Brystkreft

Ivar GuldvogSeksjon for endokrin/mamma-kirurgi

Sykehuset Telemark

Ca. Mammae• Hver 11-12 kvinne i den vestlige verden

– I Norge 2400 nye per år– Hyppigste kreftform for kvinner og for yngre– Dog de fleste, ca. 2/3, >50 år

• Betydelig variasjon i verden• Betydelig variasjon i relativ overlevelse

Ca. mammae

• Symptomer:– Kul (Kvinnen oppdager oftest kulen selv)– Smerte, ubehag, ømhet SJELDEN!– Sekresjon (Noen få)– Ingen (Screening-detekterte)

Ca. MammaeDiagnostikk

• Klinisk undersøkelse• Supplerende undersøkelser

– Mammografi (beste allround)– Ultralyd (yngre og cysteproblematikk)

• Oftest begge– Stikkeprøve

• Cytologi• Core biopsy

– Veiledet ved UL eller Stereotaksi

Ca. MammaeDiagnostikk

– Supplerende undersøkelser ved spesielleindikasjoner:

• Mammotom– Mikrokalk, Radial scar

• Mamma-scintigrafi– Recidiv?

• MR– Ikke rtg tett tumor, recidiv?, fam.disp.

Ca. MammaeKvalitetskriterier

• Trippeltest– Klinikk, rtg, patologi SAMSVAR

• Diagnostiske åpne biopsier på et minimum– Merkebiopsier erstattes av Mammotom

• Mastectomier på et minimum

Diagnostikk

• Kvalitetskrav• Åpne biopsier reduseres til et minimum• Merkebiopsier

– Reduseres i antall» Mammotome

– Må være tilgjengelig

– Så få inngrep i mamma som mulig– Skaper suspekte fortetninger– Overbehandling

» I kjølvannet av mammografier

Patogenese• Arv

– BRCA1 og BRCA2, kjente kromosomfeil– Kopling med eggstokk-kreft

» Utgjør bare 6-8%, penetrasjon 40-50%

• Ukjente miljøfaktorer, kost– Overvekt, røyking

• Hormonelle faktorer– Menstruasjonssykler

• Jo færre sykler, desto mindre risiko• Hormontilskudd

• Medikamenter

Cancertyper

• Forstadier• DCIS, LCIS

• Infiltrerende carcinomer• Ductalt• Lobulært• Tubulært• Mucinøst• Medullært• Lymfom

Ca. MammaeBehandling

– Det Halstedske prinsipp• Så bred kirurgisk margin som mulig

– Det Fischerske prinsipp• Ca. Mammae ingen kirurgisk sykdom

– Det lokoregionale ”vindu”– Verdien og berettigelsen av screening

Ca. MammaeKirurgi

• Historikk:– Brystet:

• Halsteds super-radikale operasjon• Modifisert radikaloperasjon• Brystbevarende operasjon

– Axillen:• Axilleglandeltoilette• Axillær ”sampling”• Tilbake til axilletoilette• SN

– ALTSÅ MERE OG MERE SKÅNSOMME METODER

Ca. MammaeKirurgi

• Brystet:– Brystbevarende skal nå være standardmetoden

• Brystinngrepet bestemmer ikke fjernspredning ogoverlevelse

– Forutsetninger:» Ikke multifokalitet (d.v.s. flere kvadranter)» Kombinasjon med strålebehandling

Lymfeknuter som drenererbrystet

• Spredningsveiene frabrystet

Lymfødem

• Resultat av blokkade av lymfestrømmen– Avklemte lymfekar– Avbrutte lymfekar f.eks. ved operasjon– Lymfeknutene avstengt ved infiltrasjon av kreftceller– Samleblodårer avklemt, derfor mere press på

lymfesystemet som ikke greier ”å ta unna”

• Årsaker:– Kreftsykdom– Infeksjoner (parasitter som filariasis)– Medfødt– Traumer, kirurgi, strålebehandling

Lymfødem, forekomst

• Hyppigste årsak i den vestlige verden:– Brystkreftoperasjoner

• Angitt 10-15 %

• Hyppigste årsak i U-land:– Infeksjoner

Bakgrunn mhp mammakirurgien

• Axillestatus beste prognostiske faktor– Axillestatus holder stand– DBCG

• Prognosen bedre for hver lymfeknute fjernet

• Ca mamma-deteksjonen stadig tidligere– Flere og flere negative axiller

• Prosentvis flere med sekveler enn glede av axille-operasjonen– Allikevel:

• 15% positive blant de aller snilleste og minste tumores– Konklusjon:

• Man kunne ikke la være å kartlegge axillen

Bakgrunn mhp Sentinel node• 1974 første gang ordet ble brukt.

– Sydamerikansk urolog, peniscancer• 10 år senere malignt melanom• Rundt 1991 første forsøk ved ca mammae

– Klart at det var nødvendig med noe utover• Blue dye• Isotopen 99Tc

Hva kan oppnås?• Minske sekveler

– Bare de som har spredning til SN behøver ytterligere behandling• Kirurgi - axilletoilette• Strålebehandling

• Mere nøyaktig staging– Først var man redd for falske negative– Nå er man enige om at SN avslører mere

• Nå står striden om:– Hvilke behandlingsmessige konsekvenser skal den nøyaktige

diagnostikken få??

SN-prinsippet

Tumor

SN

Metodologi

• Blue dye– Patent blue

• Fungerer godt ved malignt melanom• Mindre godt ved ca mammae

– Krever forsiktig disseksjon– Patologene liker det ikke, makrobedømmelsen– Anestesiologene liker det ikke, måling av O2-metning

– De fleste kombinerer i dag blåfarve og isotop• Dette for å oppnå tilstrekkelig høy deteksjonsrate

Lymfoscintigrafi

• Billedlig fremstillingav SN

• 99TC• Tatt etter 3-4 timer

Bakgrunn

• Aksilletoilettet utgjør en viktig og av og tilnødvendig del av den locoregionalekirurgiske delen av behandlingen vedbrystkreft.

• Nødvendigheten er blitt utfordret stadigførst og fremst pga sekvelene– Alvorlige og invalidiserende

Bakgrunn

• Sekvelene ødelegger livskvaliteten• Strålebehandling ikke bedre alternativ

– Bedre sammenlignet med mutilerende kirurgi– Dårligere sammenlignet med skånsom kirurgi

Bakgrunn

• Aksilletoilettet– En bloque??

• En etterlevning av den mutilerende superradikaleteknikken

• Kun én indikasjon for dette– Den konfluerende massive spredningen til aksillen i de få

tilfellene med svært avansert sykdom• For øvrig burde teknikken forbys

– Det er kun fettvevet med glandler som behøver fjernes

Skånsom teknikk

• Preservering av intercostobracchialnerver– Flere forsøk på randomiserte studier

• Ingen har gitt signifikante gevinster, men alle har”trukket i retning av gevinst”

– Ikke rart» Store individuelle forskjeller mellom aksillene» Store forskjeller blant kirurgene» Materialet vil tilsmusses av enkeltaksiller som er

svært vanskelige

– Aksilletoilettet har seilt videre sin skjeve gang

Undersøkelse• Spørreskjema

– VAS-skala 1-10 (Ingen endring til maksimalt avvik)– Pasientene spurt fra 1 års kontrollen og deretter årlig– Pasientene forklart skjemaet og har deretter selv satt kryss på

VAS-skalaen etter hvor stor endring de oppfatter er inntråttsammenlignet med den friske armen eller i livskvalitetsammenlignet med før.

Materiale

• 340 pasienter– Pågått siden 2000– Inndeling av pasientene:

• Operert av spesialist årene 1999-2005, N=138• Operert av andre kirurger ved avdelingen 1999-2005,

under opplæring av spesialisten i samme teknikk,N=84

• Andre kirurger årene 1994-1999, N=118

Materiale

• Analyserte enkeltfaktorer:– ”Lymfødem”

» Slått sammen Hevelse og Tyngdefornemmelse– ”Bevegelighet i skulderen”– ”Sensibilitetsendringer”

» Slått sammen Nedsatt følesans og Brenning– ”Livskvalitet”

» Slått sammen Livskvalitet i Arbeidssituasjonen, Fritid,Familieliv, Aktivitetsnivå.

AxilletoiletteSenresultater, avvik fra normal

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Hevelse Bevegelse Sensibilitet Livskvalitet

SpesAvd.legeAndre kir

AxilletoiletteLymfeknuter, forskj.kirurger

0

2

4

6

8

10

12

14

Pos. l.kn. Total l.kn.

Spes.Avd.legerAndre kir.

Axilletoilette uten sekveler

0

10

20

30

40

50

60

%utensekveler

Spes.Avd.legerAndre

Statistikk

• Signifikante forskjeller ved sammenligningav alle tre operatør-grupper for alleparametre

• Unntak 1: Lymfeknutetall mellom spes. og”elever”, dog samme trend.

• Unntak 2: Bevegelse mellom ”Elever” og”Andre”

Tolkning

• Teknikken helt avgjørende for sekvelene• Det nytter å lære bort metoden• Metoden lar seg reprodusere også i de

vanskeligste aksillene:– Spesialisten hadde flere positive lymfeknuter

og høyest total-tall av lymfeknuter

Ca mammae,adjuvant behandling

• Strålebehandling– Størrelsen av feltene

• Cellegiftbehandling– FEC-kurer, taxaner, Herceptin

• AntihormonbehandlingAntiøstrogenAromatasehemmer

Strålebehandling

• Alle med brystbevarende kirurgi– Selve brystkjertelen stråles

• Alle med spredning til axillen (Pos. SN)– Øvrige lymfeknutestasjoner stråles

• Langs sternum• Langs clavicula• På halsen

Cellegiftbehandling

• Standard: FEC-kurer– (5-Fluoro-Uracil + Epirubicin + Cyclophosphamid)

• Gis som 6 kurer hver 3.uke, ambulant dagbeh.

• Hvem har nytte av dette:– Alle med pos. SN– Ved gr.II-III-tumores >1cm

• Premenopausale <55 år• Postmenopausale <65 år hvis de er ER og/eller PR

negative eller kun svakt positive <50%.

Antihormonbehandling• Forutsetter positive Østrogen- og/eller Progesteron-

reseptorer (ER+,PR+)– Tamoxifen kan gis til alle.

• Dog vil Aromatasehemmere gradvis overta mer og mer, men kunpostmenopausale. Evt omgjøre premenopausal pasient til post.

– Aromatase inhibitors (AI)» Arimidex, Femar, Aromasin)

– Gis fra starten til de (HER2-positive)– Gis de første 2-3 år, deretter Tamoxifen og etter fullførte 5 år– Kan også gis etter beh.-stopp med TAM

• Avstår antihormon hos de SN neg om gr I og tumor <1cm

HER2

• Vekstfaktor-reseptor på celleoverflaten– Utgjør 20-25% av pasientene

» Testes med to tester (Immunhistokjemi og FISH)• Alvorlig prognostisk faktor

– HER2-pas. Kan behandles med Herceptin.• Avansert sykdom og• Adjuvant hos premenopausale

– Pågår et helt år– Disse får også FEC100

Oppfølging og kontroller• Kontrollene på pasientens premisser

– Vi har ikke lenger noen grunn til å opprettholde kontrollene påobjektive, medisinske premisser

– Verdien av kontrollene kunne styrkes:• Kontrollene styres etter pasientenes behov

– Pasientene kjenner seg selv best– Tidspunktet for noe mistenkelig, for en psykisk uro og for behov for svar

på noe uavklart er det bare pasienten som kjenner.– Faste kontroller er kunstige og har ingen egenverdi, bortsett fra at de er

lettest å administrere og håndtere– Behøvde superfleksibel kontrollvirksomhet etter pasientenes ønsker være

vanskelig å håndtere??

Pasientinformasjon• Hva gjøres rutinemessig IKKE ved kontrollene og hvorfor

ikke:– Røntgen av lungene– Ultralyd av lever– Scintigrafi, skjelettundersøkelse

• Disse undersøkelsene foretas KUN hvis pasienten har symptomer somgir mistanke om at noen av disse organene er rammet av spredning.

• ÅRSAKEN er at tidlig oppdagelse ikke gir øket overlevelse forditidlig behandling av slik spredning ikke KAN gi full helbredelse derspredning blir helt borte.

• TVERT IMOT kan undersøkelsene gi falske positive resultater ogderved skape helt unødvendig bekymring og forårsake at symptomerdukker opp uten reelt grunnlag.

Pasientinformasjon• Siktemål med kontrollene:

– Bedre pasientens livskvalitet. Derfor kartlegge eventuellfjernspredning når den gir symptomer

• FORLENGET LEVETID KAN IKKE OPPNÅS VED TIDLIGEREDIAGNOSTIKK

– Hjelpe pasienten med det å leve med en kreftsykdom• URO, ENGSTELSE, BEHOV FOR BEKREFTELSE OM AT ALT

ER I ORDEN KAN AVHJELPES VED KVALIFISERT OGEKSPEDITT AVKLARING