2015 evidencia de cobertura - erickson advantage · 2014-10-01 · tagalog: mayroon kaming libreng...

COBERTURAErickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)

Y0066_H5652_002_2015SP

Llamada gratuita 1-866-314-8188, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

2015 Evidencia de

Y0066_H5652_002_2015SPForm CMS 10260-ANOC/EOC(Approved 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare como miembro de nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud de Medicare del 1 deenero al 31 de diciembre de 2015. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidadode la salud que necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugarseguro.

Este plan, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), es ofrecido porUnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidenciade Cobertura dice “nosotros”, “para nosotros” o “nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuandodice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).)

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de suscompañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare.La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letrasgrandes o en cinta de audio. Llame a nuestro servicio al cliente al 1-866-314-8188, TTY: 711, De8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adiional.

Es posible que los beneficios, la prima, o los copagos y el coaseguro cambien el 1 de enero de2016.

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-314-8188. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-866-314-8188. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: ᡁԜᨀݽ䍩Ⲵ㘫䈁ᴽˈᑞࣙᛘ䀓ㆄޣҾڕᓧᡆ㦟⢙؍䲙Ⲵԫօ⯁䰞Ǆྲ᷌ᛘ䴰㾱↔㘫䈁ᴽˈ䈧㠤⭥��ǄᡁԜⲴѝ᮷ᐕӪઈᖸҀᑞࣙᛘǄ䘉ᱟа亩ݽ䍩ᴽǄ

Chinese Cantonese: ೯ਊ෦ʰᮆ˯ய෪╘ᣕʕ⾒ӯ⇸খᄾב㘼៌ᐔ෦ʰ༖ɮΐ⧋ᮆ⅙⥆ᅁѝĶ⿏⅙⥆ᅁѝ㘼⣃⊗⿌��Ķ෦ʰ⤅Ƙ၄ᮆǗ։ጱഹ៌೯༖ɮчĶ⯍ႶƁふΐ⧋ᅁѝĶ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-314-8188. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au serviced’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-314-8188. Un interlocuteur parlantFrançais pourra vous aider. Ce service est gratuit.

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German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-314-8188.Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁⍙…┐#⬵ಯ㨖ಙ#⪏┢ጽ1#㗿⣁#⍙…┐#⩺⦓㨖ᯛ#⬜㬳40;9906470;4;;ḳ⨺ᦂᲸ⩚㨶#ⰲ╢═⤀1#㨚ഷ⢃#㨖ጁ#፫፱⪘ஜ#ᑘ⤠#ᖒᬄ#ర⪌ጽ1#⩺#⍙…┐ጁ#Ჴ᧿ᦂ⦡⣖ᓇጽ1

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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domandesul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero1-866-314-8188. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È unservizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão quetenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nosatravés do número 1-866-314-8188. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para oajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-314-8188. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: 8PRĪOLZLDP\�EH]SáDWQH�VNRU]\VWDQLH�]�XVáXJ�WáXPDF]D�XVWQHJR��NWyU\�SRPRĪH�ZX]\VNDQLX�RGSRZLHG]L�QD�WHPDW�SODQX�]GURZRWQHJR�OXE�GDZNRZDQLD�OHNyZ��$E\�VNRU]\VWDü�]

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Hindi: ¡�ȡ�ȯ� Q�ȡ Q�Q��ȡ��ȡ��Ȣ��Ȫ��ȡ��ȯ��ȡ�ȯ��ȯȲ�]��ȯ��ǔ Ȣ��Ȣ��Q��Q��ȯ��ȡ��ȯ�ȯ��ȯ�ǔf�¡�ȡ�ȯ��ȡ ��Ǖ�Q��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ� ȯ�ȡfȱ�`��Q��¡ȰȲ��f��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ��Q�ȡ�Q��ȯ��ȯ��ǔf�� ¡�ȯȲ1-866-314-8188��Ȫ��ȯȲ��Ȫ_��Q��Q�ǔ��Ȫ�¡ǔ�Q�Ȣ��Ȫ��ȡ�¡Ȱ�]��Ȣ�� ȡ�¡Ȱ��¡�f��Ǖ�Q�� ȯ�ȡ�¡Ȱ�

Japanese: ᙜ♫ࡢᗣ�ᗣಖ㝤⸆ရ�ฎ᪉⸆ࣥࣛ㛵ࡈࡍ㉁ၥࡓࡍ࠼⟆࠾ࠊࡣ࡞⏝ࡈ㏻ヂࠋࡍ࠸ࡊࡈࡍ࠶ࡀࢫ࣮ࢧ㏻ヂࡢᩱ↓ࠊᩱ↓ࡣࡇࠋࡍࡋࡓ࠸ᨭࡀ�⪅�ேࡍヰ᪥ᮏㄒࠋ࠸ࡉࡔࡃ㟁ヰ࠾��ࠋࡍ࡛ࢫ�࣮ࢧࡢ

1-866-314-8188

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Índice

Evidencia de Cobertura 2015

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtenermás ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera páginade un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo decada capítulo.

Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro....................................................................1-1Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizaresta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima delplan, su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día desu membresía.

Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes......................................................2-1Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Erickson AdvantageSignature without Drugs (HMO-POS)) y con otras organizaciones, entre otras,Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (elprograma estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados), y laJunta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos.............................3-1Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico comomiembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso deproveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga)........................4-1Contiene los detalles de los tipos de cuidados médicos que tienen cobertura yaquellos que no la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto lecorresponde pagar como parte del costo del cuidado médico cubierto

Capítulo 5 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que harecibido por servicios médicos cubiertos............................................................5-1Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolsode nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Índice

Capítulo 6 Sus derechos y responsabilidades.......................................................................6-1Le explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestroplan.Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados.

Capítulo 7 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones yquejas).............................................................................................................7-1Le explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o dudas como miembrode nuestro plan.

Ɣ Se le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentarapelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico queconsidera con cobertura conforme a nuestro plan. Esto incluye pedirnosque sigamos cubriendo el cuidado hospitalario y ciertos tipos de serviciosmédicos si usted piensa que su cobertura se va a terminar demasiadopronto

Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, lostiempo de espera, el servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 8 Cómo terminar su membresía en el plan............................................................8-1Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica loscasos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.

Capítulo 9 Avisos legales..................................................................................................9-1Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.

Capítulo 10 Definiciones de palabras importantes..............................................................10-1Explica los términos clave usados en esta guía.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-1

CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción.................................................................................................... 2Sección 1.1 Está inscrito en Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS), que es

un plan Medicare Plan Punto de servicio HMO.......................................................2Sección 1.2 ¿De qué se trata la guía Evidencia de Cobertura?...................................................... 2Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?...................................................................................... 2Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?................................................ 3Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura................................................... 3

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?.......................................3Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad.....................................................................................3Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?..........................................................4Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Erickson Advantage Signature without

Drugs (HMO-POS)................................................................................................. 4SECCIÓN3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?......................................................... 5

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud................................................................................................... 5

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan............................................................................................................................5

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan.................................................................................6Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?.....................................................................................6Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de varias maneras....................................................... 7Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?.................................. 8

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del planal corriente........................................................................................................8

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta......................................8SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal.............................. 9

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud................................................9SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan.................................................9

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener segurosecundario?................................................................................................................ 9


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Está inscrito en Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS), que es un plan Medicare Plan Punto de servicio HMO

Sección 1.1 Está inscrito en Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), que es un plan Medicare HMO - Plan Punto de servicio

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud demedicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS).Hay diferentes tipos de planes de cuidado de la salud de Medicare. El nuestro es un plan Plan HMOMedicare Advantage (la sigla HMO representa Organización para el Mantenimiento de la Salud) conla opción POS o punto de servicio. Punto de servicio” significa que puede utilizar proveedores fuera dela red del plan por un costo adicional. Consulte las instrucciones para usar la opción punto de servicioen la sección 2.3 del capítulo 3. Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) noincluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. HMO-POS de Medicare tiene laaprobación de Medicare y está sujeto a la administración de una empresa privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata la guía Evidencia de Cobertura?

La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de lasalud con cobertura de Medicare a través de nuestro plan. Esta guía contiene sus derechos yresponsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan.UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas ofrecen este plan, EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS). Cuando encuentre las expresiones “nosotros”, “denosotros” o “nuestro” en esta Evidencia de Cobertura, se refieren a UnitedHealthcare InsuranceCompany o una de sus compañías afiliadas. Las expresiones “plan” o “nuestro plan” hacen referencia aErickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los cuidados y servicios médicos adisposición de usted como miembro del plan.

Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?

Lea el capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber:Ɣ ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?Ɣ ¿Cuál es el área de servicio de su plan?Ɣ ¿Qué materiales recibirá de nosotros?Ɣ ¿Cuál es la prima del plan y cómo puede pagarla?Ɣ ¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía?


Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?

Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y losservicios disponibles para usted. Le recomendamos que se tome unos momentos para familiarizarse conla guía Evidencia de Cobertura.Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente denuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubresu cuidado. Otras secciones de este contrato incluyen el formulario de inscripción, y cualquier aviso quereciba de nosotros sobre los cambios de cobertura o sobre las condiciones que la afecten. Estos avisos aveces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero 2015 y el31 de diciembre de 2015.Cada año calendario del plan, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes ofrecidos. En otraspalabras, podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2015.También podemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del31 de diciembre de 2015.Medicare debe aprobar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año.Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre ycuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan si:Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 siguiente describe el área de servicio)Ɣ Además, tiene la Parte A y la Parte B de MedicareƔ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones

limitadas, por ejemplo, si desarrolla enfermedad renal en etapa terminal cuando ya sea miembrode un plan que ofrecemos o si era miembro de un Medicare Advantage plan diferente que fueeliminado.

Ɣ Además, cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan


Ɣ Además, usted reside en una comunidad de jubilados Erickson.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que estáncubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (enel caso de servicios para pacientes hospitalizados, instalaciones de enfermería especializada oagencias de cuidado de la salud a domicilio).

Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura dedeterminados artículos, (como equipo médico duradero y suministros médicos).

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Erickson Advantage® Signaturewithout Drugs (HMO-POS)

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para personas queviven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuarviviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

El área de servicio incluye estos condados en:Colorado: DouglasKansas: JohnsonMaryland: Baltimore, Montgomery, Prince George'sMassachusetts: Essex, PlymouthMichigan: OaklandNew Jersey: Monmouth, MorrisPennsylvania: Bucks, DelawareTexas: Collin, HarrisVirginia: Fairfax.

Ofrecemos cobertura en varios estados. No obstante, los planes que se ofrecen en cada estado puedentener diferencias de costo o de otro tipo. Si se muda del estado donde reside a un estado que aún formaparte de nuestra área de servicio, debe llamar al Servicio al Cliente para actualizar sus datos. Si semuda a un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro del plan. Llame alServicio al Cliente para averiguar si ofrecemos un plan en su nuevo estado de residencia.Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfonoestán impresos en la portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un período deinscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o demedicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad.También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puedeencontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 delcapítulo 2.


SECCIÓN3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud

Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación del miembro para el plan todavez que reciba servicios cubiertos por este plan. Esta es una tarjeta de identificación de miembro demuestra. La suya será parecida:

Mientras sea miembro del plan no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtenerservicios médicos con cobertura, (excepto para los estudios de investigación clínica rutinarios y losservicios de cuidados para enfermos terminales). Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare enun lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro.Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul deMedicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá quepagar el costo completo usted mismo.En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llameinmediatamente a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Servicioal Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan

El Directorio de Proveedores es una lista de los proveedores de nuestra red.¿Qué son “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, gruposmédicos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros paraaceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda abonar como el pago total.Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembrosde nuestro plan.


¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones,mientras sea miembro de nuestro plan usted quizás deba usar proveedores de la red para recibir suscuidados y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado requerido de urgenciacuando la red no está disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), servicios de diálisisfuera del área, y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte elcapítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detallesespecíficos sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura.En ciertos casos, los miembros de este plan pueden usar los beneficios de Punto de servicio (Point ofService, POS) para consultar con proveedores fuera de la red. Punto de servicio (POS): beneficio quequizás se ofrezca como componente del plan MA. Con el beneficio de Punto de servicio, los miembrospueden obtener determinados servicios de proveedores fuera de la red o fuera del plan, por lo general aun costo compartido superior, que con proveedores de la red). La cobertura queda sujeta a limitacionesy condiciones y el costo compartido es generalmente superior que si recibiera los servicios conforme albeneficio de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés). Sinembargo, el miembro puede consultar con proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar lacobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre los POS.Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia comunicándose con elServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puedesolicitar a Servicio al Cliente información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulosy certificaciones. También puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puedeobtener la información más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tantode Servicio al Cliente como del sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónicaen el capítulo 2 de esta guía.

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?

Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan. Para el 2015, la primamensual del plan es $149.00. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (amenos que Medicaid o un tercero se responsabilice de ella).

Muchos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de MedicareAdemás de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen la obligación de pagar otrasprimas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos denuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare.Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para tener la Parte Asin prima) pagan la prima de la Parte A de Medicare. Además, la mayoría de los miembros del planpagan la prima de la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando tales primas de Medicarepara seguir siendo miembro del plan.


Su ejemplar de Medicare y Usted 2015 describe estas primas en la sección titulada “2015 Costos deMedicare.” En ese documento se explica cómo las primas de la Parte B y las primas difieren entre laspersonas con ingresos diferentes. Todos los miembros de Medicare reciben un ejemplar de Medicare yUsted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después dehaberse inscrito. También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2015 del sitio web deMedicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia impresa llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de varias maneras

Hay tres maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese al Servicio al Cliente para indicarnos supreferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrarel número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevométodo de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago,usted es responsable del pago puntual de la prima del plan.Opción 1: Puede pagar con chequeLe enviaremos la factura mensual y un sobre de devolución correspondiente a la prima mensual del planla prima dentro de 3-7 días laborales luego de la fecha de recepción de su pedido. Haga su pago anombre de UnitedHealthcare. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giropostal. Si va a efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro.Incluya el número de identificación de cada miembro en el cheque o giro postal. Deben recibirse todoslos pagos en la fecha de vencimiento que aparece en la factura mensual, o en fecha previa. Llame alServicio al cliente si necesita el reemplazo de la factura mensual.Opción 2: Transferencia electrónica de fondosEn lugar de hacer el pago con un cheque, puede arreglar el débito mensual automático de la primamensual del plan de su cuenta corriente (cuenta de cheques). El pago mensual se deducirá de su cuentaaproximadamente el quinto día de cada mes. Si desea establecer una transferencia electrónica de fondos(Electronic Funds Transfer, EFT), siga las instrucciones impresas en la factura mensual o llame alServicio al Cliente.Opción 3: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque del Seguro SocialPueden retenerle la prima del plan de su cheque del Seguro Social Contacte al Servicio al cliente parapedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo aestablecer este paso. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.)Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del planEl pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemosrecibido el pago de prima antes del primer día del mes, le enviaremos un aviso de morosidad. Además,tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagarpuntualmente la prima, comuníquese con el Servicio al cliente, donde podrán orientarle sobre los


programas de asistencia para el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados a cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plandurante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año entrante, tal cambio entrará en vigenciael 1 de enero y usted recibirá una notificación en septiembre.

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del planal corriente

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye sudirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluido su médico decuidado primario.Los médicos, hospitales, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su informacióncorrecta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios estáncubiertos y las cantidades del costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es muyimportante que nos ayude a mantener su información al corriente.Manténganos al tanto de los siguientes cambios:

Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono.Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador

de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de

automóvil.Ɣ Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia.Ɣ Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.Ɣ Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su

cuidado).Ɣ Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresosen la portada posterior de esta guía).También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia sudirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del SeguroSocial en la sección 5 del capítulo 2.Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro quetengaMedicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de


salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura quetenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener másinformación sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud ode medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta informacióndetenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otracobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacubierta posterior de esta guía).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.Consulte la información adicional sobre los métodos que usamos para proteger su información de saludpersonal en la sección 1.4 del capítulo 6, de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tenerseguro secundario?

Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare haestablecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero. El seguro que paga loscostos primero se llama el “pagador principal” y se responsabiliza de cubrir hasta los límites de lacobertura. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”, solo paga los costosque la cobertura primaria no cubre. El pagador secundario probablemente no pague todos los costos sincobertura.Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:

Ɣ Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación.Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de

su familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañíade su empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufreenfermedad renal en etapa terminal:ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de

su familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados omás, o si al menos un empleador en un plan colectivo de empleadores tiene más de 100empleados.

ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador principalsi el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan


de más de un empleador tiene más de 20 empleados.Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de

salud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha enque usted reúna los requisitos para recibir servicios de Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados acada uno de estos tipos:

Ɣ Seguro que cubre los daños independientemente de la responsabilidad (incluyendo el seguro deautomóvil)

Ɣ Responsabilidad civil (incluyendo el seguro de automóvil)Ɣ Beneficios por antracosisƔ Compensación del seguro laboral

Medicaid ni TRICARE son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare. Solamente seresponsabilizan del pago luego que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador o Medigaphayan sido pagadores principales.Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es elprimer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame alServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).Quizás sea necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) elnúmero de identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos para Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) (cómocomunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)................................ 2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federalMedicare)............................................................................................................. 5

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información yrespuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare).................................................... 7

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare paraverificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare).................. 9

SECCIÓN 5 Seguro Social...................................................................................................... 10

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costosmédicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................11

SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario........................................... 15

SECCIÓN 8 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?.......................... 15


SECCIÓN 1 Contactos para Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

SECCIÓN 1 Contactos para Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro planPara obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembro, llame oescriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Método Servicio al Cliente - Información de contactoLLAME AL 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomaspara personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service DepartmentPO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675

SITIO WEB www.EricksonAdvantage.com

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sucuidado médicoUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, ocon respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedirdecisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte capítulo 7 (Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.


Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información decontacto

LLAME AL 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization Determinations)PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médicoUna apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidadomédico, consulte capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico:1-877-262-9203Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Solo para apelaciones rápidas o expeditas:1-866-373-1081


Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department

PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico

Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red,incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver concobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar unaqueja que afectará a su cuidado médico, consulte capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema ouna queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico:1-877-262-9203Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Solo para quejas de tramitación rápida:1-866-373-1081

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630

SITIO WEBDEMEDICARE

Puede presentar su queja sobre Erickson Advantage® Signature without Drugs(HMO-POS) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet aMedicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Instrucciones para enviarnos un pedido de pago de nuestra parte del costo por cuidado médico que


ha recibidoSi desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura quehaya recibido de un proveedor, consulte capítulo 5 (Cómo pedirnos el pago de nuestra parte de unafactura que haya recibido por servicios cubiertos).Por favor note: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud, puede apelarnuestra decisión. Consulte la información adicional en capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema ouna queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Solicitudes de pago - Información de contactoLLAME AL Solicitudes de reclamos médicos: 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A UnitedHealthcarePO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

SECCIÓN 2 Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federalMedicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunaspersonas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapaterminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (aveces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage,nosotros incluidos.


Método Medicare – Información de contactoLLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis.Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brindainformación al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. Tambiéntiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias deatención de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías que ustedpuede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrarcontactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibirMedicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibirMedicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos pararecibir Medicare.

Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre losplanes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, asícomo de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) enel área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de losposibles gastos directos de su bolsillo en planes Medicare diferentes.

También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respectoa Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS):

Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS) directamente anteMedicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio webwww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicareconsidera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorarlos servicios del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos deedad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitio


Método Medicare – Información de contacto

web. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información estábuscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se laenviarán por correo. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información yrespuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance AssistanceProgram, SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos losestados. La siguiente es una lista de los programas estatales de asistencia para el seguro de salud en cadaestado donde prestamos servicio:

Ɣ Colorado - Dora - Division of Insurance - State of ColoradoƔ Kansas - Kansas Department for Aging and Disability Services New England BuildingƔ Massachusetts - Executive Office of Elder AffairsƔ Maryland - The Maryland Department of AgingƔ Michigan - Michigan Medicare Assistance Program (MMAP)Ɣ New Jersey - Division of Aging and Community Services Department of Health (SHIP)Ɣ Pennsylvania - Apprise Health Insurance Counseling ProgramƔ Texas - Texas Department of Aging and Disability ServicesƔ Virginia - Virginia Department for the Aging

El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plande salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionarasesoramiento gratis del seguro de salud local a las personas con Medicare.Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemasrelacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejasrelacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturasde Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opcionesde su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.


Programas Estatales de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP): Información decontacto

ColoradoDora - Division of Insurance -State of Colorado1-800-930-3745TTY 7111560 Broadway, STE 850Denver, CO 80202http://cdn.colorado.gov/cs/Satellite/DORA-DI/CBON/DORA/1251631731291

KansasKansas Department for Agingand Disability Services NewEngland Building1-800-432-3535TTY 1-785-291-3167503 S. Kansas AVETopeka, KS 66603-3404http://www.kdads.ks.gov/SHICK/shick_index.html

MassachusettsExecutive Office of ElderAffairs1-800-243-4636TTY 1-800-872-0166One Ashburton Place, Fifth FLBoston, MA 02108http://www.mass.gov/elders/

MarylandThe Maryland Department ofAging1-800-243-3425TTY 1-410-767-1083301 West Preston ST, STE1007Baltimore, MD 21201http://www.mdoa.state.md.us

MichiganMichigan MedicareAssistance Program (MMAP)1-800-803-7174TTY 7116105 W. Saint Joseph HWY,STE 204Lansing, MI 48917www.mmapinc.org

New JerseyDivision of Aging andCommunity ServicesDepartment of Health (SHIP)1-800-792-8820TTY 711PO Box 807Trenton, NJ 08625http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html

PennsylvaniaApprise Health InsuranceCounseling Program1-800-783-7067TTY 711555 Walnut ST, FL 5Harrisburg, PA 17101-1919http://www.portal.state.pa.us/portal/server.pt/community/department_of_aging_home/18206

TexasTexas Department of Agingand Disability Services1-800-458-9858TTY 711PO Box 149030Austin, TX 78714-9030www.dads.state.tx.us

VirginiaVirginia Department for theAging1-800-552-3402TTY 711STE 100, 1610 Forest AVEHenrico, VA 23229www.vda.virginia.gov


SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare)

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare paraverificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad en cada estado. La siguiente es una lista delas organizaciones para el mejoramiento de la calidad en cada estado donde prestamos servicio:

Ɣ Colorado - KEPROƔ Kansas - KEPROƔ Massachusetts - Livanta BFCC-QIO ProgramƔ Maryland - KEPROƔ Michigan - KEPROƔ New Jersey - Livanta BFCC-QIO ProgramƔ Pennsylvania - Livanta BFCC-QIO ProgramƔ Texas - KEPROƔ Virginia - KEPRO

La Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos ydemás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas conMedicare. La Organización para el mejoramiento de calidad del estado es una organizaciónindependiente. No está relacionada con nuestro plan.Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de calidad de su estado encualquiera de estos casos:

Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto.Ɣ Cree que la cobertura de su atención de la salud a domicilio, cuidado en un centro de

enfermería especializada o de los servicios en una instalación para rehabilitación completa depacientes ambulatorios terminan demasiado pronto.


Organización para el mejoramiento de calidad (QIO) – Información de contactoColoradoKEPRO1-844-430-9504TTY 1-855-843-47765700 Lombardo CTR Drive,STE 100Seven Hills, OH 44131http://www.keproqio.com

KansasKEPRO1-855-408-8557TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

MassachusettsLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD 20701www.BFCCQIOAREA1.COM

MarylandKEPRO1-844-455-8708TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

MichiganKEPRO1-855-408-8557TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

New JerseyLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD 20701www.BFCCQIOAREA1.COM

PennsylvaniaLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD 20701www.BFCCQIOAREA1.COM

TexasKEPRO1-844-430-9504TTY 1-855-843-47765700 Lombardo CTR Drive,STE 100Seven Hills, OH 44131http://www.keproqio.com

VirginiaKEPRO1-844-455-8708TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social


El Seguro Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripción enMedicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad oenfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Siusted ya recibe cheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibecheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso deinscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar al Seguro Social ovisitar la oficina del Seguro Social de su localidad.Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social parainformarles al respecto.

Método Seguro Social: Información de contactoLLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios de teléfono automático del Seguro Social para obtenerinformación grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costosmédicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también reúnen los requisitos pararecibir beneficios completos de Medicaid.Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con elpago de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro deMedicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistenciacon el pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos


(deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB tambiénreúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid (Programa QMB+).)

Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en elprograma SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid(SLMB+).)

Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working

Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.

Averigüe los detalles de Medicaid y sus programas contactando a la agencia de Medicaid de su estado.

Programas estatales de Medicaid: Información de contactoColoradoSenior Health InsuranceAssistance Program1-800-221-3943TTY 7111570 Grant STDenver, CO 80203-1818http://www.healthcolorado.net/index.shtml

KansasKansas Department of Healthand Environment1-866-305-5147TTY 1-800-766-3777900 SW Jackson, STE 900 NTopeka, KS 66612-1220www.kancare.ks.gov

MassachusettsOffice of Health and HumanServices MassHealth1-888-665-9993TTY 1-888-665-9997100 Hancock STQuincy, MA 02171http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/masshealth/

MarylandDepartment of Health andMental Hygiene1-877-463-3464TTY 1-800-735-2258201 West Preston STBaltimore, MD 21201www.dhmh.state.md.us

MichiganDepartment of CommunityHealth1-517-373-3740TTY 1-800-649-3777Capitol View BLDG, 201Townsend STLansing, MI 48913http://www.michigan.gov/mdch/

New JerseyDivision of MedicalAssistance & Health ServicesDepartment of HumanServices1-800-356-1561TTY 711PO Box 712Trenton, NJ 08625-0712www.state.nj.us/humanservices/dmahs/


Programas estatales de Medicaid: Información de contactoPennsylvaniaMedical Assistance ProgramsDepartment of Public Welfare1-800-692-7462TTY 711PO Box 2675Harrisburg, PA 17105www.dpw.state.pa.us/

TexasTexas Medicaid Health andHuman Services Commission1-800-252-8263TTY 7114900 N. Lamar BLVDAustin, TX 78751www.hhsc.state.tx.us/medicaid

VirginiaDepartment of MedicalAssistance Services1-800-552-3431TTY 711600 East Broad STRichmond, VA 23219http://www.dmas.virginia.gov/

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida?¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida?El programa de asistencia de medicamentos para el sida (Drug Assistance Programs, ADAP), ayuda apersonas elegibles que viven con VIH a tener acceso a medicamentos del VIH que salvan la vida.Medicamentos recetados de Medicare Parte D, que también tienen cobertura de ADAP, reúnen lascondiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Para reunir los requisitos de participación en elprograma ADAP de su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluyendo pruebas deresidencia en el estado y condición de VIH, bajos ingresos según la definición del estado, y no tenerseguro o bien tener un seguro con una cobertura insuficiente.Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándoleayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentosse encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a suagente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D deMedicare o en su número de póliza.Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o decomo inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo.


Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información decontacto

ColoradoBridging the Gap CO1-303-692-2716http://www.colorado.gov/cs/Satellite/CDPHE-DCEED/CBON/1251607766961

KansasKansas ADAP1-785-368-6567www.kdheks.gov/sti_hiv/ryan_white_care.htm

MarylandMaryland ADAP1-410-767-6535phpa.dhmh.maryland.gov/OIDPCS/CHCS/SitePages/madap.aspx

MassachusettsMassachusetts HIV DrugAssistance Program (HDAP)1-617-624-5762www.massresources.org/hiv-drug-assistance-program.html

MichiganMichigan Drug AssistanceProgram (MIDAP)1-888-826-6565www.michigan.gov/DAP

New JerseyADDP NJ1-877-613-4533www.state.nj.us/health/aids/index.shtml

PennsylvaniaSpecial Pharmaceutical BenefitsProgram1-717-703-9170www.portal.state.pa.us/portal/server.pt?open=514&objID=1314737&mode=2

TexasTexas HIV MedicationProgram (THMP)1-800-255-1090www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds/

VirginiaVirginia ADAP1-804-864-7964www.vdh.virginia.gov/ADAP


SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federalindependiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios delpaís y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario,póngase en contacto con la agencia.Si recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les avise si se muda o sicambia su dirección postal.

Método Junta de Retiro Ferroviario – Información de contactoLLAME AL 1-877-772-5772

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernesSi tiene un teléfono de botones, hay disponible información grabada y serviciosautomatizados las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluyendo los finesde semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 8 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo dejubilados, como parte de este grupo, usted puede llamar al administrador de beneficios del empleador osindicato o al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre los beneficiosde salud, primas o el período de inscripción de su empleador (o del empleador de su cónyuge). (Losnúmeros de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Comoalternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntasrelacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-1

CAPÍTULO 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro denuestro plan.......................................................................................................... 2

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?......................................... 2Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan.......................2

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico...........3Sección 2.1 Usted puede elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP)

para que provea y supervise su cuidado médico............................................................. 3Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red....................... 4Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red................................... 5

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidadurgente de cuidado médico.....................................................................................7

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica..................................................7Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidado médico...........8

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?.... 8Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios

cubiertos........................................................................................................................ 8Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total................. 8

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”?.......................................................................... 9

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?............................................................... 9Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?................. 10

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica paraservicios de salud”................................................................................................11

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?........................... 11Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están

cubiertos por nuestro plan?..........................................................................................11SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................. 12

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidaddeterminada de pagos bajo nuestro plan? ................................................................... 12


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico comomiembro de nuestro plan

Este capítulo le explica lo que necesita saber para obtener la cobertura de cuidado médico que le brindael plan. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que necesitará seguir para obtener lostratamientos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.Si desea saber los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que ustedpaga cuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del capítulo 4 siguiente (Tabla debeneficios médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y serviciosmédicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:

Ɣ “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estadocertifica para proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluyehospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

Ɣ “Los proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud,grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdocon nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad del costo compartido como el pago total.Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a losmiembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red generalmente nos facturandirectamente por los cuidados que le prestan. Cuando usted visita a un proveedor de la red, porlo general usted sólo paga su parte del costo por los servicios cubiertos.

Ɣ “Los servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,suministros y equipos que están cubiertos bajo nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidadosmédicos aparecen en la tabla de beneficios del capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan

Como plan de salud de Medicare, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)debecubrir todos los servicios de Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura de MedicareOriginal.

El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:Ɣ El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se

encuentra en el capítulo 4 de esta guía).Ɣ El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. La frase “médicamente necesario”

significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, eldiagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de lapráctica médica.

Ɣ Usted recibe su cuidado de un proveedor que reúne los requisitos para proveer servicios bajo


Medicare Original. Como miembro de nuestro plan, puede recibir su cuidado de un proveedorde la red o de un proveedor fuera de la red (para más detalles al respecto, vea la sección 2 de estecapítulo).ż Los proveedores de nuestra red están incluidos en el Directorio de proveedores.ż Si usa un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser

más alto.ż Mientras sea miembro de nuestro plan de punto de servicio (Point of Service, POS) puede

utilizar proveedores de la red o proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos.La lista de servicios cubiertos que puede recibir de proveedores fuera de la red, y los costospor obtener dichos servicios dentro de la red o fuera de la red, se encuentra en el capítulo 4.Antes de obtener servicios de proveedores fuera de la red sería recomendable que confirmesi aceptan la asignación de Medicare y verifique con nosotros si los servicios que va aobtener están cubiertos por nuestro plan y son médicamente necesarios. Ciertos servicioscubiertos se pueden recibir solamente de proveedores de la red.

ż Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de unproveedor fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar enMedicare. Excepto en casos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedorque no reúna los requisitos para participar en Medicare. Si consulta a un proveedor que noreúne los requisitos para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de losservicios que reciba. Antes de recibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne losrequisitos para participar en Medicare.

Ɣ Usted tiene un médico de cuidado primario de la red (Primary Care Physician, PCP) queprovee y supervisa su cuidado. Como miembro del plan, debe escoger un PCP de la red (Sidesea conocer más detalles al respecto, consulte la sección 2.1 de este capítulo.)

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico

Sección 2.1 Usted puede elegir un proveedor de cuidado primario (Primary CareProvider, PCP) para que provea y supervise su cuidado médico

¿Qué es un médico de cuidado primario y qué hace por usted?

¿Qué es un PCP?Un médico de cuidado primario (Primary Care Physician, PCP) es un médico de la red que usted haelegido para que provea y coordine sus servicios cubiertos.¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar omedicina general.¿Cuál es la función de mi PCP?La relación con su PCP es importante ya que él es responsable de la coordinación de sus cuidados de lasalud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud rutinarios. Es posible que


quiera pedirle ayuda a su PCP para elegir a un especialista de la red, y fije una cita de seguimiento consu PCP después de cualquier visita a un especialista. Es importante que desarrolle y mantenga unabuena relación con su PCP.¿Cómo elige a su PCP?Debe escoger un PCP cuando se inscriba en el plan. Sin embargo, puede visitar al proveedor de red queprefiera.Para obtener una copia del Directorio de proveedores más reciente, para obtener ayuda en la elecciónde un PCP, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el capítulo 2 de esta guía. Asíobtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.Si no elige un PCP al momento de inscribirse, seleccionaremos uno para usted. Usted puede cambiarsu PCP en cualquier momento. Para ello, consulte el siguiente apartado titulado “Cómo cambiar suPCP”.Cómo cambiar de médico de cuidado primarioPuede cambiar de médico de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además,es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan. En tal caso usted tendrá quebuscar un PCP nuevo en nuestro plan o pagará más por los servicios cubiertos.Si quiere cambiar su PCP, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendo miembros adicionalesdel plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta deidentificación del miembro que muestra este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o partedel cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer.Ɣ Los cardiólogos tratan a los pacientes con enfermedades cardíacas.Ɣ Los ortopedistas tratan a los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las articulaciones o

los músculos.Si ve a un proveedor fuera de la red, la cantidad que pague por el costo compartido de los servicioscubiertos será la que se indica en la Tabla de Beneficios, en el capítulo 4, bajo el título “Fuera de lared”. Usted paga el costo compartido que le corresponde fuera de la red, aun si recibió una referenciapara dichos servicios o si nos pidió una decisión de cobertura previa a su visita. Sin embargo, en caso deque no haya proveedores de la red contratados disponibles, puede pedir el acceso al cuidado prestadopor un proveedor fuera de la red con el pago del costo compartido correspondiente a servicios dentro dela red. Llame al Servicio al Cliente para indicar que usted necesita ver a un proveedor fuera de la red opara obtener ayuda para localizar a un proveedor dentro de la red. (Los números de teléfono delServicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)A pesar de que su PCP está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades comunes de cuidadosmédicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver a un especialista de la


red. No necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista de la red o a un proveedorespecializado en salud mental y del comportamiento. Aunque no necesita una referencia de su PCPpara ver a un especialista de la red, su PCP puede recomendarle un especialista de la red adecuado parasu condición de salud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento delespecialista de la red y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinaciónde su cuidado médico, le recomendamos que notifique a su PCP cuando vea a un especialista de la red.Consulte el Directorio de proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles a travésde su red o, si prefiere, consulte el Directorio de proveedores por internet en el sitio web listado en elcapítulo 2 de esta guía.¿Qué pasa si un especialista o un proveedor de la red deja nuestro plan?Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales suproveedor puede dejar su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que seresumen a continuación:

Ɣ A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nosexige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Ɣ De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestroplan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.

Ɣ Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendosus necesidades de cuidado de la salud.

Ɣ Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamientomédicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones, y nos aseguraremos de queasí sea.

Ɣ Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a suproveedor anterior o que su cuidado no está recibiendo el tratamiento adecuado, tiene derecho apresentar una apelación de nuestra decisión.

Ɣ Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotrospara ayudarle a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados.

Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número listado en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red

Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red.Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuandolos servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedorfuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser más alto. Para obtener losdetalles sobre los beneficios cubiertos fuera de la red y sobre su parte de los costos que tendrá que pagaren el caso de acudir a proveedores fuera de la red, consulte la tabla de beneficios en el capítulo 4 ,titulada Tabla de beneficios médicos (lo que cubre y lo que usted paga). Detalles importantesadicionales que debe saber sobre el uso de proveedores fuera de la red:

Ɣ Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red; sin embargo, en la mayoría de los casosdicho proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto en casos de


cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos paraparticipar en Medicare. Si recibe cuidado de un proveedor que no reúne los requisitos paraparticipar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antesde recibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitos para participar enMedicare.

Ɣ Cuando obtiene servicios fuera de la red, los pagaremos como servicios cubiertos de acuerdo conlas reglas de Medicare Original. Bajo Medicare Original, los proveedores pueden elegir siaceptar o no la asignación de Medicare. Asignación significa que el médico, proveedor osuministrador ha firmado un contrato con Medicare para aceptar la cantidad aprobada porMedicare como el pago total por los servicios cubiertos. La mayoría de los médicos, proveedoresy suministradores aceptan asignaciones, pero usted siempre debe verificar para asegurarse.También sería recomendable que averiguara cuánto debe pagar por cada servicio o suministroantes de obtenerlo. Para determinar si los médicos o proveedores fuera de la red aceptanasignaciones (es decir, participan en Medicare), comuníquese con Medicare (vea el capítulo 2,sección 2 de esta Evidencia de cobertura).Si obtiene servicios de un médico o proveedor que no acepta asignaciones, usted seráresponsable del costo compartido correspondiente a los servicios cubiertos bajo nuestro plan,más la diferencia de costo entre la cantidad que nosotros pagamos al proveedor y el cargo límitede Medicare. Por cobro límite se entiende que el proveedor solamente puede cobrarle unsobrecargo máximo del 15% de la cantidad aprobada por Medicare.

Ɣ Usted no necesita obtener una referencia o autorización previa cuando obtiene cuidados deproveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de lared, sería aconsejable que pidiera una decisión de cobertura previa a la consulta para confirmarque los servicios que va a obtener están cubiertos y son médicamente necesarios. (Consulte lasinstrucciones para pedir decisiones de cobertura en 7, sección 4.) Esto es importante ya que:ż Sin una decisión de cobertura previa a la visita, si más adelante determinamos que los

servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podemos negar la coberturay usted será responsable de todos los costos. Si le informamos que no cubriremos susservicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. Consulte elCapítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja) para saber cómo presentar unaapelación.

Ɣ Es mejor pedir a un proveedor fuera de la red que facture al plan primero. Sin embargo, si ustedya ha pagado los servicios cubiertos, le reembolsaremos la parte correspondiente a nuestro costocompartido de los servicios cubiertos. Por otra parte, si un proveedor fuera de la red le envía unafactura que usted piensa que nosotros debemos pagar, puede enviárnosla para que tramitemos elpago. Consulte los pasos a seguir si recibe una factura o si necesita pedir un reembolso en elCapítulo 5 (Cómo pedirnos el pago de nuestro costo compartido de una factura que usted harecibido por servicios médicos cubiertos).

Ɣ Si va a utilizar a un proveedor fuera de la red para cuidado de emergencia, cuidado requerido deurgencia o diálisis fuera del área, es posible que no tenga que pagar un costo compartido másalto. Vea la sección 3 para obtener más información con respecto a estas situaciones.

Ɣ Usted puede recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red en cualquier parte deEstados Unidos, incluyendo los 50 estados y el Distrito de Columbia. El beneficio de Punto deServicio no está disponible en los territorios. (Salvo los Servicios de Emergencia que están


cubiertos en todo el mundo, y los servicios de cuidado postestabilización, diálisis fuera del área oservicios requeridos de emergencia que están cubiertos en los Estados Unidos). La lista deservicios cubiertos que puede obtener de proveedores fuera de la red se encuentra en el capítulo4. Ciertos servicios cubiertos se pueden recibir solamente de proveedores de la red.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia onecesidad urgente de cuidado médico

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?Se entiende por “emergencia médica” cuando usted o cualquier otra persona prudente con unconocimiento común de salud y medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función deuna extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.Si tiene una emergencia médica:

Ɣ Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias uhospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No es necesario obteneraprobación ni una referencia primero de su PCP.

¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica?Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquier parte delmundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala deemergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información,vea la Tabla de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de esta guía.Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para ayudaren el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia decidiránsi su condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.Después que termina la emergencia tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para confirmar quesu condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si obtienesu cuidado médico de seguimiento de proveedores fuera de la red, pagará la cantidad mayor de costocompartido fuera de la red.¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?A veces es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en buscade cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina queno era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuandousted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.Sin embargo, después de que el médico ha determinado que no era una emergencia, la cantidad delcosto compartido que usted paga dependerá de si obtiene los cuidados de proveedores de la red o de


proveedores fuera de la red. Si obtiene el cuidado de proveedores dentro de la red, su parte de los costospor lo general será más reducida que si obtuviera cuidado de proveedores fuera de la red.

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidadomédico

¿Qué es el cuidado requerido de urgencia?El “cuidado requerido de urgencia” es el cuidado prestado para tratar una enfermedad, lesión ocondición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Elcuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores de la red, o por proveedores fuera dela red, si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles. Por ejemplo, lacondición imprevista podría ser la reagudización imprevista de una enfermedad conocida que ustedpadece.¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan y usa un proveedor fuera de lared, usted pagará un costo compartido más alto por su cuidado. Sin embargo, si las circunstancias sonpoco comunes o extraordinarias, y los proveedores de la red no se encuentran disponibles en elmomento o están inaccesibles, nuestro plan le permitirá obtener los servicios cubiertos de un proveedorfuera de la red a un costo compartido igual que si fuera dentro de la red. Consulte el Directorio deproveedores para ver la lista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plancubrirá el cuidado requerido de urgencia que obtenga de cualquier proveedor al costo compartidocorrespondiente al cuidado requerido de urgencia, según se lo describe en el capítulo 4.Nuestro plan no cubre cuidado que no es de urgencia o de emergencia que reciba fuera de los EstadosUnidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicioscubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de losservicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo totalde los servicios médicos cubiertos, pase a Capítulo 5 (Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos cubiertos).

Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total


Nuestro plan cubre todos los servicios médicos médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla debeneficios médicos del plan (la tabla se encuentra en el capítulo 4 de esta guía) y que se obtienen deconformidad con las reglas del plan. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios denuestro plan que no tienen cobertura, ya sea porque no son servicios cubiertos, o porque se obtuvieronfuera de la red y no estaban autorizados.Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio médico que está considerando,tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. Si le informamos que nocubriremos sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones yquejas)) tiene más instrucciones si quiere una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelaruna decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener másinformación sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía).Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de cualquierservicio que obtenga después que haya usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Porejemplo, si su plan cubre un examen físico de rutina al año y usted recibe ese examen, pero eligeobtener un segundo examen físico de rutina ese mismo año, usted paga el costo total del segundoexamen físico de rutina. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite delbeneficio no se tienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo.(Consulte la información adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan enel capítulo 4.) Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha desu límite de beneficio.

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa enun “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado ensayo clínico) es un método que utilizan losmédicos y científicos para probar nuevas formas de cuidados médicos, como por ejemplo qué tan bienfunciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Para esto solicitan voluntarios para que participen enun estudio con el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos. Estetipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos ycientíficos a determinar si el nuevo método funciona y si es seguro.No todos los estudios de investigación clínica están disponibles a los miembros de nuestro plan.Medicare tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio queMedicare no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación enel estudio.Una vez que Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se pondrá en contactocon usted para explicarle el estudio con más detalles y determinar si usted reúne los requisitos


establecidos por los científicos encargados del mismo. Puede participar en el estudio siempre y cuandoreúna los requisitos y comprenda y acepte cabalmente lo que involucra participar en el estudio.Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costosde los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigaciónclínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del cuidado (el cuidadoque no está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesarioobtener nuestra aprobación. Los proveedores que prestan sus servicios como parte del estudio deinvestigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigaciónclínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué necesitanotificarnos:

1. Para indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.2. Para indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en

lugar de obtenerlos de nuestro plan.Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicioal Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura losartículos y servicios rutinarios que reciba como parte del estudio, entre otros:

Ɣ Habitación y alimentos por una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no estuviera enun estudio.

Ɣ Una operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.Ɣ Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del nuevo cuidado.

Medicare Original cubre la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte delestudio. Una vez que Medicare ha pagado su parte del costo por estos servicios nuestro plan tambiéncubre parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre la cantidad de gasto compartido entreMedicareOriginal y su parte de costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa queusted paga la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio de lo que pagaríacomo si recibiera estos servicios por parte de nuestro plan.El siguiente ejemplo muestra cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que le practican unaprueba de laboratorio como parte del estudio de investigación. Esta prueba que cuesta $100.Supongamos también que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es $20 según elplan Medicare Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sin embargo, esta prueba costaríasolamente $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos los$10 restantes. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría bajo losbeneficios de nuestro plan.Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted deberá presentar unasolicitud de pago. Con esta solicitud, deberá enviarnos una copia de los Avisos del Resumen de


Medicare u otros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como partedel estudio y la parte que usted adeuda. Consulte la información adicional para presentar pedidos depago en Capítulo 5.Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán losiguiente:

Ɣ Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, amenos que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si usted no participara en un estudio.

Ɣ Artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante gratis.Ɣ Artículos o servicios provistos solo para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados médicos

directos. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas mensuales queforman parte del estudio, si su condición de salud normalmente requeriría solo una tomografía.

¿Desea más información?Puede obtener más información referente a cómo participar en un estudio de investigación clínica si leela publicación Medicare y los Estudios de Investigación Clínica en el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa nomédica para servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para unaenfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o instalación de enfermería especializada.Si la obtención de cuidado en un hospital o instalación de enfermería especializada va en contra de las.creencias religiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir cuidado en unainstitución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede optar por continuar los cuidadosmédicos en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio solo se provee en el caso deservicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos).Medicare pagará solamente los servicios de cuidado de la salud no médicos provistos por institucionesde salud no médicas para servicios de salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de saludestán cubiertos por nuestro plan?

Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar undocumento legal que declara que usted, siendo consciente, se opone a un tratamiento médico que es no excluyente.

Ɣ El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico decarácter voluntario y no obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.

Ɣ El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido que no


es voluntario o que es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local.Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica paraservicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

Ɣ La instalación que provee el cuidado debe estar certificada por Medicare.Ɣ La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del

cuidado de la salud.Ɣ Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos servicios

solamente si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de serviciosindicadas por las agencias de atención médica a domicilio que no son instituciones de salud nomédicas para servicios de salud.

Ɣ Si recibe servicios de esta institución prestados en una instalación, se aplican las siguientescondiciones:ż Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o

en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.ż – y debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en la

instalación o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.Usted tiene cobertura por días ilimitados en el hospital, siempre y cuando su estadía cumple con lasreglas de cobertura de Medicare. Los límites de la cobertura se describen en la sección Cuidado parapacientes hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos del capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer unacantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas derueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertosaparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección se explican otrostipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero.En este caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un períodode 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipomédico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como miembrode nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médicoduradero. Llame al Servicio al Cliente para averiguar los requisitos a cumplir y la documentación quenecesita presentar (los números telefónicos aparecen en la portada posterior de esta guía).¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si secambia a Medicare Original?En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no eradueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagosconsecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, pasará a


ser propietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no secontabilizan a cuenta de estos 13 pagos consecutivos.Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes dehaberse inscrito en nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco se contabilizan acuenta de los 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajoMedicare Original para poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aun cuandoregrese a Medicare Original.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-1

SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos........... 2Sección 1.1 Tipos de gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.......2Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte

A y la Parte B de Medicare?..........................................................................................2Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red facturen el saldo excedente.......3

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuánto pagaráusted.....................................................................................................................3

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan...............................................3SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?..................................................... 54

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones).................................................................... 54

CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que ustedpaga)


SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.Incluye una tabla de beneficios médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que pagará porcada servicio cubierto como miembro de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no estáncubiertos. También explica los límites de algunos servicios.

Sección 1.1 Tipos de gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicioscubiertos

Para que tenga clara la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer lostipos de gastos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.

Ɣ El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla deBeneficios Médicos de la sección 2 le provee más información sobre copagos).

Ɣ “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted pagaun coaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicosde la sección 2 le provee más información sobre su coaseguro).

Algunas personas califican para los programas estatales de Medicaid para recibir ayuda para pagar losgastos directos de su bolsillo de Medicare. (Estos Programas de Ahorro de Medicare incluyen losprogramas siguientes: Beneficiario calificado por Medicare [Qualified Medicare Beneficiary, QMB],Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos [Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB], Individuo calificado [Qualifying Individual, QI] e Individuo calificado comodiscapacitado que trabaja [Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI].) Si usted está inscritoen uno de estos programas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio,dependiendo de las reglas de su estado.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertosde la Parte A y la Parte B de Medicare?

Bajo nuestro plan, hay un límite con respecto a lo que debe pagar de gastos directos de su bolsillo porlos servicios de salud cubiertos:

Ɣ La cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red es $5,000. Esta es lacantidad máxima que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la ParteA y la Parte B de Medicare recibidos de proveedores fuera de la red. Las cantidades que ustedpaga por copagos y coaseguro por los servicios cubiertos de proveedores dentro de la red secontabilizan a cuenta de esta cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red.“(Las cantidades que usted paga por primas del plan, y servicios de proveedores fuera de la redno se contabilizan para la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red.Además, las cantidades que usted paga por algunos servicios no se consideran para su cantidad


máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. Estos servicios están marcados con unasterisco en la Tabla de beneficios médicos.) Si usted ha pagado $5,000 por los servicioscubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores dentro de la red, no tendrá gastos directosde su bolsillo por el resto del año si acude a nuestros proveedores de la red. Sin embargo, usteddebe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos quesu prima de la Parte B la pague por usted Medicaid o terceros).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red facturen el saldoexcedente

Como miembro de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), una de lasprotecciones importantes de las que dispone es que solamente debe pagar la cantidad del costocompartido que le corresponde cuando recibe servicios con cobertura de nuestro plan de proveedores dela red. No permitimos que proveedores de la red le “facturen el saldo excedente”. Incluso si pagamosmenos de los cargos del proveedor por un servicio, el proveedor de la red no puede facturarle el saldoexcedente. El proveedor de la red le puede cobrar solamente la cantidad del costo compartido del plan yno le puede cargar ni facturar más por los servicios cubiertos.En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo excedente por los servicioscubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones deMedicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más la diferencia que haya entre lacantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Estos servicios están marcados conun signo más (+) en la Tabla de Beneficios Médicos.

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan ycuánto pagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan

La tabla de beneficios médicos en las páginas siguientes muestra los servicios que cubre EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS) y lo que usted paga de gastos directos de subolsillo por cada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren solocuando se satisfacen los siguientes requisitos de cobertura:

Ɣ Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo a las normas de coberturaestablecidas por Medicare.

Ɣ Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben sernecesarios por razones médicas. La frase “necesarios por razones médicas” significa que losservicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o eltratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.

Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que provee y supervisa sus cuidadosmédicos.

Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura:Ɣ En el caso de los beneficios que tienen un costo compartido como un porcentaje de coaseguro,


la cantidad que usted paga depende del tipo de proveedor de quien recibió los servicios:ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de

coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (según lo determinado en elcontrato entre el proveedor y el plan).

ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, ustedpaga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores participantes.

ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por el Cargo permitido de Medicare más ladiferencia entre el Cargo permitido de Medicare y el Cargo límite de Medicare Original.

Ɣ Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre.Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que usted pagaría enMedicare Original. Por otros, usted paga menos. (Si desea más información sobre la cobertura ylos costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted 2015. Consúltelo en elinternet en http://www.medicare.gov o por favor llame al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para pedir una copia. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.).

Ɣ Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura, sin costo para usted, con MedicareOriginal, nosotros también cubrimos el servicio sin costo para usted cuando usa un proveedorde la red. Sin embargo, si también es tratado o monitoreado por una condición de saludexistente durante la consulta cuando recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por elcuidado recibido por la condición de salud existente.

Ɣ A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevosdurante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2015, yasea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

La manzana aparece para indicar servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Médicamente necesario - significa los servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para laprevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad, lesión o afección que cumplen todos loscriterios siguientes determinados por nosotros o nuestros designados, a nuestra discreción:

Ɣ De acuerdo con Criterios generalmente aceptados de la práctica médica.Ɣ Los más apropiados, en función de tipo, la frecuencia, la extensión, el sitio y la duración, y

considerado efectivo para su enfermedad, lesión o afección.Ɣ No principalmente para su conveniencia ni para la conveniencia de su médico ni de ningún otro

proveedor de cuidado de la salud.Ɣ Cumplir, pero no exceder su necesidad médica, y que por lo menos sea tan beneficioso como

una alternativa médicamente apropiada disponible, y que se preste de la manera más económicaposible sin descartar la seguridad y eficacia del mismo.

Criterios generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidenciacientífica creíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesiónreconocidos por la comunidad médica pertinente, y que se basan principalmente en ensayos clínicoscontrolados, o, si no hay estudios disponibles, en estudios de observación de una o más instituciones


que sugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultados médicos esperados.Si no hay evidencia científica creíble disponible, entonces los estándares se basarán en recomendacionesde la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de la salud. Nos reservamos elderecho de consultar la opinión experta de un especialista para determinar si los servicios de cuidado dela saluda son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de la sociedad de laespecialidad médica , la opción de un experto y la determinación de cuándo utilizar dicha opinión delexperto, se basará en nuestra exclusiva discreción.

Servicios Cubiertos Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios dentro dela red

Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios fuera dela red


Tabla de Beneficios Médicos

Los proveedores pueden pedirle más que un costo compartido si usted recibe más de un serviciodurante la misma cita. Por ejemplo:

Ɣ Su médico le pedirá un copago por la visita al consultorio y copagos adicionales por cadaradiografía que le hagan mientras usted esté allí.

Ɣ Su hospital le pedirá costos compartidos adicionales por servicios médicos ambulatorios ycualquier examen radiológico o medicamentos de la Parte B de Medicare que reciba mientrasse encuentre allí.

Ɣ El costo compartido específico que aplicará dependerá de los servicios que usted reciba. LaTabla de Beneficios Médicos a continuación muestra el costo compartido que aplica a cadaservicio específico.

Evaluación de aneurisma aórticoabdominal

No hay coaseguro, copagoni deducible para losbeneficiarios elegibles paraeste examen deprevención.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.+

Una ecografía de evaluación única parapersonas con factores de riesgo. El plansolo cubre esta evaluación si es referidopara ella como resultado de la consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”.

Servicios de ambulancia

Ɣ Los servicios de ambulanciacubiertos incluyen: servicios deambulancia de ala fija, de alagiratoria y terrestres, a lainstalación apropiada más cercanaque pueda proveer cuidados desalud tan solo si son provistos a unmiembro cuya condición de saludes tal que otros medios detransporte estaríancontraindicados (podrían poner enriesgo la salud de la persona) o si

$150 de copago por cada viaje en una sola direccióncubierto por Medicare.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.




están autorizados por el plan.Ɣ El transporte en ambulancia en

caso de que no sea unaemergencia es apropiado si sedocumenta que la condición delmiembro es tal que otros mediosde transporte estaríancontraindicados (podrían poner enriesgo la salud de la persona) yque el transporte en ambulancia esmédicamente necesario.

Examen médico rutinario anual

Incluye un examen físico completo y unaevaluación del estado actual decondiciones crónicas. No incluye análisisde laboratorio, pruebas radiológicas dediagnóstico, pruebas no radiológicas dediagnóstico ni pruebas de diagnóstico. Sepueden aplicar costos compartidosadicionales a cualquier prueba delaboratorio o de diagnóstico realizadadurante la consulta, de acuerdo con lodescrito en cada servicio individual enesta tabla de beneficios médicos.

El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

$0 de copago por unexamen médico rutinariocada año.

30% de coaseguro por unexamen médico rutinariocada año.*

Consulta de bienestar anual No hay coaseguro, copago,ni deducible para laconsulta de bienestaranual.

30% de coaseguro porcada examen cubierto porMedicare.+Si ha tenido la Parte B por más de 12

meses, puede recibir una consulta debienestar anual para desarrollar o




actualizar un plan de prevenciónpersonalizado basado en su salud actual yen los factores de riesgo. Esto se cubreuna vez cada 12 meses. No incluyepruebas de laboratorio, las pruebas dediagnóstico, las pruebas de diagnósticoradiológicas o las pruebas de diagnósticono radiológicas. Costos compartidosadicionales pueden aplicar a cualquierprueba de laboratorio o de diagnósticohecho durante su consulta, tal como sedescribe por separado para cada servicioen la tabla de beneficios médicos.

Nota: Su primera consulta de bienestaranual no puede hacerse antes de 12 mesesdesde su examen de prevención“Bienvenido a Medicare.” Sin embargo,no es necesario que se haya practicado unexamen “Bienvenido a Medicare” paraque su consulta de bienestar anual tengacobertura después de que ha tenido laParte B por 12 meses.

Medición de masa ósea No hay coaseguro, copago,ni deducible por lamedición de masa óseacubierta por Medicare.

30% de coaseguro porcada prueba cubierta porMedicare.+Para personas calificadas (generalmente,

esto significa personas con factores deriesgo de perder masa ósea o con factoresde riesgo de osteoporosis), los siguientesservicios están cubiertos cada 24 meses ocon mayor frecuencia si son médicamentenecesarios: procedimientos paraidentificar la masa ósea, detectar lapérdida ósea o determinar la calidad ósea,




incluyendo la interpretación del médicode los resultados.

Pruebas de detección de cáncer demama (mamografías)

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen de unamamografía cubierta.

30% de coaseguro porcada examen cubierto porMedicare.+

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Una mamografía de línea de base

para mujeres entre los 35 y 39años de edad

Ɣ Una mamografía de examen cada12 meses para mujeres de 40 añosde edad o mayores

Ɣ Exámenes clínicos de los senosuna vez cada 24 meses

Las mamografías de evaluación se utilizanpara la detección temprana del cáncer demama en mujeres que no tienen señales osíntomas de la enfermedad. Una vezestablecido un historial de cáncer demama, y hasta que no hayan más señaleso síntomas del cáncer de mama, lasmamografías siguientes se considerancomo un diagnóstico y están sujetas alcosto compartido descrito en la tabla dePruebas de diagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros para pacientesambulatorios. Por lo tanto, el beneficiode una mamografía anual no estádisponible para miembros que muestranseñales o síntomas de cáncer de mama.

Servicios de rehabilitación cardíaca $0 de copago por cadaconsulta de rehabilitación

30% de coaseguro porcada consulta de




Los programas completos de servicios derehabilitación cardíaca que incluyenejercicio, educación y asesoramiento estáncubiertos para los miembros que reúnenciertas condiciones con una orden delmédico. El plan también cubre programasintensivos de rehabilitación cardíaca quegeneralmente son más rigurosos o másintensos que los programas derehabilitación cardíaca.

cardíaca cubierta porMedicare.

rehabilitación cardíacacubierta por Medicare.+

Consulta de reducción de riesgo deenfermedad cardiovascular (terapiapara enfermedad cardiovascular)

No hay coaseguro, copagoni deducible para elbeneficio de la terapiaintensiva de la conductapara reducir el riesgo delas enfermedadescardiovasculares.

30% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.+

Cubrimos una consulta por año con sumédico de cuidado primario paraayudarle a reducir su riesgo deenfermedad cardiovascular. Durante estaconsulta, su médico puede plantear el usode aspirina (si fuera pertinente), revisar supresión arterial y darle sugerencias paraasegurarse de que coma bien.

Pruebas de detección deenfermedades cardiovasculares

No hay coaseguro, copagoni deducible para laspruebas de detección deenfermedadescardiovasculares cubiertasuna vez cada 5 años.

30% de coaseguro porcada prueba cubierta porMedicare.

Los análisis de sangre para la detecciónde enfermedades cardiovasculares (oanormalidades asociadas con un elevadoriesgo de enfermedad cardiovascular)están cubiertos una vez cada cinco años(60 meses).

Exámenes de detección de cáncer No hay coaseguro, copago 30% de coaseguro por




del cuello uterino y de la vagina ni deducible por el examende prevención dePapanicolau y pélvicocubierto por Medicare.

cada examen o pruebacubiertos por Medicare.+

Los servicios cubiertos, que incluyen:Ɣ Para todas las mujeres: Las

pruebas de Papanicolau yexploraciones ginecológicas estáncubiertas una vez cada 24 meses

Ɣ Si tiene un alto riesgo de padecerde cáncer del cuello uterino o hatenido una prueba de Papanicolauanormal y está en edad deprocrear: una prueba dePapanicolau cada 12 meses

Servicios quiroprácticos

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Solo cubrimos la manipulación

manual de la columna vertebralpara corregir una subluxación

$20 de copago por cadaconsulta cubierta porMedicare.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

50% de coaseguro porcada consulta cubierta porMedicare.+

Examen de detección de cáncercolorrectal

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen de detección decáncer colorrectal cubiertopor Medicare.

Una colonoscopia osigmoidoscopia queincluye la extirpación depólipos o una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto al costo


Una colonoscopia osigmoidoscopia queincluye la extirpación depólipos o una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto al costocompartido de cirugía parapacientes ambulatorios

Para personas de 50 años y mayores, losservicios siguientes tienen cobertura:

Ɣ Sigmoidoscopia flexible (o enemade bario como una alternativa)cada 48 meses

Ɣ Análisis de sangre oculta en lamateria fecal, cada 12 meses

Para personas con factor alto de riesgo de




padecer cáncer colorrectal, cubrimos:Ɣ Colonoscopia (o enema de bario

como una alternativa) cada 24meses

Para personas sin un factor alto de riesgode padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia cada 10 años (120meses), pero no dentro de unlapso de 48 meses después de unasigmoidoscopia

compartido de cirugía parapacientes ambulatoriosdescrito más adelante enesta tabla.

descrito más adelante enesta tabla.

Servicios dentales

En general, los beneficios dentalespreventivos (como limpieza, exámenesdentales rutinarios y radiografíasdentales) no tienen cobertura porMedicare Original. Cubrimos:

Servicios dentales preventivos:Ɣ Exámenes bucales y limpiezas

rutinarias una vez cada 6 mesespor año

Ɣ 1 juego de radiografías de aleta demordida tal como lo recete sudentista de la red una vez al año.

$35 de copago por visitasal consultorio*

Sin cobertura fuera de lared.

Evaluación de depresión

Cubrimos una evaluación diagnóstica dedepresión por año. La evaluación debehacerse en una instalación de cuidadoprimario que pueda proveer tratamiento

No hay coaseguro, copago,ni deducible para unaevaluación de depresión alaño.





de seguimiento y referencias.

Evaluación de diabetes No hay coaseguro, copagoni deducible para lasevaluaciones de diabetescubiertas por Medicare.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.+Cubrimos esta evaluación (incluidas las

pruebas de glucemia en ayunas) si tienealguno de los siguientes factores deriesgo: presión arterial alta (hipertensión),antecedentes de niveles anormales decolesterol y triglicéridos (dislipidemia),obesidad o antecedentes de un alto nivelde glucosa en sangre (hiperglicemia). Esposible que las pruebas también tengancobertura si usted reúne otros requisitos,como por ejemplo, tener exceso de peso oantecedentes familiares de diabetes.

Basado en los resultados de estas pruebas,usted puede reunir los requisitos para unmáximo de dos evaluaciones anuales de ladiabetes cada 12 meses.

Capacitación para el autocontrol de ladiabetes, servicios y suministros

Para todas las personas que padecen dediabetes (insulinodependientes o no). Losservicios cubiertos incluyen:

Ɣ Suministros para controlar suglucosa en sangre: Medidor deglucosa en sangre, tiras para medirla glucosa, suministros de lancetasy lancetas, y soluciones demonitoreo de la glucosa paracomprobar la precisión de las tiras

20% de coaseguro porcada suministro demonitoreo de la diabetescubierto por Medicare.

Usted paga estascantidades hasta que

30% de coaseguro porcada suministro demonitoreo de la diabetescubierto por Medicare.

La insulina y las jeringasno están cubiertas.




reactivas y los medidores alcanza el máximo dedesembolso.

La insulina y las jeringasno están cubiertas.

Ɣ Para las personas con diabetes quetengan una enfermedad intensa depie diabético: Un par por añocalendario de zapatos terapéuticosmoldeados a la medida(incluyendo los insertos provistoscon tales zapatos) y dos pares deinsertos adicionales, o un par dezapatos profundos y tres pares deinsertos (sin incluir los insertosextraíbles estándar provistos conindicados zapatos). La coberturaincluye el ajuste.

20% de coaseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubiertos porMedicare.


30% de coaseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubierto porMedicare.

Ɣ La capacitación para elautocontrol de la diabetes estácubierta bajo ciertas condiciones

$0 de copago porbeneficios cubiertos porMedicare.


Equipo médico duradero y suministrosrelacionados

(Para una definición de “equipo médicoduradero” consulte el Capítulo 10 de estaguía.)

Los artículos cubiertos incluyen, pero noestán limitados a: sillas de ruedas,muletas, cama hospitalaria, bomba deinfusión intravenosa, equipo de oxígeno,

20% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.






nebulizador y andador.

Cubrimos todo equipo médico duraderomédicamente necesario y cubierto porMedicare Original. Si nuestrosuministrador en su área no representauna marca o fabricante específicos, puedepreguntarle si haría un pedido especialpara usted.

Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a losservicios que son:

Ɣ Prestados por un proveedorcalificado para prestar servicios deemergencia, y

Ɣ Necesarios para evaluar oestabilizar una condición de saludde emergencia.

Se entiende por emergencia médicacuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común desalud y medicina creen que usted tienesíntomas médicos que requieren atenciónmédica inmediata para prevenir lamuerte, la pérdida de una extremidad ode la función de una extremidad. Lossíntomas médicos pueden ser unaenfermedad, una lesión, un dolor intensoo una condición de salud que empeorarápidamente.

Cobertura mundial de servicios en

$50 de copago por cada consulta a la sala deemergencias.

Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentrode un plazo de 24 horas por la misma condición.

$50 de copago por cobertura mundial de servicios endepartamentos de emergencias.

Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentrode un plazo de 24 horas por la misma condición.

Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera dela red y necesita cuidado para pacientes hospitalizadosdespués de la estabilización de su condición deemergencia, debe cambiarse a un hospital dentro de lared para pagar la cantidad de costo compartido dentrode la red por la parte de su estadía después de laestabilización. Si permanece en el hospital fuera de lared, su estadía estará cubierta pero usted pagará lacantidad del costo compartido de fuera de la red, por laparte de su estadía después de la estabilización.





departamentos de emergencias.

Programa para la prevención de caídas

Los miembros pueden asistir a sesionesgrupales que promueven uncomportamiento saludable y seguridad enel hogar con la meta de prevenir caídas ylesiones. Las sesiones incluyen ejerciciospara el aumento de la fuerza diseñadospara mejorar el equilibrio y reducir elriesgo de caerse. Durante las sesiones ytambién como asesoramiento personal einteracciones, instructores certificados enla prevención de caídas proveeninformación e instrucción para adquirirmás destreza.

$0 de copago Sin cobertura fuera de lared.

Servicios de audición

Las evaluaciones diagnósticas de laaudición y del equilibrio prestadas por suproveedor para determinar si necesitatratamiento médico están cubiertas comocuidado para pacientes ambulatorios si lasprovee su médico, audiólogo o unproveedor calificado.

$35 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.



Exámenes rutinarios de audiciónadicionales:

Ɣ Limitado a 1 examen (exámenes)cada año


Aparatos auditivos:

Examen de audición:Ɣ $35 de copago*

Aparatos auditivos:Provisto por: hiHealthInnovations™

$330 de copago por cada

Examen de audición:30% de coaseguro

Aparatos auditivos:Sin cobertura fuera de lared




Los aparatos auditivos digitales abiertosprogramados a la medida tienencobertura. Limitado a 2 aparatos/dispositivos auditivos por año. Elbeneficio cubierto excluye los moldesauriculares y los aparatos auditivos contecnología inalámbrica. Los accesoriospara dispositivos auditivos y el modeloPower Max están disponible con tarifasadicionales. Estas tarifas son laresponsabilidad del miembro y no estáncubiertas por el plan. El pedido deaparatos auditvos se tiene que hacerdirectamente de hi HealthInnovations™.Los aparatos auditivos se envíandirectamente por correo. hiHealthInnovations™ Los aparatosauditivos no necesitan ajustes de unaudiólogo. Por favor comuníquese con hiHealthInnovations™ para másinformación.

Sírvase consultar la “Lista de Contactosde Beneficios Adicionales” en suDirectorio de Proveedores para obtener lainformación de los proveedorescontratados.

aparato auditivoretroauricular hiHealthInnovations™

(modelo distinto al PowerMax)*$380 de copago por cadaaparato auditivo intracanalhi HealthInnovations™*

Examen de detección del VIH No hay coaseguro, copagoni deducible para losbeneficiarios que reúnenlos requisitos de Medicarepara la cobertura de unexamen de detección deVIH.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.Para las personas que solicitan un examen

de detección VIH o con un factor alto deriesgo de infección del VIH, cubrimos:

Ɣ Un examen cada 12 meses




Para las mujeres que están embarazadas,cubrimos:

Ɣ Hasta tres exámenes deevaluación durante un embarazo

Agencia de cuidado de la salud adomicilio

Antes de recibir servicios para salud adomicilio, un médico debe certificar queusted necesita los servicios para salud adomicilio y ordenará dichos servicios paraque sean provistos por una agencia decuidado de la salud a domicilio. Usteddebe estar confinado en el hogar, lo quesignifica que salir de casa es un esfuerzomayor.

Los servicios cubiertos incluyen, entreotros:

Ɣ Servicios de tiempo parcial ointermitentes de enfermeríaespecializada y de un asistente delcuidado de la salud a domicilio(para estar cubiertos bajo elbeneficio de cuidado de la salud adomicilio, sus servicioscombinados de enfermeríaespecializada y asistente delcuidado de la salud a domiciliodeben totalizar menos de 8 horaspor día y 35 horas por semana)

Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del habla

Ɣ Servicios médicos y socialesƔ Equipo y suministros médicos

$0 de copago por todas lasconsultas de cuidado de lasalud a domicilio provistaspor una agencia decuidado de la salud adomicilio dentro de la redcuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que se apliquenotros copagos o uncoaseguro (sírvase verEquipo médico duradero ysuministros relacionadospara los copagos o elcoaseguro aplicables).

30% de coaseguro portodas las consultas decuidado de la salud adomicilio provistas poruna agencia de cuidado dela salud a domiciliocuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que se apliquenotros copagos o uncoaseguro (sírvase verEquipo médico duradero ysuministros relacionadospara los copagos o elcoaseguro aplicables).




Centro de cuidados para enfermos enfase terminal (cuidados paliativos)

Puede recibir cuidados de cualquiercentro de cuidados para enfermos en faseterminal certificado por Medicare. Sumédico del centro de cuidados paraenfermos en fase terminal puede ser unproveedor dentro de la red o unproveedor fuera de la red.

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Medicamentos para el monitoreo

de síntomas y alivio del dolorƔ Relevo de descanso al cuidador de

corto plazoƔ Cuidado en el hogar

Para los servicios de un centro decuidados para enfermos en fase terminal ylos servicios que están cubiertos por laParte A o B de Medicare y que estánrelacionados con su enfermedad terminal:Medicare Original (en vez de nuestroplan) pagará sus servicios de cuidadospaliativos y cualquier otro servicio de laParte A y la Parte B relacionado con suenfermedad terminal. Mientras usted seencuentre en un centro de cuidados paraenfermos en fase terminal, su proveedorde servicios de cuidados paliativosfacturará a Medicare Original losservicios que son pagados por MedicareOriginal.

Cuando se inscribe en un centro de cuidados paraenfermos en fase terminal certificado por Medicare, susservicios de cuidados paliativos y sus servicios de laParte A y la Parte B relacionados con su enfermedadterminal los paga Medicare Original, y no EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS).




Para los servicios que están cubiertos porla Parte A o B de Medicare y que noestán relacionados con su enfermedadterminal: Si usted necesita servicios queno es/son de emergencia ni sonrequeridos de urgencia que estáncubiertos bajo la Parte A o B de Medicarey que no están relacionados con suenfermedad terminal, su costo por estosservicios depende de si usted usa unproveedor de la red de nuestro plan:

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertosde un proveedor de la red, ustedsolo paga la cantidad del costocompartido del plancorrespondiente a servicios dentrode la red

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertosde un proveedor fuera de la red,usted paga la cantidad del costocompartido del plan por serviciosfuera de la red

Por servicios cubiertos por EricksonAdvantage® Signature without Drugs(HMO-POS) pero que no estáncubiertos por Medicare Parte A o B:Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS) continuarácubriendo los servicios con cobertura delplan que no estén cubiertos por la ParteA o B, ya sea que estén relacionados o nocon su enfermedad terminal. Usted pagala cantidad del costo compartido del planpor estos servicios.




Nota: Si usted necesita cuidados que noson paliativos (cuidados que no estánrelacionados con su enfermedadterminal), debe comunicarse con nosotrospara hacer los arreglos necesarios. Recibirsus cuidados que no son paliativos através de nuestros proveedores de la redreducirá su parte de los costos por dichosservicios.

Nuestro plan cubre servicios deconsultoría sobre cuidados paliativos (unavez solamente) para una persona enfermaen fase terminal que no ha elegido elbeneficio de un centro de cuidados paraenfermos en fase terminal.

Vacunas No hay coaseguro, copagoni deducible para lasvacunas contra lapulmonía, la gripe y lahepatitis B.

$0 de copago por el restode las vacunas cubiertaspor Medicare.

$0 de copago por cadavacuna contra la gripe y lapulmonía cubierta porMedicare.

$0 de copago por lavacuna cubierta porMedicare contra lahepatitis B.

$0 de copago por todaslas demás vacunascubiertas por Medicare.

Los servicios cubiertos por la Parte B deMedicare incluyen:

Ɣ Vacuna contra la pulmoníaƔ Vacuna contra la gripe, una vez al

año en otoño o inviernoƔ Vacuna contra la hepatitis B si

tiene factores de riesgo alto omoderado de contraer la hepatitisB

Ɣ Otras vacunas si se encuentra confactores de riesgo y estas cumplenlas reglas de cobertura de la ParteB de Medicare

Cuidado para pacientes hospitalizados $0 de copago cada día porcuidado hospitalario

30% de coaseguro porcada hospitalización




Incluye pacientes hospitalizados graves,rehabilitación para pacienteshospitalizados y servicios adicionales parapacientes hospitalizados. Cuidado parapacientes hospitalizados comienza el díaque se le admite formalmente al hospitalcon una orden de su médico. El díaanterior al día que se le da de alta es suúltimo día como paciente hospitalizado.

Los servicios cubiertos incluyen entreotros:

Ɣ Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

Ɣ Alimentos, que incluyen las dietasespeciales

Ɣ Servicios de enfermería normalesƔ Costos de unidades de cuidados

especiales (tales como, unidadesde cuidados intensivos ocoronarios)

Ɣ MedicamentosƔ Pruebas de laboratorioƔ Radiografías y otros servicios de

radiologíaƔ Suministros quirúrgicos y médicos

necesariosƔ Uso de aparatos, como sillas de

ruedasƔ Costos de quirófano y sala de

recuperaciónƔ Fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del hablaƔ Bajo ciertas condiciones, los

siguientes tipos de trasplantes

cubierto por Medicare.

Si obtiene cuidado parapaciente hospitalizadoautorizado en un hospitalfuera de la red una vezestabilizada su condiciónde emergencia, su costo esel costo compartido queusted pagaría en unhospital de la red.

No se aplican los períodosde beneficios dehospitalización deMedicare. (Vea ladefinición de períodos debeneficios en el capítulotitulado Definiciones depalabras importantes.) Enel caso de cuidado parapacientes hospitalizados,se aplica el costocompartido descritoanteriormente cada vezque es admitido en elhospital. Unatransferencia a un tipo deinstalación aparte (talcomo un hospital derehabilitación parapacientes graves y unhospital de cuidados alargo plazo) se considerauna nueva admisión. Porcada hospitalización como

cubierta por Medicare.

No se aplican los períodosde beneficios dehospitalización deMedicare. (Vea ladefinición de períodos debeneficios en el capítulotitulado Definiciones depalabras importantes.) Enel caso de cuidado parapacientes hospitalizados,se aplica el costocompartido descritoanteriormente cada vezque es admitido en elhospital. Una transferenciaa un tipo de instalaciónaparte (tal como unhospital de rehabilitaciónpara pacientes graves y unhospital de cuidados alargo plazo) se considerauna nueva admisión. Porcada estadía en hospitalcomo pacientehospitalizado, usted estácubierto por díasilimitados siempre ycuando la estadía estécubierta de acuerdo conlas reglas del plan.




están cubiertos: de córnea, riñón,renal-pancreático, de corazón,hígado, pulmón, corazón opulmón, médula ósea, célulatroncal e intestinal o multivisceral.Si necesita un trasplante, haremoslos arreglos necesarios para que uncentro de trasplantes, aprobadopor Medicare, revise su caso ydecida si usted es un candidatopara un trasplante. Losproveedores de trasplantes puedenser locales o de fuera del área deservicio. Si los proveedores localesde trasplantes deciden aceptar latarifa de Medicare Original,entonces usted podrá decidirobtener sus servicios detrasplantes localmente o en unaubicación distante ofrecida por elplan. Si Erickson Advantage®

Signature without Drugs (HMO-POS) provee servicios detrasplantes en una ubicaciónlejana (fuera del área de servicio) yusted decide recibir trasplantes enesta ubicación lejana, haremos losarreglos necesarios o pagaremospor el alojamiento y transporteadecuados para usted y unacompañante.

Ɣ Sangre, incluyendo sualmacenamiento y administración.La cobertura comienza con laprimera pinta de sangre quenecesite.

paciente hospitalizado,usted está cubierto pordías ilimitados siempre ycuando la estadía estécubierta de acuerdo conlas reglas del plan.




Ɣ Servicios de un médico

Nota: Para ser un paciente hospitalizado,su proveedor debe emitir una orden porescrito para el ingreso del paciente en unhospital. Incluso si se queda en el hospitalpor una noche, tal vez pueda considerarseun “paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si usted noestá seguro si es un paciente hospitalizadoo un paciente ambulatorio, debepreguntárselo al personal del hospital o asu médico.

También puede obtener más informaciónen la hoja de datos de Medicare titulada“¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare,¡pregunte!” Esta hoja de datos estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los 7días de la semana.

Los costos compartidospara paciente ambulatorioen observación se explicanen Cirugía para pacientesambulatorios, incluyendolos servicios provistos enhospitales para pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Los costos compartidospara paciente ambulatorioen observación se explicanen Cirugía para pacientesambulatorios, incluyendolos servicios provistos enhospitales para pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Cuidado de la salud mental parapacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen:

Ɣ Servicios de cuidado de la saludmental que requieren una

$0 de copago cada día porcuidado hospitalariocubierto por Medicare,hasta 90 días.

Los períodos de beneficioshospitalarios de Medicare

30% de coaseguro porcada hospitalizacióncubierta por Medicare,hasta 90 días.Los períodos de beneficioshospitalarios de Medicarese usan para determinar el




hospitalización. Hay un límite porvida de 190 días para los serviciospara pacientes hospitalizados enun hospital psiquiátrico. El límitede 190 días no se aplica a losservicios para la salud mentalprovistos en una unidadpsiquiátrica de un hospitalgeneral.

Ɣ Servicios para pacienteshospitalizados por abuso desustancias

se usan para determinar elnúmero total de díascubiertos para cuidado dela salud mental parapacientes hospitalizados.(Vea la definición deperíodos de beneficios enel capítulo tituladoDefiniciones de palabrasimportantes.) Sinembargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que sea admitidoen el hospital, incluso si austed lo admiten variasveces dentro de un períodode beneficios.

número total de díascubiertos para cuidado dela salud mental parapacientes hospitalizados.(Vea la definición deperíodos de beneficios enel capítulo tituladoDefiniciones de palabrasimportantes.) Sinembargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que sea admitidoen el hospital, incluso si austed lo admiten variasveces dentro de un períodode beneficios.

Servicios para pacientes hospitalizadoscubiertos durante una estadía nocubierta

Si usted ha agotado sus beneficios dehospitalización, o si la hospitalización noes razonable ni necesaria, no cubriremossu estadía como paciente hospitalizado.Sin embargo, en algunas ocasiones,cubriremos ciertos servicios que ustedrecibe mientras está en un hospital o enuna instalación de enfermeríaespecializada (Skilled Nursing Facility,SNF). Los servicios cubiertos incluyen,entre otros:

Cuando su estadía deja deestar cubierta, estosservicios estarán cubiertossegún se describen en lassecciones siguientes:

Cuando su estadía deja deestar cubierta, estosservicios estarán cubiertossegún se describen en lassecciones siguientes:

Ɣ Servicios de un médico Sírvase consultar másabajo, Servicios de un

Sírvase consultar másabajo, Servicios de un




médico o facultativo,incluyendo visitas alconsultorio médico.

médico o facultativo,incluyendo visitas alconsultorio médico.

Ɣ Exámenes de diagnóstico (comopruebas de laboratorio)

Sírvase consultar másabajo, Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministrospara pacientesambulatorios.


Ɣ Terapia con radiografías, radio eisótopos incluyendo materiales yservicios técnicos



Ɣ Apósitos quirúrgicosƔ Tablillas, enyesados y otros

suministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones



Ɣ Suministros protésicos y ortóticos(que no sean dentales) quereemplazan todo o parte de unórgano corporal interno (incluidoel tejido adyacente), o todo oparte de la función de un órganocorporal internopermanentemente inoperante oaveriado, incluyendo el reemplazoo las reparaciones de los indicadossuministros

Sírvase consultar másabajo, suministros para lasprótesis y suministrosrelacionados.

Sírvase consultar másabajo, suministros para lasprótesis y suministrosrelacionados.




Ɣ Abrazaderas ortopédicas parapierna, brazo, espalda y cuello;bragueros, y piernas, brazos y ojosartificiales, incluyendo los ajustes,las reparaciones y los reemplazosrequeridos debido a rotura,desgaste, pérdida o cambio en lacondición física del paciente

Sírvase consultar másabajo, Dispositivos paralas prótesis y suministrosrelacionados.

Sírvase consultar másabajo, Dispositivos paralas prótesis y suministrosrelacionados.

Ɣ Fisioterapia, terapia del habla, yterapia ocupacional

Sírvase consultar másabajo, Servicios derehabilitación parapacientes ambulatorios

Sírvase consultar másabajo, Servicios derehabilitación parapacientes ambulatorios

Terapia de nutrición médica No hay coaseguro, copago,ni deducible para losbeneficiarios que cumplenlos requisitos de Medicarepara los servicios médicoscubiertos de terapia denutrición.

30% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.+Este beneficio es para las personas con

diabetes, enfermedad renal (del riñón,pero no con diálisis), o después de untrasplante de riñón cuando es ordenadopor su médico.

Cubrimos tres horas de serviciospersonales de asesoramiento durante elprimer año que usted recibe servicios deterapia de nutrición médica bajoMedicare (esto incluye nuestro plan,cualquier otro plan Medicare Advantageo Medicare Original), y después de esodos horas cada año. Si su condición,tratamiento o diagnóstico cambia, podríarecibir más horas de tratamiento con laorden de su médico. Un médico deberárecetar estos servicios y renovar su orden




cada año si su tratamiento sigue siendonecesario al siguiente año calendario.

Medicamentos recetados de la Parte Bde Medicare

Estos medicamentos están cubiertos bajola Parte B de Medicare Original. Losmiembros de nuestro plan reciben lacobertura de estos medicamentos a travésde nuestro plan. Los medicamentoscubiertos incluyen:

Ɣ Medicamentos que generalmenteno son administrados por elmismo paciente y que soninyectados o infundidos mientrasusted recibe servicios de unmédico, de hospitalizaciónambulatoria, o en un centro decirugía ambulatoria.

Ɣ Medicamentos que usted tomacon el uso de equipo médicoduradero (como nebulizadores)autorizado por el plan.

Ɣ Factores de coagulación que ustedmismo se administra por mediode inyección si tiene hemofilia.

Ɣ Inmunosupresores, si usted estabainscrito en la Parte A de Medicarecuando recibió el trasplante deórgano.

Ɣ Medicamentos inyectables para laosteoporosis, si está confinado enel hogar, tiene una fractura dehueso que su médico certifica queestuvo relacionada con la

10% de coaseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare.


10% de coaseguro porcada medicamento dequimioterapia cubierto porMedicare y laadministración del mismo.


30% de coaseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare.

30% de coaseguro porcada medicamento dequimioterapia cubierto porMedicare y laadministración del mismo.




osteoporosis posmenopáusica, yno puede administrarse elmedicamento usted mismo.

Ɣ Antígenos.Ɣ Algunos medicamentos contra el

cáncer y medicamentos contra lasnáuseas.

Ɣ Algunos medicamentos paradiálisis en casa, incluyendoheparina, el antídoto para laheparina cuando sea médicamentenecesario, anestésicos tópicos yagentes estimulantes de laproducción de glóbulos rojos(tales como Epogen®, Procrit®,Epoetina Alfa, Aranesp® oDarbepoetina Alfa).

Ɣ Inmunoglobulina intravenosa parael tratamiento en casa deinmunodeficiencias primarias.

Ɣ Medicamentos de quimioterapia yla administración demedicamentos de quimioterapia.

Usted y su médico deben proveer másinformación acerca del uso de unmedicamento recetado de la Parte B deMedicare para poder determinar sucobertura. (Para más información,consulte el capítulo 7, Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisionesde cobertura, apelaciones, quejas).)

Evaluación diagnóstica de laobesidad y terapia para promover lapérdida de peso sostenida

No hay coaseguro, copagoni deducible para el

30% de coaseguro porbeneficios cubiertos por




Si usted tiene un índice de masa corporalde 30 o más, cubrimos el asesoramientointensivo para ayudarle a perder peso.Este asesoramiento está cubierto si loobtiene en una instalación de cuidadoprimario, donde pueda coordinarse con suplan de prevención integral. Hable con sumédico de cuidado primario o con unfacultativo para informarse más.

examen para la terapiapara la prevención de laobesidad.

Medicare.+

Pruebas de diagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros parapacientes ambulatoriosLos servicios cubiertos incluyen, entreotros:

Ɣ Radiografías $20 de copago por cadaservicio de radiografíaestándar cubierto porMedicare.


30% de coaseguro porcada servicio deradiografía estándarcubierto por Medicare.+

Ɣ Radioterapia (radio e isótopos)incluyendo materiales ysuministros técnicos

$30 de copago por cadaservicio de radioterapiacubierto por Medicare.


30% de coaseguro porcada servicio deradioterapia cubierto porMedicare.+

Ɣ Suministros quirúrgicos, como 20% de coaseguro por 30% de coaseguro por




apósitos quirúrgicosƔ Tablillas, enyesados y otros

suministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones

cada suministro médicocubierto por Medicare.


cada suministro médicocubierto por Medicare.

Ɣ Pruebas de laboratorio $0 de copago por serviciosde laboratorio cubiertospor Medicare.

$0 de copago por serviciosde laboratorio cubiertospor Medicare.


$0 de copago por serviciosde sangre cubiertos porMedicare.

30% de coaseguro porservicios de sangrecubiertos por Medicare.

Ɣ Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde diagnóstico no radiológicos

$0 de copago por serviciosdiagnósticos noradiológicos cubiertos porMedicare.

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamiento pulmonar,estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.

30% de coaseguro porservicios de diagnóstico noradiológico cubierto porMedicare.+

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamiento pulmonar,estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.

Ɣ Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde diagnóstico radiológicos, sin

$50 de copago por cadaservicio radiológico dediagnóstico cubierto por

30% de coaseguro porcada servicio deradiodiagnóstico cubierto




incluir radiografías. Medicare, sin incluirradiografías, realizado enun consultorio médico oen una instalaciónautónoma (como en uncentro de radiología oclínica médica).


Los servicios de radiologíarequieren equipoespecializado además delequipo de radiologíaestándar y deben serefectuados por personalespecializado y certificado.Los ejemplos incluyen,entre otros, exploracionesespecializadas, tomografíaaxial computarizada (CT),tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET),resonancia magnética(MRI), angiorresonanciamagnética (MRA),estudios nucleares,ecografías, mamografíasde diagnóstico yprocedimientos

por Medicare, sin incluirlas radiografías, realizadoen un consultorio médicoo en una instalaciónautónoma (como en uncentro de radiología oclínica médica).+

Los servicios de radiologíarequieren equipoespecializado además delequipo de radiologíaestándar y deben serefectuados por personalespecializado y certificado.Los ejemplos incluyen,entre otros, exploracionesespecializadas, tomografíaaxial computarizada (CT),tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET),resonancia magnética(MRI), angiorresonanciamagnética (MRA),estudios nucleares,ecografías, mamografíasde diagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).




radiológicos deintervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).

Servicios hospitalarios para pacientesambulatorios

Cubrimos los servicios de diagnóstico otratamiento de una enfermedad o lesión,médicamente necesario, que usted recibeen el departamento de un hospital parapaciente ambulatorio.


Ɣ Servicios en un departamento deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

Ɣ Pruebas de laboratorio ydiagnóstico facturadas por elhospital

Sírvase consultar Pruebasde diagnóstico y serviciosterapéuticos y suministrospara pacientesambulatorios


Ɣ Cuidado de la salud mental,incluyendo cuidados en unprograma de hospitalizaciónparcial, si un médico certifica lanecesidad del tratamiento comopaciente hospitalizado sin ello

Refiérase a Cuidado de lasalud mental para pacienteambulatorio

Refiérase a Cuidado de lasalud mental para pacienteambulatorio

Ɣ Radiografías y otros servicios deradiología facturados por el

Sírvase consultar Pruebasde diagnóstico y servicios

Sírvase consultar Pruebasde diagnóstico y servicios




hospital terapéuticos y suministrospara pacientesambulatorios.

terapéuticos y suministrospara pacientesambulatorios.

Ɣ Suministros médicos tales comotablillas y enyesados



Ɣ Ciertas evaluaciones y serviciospreventivos

Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolode una “Manzana”.

Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolode una “Manzana”.

Ɣ Algunos medicamentos ysustancias biológicas que usted nopuede administrarse a sí mismo

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Ɣ Servicios realizados en una clínicapara pacientes ambulatorios

Servicios de un médico/facultativo, incluyendovisitas al consultoriomédico

Servicios de un médico/facultativo, incluyendovisitas al consultoriomédico

Ɣ Cirugía para pacientesambulatorios o en observación

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Nota: A no ser que el proveedor hayaemitido una orden para admitirlo comopaciente hospitalizado en un hospital,usted será un paciente ambulatorio ypagará la cantidad del costo compartido

Los costos compartidospara paciente ambulatorioen observación se explicanen Cirugía para pacientesambulatorios, incluyendo

Los costos compartidospara paciente ambulatorioen observación se explicanen Cirugía para pacientesambulatorios, incluyendo




por los servicios hospitalarios parapaciente ambulatorio. Incluso si se quedaen el hospital por una noche, tal vezpueda considerarse un “pacienteambulatorio”. Esto se denomina estadíade “paciente ambulatorio en observación”.Si usted no está seguro si es un pacienteambulatorio, debe preguntar al personaldel hospital.

También puede obtener más informaciónen la hoja de datos de Medicare titulada“¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare,¡pregunte!” Esta hoja de datos estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los 7días de la semana.

los servicios provistos enhospitales para pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

los servicios provistos enhospitales para pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Cuidado de la salud mental parapacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios para la salud mental provistospor un psiquiatra o médico, psicólogoclínico, trabajador social clínico,enfermera practicante clínica, enfermerapracticante, asistente médico u otroprofesional de cuidado de la salud mentalcon licencia del estado y aprobado por

$0 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unaenfermera practicante delErickson Health MedicalGroup.

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con un

30% de coaseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coaseguro porcada sesión de terapiagrupal cubierta porMedicare.+




Medicare, según lo permitan las leyesestatales correspondientes.

proveedor no psiquiátrico.

$0 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare conun proveedor nopsiquiátrico.

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unproveedor psiquiátrico.

$30 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare conun proveedor psiquiátrico.


Servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:fisioterapia, terapia ocupacional y terapiadel habla.

Los servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios se proveen envarias instalaciones para pacientesambulatorios, tales como departamentos

$0 de copago por cadaconsulta de fisioterapia yterapia del habla/lenguajecubierta por Medicare.

$0 de copago por cadaconsulta de terapiaocupacional cubierta porMedicare.

30% de coaseguro porcada consulta defisioterapia y terapia delhabla/lenguaje cubiertapor Medicare.+30% de coaseguro porcada consulta de terapiaocupacional cubierta porMedicare.+




para pacientes ambulatorios en hospitales,oficinas de terapeutas independientes eInstalaciones de Rehabilitación Completapara Pacientes Ambulatorios(Comprehensive OutpatientRehabilitation Facilities, CORF).Los servicios ambulatorios para abusode sustancias

Tratamiento y consejería para serviciosambulatorios de abuso de sustancias.

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.

$30 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare.


30% de coaseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coaseguro porcada sesión de terapiagrupal cubierta porMedicare.+

Cirugía ambulatoria, provista eninstalaciones hospitalarias parapacientes ambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Nota: Si va a tener una cirugía en unainstalación hospitalaria, debe verificar consu proveedor para ver si usted será unpaciente hospitalizado o ambulatorio. Ano ser que el proveedor emita una ordenpara admitirlo como pacientehospitalizado, usted será un pacienteambulatorio y pagará las cantidades delcosto compartido correspondiente acirugía para pacientes ambulatorios.Incluso si se queda en el hospital por una

$50 de copago porservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareque le son provistos en uncentro ambulatorio,incluyendo, entre otros,costos de hospital u otrainstalación, costos demédicos o cirugías.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cuidado

30% de coaseguro porservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareque le son provistos en uncentro ambulatorio,incluyendo, entre otros,costos de hospital u otrainstalación, costos demédicos o cirugías.+

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cuidado




noche, tal vez pueda considerarse un“paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si usted noestá seguro si es un paciente ambulatorio,debe preguntárselo al personal delhospital o a su médico.

ambulatorio.


$50 de copago porservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareque le son provistos en uncentro de cirugíaambulatoria, incluyendo,entre otros, costos dehospital u otra instalación,costos de médicos ocirugías.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cirugíaambulatoria.


ambulatorio.

30% de coaseguro porservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareque le son provistos en uncentro de cirugíaambulatoria, incluyendo,entre otros, costos dehospital u otra instalación,costos de médicos ocirugías.+

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cirugíaambulatoria.

Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programaestructurado de tratamiento psiquiátricoactivo provisto en una instalación

$30 de copago cada díapor los beneficioscubiertos por Medicare.

Usted paga estas

30% de coaseguro cada díapor los beneficioscubiertos por Medicare.+




hospitalaria para paciente ambulatorio oen un centro de salud mentalcomunitario, que es de mayor intensidadque los cuidados recibidos en elconsultorio de su médico o terapeuta, y esuna alternativa a la hospitalización.

cantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

Servicios de un médico o facultativo,incluyendo las visitas al consultoriomédico

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos

médicamente necesariossuministrados en el consultorio deun médico

Ɣ Otros profesionales de cuidado dela salud

$0 de copago por serviciosobtenidos de un médicode cuidado primario o enciertas circunstancias,tratamiento por parte deuna enfermera practicanteo asistente del médico uotros profesionales nomédicos del cuidado de lasalud en el consultorio deun médico de cuidadoprimario (según lopermiten las reglas deMedicare).

30% de coaseguro porservicios de un médico decuidado primario o enciertas circunstancias,tratamiento por parte deuna enfermera practicanteo asistente del médico uotros profesionales delcuidado de la salud nomédicos obtenidos en elconsultorio de un médicode cuidado primario(según lo permitan lasreglas de Medicare).+

Ɣ Servicios médicos o de cirugíamédicamente necesariossuministrados en un centro decirugía ambulatoria certificado oen un hospital para pacientesambulatorios

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”anteriormente en estatabla para ver lascantidades aplicables decopago o coaseguro porconsultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientes

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”anteriormente en estatabla para ver lascantidades aplicables decopago o coaseguro porconsultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientes




ambulatorios. ambulatorios.

Ɣ Consulta, diagnóstico ytratamiento por parte de unespecialista

$35 de copago porservicios obtenidos de unespecialista.


30% de coaseguro porservicios obtenidos de unespecialista.+

Ɣ Exámenes de audición y delequilibrio realizados por suespecialista, si su médico loordena para determinar si necesitatratamiento médico

$35 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.



Ɣ Algunos servicios de telesaludincluyendo consultas, monitoreo,diagnóstico y tratamiento por unmédico o practicante parapacientes en algunas áreas ruralesu otras ubicaciones aprobadas porMedicare

Ɣ Una segunda opinión por otroproveedor antes de la cirugía

$35 de copago por cadaconsulta.


30% de coaseguro porcada consulta.+

Ɣ Cuidado dental no rutinario (Losservicios cubiertos están limitadosa cirugía de la mandíbula oestructuras relacionadas,reparación de fracturas de la


Usted paga estas





mandíbula o huesos faciales,extracción de dientes parapreparar la mandíbula paratratamientos de radiación deenfermedad cancerosa neoplásica,o servicios que estarían cubiertossi los provee un médico)

cantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

Ɣ Servicios de monitoreo en unconsultorio médico o centrohospitalario ambulatorio si estátomando anticoagulantes, talescomo Coumadina, Heparina oWarfarina (a estos serviciostambién se les denomina serviciosde ‘Clínica de Coumadina’)

Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a losservicios de un médico decuidado primario, losservicios de unespecialista, o los serviciosde un centro hospitalarioambulatorio (como sedescribe en “Servicios deun médico, incluyendovisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en esta tablade beneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.


Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a losservicios de un médico decuidado primario, losservicios de unespecialista, o los serviciosde un centro hospitalarioambulatorio (como sedescribe en “Servicios deun médico, incluyendovisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en esta tablade beneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.+

Servicios de podiatría

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Diagnóstico y tratamiento médico






o quirúrgico de lesiones yenfermedades de los pies (talcomo, dedo de martillo o espolóncalcáneo).

Ɣ Cuidado de los pies rutinario paramiembros con ciertas condicionesmédicas que afectan lasextremidades inferiores.

Cuidado rutinario de los pies adicional

Tratamiento de los pies que generalmentese considera preventivo, es decir, corte oextirpación de callos, verrugas,callosidades y uñas.


$0 de copago por cadaconsulta rutinaria hasta 6consultas cada año.

30% de coaseguro porcada consulta rutinariahasta 6 consultas cada año.

Exámenes de detección del cáncerde próstata

Para hombres a partir de los 50 años, losservicios cubiertos incluyen los siguientesuna vez cada 12 meses:

Ɣ Examen rectal digitalƔ Prueba de antígeno prostático

específico (Prostate SpecificAntigen, PSA)

$0 de copago por cadaexamen rectal digitalcubierto por Medicare.

No hay coaseguro, copago,ni deducible para unexamen anual de PSA.

30% de coaseguro porcada examen rectal digitalcubierto por Medicare.+30% de coaseguro porcada prueba PSA cubiertapor Medicare.

Prótesis y suministros relacionados

Los suministros (aparte de los dentales)que reemplazan todo o una parte de unaparte o función del cuerpo. Estosincluyen, pero no están limitados a:

20% de coaseguro porcada dispositivo protésicou ortótico cubierto porMedicare, incluyendo elreemplazo y lasreparaciones de dichos

30% de coaseguro porcada dispositivo protésicou ortótico cubierto porMedicare, incluyendo elreemplazo y lasreparaciones de dichos




bolsas de colostomía y suministrosdirectamente relacionados con el cuidadode una colostomía, marcapasos,abrazaderas ortopédicas, zapatosprotésicos, extremidades artificiales yprótesis de seno (incluyendo un sosténquirúrgico después de una mastectomía).Incluye ciertos suministros relacionadoscon los suministros de las prótesis, y lareparación o el reemplazo de lossuministros de las prótesis. Ademásincluye algo de cobertura después de unaextirpación u operación de cataratas; vea“Cuidado de la vista” más adelante enesta sección para más detalles.

No hay cargos aparte por suministrosmédicos usados rutinariamente en elcurso de una visita al consultorio eincluidos en los cargos del proveedor porla consulta (tales como vendajes, torundasde algodón y otros suministrosrutinarios.) Sin embargo, los suministrospor los cuales los proveedores hacen elrespectivo cobro aparte (tal como, agentesquímicos utilizados en ciertosprocedimientos de diagnóstico) estánsujetos a costo compartido, como seindica.

suministros.

20% de coaseguro porsuministros cubiertos porMedicare.


suministros.

30% de coaseguro porsuministros cubiertos deMedicare.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas completos derehabilitación pulmonar están cubiertospara miembros que padecen deenfermedad pulmonar obstructiva crónica

$0 de copago por cadaconsulta de rehabilitaciónpulmonar cubierta porMedicare.

30% de coaseguro porcada consulta derehabilitación pulmonarcubierta por Medicare.+




(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) de moderada a muy severa ytienen una orden para la rehabilitaciónpulmonar de parte del médico que tratasu enfermedad respiratoria crónica.Medicare cubre hasta dos sesiones de unahora al día, con un máximo de 36sesiones de servicios de rehabilitaciónpulmonar por vida (en algunos casoshasta 72 sesiones por vida).

Evaluación y asesoramiento parareducir el uso indebido de alcohol

No hay coaseguro, copago,ni deducible para elbeneficio cubierto porMedicare para laevaluación yasesoramiento para reducirel uso indebido delalcohol.


Cubrimos una evaluación de uso indebidode alcohol en el caso de adultos conMedicare (incluyendo las mujeresembarazadas) con problemas de usoindebido de alcohol, pero que no sondependientes del alcohol.

Si su evaluación es positiva con respectoal uso indebido de alcohol, usted puederecibir hasta cuatro sesiones personales deasesoramiento por año (si se encuentraapto y alerta durante las sesiones)provistas por un médico de cuidadoprimario o facultativo calificado en unainstalación de cuidado primario.

Evaluación para la detección deinfecciones de transmisión sexual(Sexually Transmitted Infections,STI) y asesoramiento paraprevenirlas

No hay coaseguro, copago,ni deducible para elbeneficio preventivocubierto por Medicarepara la evaluación yasesoramiento para





Cubrimos las evaluaciones para ladetección de infecciones de transmisiónsexual como clamidia, gonorrea, sífilis yhepatitis B. Estas evaluaciones estáncubiertas para mujeres embarazadas ypara ciertas personas con factores de altoriesgo de contraer una infección detransmisión sexual cuando un médico decuidado primario las ordena. Cubrimosestas pruebas una vez cada 12 meses o enciertas ocasiones durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesionesindividuales de asesoramiento de altaintensidad y de persona a persona de 20 a30 minutos, cada año para adultossexualmente activos que incremente elriesgo de contraer infecciones detransmisión sexual. Solamentecubriremos estas sesiones deasesoramiento como servicio preventivo silas facilita un médico de cuidado primarioy tienen lugar en una instalación decuidado primario, como un consultoriomédico.

prevenir las STIs.

Servicios para tratar enfermedades ycondiciones del riñón

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios educativos sobre la

enfermedad de riñón para enseñarel cuidado de los riñones y ayudara los miembros a tomar decisionesbien informadas sobre su cuidado.Para miembros con enfermedad






de riñón crónica en etapa IV,cuando son referidos por susmédicos, cubrimos hasta seissesiones de por vida de servicioseducativos sobre la enfermedad deriñón.

Ɣ Tratamientos de diálisis parapaciente ambulatorio (incluyendotratamientos de diálisis cuandoestá temporalmente fuera del áreade servicio, como se describe en elcapítulo 3 de esta guía)




Ɣ Tratamientos de diálisis parapaciente hospitalizado (si eshospitalizado para recibircuidados especiales)

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en las seccionessiguientes:Sírvase consultar Cuidadopara pacienteshospitalizados.

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en las seccionessiguientes:Sírvase consultar Cuidadopara pacienteshospitalizados.

Ɣ Capacitación en autodiálisis(incluye capacitación para usted ycualquier otra persona que leayude con los tratamientos dediálisis en su casa)


30% de coaseguro por losbeneficios cubiertos porMedicare.+

Ɣ Equipos y suministros paradiálisis en casa

Sírvase consultar Equipomédico duradero ysuministros relacionados

Sírvase consultar Equipomédico duradero ysuministros relacionados

Ɣ Ciertos servicios de apoyo en casa Sírvase consultar Agencia Sírvase consultar Agencia




(por ejemplo, cuando seanecesario, consultas a especialistasen diálisis para verificar suautodiálisis, y para ayudarle encasos de emergencia, y pararevisar su equipo de diálisis yabastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis estáncubiertos bajo su beneficio demedicamentos de la Parte B de Medicare.Para información acerca de la coberturade Medicamentos de la Parte B, vaya a lasección anterior, “MedicamentosRecetados de la Parte B de Medicare”.

de cuidado de la salud adomicilio.

de cuidado de la salud adomicilio.

Cuidado en una instalación deenfermería especializada (SkilledNursing Facility, SNF)

(Para una descripción de “cuidado en unainstalación de enfermería especializada,”consulte Capítulo 10 de esta guía. Lasinstalaciones de enfermería especializada,a veces se denominan “SNF.”)


Ɣ Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

Ɣ Alimentos; incluyendo dietasespeciales

Ɣ Servicios especializados deenfermería

Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y

$0 de copago cada día porlos días del 1 al 20. $75 decopago cada día por losdías 21 al 87; $0 decopago por los díasadicionales cubiertos porMedicare, hasta 100 days.


Usted tiene cobertura porhasta un total de 100 díasdurante cada período debeneficios por serviciospara pacienteshospitalizados en unaSNF, de acuerdo con las

30% de coaseguro porcada estadía en una SNFcubierta por Medicare,hasta 100 días.

Usted tiene cobertura porhasta un total de 100 díasdurante cada período debeneficios por serviciospara pacienteshospitalizados en unaSNF, de acuerdo con lasnormas de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a unainstalación de enfermería




terapia del hablaƔ Medicamentos administrados a

usted como parte de su plan decuidado (Esto incluye lassustancias que están naturalmentepresentes en el organismo, talescomo los factores de coagulaciónde la sangre.)


Ɣ Suministros médicos y quirúrgicosproporcionados comúnmente porlas instalaciones de enfermeríaespecializada (Skilled NursingFacility, SNF)

Ɣ Pruebas de laboratorioproporcionadas comúnmente porlas SNF

Ɣ Radiografías y otros servicios deradiología proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Uso de aparatos, como sillas deruedas, proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Servicios de un médico ofacultativo

No es necesaria una hospitalizaciónprevia de 3 días.

Generalmente, recibirá su cuidado deSNF en instalaciones de la red. Sinembargo, bajo ciertas condiciones que se

normas de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a unainstalación de enfermeríaespecializada cubierta porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si ustedva al hospital (o SNF)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios queusted puede tener.

especializada cubierta porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si ustedva al hospital (o SNF)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios queusted puede tener.




mencionan a continuación, es posible quepueda pagar el costo compartido dentrode la red por una instalación que no es unproveedor dentro de la red, si lainstalación acepta las cantidades de pagode nuestro plan.

Ɣ Un asilo de convalecencia o uncentro comunitario de cuidadocontinuo para jubilados en el queestaba viviendo antes de ir alhospital (siempre que proporcionecuidados similares a unainstalación de enfermeríaespecializada).

Ɣ Una SNF en la que su cónyugeesté viviendo en el momento enque usted sale del hospital.

Tratamiento del tabaquismo y(asesoramiento para dejar de fumaro de usar tabaco)

No hay coaseguro, copago,ni deducible por elbeneficio cubierto porMedicare para laprevención y dejar el usodel tabaco.

30% de coaseguro por dosasesoramientos para queintente dejar el tabaco.+

Si usted usa tabaco, cubrimos dosasesoramientos dentro de un período de12 meses para que intente dejar el tabaco,como un servicio preventivo sin costopara usted. Cada intento deasesoramiento incluye hasta cuatroconsultas personales.

Transporte (rutinario adicional)

Transportación de rutina hasta para 24viajes en una sola dirección por añocalendario.(Limitado solamente a transporte

$0 de copago Sin cobertura fuera de lared.




terrestre)

Ɣ Con autorización del plan,recogida para ir a o volver dedestinos tales como médicos de lared, instalaciones médicas yfarmacias.

Cuidado requerido de urgencia

El cuidado requerido de urgencia es elcuidado prestado para tratar unaenfermedad, lesión o condición de saludno prevista, que no es de emergencia, yque requiere cuidado médico inmediato.El cuidado requerido de urgencia puedeser prestado por proveedores dentro de lared o por proveedores fuera de la red silos proveedores dentro de la red estántemporalmente indisponibles oinaccesibles.

El cuidado requerido de urgencia seprovee dentro de los Estados Unidos deacuerdo con las reglas de cobertura deMedicare.

$30 de copago por cada consulta.


Cuidado de la vista

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios ambulatorios de un

médico para el diagnóstico ytratamiento de enfermedades ylesiones de los ojos; incluyendo eltratamiento de la degeneraciónmacular senil. Medicare Original


$0 de copago porevaluación de glaucoma


30% de coaseguro porevaluación de glaucoma




no cubre los exámenes de la vistarutinarios (refracciones de losojos) para lentes o lentes decontacto.

Ɣ Para las personas con alto riesgode glaucoma, tales como personascon un historial familiar deglaucoma, personas con diabetes yafroamericanos a partir de los 50años: una evaluación de glaucomauna vez por año.

cubierta por Medicare.


cubierta por Medicare.+

Ɣ Un par de anteojos o lentes decontacto después de cadaoperación de cataratas que incluyela inserción de un lenteintraocular. (Si usted tiene dosoperaciones de cataratas, no puedereservar el beneficio después de laprimera operación y comprar doslentes después de la segundaoperación.) Lentes de correcciónde la vista o marcos (yreemplazos) necesarios después deuna extirpación de cataratas sin unimplante de lente.

$0 de copago por un parde anteojos estándar olentes de contactocubiertos por Medicaredespués de una operaciónde cataratas.

$0 de copago por un parde anteojos estándar olentes de contactocubiertos por Medicaredespués de una operaciónde cataratas.+

Examen rutinario adicional de la vista:El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

Ɣ Limitado a 1 examen (exámenes)cada año

Lentes rutinarios adicionales:El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

Examen de la vistarutinario:

Ɣ $35 de copago*

Lentes rutinarios:Ɣ $0 de copago por

lentes o marcosestándar y lentesde contacto hasta$100

Examen de la vistarutinario:

Ɣ 30% de coaseguro

Artículos de óptica derutina:

Ɣ $0 de copago porlentes o marcosestándar y lentesde contacto hasta




Ɣ 1 par de lentes o marcos estándary lentes de contacto cada 2 años.

Después que el plan paga el beneficio delentes (lentes y marcos) o de lentes decontacto, usted es la parte responsable.

$100

Consulta preventiva “Bienvenido aMedicare”

No existe deducible,copago ni coaseguro por laconsulta preventiva“Bienvenido a Medicare”.


El plan cubre la consulta preventiva“Bienvenido a Medicare” solo una vez. Laconsulta incluye una revisión de su salud,así como educación y asesoramiento conrespecto a los servicios preventivos queusted necesita (incluyendo algunasevaluaciones y vacunas), y referencias aotros cuidados si los necesitara. Noincluye pruebas de laboratorio, laspruebas de diagnóstico, o las pruebas dediagnóstico no radiológicas, Costoscompartidos adicionales pueden aplicar acualquier prueba de laboratorio o dediagnóstico hecho durante su consulta, talcomo se describe por separado para cadaservicio en la tabla de beneficios médicos.

Importante: Cubrimos la consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”solamente si es dentro de los primeros 12meses de tener la Parte B de Medicare.Cuando haga su cita, informe alconsultorio médico que le gustaríaprogramar su consulta preventiva“Bienvenido a Medicare”.




+ Si obtiene servicios cubiertos de un médico o proveedor fuera de la red que no acepta asignacionesde Medicare, usted será responsable del costo compartido mostrado anteriormente, más la diferenciaque haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Si usted obtieneequipos médicos duraderos de un suministrador fuera de la red que no acepte asignaciones deMedicare, el plan pagará basado en la cantidad facturada y usted será responsable del costocompartido indicado anteriormente.

Usted puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, el proveedor indicadodebe reunir los requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que noreúna los requisitos para participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de losservicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir servicios para confirmar queparticipa en Medicare.

* Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo.


SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipos de beneficios están excluidos. “Excluidos” significa que el plan no cubreestos beneficios.La lista siguiente describe algunos servicios y artículos que no tienen cobertura bajo cualquier condicióny algunos que están excluidos solo bajo ciertas condiciones específicas.Si consigue beneficios que están excluidos, debe pagar por ellos usted mismo. No pagaremos por losbeneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otra parte en este folleto), ni tampoco lohará Medicare Original. La única excepción: Si un beneficio en la lista de exclusión se encuentradespués de una apelación que es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto basadoen su situación específica. (Para la información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado parano cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 7, sección 5.3 de este folleto.)Además de cualesquiera exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios, o en cualquierparte de esta Evidencia de Cobertura, los artículos y servicios siguientes no están cubiertos ni porMedicare Original ni por nuestro plan:

Ɣ Servicios considerados como no razonables y necesarios, de acuerdo con las normas deMedicare Original, a no ser que estos servicios estén listados como servicios cubiertos pornuestro plan.

Ɣ Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos queestén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio de investigación clínica aprobado porMedicare o por nuestro plan. (Vea el capítulo 3, sección 5, para más información sobre estudiosde investigación clínica.) Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos yprocedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado como generalmente noaceptados por la comunidad médica.

Ɣ El tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida, excepto cuando se considera necesario porrazones médicas y está cubierto por Medicare Original.

Ɣ Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere necesaria por razones médicas.Ɣ Enfermeras de práctica privada.Ɣ Artículos personales en su habitación del hospital o en una instalación de enfermería

especializada, tal como teléfono o televisor.Ɣ Cuidado de enfermería a domicilio a tiempo completo.Ɣ Cuidado de custodia es el cuidado provisto en un asilo de convalecencia, centro de cuidados

paliativos u otra instalación cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidadode enfermería especializada. Cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere laatención constante de personal médico o paramédico capacitado, tal como el cuidado que leayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

Ɣ Los servicios domésticos incluyen ayuda en cuestiones básicas como la limpieza liviana o lapreparación sencilla de alimentos.


Ɣ Tarifas cobradas por familiares cercanos o miembros del núcleo familiar.Ɣ Comidas entregadas en su hogar, excepto de acuerdo a lo descrito en la Tabla de Beneficios

Médicos de este capítulo.Ɣ Procedimientos o servicios de mejoramiento opcionales o voluntarios (incluyendo pérdida de

peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, propósitos estéticos,antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando son necesarios por razones médicas.

Ɣ Procedimientos o cirugía estética, a menos que sea debido a una lesión accidental o paramejorar una parte del cuerpo malformada, incluyendo, entre otros, perforación de orejas u otraspartes del cuerpo. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción de un seno despuésde una mastectomía, al igual que para el seno no afectado para producir una aparienciasimétrica.

Ɣ Cuidado dental rutinario, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas, excepto según sedescriba específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos en este capítulo.

Ɣ Cuidado quiropráctico, aparte de la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdocon las normas de cobertura de Medicare, excepto como se describe específicamente en la Tablade Beneficios Médicos de este capítulo.

Ɣ Cuidado rutinario de los pies, a excepción de la cobertura limitada provista de acuerdo con lasnormas de Medicare, excepto como se describe específicamente en la Tabla de BeneficiosMédicos de este capítulo.

Ɣ Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una abrazadera ortopédica y esténincluidos en el costo de la abrazadera o que los zapatos sean para una persona con pie diabético,excepto como se describe en la Tabla de Beneficios Médicos en este capítulo.

Ɣ Aparatos de soporte para los pies, a excepción de zapatos ortopédicos o terapéuticos parapersonas con pie diabético.

Ɣ Exámenes rutinarios de audición, aparatos auditivos, o exámenes para instalar los aparatosauditivos, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de estecapítulo.

Ɣ Lentes, exámenes rutinarios de la vista (excepto como se describe específicamente en la Tablade beneficios médicos de este capítulo), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para lavisión y otros aparatos de ayuda para la visión baja. Sin embargo, los anteojos están cubiertosdespués de una operación de cataratas. Los anteojos cubiertos después de una operación decataratas, incluyen marcos estándar y lentes de acuerdo con la definición de Medicare; ningunamejora tiene cobertura (incluyendo, entre otras, marcos de lujo, tinte, lentes progresivos oantireflectantes).

Ɣ Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.Ɣ Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, y suministros

anticonceptivos no recetados.Ɣ Acupuntura, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de

este capítulo.Ɣ Servicios de naturopatía (uso de tratamientos naturales o alternativos) , excepto como se

describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.Ɣ Servicios provistos a veteranos en instalaciones para asuntos de veteranos (Veterans Affairs,

VA). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costocompartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos a los


veteranos la diferencia. Los miembros aún son responsables de nuestras cantidades de costoscompartidos.

Ɣ Servicios de laboratorio o radiología ejercidos con el propósito de examinar o si no existeenfermedad ni síntomas, excepto como se describe específicamente en la tabla de beneficiosmédicos de este capítulo.

Ɣ Servicio paramédico móvil (sistema avanzado de mantenimiento artificial de la vida provisto poruna entidad de servicios de emergencia, como una unidad de servicios paramédicos, que noprovee transporte en ambulancia), excepto cuando se cumplen los criterios de Medicare.

Ɣ Características o accesorios opcionales, adicionales, o de lujo para equipo médico duradero,aparatos correctivos o prostéticos que son primordialmente para la comodidad o convenienciadel miembro, o para la deambulación sobre todo en la comunidad, incluyendo, entre otros, lareadecuación de la casa y el automóvil y equipos para el ejercicio.

Ɣ Vacunas por fines de viajes al extranjero.Ɣ Desintoxicación y rehabilitación por abuso de sustancias, excepto cuando se cubre de acuerdo

con las normas de Medicare.Ɣ Equipo o suministros para acondicionar el aire, almohadillas de calentamiento, bolsas de agua

caliente, pelucas y su mantenimiento, medias de compresión y otros equipos o dispositivos que,primordialmente, no sean de uso médico.

Ɣ cuidado que no sea de emergencia recibido fuera de los Estados Unidos y de sus territorios.Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros Los procedimientos y las tecnologías nuevas que demuestranser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos Si la tecnología se convierte enun servicio cubierto, estará sujeta a todos los otros términos y condiciones del plan, incluyendo lanecesidad médica y cualesquier copagos, coaseguro, deducibles u otras contribuciones de pagoaplicables al miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos normas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluyendo los referentes a la salud mental o delcomportamiento. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida del uso seguro y eficazde una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno denuestros directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentaciónmédica del miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opiniónprofesional de la especialidad relevante de una persona con experiencia en tecnología.El plan no cubrirá los servicios excluidos listados anteriormente. Incluso si usted recibe los servicios enuna instalación de emergencias, los servicios excluidos siguen sin cobertura.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 5: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una facturaque recibió por servicios médicos cubiertos

5-1

CAPÍTULO 5: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de unafactura que recibió por servicios médicos cubiertos

SECCIÓN 1 Casos en los que debería pedirnos el pago de la parte que nos corresponde del costode los servicios cubiertos........................................................................................2

Sección 1.1 Si usted paga la parte del plan correspondiente al costo de los servicios cubiertos, o sirecibe una factura, puede pedirnos el pago correspondiente..........................................2

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida..................................... 3Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.......................................................3

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ..............................4Sección 3.1 Comprobamos si nos corresponde o no cubrir el servicio y cuál es la parte que nos

corresponde pagar .........................................................................................................4Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado

médico, puede presentar una apelación ........................................................................ 4


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SECCIÓN 1 Casos en los que debería pedirnos el pago de la parte que nos corresponde delcosto de los servicios cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte del plan correspondiente al costo de los servicioscubiertos, o si recibe una factura, puede pedirnos el pago correspondiente

En algunos casos, será necesario pagar el costo total de inmediato luego de recibir atención médica, Enotras ocasiones, es posible que detecte que ha pagado más de lo esperado bajo las reglas de coberturadel plan. En cualquier caso, usted puede pedir a nuestro plan que le devuelva (o como también seconoce, que le reembolse) el pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan cuandohaya pagado más de lo que le correspondía por los servicios médicos que tienen cobertura de nuestroplan.También habrá ocasiones en que recibirá una factura de un proveedor por el costo total del cuidadomédico que ha recibido. En muchas situaciones, usted debería enviarnos la factura en vez de pagarla.Revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que debentener cobertura pagaremos al proveedor directamente.Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago oel pago de una factura recibida:1. Si ha recibido cuidados médicos de un proveedor no incluido en la red de nuestro plan

Cada vez que haya recibido atención de un proveedor no incluido en la red, usted solo esresponsable de pagar su parte del costo, no el costo completo. Su parte del costo puede ser mayor enel caso de un proveedor fuera de la red que en el caso de un proveedor dentro de la red. Usted debepedirle al proveedor que facture sus servicios al plan por nuestra parte del costo.Ɣ Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita

pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentaciónde cualquier pago que haya hecho.

Ɣ A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de un servicio que ustedpiensa que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que ustedya haya hecho.ż Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.ż Si ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía y le

reembolsaremos nuestra parte del costo.Ɣ Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de un

proveedor fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare.Excepto en casos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna losrequisitos para participar en Medicare. Si el proveedor no reúne los requisitos para participar enMedicare, usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que reciba.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagarLos proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y pedirle a usted solo su


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parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de su parte.Ɣ Usted solo debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene los

servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores de red añadan cargosadicionales por separado, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Esta protección (queusted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validezincluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hayuna disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobrela “facturación del saldo” en la sección 1.3 del capítulo 4.

Ɣ Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidadmayor a la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contactodirectamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

Ɣ Si ya pagó la factura a un proveedor de la red, pero piensa que ha pagado demasiado, envíenosla factura así como la documentación de los pagos que haya hecho y pídanos el reembolso de ladiferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.

3. Inscripción retroactiva en nuestro plan.A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (La frase “de maneraretroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha deinscripción puede haber ocurrido el año pasado.)Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para pagaralgunos de los servicios con cobertura después de la fecha de inscripción, puede pedirnos elreembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos la documentaciónpara tramitar el reembolso.Ɣ llame al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y para

que le informen los plazos de presentación de su pedido. (Los números de teléfono del Servicioal Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Todos los ejemplos anteriores representan tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si lenegamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. Capítulo 7 de esta guía, titulado Quéhacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) tiene másinstrucciones para presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago con su factura y los comprobantes de los pagos que haya hecho. Es unabuena idea hacer copias de la factura y los comprobantes para sus archivos.Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección:

Solicitudes de pago de reclamos médicosUnitedHealthcare


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PO Box 31350Salt Lake City, UT 84131-0350

Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibióel servicio, artículo o el medicamento de la Parte B.Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacubierta posterior de esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabequé hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más informaciónsobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no

Sección 3.1 Comprobamos si nos corresponde o no cubrir el servicio y cuál es la parte quenos corresponde pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De locontrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico tiene cobertura y si usted cumplió todas las normas paraconseguir el cuidado, pagaremos lo que nos corresponde del costo. Si usted ya ha pagado losservicios, le reembolsaremos por correo la parte correspondiente a nuestro costo compartido. Sino ha pagado todavía el costo del servicio , enviaremos el pago directamente al proveedor. Elcapítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico no tiene cobertura, o si usted no cumplió todas lasnormas, no pagaremos nuestra parte del costo. En lugar de ello, le enviaremos una cartaexplicándole las razones por las que no se le está enviando el pago que solicitó y su derecho deapelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo delcuidado médico, puede presentar una apelación

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con lacantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nosestá solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago.Consulte los detalles para efectuar esta apelación en Capítulo 7 de esta guía, titulada Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso deapelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es laprimera vez que va a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la sección 4 de Capítulo 7. Lasección 4 contiene una introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura yapelaciones. También se incluyen definiciones de términos como “apelación” Luego de haber leído lasección 4, puede consultar la sección 5.3 del capítulo 7 para proceder si desea presentar una apelación


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para recibir un reembolso del costo de un servicio médico.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 6-1

CAPÍTULO 6: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan..................................2Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus

profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobrelos derechos y las responsabilidades de los miembros. Debemos darle la informaciónde manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formatode letras grandes, o en otros formatos alternativos, etc.)............................................... 2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemostratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo........................................................2

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios cubiertos....................................................................................................................... 2

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal.............................3Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores y sus

servicios cubiertos........................................................................................................15Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre

su cuidado de la salud.. Debemos apoyar su derecho a tomar decisionessobre su cuidado de la salud y a una conversación sincera de las opciones detratamiento adecuadas o necesarias por razones médicas para sus condiciones,independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.................................... 16

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o alcuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado.......................................................17

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que no sehan respetado sus derechos?........................................................................................ 18

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos yresponsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener más informaciónsobre sus derechos....................................................................................................... 18

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan.............................. 19Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?.............................................................................. 19


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, susservicios, sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobrelos derechos y las responsabilidades de los miembros. Debemos darle lainformación de manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés,en braille, en formato de letras grandes, o en otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información nuestra de una forma que le resulte conveniente, por favor llame al Servicio alCliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas de losmiembros que no hablan inglés. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Si lonecesita, también podemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en otrosformatos alternativos. Si usted reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, se nosexige que le brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible yapropiada para usted.Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionadoscon el idioma o con discapacidades, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemostratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo

Nuestro plan debe acatar las leyes que protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. Nodiscriminamos según raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental ofísica, estado de salud, historial de reclamos de pago, historial médico, información genética, evidenciade asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.Si quiere más información o si tiene alguna pregunta sobre trato discriminatorio o desigual, llame a laOficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019(TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que por favorllame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía). Si tiene una queja, como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio alCliente puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a seleccionar un proveedor de cuidado primario


(Primary Care Provider, PCP) de la red del plan para que provea y determine sus servicios cubiertos (elcapítulo 3 explica más al respecto). Llame al Servicio al Cliente para saber qué médicos están aceptandoclientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). No esnecesario obtener referencias para visitar proveedores de la red.También tiene derecho a seleccionar un proveedor fuera de la red que participa en Medicare. Si usa unproveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser más alto. Llame alnúmero de Servicio al Cliente impreso en la cubierta posterior de esta guía y pida más detalles.Como miembro del plan, tiene derecho a acceder a citas y servicios cubiertos de sus proveedores,dentro de un período razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de maneraoportuna cuando necesite dicho cuidado.Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atenciónSi desea hablar o ver a su médico de cuidado primario después que el consultorio se cerró para el día,llame al consultorio de su médico de cuidado primario. Cuando el médico de turno le regrese lallamada, le aconsejará cómo proceder.Si usted cree que no está recibiendo su cuidado médico dentro de un período razonable, Capítulo 7, laSección 9, de esta guía le dice qué puede hacer. (Si hemos negado su cobertura del cuidado médico yno está de acuerdo con nuestra decisión, Capítulo 7, la Sección 4 le dice lo que puede hacer.)

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

Ɣ Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando seinscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información médica y de la salud.

Ɣ Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención deinformación y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito,llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que describe estos derechos y explica cómoprotegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?Ɣ Nos aseguramos que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros.Ɣ En la mayoría de los casos, si proporcionamos su información de salud a terceros, de quienes no

recibe cuidado médico y que tampoco realizan el pago del cuidado a nombre suyo, tenemos laobligación de pedir primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted osu representante legal autorizado para tomar decisiones por usted.

Ɣ Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estasexcepciones son permitidas o requeridas por la ley.ż Por ejemplo, se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias

gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico.ż Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a

Medicare su información de salud. Si Medicare divulga su información para unainvestigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.


Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otrosTiene derecho a ver su historial médico mantenido en el plan y a obtener una copia del mismo.Tenemos permiso para cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos queagreguemos datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto,colaboraremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse esos cambios.Tiene derecho a saber cómo su información de salud se ha compartido con otros por cualesquieramotivos que no son rutinarios.Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, por favor llame alDepartamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía).

AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUDAVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2014


Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información médica. También se nos exige que leenviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su informaciónmédica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso.

1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientesplanes de salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All SaversInsurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut,Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.;Care Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company;Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus WisconsinInsurance Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; DentalBenefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; HealthPlan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual PracticeAssociation, Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; MidwestSecurity Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership,Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford HealthPlans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Lifeand Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.;PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of New York, Inc.;Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.; Sierra Health and Life InsuranceCompany, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica InsuranceCompany; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.;Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefitsof Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan ofTexas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company ofIllinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Companyof the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare ofColorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.;UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare ofLouisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.;UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare ofNew England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.;UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare ofOklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.;UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington,Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.


Los términos “información” o “información médica” en este aviso incluyen cualquier información ennuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con sucondición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago pordicho cuidado de la salud. Cumpliremos con los requisitos de las leyes de privacidad aplicablesrelacionados con la notificación en caso de una filtración de información sobre su salud.Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemosun cambio importante a nuestras prácticas de privacidad, le proporcionaremos en nuestra próximadifusión de información, ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio importante ylas instrucciones para obtener un aviso revisado. Le proveeremos esta información por correo directo oelectrónicamente, de conformidad con la ley pertinente. En todo caso, el aviso actualizado en el sitioweb de su plan, como www.EricksonAdvantage.com. Nos reservamos el derecho a poner en vigenciacualquier aviso revisado o cambiado de información que ya tenemos o de información que recibamos enel futuro.UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin deadministrar nuestro negocio y ofrecer productos, servicios e información importante para nuestrosmiembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo ymantenimiento de la información de nuestros miembros, de conformidad con las normas estatales yfederales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgos tales como pérdida, destrucción o usoindebido.Cómo usamos o divulgamos la informaciónDebemos usar y divulgar su información médica para dar dicha información:

Ɣ A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con elfin de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y

Ɣ Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarque su privacidad está protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar la información médica de su tratamiento, a pagar su cuidado de lasalud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información médica:

Ɣ Para el pago de las primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar losreclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluyendo la subrogación ocoordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médicosi usted reúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.

Ɣ Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información médica para ayudar en sutratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgarinformación a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico queusted requiere.

Ɣ Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información médica segúnsea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadas con laprovisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamoshablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o control de su enfermedad quepodría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemosmejorar nuestros servicios.

Ɣ Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud tales


como tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionadoscon la salud, sujeto a los límites impuestos por la ley.

Ɣ Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupalpatrocinado por un empleador, podemos compartir información médica resumida e informaciónde inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otrainformación médica con el patrocinador del plan para la administración del plan, si elpatrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de lainformación de acuerdo con la ley federal.

Ɣ Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información médica para fines desuscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para dichofin.

Ɣ Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información médica para enviarle recordatoriossobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga con susproveedores de cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información médica para los siguientes fines en circunstancias limitadas:Ɣ Según lo exigido por la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.Ɣ A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información médica a

una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a unmiembro de la familia, cuando usted está incapacitado o en una emergencia, o cuando ustedacepta o no pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puedeponer objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor parausted. Se aplican reglas especiales en caso de que divulguemos información médica a familiaresy terceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgar información médica acualquier persona involucrada, antes de la defunción, en el cuidado o el pago del cuidadomédico del difunto, a menos que estemos informados que hacer esto sería consecuente con unapreferencia expresada con anterioridad por el difunto.

Ɣ Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a unaautoridad de salud pública.

Ɣ Para informar de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridades delgobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un serviciosocial o una agencia de servicio de protección.

Ɣ Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud paraactividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno einvestigaciones de fraude y abuso.

Ɣ Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden de lacorte, orden de allanamiento o citación judicial.

Ɣ Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información médica a un agente delorden para fines tales como proveer información limitada para ubicar a una persona perdida opara informar de un crimen.

Ɣ Para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad para usted, terceros o el público, comoen el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden público,o en el caso de una emergencia o fuerza mayor.

Ɣ Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares yveteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del


Presidente y otros.Ɣ Para la Compensación del seguro laboral según lo autoricen las leyes estatales del seguro de

compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades laborales, ohasta el grado necesario para cumplirlas.

Ɣ Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertostratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigacióncumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad.

Ɣ Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médicoforense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte,o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según seanecesario, para que lleven a cabo sus deberes.

Ɣ Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades quemanejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar ladonación y el proceso de trasplante.

Ɣ A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un interno de unainstitución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero solo si esnecesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud yseguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institucióncorreccional.

Ɣ A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si lainformación es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen laobligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, de proteger laprivacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera distintaa la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal.

Ɣ Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales puedenexigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de ciertainformación médica, incluyendo la información altamente confidencial sobre usted. La“información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a lasleyes federales que regulan la información genética y la información sobre el uso indebido dealcohol y drogas, al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos deinformación:

1. VIH o sida;2. Salud mental;3. Pruebas genéticas;4. Uso indebido de alcohol y drogas;5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y6. Abuso o negligencia de menores o adultos, incluyendo el abuso sexual.

Si el uso o divulgación de la información médica descrita anteriormente en este aviso está prohibido oestá considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención es satisfacer losrequisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento “Enmiendas federales yestatales”.Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos ydivulgaremos su información médica solamente con una autorización escrita de usted. Esto incluye,


excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizar ni divulgarnotas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros, o usar o divulgardicha información para fines de comunicaciones promocionales que son comunicaciones prohibidas demarketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos dé autorizaciónpara divulgar su información médica, no podemos garantizar que el destinatario a quien se le entrega lainformación no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” su autorización escrita encualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en su autorización. Para averiguar adónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, llame al número de teléfonoimpreso en el dorso de su tarjeta de identificación.Cuáles son sus derechosLos siguientes son sus derechos con respecto a su información médica:

Ɣ Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información detratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que serestrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que esténinvolucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglassobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones.Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que permitiremossolicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que noscomprometamos con ninguna restricción.

Ɣ Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información demanera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información auna casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatasdonde la divulgación de todo o parte de su información médica de otra manera pudiera ponerloen peligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciónconfidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme su solicitud por escrito.Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencialprevia debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo.

Ɣ Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemossobre usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso. Simantenemos su información médica en formato electrónico, usted tiene el derecho de solicitarque le enviemos una copia de dicha información en formato electrónico. También puedesolicitar que le proporcionemos una copia de su información a un tercero que usted identifique.En algunos casos podría recibir un resumen de esta información médica. Debe hacer unasolicitud por escrito para inspeccionar y copiar su información médica o pedir que se la envíen aun tercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertascircunstancias limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su informaciónmédica. Si negamos su solicitud, puede tener derecho a hacer que se revise la negación.Podemos cobrar un cargo razonable por las copias.

Ɣ Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información médica que mantenemos deusted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso, si cree que suinformación médica es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debecontener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la direcciónlistada más abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de su


desacuerdo a su información médica.Ɣ Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemos

hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones deinformación hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii) austed o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del ordenpúblico; y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de unaexplicación.

Ɣ Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de esteaviso en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formatoelectrónico, igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obteneruna copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.EricksonAdvantage.com.

Cómo ejercer sus derechosƔ Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener

información sobre cómo ejercer sus derechos, por favor llame al número de teléfono gratisimpreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puedecomunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al1-866-314-8188.

Ɣ Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito paraejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar una comunicaciónconfidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguientedirección:

UnitedHealthcare Privacy OfficeP.O. Box 1459Minneapolis, MN 55440

Ɣ Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puedepresentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.

También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haberpresentado una queja.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERAESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTAINFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2014


Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A losefectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado oun solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general noestá a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación decuidado de la salud a la persona.

2 A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “denosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en laprimera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientescompañías afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental BenefitProviders, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network,Inc.; OneNet PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC;ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; UnitedBehavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealthAdvisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the RiverValley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la Información Financieratiene validez solamente donde lo exija la ley. Específicamente, no tiene validez en el caso de (1)productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Healthand Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados queproveen excepciones para entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la ley HIPAA.


La información que conseguimosConseguimos su información financiera personal de las siguientes fuentes:

Ɣ Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre,dirección, edad, información médica y número de Seguro Social;

Ɣ Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras filiales o terceros,como el pago de primas y el historial de reclamos

Ɣ Datos provenientes de informes de consumidores.Divulgación de la informaciónNo divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo sila ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemosdivulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitarautorización suya y según lo permite la ley, a los tipos de instituciones siguientes:

Ɣ Nuestras filiales corporativas, incluidos proveedores de servicios financieros, como otrasaseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos;

Ɣ Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sustransacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigacionesjudiciales;

Ɣ Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicacionespromocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridadMantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con las normasestatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgos tales como lapérdida, destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas, archivos yedificios seguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su información financiera personal.Preguntas sobre este avisoSi tiene preguntas sobre este aviso, por favor llame al número de teléfono gratis impreso en el reversode su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puede comunicarse con el Centro de Llamadasde Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-314-8188.

UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALESRevisado: 30 de junio de 2013La primera parte de este aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la información médica,describe cómo podemos usar y divulgar su información médica bajo las reglas federales de privacidad.Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información médica más alláde lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de las tablassiguientes es:

1. Mostrar las categorías de información médica que están sujetas a estas leyes más restrictivas;2. Darle un resumen general de los casos en que podemos usar y divulgar su información de salud


sin su consentimiento.Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacerlas reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.

Resumen de las leyes federales

Información de uso indebido de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de uso indebido de alcohol y drogas que está protegidapor la ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) adestinatarios específicos.Información genéticaNo se nos permite usar información genética para fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información médica generalSe nos permite divulgar la información médica generalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) adestinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidadpara aprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertasexcepciones.

KY

Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas detal información médica.

NC, NV

No se nos permite usar la información médica para ciertospropósitos.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos la información sobredeterminados programas de asistencia pública, salvo confines específicos

MO, NJ, SD

RecetasSe nos permite divulgar la información relativa a las recetassolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o (2) adestinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosasSe nos permite divulgar la información de enfermedadescontagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas,o 2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductivaSe nos permite divulgar la información de enfermedadestransmitidas sexualmente o de salud reproductiva solamente1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatariosespecíficos

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,PR, WA, WY


Resumen de las leyes estatales

Uso indebido de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de usoindebido de alcohol y drogas 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgar solamente 2) a destinatarios específicos.

CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN,NC, NH, WA, WI

Las divulgaciones de la información de uso indebido dealcohol y drogas pueden ser restringidas por la persona quees sujeto de la información.

WA

Información genéticaNo se nos permite divulgar la información genética sin suconsentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI,TN, WY

Se nos permite divulgar la información genética solamente1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatariosespecíficos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención de lainformación genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,UT, VA, VT

VIH o sidaSe nos permite divulgar la información relativa al VIH o sidasolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA,IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO,MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR,PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA,WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa al VIH o sida.

CT, FL

Salud MentalSe nos permite divulgar la información de salud mentalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA,MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona quees el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa a la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de la informaciónrelativa a la salud mental.

ME

Abuso de menores o adultosSe nos permite usar y divulgar la información de abuso demenores o adultos únicamente 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgarla solamente 2) a destinatariosespecíficos.

AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI,TN, TX, UT, WI

Copyright 2013 United HealthCare Services, Inc.


Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores ysus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.(Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros deuna forma que sea adecuada para usted. Por ejemplo, puede obtener la información en otros idiomasaparte del inglés y en letras grandes o en formatos alternativos.)Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, por favor llame al Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía):

Ɣ Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estadofinanciero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadaspor los miembros y las evaluaciones del desempeño del plan, incluyendo las evaluaciones de losmiembros del plan y cómo se compara con otros planes de Medicare de salud.

Ɣ Información acerca de nuestra red de proveedores.ż Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las aptitudes de los

proveedores de nuestra red, y sobre la manera en que pagamos a los proveedores de la red.ż Para ver una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de proveedores.ż Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores, puede llamar a

Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía) o visite nuestro sitio web en www.EricksonAdvantage.com.

Ɣ Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su cobertura.ż En los capítulos 3 y 4 de esta guía se explican qué servicios médicos están cubiertos en su

caso, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus serviciosmédicos cubiertos.

ż Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, por favor llame al Servicio alCliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Información relativa a los servicios que no están cubiertos y lo que puede hacer al respecto.ż Si un servicio médico no tiene cobertura en su caso, o si su cobertura está restringida de

alguna forma, puede solicitarnos una explicación por escrito al respecto. Usted tiene derechoa esta explicación aún si recibiera el servicio médico de un proveedor fuera de la red.

ż Si no está conforme o si no está de acuerdo con alguna decisión que tomamos acerca de queatención médica tiene cobertura en su caso, usted tiene el derecho de pedirnos quemodifiquemos la decisión. Usted puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión con unaapelación. Para obtener más detalles acerca de qué debe hacer si algo no cuenta con lacobertura que usted cree que debería tener, refiérase a Capítulo 7 de esta guía. Este capítuloindica los detalles para presentar una apelación si usted quiere que cambiemos nuestradecisión. (Capítulo 7 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la calidaddel cuidado, los tiempos de espera y otras dudas.)

ż Si desea pedirle a nuestro plan que pague la porción que nos corresponde de una factura quehaya recibido por cuidado médico, refiérase a Capítulo5 de esta guía.


Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobresu cuidado de la salud.. Debemos apoyar su derecho a tomar decisionessobre su cuidado de la salud y a una conversación sincera de las opciones detratamiento adecuadas o necesarias por razones médicas para suscondiciones, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.

Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisionesrelativas a su cuidado médicoUsted tiene derecho a obtener una información completa de sus médicos y otros proveedores decuidado de la salud cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle sucondición de salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Paraayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechosincluyen lo siguiente:

Ɣ Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todaslas opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o siestán cubiertas o no por nuestro plan.

Ɣ Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucradosen su cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado médico o algúntratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción derechazar cualquier tratamiento experimental.

Ɣ El derecho a decir “no.” Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientosrecomendados. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otra instalación médica,incluso si su médico le aconseja que no lo haga. Desde luego, si rehúsa recibir tratamiento,usted asume plena responsabilidad de las consecuencias para su organismo.

Ɣ Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene derecho arecibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico que usted creeque tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión decobertura Capítulo 7 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisionesmédicas por sí mismoA veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellosmismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre loque desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si usted lo desea, puede:

Ɣ Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomardecisiones por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuentapropia.

Ɣ Proporcionar a sus médicos instrucciones escritas sobre el manejo de sus cuidados médicos siusted llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.

Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se llaman“instrucciones por anticipado.” Hay diferentes tipos de instrucciones por anticipado y diferentes


nombres para ellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legal paracuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones por anticipado.Si quiere usar el documento instrucciones por anticipado para dar sus instrucciones, esto es lo que debehacer:

Ɣ Obtenga el formulario. Si quiere preparar este documento, puede obtener un formulario de suabogado, de su trabajador social o de alguna tienda de artículos de oficina. A veces puedeobtener formularios de instrucciones por anticipado de organizaciones que proporcionaninformación sobre Medicare. También puede ponerse en contacto con el Servicio al Clientepara solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía).

Ɣ Complete y firme el documento. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presenteque es un documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a llenar elformulario.

Ɣ Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a sumédico y a la persona que usted nombre en el formulario como aquella que tomará decisionespor usted si usted no lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o amiembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las instrucciones por anticipado, lleveuna copia consigo al hospital.

Ɣ Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipadoy si lo trajo con usted.

Ɣ Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formulariosdisponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.

Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso siquiere firmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puedenegarle cuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las instrucciones por anticipado.¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido,puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Saludde su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la sección 3del capítulo 2.

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a laorganización o al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y asolicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, Capítulo 7 de esta guíacontiene instrucciones para proceder con problemas y quejas de todo tipo.

Según se explicó en Capítulo 7, la situación dictará cómo proceder para hacer el seguimiento de unproblema o preocupación. Tal vez quiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en sucaso, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja.


Independientemente de lo que haga, ya sea pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación ouna queja, tenemos la obligación de tratarle de una manera justa.Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otrosmiembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favorllame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta oque no se han respetado sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos CivilesSi considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido asu raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, creencias, edad u origen nacional, debe llamara la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.¿Su problema es acerca de algo más?Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y estacuestión no tiene que ver con discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguientemanera:

Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresosen la portada posterior de esta guía).

Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud Para detalles sobreesta organización y cómo contactarla, consulte el capítulo 2, sección 3.

Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política dederechos y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómoobtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde usted puede obtener más información con respecto a sus derechos:Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos

en la portada posterior de esta guía).Ɣ Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para detalles sobre esta

organización y cómo contactarla, consulte el capítulo 2, sección 3.Ɣ Puede ponerse en contacto con Medicare.

ż Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o bajar la publicación. “Sus Derechos yProtecciones de Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en este sitio web:http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)

ż O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene algunapregunta, por favor llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía). Estamos para ayudarlo.

Ɣ Familiarizarse con su cobertura de servicios ay las reglas que debe cumplir para recibir losservicios cubiertos. Use esta Evidencia de cobertura para enterarse de lo que tiene coberturaen su caso y de las reglas que debe cumplir para recibir los servicios cubiertos.ż Los capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluyendo lo que tiene

cobertura, lo que no, las reglas a seguir y lo que usted paga.Ɣ Si tiene cualquier otro seguro de salud cobertura además de los que ofrece nuestro plan,

usted tiene la obligación de informarnos. Por favor llame al Servicio al Cliente parainformarnos (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).ż Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare para verificar el uso de

su cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de servicios de nuestro plan.Esto se denomina “coordinación de los beneficios” porque supone la coordinación de lasalud los beneficios que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud queestán a su disponibilidad. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más informaciónacerca de la coordinación de los beneficios, vaya al capítulo 1, sección 7.)

Ɣ Informe a su médico y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestroplan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando reciba su cuidado médico.

Ɣ Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, deles la información correspondiente, hagapreguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico.ż Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado,

entérese tanto como pueda de sus problemas de salud y deles la información que necesitansobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médicohan convenido.

ż Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, incluidos losmedicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos.

ż Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la saluddeben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y noentiende la respuesta , vuelva a preguntar.

Ɣ Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otrospacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buenfuncionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas.

Ɣ Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:ż Para participar en nuestro plan, debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de

Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan deben pagar la prima de la Parte Ade Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar la prima de la Parte B deMedicare para seguir siendo miembros del plan.


ż Para ciertos de su servicios médicos cubiertos por el plan, usted debe pagar lo que lecorresponde del costo cuando recibe el servicio. Este será un copago (una cantidad fija) o uncoaseguro (un porcentaje del costo total). El capítulo 4 le informa lo que debe de pagar porsus servicios médicos.

ż Si recibe cualquier servicio médico que no tienen cobertura bajo su plan u otro seguro queusted tenga, usted debe pagar el costo total.Ɣ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio, puede

presentar una apelación. Refiérase a Capítulo 7 de esta guía para obtener informaciónacerca de cómo hacer una apelación.

Ɣ Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos aviseinmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en laportada posterior de esta guía).ż Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de

nuestro plan. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar aaveriguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área deservicio, dispondrá de un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse encualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle sitenemos un plan en su área nueva.

ż Si se muda a nuestra área de servicio, también necesitamos saber esta información paramantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.

ż Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de RetiroFerroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto dedichas organizaciones en el capítulo 2.

Ɣ Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. Tambiénagradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.ż Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en

la portada posterior de esta guía.ż Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección postal, consulte

el capítulo 2.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

7-1

CAPÍTULO 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................................... 3Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda................................................................ 3Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?............................................................................ 3

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ningunaconexión con nosotros......................................................................................... 3

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada........................................3SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?.............................................. 4

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usarel proceso para presentar una queja?............................................................................ 4

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de lapresentación de apelaciones................................................................................. 5

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global.........5Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una

apelación......................................................................................................................6Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?......................................................7

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación............................................................................................................ 7

Sección 5.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si usted quiere que nosotros le paguemos nuestra partedel costo de su cuidado................................................................................................ 7

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómosolicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado médicodeseado).......................................................................................................................9

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1(cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestroplan)...........................................................................................................................12

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2.................... 14Sección 5.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le nuestra parte de una factura que usted recibió por

cuidado médico?........................................................................................................ 16SECCIÓN 6 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente

hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente ............................................................................................... 17


7-2

Sección 6.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un avisoescrito de Medicare con información sobre sus derechos...........................................18

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar sufecha de alta del hospital............................................................................................19

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar sufecha de alta del hospital............................................................................................22

Sección 6.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?.....23SECCIÓN 7 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que

su cobertura se está terminando demasiado pronto.............................................. 25Sección 7.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de atención médica a

domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada e instalación pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF)..................................... 25

Sección 7.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura.............. 26Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................. 27Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................. 29Sección 7.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?.....31

SECCIÓN 8 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores.................................................. 33Sección 8.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos........ 33

PRESENTACIÓN DE QUEJAS

SECCIÓN 9 Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempos de espera,servicio al cliente u otras dudas........................................................................... 35

Sección 9.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de presentar una queja?.............. 35Sección 9.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”.............37Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja...............................................37Sección 9.4 También puede presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado médico a la

Organización para el Mejoramiento de Calidad........................................................ 38Sección 9.5 También puede informar a Medicare sobre su queja.................................................38


7-3

ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda

Este capítulo explica dos tipos de procesos para tratar problemas y dudas:Ɣ Para algunos tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para decisiones de cobertura y

apelaciones.Ɣ Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar una queja.

Estos dos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar imparcialidad y un tratamientooportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límitesque deben ser cumplidas por nosotros y por usted.¿Cuál proceso debe utilizar? El proceso a usar depende del tipo de problema que tenga. La guía en lasección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechaslímites que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoríade las personas y pueden ser difíciles de entender.Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabrasmás comunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dicepresentar una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de“determinación de la organización” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidadde Revisión Independiente.” También emplea abreviaturas en la menor medida posible.Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctospara la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma másclara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para susituación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos losdetalles para tratar tipos de situaciones específicas.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienenninguna conexión con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada


7-4

A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Estopuede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posibleque no tenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.Obtenga ayuda de una organización gubernamental independienteEstamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones tambiénquiera contar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puedeponerse en contacto con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State HealthInsurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados encada estado. El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros oplan de salud. Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debeutilizar para tratar un problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle másinformación y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer.Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los números de teléfono en la sección 3del capítulo 2 de esta guía.También puede obtener ayuda e información a través de MedicarePara más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse conMedicare. Estas son dos formas de obtener información directamente a través de Medicare:

Ɣ Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Ɣ Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿Odebería usar el proceso para presentar una queja?

Si tiene algún problema o duda, solo necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a susituación. La siguiente guía es de mucha utilidad.

Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda enparticular, COMIENCE AQUÍ

¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?

(Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular estáncubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidadomédico o de los medicamentos recetados.)

Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o con cobertura.


7-5

Consulte la siguiente sección de este capítulo, la sección 4, “Una guía de losaspectos esenciales de las decisiones de cobertura y apelaciones.”

No. Mi problema no tiene que ver con beneficios ni con cobertura.

Pase a la Sección 9 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja con respectoa calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otras dudas.”

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de lapresentación de apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visiónglobal

El proceso para cobertura y apelaciones relacionados con sus beneficios y con la cobertura de serviciosmédicos, incluyendo los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado para resolvercasos en los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.Cómo solicitar decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o a lacantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma unadecisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre que usted reciba cuidado de dicho médico, o sisu médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarsecon nosotros para pedir una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un serviciomédico en particular o si se niega a prestarle cuidado médico que usted considera necesario. En otraspalabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar quetomemos una decisión de cobertura en su caso.Tomamos una decisión de cobertura en su caso cada vez que decidimos lo que está cubierto en su casoy cuánto pagamos por ello. En algunos casos podríamos decidir que un servicio no tiene cobertura oque ya no está cubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura,puede presentar una apelación.Cómo presentar una apelaciónSi tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelar ladecisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisiónde cobertura que hemos tomado.Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado paraverificar si seguimos todas las reglas debidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintos


7-6

de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damosnuestra decisión.Si decimos no a todo o parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación de nivel 2. Laapelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada connosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independientepara realizar una apelación de nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitarápedir una apelación de nivel 2.) Si no está conforme con la decisión tomada en el nivel 2, es posibleseguir insistiendo a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presentauna apelación

¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier tipo dedecisión de cobertura o si apela una decisión:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada connuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (StateHealth Insurance Assistance Program, SHIP) (vea la sección 2 de este capítulo).

Ɣ Su médico puede hacer una solicitud por usted.ż Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una apelación

de nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el nivel 1, se enviaráautomáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico uotro profesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante.

Ɣ Usted puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otrapersona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación.ż Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su

representante bajo la ley del Estado.ż Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su

representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”.(También puede conseguir el formulario en el sitio web de Medicare:http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) El formulario le otorga a esapersona permiso para actuar en nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la personaque a usted le gustaría que actúe en nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan unacopia del formulario firmado.

Ɣ Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo. Ustedpuede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación localde abogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán serviciosjurídicos gratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogadopara solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.


7-7

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?

Hay tres diferentes tipos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puestoque se aplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una secciónaparte:

Ɣ Sección 5 de este capítulo: Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”

Ɣ 6 de este capítulo: Cómo solicitar cobertura para una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta prematuramente”

Ɣ Sección 7 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos siusted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Tan solo aplica a estosservicios: servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de enfermeríaespecializada y en una instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios)

Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, por favor llame al Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtenerayuda o información de organizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal deAsistencia con el Seguro de Salud (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los números de teléfonode este programa).

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación

¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (una guía de los “aspectos esenciales” de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que loleyera antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si usted quiere que nosotros le paguemosnuestra parte del costo de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se describenen el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Para no complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de cuidado médico” o“cuidado médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o serviciosmédicos” todo el tiempo.Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situacionessiguientes:


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1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubiertopor nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, yusted cree que este cuidado está cubierto por el plan.

3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por elplan, pero hemos indicado que no pagaremos por dichos cuidados.

4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertospor el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por dichos cuidados.

5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estadorecibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de dicho cuidadopodría perjudicar su salud.Ɣ NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, atención médica a

domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en una Instalaciónpara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una secciónaparte de este capítulo que contiene reglas especiales que se aplican a estos tipos de cuidado.Esto es lo que tiene que leer en dichas situaciones:ż La sección 6 del capítulo 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital

como paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente.

ż La sección 7 del capítulo 7: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si usted piensa que su cobertura se termina demasiado pronto. Esta secciónexplica los siguientes tipos de cuidados solamente: servicios de cuidado de la salud adomicilio, cuidado de enfermería especializada y servicios en una instalación para larehabilitación completa de pacientes ambulatorios (Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility, CORF).

Ɣ Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que el cuidado médico queha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (sección 5) como su guía para saber quéhacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?


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Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos elcuidado médico o los servicios que ustedquiere?

Puede pedirnos que tomemos una decisión decobertura.Pase a la siguiente sección de este capítulo,sección 5.2.

¿Ya le hemos informado que nocubriremos ni pagaremos un serviciomédico de la forma que usted quiere?

Puede presentar una apelación. (Esto significaque nos está pidiendo que reconsideremos ladecisión.)Proceda a la sección 5.3 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le reembolsemosel pago del cuidado médico o de losservicios que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.Proceda a la sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómosolicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura decuidado médico deseado)

Términoslegales

Cuando una decisión de cobertura implica sucuidado médico, esta se denomina “determinaciónde la organización”.

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto alcuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida,debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.”

Términoslegales

La “decisión de cobertura rápida” se denomina“determinación de tramitación rápida.”

Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiereƔ Empiece por llamar o escribir a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para que

autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico osu representante puede hacer esto.

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección titulada,Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédico.

Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión


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Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamosacordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que ledaremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.

Ɣ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si nos pide más tiempo, osi necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera de la red)que pudieran beneficiarle. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se loinformaremos por escrito.

Ɣ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una quejade tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Elproceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura yapelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”Ɣ Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos dentro de 72 horas.

ż Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si encontramos que faltainformación que podría beneficiarle (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuerade la red), o si usted necesita tiempo para hacernos llegar la información para la revisión. Sidecidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para másinformación sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitaciónrápida, vea la sección 9 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos ladecisión.

Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para cuidado

médico que usted aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápidasi su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.)

ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazosnormales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,”automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazosestándar).

ż Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobrenuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión decobertura rápida que solicitó. (Para más información sobre el proceso para presentar una


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queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y ledaremos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”Ɣ Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta dentro

de 72 horas.ż Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, selo informaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas detramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período detiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones parapresentar una apelación se incluyen en la sección 5.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestradecisión de cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicaciónescrita detallada de por qué tomamos tal decisión.

Plazos para presentar una decisión de cobertura estándarƔ Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un

plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.ż Podemos tomar hasta 14 días calendario más (un período prolongado) en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, selo informaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas detramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días (o si hay un período detiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones parapresentar una apelación se incluyen en la sección 5.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestradecisión de cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.


7-12

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico,usted decide si quiere presentar una apelación.

Ɣ Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez quecambiemos – esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelaciónsignifica hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea.

Ɣ Si decide presentar una apelación, eso significa que va a pasar al Nivel 1 del proceso deapelación (vea la sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1(cómosolicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomadapor nuestro plan)

Términoslegales

Una apelación al plan por una decisión de coberturade cuidado médico se llama “reconsideración” delplan.

Paso 1: Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si necesitauna respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una“apelación rápida.”

Qué hacerƔ Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea

obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado consu apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarsecon nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito.ż Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación

debe incluir el formulario Designación de Representante que autoriza a esta persona paraque lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario“Designación de Representante”. También puede conseguirlo en el sitio web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque podemos aceptar unasolicitud de apelación sin el formulario, no podemos terminar la revisión hasta que larecibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44 días después de recibir lasolicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación), su apelación serárechazada. Si este es el caso, le enviaremos un aviso con la explicación de su derecho asolicitar a la Organización de Revisión Independiente que examine nuestra decisión.

Ɣ Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número deteléfono indicado en la sección 1 del capítulo 2 (Cómo contactarnos si desea presentar una


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apelación o queja con respecto a su cuidado médico).Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de

la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión decobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, esposible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivopara dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse connosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar laapelación.

Ɣ Usted puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir másinformación para respaldar su apelación.ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ż Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar su

apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida (puede hacerlo con una llamada telefónica)

TérminosLegales

Una “apelación rápida” también se llama“reconsideración acelerada”

Ɣ Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aúnno ha recibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.

Ɣ Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellospara obtener una “decisión de cobertura rápida.” Para solicitar una apelación rápida, siga lasinstrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dananteriormente en esta sección.)

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida,” le daremos una apelaciónrápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Ɣ Cuando nuestro plan está revisando su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda lainformación sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar siseguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.

Ɣ Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted ocon su médico para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72

horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud noslo exige hacerlo así.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomardías adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

ż Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período detiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamenteenviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una


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organización independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de estaorganización y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haberrecibido su apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 30 días

calendario después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que aúnno ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita queasí lo hagamos.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de

tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas detramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

ż Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final delperíodo de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos susolicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organizaciónexterna independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización derevisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días después de haber recibidosu apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su casoserá enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación,nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel delproceso de apelación, que es el nivel 2.

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2


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Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Estaorganización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la “Organización de RevisiónIndependiente” es“Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces llamada “IRE.”

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajode la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Ɣ Enviaremos la información acerca de su apelación a esta organización. Esta informacióncorresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia gratis de suexpediente.

Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, también tendrá una apelación rápida en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el

nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72 horasde haberla recibido.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar

en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibida su apelación.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará lasrazones para ello.Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar

la cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro deun plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Ɣ Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están de


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acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidadomédico no debe aprobarse. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llamadeclinación de su apelación.)ż Hay cierta cantidad monetaria que debe ser el centro de la disputa para continuar con el

proceso de apelación. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el nivel 3, elvalor monetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir concierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo,no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del nivel 2 es final. Elaviso escrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómoaveriguar la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar suapelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total).

Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con elproceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación.Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de suapelación de nivel 2.

Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 8 de estecapítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le nuestra parte de una factura que ustedrecibió por cuidado médico?

Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 5 de esta guía: Cómopedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por serviciosmédicos. El capítulo 5 describe las situaciones en que quizás necesite pedir un reembolso o el pago deuna factura que ha recibido de un proveedor También le indica cómo enviarnos la documentación quenos pide el pago.Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura a nuestro planSi nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión decobertura (para más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 4.1 de estecapítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que ustedpagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos [lo que se cubre y lo queusted paga). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidadomédico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos).Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud

Ɣ Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos elpago de nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendario


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después de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pagodirectamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitudpor una decisión de cobertura.)

Ɣ Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. Ensu lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razonesdetalladas del porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a supedido de decisión de cobertura.)

¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Sipresenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura quetomamos cuando declinamos su solicitud de pago.Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 5.3 de esta sección.Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente losiguiente:

Ɣ Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazode 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago deun cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitaruna apelación rápida.)

Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago, debemosenviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 díascalendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso deapelación después del nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedordentro de un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente

Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertosque son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobrenuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el capítulo4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Durante su estadía en hospital, su médico y el personal del hospital consultarán con usted paraprepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidadomédico que pudiera necesitar después de salir del hospital.

Ɣ El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta.” La cobertura de nuestro plan de suestadía en hospital termina en esta fecha.

Ɣ Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.Ɣ Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, usted puede solicitar una estadía en

hospital más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer esta


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solicitud.

Sección 6.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibiráun aviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos

Durante su estadía en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un Mensaje importante deMedicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez quese la interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo)debe entregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso,pídeselo a cualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que por favor llame aServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía).También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al (1-877-486-2048).1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos

como paciente del hospital, incluyendo:Ɣ Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en

hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios,quién pagará por ellos y dónde los puede obtener.

Ɣ Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su estadía en hospital y a saber quiénpagará por ello.

Ɣ Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.Ɣ Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiado

pronto.

TérminosLegales

El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede“solicitar una revisión inmediata.” La solicitud deuna revisión inmediata es un modo formal y legal desolicitar un retraso en su fecha de alta. De estamanera, cubriremos su cuidado hospitalario por untiempo más prolongado. (La sección 6.2 acontinuación le explica cómo puede “solicitar unarevisión inmediata.)

2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 4 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus

derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará sufecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.

3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómopresentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico) si fuerenecesario.


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Ɣ Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otracopia antes de su fecha de alta programada.

Ɣ Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede encontrarlo en el internet enhttp://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestroplan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud.Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, porfavor llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro deSalud, una organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 deeste capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisa suapelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente apropiada en su caso.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de Calidad desu estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuarrápidamente.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se llama “revisióninmediata.”

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas conMedicare.

¿Cómo puede contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica

cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el número


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de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en el capítulo 2,sección 4, de esta guía.)

Actúe rápidamente:Ɣ Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de

Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (La “fecha dealta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)ż Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta

sin que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para elMejoramiento de Calidad a su apelación.

ż Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de altaprogramada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario quereciba después de su fecha de alta programada.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 6.4.

Solicite una revisión rápida:Ɣ Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de Calidad una “revisión rápida” de su

alta. Solicitar una revisión rápida significa que le pide a la organización que use las fechaslímites rápidas para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se denomina una“revisión inmediata” o una “revisión de tramitaciónrápida.”

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad lleva a cabo unarevisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) porqué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nadapor escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico, yrevisarán la información que el hospital y nuestro plan le han entregado.


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Ɣ A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, ustedtambién obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica lasrazones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamenteapropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se denomina el “AvisoDetallado del Alta.” Puede obtener una muestra deeste aviso si llama a Servicio al Cliente (los númerosde teléfono están impresos en la cubierta posterior deesta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.(Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Como alternativa, puede ver un aviso demuestra en el internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda lainformación necesaria, la Organización para el Mejoramiento deCalidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los

servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo quedichos servicios sean médicamente necesarios.

Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, sicorrespondieran). Además, es posible que haya límites impuestos a sus servicios hospitalarioscubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.)

¿Qué pasa si la respuesta es negativa?Ɣ Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es

médicamente apropiada. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para elMejoramiento de Calidad responda a su apelación.

Ɣ Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado elmediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de Calidad responda a suapelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.


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Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación de nivel2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de Calidadque revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramientode Calidad declina su apelación de nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su estadía enhospital después de la fecha planeada del alta.Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día quela Organización para el Mejoramiento de Calidad dijo no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de sucobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días calendario, los revisores de laOrganización para el Mejoramiento de Calidad decidirán suapelación y le darán a conocer su decisión.

Si la organización de revisión dice que sí:Ɣ Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido

desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento deCalidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su cuidadopara pacientes hospitalizados siempre y cuando sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites decobertura.

Si la organización de revisión dice que no:Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de nivel 1 y

que no la cambiarán. Esto se llama “Sostener la decisión”.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.


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Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel 3 subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si la organización declina su apelación de nivel 2, puede decidir si aceptadicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación esrevisada por un juez.

Ɣ La sección 8 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelación.

Sección 6.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotrosTal como se ha explicado en la sección 6.2, debe actuar rápidamente para contactar a la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del hospital.(“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de altaprogramada.) Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma parapresentar su apelación.Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serándiferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida.” Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénse llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la seccióntitulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidadomédico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Hacemos una revisión rápida de su fecha de alta programada paraver si la fecha era médicamente apropiada.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su estadía enhospital. Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente apropiada.Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa y


7-24

siguió todas las reglas.Ɣ En esta situación, utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar

para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos deacuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, yseguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempreque estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pagode nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que sucobertura terminaría. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites decobertura.)

Ɣ Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de altaprogramada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos.ż Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que

tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha dealta programada.

Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso seráenviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la“Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasaautomáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelaciónrápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la “Organización de RevisiónIndependiente” es “Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces llamada “IRE.”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le


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informamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremoscon esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de presentaruna queja es diferente al proceso de apelación. Las instrucciones para presentar una queja seencuentran en la sección 9 de este capítulo.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.


Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibidodesde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de susservicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos seanmédicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límitesde cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo quepodríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdocon nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo

que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobrecómo pasar a una apelación de nivel 3, que es tratada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si aceptala decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 7 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si ustedpiensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto

Sección 7.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de atenciónmédica a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada einstalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF)


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Esta sección abarca los siguientes tipos de cuidados solamente:Ɣ Los servicios de atención médica a domicilio que está recibiendo.Ɣ El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para conocer los requisitos que definen una “instalación deenfermería especializada” vea el capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.)

Ɣ El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en una instalación pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF) aprobada por Medicare.Comúnmente, esto significa que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad oaccidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para más informaciónacerca de este tipo de instalación vaya al capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.)

Cuando recibe estos tipos de cuidado, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos de ese tipo decuidado durante todo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedado lesión. Para más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo ycualesquiera límites a la cobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía, Tablade beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tiposde cuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de esecuidado termine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado.Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestradecisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.

Sección 7.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya ainterrumpir la cobertura de sus cuidados médicos, la agencia o instalación que ofrece dichoscuidados le dará un aviso.Ɣ El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado.


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Ɣ El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambieesta decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de dichocuidado durante un tiempo más prolongado.

TérminosLegales

Las instrucciones del aviso escrito indican cómopuede solicitar una “apelación rápida.” La solicitudde una apelación rápida es un modo formal y legal depedir un cambio a nuestra decisión de cobertura conrespecto a la terminación de su cuidado. (La sección7.3 a continuación le explica cómo puede solicitaruna revisión inmediata.)El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión decobertura de Medicare.” Para obtener una copia demuestra, llame a Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la cubierta posterior deesta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O vea una copia en el internet enhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 4 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha

de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en quees el momento de interrumpir el cuidado.

Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 parahacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usarel proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer ycuáles son las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites quenuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puedepresentar una queja. Las instrucciones para presentar una queja se encuentran en la sección 9 deeste capítulo.)

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, porfavor llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada


7-28

posterior de esta guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Segurode Salud, una organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2de este capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisa suapelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite unarevisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad delcuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fechaen que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de cuidados médicos.

¿Cómo puede contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el

nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento deCalidad de su estado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.)

¿Qué debe solicitar?Ɣ Solicite a esta organización que haga una revisión independiente de si es médicamente

apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.La fecha límite para contactar a esta organización.Ɣ Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de Calidad para empezar su apelación

en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le indica lafecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 7.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabouna revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) porqué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nadapor escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con sumédico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.


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Ɣ Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un avisoescrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios denuestro plan.

TérminosLegales

Esta notificación se llama “Explicación detallada deno cobertura”.

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero después de tener toda lainformación que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los

servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamentenecesarios.

Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, sicorrespondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el capítulo 4de esta guía).

¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le

hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de este cuidado.Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de atención médica a domicilio, o cuidado en un centro de

enfermería especializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces tendrá que pagar elcosto total de este cuidado.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ La primera apelación que presenta es el nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisores dicenque no a la apelación de nivel 1, y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que sucobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.

Ɣ Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 parahacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguirrecibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentaruna apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para elMejoramiento de Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si laOrganización para el Mejoramiento de Calidad declina su apelación de nivel 2, quizás tenga que pagarel costo total de los servicios de atención médica a domicilio o de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de lafecha en que dijimos que terminaba su cobertura.


7-30

Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que laOrganización para el Mejoramiento de Calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelaciónde su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días, los revisores de la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad decidirán su apelación y le darána conocer su decisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?Ɣ Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha recibido

desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe continuar lacobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites decobertura.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel

1 y que no la cambiarán.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco nivelesde apelación. Si los revisores declinan su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dichadecisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada porun juez.



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Sección 7.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de esoTal como se ha explicado anteriormente en la sección 7.3, debe actuar rápidamente para contactar a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad a fin de iniciar la primera apelación (dentro de un plazode uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existeotra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primerosdos niveles de apelación serán diferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”)también se llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la seccióntitulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidadomédico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión quetomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la coberturade sus servicios.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.Hacemos una revisión para determinar si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos lafecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.

Ɣ Utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle larespuesta a esta revisión. (Comúnmente, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita unarevisión rápida, se nos permite poder decidir si aceptamos su solicitud y le damos una “revisiónrápida.” Pero en esta situación, las reglas nos exigen que le demos una respuesta rápida si ustedlo solicita)

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usted


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en que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando losservicios cubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa queaceptamos reembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desdela fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y esposible que haya ciertos límites de cobertura.

Ɣ Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que lehemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de atención médica a domicilio, o cuidado en un centro deenfermería especializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura (según le dijimos), tendrá quepagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, sucaso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la“Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasaautomáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 2Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelaciónrápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la “Organización de RevisiónIndependiente” es “Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces llamada “IRE.”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que leinformamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremoscon esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas esdiferente al proceso de apelación. Las instrucciones para presentar una queja se encuentran en lasección 9 de este capítulo.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.


7-33


Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fechaen que dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el cuidadodurante todo el tiempo que este sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando suparte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad quepodríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamosen su primera apelación y que no la cambiará.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo

que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobrecómo pasar a una apelación de nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco nivelesde apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede decidir si aceptadicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación esrevisada por un juez.


SECCIÓN 8 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores

Sección 8.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel2, y ambas han sido denegadas.Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos nivelesmínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menorque el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, larespuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer parasolicitar una apelación de nivel 3.En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operancasi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estosniveles.


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Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federalrevisará su apelación y le dará una respuesta. Estejuez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí. Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar alnivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente),tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.ż Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una apelación de

nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta ladecisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí.ż Si usted decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se

termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.

Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará qué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación yle dará una respuesta. El Consejo de Apelacionestrabaja para el gobierno Federal.

Ɣ Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar unadecisión favorable de apelación de nivel 3, el proceso de apelación podría o no terminar allí.Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en elnivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión denivel 4 que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.ż Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Ɣ Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, elproceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si usted decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se

termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas lepermiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y quéhacer si usted elige continuar con su apelación.


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Apelación de nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisarásu apelación.

Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.

PRESENTACIÓN DE QUEJAS

SECCIÓN 9 Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempos deespera, servicio al cliente u otras dudas

Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisionessobre beneficios, cobertura o pagos. En ese caso debería usar el proceso para decisionesde cobertura y apelaciones. Proceda a la sección 4 de este capítulo.

Sección 9.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de presentar una queja?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar una queja. El proceso de presentación depresentar una queja se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemasrelacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.Estos son ejemplos de tipos de problemas que se tratan en el proceso de presentar una queja

Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de sucuidado médico

Ɣ ¿Está insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido(incluyendo el cuidado en el hospital)?

El respeto de suprivacidad

Ɣ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de lainformación compartida sobre usted que usted cree que debería serconfidencial?

Falta de respeto,servicio al clientedeficiente u otrasconductasnegativas

Ɣ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?Ɣ ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha

tratado?Ɣ ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?


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Tiempo de espera Ɣ ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperadodemasiado tiempo para obtenerla?

Ɣ ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico u otroprofesional de cuidado de la salud? ¿O lo han hecho esperar el Servicioal Cliente u otro personal de nuestro plan?ż Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de

espera, o en la sala de examen.

Limpieza Ɣ ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital oconsultorio médico?

La informaciónque recibe denosotros

Ɣ ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?Ɣ ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de

entender?

Todo a punto(Todos estos tiposde quejas estánrelacionados con laoportunidad denuestras accionesrelacionadas con lasdecisiones decobertura y lasapelaciones)

Este proceso de solicitar una decisión de cobertura y haciendo apelacionesse muestra en las secciones 4-8 de este capítulo. Si está solicitando unadecisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso depresentar una queja.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si hapresentado una apelación y cree que no le respondemos de formasuficientemente rápida, también puede presentar una queja por nuestratardanza. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o unaapelación rápida, y le hemos indicado que no se la otorgaremos,usted puede presentar una queja.

Ɣ Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechaslímites para darle una decisión de cobertura o una respuesta a unaapelación que ha presentado, usted puede presentar una queja.

Ɣ Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y senos indica que debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertosservicios médicos, se aplican plazos. Si piensa que no estamoscumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

Ɣ Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige queenviemos su caso a la Organización de Revisión Independiente. Sino hacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar unaqueja.


7-37

Sección 9.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”

TérminosLegales

Ɣ Lo que esta sección llama una “queja” tambiénse denomina “queja formal.”

Ɣ Otro término para indicar “presentar una queja”es “presentar una queja formal.”

Ɣ Otra forma de decir “cómo usar el proceso depresentar una queja” es “cómo usar el procesopara presentar una queja formal.”

Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea porteléfono o por escrito.

Ɣ Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que necesitahacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-866-314-8188, 711, De 8 a.m. a 8 p.m., horalocal, los 7 días de la semana

Ɣ Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito yenviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.ż La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La

dirección para presentar una queja se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómocontactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico. Debemosatender su queja formal lo más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud,pero en un plazo no mayor de 30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar elmargen de tiempo hasta 14 días si nos pide una extensión, o si nosotros justificamos lanecesidad de contar con más información y que la tardanza es para una mayor convenienciapara usted. Si denegamos su queja formal total o parcialmente, nuestra decisión escritaexplicará las razones y contendrá cualquier opción de resolución de disputa a su disposición.

Ɣ Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. Laqueja debe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del día del problemapor el cual está presentando la queja.

Ɣ Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de coberturarápida” o de una “apelación rápida,” automáticamente le daremos una queja “de tramitaciónrápida. Si tiene una queja “de tramitación rápida,” significa que le daremos una respuestadentro de un plazo de 24 horas.

TérminosLegales

Las “quejas de tramitación rápida” también sellaman “quejas formales de tramitación rápida” enesta sección.

Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta


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Ɣ De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, esposible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición desalud nos exige responder rápidamente, haremos eso.

Ɣ La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Sinecesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder asu queja.

Ɣ Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidaddel problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluiránuestras razones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo conla queja o no.

Sección 9.4 También puede presentar una queja con respecto a la calidad del cuidadomédico a la Organización para el Mejoramiento de Calidad

Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use elproceso paso a paso descrito anteriormente.Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales:

Ɣ Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de Calidad. Si loprefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que recibiódirectamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).ż La Organización para el Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos activos y otros

expertos en el cuidado de la salud que son financiados por el gobierno federal para verificar ymejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare.

ż Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para elMejoramiento de Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía. Sipresenta una queja a esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja.

Ɣ Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado a nuestro plan y también a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad.

Sección 9.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Puede presentar su queja sobre el plan Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio webwww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedady utilizará esta información para mejorar los servicios del programa de Medicare.

Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, por favorllame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.


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2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 8: Cómo terminar su membresía en el plan 8-1

CAPÍTULO 8: Cómo terminar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción.........................................................................................................2Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan.................... 2

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?......................................... 2Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual...............2Sección 2.2 Usted puede terminar su membresía durante el período de baja anual de Medicare

Advantage, pero sus opciones son más limitadas...........................................................3Sección 2.3 En ciertos casos, puede cancelar su membresía durante un período de inscripción

especial.......................................................................................................................... 3Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?................................4

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?............................................ 4Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan.........................4

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos a través de nuestro plan..............................................................5

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan...............6SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan............................ 6

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?..................................................6Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado

con su salud................................................................................................................... 7Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en

nuestro plan...................................................................................................................7



Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria(usted no toma la decisión):

Ɣ Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que quiere irse.ż Existen tan solo algunas ocasiones durante el año, o bajo algunas circunstancias, cuando

usted puede terminar voluntariamente su membresía en el plan. La sección 2 indica cuándopuede terminar su membresía en el plan.

ż El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nuevacobertura que elija. La sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cadasituación.

Ɣ También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero nos vemos obligadosa terminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en que debemos terminar sumembresía.

Si se retira de nuestro plan, debe seguir recibiendo sus cuidados médicos a través de nuestro plan hastaque termine su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan solo durante algunos períodos del año, a los que seles conoce como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse delplan durante el período de inscripción anual y durante el período de baja anual de Medicare Advantage.En ciertas situaciones, usted puede reunir los requisitos para retirarse del plan en otros períodos delaño.

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual

Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual (también conocido como“período anual de elección coordinada”). Este es el momento que usted debería repasar la cobertura desu salud y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

Ɣ ¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.Ɣ ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este

período, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados.Puede elegir continuar con la misma cobertura que tiene ahora o hacer cambios a su coberturapara el próximo año. Si decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquiera de los siguientes


tipos de planes:ż Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.ż Como alternativa, Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare

por separado.Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente termina cuando la cobertura

de su nuevo plan comienza el 1 de enero.

Sección 2.2 Usted puede terminar su membresía durante el período de baja anual deMedicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el período de bajaanual de Medicare Advantage.

Ɣ ¿Cuándo es el período de baja anual de Medicare Advantage? Todos los años desde el 1 deenero hasta el 14 de febrero.

Ɣ ¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período de baja anual de MedicareAdvantage? Durante ese período, usted puede cancelar su inscripción en su Plan MedicareAdvantage y cambiarse a Medicare Original. Si elige cambiarse a Medicare Original duranteeste período, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetadosde Medicare por separado para agregar la cobertura de medicamentos.

Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará el primer día del mes después deque recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también elige inscribirse en unplan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en dicho plan de medicamentoscomenzará el primer día del mes después de que el plan reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertos casos, puede cancelar su membresía durante un período deinscripción especial

En ciertos casos, los miembros de nuestro plan pueden reunir los requisitos para terminar su membresíaen otros períodos del año. A esto se le conoce como período de inscripción especial.

Ɣ ¿Quién reúne los requisitos para un período de inscripción especial? Si alguna de lassiguientes situaciones corresponde en su caso, usted reúne los requisitos para terminar sumembresía durante un período de inscripción especial. Estos son solamente ejemplos, si deseaobtener la lista completa, puede comunicarse con el plan llamando a Medicare , o bien, visite elsitio de internet de Medicare (http://www.medicare.gov):ż Normalmente, cuando se ha mudado.ż Si usted tiene Medicaid.ż Si incumplimos el contrato que hemos celebrado con usted.ż Si recibe cuidados en una institución, tal como un asilo de convalecencia o un hospital de

atención a largo plazo (LTC).ż Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-

inclusive Care for the Elderly, PACE). * PACE no está disponible en todos los estados. Si


desea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicioal Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía).

Ɣ ¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según susituación.

Ɣ ¿Qué puede hacer? Para averiguar si usted reúne los requisitos para un período de inscripciónespecial, por favor llame a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si ustedreúne los requisitos para terminar su membresía debido a una situación especial, puede elegircambiar ambos, su cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados.Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:ż Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados por separado.ż Como alternativa, Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados por

separado.Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día del

mes después de que recibamos su solicitud para cambiar de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar sumembresía:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2015.ż Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los

miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.ż También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare alnúmero siguiente.

Ɣ Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan

Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan deMedicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la información sobre los períodos deinscripción en la sección 2 de este capítulo). Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro plan aMedicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de bajade nuestro plan. Puede pedir la baja del plan de dos maneras:


Ɣ Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesitamás información para hacerlo (los números de teléfono están impresos en la portada posteriorde esta guía).

Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Ɣ Otro plan de salud de Medicare. Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de salud deMedicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original con un plan demedicamentos recetados por separadode Medicare.

Ɣ Inscríbase en el nuevo plan demedicamentos recetados de Medicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original sin un plan demedicamentos recetados de Medicarepor separado.

Ɣ Enviarnos una solicitud por escrito paracancelar la inscripción. Comuníquese conel Servicio al Cliente si necesita másinformación sobre cómo hacerlo (losnúmeros de teléfono se encuentran en laportada posterior de esta guía).

Ɣ También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana, ysolicitar que lo den de baja del plan. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Ɣ Será dado de baja de nuestro plan cuandocomience su cobertura en MedicareOriginal.

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos a través de nuestro plan


Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan

Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la entradaen vigencia de su nueva cobertura de Medicare . (Consulte la información sobre el comienzo de sunueva cobertura en la sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médico através de nuestro plan.

Ɣ Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su estadía normalmente estarácubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de comenzarsu nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:Ɣ Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.Ɣ Si se muda del área de servicio.Ɣ Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses.

ż Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Clientepara averiguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en elárea de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)

Ɣ Si lo encarcelan (si se encuentra preso).Ɣ Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan

y si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. No podemosobligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso deMedicare.

Ɣ Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidadomédico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. No podemos obligarlo a retirarsede nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

Ɣ Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación del miembro para obtener cuidadosmédicos. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primeroobtengamos permiso de Medicare.)ż Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector

General investigue su caso.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puede terminar sumembresía:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente para más información (los números de teléfono estánimpresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionadocon su salud.

Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionadacon su salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamara Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al(1-877-486-2048.) Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía ennuestro plan

Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones por escrito. También debemosexplicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía.También puede consultar la sección 9 del capítulo 7 para obtener la información sobre cómo presentaruna queja.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 9: Avisos legales 9-1

CAPÍTULO 9: Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente........................................................................... 2SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación...........................................................................2SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.......... 2SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros................................................... 2SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro................................................................................3SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y

necesario...............................................................................................................4SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de

automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil............................................4SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control.................................................................... 4SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas

independientes......................................................................................................5SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales.......................................................................... 5SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red........... 5SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías....................................................................................6SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro..................................................................................7SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite............................................................ 7SECCIÓN 15 2015 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado........................................... 7


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente

Hay varias leyes que tienen validez sobre esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquendisposiciones adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos yresponsabilidades incluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La leyprincipal que tiene validez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y losestatutos creados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyesfederales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación

No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico,el credo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveenplanes Advantage de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra ladiscriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley deRehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación Laboral debido a la Edad de 1975, la Leysobre Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones quereciben fondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si este no es el pagadorprincipal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, nuestroplan, como un una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperaciónque el Secretario ejerce bajo las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en lassubpartes B a D de la parte 411 del CRF 42 y las reglas establecidas en esta sección sustituyen acualesquiera leyes estatales.

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros

Si usted sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a unacto u omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnosoportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece lascantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si ustedrecobra cualquier suma de dinero de un tercero, nosotros debemos recibir un reembolso de ese recobropor lo pagos que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.


1) Nuestros pagos son menores que la cantidad recobrada. Si nuestros pagos son menores que lacantidad total recobrada de un tercero (la “cantidad recobrada”), entonces nuestro reembolso secalcula de la siguiente manera:a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recobrada (el

término “costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridospara una liquidación o un fallo).

b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado esnuestra porción de costos de adquisición.

c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente esnuestra cantidad de reembolso.

2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recobrada. Si nuestros pagos igualan o excedenla cantidad recobrada, nuestra cantidad de reembolso es la cantidad total recobrada menos loscostos totales de adquisición.

3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemosdemandar a una parte que recibió la cantidad recobrada debido a que dicha parte se opuso anuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; ob) La cantidad recobrada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.

Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y unareclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recobradas mediante unaliquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiarlos documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación oel derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

Si no reintegramos los cargos de un para los servicios cubiertos, usted no será responsable de las sumasque se nos adeude. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de los servicios sin cobertura salvo en el casode estos gastos aprobados:

Ɣ Servicios de emergenciaƔ Servicios requeridos de urgenciaƔ Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis

Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)Ɣ Servicios de pos estabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo de esosservicios.


SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonabley necesario

Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, deacuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otramanera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estoscasos:

Ɣ El servicio es seguro y eficaz.Ɣ El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación.Ɣ El servicio es apropiado, incluyendo la duración y la frecuencia que se considera adecuada para

el servicio, en términos de si el servicio es:1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o

tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembrocorporal deformado;

2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;3. Solicitado y provisto por personal calificado;4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente adecuada existente y

disponible.

SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura deseguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil

Si usted recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizarcualquier gestión necesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es sudeber notificarnos de la existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a loscuales tiene derecho bajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil,podemos solicitar el reembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguroso a su proveedor de cuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal o federal.Proveeremos los beneficios en exceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o deresponsabilidad contra terceros si el costo de sus servicios de cuidado de la salud excede dichacobertura. Usted tiene la obligación de cooperar con nosotros en la obtención del pago de sucompañía de seguros de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil. Su falta decooperación podría resultar en la terminación de su membresía en el plan.

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control


Si, debido a fuerza mayor, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción completa o parcial de unainstalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental,disputa laboral (cuando dicha disputa escapa a nuestro control), o cualquier otra emergencia oacontecimiento similar que escape a nuestro control, no estuvieran disponibles para concertar o proveerservicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información, entoncesintentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factible y de acuerdo con nuestromejor criterio. Ni nosotros ni tendrá la responsabilidad ni la obligación en caso de demora u omisión enla prestación o preparación de servicios cubiertos si dicha demora es el resultado de alguna de lascircunstancias ya descritas.

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistasindependientes

La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de empresa ycontratista independiente. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red, o sus médicos oempleados, son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus filiales. Unagente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningúnempleado de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es empleado oagente de los proveedores u hospitales de la red.

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales

Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos ytarifa por servicio descontada. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por mesa cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por díapor todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en una instalación deenfermería especializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada delproveedor. Tarifa por servicio descontada significa el pago de una tarifa acordada que es menor a latarifa que usual y habitualmente cobran los proveedores.Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red quepudieran incurrir en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar.

SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red

Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombrede Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), paraprestar servicios médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos


médicos (o IPA) contratados /IPAs a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de tarifa por servicio.Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios alos miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o unporcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre losservicios profesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir ciertosservicios de referencia a un especialista.La mayoría de los grupos médicos /IPAs contratados reciben de nosotros un pago mensual previamenteacordado a fin de proporcionar servicios a nuestros miembros. El pago mensual puede ser un montomonetario fijo por cada uno de los miembros o un porcentaje de las primas mensuales del plan querecibimos. Esos pagos mensuales normalmente cubren los servicios profesionales que el grupo médico /IPA contratado proporciona directamente y es también posible que cubran ciertos servicios brindadosmediante referencia. Algunos de los hospitales que son parte de nuestra red reciben pagos mensualessimilares por proporcionar servicios hospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos enbase a una cuota por servicio descontada o en base a un cargo fijo por cada día de hospitalización.Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de losservicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médicocontratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con elpresupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupomédico (IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico oIPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descritoanteriormente.El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contrapérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamientonecesario. Ofrecemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitalescontratados de la red que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagospor capitación no obtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho seguro deuna compañía de seguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional sobrelos acuerdos de compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA) contratado. Sinembargo, los términos y pagos de compensación específicos son confidenciales y no serán divulgados.

SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras yeficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en unservicio cubierto, quedará sujeta a las condiciones del plan, incluida la médicamente necesaria y loscopagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o


mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de unatecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro individual, uno denuestros directores médicos toma una determinación médicamente necesaria basada en ladocumentación médica del miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuandoes pertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experiencia en latecnología.

SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro

En ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y nogarantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a estaEvidencia de cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada en unasolicitud por escrito.

SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite

Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:Ɣ Cobertura general e información comparativa del planƔ Utilización de procedimientos de controlƔ Programas de mejoramiento de la calidadƔ Datos estadísticos de quejas formales y apelacionesƔ La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías

afiliadas

SECCIÓN 15 2015 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado

2015 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliadoCómo puede combatir el fraude en el cuidado de la saludNuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas debeneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si usted identifica un posible caso de fraude, le pedimosque nos avise inmediatamente.Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:

Ɣ Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía dedispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió.

Ɣ Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.Ɣ Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas,

suministros o equipos.


Ɣ Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto;Ɣ Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido

aprobado por Medicare.Ɣ Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un

plan de salud o de medicamentos de Medicare.Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al Servicioal cliente de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) al 1-866-314-8188 (TTY711), De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos losesfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la leynecesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos quesepa que nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted por reportar de buena feun caso potencial de fraude.Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetadosante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) alteléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente alteléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web eswww.medicare.gov.Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificary denunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía titulada“Protecting Medicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el fraude)llamando al teléfono que aparece anteriormente o visitando la sección “Fraud and Abuse” (Fraude yabuso) en el sitio web www.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Unrepresentante del Servicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7días de la semana.

2015 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 10-1

CAPÍTULO 10: Definiciones de palabras importantes

Cantidad permitida – La cantidad que Medicare pagará por cierto procedimiento de acuerdo con lossistemas de pago de Medicare, las listas de tarifas y las tarifas que correspondan a la localidad. Lacantidad determinada por Medicare como la cantidad máxima permitida para cualquier serviciocubierto por Medicare.Centro de Cirugía Ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que operaexclusivamente con el fin de suministrar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios que norequieren estadía en hospital y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.Período de inscripción anual – Período definido durante cada otoño cuando los miembros puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El período deinscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión denegar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de la salud o pagos por servicios omedicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdocon nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar unaapelación si no pagamos por un artículo o servicio que usted piensa debería recibir. El capítulo 7 explicalas apelaciones, incluyendo el proceso para presentar una apelación.Facturación del saldo – Cuando un proveedor (tal como un médico u hospital) factura a un pacientemás de la cantidad del costo compartido permitida por el plan. Como miembro del EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS), usted solo debe pagar la cantidad del costocompartido de nuestro plan cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos alos proveedores de la red la “facturación del saldo” o que le facturen más de la cantidad del costocompartido que su plan indica que debe pagar. En algunos casos, los proveedores fuera de la redpueden facturarle el saldo excedente por los servicios cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de unproveedor fuera de la red que no acepta asignaciones de Medicare, usted será responsable del costocompartido del plan, más la diferencia que haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargolímite de Medicare.Periodo de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital yde un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficiosempieza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período debeneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (ocuidado especializado en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si lo internanen un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período debeneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de cuidado parapacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos debeneficios.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) –La agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.Estudio de investigación clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen los


médicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de unmedicamento nuevo para el cáncer. Para esto solicitan voluntarios para que participen en un estudiocon el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos. Este tipo deestudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos adeterminar si el nuevo método funciona y si es seguro.Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de los servicios . Elcoaseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%). El coaseguro para los servicios dentro dela red se basa en tarifas negociadas contractualmente (cuando están disponibles para el servicio cubiertoespecífico para el cual se aplica un coaseguro) o en el costo permitido de Medicare, dependiendo denuestro acuerdo contractual por el servicio.Instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility, CORF) – Una instalación que principalmente provee servicios derehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que provee una variedad de servicios incluyendofisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y patología dellenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.Copago – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio osuministro médico, como la consulta, consulta como paciente ambulatorio de un hospital o por un.Normalmente, un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10o $20 consulta médica o por un medicamento.Costo compartido – Las cantidades que el miembro paga luego de recibir los servicios. (O (Estacantidad es adicional a la prima mensual del plan.) El costo compartido incluye cualquier combinaciónde los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga antes decubrir servicios cubiertos; (2) cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de unmedicamento específico ; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la suma totalpagada por un servicio, que un plan requiere a cambio de un medicamento específico.Servicios cubiertos – El término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado dela salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (porejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto comola cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo decobertura cuando cumplen los requisitos para Medicare, generalmente mantienen esa cobertura, sintener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentosrecetados de Medicare.Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidadospaliativos o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado deenfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sinexperiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria comobañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. Tambiénpuede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellosmismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntas


acerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el capítulo 2 para información acerca decómo comunicarse con el Servicio al Cliente.Deducible – Cantidad que usted debe pagar por medicamentos cuidado de la salud antes de quenuestro plan empiece a efectuar los pagos.Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación deinscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por su médico por razones médicas.Ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado paraprestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud deemergencia.Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y divulgación de información – Estedocumento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulasadicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, susderechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.Ayuda Adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursoslimitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas,los deducibles y el coaseguro.Queja formal - Tipo de queja que puede presentar acerca de nosotros o de uno de nuestrosproveedores, de la red, incluyendo quejas relacionadas con la calidad del cuidado recibido. Este tipo dequeja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago.Asistente de salud a domicilio – Un asistente de salud a domicilio provee servicios que no necesitan laespecialidad de un terapeuta o una enfermera registrada; por ejemplo, ayuda con el cuidado personal (esdecir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios recetados). Los asistentes de salud adomicilio no tienen que tener una licencia de enfermero(a) o proveer terapia.Atención médica a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios decuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión.Los servicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, sección 2.1 bajo el título“Atención médica a domicilio”. Si necesita servicios de atención médica a domicilio, nuestro plancubrirá dichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de cobertura deMedicare. El atención médica a domicilio puede incluir los servicios de un asistente de salud adomicilio si los servicios son parte del plan de atención médica a domicilio para el cuidado de suenfermedad o lesión. No están cubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermeríaespecializada. Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza dela casa, acuerdos de servicios de comidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.Centro de cuidados paliativos – Un afiliado con una expectativa de vida de 6 meses o menos tienederecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proveerle una lista decentros de cuidados paliativos en su zona geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos ycontinúa pagando las primas, todavía es miembro del plan. Todavía puede obtener todos los serviciosmédicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de


cuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesita por su condición.Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y deproveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramientodados por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privadacertificada por Medicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro decuidados paliativos, hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados paliativostiene el propósito de ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ellobienestar y alivio del dolor. El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener másinformación acerca de los cuidados paliativos visite www.medicare.gov y bajo “Search Tools” elija “Finda Medicare Publication” (Encontrar una Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación“Medicare Hospice Benefits” (Beneficios de Cuidados Paliativos de Medicare)”. O bien, llame al(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horasdel día, los 7 días de la semana.Estadía como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado formalmenteen el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por unanoche, tal vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio”.Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA) – Médicosindependientes y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitalescontratados para proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vezemplean o hacen contratos con médicos individuales. (Consulte el capítulo9, sección 10)Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibirMedicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo,si reúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el períodode 7 meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en quecumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red – Lo máximo que usted pagarápor servicios cubiertos de la Parte A y Parte B que recibió de los proveedores (preferidos) de la red.Después de alcanzar este límite, no tendrá que pagar nada cuando obtenga servicios cubiertos deproveedores de la red durante el resto del año del contrato. Consulte la sección 1.2 del capítulo 4 paraobtener información sobre su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo dentro de la red.Subsidio por bajos ingresos (LIS) – Consulte Ayuda AdicionalCargo máximo (cargo límite) – En el plan Medicare Original, la cantidad más alta de dinero quemédicos y proveedores de cuidado médico que no aceptan asignaciones pueden cobrarle por un serviciocubierto.. El cargo límite es 15% más de la cantidad aprobada de Medicare. El cargo límite solo seaplica a ciertos servicios y no se aplica a suministros o equipos.Medicaid (o asistencia médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costosmédicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varíande un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si usted calificapara Medicare y Medicaid. Vea el capítulo 2, sección 6, para información sobre cómo comunicarse conMedicaid en su estado.


Emergencia médica – Se presenta una emergencia médica cuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas querequieren cuidado médico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de lafunción de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolorintenso o una condición de salud que empeora rápidamente.Médicamente necesario – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para laprevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptadosde la profesión médica.Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personasmenores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en EtapaTerminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o untrasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través deMedicare Original, un Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) o un plan de Medicare Advantage.Período de cancelación de un plan Medicare Advantage – Tiempo definido durante cada año en elcual los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan ycambiarse a Medicare Original. El período de cancelación de un plan Medicare Advantage es del 1 deenero hasta el sábado, 14 de febrero de 2015.Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por unacompañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la Parte Ay la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, Privado deTarifa por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para GastosMédicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan MedicareAdvantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajoMedicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen laParte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes MedicareAdvantage con cobertura de medicamentos recetados. Erickson Advantage® Signature without Drugs(HMO-POS) no ofrece cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Cualquiera que tenga laParte A y la Parte B de Medicare reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud deMedicare que se ofrezca en su área, excepto personas con enfermedad renal en etapa final (a no ser quese apliquen ciertas excepciones).Costo permisible de Medicare – El precio máximo de un servicio que, para fines de reembolso, espermisible en Medicare Original.Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de Medicare.Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo el nuestro, deben cubrir todos los servicios quecubren las Partes A y B de Medicare.Plan de salud Medicare – Un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene uncontrato con Medicare para proveer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas conMedicare inscritas en el plan. Esta expresión incluye todos los planes Medicare Advantage, planesMedicare Cost, programas de demostración o piloto y programas de cuidado integral para personasmayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).


Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar apagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunossuministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicarevendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Laspólizas de seguro Medigap solo son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage noes una póliza de seguro Medigap.)Miembro (Miembro de nuestro plan o Miembro del plan) – Persona con Medicare que reúne losrequisitos para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sidoconfirmada por Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & MedicaidServices, CMS).Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otrasinstalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveerservicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido delplan como pago total. (Vea el capítulo 1, sección 3.2).Proveedor de la red – Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales decuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con licencia o certificación deMedicare y del estado para proveer servicios de cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de lared” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunoscasos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestroplan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si losproveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a losproveedores de la red como proveedores del plan.Farmacia de la red de medicamentos por correo no preferida – Una farmacia no preferida demedicamentos por correo que por lo general ofrece la Parte D de Medicare. Medicamentos cubiertos alos miembros de nuestro plan a un mayor nivel de costo compartido que los que se aplican a unafarmacia preferida de la red de medicamentos por correo.Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación comoorganización cuando toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto debepagar usted por suministros o los servicios cubiertos. El proveedor o la instalación de la red del planMedicare Advantage también ha tomado una determinación como organización cuando le proporcionaun suministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro oservicio. Las determinaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura en esta guía. Elcapítulo 7 explica los pasos para solicitar una decisión de cobertura.Original Medicare (“Medicare Traditional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno ofreceMedicare Original, no es un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes demedicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando amédicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por elCongreso. Usted puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud queacepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada porMedicare, y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y


Parte B (seguro de salud) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.Proveedor fuera de la red o instalaciones fuera de la red – Un proveedor o instalación con los cualesno hemos acordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Losproveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operadospor nuestro plan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso deproveedores o instalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3.Gastos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. Elrequisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios recibidos también se llama requisitode gasto directo del bolsillo del miembro.Un Plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos) – combinaservicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas frágiles a mantenerseindependientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de convalecencia) elmayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad que necesitan. Laspersonas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado,comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en lacubierta posterior de esta guía).La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacermás fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados deMedicare como Parte D.)Como miembro de este Plan de Punto de Servicio (Point of Service, POS) usted puede recibir losservicios cubiertos de los proveedores de la red. También puede recibir determinados servicios cubiertosde los proveedores médicos no contratados con UnitedHealthcare. Las visitas a determinadosproveedores médicos fuera de la red son servicios cubiertos conforme a este plan. Sin embargo, si acudea proveedores de la red, reducirá sus costos de cuidado médico porque los copagos y coaseguros quepague a los proveedores fuera de la red por lo general son más elevados que los que paga a losproveedores de red a cambio del mismo servicio. (Vea el capítulo 1, sección 1)Farmacia preferida de medicamentos por correo de la red – Una farmacia de medicamentos porcorreo de la red que por lo general ofrece la Parte D de Medicare medicamentos cubiertos a losmiembros de nuestro plan a un menor costo compartido que los que se aplican a otras farmacias demedicamentos por correo de la red.Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de cuidado de la saludpor cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Administrador de beneficios de medicamentos recetados – Una organización tercerista demedicamentos recetados responsable de procesar y pagar los reclamos de medicamentos recetados,desarrollar y mantener el formulario, y negociar descuentos y rebajas con los fabricantes demedicamentos.Médico de cuidado primario (Primary Care Physician, PCP) – Su médico de cuidado primario es elmédico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se


asegura que usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Él o ella puedehablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. Enmuchos planes de salud Medicare, usted debe ver a su médico de cuidado primario antes de ver acualquier otro proveedor de cuidado médico. Vea el capítulo 3, sección 2.1, para información sobremédicos de cuidado primario.Autorización previa – Aprobación adelantada para obtener servicios o ciertos medicamentos quepueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertossolo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Losservicios cubiertos que requieren autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios médicosen el capítulo 4.Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveercuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalacionesde cuidado médico.Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) –Grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que recibenremuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes deMedicare. Vea el capítulo 2, sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de suestado.Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen fisioterapia, terapia del lenguaje, yterapia ocupacional.Área de servicio – Zona geográfica donde recetados acepta miembros si limita la membresía según ellugar de residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que ustedpuede visitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son deemergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda permanentemente fuera del área deservicio del plan.Cuidado en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Cuidado deenfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en uncentro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por unmédico o enfermera registrada.Período de inscripción especial – Período definido durante cada otoño cuando los miembros puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. Algunos de los casosen los que usted puede reunir los requisitos para un período de inscripción especial incluyen: si se mudafuera del área de servicio, si se muda a un asilo de convalecencia, o si no cumplimos nuestro contrato.Plan para necesidades especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que provee uncuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos que tienenMedicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condicionesmédicas crónicas.Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI) – Un beneficio mensualpagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos,o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de Seguro


Social.Cuidado requerido de urgencia – El cuidado requerido de urgencia es el cuidado prestado para trataruna enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requierecuidado médico inmediato. El cuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores de lared o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles oinaccesibles.

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Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) Servicio alCliente:

Llame al 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis.De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días dela semanaEl Servicio al Cliente también ofreceservicios gratis de interpretación deidiomas para personas que no hablaninglés.

TTY 711Las llamadas a este número son gratis.De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días dela semana

Escriba aPO Box 29675Hot Springs, AR 71903-9675

Sitio webwww.EricksonAdvantage.com

Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de SaludEl Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (SHIP) es un programa estatal que recibe fondos delgobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los miembros de Medicare.Puede llamar al programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 del capítulo 2 de laEvidencia de Cobertura.

2015 evidencia de cobertura - erickson advantage · 2014-10-01 · tagalog: mayroon kaming libreng...

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