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COBERTURAUnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)

Y0066_H0321_004_2015SP

Llamada gratuita 1-877-614-0623, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

2015 Evidencia de

Y0066_H0321_004_2015SPForm CMS 10260-ANOC/EOC(Approved 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados deMedicare como miembro de nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentosrecetados de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Explica cómo obtener coberturapara los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es undocumento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP), es ofrecido porUnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidenciade Cobertura dice “nosotros”, “para nosotros” o “nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuandodice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP).)

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de suscompañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare yun contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de larenovación del contrato del plan con Medicare.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letrasgrandes o en cinta de audio. Llame a nuestro servicio al cliente al 1-877-614-0623, TTY: 711, De8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional.

Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o loscopagos y el coaseguro cambien el 1 de enero de 2016.

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-614-0623. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-877-614-0623. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: ៥Ӏᦤկܡ䌍ⱘ㗏䆥᳡ˈᐂᙼ㾷ㄨѢعᒋ㥃⠽䰽ⱘӏԩ⭥䯂Ǆབᵰᙼ䳔㽕ℸ㗏䆥᳡ˈ䇋㟈⬉��Ǆ៥ӀⱘЁ᭛ᎹҎਬᕜФᛣᐂᙼǄ䖭ᰃϔ乍ܡ䌍᳡Ǆ

Chinese Cantonese: ೯ਊ෦ʰᮆ˯ய෪╘ᣕʕ⾒ӯ⇸খᄾב㘼ᐔ෦ʰ༖ɮΐ⧋ᮆ⅙⥆ᅁѝĶ⿏⅙⥆ᅁѝ㘼⣃⊗⿌��Ķ෦ʰ⤅Ƙ၄ᮆǗ։ጱഹ೯༖ɮчĶ⯍ႶƁふΐ⧋ᅁѝĶ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-614-0623. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au serviced’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-614-0623. Un interlocuteur parlantFrançais pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese:��ŚƷŶŐ�ƚƀŝ�Đſ�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ŵŝҴŶ�ƉŚş�Ĝҳ�ƚƌң�ůӁŝ�ĐĄĐ�ĐąƵ�Śҹŝ�ǀҲ�ĐŚӇҿŶŐ�ƐӈĐ�ŬŚҹĞǀă�ĐŚӇҿŶŐ�ƚƌŞŶŚ�ƚŚƵҺĐ�ŵĞŶ�EұƵ�ƋƵş�ǀҷ�ĐҥŶ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ǀŝġŶ�ǆŝŶ�ŐҸŝ 1-877-614-0623�ƐҰ�Đſ�ŶŚąŶǀŝġŶ�Ŷſŝ�ƚŝұŶŐ�sŝҵƚ�ŐŝƷƉ�ĜӃ�ƋƵş�ǀҷ��ąǇ�ůă�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ŵŝҴŶ�ƉŚş

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-614-0623.Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁⍙…┐#⬵ಯ㨖ಙ#⪏┢ጽ1#㗿⣁#⍙…┐#⩺⦓㨖ᯛ#⬜㬳40;::094703956ḳ⨺ᦂᲸ⩚㨶#ⰲ╢═⤀1#㨚ഷ⢃#㨖ጁ#፫፱⪘ஜ#ᑘ⤠#ᖒᬄ#ర⪌ጽ1#⩺#⍙…┐ጁ#Ჴ᧿ᦂ⦡⣖ᓇጽ1

Russian:�ʫ��ˋ�� 1-877-614-0623�ʦ��ͲƉ�ʪ��

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domandesul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero1-877-614-0623. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È unservizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão quetenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nosatravés do número 1-877-614-0623. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para oajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-614-0623. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵǇ�ďĞǌƉųĂƚŶĞ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂŶŝĞ�ǌ�ƵƐųƵŐ�ƚųƵŵĂĐǌĂ�ƵƐƚŶĞŐŽ�ŬƚſƌǇ�ƉŽŵŽǏĞ�ǁƵǌǇƐŬĂŶŝƵ�ŽĚƉŽǁŝĞĚǌŝ�ŶĂ�ƚĞŵĂƚ�ƉůĂŶƵ�ǌĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽ�ůƵď�ĚĂǁŬŽǁĂŶŝĂ�ůĞŬſǁ��ďǇ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂđ�ǌƉŽŵŽĐǇ�ƚųƵŵĂĐǌĂ�ǌŶĂũČĐĞŐŽ�ũħǌǇŬ�ƉŽůƐŬŝ�ŶĂůĞǏǇ�ǌĂĚǌǁŽŶŝđ�ƉŽĚ�ŶƵŵĞƌ 1-877-614-0623. TaƵƐųƵŐĂ�ũĞƐƚ�ďĞǌƉųĂƚŶĂ

Hindi: ¡�ȡ�ȯ� Q�ȡ Q�Q��ȡ��ȡ��Ȣ��Ȫ��ȡ��ȯ��ȡ�ȯ��ȯȲ�]��ȯ��ǔ Ȣ��Ȣ��Q��Q��ȯ��ȡ��ȯ�ȯ��ȯ�ǔf�¡�ȡ�ȯ��ȡ ��Ǖ�Q��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ� ȯ�ȡfȱ�`��Q��¡ȰȲ��f��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ��Q�ȡ�Q��ȯ��ȯ��ǔf�� ¡�ȯȲ1-877-614-0623��Ȫ��ȯȲ��Ȫ_��Q��Q�ǔ��Ȫ�¡ǔ�Q�Ȣ��Ȫ��ȡ�¡Ȱ�]��Ȣ�� ȡ�¡Ȱ��¡�f��Ǖ�Q�� ȯ�ȡ�¡Ȱ�

Japanese: ᙜ♫ࡢᗣ�ᗣಖ㝤⸆ရ�ฎ᪉⸆㛵ࡈࡍ㉁ၥࡓࡍ࠼⟆࠾ࠊࡣ࡞⏝ࡈ㏻ヂࠋࡍ࠸ࡊࡈࡍ࠶ࡀࢫࢧ㏻ヂࡢᩱ↓ࠊᩱ↓ࡣࡇࠋࡍࡋࡓ࠸ᨭࡀ�⪅�ேࡍヰ᪥ᮏㄒࠋ࠸ࡉࡔࡃ㟁ヰ࠾��ࠋࡍࢫ�ࢧࡢ

1-877-614-0623

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Índice

Evidencia de Cobertura 2015

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtenermás ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera páginade un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo decada capítulo.

Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro....................................................................1-1Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizaresta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima delplan, su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día desu membresía.

Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes......................................................2-1Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (UnitedHealthcare DualComplete ONE (HMO SNP)) y con otras organizaciones, entre otras, Medicare,el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programaestatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas queayudan a las personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta deRetiro Ferroviario.

Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos.............................3-1Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico comomiembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso deproveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga)........................4-1Contiene los detalles de los tipos de cuidados médicos que tienen cobertura yaquellos que no la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto lecorresponde pagar como parte del costo del cuidado médico cubierto

Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de laParte D............................................................................................................5-1


Le explica las reglas que usted debe seguir al obtener sus medicamentos de la ParteD. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) parasaber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Explica los tipos demedicamentos que no tienen cobertura. Se le explican los diversos tipos derestricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Se leexplica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se explican los programasdel plan para la seguridad y administración de medicamentos.

Capítulo 6 La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de laParte D............................................................................................................6-1Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos(etapa de deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa decobertura de gastos médicos mayores) y cómo estas etapas afectan el costo queusted paga por sus medicamentos.

Capítulo 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que harecibido por servicios médicos o medicamentos..................................................7-1Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolsode nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades.......................................................................8-1Le explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestroplan.Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados.

Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones yquejas).............................................................................................................9-1Explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o dudas como miembro denuestro plan.

Ɣ Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentarapelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o losmedicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestroplan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepcióna las reglas o a restricciones adicionales de su cobertura paramedicamentos recetados y cómo pedirnos mantener la cobertura de sucuidado hospitalario y de determinados tipos de servicios médicos si creeque su cobertura va a terminar muy pronto.

Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, lostiempo de espera, el servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan...........................................................10-1


Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica loscasos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.

Capítulo 11 Avisos legales.................................................................................................11-1Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.

Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes..............................................................12-1Explica los términos clave usados en esta guía.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-1

CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción.................................................................................................... 2Sección 1.1 Está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), que es un

plan Medicare Advantage especializado (Plan para necesidades especiales).............. 2Sección 1.2 ¿De qué se trata la guía Evidencia de Cobertura?...................................................... 2Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?...................................................................................... 3Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?................................................ 3Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura................................................... 3

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?.......................................4Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad.....................................................................................4Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?..........................................................4Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?..................................................................................................... 4Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete ONE

(HMO SNP).............................................................................................................5SECCIÓN3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?......................................................... 5

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos.................................... 6

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan............................................................................................................................6

Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red............................... 7Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan............................................ 7Sección 3.5 La Explicación de los Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentosrecetados de la Parte D..............................................................................................8

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan.................................................................................8Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?.....................................................................................8Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de varias maneras..................................................... 10Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?................................ 11

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del planal corriente...................................................................................................... 11

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta....................................11SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal............................ 12

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud..............................................12SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan............................................... 12

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener segurosecundario?.............................................................................................................. 12


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan para necesidades especiales)

Sección 1.1 Está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP), quees un plan Medicare Advantage especializado (Plan para necesidadesespeciales)

Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:Ɣ Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas

personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y para personas con enfermedadrenal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Ɣ Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertaspersonas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según su estado deresidencia y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas que tienenMedicaid reciben asistencia para el pago de las primas de Medicare y para costear otros gastos.Otras personas reciben además cobertura de servicios adicionales y medicamentos que no tienencobertura de Medicare.

Usted ha optado por recibir el cuidado de la salud de Medicare y la cobertura de medicamentosrecetados a través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP).Hay diferentes tipos de planes de cuidado de la salud de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete™

ONE (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan para necesidadesespeciales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios fueron concebidos para las personas connecesidades médicas especiales. UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) estáconcebido específicamente para las personas afiliadas a Medicare y con derecho a recibir asistencia deMedicaid.Puesto que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos para recibir algunos de los servicios decuidado de la salud de Medicare. Medicaid también puede prestarle otros beneficios mediante lacobertura de servicios de cuidado de la salud y la cobertura de medicamentos recetados. que Medicaretípicamente excluye de la cobertura. También recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para costear losgastos de los medicamentos recetados de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMOSNP) participará en la administración de todos estos beneficios a su favor para que usted pueda recibirlos servicios de cuidado de la salud y la asistencia de pagos a los que tiene derecho.UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) es administrado por una compañía privada.Al igual que con todos los planes de Medicare Advantage, este Plan Medicare para necesidadesespeciales tiene la aprobación de Medicare. El plan también tiene contrato con el programa Medicaidde su estado para coordinar los beneficios que recibe de Medicaid. Nos complace proveerle coberturade cuidado de la salud de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados.

Sección 1.2 ¿De qué se trata la guía Evidencia de Cobertura?

La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la


salud y de medicamentos recetados con cobertura de Medicare a través de nuestro plan. Esta guíacontiene sus derechos y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro delplan.UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas ofrecen este plan,UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP). Cuando encuentre las expresiones “nosotros”,“de nosotros” o “nuestro” en esta Evidencia de Cobertura, se refieren a UnitedHealthcare InsuranceCompany o una de sus compañías afiliadas. Las expresiones “plan” o “nuestro plan” hacen referencia aUnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP).Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los cuidados y servicios médicos y a losmedicamentos recetados a disposición de usted como miembro del plan.

Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?

Lea el capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber:Ɣ ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?Ɣ ¿Cuál es el área de servicio de su plan?Ɣ ¿Qué materiales recibirá de nosotros?Ɣ ¿Cuál es la prima del plan y cómo puede pagarla?Ɣ ¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?

Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y losservicios disponibles para usted. Le recomendamos que se tome unos momentos para familiarizarse conla guía Evidencia de Cobertura.Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente denuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubresu cuidado. Otras secciones de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista demedicamentos cubiertos (formulario), y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre los cambios decobertura o sobre las condiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas adicionales” o“enmiendas”.El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero 2015 y el31 de diciembre de 2015.Cada año calendario del plan, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes ofrecidos. En otraspalabras, podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2015.También podemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del


31 de diciembre de 2015.Medicare debe aprobar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año.Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre ycuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan si:Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 siguiente describe el área de servicio)Ɣ Además, tiene la Parte A y la Parte B de MedicareƔ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones

limitadas, por ejemplo, si desarrolla enfermedad renal en etapa terminal cuando ya sea miembrode un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que fue eliminado.

Ɣ Además, cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro planNuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficiosde Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para poder participar en nuestro plan, usted debereunir los requisitos de participación tanto en Medicare como en Medicaid.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que estáncubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (enel caso de servicios para pacientes hospitalizados, instalaciones de enfermería especializada oagencias de cuidado de la salud a domicilio).

Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura dedeterminados artículos, (como equipo médico duradero y suministros médicos).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Cada estado decide cuáles son las fuentes de ingresos y recursos quecuentan, la elegibilidad de los participantes, los servicios con cobertura y el costo de los servicios.Además, los estados pueden determinar cómo administrar el programa siempre que se observen las


pautas federales.Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con elpago de los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos programas de ahorro deMedicare prestan asistencia a las personas con ingresos y recursos limitados para ahorrar dinero cadaaño:Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistencia con elpago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos (comodeducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibirbeneficios completos de Medicaid (QMB+).)Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Asiste con el pago de las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMBtambién son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)Persona que reúne las condiciones (Qualifying Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la ParteB.Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled & Working Individuals,QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare DualComplete™ ONE (HMO SNP)

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para personas queviven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuarviviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

El área de servicio incluye estos condados en Arizona: Apache, Coconino, La Paz, Maricopa, Mohave,Navajo, Pima, Santa Cruz, Yavapai, Yuma.

Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfonoestán impresos en la portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un período deinscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o demedicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad.También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puedeencontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 delcapítulo 2.

SECCIÓN3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?


Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación del miembro para el plan todavez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos recetados que obtenga enfarmacias de la red. IMPORTANTE: si tiene Medicare y Medicaid, no se olvide de mostrar su tarjetade identificación del miembro y su tarjeta de identificación de Medicaid estatal toda vez que soliciteservicios. Esto le permitirá a su proveedor facturarle de forma correcta. Esta es una tarjeta deidentificación de miembro de muestra. La suya será parecida:

Mientras sea miembro del plan no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtenerservicios médicos con cobertura, (excepto para los estudios de investigación clínica rutinarios y losservicios de cuidados para enfermos terminales). Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare enun lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro.Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul deMedicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá quepagar el costo completo usted mismo.En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llameinmediatamente a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Servicioal Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan

El Directorio de Proveedores es una lista de los proveedores de nuestra red. Este directorio tambiénpuede incluir los proveedores que participan en Medicaid. Puede consultar a cualquier proveedor deldirectorio para recibir los servicios cubiertos del plan, incluso si este no participa en Medicaid.Contacte la oficina estatal de Medicaid para pedir detalles sobre los proveedores participantes deMedicaid.¿Qué son “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos


médicos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros paraaceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda abonar como el pago total.Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembrosde nuestro plan.¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones,mientras sea miembro de nuestro plan usted deberá usar proveedores de la red para recibir sus cuidadosy servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado requerido de urgencia cuando lared no está disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera delárea, y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detalles específicos sobrela cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura.Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia comunicándose con elServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puedesolicitar a Servicio al Cliente información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulosy certificaciones. También puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puedeobtener la información más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tantode Servicio al Cliente como del sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónicaen el capítulo 2 de esta guía.

Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red

¿Qué son “farmacias de la red”?Nuestro Directorio de Farmacias le brinda una lista de las farmacias de nuestra red; en otras palabras,todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas de los miembros de nuestro plan.¿Por qué necesita información sobre las farmacias de la red?Puede consultar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Eldirectorio es una lista de las farmacias de su área. También incluye una lista de las cadenas de farmaciasnacionales dentro de su red. Este recurso es importante ya que, salvo algunas excepciones, usted debesurtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan las cubra (le ayude apagarlas).Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia llamando al Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede llamar al Servicio alCliente cuando lo desee para obtener la información más reciente con respecto a cambios en la red defarmacias. También puede encontrar esta información en el sitio web enwww.UHCCommunityPlan.com.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos o Formulario. Nosotros simplemente ladenominamos “Lista de Medicamentos”. En ella se indican los medicamentos recetados de la Parte D


que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plancon la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidaspor Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados tienencobertura como beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura demedicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Medicaid osu oficina estatal de Medicaid que aparece en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid osu oficina estatal de Medicaid también puede proveerle una Lista de Medicamentos de Medicaid que lemostrará cómo saber si sus medicamentos están cubiertos por Medicaid.Además, la Lista de Medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentospara usted.Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que reciba incluyeinformación de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sinembargo, damos cobertura de otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa.Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro web ocomuníquese con el Servicio al Cliente para saber si lo cubrimos. Para obtener la información másreciente y completa de los medicamentos que tienen cobertura, visite el sitio web del plan(www.UHCCommunityPlan.com) o llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono estánimpresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 3.5 La Explicación de los Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentosrecetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe paraentender y controlar los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llamaExplicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, o Part D EOB).La Explicación de Beneficios de la Parte D indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre,han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cadauno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (La cantidad queusted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre laExplicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar el control de su cobertura demedicamentos.También puede pedir un resumen de la Explicación de los Beneficios de la Parte D si lo desea. Paraobtener una copia, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubiertaposterior de esta guía).

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?


Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan, a menos que tenga derecho arecibir “Ayuda Adicional” para cubrir sus costos de medicamentos recetados. No debe pagar una primamensual del plan (prima para el plan de medicamentos recetados) si califica para recibir “AyudaAdicional”. Las personas con Medicare y Medicaid reciben automáticamente el derecho a recibir“Ayuda Adicional”. Para el 2015, la prima mensual del plan es $31.30.En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayorEn algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la sección 4.1.Estas situactiones se describen a continuación.

Ɣ Algunos miembros deben pagar una multa por inscribirse tarde debido a que no se inscribieronen un plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos por primera vez oporque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable demedicamentos recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la coberturapague, en promedio, tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar deMedicare). En el caso de estos miembros, la multa por inscribirse tarde se agrega a la primamensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de lamulta por inscribirse tarde.ż Usted no pagará una multa por inscribirse tarde si recibe el programa Ayuda Adicional de

Medicare para pagar sus medicamentos recetados.ż Si alguna vez deja de recibir su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional),

debe mantener su cobertura en la parte D o posiblemente tenga que pagar una multa si en elfuturo desea inscribirse nuevamente en la Parte D

ż Si debe pagar la multa por inscribirse tarde, la cantidad de su multa depende del número demeses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La sección 10 delcapítulo 6 explica en detalle la multa por inscribirse tarde.

Algunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de MedicareAlgunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare. Como se explicóanteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe mantener su elegibilidadde participación en Medicaid y tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B deMedicare. En el caso de la mayoría de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) losmiembros, Medicaid paga su prima de la Parte A (en caso de no reunir automáticamente los requisitospara ella) y la prima de la Parte B. Si recibe beneficios de Medicaid, probablemente no tenga que pagarprimas de Medicare. Por otra parte, si no es elegible para recibir beneficios de Medicaid, quizás tengaque pagar primas de la Parte A y Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre,debe continuar pagando tales primas para seguir siendo miembro del plan.Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, a estasuma se le conoce como la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income RelatedMonthly Adjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos suman $85,000 o más en caso de ser ustedsolo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman$170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente algobierno (no al plan de Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.

Ɣ Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja delplan.


Ɣ Si debe pagar la cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social al respecto, no porparte del plan de Medicare. Si algún acontecimiento cambia su nivel de vida y sus ingresos sonmenores de lo que eran, puede llamar al Seguro Social para pedirles que reconsideren sudecisión.

Ɣ Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos,consulte la sección 11 del capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio webhttp://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Tambiénpuede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-800-325-0778.

Su ejemplar de Medicare y Usted 2015 describe estas primas en la sección titulada “2015 Costos deMedicare.” Todos los miembros de Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en elotoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de varias maneras

Hay dos maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese al Servicio al Cliente para indicarnos supreferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrarel número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevométodo de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago,usted es responsable del pago puntual de la prima del plan.Opción 1: Puede pagar con chequeLe enviaremos la factura mensual y un sobre de devolución correspondiente a la prima mensual del planla prima dentro de 3-7 días laborales luego de la fecha de recepción de su pedido. Haga su pago anombre de UnitedHealthcare. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giropostal. Si va a efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro.Incluya el número de identificación de cada miembro en el cheque o giro postal. Deben recibirse todoslos pagos en la fecha de vencimiento que aparece en la factura mensual, o en fecha previa. Llame alServicio al cliente si necesita el reemplazo de la factura mensual.Opción 2: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque del Seguro SocialPueden retenerle la prima del plan de su cheque del Seguro Social Contacte al Servicio al cliente parapedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo aestablecer este paso. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.)Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del planEl pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemos


recibido el pago de prima antes del primer día del mes, le enviaremos un aviso de morosidad. Además,tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagarpuntualmente la prima, comuníquese con el Servicio al cliente, donde podrán orientarle sobre losprogramas de asistencia para el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados a cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plandurante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año entrante, tal cambio entrará en vigenciael 1 de enero y usted recibirá una notificación en septiembre.

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del planal corriente

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye sudirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluido su médico decuidado primario.Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener suinformación correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber quéservicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que lecorresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información alcorriente.Manténganos al tanto de los siguientes cambios:

Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono.Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador

de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de

automóvil.Ɣ Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia.Ɣ Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.Ɣ Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su

cuidado).Ɣ Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresosen la portada posterior de esta guía).También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia sudirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del SeguroSocial en la sección 5 del capítulo 2.


Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro quetengaMedicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro desalud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura quetenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener másinformación sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud ode medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta informacióndetenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otracobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacubierta posterior de esta guía).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.Consulte la información adicional sobre los métodos que usamos para proteger su información de saludpersonal en la sección 1.4 del capítulo 8, de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tenerseguro secundario?

Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare haestablecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero. El seguro que paga loscostos primero se llama el “pagador principal” y se responsabiliza de cubrir hasta los límites de lacobertura. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”, solo paga los costosque la cobertura primaria no cubre. El pagador secundario probablemente no pague todos los costos sincobertura.Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:

Ɣ Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación.Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de

su familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañíade su empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufreenfermedad renal en etapa terminal:ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de

su familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados o


más, o si al menos un empleador en un plan colectivo de empleadores tiene más de 100empleados.

ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador principalsi el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plande más de un empleador tiene más de 20 empleados.

Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan desalud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha enque usted reúna los requisitos para recibir servicios de Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados acada uno de estos tipos:

Ɣ Seguro que cubre los daños independientemente de la responsabilidad (incluyendo el seguro deautomóvil)

Ɣ Responsabilidad civil (incluyendo el seguro de automóvil)Ɣ Beneficios por antracosisƔ Compensación del seguro laboral

Medicaid ni TRICARE son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare. Solamente seresponsabilizan del pago luego que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador o Medigaphayan sido pagadores principales.Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es elprimer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame alServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).Quizás sea necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) elnúmero de identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos para UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) (cómocomunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)................................ 2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federalMedicare)............................................................................................................. 8

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información yrespuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare).................................................... 9

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare paraverificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare).................10

SECCIÓN 5 Seguro Social...................................................................................................... 11

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costosmédicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................12

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentosrecetados............................................................................................................. 15

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario........................................... 17

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?.......................... 18


SECCIÓN 1 Contactos para UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

SECCIÓN 1 Contactos para UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro planPara obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembro, llame oescriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Método Servicio al Cliente - Información de contactoLLAME AL 1-877-614-0623

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomaspara personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department1 East Washington, STE 900, Phoenix, AZ 85004

SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sucuidado médicoUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, ocon respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedirdecisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte capítulo 9 (Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.


Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información decontacto

LLAME AL 1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization Determinations)1 East Washington, STE 900, Phoenix, AZ 85004


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médicoUna apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidadomédico, consulte capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-877-614-0623

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico:1-877-614-0623Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Solo para apelaciones rápidas o expeditas:1-801-994-1082


Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department

PO Box 31364, Salt Lake City, UT 84131-0364


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico

Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red,incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver concobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar unaqueja que afectará a su cuidado médico, consulte capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema ouna queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-877-614-0623

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico:1-877-614-0623Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Solo para quejas de tramitación rápida:1-801-994-1082

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances DepartmentPO Box 31364, Salt Lake City, UT 84131-0364

SITIO WEBDEMEDICARE

Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMOSNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet aMedicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con


sus medicamentos recetados de la Parte DUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, ocon respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea sabercómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D,consulte capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de laParte D – Información de contacto

LLAME AL 1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations DepartmentPO Box 5290, Kingston, NY 12402-5290


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentosrecetados de la Parte DUna apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará losmedicamentos recetados de la Parte D, consulte capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema ouna queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D -Información de contacto

LLAME AL 1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre medicamentos recetados de laParte D: 1-800-595-9532


Método Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D -Información de contacto

Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la ParteD: 1-866-308-6294Para apelaciones rápidas o expeditas de medicamentos recetados de la Parte D:1-866-308-6296

ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentosrecetados de la Parte DUsted puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red,incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado de la salud que usted recibe. Este tipo de queja no tieneque ver con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagosdel plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómopresentar una queja que afectará los medicamentos recetados de la Parte D, consulte capítulo 9 (Quédebe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:Información de contacto

LLAME AL 1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la ParteD: 1-800-595-9532Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

TTY 711


Método Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:Información de contacto

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ENVÍE UNFAX AL

Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D:1-866-308-6294Para quejas de tramitación rápida o expedita de medicamentos recetados de laParte D: 1-866-308-6296

ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948

SITIO WEBDEMEDICARE

Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMOSNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet aMedicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Instrucciones para enviarnos un pedido de pago de nuestra parte del costo por cuidado médico o unmedicamento que ha recibidoSi desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura quehaya recibido de un proveedor, consulte capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de nuestra parte de unafactura que haya recibido por servicios cubiertos o medicamentos).Por favor note: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud, puede apelarnuestra decisión. Consulte la información adicional en capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema ouna queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Solicitudes de pago - Información de contactoLLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D:

1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaSolicitudes de reclamos médicos: 1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

TTY 711


Método Solicitudes de pago - Información de contacto

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A UnitedHealthcarePO Box 5290, Kingston, NY 12402-5290


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

SECCIÓN 2 Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federalMedicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunaspersonas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapaterminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (aveces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage,nosotros incluidos.

Método Medicare – Información de contactoLLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis.Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brindainformación al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. Tambiéntiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias de


Método Medicare – Información de contacto

atención de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías que ustedpuede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrarcontactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibirMedicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibirMedicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos pararecibir Medicare.

Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre losplanes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, asícomo de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) enel área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de losposibles gastos directos de su bolsillo en planes Medicare diferentes.

También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respectoa UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP):

Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobreUnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) directamenteante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio webwww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicareconsidera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorarlos servicios del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos deedad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitioweb. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información estábuscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se laenviarán por correo. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información yrespuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance AssistanceProgram, SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos losestados. En el estado donde usted reside, el programa SHIP se llama Arizona Department of


Economic Security Division of Aging and Adult Services.El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plande salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionarasesoramiento gratis del seguro de salud local a las personas con Medicare.Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemasrelacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejasrelacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturasde Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opcionesde su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.

Método Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP):Información de contactoArizonaArizona Department of Economic Security Division of Aging and AdultServices

LLAME AL 1-800-432-4040

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 1789 West Jefferson ST, ATTN: SHIP 950A, Phoenix, AZ 85007

SITIO WEB https://www.azdes.gov/daas/ship

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare)

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare paraverificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad en cada estado. En Arizona la Organizaciónpara el mejoramiento de la calidad se llama Livanta BFCC-QIO Program.La Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos ydemás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas conMedicare. La Organización para el mejoramiento de calidad del estado es una organizaciónindependiente. No está relacionada con nuestro plan.Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de calidad de su estado encualquiera de estos casos:

Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.


Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto.Ɣ Cree que la cobertura de su atención de la salud a domicilio, cuidado en un centro de

enfermería especializada o de los servicios en una instalación para rehabilitación completa depacientes ambulatorios terminan demasiado pronto.

Método Organización para el mejoramiento de calidad (QualityImprovement Organization, QIO) – Información de contactoArizonaLivanta BFCC-QIO Program

LLAME AL 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 9090 Junction DR, STE 10, Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOAREA5.COM

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripción enMedicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad oenfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Siusted ya recibe cheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibecheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso deinscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar al Seguro Social ovisitar la oficina del Seguro Social de su localidad.El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por lacobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene ingresos más altos. Si recibió una carta delSeguro Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dichacantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamaral Seguro Social para solicitar que reconsideren la decisión tomada.Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social parainformarles al respecto.


Método Seguro Social: Información de contactoLLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios de teléfono automático del Seguro Social para obtenerinformación grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costosmédicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Como miembro de este plan, usted tiene derecho a recibir Medicarey Medicaid. Según su estado y si reúne los requisitos, Medicaid puede pagar los servicios domésticos,cuidados personales y otros servicios que Medicare no paga.Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con elpago de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro deMedicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistenciacon el pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos(deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB tambiénreúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid (Programa QMB+).)

Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en elprograma SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid(SLMB+).)

Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working

Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.


Averigüe los detalles de Medicaid y sus programas contactando a la agencia de Medicaid de su estado.

Programas estatales de Medicaid: Información de contactoArizonaArizona Health Care CostContainment System(AHCCCS)1-800-962-6690TTY 1-800-826-5140801 East JeffersonPhoenix, AZ 85034www.ahcccs.state.az.us/

ArizonaDivision of DevelopmentalDisabilities1-602-771-8080TTY 7113443 N. Central Ave, STE 600Phoenix, AZ 85012https://www.azdes.gov/developmental_disabilities/

Método Oficina estatal de Medicaid (para obtener información sobre si reúne losrequisitos): Información de contactoArizonaOffice of Consumer and Family Support Division of DevelopmentalDisabilities

LLAME AL 1-800-624-4964


ESCRIBA A 3443 N. Central AVE, STE 600, Phoenix, AZ 85012

SITIO WEB http://www.azahcccs.gov/


Oficina estatal de Medicaid (para obtener información sobre cobertura):Información de contacto

ArizonaArizona Health Care CostContainment System(AHCCCS) - MaricopaCounty1-602-417-4000TTY 1-602-417-4191801 E. Jefferson STPhoenix, AZ 85034http://www.azahcccs.gov/

ArizonaArizona Health Care CostContainment System(AHCCCS)1-800-654-8713TTY 711801 E. Jefferson STPhoenix, AZ 85034http://www.azahcccs.gov/

El defensor general de los derechos del paciente ayuda a las personas inscritas en Medicaid con losproblemas de servicio o de facturación. También pueden ayudarle a presentar quejas formales oapelaciones ante el plan.

Programa Estatal Ombudsman: Información de contactoArizonaArizona Health CareOmbudsman1-855-842-7619TTY 711PO Box 25520Phoenix, AZ 85002

ArizonaArizona Health CareOmbudsman1-602-417-4230TTY 711PO Box 25520Phoenix, AZ 85002

El defensor general de los derechos del paciente a cuidados de largo plazo ayuda a estas personas aobtener información sobre asilos de convalecencia. También les asiste en la resolución de problemas


que surgen entre los asilos de convalecencia y sus residentes o sus familias.

Método Programa Estatal Ombudsman a cuidado a largo plazoArizonaArizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) - ClientAdvocate

LLAME AL 1-877-767-2385


ESCRIBA A 801 E. Jefferson ST, MD 3400, Phoenix, AZ 85034

SITIO WEB https://www.azdes.gov/daas/ltco/

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar susmedicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de MedicareDebido a que reúne los requisitos para Medicaid, tiene derecho a recibir “Ayuda Adicional” deMedicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No necesita hacer nada más pararecibir el programa “Ayuda Adicional”.Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda Adicional”, llame:

Ɣ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048 (solicitud), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

Ɣ La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes aviernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

Ɣ La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtenerla información de contacto.)

Si cree que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en unafarmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebade su nivel de copago correcto. También le ofrecemos la alternativa de darnos la prueba de ese nivel decopago correcto si la tiene.

Ɣ Sírvase llamar al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la sección 1 del capítulo 2.Los representantes de nuestro Servicio al Cliente pueden ayudarlo y hacer que se corrija lacantidad de su copago.

Ɣ Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistemapara que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Sipaga más de lo que debería de copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un


cheque por la cantidad del sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si lafarmacia no ha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, esposible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en nombre suyo, esposible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, llame al Departamentode Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posteriorde esta guía).

Programa de descuento para el período sin cobertura de MedicareDebido a que usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan demedicamentos recetados, el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare no seaplica en su caso. Usted, ya cuenta a través del programa “Ayuda Adicional”, con cobertura demedicamentos recetados durante el período sin cobertura.Para las personas que no reciben “Ayuda Adicional”, el Programa de descuento para el período sincobertura de Medicare proveerá descuentos del fabricante para medicamentos de nombre de marca alos afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el período sin cobertura. Además, estos afiliadosreciben algo de cobertura en el caso de los medicamentos genéricos. Si tiene preguntas con respecto alPrograma de descuento para el período sin cobertura de Medicare, llame al Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida?¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida?El programa de asistencia de medicamentos para el sida (Drug Assistance Programs, ADAP), ayuda apersonas elegibles que viven con VIH a tener acceso a medicamentos del VIH que salvan la vida.Medicamentos recetados de Medicare Parte D, que también tienen cobertura de ADAP, reúnen lascondiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Para reunir los requisitos de participación en elprograma ADAP de su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluyendo pruebas deresidencia en el estado y condición de VIH, bajos ingresos según la definición del estado, y no tenerseguro o bien tener un seguro con una cobertura insuficiente.Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándoleayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentosse encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a suagente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D deMedicare o en su número de póliza.Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o decomo inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo.

Método Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información decontactoArizona ADAP

LLAME AL 1-800-334-1540

SITIO WEB www.azdhs.gov/phs/hiv/adap


¿Qué sucede si recibe el programa “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de losmedicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos?La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos delplan de medicamentos recetados.] Si usted recibe el programa “Ayuda Adicional”, entonces elPrograma de descuento para el período sin cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si ustedrecibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para costear los medicamentos recetados durante elperíodo sin cobertura.¿Qué ocurre si no recibe un descuento pero piensa que sí debió haberlo recibido?Si piensa haber alcanzado la etapa sin cobertura sin haber recibido un descuento al pagar susmedicamentos de marca, debería revisar la siguiente notificación Explicación de Beneficios de la ParteD que reciba. Si el descuento no aparece en la notificación llamada Explicación de Beneficios de laParte D, debería comunicarse con nosotros para asegurarse de que su registro de medicamentos estácorrecto y actualizado. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un descuento, usted puedepresentar una apelación. Obtenga ayuda para presentar una apelación del Programa Estatal deAsistencia con el Seguro Médico -SHIP- (los teléfonos se encuentran en la sección 3 de este capítulo),o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federalindependiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios delpaís y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario,póngase en contacto con la agencia.Si recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les avise si se muda o sicambia su dirección postal.

Método Junta de Retiro Ferroviario – Información de contactoLLAME AL 1-877-772-5772

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernesSi tiene un teléfono de botones, hay disponible información grabada y serviciosautomatizados las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluyendo los finesde semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701


Método Junta de Retiro Ferroviario – Información de contacto

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo parapersonas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo dejubilados, como parte de este grupo, usted puede llamar al administrador de beneficios del empleador osindicato o al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre los beneficiosde salud, primas o el período de inscripción de su empleador (o del empleador de su cónyuge). (Losnúmeros de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Comoalternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntasrelacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan.Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o delgrupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficiosde indicado grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su coberturaactual de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-1

CAPÍTULO 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro denuestro plan.......................................................................................................... 2

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?......................................... 2Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan.......................2

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red del plan para obtener su cuidado médico......................3Sección 2.1 Usted puede elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP)

para que provea y supervise su cuidado médico............................................................. 3Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red....................... 4Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red................................... 5

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidadurgente de cuidado médico.....................................................................................5

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica..................................................5Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidado médico...........6

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?.... 7Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios

cubiertos........................................................................................................................ 7Sección 4.2 ¿Qué debe hacer usted si nuestro plan no cubre los servicios?........................................7

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”?.......................................................................... 8

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?............................................................... 8Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?................... 9

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica paraservicios de salud”................................................................................................10

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?........................... 10Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están

cubiertos por nuestro plan?..........................................................................................10SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................. 11

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidaddeterminada de pagos bajo nuestro plan? ................................................................... 11


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico comomiembro de nuestro plan

Este capítulo le explica lo que necesita saber para obtener la cobertura de cuidado médico que le brindael plan. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que necesitará seguir para obtener lostratamientos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.Si desea saber los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que ustedpaga cuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del capítulo 4 siguiente (Tabla debeneficios médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y serviciosmédicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:

Ɣ “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estadocertifica para proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluyehospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

Ɣ “Los proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud,grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdocon nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad del costo compartido como el pago total.Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a losmiembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red generalmente nos facturandirectamente por los cuidados que le prestan. Cuando usted visita a un proveedor de la red, porlo general usted sólo paga su parte del costo por los servicios cubiertos.

Ɣ “Los servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,suministros y equipos que están cubiertos bajo nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidadosmédicos aparecen en la tabla de beneficios del capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan

Como plan de salud de Medicare, UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)debe cubrirtodos los servicios de Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura de Medicare Originalpara estos servicios.

El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:Ɣ El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se

encuentra en el capítulo 4 de esta guía).Ɣ El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. La frase “médicamente necesario”

significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, eldiagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de lapráctica médica.

Ɣ Usted tiene un médico de cuidado primario de la red (Primary Care Physician, PCP) que


provee y supervisa su cuidado. Como miembro del plan, debe escoger un PCP de la red (Sidesea conocer más detalles al respecto, consulte la sección 2.1 de este capítulo.)

Ɣ Debe recibir cuidados de la salud de un proveedor de la red (para obtener más información alrespecto, vea la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba deun proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estarácubierto. Hay tres excepciones:ż El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido de urgencia que obtenga de

un proveedor fuera de la red. Para más información al respecto, y para ver lo que significacuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia, vea la sección 3 de este capítulo.

ż Si necesita cuidado médico que Medicare requiere que cubra nuestro plan, y los proveedoresde nuestra red no pueden prestar el cuidado indicado, puede obtener este cuidado de unproveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos estos servicios como si hubiera recibidoatención de un proveedor de la red. Si desea información para que le aprueben la visita a unmédico fuera de la red, consulte la sección 2.3 de este capítulo.

ż Servicios de diálisis que obtenga en una instalación de diálisis certificada por Medicarecuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red del plan para obtener su cuidado médico

Sección 2.1 Usted puede elegir un proveedor de cuidado primario (Primary CareProvider, PCP) para que provea y supervise su cuidado médico

¿Qué es un médico de cuidado primario y qué hace por usted?

¿Qué es un PCP?Un médico de cuidado primario (Primary Care Physician, PCP) es un médico de la red que usted haelegido para que provea y coordine sus servicios cubiertos.¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar omedicina general.¿Cuál es la función de mi PCP?La relación con su PCP es importante ya que él es responsable de la coordinación de sus cuidados de lasalud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud rutinarios. Es posible quequiera pedirle ayuda a su PCP para elegir a un especialista de la red, y fije una cita de seguimiento consu PCP después de cualquier visita a un especialista. Es importante que desarrolle y mantenga unabuena relación con su PCP.¿Cómo elige a su PCP?Debe escoger un PCP del Directorio de proveedores cuando se inscriba en el plan. Sin embargo,puede visitar al proveedor de red que prefiera.Para obtener una copia del Directorio de proveedores más reciente, para obtener ayuda en la elección


de un PCP, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el capítulo 2 de esta guía. Asíobtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.Si no elige un PCP al momento de inscribirse, seleccionaremos uno para usted. Usted puede cambiarsu PCP en cualquier momento. Para ello, consulte el siguiente apartado titulado “Cómo cambiar suPCP”.Cómo cambiar de médico de cuidado primarioPuede cambiar de médico de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además,es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan. En tal caso usted tendrá quebuscar un PCP nuevo en nuestro plan.Si quiere cambiar su PCP, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendo miembros adicionalesdel plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta deidentificación del miembro que muestra este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o partedel cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer.Ɣ Los cardiólogos tratan a los pacientes con enfermedades cardíacas.Ɣ Los ortopedistas tratan a los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las articulaciones o

los músculos.A pesar de que su PCP está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades comunes de cuidadosmédicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver a un especialista de lared. No necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista de la red o a un proveedorespecializado en salud mental y del comportamiento. Aunque no necesita una referencia de su PCPpara ver a un especialista de la red, su PCP puede recomendarle un especialista de la red adecuado parasu condición de salud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento delespecialista de la red y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinaciónde su cuidado médico, le recomendamos que notifique a su PCP cuando vea a un especialista de la red.Consulte el Directorio de proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles a travésde su red o, si prefiere, consulte el Directorio de proveedores por internet en el sitio web listado en elcapítulo 2 de esta guía.¿Qué pasa si un especialista o un proveedor de la red deja nuestro plan?Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales suproveedor puede dejar su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que seresumen a continuación:

Ɣ A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nosexige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Ɣ De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestro


plan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.Ɣ Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo

sus necesidades de cuidado de la salud.Ɣ Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento

médicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones, y nos aseguraremos de queasí sea.

Ɣ Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a suproveedor anterior o que su cuidado no está recibiendo el tratamiento adecuado, tiene derecho apresentar una apelación de nuestra decisión.

Ɣ Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotrospara ayudarle a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados.

Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número listado en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red

Carecerá de cobertura el cuidado que reciba de proveedores fuera de la red, a menos que el cuidadorecibido cumpla una de las tres excepciones descritas en la sección 1.2 de este capítulo. Consulte lainformación para saber cómo obtener cuidado fuera de la red en caso de una emergencia médica onecesidad urgente de cuidado médico en la sección 3 de este capítulo.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia onecesidad urgente de cuidado médico

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?Se entiende por “emergencia médica” cuando usted o cualquier otra persona prudente con unconocimiento común de salud y medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función deuna extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.Si tiene una emergencia médica:

Ɣ Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias uhospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No es necesario obteneraprobación ni una referencia primero de su PCP.

¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica?Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquier parte delmundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala deemergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información,vea la Tabla de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de esta guía.


Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para ayudaren el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia decidiránsi su condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.Después que termina la emergencia tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para confirmar quesu condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si recibe elcuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, trataremos de hacer las gestiones necesarias paraque proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado, tan pronto su estado de salud y lascircunstancias lo permitan.¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?A veces es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en buscade cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina queno era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuandousted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.Sin embargo, después que el médico haya determinado que no era una emergencia, cubriremos elcuidado adicional solamente si usted obtiene el cuidado adicional en una de estas dos formas:

Ɣ Usted va a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional.Ɣ Como alternativa, el cuidado adicional que obtiene se considera “cuidado requerido de

emergencia” y usted sigue las reglas para obtener este cuidado de emergencia (para másinformación al respecto, vea la sección 3.2 más abajo).

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidadomédico

¿Qué es el cuidado requerido de urgencia?El “cuidado requerido de urgencia” es el cuidado prestado para tratar una enfermedad, lesión ocondición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Elcuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores de la red, o por proveedores fuera dela red, si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles. Por ejemplo, lacondición imprevista podría ser la reagudización imprevista de una enfermedad conocida que ustedpadece.¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan, cubriremos el cuidado requeridode urgencia solamente si obtiene este cuidado de un proveedor de la red y si cumple las demás reglasdescritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son poco comunes oextraordinarias, y los proveedores de la red no se encuentran disponibles ni accesibles en el momento,cubriremos el cuidado requerido de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red. Consulte elDirectorio de proveedores para ver la lista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan


cubrirá el cuidado requerido de urgencia que obtenga de cualquier proveedor al costo compartidocorrespondiente al cuidado requerido de urgencia, según se lo describe en el capítulo 4.Nuestro plan no cubre cuidado que no es de urgencia o de emergencia que reciba fuera de los EstadosUnidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicioscubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de losservicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo totalde los servicios médicos cubiertos, pase a Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentoscubiertos).

Sección 4.2 ¿Qué debe hacer usted si nuestro plan no cubre los servicios?

Nuestro plan cubre todos los servicios médicos médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla debeneficios médicos del plan (la tabla se encuentra en el capítulo 4 de esta guía) y que se obtienen deconformidad con las reglas del plan. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios denuestro plan que no tienen cobertura, ya sea porque no son servicios cubiertos, o porque se obtuvieronfuera de la red y no estaban autorizados. Sin embargo, antes de pagar el costo del servicio, comuníquesecon la oficina estatal de Medicaid para saber si el servicio tiene cobertura de Medicaid.Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio médico que está considerando,tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. Si le informamos que nocubriremos sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones yquejas)) tiene más instrucciones si quiere una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelaruna decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener másinformación sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía).Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de cualquierservicio que obtenga después que haya usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Porejemplo, si su plan cubre un examen físico de rutina al año y usted recibe ese examen, pero eligeobtener un segundo examen físico de rutina ese mismo año, usted paga el costo total del segundoexamen físico de rutina. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite delbeneficio no se tienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo.(Consulte la información adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan enel capítulo 4.) Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha desu límite de beneficio.


SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa enun “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado ensayo clínico) es un método que utilizan losmédicos y científicos para probar nuevas formas de cuidados médicos, como por ejemplo qué tan bienfunciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Para esto solicitan voluntarios para que participen enun estudio con el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos. Estetipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos ycientíficos a determinar si el nuevo método funciona y si es seguro.No todos los estudios de investigación clínica están disponibles a los miembros de nuestro plan.Medicare tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio queMedicare no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación enel estudio.Una vez que Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se pondrá en contactocon usted para explicarle el estudio con más detalles y determinar si usted reúne los requisitosestablecidos por los científicos encargados del mismo. Puede participar en el estudio siempre y cuandoreúna los requisitos y comprenda y acepte cabalmente lo que involucra participar en el estudio.Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costosde los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigaciónclínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del cuidado (el cuidadoque no está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesarioobtener nuestra aprobación. Los proveedores que prestan sus servicios como parte del estudio deinvestigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigaciónclínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué necesitanotificarnos:

1. Para indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.2. Para indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en

lugar de obtenerlos de nuestro plan.Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicioal Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura losartículos y servicios rutinarios que reciba como parte del estudio, entre otros:

Ɣ Habitación y alimentos por una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no estuviera enun estudio.

Ɣ Una operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.Ɣ Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del nuevo cuidado.

Medicare Original cubre la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte delestudio. Una vez que Medicare ha pagado su parte del costo por estos servicios nuestro plan tambiéncubre parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre la cantidad de gasto compartido entreMedicareOriginal y su parte de costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa queusted paga la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio de lo que pagaríacomo si recibiera estos servicios por parte de nuestro plan.El siguiente ejemplo muestra cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que le practican unaprueba de laboratorio como parte del estudio de investigación. Esta prueba que cuesta $100.Supongamos también que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es $20 según elplan Medicare Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sin embargo, esta prueba costaríasolamente $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos los$10 restantes. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría bajo losbeneficios de nuestro plan.Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted deberá presentar unasolicitud de pago. Con esta solicitud, deberá enviarnos una copia de los Avisos del Resumen deMedicare u otros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como partedel estudio y la parte que usted adeuda. Consulte la información adicional para presentar pedidos depago en Capítulo 7.Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán losiguiente:

Ɣ Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, amenos que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si usted no participara en un estudio.

Ɣ Artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante gratis.Ɣ Artículos o servicios provistos solo para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados médicos

directos. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas mensuales queforman parte del estudio, si su condición de salud normalmente requeriría solo una tomografía.

¿Desea más información?Puede obtener más información referente a cómo participar en un estudio de investigación clínica si leela publicación Medicare y los Estudios de Investigación Clínica en el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa nomédica para servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para unaenfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o instalación de enfermería especializada.Si la obtención de cuidado en un hospital o instalación de enfermería especializada va en contra de las.creencias religiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir cuidado en unainstitución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede optar por continuar los cuidadosmédicos en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio solo se provee en el caso deservicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos).Medicare pagará solamente los servicios de cuidado de la salud no médicos provistos por institucionesde salud no médicas para servicios de salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de saludestán cubiertos por nuestro plan?

Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar undocumento legal que declara que usted, siendo consciente, se opone a un tratamiento médico que es no excluyente.

Ɣ El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico decarácter voluntario y no obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.

Ɣ El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido que noes voluntario o que es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica paraservicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

Ɣ La instalación que provee el cuidado debe estar certificada por Medicare.Ɣ La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del

cuidado de la salud.Ɣ Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos servicios

solamente si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de serviciosindicadas por las agencias de atención médica a domicilio que no son instituciones de salud nomédicas para servicios de salud.

Ɣ Si recibe servicios de esta institución prestados en una instalación, se aplican las siguientescondiciones:ż Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o

en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.ż – y debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en la

instalación o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.Se aplican límites a la cobertura como Paciente hospitalizado de Medicare. Los límites de la coberturase describen en la sección Cuidado para pacientes hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos


del capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer unacantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas derueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertosaparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección se explican otrostipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero.En este caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un períodode 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipomédico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como miembrode nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médicoduradero. Llame al Servicio al Cliente para averiguar los requisitos a cumplir y la documentación quenecesita presentar (los números telefónicos aparecen en la portada posterior de esta guía).¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si secambia a Medicare Original?En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no eradueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagosconsecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, pasará aser propietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no secontabilizan a cuenta de estos 13 pagos consecutivos.Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes dehaberse inscrito en nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco se contabilizan acuenta de los 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajoMedicare Original para poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aun cuandoregrese a Medicare Original.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-1

SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos........... 2Sección 1.1 Tipos de gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.......2Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte

A y la Parte B de Medicare?..........................................................................................3Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red facturen el saldo excedente.......3

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuánto pagaráusted.....................................................................................................................4

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan...............................................4SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?..................................................... 48

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones).................................................................... 48

CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que ustedpaga)


SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.Incluye una tabla de beneficios médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que pagará porcada servicio cubierto como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP). Másadelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos.También explica los límites de algunos servicios.

Sección 1.1 Tipos de gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicioscubiertos

Para que tenga clara la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer lostipos de gastos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.

Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestroplan empiece a pagar su parte.

Ɣ El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla deBeneficios Médicos de la sección 2 le provee más información sobre copagos).

Ɣ “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted pagaun coaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicosde la sección 2 le provee más información sobre su coaseguro).

Miembros QMB - Usted no tiene costos por los servicios cubiertos por Medicare, excepto por loscopagos de sus recetas si está inscrito en Medicare como un Beneficiario calificado por Medicare(Qualified Medicare Beneficiary, QMB) y Medicaid. Su coaseguro, los deducibles y los copagos(excepto por los medicamentos recetados de la Parte D) son pagados por Medicaid.Miembros no QMB - es posible que tenga costos si Medicaid no cubre el costo compartido paraafiliados que no son QMB. Los costos pueden incluir primas, deducibles, copagos y coaseguro.Muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan y la tarjeta de identificación (ID) de Medicaid de suestado cuando reciba los servicios de cuidado de la salud. Estas tarjetas ayudarán a los proveedores decuidado de la salud a coordinar los pagos.Sírvase llamar al Servicio al Cliente al número de teléfono que se encuentra en el capítulo 2 de esta guíasi:

Ɣ se le pide que pague por los servicios cubiertos,Ɣ el proveedor no lo atenderá oƔ tiene otras preguntas

Si recibe una notificación de que su cobertura de Medicaid ha vencido, por favor llame a la oficina deMedicaid inmediatamente para que pueda volver a aplicar al programa. El número de teléfono de suagencia de Medicaid se encuentra en el capítulo 2 de esta guía. Si tiene preguntas, sírvase llamar alServicio al Cliente al número que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía.Período de gracia


Miembros QMB - Si deja de reunir los requisitos para el programa Medicaid, puede seguir inscrito eneste plan Medicare hasta un máximo de 6 meses. Debe volver a inscribirse en Medicaid antes de quefinalice el período de los 6 meses para mantener los beneficios de Medicare a través de este plan.Durante el período de 6 meses, si no va a su proveedor, tendrá gastos directos de su bolsillo que su plande Medicare no cubrirá, usted será responsable de esos costos hasta que vuelva a reunir los requisitospara el programa Medicaid. Los gastos directos de su bolsillo pueden incluir primas, deducibles,copagos y coaseguro.Si no se reinscribe en Medicaid durante el período de 6 meses, usted será dado de baja de nuestro plan.Usted será inscrito en Medicare Original.Miembros no calificados como QMB - su costo compartido no cambiará durante el período de 6meses. Podrá tener gastos directos de su bolsillo si Medicaid no cubre el costo compartido para losafiliados que no son QMB. Los gastos directos de su bolsillo pueden incluir primas, deducibles,copagos y coaseguro.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertosde la Parte A y la Parte B de Medicare?

Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen asistencia de Medicaid, muy pocos miembrosalguna vez alcanzan este máximo de gastos directos de su bolsillo.Debido a que usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite para los gastos directosde su bolsillo dentro de la red por los servicios médicos que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte Bde Medicare (consulte la Tabla de beneficios médicos en la sección 2 a continuación). Este límite seconoce como la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo por servicios médicos.Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP), lo máximo que tendráque pagar de gastos directos de su bolsillo dentro de la red por los servicios cubiertos de la Parte A y laParte B en el 2015 es $6,700. Las cantidades que usted paga por sus deducibles, copagos y coasegurodentro de la red por los servicio cubiertos se contabilizan para la cantidad máxima de gastos directos desu bolsillo. (Las cantidades que usted paga por los prima del plan y las cantidades que usted paga porlos medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para la cantidad de gastos directos de subolsillo. Además, las cantidades que usted paga por algunos servicios no se contabilizan para lacantidad máxima de gastos directos de su bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en laTabla de Beneficios Médicos). Si usted alcanza la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo de$6,700, no tendrá que pagar ningún costo directo de su bolsillo por el resto del año por los servicioscubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, usted debe continuar pagando laprima de su plan y prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague porusted Medicaid o terceros).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red facturen el saldoexcedente


Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP), una protecciónimportante para usted es que, después de alcanzar cualquier deducible, tan solo paga su cantidad decosto compartido cuando recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a losproveedores que añadan cargos separados adicionales, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Estaprotección (que usted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tienevalidez incluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hayuna disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.Esta protección funciona de esta manera.

Ɣ Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00),entonces usted paga solamente esa cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor dela red.

Ɣ Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces ustednunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, el costo dependerá del tipo de proveedor quevisite:ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga la tarifa de coaseguro

multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entreel proveedor y el plan).

ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, ustedpaga la cantidad del coaseguro multiplicada por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de lared solo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)

ż Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa enMedicare, usted paga la cantidad del coaseguro multiplicada por la tarifa de pago deMedicare para proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios deproveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene unareferencia.)

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan ycuánto pagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan

La tabla de beneficios médicos en las páginas siguientes muestra los servicios que cubreUnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) y lo que usted paga de gastos directos de subolsillo por cada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren solocuando se satisfacen los siguientes requisitos de cobertura:

Ɣ Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo a las normas de coberturaestablecidas por Medicare.

Ɣ Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben sernecesarios por razones médicas. La frase “necesarios por razones médicas” significa que losservicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o eltratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.


Ɣ Usted recibe el cuidado de la salud de un proveedor de la red. Generalmente, el cuidado queusted recibe de un proveedor fuera de la red no está cubierto. El capítulo 3 provee másinformación sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones cuandocubrimos los servicios de un proveedor fuera de la red.

Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que provee y supervisa sus cuidadosmédicos.

Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura:Ɣ Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre.

(Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte elmanual Medicare y Usted 2015. Consúltelo en el internet en http://www.medicare.gov o porfavor llame al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para pedir una copia. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.).

Ɣ Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura, sin costo para usted, con MedicareOriginal, nosotros también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también estratado o monitoreado por una condición de salud existente durante la consulta cuando recibe elservicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado recibido por la condición de saludexistente.

Ɣ A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevosdurante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2015, yasea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

La manzana aparece para indicar servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Médicamente necesario - significa los servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para laprevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad, lesión o afección que cumplen todos loscriterios siguientes determinados por nosotros o nuestros designados, a nuestra discreción:

Ɣ De acuerdo con Criterios generalmente aceptados de la práctica médica.Ɣ Los más apropiados, en función de tipo, la frecuencia, la extensión, el sitio y la duración, y

considerado efectivo para su enfermedad, lesión o afección.Ɣ No principalmente para su conveniencia ni para la conveniencia de su médico ni de ningún otro

proveedor de cuidado de la salud.Ɣ Cumplir, pero no exceder su necesidad médica, y que por lo menos sea tan beneficioso como

una alternativa médicamente apropiada disponible, y que se preste de la manera más económicaposible sin descartar la seguridad y eficacia del mismo.

Criterios generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidenciacientífica creíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesiónreconocidos por la comunidad médica pertinente, y que se basan principalmente en ensayos clínicoscontrolados, o, si no hay estudios disponibles, en estudios de observación de una o más institucionesque sugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultados médicos esperados.Si no hay evidencia científica creíble disponible, entonces los estándares se basarán en recomendacionesde la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de la salud. Nos reservamos elderecho de consultar la opinión experta de un especialista para determinar si los servicios de cuidado de


la saluda son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de la sociedad de laespecialidad médica , la opción de un experto y la determinación de cuándo utilizar dicha opinión delexperto, se basará en nuestra exclusiva discreción.

Servicios Cubiertos Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios


Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficioscompletos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por losservicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de

Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembrodel plan.

Tabla de Beneficios Médicos

Costo compartido de Medicare

Los beneficios cubiertos por Medicare Original incluyen:

Evaluación de aneurisma aórtico abdominalServicios de ambulanciaConsulta de bienestar anualMedición de masa óseaPruebas de detección de cáncer de mama (mamografías)Servicios de rehabilitación cardíacaConsulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular(terapia para enfermedad cardiovascular)Pruebas de detección de enfermedades cardiovascularesExámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de lavaginaServicios quiroprácticosExamen de detección de cáncer colorrectalEvaluación de depresiónEvaluación de diabetesCapacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios, ysuministros para la diabetesEquipo médico duradero y suministros relacionadosCuidado de emergenciaServicios de audiciónExamen de detección de VIHCuidados de una agencia de cuidado de la salud a domicilioCuidados a enfermos en fase terminalVacunasCuidado para pacientes hospitalizadosCuidado de la salud mental para pacientes hospitalizadosTerapia de nutrición médicaDeducible de la Parte B de MedicareDeducible de MedicareMedicamentos recetados de la Parte B de MedicareEvaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para promover lapérdida de peso sostenida

Por los servicios cubiertos porMedicare, usted paga:

$0 si usted está inscrito enMedicaid como un beneficiariocalificado por Medicare(Qualified Medicare Beneficiary,QMB).

$0 si usted está inscrito enMedicaid con beneficioscompletos como un No QMB,excepto por los servicios que noestán cubiertos por el programaestatal de Medicaid.

Si usted no tiene beneficios deMedicaid completos o no es unQMB, debe pagar su costocompartido de Medicare,incluyendo copagos, deducibles ycoaseguro como se muestraabajo.

Los servicios adicionales que noestán cubiertos por Medicarepueden tener algún costocompartido:Servicios de audición (el costocompartido podría aplicar aexámenes de audición de rutinaadicionales y a aparatosauditivos)

Servicios de podiatría (el costocompartido podría aplicar a los





Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticospara pacientes ambulatoriosServicios hospitalarios para pacientes ambulatoriosCuidado de la salud mental para pacientes ambulatoriosServicios de rehabilitación para pacientes ambulatoriosServicios ambulatorios para el abuso de sustanciasCirugía ambulatoria provista en instalaciones hospitalarias parapacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoriaServicios de hospitalización parcialServicios de un médico/facultativo, incluyendo visitas alconsultorio médicoServicios de podiatríaExámenes para la detección del cáncer de próstatasuministros para las prótesis y suministros relacionadosServicios de rehabilitación pulmonarEvaluación y asesoramiento para reducir el uso indebido dealcoholEvaluación para la detección de infecciones de transmisiónsexual (Sexually transmitted infections, STI) y asesoramientopara prevenirlasServicios para tratar enfermedades y condiciones del riñónCuidado en una instalación de enfermería especializada (Skillednursing facility, SNF)Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para dejar de fumaro de usar tabaco)Cuidado de la vistaConsulta preventiva “Bienvenido a Medicare”

servicios para el cuidado de lospies adicionales)

Cuidado de la vista (el costocompartido podría aplicar aexámenes rutinarios adicionalespara la vista y para artículos parala vista rutinarios adicionales)

Evaluación de aneurisma aórtico abdominal No hay coaseguro, copago nideducible para los beneficiarioselegibles para este examen deprevención.

Una ecografía de evaluación única para personas con factores deriesgo. El plan solo cubre esta evaluación si es referido para ellacomo resultado de la consulta preventiva “Bienvenido aMedicare”.

Servicios de ambulancia 20% de coaseguro por cada viaje





Ɣ Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen: serviciosde ambulancia de ala fija, de ala giratoria y terrestres, a lainstalación apropiada más cercana que pueda proveercuidados de salud tan solo si son provistos a un miembrocuya condición de salud es tal que otros medios detransporte estarían contraindicados (podrían poner enriesgo la salud de la persona) o si están autorizados por elplan.

Ɣ El transporte en ambulancia en caso de que no sea unaemergencia es apropiado si se documenta que lacondición del miembro es tal que otros medios detransporte estarían contraindicados (podrían poner enriesgo la salud de la persona) y que el transporte enambulancia es médicamente necesario.

en una sola dirección cubiertopor Medicare.

Usted paga estas cantidadeshasta que alcanza el máximo dedesembolso.

Consulta de bienestar anual No hay coaseguro, copago, nideducible para la consulta debienestar anual.Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede recibir una

consulta de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plande prevención personalizado basado en su salud actual y en losfactores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Noincluye pruebas de laboratorio, las pruebas de diagnóstico, laspruebas de diagnóstico radiológicas o las pruebas de diagnósticono radiológicas. Costos compartidos adicionales pueden aplicar acualquier prueba de laboratorio o de diagnóstico hecho durantesu consulta, tal como se describe por separado para cada servicioen la tabla de beneficios médicos.

Nota: Su primera consulta de bienestar anual no puede hacerseantes de 12 meses desde su examen de prevención “Bienvenido aMedicare.” Sin embargo, no es necesario que se haya practicadoun examen “Bienvenido a Medicare” para que su consulta debienestar anual tenga cobertura después de que ha tenido laParte B por 12 meses.





Medición de masa ósea No hay coaseguro, copago, nideducible por la medición demasa ósea cubierta porMedicare.

Para personas calificadas (generalmente, esto significa personascon factores de riesgo de perder masa ósea o con factores deriesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertoscada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamentenecesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectarla pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluyendo lainterpretación del médico de los resultados.

Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografías) No hay coaseguro, copago nideducible para el examen de unamamografía cubierta.Los servicios cubiertos incluyen:

Ɣ Una mamografía de línea de base para mujeres entre los35 y 39 años de edad

Ɣ Una mamografía de examen cada 12 meses para mujeresde 40 años de edad o mayores

Ɣ Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses

Las mamografías de evaluación se utilizan para la deteccióntemprana del cáncer de mama en mujeres que no tienen señaleso síntomas de la enfermedad. Una vez establecido un historial decáncer de mama, y hasta que no hayan más señales o síntomasdel cáncer de mama, las mamografías siguientes se considerancomo un diagnóstico y están sujetas al costo compartido descritoen la tabla de Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos ysuministros para pacientes ambulatorios. Por lo tanto, elbeneficio de una mamografía anual no está disponible paramiembros que muestran señales o síntomas de cáncer de mama.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas completos de servicios de rehabilitación cardíacaque incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertospara los miembros que reúnen ciertas condiciones con una ordendel médico. El plan también cubre programas intensivos de

20% de coaseguro por cadaconsulta de rehabilitacióncardíaca cubierta por Medicare.

Usted paga estas cantidadeshasta que alcanza el máximo de





rehabilitación cardíaca que generalmente son más rigurosos omás intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

desembolso.

Consulta de reducción de riesgo de enfermedadcardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)

No hay coaseguro, copago nideducible para el beneficio de laterapia intensiva de la conductapara reducir el riesgo de lasenfermedades cardiovasculares.

Cubrimos una consulta por año con su médico de cuidadoprimario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedadcardiovascular. Durante esta consulta, su médico puede plantearel uso de aspirina (si fuera pertinente), revisar su presión arterialy darle sugerencias para asegurarse de que coma bien.

Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares No hay coaseguro, copago nideducible para las pruebas dedetección de enfermedadescardiovasculares cubiertas unavez cada 5 años.

Los análisis de sangre para la detección de enfermedadescardiovasculares (o anormalidades asociadas con un elevadoriesgo de enfermedad cardiovascular) están cubiertos una vezcada cinco años (60 meses).

Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de lavagina

No hay coaseguro, copago nideducible por el examen deprevención de Papanicolau ypélvico cubierto por Medicare.Los servicios cubiertos, que incluyen:

Ɣ Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolau yexploraciones ginecológicas están cubiertas una vez cada24 meses

Ɣ Si tiene un alto riesgo de padecer de cáncer del cuellouterino o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal yestá en edad de procrear: una prueba de Papanicolau cada12 meses

Servicios quiroprácticos

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Solo cubrimos la manipulación manual de la columna

$0 de copago por cada consultacubierta por Medicare.





vertebral para corregir una subluxación

Examen de detección de cáncer colorrectal No hay coaseguro, copago nideducible para el examen dedetección de cáncer colorrectalcubierto por Medicare.

Una colonoscopia osigmoidoscopia que incluye laextirpación de pólipos o unabiopsia es un procedimientoquirúrgico sujeto al costocompartido de cirugía parapacientes ambulatorios descritomás adelante en esta tabla.

Para personas de 50 años y mayores, los servicios siguientestienen cobertura:

Ɣ Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como unaalternativa) cada 48 meses

Ɣ Análisis de sangre oculta en la materia fecal, cada 12meses

Para personas con factor alto de riesgo de padecer cáncercolorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia (o enema de bario como una alternativa)cada 24 meses

Para personas sin un factor alto de riesgo de padecer cáncercolorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentrode un lapso de 48 meses después de una sigmoidoscopia

Servicios dentales

En general, los beneficios dentales preventivos (como limpieza,exámenes dentales rutinarios y radiografías dentales) no tienencobertura por Medicare Original. Cubrimos:

Servicios dentales preventivos:Ɣ Exámenes bucales y limpiezas rutinarias una vez cada 6

meses por añoƔ Serie completa de radiografías o una radiografía

panorámica una vez cada 3 años.Ɣ Radiografías de aleta de mordida dos veces al año según

lo recete su dentista de la red mientras no sean parte deuna serie completa de radiografías rutinarias provistas esemismo año

Provisto por: UnitedHealthcareDental$0 de copago





Cuidado dental completo:Ɣ Servicios restaurativos

ż Amalgamas, empastes de compuestos a base deresinas

ż CoronasƔ Periodoncia

ż Raspado subgingival y alisado radicularż Desbridamiento periodontal completoż Mantenimiento periodontal

Ɣ ExtraccionesƔ Puentes fijos y fijación de puentesƔ Dentaduras postizas completas y parcialesƔ Cirugía bucal o maxilofacialƔ Servicios no rutinarios

ż Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolordental – procedimientos menores

ż Anestesia o sedación

Los servicios dentales cubiertos no pueden superar $1,500 cadaaño tanto para beneficios completos como preventivos.

Limitaciones y exclusiones aplican para todos los servicios antesenumerados.

Comuníquese con el Servicio al Cliente para más detalles.

Sírvase consultar la “Lista de Contactos de BeneficiosAdicionales” en su Directorio de Proveedores para obtener lainformación de los proveedores contratados.

Evaluación de depresión

Cubrimos una evaluación diagnóstica de depresión por año. Laevaluación debe hacerse en una instalación de cuidado primarioque pueda proveer tratamiento de seguimiento y referencias.

No hay coaseguro, copago, nideducible para una evaluación dedepresión al año.





Evaluación de diabetes

Cubrimos esta evaluación (incluidas las pruebas de glucemia enayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presiónarterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales decolesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentesde un alto nivel de glucosa en sangre (hiperglicemia). Es posibleque las pruebas también tengan cobertura si usted reúne otrosrequisitos, como por ejemplo, tener exceso de peso o antecedentesfamiliares de diabetes.

Basado en los resultados de estas pruebas, usted puede reunir losrequisitos para un máximo de dos evaluaciones anuales de ladiabetes cada 12 meses.

No hay coaseguro, copago nideducible para las evaluacionesde diabetes cubiertas porMedicare.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios ysuministros

Para todas las personas que padecen de diabetes(insulinodependientes o no). Los servicios cubiertos incluyen:

Ɣ Suministros para controlar su glucosa en sangre:Medidor de glucosa en sangre, tiras para medir laglucosa, suministros de lancetas y lancetas, y solucionesde monitoreo de la glucosa para comprobar la precisiónde las tiras reactivas y los medidores

Cubrimos únicamente las siguientes marcas de medidores y tiraspara medir la glucosa: OneTouch® Ultra® 2, OneTouch®Verio™, OneTouch® UltraMini™, ACCU-CHEK® Aviva,ACCU-CHEK® Compact y ACCU-CHEK® SmartView.Otras marcas no están cubiertas por nuestro plan.

UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) cubrecualquiera de los medidores y tiras para medir la glucosaindicados en esta lista. En general, el equipo de otras marcas noserá cubierto a menos que el médico, u otro proveedor, nosindique que otra marca es médicamente necesaria en su caso en

$0 de copago por cadasuministro de monitoreo de ladiabetes cubierto por Medicare.Cubrimos únicamente lassiguientes marcas de medidoresy tiras para medir la glucosa:OneTouch® Ultra® 2,OneTouch® Verio™,OneTouch® UltraMini™,ACCU-CHEK® Aviva,ACCU-CHEK® CompactyACCU-CHEK® SmartView.Otras marcas no están cubiertaspor nuestro plan.

Para el costo compartidocorrespondiente a la insulina y





particular. Sin embargo, si usted es un miembro nuevo deUnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) y va ausar una marca de medidores y tiras para medir la glucosaexcluidos de nuestra lista, comuníquese con nosotros durante losprimeros 90 días de haberse inscrito en el plan, para solicitar unsuministro temporal de la otra marca mientras tiene tiempo dehablar con su médico u otro proveedor. Durante este período,deberá hablar con su médico para decidir cuál es la marcapreferida más apropiada, desde el punto de vista médico, parausted. Si su médico cree que es médicamente necesario que usteduse otra marca, usted puede solicitar una excepción de coberturapara que UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMOSNP) mantenga la cobertura de un producto no preferido hastaque termine el año del beneficio. Los productos no preferidos notendrán cobertura después de los primeros 90 días de coberturainiciales del año del beneficio sin una excepción de coberturaaprobada.

Si usted (o su proveedor) está en desacuerdo con la decisión decobertura del plan, usted o el proveedor puede presentar unaapelación. También puede presentar una apelación si está endesacuerdo con la decisión de su proveedor respecto a cuál es elproducto o la marca que sea el adecuado para su condición desalud. (Para más información sobre apelaciones, vea el capítulo9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas).)

las jeringas, vea el capítulo 6 -Lo que usted paga por susmedicamentos recetados de laParte D.

Ɣ Para las personas con diabetes que tengan unaenfermedad intensa de pie diabético: Un par por añocalendario de zapatos terapéuticos moldeados a la medida(incluyendo los insertos provistos con tales zapatos) y dospares de insertos adicionales, o un par de zapatosprofundos y tres pares de insertos (sin incluir los insertosextraíbles estándar provistos con indicados zapatos). Lacobertura incluye el ajuste.

20% de coaseguro por cada parde zapatos terapéuticos cubiertospor Medicare.


Ɣ La capacitación para el autocontrol de la diabetes está $0 de copago por beneficios





cubierta bajo ciertas condiciones cubiertos por Medicare.

Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Para una definición de “equipo médico duradero” consulte elCapítulo 12 de esta guía.)

Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a: sillasde ruedas, muletas, cama hospitalaria, bomba de infusiónintravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador.

Cubrimos todo equipo médico duradero médicamente necesarioy cubierto por Medicare Original. Si nuestro suministrador en suárea no representa una marca o fabricante específicos, puedepreguntarle si haría un pedido especial para usted.

20% de coaseguro por beneficioscubiertos por Medicare.


Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son:Ɣ Prestados por un proveedor calificado para prestar

servicios de emergencia, yƔ Necesarios para evaluar o estabilizar una condición de

salud de emergencia.

Se entiende por emergencia médica cuando usted o cualquierotra persona prudente con un conocimiento común de salud ymedicina creen que usted tiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida deuna extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomasmédicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolorintenso o una condición de salud que empeora rápidamente.

Cobertura mundial de servicios en departamentos deemergencias.

$65 de copago por cada consultaa la sala de emergencias.

Usted no paga esta cantidad si eshospitalizado dentro de un plazode 24 horas por la mismacondición.

$0 de copago por coberturamundial de servicios endepartamentos de emergencias.

Si recibe cuidado de emergenciaen un hospital fuera de la red ynecesita cuidado para pacienteshospitalizados después de laestabilización de su condición deemergencia, debe regresar a unhospital dentro de la red paraque su cuidado continúe concobertura o bien su cuidado para





pacientes hospitalizados en unhospital fuera de la red debe serautorizado por el plan y su costoes el costo compartido que ustedpagaría en un hospital dentro dela red.


Beneficio de productos para la salud

Usted recibirá un crédito trimestral (enero, abril, julio y octubre)para comprar artículos para la salud personal del Catálogo delbeneficio de productos para la salud. Este catálogo contienemuchos productos de uso diario que no requieren receta médicaque le serán entregados a usted. El crédito trimestral se puedeañadir de un mes a otro, pero se tiene que usar al 31 dediciembre.

Sírvase consultar la “Lista de Contactos de BeneficiosAdicionales” en su Directorio de Proveedores para obtener lainformación de los proveedores contratados.Beneficio de productos que no requieren receta médica

Los productos de una lista aprobada por el plan incluyen:Medicamentos que no requieren receta médica y artículosmédicamente necesarios selectos. Estos artículos incluyenmedicamentos que no requieren receta como vitaminas,analgésicos, medicamentos para la tos y la gripe, antialérgicos ysuministros médicos y de primeros auxilios, de venta en lugaresdesignados. La parte del beneficio no usada no se puede añadirde un mes a otro. Para mayores informes o para solicitar unformulario de pedido llame a Servicio al Cliente.

Provisto por: FirstLine Medical®

Ɣ El crédito trimestral esde $80

Servicios de audición 20% de coaseguro por cada





Las evaluaciones diagnósticas de la audición y del equilibrioprestadas por su proveedor para determinar si necesitatratamiento médico están cubiertas como cuidado para pacientesambulatorios si las provee su médico, audiólogo o un proveedorcalificado.

examen cubierto por Medicare.


Exámenes rutinarios de audición adicionales:Ɣ Limitado a 1 examen (exámenes) cada año.

Aparatos auditivos:

Los aparatos auditivos están cubiertos cada 2 años.

Sírvase consultar la “Lista de Contactos de BeneficiosAdicionales” en su Directorio de Proveedores para obtener lainformación de los proveedores contratados.

Examen de audición:Provisto por: EPIC HearingHealth Care

$0 de copago

Aparatos auditivos:Provisto por: EPIC HearingHealth Care

El crédito por aparato auditivoes de $1,500Antes de recibirservicios de aparatos auditivos,debe ponerse en contacto conEPIC Hearing Health Care parainscribirse.

Examen de detección del VIH No hay coaseguro, copago nideducible para los beneficiariosque reúnen los requisitos deMedicare para la cobertura de unexamen de detección de VIH.

Para las personas que solicitan un examen de detección VIHo con un factor alto de riesgo de infección del VIH, cubrimos:

Ɣ Un examen cada 12 mesesPara las mujeres que están embarazadas, cubrimos:

Ɣ Hasta tres exámenes de evaluación durante un embarazo

Agencia de cuidado de la salud a domicilio

Antes de recibir servicios para salud a domicilio, un médico debe

$0 de copago por todas lasconsultas de cuidado de la saluda domicilio provistas por una





certificar que usted necesita los servicios para salud a domicilio yordenará dichos servicios para que sean provistos por una agenciade cuidado de la salud a domicilio. Usted debe estar confinadoen el hogar, lo que significa que salir de casa es un esfuerzomayor.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:Ɣ Servicios de tiempo parcial o intermitentes de enfermería

especializada y de un asistente del cuidado de la salud adomicilio (para estar cubiertos bajo el beneficio decuidado de la salud a domicilio, sus servicios combinadosde enfermería especializada y asistente del cuidado de lasalud a domicilio deben totalizar menos de 8 horas pordía y 35 horas por semana)

Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del hablaƔ Servicios médicos y socialesƔ Equipo y suministros médicos

agencia de cuidado de la salud adomicilio dentro de la redcuando se cumplen los criteriosde Medicare.

Es posible que se apliquen otroscopagos o un coaseguro (sírvasever Equipo médico duradero ysuministros relacionados para loscopagos o el coaseguroaplicables).

Centro de cuidados para enfermos en fase terminal (cuidadospaliativos)

Puede recibir cuidados de cualquier centro de cuidados paraenfermos en fase terminal certificado por Medicare. Su médicodel centro de cuidados para enfermos en fase terminal puede serun proveedor dentro de la red o un proveedor fuera de la red.

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Medicamentos para el monitoreo de síntomas y alivio del

dolorƔ Relevo de descanso al cuidador de corto plazoƔ Cuidado en el hogar

Para los servicios de un centro de cuidados para enfermos en faseterminal y los servicios que están cubiertos por la Parte A o B deMedicare y que están relacionados con su enfermedad terminal:Medicare Original (en vez de nuestro plan) pagará sus serviciosde cuidados paliativos y cualquier otro servicio de la Parte A y la

Cuando se inscribe en un centrode cuidados para enfermos enfase terminal certificado porMedicare, sus servicios decuidados paliativos y susservicios de la Parte A y la ParteB relacionados con suenfermedad terminal los pagaMedicare Original, y noUnitedHealthcare DualComplete™ ONE (HMO SNP).





Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras ustedse encuentre en un centro de cuidados para enfermos en faseterminal, su proveedor de servicios de cuidados paliativosfacturará a Medicare Original los servicios que son pagados porMedicare Original.

Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B deMedicare y que no están relacionados con su enfermedadterminal: Si usted necesita servicios que no es/son de emergenciani son requeridos de urgencia que están cubiertos bajo la Parte Ao B de Medicare y que no están relacionados con su enfermedadterminal, su costo por estos servicios depende de si usted usa unproveedor de la red de nuestro plan:

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de lared, usted solo paga la cantidad del costo compartido delplan correspondiente a servicios dentro de la red

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuerade la red, usted paga la cantidad del costo compartidobajo la tarifa por servicio de Medicare (MedicareOriginal)

Por servicios cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete™

ONE (HMO SNP) pero que no están cubiertos por MedicareParte A o B: UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMOSNP) continuará cubriendo los servicios con cobertura del planque no estén cubiertos por la Parte A o B, ya sea que esténrelacionados o no con su enfermedad terminal. Usted paga lacantidad del costo compartido del plan por estos servicios.

Para medicamentos cubiertos por la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos al mismo tiempo porambos, el centro de cuidados para enfermos terminales y el plan.Para más información, consulte el capítulo 5, sección 9.4 (¿Quéocurre si usted se encuentra en un centro de cuidados paraenfermos terminales certificado por Medicare?).

Nota: Si usted necesita cuidados que no son paliativos (cuidados





que no están relacionados con su enfermedad terminal), debecomunicarse con nosotros para hacer los arreglos necesarios.Recibir sus cuidados que no son paliativos a través de nuestrosproveedores de la red reducirá su parte de los costos por dichosservicios.

Nuestro plan cubre servicios de consultoría sobre cuidadospaliativos (una vez solamente) para una persona enferma en faseterminal que no ha elegido el beneficio de un centro de cuidadospara enfermos en fase terminal.

Vacunas No hay coaseguro, copago nideducible para las vacunas contrala pulmonía, la gripe y lahepatitis B.

$0 de copago por el resto de lasvacunas cubiertas por Medicare.

Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen:Ɣ Vacuna contra la pulmoníaƔ Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoño o

inviernoƔ Vacuna contra la hepatitis B si tiene factores de riesgo

alto o moderado de contraer la hepatitis BƔ Otras vacunas si se encuentra con factores de riesgo y

estas cumplen las reglas de cobertura de la Parte B deMedicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio demedicamentos recetados de la Parte D. Vea el capítulo 6 paramás información sobre la cobertura y el costo compartidocorrespondiente.

Cuidado para pacientes hospitalizados

Incluye pacientes hospitalizados graves, rehabilitación parapacientes hospitalizados y servicios adicionales para pacienteshospitalizados. Cuidado para pacientes hospitalizados comienzael día que se le admite formalmente al hospital con una orden desu médico. El día anterior al día que se le da de alta es su últimodía como paciente hospitalizado.

Usted paga la cantidad de costocompartido de MedicareOriginal por los servicios parapacientes hospitalizados:Un deducible de $1,216 por losdías del 1 al 60.$304 de copago cada día por losdías del 61 al 90.





Los servicios cubiertos incluyen entre otros:Ɣ Habitación semiprivada (o una habitación privada si es

médicamente necesario)Ɣ Alimentos, que incluyen las dietas especialesƔ Servicios de enfermería normalesƔ Costos de unidades de cuidados especiales (tales como,

unidades de cuidados intensivos o coronarios)Ɣ MedicamentosƔ Pruebas de laboratorioƔ Radiografías y otros servicios de radiologíaƔ Suministros quirúrgicos y médicos necesariosƔ Uso de aparatos, como sillas de ruedasƔ Costos de quirófano y sala de recuperaciónƔ Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del hablaƔ Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de

trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, renal-pancreático, de corazón, hígado, pulmón, corazón opulmón, médula ósea, célula troncal e intestinal omultivisceral. Si necesita un trasplante, haremos losarreglos necesarios para que un centro de trasplantes,aprobado por Medicare, revise su caso y decida si usted esun candidato para un trasplante. Los proveedores detrasplantes pueden ser locales o de fuera del área deservicio. Si los proveedores locales de trasplantes decidenaceptar la tarifa de Medicare Original, entonces ustedpodrá decidir obtener sus servicios de trasplanteslocalmente o en una ubicación distante ofrecida por elplan. Si UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE(HMO SNP) provee servicios de trasplantes en unaubicación lejana (fuera del área de servicio) y usted deciderecibir trasplantes en esta ubicación lejana, haremos losarreglos necesarios o pagaremos por el alojamiento ytransporte adecuados para usted y un acompañante.

Ɣ Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración.La cobertura comienza con la primera pinta de sangreque necesite.

$608 de copago cada día por losdías del 91 al 150 (días dereserva, por vida).(Esta es la cantidad para el 2014y Medicare cambiará la cantidadpara el 2015.)


Se aplican los períodos debeneficios de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer día que ustedingresa como pacientehospitalizado a un hospital o auna instalación de enfermeríaespecializada cubierta porMedicare. El período debeneficios termina cuando ustedno ha estado como pacientehospitalizado en un hospital oSNF por 60 días consecutivos. Siusted va al hospital (o SNF)después de que ha terminado unperíodo de beneficios, se iniciaun nuevo período de beneficios.No existe límite en el número deperíodos de beneficios que ustedpuede tener.

Si obtiene cuidado para pacientehospitalizado autorizado en unhospital fuera de la red una vezestabilizada su condición de





Ɣ Servicios de un médico emergencia, su costo es el costocompartido que usted pagaría enun hospital de la red.

Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debeemitir una orden por escrito para el ingreso del paciente en unhospital. Incluso si se queda en el hospital por una noche, tal vezpueda considerarse un “paciente ambulatorio”. Esto se denominaestadía de “paciente ambulatorio en observación”. Si usted noestá seguro si es un paciente hospitalizado o un pacienteambulatorio, debe preguntárselo al personal del hospital o a sumédico.

También puede obtener más información en la hoja de datos deMedicare titulada “¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datosestá disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estosnúmeros las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los costos compartidos parapaciente ambulatorio enobservación se explican enCirugía para pacientesambulatorios, incluyendo losservicios provistos en hospitalespara pacientes ambulatorios ycentros de cirugía ambulatoria

Cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios de cuidado de la salud mental que requieren

una hospitalización. Hay un límite por vida de 190 díaspara los servicios para pacientes hospitalizados en unhospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica alos servicios para la salud mental provistos en una unidadpsiquiátrica de un hospital general.

Ɣ Servicios para pacientes hospitalizados por abuso desustancias

Por cada hospitalización cubiertapor Medicare:$1,216 cuando sea admitido.$304 de copago cada día por losdías del 61 al 90.$608 de copago cada día por losdías del 91 al 150 (días dereserva, por vida).(Esta es la cantidad para el 2014y Medicare cambiará la cantidadpara el 2015.)

Usted paga estas cantidadeshasta que alcanza el máximo de





desembolso.

Se aplican los períodos debeneficios de Medicare.


Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante unaestadía no cubierta

Si usted ha agotado sus beneficios de hospitalización, o si lahospitalización no es razonable ni necesaria, no cubriremos suestadía como paciente hospitalizado. Sin embargo, en algunasocasiones, cubriremos ciertos servicios que usted recibe mientrasestá en un hospital o en una instalación de enfermeríaespecializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Los servicioscubiertos incluyen, entre otros:

Cuando su estadía deja de estarcubierta, estos servicios estaráncubiertos según se describen enlas secciones siguientes:

Ɣ Servicios de un médico Sírvase consultar más abajo,





Servicios de un médico ofacultativo, incluyendo visitas alconsultorio médico.

Ɣ Exámenes de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) Sírvase consultar más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientesambulatorios.

Ɣ Terapia con radiografías, radio e isótopos incluyendomateriales y servicios técnicos

Sírvase consultar más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientesambulatorios.

Ɣ Apósitos quirúrgicosƔ Tablillas, enyesados y otros suministros utilizados para

reducir fracturas y dislocaciones

Sírvase consultar más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientesambulatorios.

Ɣ Suministros protésicos y ortóticos (que no sean dentales)que reemplazan todo o parte de un órgano corporalinterno (incluido el tejido adyacente), o todo o parte de lafunción de un órgano corporal interno permanentementeinoperante o averiado, incluyendo el reemplazo o lasreparaciones de los indicados suministros

Sírvase consultar más abajo,suministros para las prótesis ysuministros relacionados.

Ɣ Abrazaderas ortopédicas para pierna, brazo, espalda ycuello; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales,incluyendo los ajustes, las reparaciones y los reemplazosrequeridos debido a rotura, desgaste, pérdida o cambio enla condición física del paciente

Sírvase consultar más abajo,Dispositivos para las prótesis ysuministros relacionados.

Ɣ Fisioterapia, terapia del habla, y terapia ocupacional Sírvase consultar más abajo,





Servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios

Terapia de nutrición médica No hay coaseguro, copago, nideducible para los beneficiariosque cumplen los requisitos deMedicare para los serviciosmédicos cubiertos de terapia denutrición.

Este beneficio es para las personas con diabetes, enfermedadrenal (del riñón, pero no con diálisis), o después de un trasplantede riñón cuando es ordenado por su médico.

Cubrimos tres horas de servicios personales de asesoramientodurante el primer año que usted recibe servicios de terapia denutrición médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan,cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original), ydespués de eso dos horas cada año. Si su condición, tratamientoo diagnóstico cambia, podría recibir más horas de tratamientocon la orden de su médico. Un médico deberá recetar estosservicios y renovar su orden cada año si su tratamiento siguesiendo necesario al siguiente año calendario.

Medicare La Parte B Deducible

Usted debe pagar la cantidad del deducible de su propio bolsilloantes de que el plan comience la cobertura de los siguientesservicios cubiertos por Medicare:

Ɣ Médico de Cuidado PrimarioƔ EspecialistaƔ Exámenes de audición y equilibrio cubiertos por

MedicareƔ Cuidado dental no rutinario cubierto por MedicareƔ Otro profesional de cuidado de la saludƔ Servicios quiroprácticosƔ Servicios de podiatríaƔ Especialista en salud mental (médico y no médico)Ɣ Hospitalización parcialƔ Pruebas de diagnóstico, no radiológicas y de laboratorio

para pacientes ambulatorios

Este plan tiene un deducible de$147 de la Parte B de Medicaredentro de la red.

Esta es la cantidad para el 2014y puede cambiar para el 2015.





Ɣ Servicios ambulatorios para abuso de sustanciasƔ Servicios hospitalarios para pacientes ambulatoriosƔ Centro de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgical

Center, ASC)Ɣ Servicios de ambulanciaƔ Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatoriosƔ Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment,

DME)Ɣ Dispositivos para las prótesis/suministros médicosƔ Suministros y servicios para la diabetesƔ Radiografías/radioterapia/servicios radiodiagnósticoƔ Exámenes de la vista cubiertos por MedicareƔ Diálisis (riñón)Ɣ Medicamentos recetados de la Parte BƔ Servicios de rehabilitación cardíacaƔ Servicios de rehabilitación pulmonarƔ Artículos para la vista cubiertos por MedicareƔ Sangre

Una vez que usted paga el deducible del plan, usted pagará elcopago o el coaseguro listado en la Tabla de Beneficios por losanteriores servicios cubiertos.

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de MedicareOriginal. Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura deestos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentoscubiertos incluyen:

Ɣ Medicamentos que generalmente no son administradospor el mismo paciente y que son inyectados o infundidosmientras usted recibe servicios de un médico, dehospitalización ambulatoria, o en un centro de cirugíaambulatoria.

Ɣ Medicamentos que usted toma con el uso de equipomédico duradero (como nebulizadores) autorizado por elplan.

20% de coaseguro por cadamedicamento de la Parte Bcubierto por Medicare.


20% de coaseguro por cadamedicamento de quimioterapiacubierto por Medicare y laadministración del mismo.

Usted paga estas cantidades





Ɣ Factores de coagulación que usted mismo se administrapor medio de inyección si tiene hemofilia.

Ɣ Inmunosupresores, si usted estaba inscrito en la Parte Ade Medicare cuando recibió el trasplante de órgano.

Ɣ Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si estáconfinado en el hogar, tiene una fractura de hueso que sumédico certifica que estuvo relacionada con laosteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarseel medicamento usted mismo

Ɣ AntígenosƔ Algunos medicamentos contra el cáncer y medicamentos

contra las náuseasƔ Algunos medicamentos para diálisis en casa, incluyendo

heparina, el antídoto para la heparina cuando seamédicamente necesario, anestésicos tópicos y agentesestimulantes de la producción de glóbulos rojos (talescomo Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa, Aranesp® oDarbepoetina Alfa)

Ɣ Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en casade inmunodeficiencias primarias

Ɣ Medicamentos de quimioterapia y la administración demedicamentos de quimioterapia

Usted y su médico deben proveer más información acerca del usode un medicamento recetado de la Parte B de Medicare parapoder determinar su cobertura. (Para más información, consulteel Capítulo 9, Qué debe hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).)

El capítulo 5 explica el beneficio de los medicamentos recetadosde la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir para que susrecetas tengan cobertura. El capítulo 6 explica lo que usted pagapor los medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestroplan.

hasta que alcanza el máximo dedesembolso.

Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia parapromover la pérdida de peso sostenida

No hay coaseguro, copago ni





Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimosel asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Esteasesoramiento está cubierto si lo obtiene en una instalación decuidado primario, donde pueda coordinarse con su plan deprevención integral. Hable con su médico de cuidado primario ocon un facultativo para informarse más.

deducible para el examen para laterapia para la prevención de laobesidad.

Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministrospara pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:Ɣ Radiografías 20% de coaseguro por cada

servicio de radiografía estándarcubierto por Medicare.


Ɣ Radioterapia (radio e isótopos) incluyendo materiales ysuministros técnicos

20% de coaseguro por cadaservicio de radioterapia cubiertopor Medicare.


Ɣ Suministros quirúrgicos, como apósitos quirúrgicosƔ Tablillas, enyesados y otros suministros utilizados para

reducir fracturas y dislocaciones

20% de coaseguro por cadasuministro médico cubierto porMedicare


Ɣ Pruebas de laboratorio $0 de copago por servicios de





laboratorio cubiertos porMedicare.


20% de coaseguro por serviciosde sangre cubiertos porMedicare.


Ɣ Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios- Servicios de diagnóstico no radiológicos

20% de coaseguro por serviciosdiagnósticos no radiológicoscubiertos por Medicare.

Los ejemplos incluyen, entreotros, electrocardiogramas,pruebas de funcionamientopulmonar, estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.


Ɣ Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios- Servicios de diagnóstico radiológicos, sin incluirradiografías.

20% de coaseguro por cadaservicio radiológico dediagnóstico cubierto porMedicare, sin incluirradiografías, realizado en unconsultorio médico o en unainstalación autónoma (como enun centro de radiología o clínicamédica).







Los servicios de radiologíarequieren equipo especializadoademás del equipo de radiologíaestándar y deben ser efectuadospor personal especializado ycertificado. Los ejemplosincluyen, entre otros,exploraciones especializadas,tomografía axial computarizada(CT), tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET), resonanciamagnética (MRI),angiorresonancia magnética(MRA), estudios nucleares,ecografías, mamografías dediagnóstico y procedimientosradiológicos de intervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisis conbario).

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios de diagnóstico o tratamiento de unaenfermedad o lesión, médicamente necesario, que usted recibe enel departamento de un hospital para paciente ambulatorio.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:Ɣ Servicios en un departamento de emergencia Refiérase a Cuidado de

emergencia





Ɣ Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por elhospital

Sírvase consultar Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros parapacientes ambulatorios

Ɣ Cuidado de la salud mental, incluyendo cuidados en unprograma de hospitalización parcial, si un médicocertifica la necesidad del tratamiento como pacientehospitalizado sin ello

Refiérase a Cuidado de la saludmental para pacienteambulatorio

Ɣ Radiografías y otros servicios de radiología facturados porel hospital

Sírvase consultar Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros parapacientes ambulatorios

Ɣ Suministros médicos tales como tablillas y enyesados Sírvase consultar Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros parapacientes ambulatorios

Ɣ Ciertas evaluaciones y servicios preventivos Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolo de una“Manzana”.

Ɣ Algunos medicamentos y sustancias biológicas que ustedno puede administrarse a sí mismo

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Ɣ Servicios realizados en una clínica para pacientesambulatorios

Servicios de un médico/facultativo, incluyendo visitas alconsultorio médico

Ɣ Cirugía para pacientes ambulatorios o en observación Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatorios provistosen hospitales para pacientesambulatorios y centros de cirugía





ambulatoria

Nota: A no ser que el proveedor haya emitido una orden paraadmitirlo como paciente hospitalizado en un hospital, usted seráun paciente ambulatorio y pagará la cantidad del costocompartido por los servicios hospitalarios para pacienteambulatorio. Incluso si se queda en el hospital por una noche, talvez pueda considerarse un “paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “paciente ambulatorio en observación”. Siusted no está seguro si es un paciente ambulatorio, debepreguntar al personal del hospital.

También puede obtener más información en la hoja de datos deMedicare titulada “¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datosestá disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos númeroslas 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los costos compartidos parapaciente ambulatorio enobservación se explican enCirugía para pacientesambulatorios, incluyendo losservicios provistos en hospitalespara pacientes ambulatorios ycentros de cirugía ambulatoria

Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios para la salud mental provistos por un psiquiatra omédico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermerapracticante clínica, enfermera practicante, asistente médico uotro profesional de cuidado de la salud mental con licencia delestado y aprobado por Medicare, según lo permitan las leyesestatales correspondientes.

20% de coaseguro por cadasesión de terapia individualcubierta por Medicare.

20% de coaseguro por cadasesión de terapia grupal cubiertapor Medicare.


Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional

20% de coaseguro por cadaconsulta de fisioterapia y terapiadel habla/lenguaje cubierta por





y terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios seproveen en varias instalaciones para pacientes ambulatorios, talescomo departamentos para pacientes ambulatorios en hospitales,oficinas de terapeutas independientes e Instalaciones deRehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF).

Medicare.


$0 de copago por cada consultade terapia ocupacional cubiertapor Medicare.

Los servicios ambulatorios para abuso de sustancias

Tratamiento y consejería para servicios ambulatorios de abuso desustancias.

20% de coaseguro por cadasesión de terapia individualcubierta por Medicare.

20% de coaseguro por cadasesión de terapia grupal cubiertapor Medicare.


Cirugía ambulatoria, provista en instalaciones hospitalariaspara pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria

Nota: Si va a tener una cirugía en una instalación hospitalaria,debe verificar con su proveedor para ver si usted será un pacientehospitalizado o ambulatorio. A no ser que el proveedor emitauna orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted seráun paciente ambulatorio y pagará las cantidades del costocompartido correspondiente a cirugía para pacientesambulatorios. Incluso si se queda en el hospital por una noche,tal vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “paciente ambulatorio en observación”. Siusted no está seguro si es un paciente ambulatorio, debepreguntárselo al personal del hospital o a su médico.

20% de coaseguro por serviciosde cirugía o por cada día bajoobservación cubiertos porMedicare que le son provistos enun centro ambulatorio,incluyendo, entre otros, costosde hospital u otra instalación,costos de médicos o cirugías.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otros serviciosprovistos en centros de cuidadoambulatorio.






20% de coaseguro por serviciosde cirugía o por cada día bajoobservación cubiertos porMedicare que le son provistos enun centro de cirugíaambulatoria, incluyendo, entreotros, costos de hospital u otrainstalación, costos de médicos ocirugías.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otros serviciosprovistos en centros de cirugíaambulatoria.


Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programa estructurado detratamiento psiquiátrico activo provisto en una instalaciónhospitalaria para paciente ambulatorio o en un centro de saludmental comunitario, que es de mayor intensidad que loscuidados recibidos en el consultorio de su médico o terapeuta, yes una alternativa a la hospitalización.

20% de coaseguro cada día porlos beneficios cubiertos porMedicare.


Servicios de un médico o facultativo, incluyendo las visitas alconsultorio médico

20% de coaseguro por serviciosobtenidos de un médico de





Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios

suministrados en el consultorio de un médico

cuidado primario o en ciertascircunstancias, tratamiento porparte de una enfermerapracticante o asistente delmédico u otros profesionales nomédicos del cuidado de la saluden el consultorio de un médicode cuidado primario (según lopermiten las reglas deMedicare).


Ɣ Servicios médicos o de cirugía médicamente necesariossuministrados en un centro de cirugía ambulatoriacertificado o en un hospital para pacientes ambulatorios

Vea “Cirugía para pacientesambulatorios” anteriormente enesta tabla para ver las cantidadesaplicables de copago o coaseguropor consultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientesambulatorios.

Ɣ Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de unespecialista

Ɣ Otros profesionales de cuidado de la salud

20% de coaseguro por serviciosobtenidos de un especialista, oen ciertas circunstancias,tratamiento por parte de unaenfermera practicante o asistentedel médico u otros profesionalesno médicos del cuidado de lasalud obtenido en el consultoriode un especialista (según lopermitan las reglas deMedicare).







Ɣ Exámenes de audición y del equilibrio realizados por suespecialista, si su médico lo ordena para determinar sinecesita tratamiento médico

20% de coaseguro por cadaexamen cubierto por Medicare.


Ɣ Algunos servicios de telesalud incluyendo consultas,monitoreo, diagnóstico y tratamiento por un médico opracticante para pacientes en algunas áreas rurales u otrasubicaciones aprobadas por Medicare

Ɣ Una segunda opinión por otro proveedor de la red antesde la cirugía

20% de coaseguro por cadaconsulta.


Ɣ Cuidado dental no rutinario (Los servicios cubiertosestán limitados a cirugía de la mandíbula o estructurasrelacionadas, reparación de fracturas de la mandíbula ohuesos faciales, extracción de dientes para preparar lamandíbula para tratamientos de radiación de enfermedadcancerosa neoplásica, o servicios que estarían cubiertos silos provee un médico)

20% de coaseguro por cadaconsulta cubierta por Medicare.


Ɣ Servicios de monitoreo en un consultorio médico ocentro hospitalario ambulatorio si está tomandoanticoagulantes, tales como Coumadina, Heparina oWarfarina (a estos servicios también se les denominaservicios de ‘Clínica de Coumadina’)

Usted pagará el costocompartido correspondiente alos servicios de un médico decuidado primario, los serviciosde un especialista, o los serviciosde un centro hospitalarioambulatorio (como se describeen “Servicios de un médico,incluyendo visitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalarios ambulatorios” enesta tabla de beneficios)





dependiendo de dónde reciba losservicios.


Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos necesarios por razonesmédicas que tienen cobertura y suministrados en suhogar por un médico.

Usted pagará el costocompartido que corresponde alos servicios de un médico decuidado primario o a losservicios de un médicoespecialista (recibidos en unconsultorio, tal como se describearriba en esta sección de la tablade beneficios) dependiendo deltipo de médico que leproporciona los servicios.


Servicios de podiatría

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de

lesiones y enfermedades de los pies (tal como, dedo demartillo o espolón calcáneo).

Ɣ Cuidado de los pies rutinario para miembros con ciertascondiciones médicas que afectan las extremidadesinferiores.



Cuidado rutinario de los pies adicional

Tratamiento de los pies que generalmente se considera

$0 de copago por cada consultarutinaria hasta 4 consultas cadaaño.





preventivo, es decir, corte o extirpación de callos, verrugas,callosidades y uñas.

Exámenes de detección del cáncer de próstata

Para hombres a partir de los 50 años, los servicios cubiertosincluyen los siguientes una vez cada 12 meses:

Ɣ Examen rectal digitalƔ Prueba de antígeno prostático específico (Prostate

Specific Antigen, PSA)

20% de coaseguro por cadaexamen rectal digital cubiertopor Medicare.


No hay coaseguro, copago, nideducible para un examen anual dePSA.

Prótesis y suministros relacionados

Los suministros (aparte de los dentales) que reemplazan todo ouna parte de una parte o función del cuerpo. Estos incluyen,pero no están limitados a: bolsas de colostomía y suministrosdirectamente relacionados con el cuidado de una colostomía,marcapasos, abrazaderas ortopédicas, zapatos protésicos,extremidades artificiales y prótesis de seno (incluyendo un sosténquirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertossuministros relacionados con los suministros de las prótesis, y lareparación o el reemplazo de los suministros de las prótesis.Además incluye algo de cobertura después de una extirpación uoperación de cataratas; vea “Cuidado de la vista” más adelante enesta sección para más detalles.

No hay cargos aparte por suministros médicos usadosrutinariamente en el curso de una visita al consultorio e incluidosen los cargos del proveedor por la consulta (tales como vendajes,torundas de algodón y otros suministros rutinarios.) Sinembargo, los suministros por los cuales los proveedores hacen elrespectivo cobro aparte (tal como, agentes químicos utilizados enciertos procedimientos de diagnóstico) están sujetos a costo

20% de coaseguro por cadadispositivo protésico u ortóticocubierto por Medicare,incluyendo el reemplazo y lasreparaciones de dichossuministros.

20% de coaseguro porsuministros cubiertos porMedicare.






compartido, como se indica.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas completos de rehabilitación pulmonar estáncubiertos para miembros que padecen de enfermedad pulmonarobstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease,COPD) de moderada a muy severa y tienen una orden para larehabilitación pulmonar de parte del médico que trata suenfermedad respiratoria crónica. Medicare cubre hasta dossesiones de una hora al día, con un máximo de 36 sesiones deservicios de rehabilitación pulmonar por vida (en algunos casoshasta 72 sesiones por vida).

20% de coaseguro por cadaconsulta de rehabilitaciónpulmonar cubierta por Medicare.


Evaluación y asesoramiento para reducir el uso indebidode alcohol

No hay coaseguro, copago, nideducible para el beneficiocubierto por Medicare para laevaluación y asesoramiento parareducir el uso indebido delalcohol.

Cubrimos una evaluación de uso indebido de alcohol en el casode adultos con Medicare (incluyendo las mujeres embarazadas)con problemas de uso indebido de alcohol, pero que no sondependientes del alcohol.

Si su evaluación es positiva con respecto al uso indebido dealcohol, usted puede recibir hasta cautro sesiones personales deasesoramiento por año (si se encuentra apto y alerta durante lassesiones) provistas por un médico de cuidado primario ofacultativo calificado en una instalación de cuidado primario.

Evaluación para la detección de infecciones detransmisión sexual (Sexually Transmitted Infections,STI) y asesoramiento para prevenirlas

No hay coaseguro, copago, nideducible para el beneficiopreventivo cubierto porMedicare para la evaluación yasesoramiento para prevenir lasSTIs.

Cubrimos las evaluaciones para la detección de infecciones detransmisión sexual como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.Estas evaluaciones están cubiertas para mujeres embarazadas ypara ciertas personas con factores de alto riesgo de contraer una





infección de transmisión sexual cuando un médico de cuidadoprimario las ordena. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones individuales deasesoramiento de alta intensidad y de persona a persona de 20 a30 minutos, cada año para adultos sexualmente activos queincremente el riesgo de contraer infecciones de transmisiónsexual. Solamente cubriremos estas sesiones de asesoramientocomo servicio preventivo si las facilita un médico de cuidadoprimario y tienen lugar en una instalación de cuidado primario,como un consultorio médico.

Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios educativos sobre la enfermedad de riñón para

enseñar el cuidado de los riñones y ayudar a losmiembros a tomar decisiones bien informadas sobre sucuidado. Para miembros con enfermedad de riñóncrónica en etapa IV, cuando son referidos por susmédicos, cubrimos hasta seis sesiones de por vida deservicios educativos sobre la enfermedad de riñón.

$0 de copago por beneficioscubiertos por Medicare.

Ɣ Tratamientos de diálisis para paciente ambulatorio(incluyendo tratamientos de diálisis cuando estátemporalmente fuera del área de servicio, como sedescribe en el capítulo 3 de esta guía)

20% de coaseguro por beneficioscubiertos por Medicare.


Ɣ Tratamientos de diálisis para paciente hospitalizado (si es

Estos servicios estarán cubiertossegún se describen en lassecciones siguientes:Sírvase consultar Cuidado para





hospitalizado para recibir cuidados especiales) pacientes hospitalizados.

Ɣ Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación parausted y cualquier otra persona que le ayude con lostratamientos de diálisis en su casa)

$0 de copago por beneficioscubiertos por Medicare.

Ɣ Equipos y suministros para diálisis en casa Sírvase consultar Equipo médicoduradero y suministrosrelacionados

Ɣ Ciertos servicios de apoyo en casa (por ejemplo, cuandosea necesario, consultas a especialistas en diálisis paraverificar su autodiálisis, y para ayudarle en casos deemergencia, y para revisar su equipo de diálisis yabastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos bajo subeneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Parainformación acerca de la cobertura de Medicamentos de la ParteB, vaya a la sección anterior, “Medicamentos Recetados de laParte B de Medicare”.

Sírvase consultar Agencia decuidado de la salud a domicilio.

Cuidado en una instalación de enfermería especializada(Skilled Nursing Facility, SNF)

(Para una descripción de “cuidado en una instalación deenfermería especializada,” consulte Capítulo 12 de esta guía.Las instalaciones de enfermería especializada, a veces sedenominan “SNF.”)

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:Ɣ Habitación semiprivada (o una habitación privada si es

médicamente necesario)Ɣ Alimentos; incluyendo dietas especialesƔ Servicios especializados de enfermeríaƔ Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

$0 de copago cada día por losdías del 1 al 20 por cada estadíaen una instalación de enfermeríaespecializada cubierta porMedicare.

$152 de copago cada día por losdías del 21 al 100 por cadaestadía en una instalación deenfermería especializada cubiertapor Medicare.(Esta es la cantidad para el 2014y Medicare cambiará la cantidadpara el 2015.)





Ɣ Medicamentos administrados a usted como parte de suplan de cuidado (Esto incluye las sustancias que estánnaturalmente presentes en el organismo, tales como losfactores de coagulación de la sangre.)


Ɣ Suministros médicos y quirúrgicos proporcionadoscomúnmente por las instalaciones de enfermeríaespecializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

Ɣ Pruebas de laboratorio proporcionadas comúnmente porlas SNF

Ɣ Radiografías y otros servicios de radiologíaproporcionados comúnmente por las SNF

Ɣ Uso de aparatos, como sillas de ruedas, proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Servicios de un médico o facultativo

No es necesaria una hospitalización previa de 3 días.

Generalmente, recibirá su cuidado de SNF en instalaciones de lared. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se mencionan acontinuación, es posible que pueda obtener su cuidado de unainstalación que no es un proveedor dentro de la red, si lainstalación acepta las cantidades de pago de nuestro plan.

Ɣ Un asilo de convalecencia o un centro comunitario decuidado continuo para jubilados en el que estaba viviendoantes de ir al hospital (siempre que proporcione cuidadossimilares a una instalación de enfermería especializada).

Ɣ Una SNF en la que su cónyuge esté viviendo en elmomento en que usted sale del hospital.


Usted tiene cobertura por hastaun total de 100 días durantecada período de beneficios porservicios para pacienteshospitalizados en una SNF, deacuerdo con las normas deMedicare.


Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para dejar defumar o de usar tabaco)

No hay coaseguro, copago, nideducible por el beneficiocubierto por Medicare para laprevención y dejar el uso deltabaco.

Si usted usa tabaco, cubrimos dos asesoramientos dentro de unperíodo de 12 meses para que intente dejar el tabaco, como un





servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento deasesoramiento incluye hasta cuatro consultas personales.

Transporte (rutinario adicional)Transportación de rutina hasta para 8 viajes en una soladirección por año calendario.(Limitado solamente a transporte terrestre)

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Con autorización del plan, recogida para ir a o volver de

destinos, limitado a servicios cubiertos de rutina dentales,de la vista, de podiatría o de audición no cubiertos porMedicare Original.

Ɣ Hasta un acompañante por viaje (el acompañante debetener por lo menos 18 años).

Ɣ Servicio de transporte desde y hasta un punto específico.Ɣ Servicio de camioneta con acceso para silla de ruedas a

solicitud.Ɣ Cada viaje en una sola dirección no puede superar las 50

millas.Los servicios cubiertos no incluyen:

Ɣ Transporte por ambulancia o transporte provisto portransportistas distintos a los proveedores contratadoslistados en su Directorio de Proveedores.

Ɣ El transporte a servicios cubiertos por AHCCCS(Medicaid) que son beneficios bajo su plan AHCCCS seprovee a través de su proveedor del plan AHCCCS.

Los servicios de transporte deben solicitarse con 72 horas deanticipación a la cita programada.

Nota. El transporte únicamente se proporciona dentro del áreade servicio. La transportación en camilla (para aquellosmiembros que lo requieren) es no un beneficio cubierto. Losconductores no han recibido capacitación médica. En caso deemergencia, llame al 911.

Sírvase consultar la “Lista de contactos de beneficios adicionales”

Provisto por: MedicalTransportation Brokerage ofArizona® (MTBA)$0 de copago





en su Directorio de Proveedores para obtener la información delos proveedores contratados.

Cuidado requerido de urgencia

El cuidado requerido de urgencia es el cuidado prestado paratratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista,que no es de emergencia, y que requiere cuidado médicoinmediato. El cuidado requerido de urgencia puede ser prestadopor proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de lared si los proveedores dentro de la red están temporalmenteindisponibles o inaccesibles.

El cuidado requerido de urgencia se provee dentro de losEstados Unidos de acuerdo con las reglas de cobertura deMedicare.

20% de coaseguro por cadaconsulta.


Cuidado de la vista

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios ambulatorios de un médico para el diagnóstico

y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos;incluyendo el tratamiento de la degeneración macularsenil. Medicare Original no cubre los exámenes de lavista rutinarios (refracciones de los ojos) para lentes olentes de contacto.

Ɣ Para las personas con alto riesgo de glaucoma, tales comopersonas con un historial familiar de glaucoma, personascon diabetes y afroamericanos a partir de los 50 años:una evaluación de glaucoma una vez por año.


20% de coaseguro por evaluaciónde glaucoma cubierta porMedicare.


Ɣ Un par de anteojos o lentes de contacto después de cadaoperación de cataratas que incluye la inserción de unlente intraocular. (Si usted tiene dos operaciones decataratas, no puede reservar el beneficio después de laprimera operación y comprar dos lentes después de la

$0 de copago por un par deanteojos estándar o lentes decontacto cubiertos por Medicaredespués de una operación decataratas.





segunda operación.) Lentes de corrección de la vista omarcos (y reemplazos) necesarios después de unaextirpación de cataratas sin un implante de lente.

Examen rutinario adicional de la vista:Ɣ Limitado a 1 examen (exámenes) cada año

Lentes rutinarios adicionales:Ɣ 1 par de lentes o marcos estándar o lentes de contacto

cada 2 años.

Después que el plan paga el beneficio de lentes (lentes y marcos)o de lentes de contacto, usted es la parte responsable.

Sírvase consultar la “Lista de contactos de beneficios adicionales”en su Directorio de Proveedores para obtener la información delos proveedores contratados.

Examen de la vista rutinario:Provisto por: Nationwide™

VisionƔ $0 de copago

Lentes rutinarios:Provisto por: Nationwide™

VisionƔ $0 de copago hasta $150

para lentes o marcosestándar o lentes decontacto y los serviciosde ajuste/evaluación

Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” No existe deducible, copago nicoaseguro por la consultapreventiva “Bienvenido aMedicare”.

El plan cubre la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”solo una vez. La consulta incluye una revisión de su salud, asícomo educación y asesoramiento con respecto a los serviciospreventivos que usted necesita (incluyendo algunas evaluacionesy vacunas), y referencias a otros cuidados si los necesitara. Noincluye pruebas de laboratorio, las pruebas de diagnóstico, o laspruebas de diagnóstico no radiológicas, Costos compartidosadicionales pueden aplicar a cualquier prueba de laboratorio o dediagnóstico hecho durante su consulta, tal como se describe porseparado para cada servicio en la tabla de beneficios médicos.

Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido aMedicare” solamente si es dentro de los primeros 12 meses detener la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe alconsultorio médico que le gustaría programar su consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”.





* Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo.


SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipos de beneficios están excluidos. “Excluidos” significa que el plan no cubreestos beneficios. En algunos casos, nosotros cubrimos artículos o servicios bajo los beneficios deMedicaid de nuestro plan que están excluidos por Medicare. Si desea más información acerca debeneficios de Medicaid llame al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono estánimpresos en la portada posterior de esta guía).La lista siguiente describe algunos servicios y artículos que no tienen cobertura del plan bajo cualquiercondición y algunos que están excluidos por Medicare solo bajo ciertas condiciones específicas.No pagaremos por los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otra parte en estefolleto), ni tampoco lo hará Medicare Original. La única excepción: Si un beneficio en la lista deexclusión se encuentra después de una apelación que es un beneficio médico que deberíamos haberpagado o cubierto basado en su situación específica. (Para la información sobre cómo apelar unadecisión que hemos tomado para no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, sección 6.3 deeste folleto.)Además de cualesquiera exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios, o en cualquierparte de esta Evidencia de Cobertura, los artículos y servicios siguientes no están cubiertos ni porMedicare Original ni por nuestro plan:

Ɣ Servicios considerados como no razonables y necesarios, de acuerdo con las normas deMedicare Original, a no ser que estos servicios estén listados como servicios cubiertos pornuestro plan.

Ɣ Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos queestén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio de investigación clínica aprobado porMedicare o por nuestro plan. (Vea el capítulo 3, sección 5, para más información sobre estudiosde investigación clínica.) Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos yprocedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado como generalmente noaceptados por la comunidad médica.

Ɣ El tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida, excepto cuando se considera necesario porrazones médicas y está cubierto por Medicare Original.

Ɣ Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere necesaria por razones médicas.Ɣ Enfermeras de práctica privada.Ɣ Artículos personales en su habitación del hospital o en una instalación de enfermería

especializada, tal como teléfono o televisor.Ɣ Cuidado de enfermería a domicilio a tiempo completo.Ɣ Cuidado de custodia es el cuidado provisto en un asilo de convalecencia, centro de cuidados

paliativos u otra instalación cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidadode enfermería especializada. Cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere laatención constante de personal médico o paramédico capacitado, tal como el cuidado que le


ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.Ɣ Los servicios domésticos incluyen ayuda en cuestiones básicas como la limpieza liviana o la

preparación sencilla de alimentos.Ɣ Tarifas cobradas por familiares cercanos o miembros del núcleo familiar.Ɣ Comidas entregadas en su hogar, excepto de acuerdo a lo descrito en la Tabla de Beneficios

Médicos de este capítulo.Ɣ Procedimientos o servicios de mejoramiento opcionales o voluntarios (incluyendo pérdida de

peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, propósitos estéticos,antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando son necesarios por razones médicas.

Ɣ Procedimientos o cirugía estética, a menos que sea debido a una lesión accidental o paramejorar una parte del cuerpo malformada, incluyendo, entre otros, perforación de orejas u otraspartes del cuerpo. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción de un seno despuésde una mastectomía, al igual que para el seno no afectado para producir una aparienciasimétrica.

Ɣ Cuidado dental rutinario, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas, excepto según sedescriba específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos en este capítulo.

Ɣ Cuidado quiropráctico, aparte de la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdocon las normas de cobertura de Medicare, excepto como se describe específicamente en la Tablade Beneficios Médicos de este capítulo.

Ɣ Cuidado rutinario de los pies, a excepción de la cobertura limitada provista de acuerdo con lasnormas de Medicare, excepto como se describe específicamente en la Tabla de BeneficiosMédicos de este capítulo.

Ɣ Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una abrazadera ortopédica y esténincluidos en el costo de la abrazadera o que los zapatos sean para una persona con pie diabético,excepto como se describe en la Tabla de Beneficios Médicos en este capítulo.

Ɣ Aparatos de soporte para los pies, a excepción de zapatos ortopédicos o terapéuticos parapersonas con pie diabético.

Ɣ Exámenes rutinarios de audición, aparatos auditivos, o exámenes para instalar los aparatosauditivos, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de estecapítulo.

Ɣ Lentes, exámenes rutinarios de la vista (excepto como se describe específicamente en la Tablade beneficios médicos de este capítulo), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para lavisión y otros aparatos de ayuda para la visión baja. Sin embargo, los anteojos están cubiertosdespués de una operación de cataratas. Los anteojos cubiertos después de una operación decataratas, incluyen marcos estándar y lentes de acuerdo con la definición de Medicare; ningunamejora tiene cobertura (incluyendo, entre otras, marcos de lujo, tinte, lentes progresivos oantireflectantes).

Ɣ Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, y suministrosanticonceptivos no recetados.

Ɣ Acupuntura, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos deeste capítulo.

Ɣ Servicios de naturopatía (uso de tratamientos naturales o alternativos) , excepto como sedescribe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.

Ɣ Servicios provistos a veteranos en instalaciones para asuntos de veteranos (Veterans Affairs,


VA). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costocompartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos a losveteranos la diferencia. Los miembros aún son responsables de nuestras cantidades de costoscompartidos.

Ɣ Servicios de laboratorio o radiología ejercidos con el propósito de examinar o si no existeenfermedad ni síntomas, excepto como se describe específicamente en la tabla de beneficiosmédicos de este capítulo.

Ɣ Servicio paramédico móvil (sistema avanzado de mantenimiento artificial de la vida provisto poruna entidad de servicios de emergencia, como una unidad de servicios paramédicos, que noprovee transporte en ambulancia), excepto cuando se cumplen los criterios de Medicare.

Ɣ Características o accesorios opcionales, adicionales, o de lujo para equipo médico duradero,aparatos correctivos o prostéticos que son primordialmente para la comodidad o convenienciadel miembro, o para la deambulación sobre todo en la comunidad, incluyendo, entre otros, lareadecuación de la casa y el automóvil y equipos para el ejercicio.

Ɣ Vacunas por fines de viajes al extranjero.Ɣ Desintoxicación y rehabilitación por abuso de sustancias, excepto cuando se cubre de acuerdo

con las normas de Medicare.Ɣ Las solicitudes de pago (si solicita al plan que pague su parte de los costos) por medicamentos

cubiertos enviadas 90 días después de haber surtido su receta.Ɣ Equipo o suministros para acondicionar el aire, almohadillas de calentamiento, bolsas de agua

caliente, pelucas y su mantenimiento, medias de compresión y otros equipos o dispositivos que,primordialmente, no sean de uso médico.

Ɣ cuidado que no sea de emergencia recibido fuera de los Estados Unidos y de sus territorios.Exclusiones y limitaciones de servicios dentalesCobertura dentro de la red solamente, sin cobertura fuera de la red.

Los códigos dentales aplicables de los beneficios preventivos y de diagnóstico son:D0120, D0140, D0150, D0210, D0220, D0230, D0240, D0250, D0260, D0270, D0272,D0273, D0274, D0277, D0330, D1110, D1120

Los códigos dentales aplicables de los beneficios completos son:Restauraciones:

D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2390, D2391,D2392, D2393, D2394, D2710, D2740, D2750, D2751, D2752, D2790, D2791,D2792, D2920, D2930, D2931, D2932, D2940, D2950, D2954

Tratamiento de conducto radicular:D3220, D3230, D3240, D3310, D3320, D3330, D3410, D3421, D3425, D3426,D3430

Tratamiento periodontal:D4210, D4211, D4341, D4342, D4355, D4910

Dentaduras postizas:D5110, D5120, D5130, D5140, D5211, D5212, D5213, D5214, D5410, D5411,D5421, D5422, D5510, D5520, D5610, D5620, D5630, D5640, D5650, D5660,D5730, D5731, D5741, D5750, D5751, D5760, D5761


Puentes fijos:D6210, D6212, D6240, D6241, D6242, D6720, D6750, D6751, D6752, D6792,D6930

Cirugía y Extracciones:D7111, D7140, D7210, D7220, D7230, D7240, D7241, D7250, D7260, D7310,D7311, D7320, D7321, D7450, D7451, D7460, D7461, D7471, D7472, D7473,D7485, D7510, D7520, D7999

Procedimientos adjuntos:D9110, D9120, D9220, D9221, D9230, D9241, D9242, D9248, D9920, D9930,D9940

Cualquier código no enumerado en esta lista no tiene cobertura.El plan no cubre:

Ɣ Servicios dentales a no ser que el plan los determine como razonables, clínicamente apropiadosy necesarios por razones médicas.

Ɣ Costos hospitalarios. Costos de otras instalaciones.Ɣ Trabajo estético.Ɣ Trabajo reconstructivo.Ɣ Implantes dentales.Ɣ Trabajo no relacionado con enfermedad dental.Ɣ Cargos de instalación por trabajo no hecho en consultorio dental.Ɣ Régimen o trabajo experimental. Incluye trabajo no aceptado por la ADA.Ɣ Trabajo cubierto por la compensación del seguro laboral. Trabajo cubierto por otras leyes de

responsabilidad empresarial. Trabajo sin costo llevado a cabo por el gobierno. (Esto nosignifica Medicaid o Medicare).

Ɣ Trabajo cubierto por seguros de automóvil, médico u otros.Ɣ Trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Aparatos correctivos u otro trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Corona, puente u otro trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Endodoncia comenzada antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Trabajo hecho después que termina la póliza.Ɣ Trabajo realizado por alguien con la misma dirección o domicilio que el asegurado. Trabajo

hecho por familiares (cónyuge, hermanos, padres o hijos.)Ɣ Costos por no presentarse a una cita.Ɣ Los códigos dentales aplicables de los beneficios dentales completos con cobertura incluidos en

la lista anterior son:Los límites del plan incluyen:

Ɣ El límite de cambio de coronas, puentes o dentaduras postizas es una vez cada cinco años.Ɣ Los procedimientos en encías se limitan a 1 procedimiento por cuadrante cada 24 meses.Ɣ El ajuste de dentadura postiza es uno cada dos años.Ɣ El asegurado debe pagar los costos sobre el máximo anual.Ɣ El plan cubre la opción más económica entre dos tratamientos. Si se usa la otra opción, el

proveedor puede facturar la diferencia al asegurado.Ɣ El límite de exámenes médicos es de dos por año.


Ɣ El límite de radiografías de aleta de mordida es de dos por año.Ɣ El límite de radiografías periapicales es de dos por año.Ɣ El límite de radiografías de boca completa o radiografías panorámicas es de una cada tres años.Ɣ El límite de profilaxis dental (limpieza) es de dos por año.

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros Los procedimientos y las tecnologías nuevas que demuestranser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos Si la tecnología se convierte enun servicio cubierto, estará sujeta a todos los otros términos y condiciones del plan, incluyendo lanecesidad médica y cualesquier copagos, coaseguro, deducibles u otras contribuciones de pagoaplicables al miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos normas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluyendo los referentes a la salud mental o delcomportamiento. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida del uso seguro y eficazde una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno denuestros directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentaciónmédica del miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opiniónprofesional de la especialidad relevante de una persona con experiencia en tecnología.El plan no cubrirá los servicios excluidos listados anteriormente. Incluso si usted recibe los servicios enuna instalación de emergencias, los servicios excluidos siguen sin cobertura.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-1

SECCIÓN 1 Introducción....................................................................................................... 3Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D........................... 3Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D......................4

SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del serviciode medicamentos por correo.................................................................................4

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red....................................4Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red............................................................................5Sección 2.3 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan................................................6Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?........................7Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?...............................7

SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan.............. 8Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están

cubiertos...................................................................................................................... 8Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de

medicamentos?............................................................................................................ 9SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos................................. 10

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?...............................................10Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.......................................................................................10Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?................................ 11

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que ustedprefiere?............................................................................................................ 12

Sección 5.1 Usted puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga lacobertura que usted prefiere.......................................................................................12

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tienerestricciones de algún tipo?........................................................................................ 12

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensaque es muy alto?.........................................................................................................14

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?......................... 15Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año......................................... 15Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?............. 15

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no tienen cobertura en el plan?................................ 16Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos................................................................. 16

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta......................... 17Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID).................................................................. 17Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?.............................................17

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales......................18

CAPÍTULO 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados dela Parte D


Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o instalación de enfermería especializada poruna estadía que está cubierta por el plan?...................................................................18

Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en una instalación de cuidado a largo plazo?.................. 18Sección 9.3 ¿Qué pasa si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o plan

para jubilados?........................................................................................................... 19Sección 9.4 ¿Qué ocurre si usted se encuentra en un centro de cuidados para enfermos terminales

de Medicare?..............................................................................................................19SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la

medicación........................................................................................................20Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera

segura.........................................................................................................................20Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM) para

ayudar a miembros a administrar sus medicamentos................................................. 20


¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos?

Debido a que reúne los requisitos para Medicaid, tiene derecho a recibir “AyudaAdicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados.Debido a que usted está en el programa de Ayuda Adicional, es posible que parte dela información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo demedicamentos recetados de la Parte D no tenga validez en su caso.

Le mandaremos un documento aparte, denominado “Cláusula Adicional deEvidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar susrecetas” (también llamado “Cláusula adicional de Subsidio para personas de bajosingresos” o “Cláusula adicional LIS”), que contiene información sobre su coberturade medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicio al Clientey solicite la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes recibenAyuda Adicional para pagar sus recetas” (Cláusula adicional LIS). (Los números deteléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El capítulosiguiente describe lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D (Capítulo 6, Lo queusted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentosbajo los beneficios médicos del plan:

Ɣ El plan cubre los medicamentos que se le administran durante las estadías cubiertas en unhospital o en una instalación de enfermería especializada. El capítulo 4 (Tabla de BeneficiosMédicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga) le da a conocer los beneficios y costos de losmedicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o instalación de enfermeríaespecializada.

Ɣ La Parte B de Medicare también provee beneficios que cubren algunos medicamentos. Losmedicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertasinyecciones de medicamentos que se le dan durante sus visitas al consultorio médico, y losmedicamentos que se le dan en un centro de diálisis. El capítulo 4 (Tabla de BeneficiosMédicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga) le da a conocer los beneficios y costos de losmedicamentos de la Parte B.

Además de la cobertura que recibe de beneficios médicos y de la Parte D del plan, es posible que sus


medicamentos estén cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra recibiendo cuidadospaliativos por Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si seencuentra en una instalación de cuidados paliativos certificada por Medicare).Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertospara usted bajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura demedicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Medicaid osu oficina estatal de Medicaid que aparece en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid osu oficina estatal de Medicaid también puede proveerle una Lista de Medicamentos de Medicaid que lemostrará cómo saber si sus medicamentos están cubiertos por Medicaid.

Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:Ɣ Debe hacer que un proveedor (un médico u otro facultativo) le emita su receta.Ɣ A partir del 1 de junio de 2015, el profesional que receta sus medicamentos debe aceptar

Medicare o, de otra manera, debe presentar documentación con los Centros de Servicios deMedicare y Medicaid en que se demuestre que está calificado para emitir recetas demedicamentos. La próxima vez que los llame o los visite, debería preguntar a los profesionalesque recetan sus medicamentos si cumplen con esta condición.

Ɣ Por lo general, debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. (Consulte la sección 2,Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del plan de medicamentos porcorreo.)

Ɣ Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan(nosotros la denominamos de forma breve “Lista de medicamentos”). (Vea la sección 3, Susmedicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan).

Ɣ Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicaciónmédicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración deMedicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration,FDA) o respaldado por libros de referencia específicos. (Vea la sección 3 para más informaciónsobre una indicación médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del serviciode medicamentos por correo

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solo si se surten en las farmacias de la red delplan. (Consulte la información contenida en la sección 2.5 sobre los períodos en que daríamoscobertura a las recetas surtidas en farmacias fuera de la red.)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus


medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos losmedicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?Para encontrar una farmacia de la red, usted puede referirse al Directorio de farmacias, visitar nuestrositio web (www.UHCCommunityPlan.com) o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfonoestán impresos en la portada posterior de esta guía). Elija lo que sea más fácil para usted.Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Le indicará qué farmacias de la red ofrecen uncosto compartido preferido. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita volver a surtir unmedicamento que está tomando, puede pedir que un proveedor le dé una receta nueva o que transfieranla receta a su nueva farmacia de la red.¿Qué pasa si la farmacia que está usando se retira de la red?Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nuevafarmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede pedir ayuda alServicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada posterior de esta guía) o utiliceel Directorio de farmacias. También puede encontrar esta información en el sitio web enwww.UHCCommunityPlan.com.¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas seincluyen:

Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una instalación de cuidado a largo

plazo. Usualmente, una instalación de cuidados a largo plazo (por ejemplo, un asilo deconvalecencia) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener los medicamentosrecetados a través de la farmacia de la instalación siempre que esta forme parte de nuestra red.Si su farmacia de cuidado a largo plazo no está en nuestra red, comuníquese con el Servicio alCliente.

Ɣ Las farmacias que colaboran con el Servicio de salud indígena, tribal o indígena urbano (IndianHealth Service, Tribes, or Urban Indian, I/T/U) (no disponible en Puerto Rico). Excepto enemergencias, solo los indígenas americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias denuestra red.

Ɣ Las farmacias que surten ciertos medicamentos que están restringidos por la Administración deMedicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration,FDA) a ciertos lugares, o que requieren un manejo extraordinario, coordinación de losproveedores o educación en su uso. (Nota: Esta situación debería darse rara vez.)

Para encontrar una farmacia especializada, usted puede ver su Directorio de farmacias o llamar alServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 2.3 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan

El servicio de medicamentos por correo del plan le permite pedir un suministro de hasta 90-días.Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, consulte suDirectorio de farmacias para encontrar las farmacias de servicio de medicamentos por correo ennuestra red. Si usa una farmacia con servicio de medicamentos por correo que no está en la red delplan, su receta no estará cubierta.

Generalmente, un pedido de una farmacia con servicio de medicamentos por correo le llegará en menosde 10 días laborales. Sin embargo, a veces su pedido por correo podría retrasarse. Si su pedido porcorreo se retrasa, siga estos pasos:Si su receta está en el registro de su farmacia local, vaya a su farmacia para surtir la receta. Si su recetaretrasada no está en el registro de su farmacia local, entonces pida a su médico que llame a sufarmacéutico y autorice una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio de sumédico para solicitar la receta por usted. Su farmacéutico puede llamar al servicio de ayuda de lafarmacia al 1-877-889-6510, (TTY) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana si él o ella tienealgún problema, pregunta, preocupación o necesita cancelar un reclamo por una receta retrasada.Recetas nuevas que el farmacéutico recibe directamente del consultorio médico.La farmacia surtirá y entregará las recetas nuevas que reciba de parte de proveedores de cuidado de lasalud de forma automática y sin tener que confirmarlo primero con usted, siempre que:

Ɣ Usted haya usado el servicio de medicamentos por correo de este plan anteriormente, oƔ Si se inscribe en el sistema de entrega automática para todas las recetas nuevas que se reciban

directamente de proveedores de cuidado de la salud. Usted puede solicitar la entrega automáticade todas las recetas nuevas ahora o en cualquier otro momento por teléfono o si envía supetición por correo.

Si automáticamente recibe medicamentos por correo que no desea y no se comunicaron con ustedantes de enviárselos, tal vez califique para recibir un reembolso.Si ha usado el servicio de medicamentos por correo anteriormente y ya no desea que la farmacia surta yle envíe cada receta nueva de forma automática, comuníquese con nosotros por teléfono o envíe supetición por correo.Si usted nunca ha usado nuestro servicio de medicamentos por correo o decide suspender el surtidoautomático de recetas nuevas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una receta nuevade parte de un proveedor de cuidado de la salud para confirmar que desea surtir su receta y que leenviemos los medicamentos inmediatamente. Esto le dará la oportunidad de asegurarse que su farmaciaenvíe el medicamento correcto (dosis, cantidad y presentación) y, de ser necesario, le permitirá cancelaro demorar el pedido antes de que le sea facturado y se haya enviado. Es importante que usted contestecada vez que la farmacia se comunique con usted, para que dé instrucciones sobre la receta nueva y paraprevenir retrasos de envío.Para optar por no participar en la entrega automática de recetas nuevas recibidas directamente de partedel consultorio de su proveedor de cuidado de la salud, comuníquese con nosotros por teléfono o envíe


su petición por correo.Repuestos de medicamentos por correo. Para obtener repuestos de sus medicamentos, comuníquesecon su farmacia por lo menos 10 días hábiles antes de que se le terminen los medicamentos que tiene ala mano para asegurarse de que el próximo pedido se le envíe a tiempo.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser másbajo. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de“mantenimiento” en nuestra Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimientoson los medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición de salud crónica oprolongada.)

1. Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro alargo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias de venta al pormenor pueden aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministroa largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias de venta al por menorpueden no aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro alargo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de ladiferencia en el precio. Su Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red lepueden surtir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puedellamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono estánimpresos en la portada posterior de esta guía).

2. En el caso de ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos porcorreo de la red. El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro de hasta 90 días.Vea la sección 2.3 para más información sobre cómo usar nuestros servicios de medicamentospor correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?

Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situacionesContamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede obtener sus recetassurtidas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos surtidos en unafarmacia fuera de la red únicamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Estas son lascircunstancias en las que cubriríamos sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

Ɣ Recetas en caso de una emergencia médicaCubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si las recetas estánrelacionadas con un cuidado debido a una emergencia médica o a un cuidado requerido deurgencia, se incluyen en nuestro formulario sin restricciones y no están excluidas de la coberturade la Parte D de Medicare.

Ɣ Cobertura en caso de viaje o al estar fuera del área de servicioSi usted toma un medicamento recetado de forma regular y se va a ir de viaje, asegúrese decomprobar su suministro del medicamento antes de viajar. Cuando sea posible, lleve consigo


toda la cantidad del medicamento que necesitará. Usted puede pedir sus medicamentosrecetados por anticipado a través de nuestra farmacia con servicio de medicamentos por correo oa través de otras farmacias de la red. Comuníquese con el Servicio al Cliente acerca de cómosurtir sus medicamentos recetados por anticipado.Si está de viaje dentro de los Estados Unidos y se enferma o se le acaban sus medicamentosrecetados, cubriremos las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si usted siguetodas las demás reglas de cobertura.

Ɣ Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de serviciodebido a que una farmacia de la red, que provee servicio las 24 horas del día, no está dentro deuna distancia razonable de manejo.

Ɣ Si está tratando de surtir un medicamento recetado que no se mantiene regularmente enexistencias en una farmacia de venta al por menor accesible de la red o farmacia con servicio demedicamentos por correo (incluyendo los medicamentos de alto costo y únicos).

Ɣ Si necesita una receta mientras es un paciente en un departamento de emergencia, en unaclínica de un proveedor, en caso de cirugía ambulatoria o en cualquier otra situación comopaciente ambulatorio.

En estas situaciones, le pedimos que primero verifique con el Servicio al Cliente para ver si hay unafarmacia de la red cercana. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)¿Cómo solicitar al plan un reembolso?Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar depagar su parte normal del costo) al momento que surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemosnuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo pedirle al plan el reembolso).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D estáncubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia deCobertura, de forma breve la llamamos “Lista de medicamentos”.

Los medicamentos de esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo demédicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos especificados por Medicare. Elprograma Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solo aquellos cubiertos bajo la Parte D deMedicare (anteriormente en este capítulo, la sección 1.1 describe los medicamentos de la Parte D).Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare, algunos medicamentos recetadosestán cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la coberturade medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Medicaido su oficina estatal de Medicaid que figura en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid o


su oficina estatal de Medicaid también puede proveerle una Lista de Medicamentos de Medicaid que lemostrará cómo saber si sus medicamentos están cubiertos por Medicaid.Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuandosiga las demás reglas de cobertura descritas en este capítulo y el uso del medicamento sea de indicaciónmédicamente aceptada. La frase “indicación médicamente aceptada” significa que el uso delmedicamento está, ya sea:

Ɣ aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).(Esto quiere decir que la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado elmedicamento para el diagnóstico o condición para el cual ha sido recetado).

Ɣ -- o bien -- tiene el respaldo de libros de referencia específicos. (Estos libros de referencia son:la Información de medicamentos del servicio de formularios de hospitales de los EstadosUnidos (American Hospital Formulary Service Drug Information), el Sistema de InformaciónDRUGDEX y la Información para Dispensar de la Farmacopea de los Estados Unidos [UnitedStates Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI] o su sucesor.)

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricosUn medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo principio activo que unmedicamento de marca. Generalmente funciona tal cual lo hace un medicamento de marca, peronormalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos de muchos medicamentos demarca.Nuestro plan también cubre algunos medicamentos de venta sin receta. Algunos medicamentos deventa sin receta son más baratos que los medicamentos recetados y son igualmente eficaces. Consulte almédico para determinar si una alternativa de venta sin receta es apropiada para usted. Para másinformación, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada posteriorde esta guía).¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

Ɣ En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos tipos demedicamentos (para más información al respecto, vea la sección 7.1 de este capítulo).

Ɣ En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista demedicamentos.

Ɣ Es posible que los medicamentos cubiertos por Medicaid no estén incluidos en la Lista deMedicamentos de este plan. Si este plan no cubre un medicamento específico, por favorconsulte su lista de Medicamentos de Medicaid para averiguar si dicho medicamento estácubierto.

Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista demedicamentos?

Usted tiene tres formas de averiguar:1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Tenga en cuenta:

La Lista de medicamentos que enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos


que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, damos cobertura de otrosmedicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentosno se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con elServicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos.)

2. Visite el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com). La Lista de medicamentos quese encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento específico está en la Lista demedicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono delServicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

En el caso de ciertos medicamentos recetados, hay normas especiales que determinan cómo y cuándodebe cubrirlos el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos preparó estas normas para que nuestrosmiembros puedan usar estos medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales tambiénayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura demedicamentos a un nivel de costo más accesible.En general, nuestras normas alientan la compra de medicamentos efectivos para tratar su condición desalud de una manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo actúamédicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar austed y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas deMedicare en cuanto a cobertura de medicamentos y costos compartidos.Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedortendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere estar exento de larestricción, usted deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizásaceptemos exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Vea el capítulo 9, sección 7.2 para obtenermás información acerca de la forma de solicitar excepciones.)Por favor tenga presente que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista demedicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costoscompartidos basado en factores, como por ejemplo, la potencia, la cantidad o la forma delmedicamento recetado por su proveedor de la salud (por ejemplo, 10 mg o 100 mg; uno por día o dospor día; tableta o jarabe).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar losmedicamentos de la forma más efectiva. Las secciones siguientes presentan más detalles con respecto alos tipos de restricciones que empleamos para ciertos medicamentos.Restricciones a medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica


Generalmente, un medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca,pero usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, si hay disponible una versión genérica deun medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica.Generalmente no cubriremos el medicamento de marca si hay disponible una versión genérica. Sinembargo, si su proveedor nos ha indicado las razones médicas por las que el medicamento genérico nole funcionará O ha escrito “Sin sustituciones” en la receta para un medicamento de marca O nos haindicado las razones médicas por las que ni el medicamento genérico ni el medicamento cubierto quetratan la misma condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Sucosto compartido es más alto en el caso de un medicamento de marca que en el caso de unmedicamento genérico.)Cómo obtener una aprobación anticipada del planEn el caso de ciertos medicamentos, usted y su proveedor necesitan obtener la aprobación del planantes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se denomina “autorización previa.” A veces laexigencia de obtener una aprobación anticipada ayuda a orientar en el uso correcto de ciertosmedicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es probable que el plan no cubra el costo de sumedicamento.Probar un medicamento distinto primeroEste requisito le anima a probar medicamentos de menor costo pero igualmente seguros y eficacesantes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento Btratan la misma condición de salud, el plan puede requerir que use el medicamento A primero. Si elmedicamento A no funciona en su caso, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito deprobar un medicamento diferente primero se llama “terapia escalonada.”Límites de cantidadEn el caso de ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede obtener. Porejemplo, el plan podría limitar la cantidad de veces que puede volver a surtir una receta, o la cantidadde medicamento que puede obtener cada vez que surte una receta. Por ejemplo, si normalmente seconsidera seguro que tome una tableta por día de un medicamento determinado, podemos limitar lacobertura de su receta a nada más que una tableta por día.

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente.Para averiguar si algunas de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o quieretomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame al Servicio alCliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía) o visite nuestrositio web (www.UHCCommunityPlan.com).Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedortendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si el medicamento que quieretomar tiene restricciones, llame al Servicio al Cliente para averiguar lo que usted o su proveedor debenhacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere estar exento de la restricción, usted deberáusar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizás aceptemos exceptuar la


restricción en su caso, o quizás no. (Vea el capítulo 9, sección 7.2 para obtener más información acercade la forma de solicitar excepciones.)

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que ustedprefiere?

Sección 5.1 Usted puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tengala cobertura que usted prefiere

Suponga que hay un medicamento recetado que usted toma actualmente, o uno que usted y suproveedor piensan que debería tomar. Nosotros tenemos la esperanza de que su cobertura demedicamentos satisfará sus necesidades, aunque es posible que pueda haber algún problema.Por ejemplo:

Ɣ ¿Qué pasa si el medicamento que quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, talvez el medicamento no esté cubierto en absoluto. O puede ser que una versión genérica delmedicamento esté cubierta, pero no la versión de marca que usted quiere tomar.

Ɣ ¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales paraese medicamento? Como se explica en la sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos porel plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, tal vez se le exija quepruebe un medicamento diferente primero, para ver si va a funcionar adecuadamente, antes deque el medicamento que quiere tomar tenga cobertura en su caso. O podría haber límites encuanto a la cantidad del medicamento (cantidad de tabletas, etc.) que se cubre durante unperíodo de tiempo determinado. En algunos casos, tal vez quiera que le demos una exención ala restricción que tiene. Por ejemplo, usted tal vez quiera que le cubramos cierto medicamentosin tener que probar otros medicamentos primero. O tal vez usted quiera que cubramos unamayor cantidad de un medicamento (cantidad de tabletas, etc.) que la que normalmentecubrimos.

Usted puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que ustedprefiere.

Ɣ Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones, proceda a lasección 5.2 para enterarse de lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o sitiene restricciones de algún tipo?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que puedehacer:

Ɣ Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros enciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a suproveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para solicitar la cobertura delmedicamento.

Ɣ Puede cambiar a otro medicamento.


Ɣ Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine lasrestricciones vigentes para el medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporalEn ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si dichomedicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones de algún tipo. Hacer esto le datiempo para hablar con su proveedor con respecto al cambio de cobertura y pensar en qué hacer.Para optar por un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos siguientes:1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

Ɣ El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.Ɣ -- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora tiene una restricción de algún tipo (las

restricciones se explican en la sección 4 de este capítulo).2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

Ɣ Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y que no reciben cuidado enuna instalación de cuidado a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del añocalendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días. Si su receta se ha escritopara menos días, permitiremos surtidos adicionales para proveer hasta un suministro máximo de31 días del medicamento. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que no reciben cuidado en unainstalación de cuidado a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de sumembresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días. Si su receta seha escrito para menos días, permitimos surtidos adicionales para proveer hasta un suministromáximo de 31 días del medicamento. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

Ɣ Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y que reciben cuidado en unainstalación de cuidado a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días delcalendario año. Este suministro temporal será por un máximo de 98 días. Si su medicamentoha sido recetado para menos días, permitiremos surtidos adicionales hasta proveer unsuministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga presente que una farmacia de cuidadoa largo plazo tal vez provea el medicamento en cantidades menores para evitar su desperdicio.)

Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que residen en una instalación decuidado a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de sumembresía en el plan. El suministro total será para un máximo de 91-días y puede ser hasta 98días dependiendo del incremento en el que se surta. Si su receta se ha escrito para menos días,permitiremos surtidos adicionales para proveer hasta un suministro máximo de 91 días delmedicamento. (Tenga presente que una farmacia de cuidado a largo plazo podrá proveer elmedicamento en cantidades menores en el momento para evitar desperdicio.)

Ɣ Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y son residentes de unainstalación de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:Cubriremos un suministro de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite paramenos días. Este es un suministro adicional al del suministro de transición anterior para cuida-


dos a largo plazo.Ɣ Para aquellos miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado:

Puede que hayan transiciones no planificadas, como altas de hospitales o cambios en el nivel decuidado que ocurran mientras está inscrito como miembro de nuestro plan. Si le recetan unmedicamento que no está en nuestro formulario o su habilidad para obtener sus medicamentoses limitada, se requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministrode emergencia de 31 días como máximo por una sola vez para que tenga tiempo de conversar lasalternativas de tratamiento con su médico o para solicitar una excepción de formulario.

Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono estánimpresos en la portada posterior de esta guía).Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con suproveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Usted puede cambiar a unmedicamento diferente cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra sumedicamento actual. Encontrará más detalles sobre estas opciones en las siguientes secciones.Puede cambiar a otro medicamentoComience por hablar con su proveedor. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podríatener un grado igual de eficacia en su caso. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista demedicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su proveedora encontrar un medicamento cubierto que podría servirle a usted. (Los números de teléfono del Servicioal Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)Puede solicitar una excepciónUsted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción en su caso para cubrir el medicamento de laforma que a usted le gustaría. Si su proveedor determina que usted tiene razones médicas que justificansolicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Porejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no se incluya en la Lista demedicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sinrestricciones.Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 7.4 le brinda instruccionesde cómo debe hacerlo. Explica los procedimientos y fechas límites establecidos por Medicare paraasegurarse de que su solicitud tenga un trato oportuno y justo.

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido queusted piensa que es muy alto?

Puede cambiar a otro medicamentoSi su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, comiencepor hablar con su proveedor al respecto. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costocompartido más bajo que le sirva a usted. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista demedicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su proveedora encontrar un medicamento cubierto que podría servirle a usted. (Los números de teléfono del Servicioal Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)


SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 deenero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos tipos de cambios a la Lista demedicamentos.Por ejemplo, el plan podría:

Ɣ Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevosmedicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado unnuevo uso de un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento del mercado ynosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos quitar un medicamento de la lista debido aque se ha encontrado que es ineficaz.

Ɣ Añadir o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para más información conrespecto a las restricciones de la cobertura, vea la sección 4 de este capítulo).

Ɣ Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a laLista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?

¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará unanotificación. Por lo general, le daremos a conocer esta situación por lo menos con 60 días deanticipación.De vez en cuando, se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se ha descubiertoque presenta riesgos o por otras razones. En este caso, el plan excluirá el medicamento de la Lista demedicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. Su proveedortambién se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro medicamento para sucondición.¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente?Si los siguientes tipos de cambios afectan a un medicamento que está tomando, el cambio no le afectaráhasta 1 de enero del año entrante si permanece en el plan:

Ɣ Si ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.Ɣ Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino

por razones de seguridad ni porque un medicamento genérico lo ha reemplazado.Si alguno de estos cambios llegar a ocurrir con uno de los medicamentos que usted está tomando, elcambio no afectará su uso o lo que usted paga de costo compartido hasta 1 de enero del año entrante.Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional


al uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán.En algunos casos, el cambio de cobertura le afectará antes de 1 de enero:

Ɣ Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevomedicamento genérico, el plan debe darle un aviso por lo menos con 60 días de anticipación odarle una receta para un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia dela red.ż Durante este período de 60 días, usted debe acordar con su médico el cambio a un

medicamento genérico o a uno diferente al que cubrimos.ż usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo su

medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, veael capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas)).

Ɣ Reiteramos, si el medicamento se retira del mercado repentinamente porque se ha descubiertoque presenta riesgos o por otras razones, el plan excluirá el medicamento de la Lista demedicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente.ż Su proveedor también se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro

medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no tienen cobertura en el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección indica cuáles medicamentos recetados están excluidos. Esto significa que Medicare nocubre el costo de estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, usted deberá hacerse responsable del pago de losmismos. No cubrimos el pago de los medicamentos que se incluyen en esta sección. La únicaexcepción: Luego de la apelación, si se descubre que el medicamento solicitado no está excluidoconforme a la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situaciónespecífica. (Para obtener información acerca de cómo apelar una decisión que hemos hecho de nocubrir un medicamento, refiérase a capítulo 9, sección 7.5 en esta guía.) Si el medicamento estáexcluído de nuestro plan y también lo excluye Medicare, entonces usted debe pagar su costoEstas son tres reglas generales con respecto a los medicamentos que los planes de medicamentos deMedicare no cubrirán bajo la Parte D:

Ɣ La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamentoque normalmente estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.

Ɣ Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y susterritorios.

Ɣ Nuestro plan usualmente no puede cubrir usos para indicaciones no autorizadas. “Usos paraindicaciones no autorizadas” son cualesquiera usos del medicamento distintos a los indicados enla etiqueta del medicamento, tal y como fueron aprobados por la FDA.ż Generalmente, se permite la cobertura de “usos para indicaciones no autorizadas” solamente


cuando el uso tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referenciaespecíficos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitalesde los Estados Unidos (American Hospital Formulary Service Drug Information), elSistema de Información DRUGDEX y la Información para Dispensar de la Farmacopea delos Estados Unidos (United States Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI) o susucesor. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entoncesnuestro plan no puede cubrir sus “usos para indicaciones no autorizadas”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por Medicare: Sin embargo,algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos bajo su cobertura de Arizona Health Care CostContainment System (AHCCCS) (Medicaid) cobertura de medicamentos de (Medicaid). Revise suArizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) (Medicaid) Lista de medicamentos de(Medicaid) para averiguar si alguno de los siguientes medicamentos está cubierto:

Ɣ Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta sin receta)Ɣ Medicamentos cuando se usan para favorecer la fertilidadƔ Medicamentos para el alivio de síntomas de tos o resfríoƔ Medicamentos que se usan para fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabelloƔ Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de

fluoruroƔ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, por ejemplo,

Viagra, Cialis, Levitra y CaverjectƔ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento

de pesoƔ Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante intenta exigir, como

condición de venta, que se adquieran pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamentedel propio fabricante

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID)

Para surtir sus recetas, muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan a la farmacia de la red de suelección. Cuando muestra su tarjeta de identificación (ID) del plan, la farmacia de la red facturaráautomáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado con cobertura.Necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta.

Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?

Si no tiene su tarjeta de identificación (ID) cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame al planpara obtener la información necesaria.Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo totalde la receta cuando la recoja. (Después puede solicitarnos un reembolso equivalente a nuestra partedel costo. vea el capítulo 7, sección 2.1 para más información acerca de cómo pedir al plan el


reembolso.)

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o instalación de enfermeríaespecializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Si lo internan en un hospital o una instalación de enfermería especializada para una estadía cubierta porel plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vezque le dan el alta del hospital o instalación de enfermería especializada, el plan cubrirá susmedicamentos siempre y cuando cumplan con todas las reglas de cobertura. Vea las partes anteriores deesta sección que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (La cantidadque usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre lacobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en una instalación de cuidado a largo plazo?

Usualmente, una instalación de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene supropia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si esresidente de una instalación de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados através de la farmacia de la instalación siempre y cuando la misma sea parte de nuestra red.Revise su Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su instalación de cuidado a largoplazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, le pedimos que se comuniquecon el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).¿Qué pasa si es un residente de una instalación de cuidado a largo plazo y se convierte en un nuevomiembro del plan?Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o que tiene una restricciónde algún tipo, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 díasde su membresía. El suministro total será por un máximo de 98 días, o menos si su receta se indicó paramenos días. (Tenga presente que una farmacia de cuidado a largo plazo podrá proveer el medicamentoen cantidades menores en el momento para evitar desperdicio.) Si ha sido un miembro del plan pormás de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plantiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o porun período más breve si su receta se emite para menos días.Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con suproveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás el plan cubre unmedicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Como alternativa, ustedy su proveedor pueden pedir al plan una excepción en su caso para cubrir el medicamento de la formaque a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 7.4le indica qué hacer.


Sección 9.3 ¿Qué pasa si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador oplan para jubilados?

Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o delempleador de su cónyuge) o de un plan grupal para jubilados? De ser así, le pedimos que se comuniquecon el administrador de beneficios de ese plan grupal. Esta persona puede ayudarle a determinarcómo es que su cobertura actual de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que obtiene denosotros será secundaria a la cobertura de su plan grupal de empleados o jubilados. Esto significa quela cobertura del grupo pagaría primero.Una nota especial sobre cobertura acreditable:Cada año el empleador o grupo de jubilados debería enviarle un aviso para indicarle si su cobertura demedicamentos recetados para el siguiente año calendario es “acreditable” y que opciones tiene para sucobertura de medicamentos.Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, quiere decir que el plan tiene cobertura demedicamentos que deberá pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentosestándar de Medicare.Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que podría necesitarlas más adelante. Sise inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede quenecesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibióuna notificación acerca de su cobertura acreditable su empleador o grupo de jubilados, puede obteneruna copia de su empleador o administrador del plan de beneficios para jubilados o su empleador osindicato.

Sección 9.4 ¿Qué ocurre si usted se encuentra en un centro de cuidados para enfermosterminales de Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos al mismo tiempo por ambos, el centro de cuidados paraenfermos terminales y el plan. Si está inscrito en un centro de cuidados para enfermos terminales deMedicare y requiere medicamentos para el dolor, la ansiedad, laxantes y contra la náusea no cubiertospor el centro de cuidados para enfermos terminales debido a que no se relacionan con su enfermedadterminal y condiciones asociadas, nuestro plan debe recibir primero notificación por parte delprofesional que le receta o del proveedor del centro de cuidados para enfermos terminales para quecubra el medicamento. Para evitar retrasos y que usted reciba medicamentos no relacionados quedeberían ser cubiertos por nuestro plan, usted puede pedir al profesional que le receta o del proveedordel centro de cuidados para enfermos terminales que se aseguren de que hayamos recibido notificaciónde que el medicamento no está relacionado antes de que usted surta la receta.En caso de que usted rechace la selección del centro de cuidados para enfermos terminales o que le dende alta, nuestro plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir retrasos en la farmaciacuando sus beneficios de centro de cuidados para enfermos terminales de Medicare termine, deberíallevar documentación a la farmacia que compruebe su rechazo o alta del centro. Consulte las partes


anteriores de esta sección que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D.El capítulo 6 (Lo que cubre el plan y lo que usted paga) tiene más información sobre cobertura demedicamentos y la cantidad que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de lamedicación

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manerasegura

Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos de nuestros miembros para ayudar aasegurar que indicados miembros están recibiendo un cuidado seguro y apropiado. Estas revisionesson especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta susmedicamentos.Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de formaregular. Durante estas revisiones, tratamos de detectar problemas potenciales, como por ejemplo:

Ɣ Posibles errores de medicamentosƔ Medicamentos que podrían no ser necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar

la misma condición de saludƔ Los medicamentos podrían no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexoƔ Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si se toman al mismo

tiempoƔ Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgicoƔ Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando

Si notamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, consultaremos a suproveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM)para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo,algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o es posible que necesiten tomar variosmedicamentos al mismo tiempo o tal vez tengan costos de medicamentos muy altos.Estos programas son gratis para los miembros y de participación voluntaria. Un equipo defarmacéuticos y médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Con estos programas, podemosasegurar que nuestros miembros usen los medicamentos que tengan el mejor grado de eficacia paratratar sus afecciones médicas e identificar posibles errores en los medicamentos.Un programa se denomina manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM).Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes condiciones de salud puedenreunir los requisitos de participación. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión


completa de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos,de los costos o de cualquier problema que tenga en ese momento. Usted recibirá un resumen escrito deesta sesión. El resumen incluirá un plan de acción que recomendará lo que usted puede hacer para usarsus medicamentos de la mejor forma, con espacio para que usted pueda anotar o escribir cualquierpregunta para la visita de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos que incluirá todoslos medicamentos que está tomando y por qué los toma.Es una buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de su consulta anual de bienestar,de modo que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Llevesu plan de acción y la lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que vaya a hablarcon el médico, farmacéutico y otros proveedores de cuidado de la salud. También, lleve su lista demedicamentos si acude a un hospital o a una sala de emergencias.Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en elprograma y le enviaremos información al respecto. Si decide no participar, infórmenos su decisión y loretiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, por favor llame alDepartamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posteriorde esta guía).

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 6: La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-1

SECCIÓN 1 Introducción....................................................................................................... 3Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos..............................................................................................................3Sección 1.2 Tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.... 4

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento” enla cual que se encuentra cuando obtiene el medicamento........................................4

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros denuestro plan?................................................................................................................4

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapade pago se encuentra............................................................................................ 5

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D”(Part D EOB)..............................................................................................................6

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos............... 6SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos.........7

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $320 por susmedicamentos..............................................................................................................7

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde delos costos de sus medicamentos y usted paga su parte............................................. 7

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surtesu receta....................................................................................................................... 8

Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento..............................8Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá que

pagar el costo del suministro de un mes entero............................................................9Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un

medicamento............................................................................................................. 10Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos de

medicamentos correspondientes al año alcancen un total de $2,960..........................11SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin cobertura, usted recibirá un descuento por los medicamentos

de marca y no pagará más del 65% del costo de los medicamentos genéricos.......... 12Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de su bolsillo

alcancen un total de $4,700....................................................................................... 12Sección 6.2 ¿Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los

medicamentos recetados?...........................................................................................12SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga la mayoría de

los costos de sus medicamentos ..........................................................................14Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, permanecerá

en esta etapa hasta el final del año............................................................................. 15SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales.................................................................15

CAPÍTULO 6: La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de laParte D


Sección 8.1 Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios....................................................15SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las

obtiene..............................................................................................................15Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento en sí de la vacuna de la

Parte D y por el costo de administrarle la inyección de dicha vacuna........................ 15Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna.... 17

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscribirse tarde” en la Parte D?.........................17Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscribirse tarde” de la Parte D?............................................. 17Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscribirse tarde en la Parte D?.........................18Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa......... 19Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscribirse tarde?..............19

SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?..... 20Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?............... 20Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?............................................................ 20Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte

D?.............................................................................................................................. 21Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?.........................................21


¿Cómo puede obtener información sobre los costos de susmedicamentos?

Debido a que reúne los requisitos para Medicaid, tiene derecho a recibir“Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan demedicamentos recetados. Debido a que usted está en el programa deAyuda Adicional, quizás parte de la información contenida en estaEvidencia de Cobertura sobre el costo de medicamentos recetados de laParte D no tenga validez en su caso.

Le vamos a enviar un documento aparte, titulado “Cláusula adicional deevidencia de cobertura para quienes reciben ayuda adicional para pagar susrecetas” (la “Cláusula adicional LIS”), que contiene información sobre sucobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llameal Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula Adicional de la Evidencia deCobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar sus recetas”(Cláusula adicional LIS). (Los números de teléfono del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.)


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura demedicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Parahacerlo simple, en este capítulo usamos el término “medicamento” para significar un medicamentorecetado de la Parte D. Según se explicó en el capítulo 5, no todos los medicamentos se consideranmedicamentos de la Parte D: algunos tienen cobertura de la Parte A o de la Parte B de Medicare ocobertura de Medicaid y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.

Para entender la información sobre pagos que le damos en este capítulo, necesita saber esencialmentequé medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener susmedicamentos cubiertos. Los siguientes materiales explican estos aspectos esenciales:

Ɣ La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para hacerlo simple, nosotros ladenominamos “Lista de medicamentos”.ż Esta Lista de medicamentos señala qué medicamentos están cubiertos en su caso.ż Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Servicio al Cliente (los números

de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede encontrarla Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en (www.UHCCommunityPlan.com). LaLista de medicamentos que se encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada.

Ɣ Vea el capítulo 5 de esta guía. Capítulo 5 contiene los detalles de su cobertura demedicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir para obtener los medicamentos


cubiertos. El capítulo 5 también indica los tipos de medicamentos recetados que nuestro planno cubre.

Ɣ Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de lared para comprar los medicamentos recetados (consulte los detalles en el capítulo 5). ElDirectorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indicaqué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento(por ejemplo, cómo surtir una receta con un suministro para tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicioscubiertos

Para entender la información sobre pagos que incluimos en este capítulo, usted tiene que saber sobrelos tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad queusted paga por.

Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro planempiece a pagar su parte.

Ɣ “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta.Ɣ “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago demedicamento” en la cual que se encuentra cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros denuestro plan?

Como se muestra en la tabla siguiente, hay “etapas de pagos de medicamentos” para su cobertura demedicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo nuestro plan. El costo que paga por unmedicamento depende de la etapa en que se encuentra al momento que surte o renueva una receta.Tenga presente que usted son responsables de la prima mensual del plan independientemente de laetapa de pago del medicamento.


Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Etapa de deducibleanual

Etapa de coberturainicial Etapa sin cobertura

Etapa de cobertura degastos médicos

mayoresSi recibe “AyudaAdicional” para pagarsus medicamentosrecetados, esta etapa depago no aplica en sucaso.Si no recibe AyudaAdicional, ustedempieza esta etapa depago cuando surte suprimera receta del año.

En esta etapa ustedpaga el costo total desus medicamentos en.

Usted permanece enesta etapa hasta haberpagado $320 de susmedicamentos en ($320es la cantidad deldeduciblecorrespondiente adeducible).

La sección 4 de estecapítulo contiene losdetalles.

Durante esta etapa, elplan paga la parte quele corresponde del costode sus medicamentos yusted paga su parte delcosto.

Usted permanece enesta etapa hasta que sus“costo total de losmedicamentos” (suspagos más los pagos delplan de la Parte D)totalicen $2,960.


Durante esta etapa,usted paga el 45% delprecio por losmedicamentos de marca(más una parte delcargo de suministro) y65% del precio por losmedicamentosgenéricos.

Usted permanece enesta etapa hasta que los“gastos directos de subolsillo” (sus pagos)que haya acumulado enel año alcancen un totalde $4,700. Estacantidad y las reglaspara considerar loscostos como parte deesta cantidad han sidoestablecidas porMedicare.


Durante esta etapa, elplan pagará la mayoríadel costo de susmedicamentos por loque resta del añocalendario (hasta el 31de diciembre del 2015).


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en quéetapa de pago se encuentra


Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de laParte D” (Part D EOB)

Nuestro plan mantiene un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que hahecho cuando surte o renueva una receta en la farmacia. De este modo, podemos indicarle cuando pasade una etapa de pago a la otra. En concreto, hay dos tipos de costos que controlamos:

Ɣ Mantenemos un control de cuánto ha pagado. Esta cantidad se llama “costo directo de subolsillo”.

Ɣ Mantenemos un control del “costo total de los medicamentos”. Esta es la cantidad que ustedpaga de costos directos de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo más la cantidad pagadapor el plan.

Nuestro plan preparará un informe impreso llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (a vecesllamado Explanation of Benefits, Part D EOB) si ha surtido una o más recetas a través del plandurante el mes anterior. Este incluye:

Ɣ Información de ese mes. Este informe entrega los detalles de pago de las recetas que ha surtidodurante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan, ylo que usted y otros a nombre suyo pagaron.

Ɣ Totales acumulados en el año desde el 1 de enero. Esto se llama información de “totalacumulado del año a la fecha”. Le muestra los costos totales de los medicamentos y los pagostotales por sus medicamentos desde el inicio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos

Para mantener un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace por susmedicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Nos puede ayudar a mantener suinformación correcta y al día de la siguiente manera:

Ɣ Muestre su tarjeta de identificación del miembro cuando surta una receta. Para asegurarse deque nos enteremos de las recetas que surte y de lo que paga por ellas, muestre su tarjeta deidentificación del miembro del plan cada vez que surte una receta.

Ɣ Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. En muchas ocasiones usted tal vezpague por medicamentos recetados cuando no nos llegará automáticamente la información quenecesitamos para llevar cuenta de los costos directos de su bolsillo. Para ayudarnos a mantenerun control de los costos directos de su bolsillo, puede entregarnos copias de recibos de losmedicamentos que ha comprado. Si le facturan un medicamento cubierto, puede pedir a nuestroplan que pague nuestra parte del costo. Consulte las instrucciones para hacerlo en la sección 2del Capítulo 7, de esta guía. Estos son algunos tipos de situaciones en que usted querrá darnoscopias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tenemos un registro completo delo que ha gastado en sus medicamentos:ż Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o

utilizando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.ż Cuando hace un copago por los medicamentos que se proveen bajo un programa de

asistencia a pacientes del fabricante de medicamentos.


ż Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otrasveces que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstanciasespeciales.

Ɣ Envíenos la información de los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos porciertas personas y organizaciones también cuentan como parte de los costos directos de subolsillo y sirven para que pueda calificar para cobertura de gastos médicos mayores. Porejemplo, los pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA(ADAP), el programa federal Indian Health Service y por la mayoría de las institucionesbenéficas cuentan como parte de los gastos directos de su bolsillo. Debe mantener un registrode estos pagos y enviarnos copias de los mismos, de manera que podamos mantener un controlde sus costos.

Ɣ Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios de laParte D (Part D EOB) por correo, examínela para asegurarse de que la información estécompleta y sea correcta. Si cree que algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta,llámenos al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posteriorde esta guía). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos enmedicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $320 por susmedicamentos

Debido a que muchos de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” con los costos de susmedicamentos recetados, la Etapa de Deducible no aplica a la mayoría de los miembros. Si recibe“Ayuda Adicional”, esta etapa de pago no aplica en su caso.Si usted no recibe “Ayuda Adicional”, la Etapa de deducible es la primera etapa de pago de sucobertura de medicamentos. Esta etapa empieza cuando surte su primera receta en el año. Cuando estáen esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta llegar a la cantidad deldeducible del plan, que es $320 para el 2015.

Ɣ Su “costo total” es generalmente menor que el precio total normal del medicamento, puestoque nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos.

Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte Dantes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.

Una vez que haya pagado $320 por sus medicamentos, sale de la Etapa de deducible y pasa a lasiguiente etapa de pago de medicamentos, la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que lecorresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte


Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y dedónde surte su receta

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de susmedicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (la cantidad de su copago o coaseguro). Suparte del costo variará dependiendo del medicamento y del sitio en que surta su receta.Sus opciones de farmaciasEl costo que paga por un medicamento depende de si el sitio en que lo obtiene es o no:

Ɣ Una farmacia de venta al por menor que está en la red de nuestro planƔ Una farmacia que no está en la red del planƔ Farmacia de servicio de medicamentos por correo del plan

Consulte más detalles sobre estas opciones para obtener medicamentos y el surtido de recetas en elcapítulo 5 de esta guía y en el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será ya sea uncopago o un coaseguro.

Ɣ “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta.Ɣ “Coaseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez que

surte una receta.Ɣ Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la

información contenida en la sección 2.5 del capítulo 5, sobre los períodos en que daremoscobertura a las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red.

Si reúne los requisitos para recibir “ayuda adicional” de Medicare con el pago de sus costos de losmedicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que las cantidadesindicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Medicaid reúne automáticamente los requisitospara recibir Ayuda Adicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos son elegiblespara el máximo de Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos reales de losmedicamentos en su Cláusula de Evidencia de Cobertura.Para los miembros que califican para recibir “Ayuda Adicional”:Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):

Ɣ $0Ɣ $1.20Ɣ $2.65Ɣ 15%

Para todos los demás medicamentosƔ $0


Ɣ $3.60Ɣ $6.60Ɣ 15%

Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir“Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos recetados:

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento recetado cubiertode la Parte D de lo siguiente:

Nivel Costo compartidocorriente al por menor

(dentro de la red)(suministro máximo de

30 días)

Costo compartido decuidado a largo plazo

(Long-term care, LTC)(suministro máximo de

31 días)

Costo compartido fuera dela red

La cobertura está limitada aciertas situaciones. Consultelos detalles en el capítulo 5(suministro máximo de 30

días)Costo

compartidopara

medicamentoscubiertos s

25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendráque pagar el costo del suministro de un mes entero

Típicamente, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamentocon cobertura. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos de menos de unmes. Es posible que haya veces en que quiera pedirle a su médico que le recete un suministro de menosde un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba un medicamento por primera vez y se sabeque éste produce efectos colaterales graves). Si su médico está de acuerdo con ello, usted no tendrá quepagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos.

La cantidad que usted paga cuando obtiene menos de un suministro de un mes completo dependerá desi usted es responsable de pagar un coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidadfija).

Ɣ Si usted es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total delmedicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si su receta es por unsuministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo entero delmedicamento será menor si recibe un suministro de menos de un mes, la cantidad que ustedpaga será menor.

Ɣ Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número dedías del medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que paga por día de medicamento


(la “tarifa diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por el número de días delmedicamento que recibe.ż Por ejemplo: Suponga que el copago de su medicamento por un suministro de un mes

completo (suministro de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que usted pagapor día por su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días de medicamento, supago será $1 por día multiplicado por 7 días, lo que da un total a pagar de $7.

ż Usted no debe pagar más por día solo porque empieza con un suministro de menos de unmes. Volvamos al ejemplo. Digamos que usted y su médico están de acuerdo en que elmedicamento funciona bien en su caso y que debería continuar tomado el medicamentodespués que se acabe el suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta por el resto delmes, o 23 días más del medicamento, aún pagará $1 diarios, o $23. Su costo total por el messerá $7 por su primera receta y $23 por su segunda receta, lo que da un total de $30, igual asu copago por el suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona en su caso antes detener que pagar por un suministro de un mes completo.

Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de unmedicamento

En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado“suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro máximode 90 días. Consulte los detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de unmedicamento en la sección 2.4 del capítulo 5.Si reúne los requisitos para recibir “ayuda adicional” de Medicare con el pago de sus costos de losmedicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que las cantidadesindicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Medicaid reúne automáticamente los requisitospara recibir Ayuda Adicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos son elegibles parael máximo de Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos reales de losmedicamentos en el apartado titulado Información de subsidio para personas de bajos ingresos.Para los miembros que califican para recibir “Ayuda Adicional”:Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):

Ɣ $0Ɣ $1.20Ɣ $2.65Ɣ 15%

Para todos los demás medicamentosƔ $0Ɣ $3.60Ɣ $6.60Ɣ 15%


Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir“Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos recetados:La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento alargo plazo (hasta 90 días).

Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetadocubierto de la Parte D de lo siguiente:

Nivel Costo compartido corriente alpor menor (dentro de la red)

(suministro máximo de 90 días)

Costo compartido demedicamentos por correo

(suministro máximo de 90 días)Costo compartido para

medicamentos cubiertos25% de coaseguro 25% de coaseguro

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos demedicamentos correspondientes al año alcancen un total de $2,960

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total de los medicamentosrecetados que haya surtido y resurtido llegue al límite de $2,960 correspondiente a la Etapa decobertura inicial.El costo total de los medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier otro plan dela Parte D ha pagado:

Ɣ La cantidad que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde queempezó con su primera compra de medicamentos del año. Consulte los detalles adicionalessobre el método de cálculo de los costos directos de su bolsillo usado por Medicare en la sección6.2. Esto incluye:ż La cantidad de $320 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.ż El total que pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de

Cobertura Inicial.Ɣ La cantidad que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de

cobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de Parte D en cualquiermomento durante 2015, la cantidad pagada durante la Etapa de Cobertura Inicial tambiénaplica hacia costos de sus medicamentos.)

La Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le mandamos le ayudará a mantener uncontrol de lo que usted y el plan (así como terceros en su nombre) han gastado en la compra de susmedicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite anual de $2,960.Le avisaremos si usted alcanza la cantidad de $2,960. Si usted alcanza esta cantidad, saldrá de la Etapade cobertura inicial y pasará a la Etapa sin cobertura.


SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin cobertura, usted recibirá un descuento por losmedicamentos de marca y no pagará más del 65% del costo de losmedicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de subolsillo alcancen un total de $4,700

Cuando está en la Etapa sin Cobertura, el Programa de Descuentos para el Período sin Cobertura deMedicare provee descuentos de fabricantes de medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precionegociado (con exclusión del cargo de suministro y del cargo de administración de vacunas, si loshubiere) por medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por elfabricante se consideran parte de los costos directos de su bolsillo como si las hubiera pagado y con ellopasado al período sin cobertura.Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 65% delcosto de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, lacantidad pagada por el plan (35%) no se considera para los costos directos de su bolsillo. Solamente lacantidad que usted paga se considera y le permite avanzar por el período sin cobertura.Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y el 65% de los costos delos medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales directos de su bolsillo alcanzan la cantidadmáxima establecida por Medicare. En el 2015, esta cantidad es $4,700.Medicare se rige por normas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como costos directos desu bolsillo. Cuando usted llegue al límite de gastos directos de su bolsillo de $4,700, pasará de la Etapade cobertura inicial a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

Sección 6.2 ¿Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de losmedicamentos recetados?

Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir si mantenemos un control de los costos directosde su bolsillo en el caso de sus medicamentos.


Estos pagos se incluyen en los gastos directos de su bolsilloCuando suma los gastos directos de su bolsillo, puede incluir los pagos abajo indicados , siempreque correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya observado lasreglas de cobertura de medicamentos detalladas en el capítulo 5 de esta guía:

Ɣ La cantidad que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de lassiguientes etapas de pago de medicamentos:ż Etapa de deducible.ż Etapa de cobertura inicial.ż Etapa sin cobertura.

Ɣ Los pagos que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan demedicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:Ɣ Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en los costos directos de su bolsillo.Ɣ Estos pagos también se incluyen si otros individuos u organizaciones determinadas los

hacen en su nombre. En estos pagos se incluye el pago de sus medicamentos hechos porun amigo o un familiar, por la mayoría de las instituciones benéficas, por programas deasistencia de medicamentos para el sida, o por los servicios de Indian Health Service.También se incluyen los pagos hechos por el Programa “Ayuda Adicional” de Medicare.

Ɣ Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para el Período sin Coberturade Medicare están incluidos. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por susmedicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentosgenéricos no está incluido.

Cómo pasa a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores:Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,700 en gastosdirectos de su bolsillo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapade cobertura de gastos médicos mayores.


Estos pagos no se incluyen en los gastos directos de su bolsilloCuando suma los gastos directos de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos depagos para aplicarlos a los medicamentos recetados:

Ɣ La cantidad que usted de su plan pagan para cubrir su prima mensual.Ɣ Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.Ɣ Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.Ɣ Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos

del plan en cuanto a cobertura fuera de la red.Ɣ Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid.Ɣ Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados cubiertos

por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de cobertura por Medicare.Ɣ Pagos que hace para cubrir el costo de medicamentos recetados sin cobertura normalmente

en un plan de medicamentos recetados de Medicare.Ɣ Pagos hechos por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras usted

estuvo en el período sin cobertura.Ɣ Pagos de medicamentos que hacen los planes de salud de grupos, incluyendo los planes de

salud de empleadores.Ɣ Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de salud

financiados por el gobierno, por ejemplo, TRICARE y el de la Administración deVeteranos.

Ɣ Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligación legal de pagar los costos desus recetas (por ejemplo, la compensación del seguro laboral).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las indicadas anteriormente, paga parte otodo el costo directo de su bolsillo de sus medicamentos, se le exige que informe esto a nuestroplan. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en laportada posterior de esta guía).

¿Cómo puede mantener un control del total de gastos directos de su bolsillo?Ɣ Le ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le enviamos

incluye la cantidad actual de los gastos directos de su bolsillo (la sección 3 en este capítulodescribe este informe). Cuando usted alcanza un total de $4,700 en los gastos directos de subolsillo del año, este informe le indicará que ha pasado de la Etapa sin cobertura a la Etapa decobertura de gastos médicos mayores.

Ɣ Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. La sección 3.2 anterior indica loque puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado estáncompletos y al día.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga lamayoría de los costos de sus medicamentos


Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores,permanecerá en esta etapa hasta el final del año

Podrá pasar a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores cuando sus gastos directos de bolsillohayan llegado al límite de $4,700 correspondiente al año calendario. Una vez que está en la Etapa decobertura de gastos médicos mayores, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del añocalendario.Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Ɣ Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la cantidad quesea la mayor de los siguientes:ż Por un lado, un coaseguro del 5% del costo del medicamentoż Por otro lado, $2.65 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como

genérico y $6.60 por los demás medicamentos.Ɣ Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales

Sección 8.1 Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios

En esta sección del capítulo 6 se analizan las limitaciones del plan.1. El resurtido anticipado por pérdida, robo o destrucción del medicamento no está cubierto, salvo

durante una “Emergencia nacional” declarada.2. El resurtido anticipado de un suministro por vacaciones se limita a un resurtido único para 30

días como máximo por año calendario.3. Los medicamentos no estarán cubiertos si son recetados por médicos u otros proveedores que

están excluidos del programa de Medicare.4. Puede resurtir una receta luego de haber consumido un mínimo del 75% de la cantidad según

los días del suministro.

SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo ycuándo las obtiene

Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento en sí de la vacunade la Parte D y por el costo de administrarle la inyección de dicha vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunasconsideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en la sección 2.1del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos.Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos componentes:


Ɣ El primer componente de la cobertura es el costo del medicamento mismo de la vacuna. Lavacuna es un medicamento recetado.

Ɣ El segundo componente de la cobertura es el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. Aesto a veces le llamamos “administración” de la vacuna.

¿Qué paga de una vacuna de la Parte D?Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué se le vacuna).ż Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de

estas vacunas en el capítulo 4, titulado, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto ylo que usted paga).

ż Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas enla Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.3. Quién le aplica la inyección de la vacuna.

Lo que paga al momento que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de lascircunstancias. Por ejemplo:

Ɣ A veces cuando recibe la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo, es decir, elmedicamento de la vacuna y la aplicación de la inyección de la vacuna. Puede pedir a nuestroplan que le reembolse nuestra parte del costo.

Ɣ Otras veces, cuando obtiene el medicamento de la vacuna o la inyección de la vacuna, pagarásolamente su parte del costo.

A manera de ejemplo, estas son tres formas posibles de obtener una inyección de la vacuna de la ParteD. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluyendo suadministración) durante la Etapa de deducible y Etapa sin cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la inyección de lavacuna en la farmacia de la red. (Si tiene o no esta opción depende de donde vive.Algunos estados no permiten a las farmacias administrar una vacuna.)Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad del copago o del coaseguro de la

vacuna y el costo de su administración.Ɣ Nuestro plan paga el resto de los costos.

Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.Ɣ Cuando obtiene la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su

administración.Ɣ Puede pedir al plan el pago de nuestra parte del costo. Para ello, use los pasos

descritos en Capítulo 7 de esta guía, en la sección titulada Cómo pedirnos elpago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido porservicios médicos o medicamentos cubiertos.

Ɣ Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago o coaseguro normalespor la vacuna (incluida la administración) menos la diferencia entre lacantidad que cobra el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. Si está


recibiendo Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia.Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego va al consultorio de

su médico dónde le aplican la inyección de la vacuna.Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago o coaseguro por la

vacuna misma.Ɣ Cuando su médico le aplica la inyección de la vacuna, usted pagará el costo

completo de este servicio. Puede pedir al plan el pago de nuestra parte delcosto. Para ello, use los pasos descritos en Capítulo 7 de esta guía.

Ɣ Le reembolsaremos la cantidad que le cobró su médico por la administraciónde la vacuna menos la diferencia entre la cantidad que le cobró su médico y loque normalmente pagaríamos. Si está recibiendo Ayuda Adicional, lereembolsaremos esta diferencia.

Nuestro plan le recomienda recibir las vacunas en una farmacia de la red siempre que sea posible. Si elcargo de administración es menos de $20, solo debe pagar el copago o coaseguro. No será necesariollenar un formulario para recibir el reembolso. Por eso, le convendrá más obtener la vacuna en unafarmacia de la red en lugar de hacerlo en el consultorio de su médico. Si el cargo de administración esmás de $20, tendrá que pagar la diferencia entre los $20 y el cargo de administración que su médico lecobre. Consulte la lista de las farmacias de la red en el Directorio de farmacias.

Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener unavacuna

Las reglas de cobertura de las vacunas son complejas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamosque llame primero a Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse. (Los números de teléfono delServicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Ɣ Le podemos indicar hasta qué punto su vacuna está cubierta por nuestro plan y le explicaremossu parte del costo.

Ɣ Podemos indicarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias denuestra red.

Ɣ Si no puede acudir a un proveedor o farmacia de la red, podemos darle instrucciones para que lepedirnos el reintegro de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscribirse tarde” en la Parte D?

Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscribirse tarde” de la Parte D?

Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, notendrá que pagar una multa por inscribirse tarde.Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), debe mantenerla cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa por inscribirse tarde si


alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a la prima de la Parte D. Deberá pagar lamulta por inscripción tardía si, en cualquier momento después del término del período de inscripcióninicial, hay un intervalo de 63 días o más consecutivos en los que usted no tuvo cobertura de la Parte Du otra cobertura acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable de medicamentosrecetados” es cobertura que cumpla con las normas mínimas de Medicare, ya que se espera que pague,en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.)La cantidad de la multa depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan con coberturaacreditable de medicamentos recetados, en cualquier momento después del término del período deinscripción inicial o de cuántos meses calendario completos pasó sin cobertura acreditable demedicamentos recetados. Tendrá que pagar esta multa durante todo el tiempo que tenga cobertura dela Parte D.La multa se añade a su prima mensual. (Los miembros que optan por pagar su prima cada tres mesestendrán la multa agregada a su prima de tres meses.) Cuando se inscribe por primera vez en nuestroplan, le damos a conocer la cantidad de la multa.Su multa por inscribirse tarde se considera parte de la prima del plan. Si no paga la multa porinscribirse tarde quizás pierda sus beneficios de medicamentos recetados por falta de pago de la primadel plan.

Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscribirse tarde en la Parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa, de la forma siguiente:Ɣ Primero cuente la cantidad de meses completos que retrasó su inscripción en un plan de

medicamentos de Medicare, después que fue elegible para hacerlo. O cuente la cantidad demeses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados, sila interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que notuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted continúa 14 meses sin cobertura, su multa será14%.

Ɣ Entonces Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio de los planes demedicamentos de Medicare en el país basado en el año anterior. Para 2015, esta cantidad deprima promedio es de $33.13.

Ɣ Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la cantidad promedio dela prima y redondéela a los 10 centavos más próximos. En nuestro ejemplo, sería 14% x $33.13,que equivale a $4.64. Esta suma se redondea a $4.70. Esta cantidad se sumaría a la primamensual en el caso de un miembro que tenga que pagar la multa por inscribirse tarde.

Hay tres cosas importantes que debe saber sobre esta multa mensual por inscribirse tarde:Ɣ Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar

cada año. Si la prima promedio nacional (según la determinación de Medicare) aumenta, sumulta aumentará.

Ɣ Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes mientras esté inscrito en un plan conbeneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Ɣ Tercero, si usted tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multa


por inscribirse tarde se reiniciará cuando cumpla los 65 años. Después de cumplir los 65 años,su multa por inscribirse tarde se basará solamente en los meses que no tenga cobertura, una vezpasado el período de inscripción de transición a Medicare.

Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa

Incluso si ha retrasado su inscripción en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare desdeque fue elegible por primera vez, a veces no debe pagar la multa por inscribirse tarde.No tendrá que pagar una multa por inscribirse tarde si se encuentra en una de estas situaciones:

Ɣ Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio,por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.Medicare la considera “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga presente lo siguiente:ż La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o

sindicato anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Sucompañía de seguros o su departamento de recursos humanos le indicará cada año si su plande cobertura de medicamentos es acreditable. Recibirá esta información por carta o enalguna publicación del plan. Mantenga esta información, porque tal vez la necesite si seinscribe más adelante en un plan de medicamentos de Medicare.Ɣ Tenga presente lo siguiente: Si usted recibe un “certificado de cobertura acreditable”

cuando la cobertura de su plan de salud termina, tal vez no signifique que su plan decobertura de medicamentos recetados no era acreditable. El aviso debe indicar queusted tenía una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados que pagaría tantocomo el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare.

ż Los siguientes recursos no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetasde descuento para medicamentos recetados, clínicas gratis y sitios de internet condescuentos para medicamentos.

ż Consulte la información adicional sobre coberturas acreditables en el manual Medicare yUsted de 2015 o llame a Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos números las24 horas del día, los 7 días de la semana.

Ɣ Si usted está sin cobertura acreditable, pero fue durante in período inferior a los 63 díasseguidos.

Ɣ Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.Ɣ Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), debe

mantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa porinscribirse tarde si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscribirse tarde?

Si no está de acuerdo con su multa por inscribirse tarde, usted o su representante pueden pedirnos querevisemos la decisión sobre dicha multa. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de 60 díasdesde la fecha en que recibió la carta de aviso para pagar la multa por inscribirse tarde. Llame alServicio al Cliente para averiguar los pasos a seguir (los números de teléfono están impresos en la


cubierta posterior de esta guía).

SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a susingresos?

Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de la gente paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personaspagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o másen caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos porseparado) o $170,000 o más en el caso de las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicionaldirectamente al gobierno para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le mandará una cartaindicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenida de sucheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Beneficiosde Administración del Personal, no importa de qué manera usted paga su prima del plan, a no ser quesu beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que se debe. Si su cheque debeneficios no alcanza a cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe pagarla cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.

Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) según sudeclaración de impuestos reportada al IRS es mayor que una cantidad determinada, usted pagará unacantidad adicional además de su prima mensual del plan.La tabla siguiente muestra la cantidad adicional basada en sus ingresos.

Si usted declaraindividualmente y susingresos en 2013fueron:

Si usted es casado perodeclara por separado ysus ingresos en 2013fueron:

Si usted declaraimpuestos en formaconjunta y sus ingresosen 2013 fueron:

Este es el costomensual de su cantidadadicional de la Parte D(a pagar además de laprima del plan)

Igual o menos de$85,000



$0

Más de $85,000, menosde $107,000 o igual aesta suma

Más de $170,000,menos de $214,000 oigual a esta suma

$12.30



$31.80



Más de $85,000, menosde $129,000 o igual aesta suma


$51.30

Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $70.80

Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional dela Parte D?

Si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, puede pedir al SeguroSocial que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?

La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura dela Parte D de Medicare. Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga,será dado de baja del plan. Seguirá recibiendo cobertura de Parte D siempre que reciba la “AyudaAdicional” para costearse los medicamentos recetados, pero no en nuestro plan.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una facturaque ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

7-1

CAPÍTULO 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de unafactura que recibió por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Casos en los que debería pedirnos el pago de servicios cubiertos o medicamentoscubiertos.............................................................................................................. 2

Sección 1.1 Si usted paga los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puedepedirnos el pago correspondiente.................................................................................. 2

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida..................................... 4Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.......................................................4

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ..............................5Sección 3.1 Comprobamos si nos corresponde o no cubrir el servicio o el medicamento y cuál es la

parte que nos corresponde pagar .................................................................................. 5Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado

médico o del medicamento, puede presentar una apelación ......................................... 5SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos

copias...................................................................................................................6Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el

control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos................................. 6


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SECCIÓN 1 Casos en los que debería pedirnos el pago de servicios cubiertos omedicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga los servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura,puede pedirnos el pago correspondiente

Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentoscubiertos. Si recibe una factura por el costo total del cuidado médico o los medicamentos que harecibido, debería enviarnos la factura para que la paguemos. Cuando nos envíe la factura, la revisaremosy decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura pagaremosal proveedor directamente.Si ya ha pagado servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedir al plan que le devuelva (ocomo también se conoce, que le reembolse) el pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso denuestro plan cuando haya pagado más de lo que le correspondía por los servicios médicos omedicamentos que tienen cobertura de nuestro plan. Cuando nos envíe la factura que ya ha pagado, larevisaremos y decidiremos si los servicios o medicamentos deben tener cobertura. Si decidimos quedeben tener cobertura, le devolveremos el pago de dichos servicios o medicamentos.Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago oel pago de una factura recibida:1. Si ha recibido cuidados médicos de emergencia o requeridos de urgencia de un proveedor no

incluido en la red de nuestro planPuede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no parte de nuestra red. Cadavez que reciba servicios de emergencia o requeridos de urgencia atención de un proveedor noincluido en la red, pídale que facture al plan.Ɣ Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita

pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentaciónde cualquier pago que haya hecho.

Ɣ A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de un servicio que ustedpiensa que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que ustedya haya hecho.ż Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.ż Si ya ha pagado más de su parte del costo de servicio, determinaremos cuánto debía y le

reembolsaremos nuestra parte del costo.2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometenerrores y le piden que pague más de su parte del costo.Ɣ Usted solo debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene los

servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargosadicionales por separado, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Esta protección (que


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usted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validezincluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hayuna disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobrela “facturación del saldo” en la sección 1.3 del capítulo 4.

Ɣ Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidadmayor a la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contactodirectamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

Ɣ Si ya pagó la factura a un proveedor de la red, pero piensa que ha pagado demasiado, envíenosla factura así como la documentación de los pagos que haya hecho Debería pedirnos elreembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan..

3. Inscripción retroactiva en nuestro plan.A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (La frase “de maneraretroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha deinscripción puede haber ocurrido el año pasado.)Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para pagaralgunos de los servicios o medicamentos con cobertura después de la fecha de inscripción, puedepedirnos el reembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos ladocumentación para tramitar el reembolso.Ɣ Contacte al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y

para que le informen los plazos de presentación de su pedido. (Los números de teléfono delServicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

4. Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para surtir una recetaSi va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de identificación de miembro parasurtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros.Cuando esto suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos las recetas surtidas enfarmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Consulte la información adicionalen la sección 2.5 del capítulo 5.)Ɣ Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los

costos compartidos.5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de

identificación de miembro del planSi no lleva consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan, puede pedir a la farmacia quellamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmaciano puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted tenga quepagar por su cuenta el costo total de la receta.Ɣ Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los

costos compartidos.6. Cuando usted paga el costo total de la receta en situaciones distintas


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Tal vez deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no estácubierto.Ɣ Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan, o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o queusted cree que no es aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, talvez tenga que pagar el costo total del mismo.

Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En ciertas ocasiones, talvez tengamos que obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte delcosto del medicamento.

Cuando nos envía una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio o el medicamentodeben tener cobertura. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que ha decubrirse, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o el medicamento. Si negamos su solicitud depago, puede apelar nuestra decisión. El capítulo 9 de esta guía, titulado Qué hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) tiene más instrucciones parapresentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago con su factura y los comprobantes de los pagos que haya hecho. Es unabuena idea hacer copias de la factura y los comprobantes para sus archivos.Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección:

Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte DUnitedHealthcarePO Box 5290Kingston, NY 12402-5290Solicitudes de pago de reclamos médicosUnitedHealthcarePO Box 5290Kingston, NY 12402-5290

Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibióel servicio, artículo o el medicamento de la Parte B.Debe enviarnos su reclamo (de medicamento recetado) de la Parte D dentro de 36 meses a partir dela fecha en que haya recibido el servicio, artículo o medicamento.Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacubierta posterior de esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabequé hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más información


7-5

sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no

Sección 3.1 Comprobamos si nos corresponde o no cubrir el servicio o el medicamento ycuál es la parte que nos corresponde pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De locontrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento tiene cobertura y si usted cumplió todaslas normas para conseguir el cuidado o medicamentos, pagaremos lo que nos corresponde delcosto del servicio. Si usted ya ha pagado los servicios o medicamentos, le reembolsaremos porcorreo la parte correspondiente a nuestro costo compartido. Si no ha pagado todavía el costo delservicio o medicamentos , enviaremos el pago directamente al proveedor. El capítulo 3 explicalas reglas que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos. El capítulo 5 explicalas reglas que usted debe seguir para recibir sus medicamentos recetados de la Parte D concobertura.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no tiene cobertura, o si usted nocumplió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo del cuidado o delmedicamento. En lugar de ello, le enviaremos una carta explicándole las razones por las que nose le está enviando el pago que solicitó y su derecho de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo delcuidado médico o del medicamento, puede presentar una apelación

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con lacantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nosestá solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago.Consulte los detalles para efectuar esta apelación en Capítulo 9 de esta guía, titulada Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso deapelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es laprimera vez que va a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la sección 5 de Capítulo 9. Lasección 5 contiene una introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura yapelaciones. También se incluyen definiciones de términos como “apelación” Luego de haber leído lasección 5, puede consultar las instrucciones para proceder en su caso en la sección correspondiente delcapítulo 9:

Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un servicio médico, pasea la sección 6.3 en el capítulo 9.

Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un medicamento,consulte la sección 7.5 del capítulo 9.


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SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes yenviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes parafacilitar el control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos

En algunos casos, debe notificarnos sobre los pagos que haya hecho para cubrir el costo de susmedicamentos. En estas situaciones, usted no nos está solicitando un reembolso. Más bien, nos estáinformando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo.De esta manera, puede calificar más rápidamente para participar en la etapa de cobertura de gastosmédicos mayores.A continuación, tiene un ejemplo de una situación en la que debería enviarnos copias de loscomprobantes para saber qué pagos hizo por sus medicamentos:Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por unacompañía farmacéuticaAlgunos miembros están inscritos en programas de asistencia al paciente, ofrecidos por compañíasfarmacéuticas, que están fuera de los beneficios del plan. Si recibe algún medicamento a través de unprograma ofrecido por una compañía farmacéutica, es posible que pague un copago al programa deasistencia al paciente.

Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar los gastos directos de subolsillo y determinar si reúne los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastosmédicos mayores.

Ɣ Tenga presente lo siguiente: Debido a que usted obtiene su medicamento a través de unprograma de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremosninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero si nos envía una copia delcomprobante, podemos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. De estamanera, usted podría reunir más pronto los requisitos para participar en la Etapa de coberturade gastos médicos mayores.

Puesto que usted no solicita pago en el caso expuesto anteriormente, esta situación no se consideracomo una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdocon nuestra decisión.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-1

CAPÍTULO 8: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan..................................2Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus

profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobrelos derechos y las responsabilidades de los miembros. Debemos darle la informaciónde manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formatode letras grandes, o en otros formatos alternativos, etc.)............................................... 2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemostratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo........................................................2

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos.............................................................................................2

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal.............................3Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores y sus

servicios cubiertos........................................................................................................15Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre

su cuidado de la salud.. Debemos apoyar su derecho a tomar decisionessobre su cuidado de la salud y a una conversación sincera de las opciones detratamiento adecuadas o necesarias por razones médicas para sus condiciones,independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.................................... 16

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o alcuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado.......................................................18

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que no sehan respetado sus derechos?........................................................................................ 18

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos yresponsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener más informaciónsobre sus derechos....................................................................................................... 18

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan.............................. 19Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?.............................................................................. 19


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, susservicios, sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobrelos derechos y las responsabilidades de los miembros. Debemos darle lainformación de manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés,en braille, en formato de letras grandes, o en otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información nuestra de una forma que le resulte conveniente, por favor llame al Servicio alCliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas de losmiembros que no hablan inglés. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Si lonecesita, también podemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en otrosformatos alternativos. Si usted reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, se nosexige que le brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible yapropiada para usted.Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionadoscon el idioma o con discapacidades, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemostratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo

Nuestro plan debe acatar las leyes que protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. Nodiscriminamos según raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental ofísica, estado de salud, historial de reclamos de pago, historial médico, información genética, evidenciade asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.Si quiere más información o si tiene alguna pregunta sobre trato discriminatorio o desigual, llame a laOficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019(TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que por favorllame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía). Si tiene una queja, como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio alCliente puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a seleccionar un proveedor de cuidado primario


(Primary Care Provider, PCP) de la red del plan para que provea y determine sus servicios cubiertos (elcapítulo 3 explica más al respecto). Llame al Servicio al Cliente para saber qué médicos están aceptandoclientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). No esnecesario obtener referencias para visitar proveedores de la red.Como miembro del plan, tiene derecho a acceder a citas y servicios cubiertos de la red del plan deproveedores, dentro de un período razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios deespecialistas de manera oportuna cuando necesite dicho cuidado. También tiene derecho a surtir orenovar sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin esperas prolongadas.Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atenciónSi desea hablar o ver a su médico de cuidado primario después que el consultorio se cerró para el día,llame al consultorio de su médico de cuidado primario. Cuando el médico de turno le regrese lallamada, le aconsejará cómo proceder.Si usted cree que no está recibiendo su cuidado médico o los medicamentos de la Parte D dentro de unperíodo razonable, Capítulo 9, la Sección 11, de esta guía le dice qué puede hacer. (Si hemos negado sucobertura del cuidado médico o de medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, Capítulo9, la Sección 5 le dice lo que puede hacer.)

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

Ɣ Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando seinscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información médica y de la salud.

Ɣ Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención deinformación y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito,llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que describe estos derechos y explica cómoprotegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?Ɣ Nos aseguramos que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros.Ɣ En la mayoría de los casos, si proporcionamos su información de salud a terceros, de quienes no

recibe cuidado médico y que tampoco realizan el pago del cuidado a nombre suyo, tenemos laobligación de pedir primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted osu representante legal autorizado para tomar decisiones por usted.

Ɣ Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estasexcepciones son permitidas o requeridas por la ley.ż Por ejemplo, se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias

gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico.ż Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a

Medicare su información de salud que incluye la información de sus medicamentosrecetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para una investigación u otrosusos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.


Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otrosTiene derecho a ver su historial médico mantenido en el plan y a obtener una copia del mismo.Tenemos permiso para cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos queagreguemos datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto,colaboraremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse esos cambios.Tiene derecho a saber cómo su información de salud se ha compartido con otros por cualesquieramotivos que no son rutinarios.Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, por favor llame alDepartamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía).

AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUDAVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2014


Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información médica. También se nos exige que leenviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su informaciónmédica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso.

1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientesplanes de salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All SaversInsurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut,Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.;Care Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company;Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus WisconsinInsurance Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; DentalBenefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; HealthPlan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual PracticeAssociation, Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; MidwestSecurity Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership,Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford HealthPlans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Lifeand Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.;PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of New York, Inc.;Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.; Sierra Health and Life InsuranceCompany, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica InsuranceCompany; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.;Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefitsof Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan ofTexas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company ofIllinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Companyof the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare ofColorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.;UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare ofLouisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.;UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare ofNew England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.;UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare ofOklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.;UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington,Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.


Los términos “información” o “información médica” en este aviso incluyen cualquier información ennuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con sucondición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago pordicho cuidado de la salud. Cumpliremos con los requisitos de las leyes de privacidad aplicablesrelacionados con la notificación en caso de una filtración de información sobre su salud.Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemosun cambio importante a nuestras prácticas de privacidad, le proporcionaremos en nuestra próximadifusión de información, ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio importante ylas instrucciones para obtener un aviso revisado. Le proveeremos esta información por correo directo oelectrónicamente, de conformidad con la ley pertinente. En todo caso, el aviso actualizado en el sitioweb de su plan, como www.UHCCommunityPlan.com. Nos reservamos el derecho a poner en vigenciacualquier aviso revisado o cambiado de información que ya tenemos o de información que recibamos enel futuro.UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin deadministrar nuestro negocio y ofrecer productos, servicios e información importante para nuestrosmiembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo ymantenimiento de la información de nuestros miembros, de conformidad con las normas estatales yfederales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgos tales como pérdida, destrucción o usoindebido.Cómo usamos o divulgamos la informaciónDebemos usar y divulgar su información médica para dar dicha información:

Ɣ A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con elfin de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y

Ɣ Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarque su privacidad está protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar la información médica de su tratamiento, a pagar su cuidado de lasalud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información médica:

Ɣ Para el pago de las primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar losreclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluyendo la subrogación ocoordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médicosi usted reúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.

Ɣ Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información médica para ayudar en sutratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgarinformación a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico queusted requiere.

Ɣ Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información médica segúnsea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadas con laprovisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamoshablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o control de su enfermedad quepodría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemosmejorar nuestros servicios.

Ɣ Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud tales


como tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionadoscon la salud, sujeto a los límites impuestos por la ley.

Ɣ Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupalpatrocinado por un empleador, podemos compartir información médica resumida e informaciónde inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otrainformación médica con el patrocinador del plan para la administración del plan, si elpatrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de lainformación de acuerdo con la ley federal.

Ɣ Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información médica para fines desuscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para dichofin.

Ɣ Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información médica para enviarle recordatoriossobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga con susproveedores de cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información médica para los siguientes fines en circunstancias limitadas:Ɣ Según lo exigido por la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.Ɣ A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información médica a

una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a unmiembro de la familia, cuando usted está incapacitado o en una emergencia, o cuando ustedacepta o no pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puedeponer objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor parausted. Se aplican reglas especiales en caso de que divulguemos información médica a familiaresy terceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgar información médica acualquier persona involucrada, antes de la defunción, en el cuidado o el pago del cuidadomédico del difunto, a menos que estemos informados que hacer esto sería consecuente con unapreferencia expresada con anterioridad por el difunto.

Ɣ Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a unaautoridad de salud pública.

Ɣ Para informar de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridades delgobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un serviciosocial o una agencia de servicio de protección.

Ɣ Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud paraactividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno einvestigaciones de fraude y abuso.

Ɣ Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden de lacorte, orden de allanamiento o citación judicial.

Ɣ Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información médica a un agente delorden para fines tales como proveer información limitada para ubicar a una persona perdida opara informar de un crimen.

Ɣ Para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad para usted, terceros o el público, comoen el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden público,o en el caso de una emergencia o fuerza mayor.

Ɣ Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares yveteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del


Presidente y otros.Ɣ Para la Compensación del seguro laboral según lo autoricen las leyes estatales del seguro de

compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades laborales, ohasta el grado necesario para cumplirlas.

Ɣ Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertostratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigacióncumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad.

Ɣ Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médicoforense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte,o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según seanecesario, para que lleven a cabo sus deberes.

Ɣ Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades quemanejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar ladonación y el proceso de trasplante.

Ɣ A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un interno de unainstitución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero solo si esnecesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud yseguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institucióncorreccional.

Ɣ A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si lainformación es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen laobligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, de proteger laprivacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera distintaa la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal.

Ɣ Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales puedenexigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de ciertainformación médica, incluyendo la información altamente confidencial sobre usted. La“información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a lasleyes federales que regulan la información genética y la información sobre el uso indebido dealcohol y drogas, al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos deinformación:

1. VIH o sida;2. Salud mental;3. Pruebas genéticas;4. Uso indebido de alcohol y drogas;5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y6. Abuso o negligencia de menores o adultos, incluyendo el abuso sexual.

Si el uso o divulgación de la información médica descrita anteriormente en este aviso está prohibido oestá considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención es satisfacer losrequisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento “Enmiendas federales yestatales”.Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos ydivulgaremos su información médica solamente con una autorización escrita de usted. Esto incluye,


excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizar ni divulgarnotas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros, o usar o divulgardicha información para fines de comunicaciones promocionales que son comunicaciones prohibidas demarketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos dé autorizaciónpara divulgar su información médica, no podemos garantizar que el destinatario a quien se le entrega lainformación no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” su autorización escrita encualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en su autorización. Para averiguar adónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, llame al número de teléfonoimpreso en el dorso de su tarjeta de identificación.Cuáles son sus derechosLos siguientes son sus derechos con respecto a su información médica:

Ɣ Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información detratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que serestrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que esténinvolucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglassobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones.Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que permitiremossolicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que noscomprometamos con ninguna restricción.

Ɣ Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información demanera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información auna casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatasdonde la divulgación de todo o parte de su información médica de otra manera pudiera ponerloen peligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciónconfidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme su solicitud por escrito.Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencialprevia debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo.

Ɣ Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemossobre usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso. Simantenemos su información médica en formato electrónico, usted tiene el derecho de solicitarque le enviemos una copia de dicha información en formato electrónico. También puedesolicitar que le proporcionemos una copia de su información a un tercero que usted identifique.En algunos casos podría recibir un resumen de esta información médica. Debe hacer unasolicitud por escrito para inspeccionar y copiar su información médica o pedir que se la envíen aun tercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertascircunstancias limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su informaciónmédica. Si negamos su solicitud, puede tener derecho a hacer que se revise la negación.Podemos cobrar un cargo razonable por las copias.

Ɣ Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información médica que mantenemos deusted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso, si cree que suinformación médica es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debecontener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la direcciónlistada más abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de su


desacuerdo a su información médica.Ɣ Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemos

hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones deinformación hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii) austed o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del ordenpúblico; y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de unaexplicación.

Ɣ Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de esteaviso en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formatoelectrónico, igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obteneruna copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, comowww.UHCCommunityPlan.com.

Cómo ejercer sus derechosƔ Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener

información sobre cómo ejercer sus derechos, por favor llame al número de teléfono gratisimpreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puedecomunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al1-877-614-0623.

Ɣ Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito paraejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar una comunicaciónconfidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguientedirección:

UnitedHealthcare Privacy OfficeP.O. Box 1459Minneapolis, MN 55440

Ɣ Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puedepresentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.

También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haberpresentado una queja.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERAESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTAINFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2014


Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A losefectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado oun solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general noestá a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación decuidado de la salud a la persona.

2 A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “denosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en laprimera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientescompañías afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental BenefitProviders, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network,Inc.; OneNet PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC;ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; UnitedBehavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealthAdvisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the RiverValley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la Información Financieratiene validez solamente donde lo exija la ley. Específicamente, no tiene validez en el caso de (1)productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Healthand Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados queproveen excepciones para entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la ley HIPAA.


La información que conseguimosConseguimos su información financiera personal de las siguientes fuentes:

Ɣ Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre,dirección, edad, información médica y número de Seguro Social;

Ɣ Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras filiales o terceros,como el pago de primas y el historial de reclamos

Ɣ Datos provenientes de informes de consumidores.Divulgación de la informaciónNo divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo sila ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemosdivulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitarautorización suya y según lo permite la ley, a los tipos de instituciones siguientes:

Ɣ Nuestras filiales corporativas, incluidos proveedores de servicios financieros, como otrasaseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos;

Ɣ Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sustransacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigacionesjudiciales;

Ɣ Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicacionespromocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridadMantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con las normasestatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgos tales como lapérdida, destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas, archivos yedificios seguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su información financiera personal.Preguntas sobre este avisoSi tiene preguntas sobre este aviso, por favor llame al número de teléfono gratis impreso en el reversode su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puede comunicarse con el Centro de Llamadasde Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-877-614-0623.

UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALESRevisado: 30 de junio de 2013La primera parte de este aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la información médica,describe cómo podemos usar y divulgar su información médica bajo las reglas federales de privacidad.Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información médica más alláde lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de las tablassiguientes es:

1. Mostrar las categorías de información médica que están sujetas a estas leyes más restrictivas;2. Darle un resumen general de los casos en que podemos usar y divulgar su información de salud


sin su consentimiento.Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacerlas reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.

Resumen de las leyes federales

Información de uso indebido de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de uso indebido de alcohol y drogas que está protegidapor la ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) adestinatarios específicos.Información genéticaNo se nos permite usar información genética para fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información médica generalSe nos permite divulgar la información médica generalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) adestinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidadpara aprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertasexcepciones.

KY

Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas detal información médica.

NC, NV

No se nos permite usar la información médica para ciertospropósitos.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos la información sobredeterminados programas de asistencia pública, salvo confines específicos

MO, NJ, SD

RecetasSe nos permite divulgar la información relativa a las recetassolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o (2) adestinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosasSe nos permite divulgar la información de enfermedadescontagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas,o 2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductivaSe nos permite divulgar la información de enfermedadestransmitidas sexualmente o de salud reproductiva solamente1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatariosespecíficos

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,PR, WA, WY


Resumen de las leyes estatales

Uso indebido de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de usoindebido de alcohol y drogas 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgar solamente 2) a destinatarios específicos.

CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN,NC, NH, WA, WI

Las divulgaciones de la información de uso indebido dealcohol y drogas pueden ser restringidas por la persona quees sujeto de la información.

WA

Información genéticaNo se nos permite divulgar la información genética sin suconsentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI,TN, WY

Se nos permite divulgar la información genética solamente1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatariosespecíficos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención de lainformación genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,UT, VA, VT

VIH o sidaSe nos permite divulgar la información relativa al VIH o sidasolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA,IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO,MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR,PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA,WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa al VIH o sida.

CT, FL

Salud MentalSe nos permite divulgar la información de salud mentalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA,MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona quees el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa a la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de la informaciónrelativa a la salud mental.

ME

Abuso de menores o adultosSe nos permite usar y divulgar la información de abuso demenores o adultos únicamente 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgarla solamente 2) a destinatariosespecíficos.

AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI,TN, TX, UT, WI

Copyright 2013 United HealthCare Services, Inc.


Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores ysus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.(Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros deuna forma que sea adecuada para usted. Por ejemplo, puede obtener la información en otros idiomasaparte del inglés y en letras grandes o en formatos alternativos.)Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, por favor llame al Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía):

Ɣ Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estadofinanciero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadaspor los miembros y las evaluaciones del desempeño del plan, incluyendo las evaluaciones de losmiembros del plan y cómo se compara con otros planes de Medicare de salud.

Ɣ Información acerca de nuestra red de proveedores que incluye nuestras farmacias de red.ż Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las aptitudes de los

proveedores y farmacias de nuestra red, y sobre la manera en que pagamos a los proveedoresde la red.

ż Para ver una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de proveedores.ż Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, vea el Directorio de farmacias.ż Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede

llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posteriorde esta guía) o visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

Ɣ Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su cobertura.ż En los capítulos 3 y 4 de esta guía se explican qué servicios médicos están cubiertos en su

caso, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus serviciosmédicos cubiertos.

ż Para obtener información detallada acerca de la Parte D de su cobertura para medicamentosrecetados, refiérase a los Capítulos 5 y 6 de esta guía y a la Lista de medicamentoscubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario), le indican los medicamentos que están cubiertos y explican las normas quedebe seguir y las restricciones a su cobertura en el caso de algunos medicamentos.

ż Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, por favor llame al Servicio alCliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Información relativa a los servicios que no están cubiertos y lo que puede hacer al respecto.ż Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no tiene cobertura en su caso, o si su

cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una explicación por escrito alrespecto. Usted tiene derecho a esta explicación aún si recibiera el servicio médico omedicamento de un proveedor fuera de la red o farmacia fuera de la red.

ż Si no está conforme o si no está de acuerdo con alguna decisión que tomamos acerca de queatención médica o medicamento de la Parte D tiene cobertura en su caso, usted tiene elderecho de pedirnos que modifiquemos la decisión. Usted puede pedirnos que cambiemosnuestra decisión con una apelación. Para obtener más detalles acerca de qué debe hacer sialgo no cuenta con la cobertura que usted cree que debería tener, refiérase a Capítulo 9 de


esta guía. Este capítulo indica los detalles para presentar una apelación si usted quiere quecambiemos nuestra decisión. (Capítulo 9 también le indica cómo presentar una queja conrespecto a la calidad del cuidado, los tiempos de espera y otras dudas.)

ż Si desea pedirle a nuestro plan que pague la porción que nos corresponde de una factura quehaya recibido por cuidado médico o un medicamento recetado de la Parte D, refiérase aCapítulo 7 de esta guía.

Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobresu cuidado de la salud.. Debemos apoyar su derecho a tomar decisionessobre su cuidado de la salud y a una conversación sincera de las opciones detratamiento adecuadas o necesarias por razones médicas para suscondiciones, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.

Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisionesrelativas a su cuidado médicoUsted tiene derecho a obtener una información completa de sus médicos y otros proveedores decuidado de la salud cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle sucondición de salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Paraayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechosincluyen lo siguiente:

Ɣ Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todaslas opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o siestán cubiertas o no por nuestro plan. También significa informar a los miembros sobre losprogramas que ofrece nuestro plan que pueden ayudarles a administrar sus medicamentos y ausarlos de manera segura.

Ɣ Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucradosen su cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado médico o algúntratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción derechazar cualquier tratamiento experimental.

Ɣ El derecho a decir “no.” Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientosrecomendados. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otra instalación médica,incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar sumedicamento. Desde luego, si rehúsa recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento,usted asume plena responsabilidad de las consecuencias para su organismo.

Ɣ Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene derecho arecibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico que usted creeque tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión decobertura Capítulo 9 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisionesmédicas por sí mismoA veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellos


mismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre loque desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si usted lo desea, puede:

Ɣ Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomardecisiones por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuentapropia.

Ɣ Proporcionar a sus médicos instrucciones escritas sobre el manejo de sus cuidados médicos siusted llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.

Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se llaman“instrucciones por anticipado.” Hay diferentes tipos de instrucciones por anticipado y diferentesnombres para ellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legal paracuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones por anticipado.Si quiere usar el documento instrucciones por anticipado para dar sus instrucciones, esto es lo que debehacer:

Ɣ Obtenga el formulario. Si quiere preparar este documento, puede obtener un formulario de suabogado, de su trabajador social o de alguna tienda de artículos de oficina. A veces puedeobtener formularios de instrucciones por anticipado de organizaciones que proporcionaninformación sobre Medicare. También puede ponerse en contacto con el Servicio al Clientepara solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía).

Ɣ Complete y firme el documento. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presenteque es un documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a llenar elformulario.

Ɣ Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a sumédico y a la persona que usted nombre en el formulario como aquella que tomará decisionespor usted si usted no lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o amiembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las instrucciones por anticipado, lleveuna copia consigo al hospital.

Ɣ Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipadoy si lo trajo con usted.

Ɣ Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formulariosdisponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.

Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso siquiere firmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puedenegarle cuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las instrucciones por anticipado.¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido,puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Saludde su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la sección 3del capítulo 2.


Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a laorganización o al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y asolicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, Capítulo 9 de esta guíacontiene instrucciones para proceder con problemas y quejas de todo tipo.

Según se explicó en Capítulo 9, la situación dictará cómo proceder para hacer el seguimiento de unproblema o preocupación. Tal vez quiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en sucaso, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja.Independientemente de lo que haga, ya sea pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación ouna queja, tenemos la obligación de tratarle de una manera justa.Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otrosmiembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favorllame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de estaguía).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta oque no se han respetado sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos CivilesSi considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido asu raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, creencias, edad u origen nacional, debe llamara la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.¿Su problema es acerca de algo más?Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y estacuestión no tiene que ver con discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguientemanera:

Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresosen la portada posterior de esta guía).

Ɣ Puede llamar al SHIP Para detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte elcapítulo 2, sección 3.

Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política dederechos y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómoobtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde usted puede obtener más información con respecto a sus derechos:


Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresosen la portada posterior de esta guía).

Ɣ Si desea información sobre el Programa para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente aun plan de salud específico, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente indicadoen el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. También puede conseguir estainformación en el sitio web (https://www.aarpmedicareplans.com/health-plans/medicare-advantage-plans/ma-medicare-forms). Escoja el enlace “Commitment to Quality”(Compromiso con la calidad).

Ɣ Puede llamar al SHIP Para detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte elcapítulo 2, sección 3.

Ɣ Puede ponerse en contacto con Medicare.ż Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o bajar la publicación. “Sus Derechos y

Protecciones de Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en este sitio web:http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)

ż O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene algunapregunta, por favor llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía). Estamos para ayudarlo.

Ɣ Familiarizarse con su cobertura de servicios ay las reglas que debe cumplir para recibir losservicios cubiertos. Use esta Evidencia de cobertura para enterarse de lo que tiene coberturaen su caso y de las reglas que debe cumplir para recibir los servicios cubiertos.ż Los capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluyendo lo que tiene

cobertura, lo que no, las reglas a seguir y lo que usted paga.ż Los capítulos 5 y 6 contienen los detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados

de la Parte D.Ɣ Si tiene cualquier otro seguro de salud cobertura o cobertura de medicamentos recetados

además de los que ofrece nuestro plan, usted tiene la obligación de informarnos. Por favorllame al Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en laportada posterior de esta guía).ż Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para

verificar el uso de su cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de serviciosde nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de los beneficios” porque supone lacoordinación de la salud y los medicamentos los beneficios que recibe de nuestro plan concualquier otro beneficio de salud y de medicamentos que están a su disponibilidad. Leayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información acerca de la coordinación delos beneficios, vaya al capítulo 1, sección 7.)

Ɣ Informe a su médico y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestro


plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro y tarjeta de Medicaid cuando reciba sucuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D.

Ɣ Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, deles la información correspondiente, hagapreguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico.ż Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado,

entérese tanto como pueda de sus problemas de salud y deles la información que necesitansobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médicohan convenido.

ż Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, incluidos losmedicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos.

ż Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la saluddeben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y noentiende la respuesta , vuelva a preguntar.

Ɣ Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otrospacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buenfuncionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas.

Ɣ Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:ż Para participar en nuestro plan, debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de

Medicare. Para la mayoría de los miembros del plan, Medicaid paga las primas de la ParteA (en caso de no reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte B. SiMedicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando dichasprimas para seguir siendo miembro del plan.

ż Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debepagar lo que le corresponde del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será uncopago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El capítulo 4 leindica lo que debe pagar para recibir servicios médicos. El capítulo 6 le indica lo que debepagar por los medicamentos recetados de la Parte D.

ż Si recibe cualquier servicio médico o medicamentos que no tienen cobertura bajo su plan u otroseguro que usted tenga, usted debe pagar el costo total.Ɣ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio o

medicamento, puede presentar una apelación. Refiérase a Capítulo 9 de esta guía paraobtener información acerca de cómo hacer una apelación.

ż Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para seguir siendo miembro delplan.

ż Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso másalto (según conste en su declaración de impuestos más reciente), debe pagar la cantidadextra directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.

Ɣ Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos aviseinmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en laportada posterior de esta guía).ż Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de

nuestro plan. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar aaveriguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área deservicio, dispondrá de un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en


cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle sitenemos un plan en su área nueva.

ż Si se muda a nuestra área de servicio, también necesitamos saber esta información paramantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.

ż Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de RetiroFerroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto dedichas organizaciones en el capítulo 2.

Ɣ Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. Tambiénagradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.ż Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en

la portada posterior de esta guía.ż Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección postal, consulte

el capítulo 2.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

9-1

CAPÍTULO 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................................... 4Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda................................................................ 4Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?............................................................................ 4

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ningunaconexión con nosotros......................................................................................... 5

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada........................................5SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?.............................................. 5

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios deMedicaid?.................................................................................................................... 6

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare................................... 6Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar

el proceso para presentar quejas?..................................................................................6SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la

presentación de apelaciones................................................................................. 7Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global.........7Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una

apelación......................................................................................................................8Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?......................................................9

SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación............................................................................................................ 9

Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si usted quiere que nosotros le paguemos nuestra partedel costo de su cuidado.............................................................................................. 10

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómosolicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado médicodeseado).....................................................................................................................11

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1(cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestroplan)...........................................................................................................................14

Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2.................... 17Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos nuestra parte de una factura que

usted recibió por cuidado médico?............................................................................. 18


9-2

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación.................................................................... 19

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento dela Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pago por un medicamento de laParte D...................................................................................................................... 19

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?............................................................................................. 21Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con la solicitud de excepciones..........22Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una

excepción................................................................................................................... 23Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1

(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)... 26Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2........................ 28

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente ............................................................................................... 30

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un avisoescrito de Medicare con información sobre sus derechos...........................................30

Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar sufecha de alta del hospital............................................................................................32

Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar sufecha de alta del hospital............................................................................................35

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?.....36SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que

su cobertura se está terminando demasiado pronto.............................................. 38Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de atención médica a

domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada e instalación pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF)..................................... 38

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura.............. 39Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................. 40Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................. 42Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?.....44

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores..................................................46Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos........ 46Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de la Parte

D................................................................................................................................48SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempos de espera,

servicio al cliente u otras dudas........................................................................... 49Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de presentar una queja?.............. 49


9-3

Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”.............51Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja...............................................51Sección 11.4 También puede presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado médico a la

Organización para el Mejoramiento de Calidad........................................................ 52Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja.................................................53

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid................................. 53


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ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda

Este capítulo explica los procesos para tratar problemas y dudas. El procedimiento que use para tratarsu problema depende de dos aspectos:

1. El problema supone los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda paradecidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, o ambos, comuníquesecon el Servicio al Cliente. (Los números de teléfono están impresos en la portada posterior deesta guía.)

2. El tipo de problema que tenga:ż Para algunos tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para decisiones de cobertura y

apelaciones.ż Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar una queja.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar imparcialidad y un tratamientooportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límitesque deben ser cumplidas por nosotros y por usted.¿Cuál proceso debe utilizar? La guía en la sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto autilizar.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechaslímites que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoríade las personas y pueden ser difíciles de entender.Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabrasmás comunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dicepresentar una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de“determinación de la organización”o “determinación de cobertura,” y “Organización de RevisiónIndependiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente.” También emplea abreviaturas en lamenor medida posible.Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctospara la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma másclara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para susituación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos losdetalles para tratar tipos de situaciones específicas.


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SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienenninguna conexión con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Estopuede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posibleque no tenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.Obtenga ayuda de una organización gubernamental independienteEstamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones tambiénquiera contar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puedeponerse en contacto con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State HealthInsurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados encada estado. El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros oplan de salud. Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debeutilizar para tratar un problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle másinformación y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer.Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los números de teléfono en la sección 3del capítulo 2 de esta guía.También puede obtener ayuda e información a través de MedicarePara más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse conMedicare. Estas son dos formas de obtener información directamente a través de Medicare:

Ɣ Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Ɣ Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).También puede obtener ayuda e información a través de la oficina estatal de MedicaidSi desea obtener más información y ayuda para tratar un problema, también puede comunicarse conMedicaid. A continuación encontrará dos formas de obtener información directamente a través deMedicaid:

Ɣ Puede llamar a la oficina estatal de Medicaid. Consulte los detalles para contactar a la oficinade Medicaid de su estado en la sección 6 del capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura.

Ɣ Puede visitar el sitio web de la oficina estatal de Medicaid de su estado. Consulte los detallespara contactar a la oficina de Medicaid de su estado en la sección 6 del capítulo 2 de laEvidencia de Cobertura.

SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?


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Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios deMedicaid?

Puesto que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede seguir procesos diferentes pararesolver el problema o la queja. El proceso que use dependerá de la naturaleza del problema, si es sobrebeneficios de Medicare o beneficios de Medicaid. Si el problema involucra algún beneficio cubierto porMedicare, use el proceso de Medicare. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por Medicaid,use el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o elproceso de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. (Los números de teléfono están impresosen la portada posterior de esta guía.Los procesos de Medicare y Medicaid se describen en secciones diferentes de este capítulo. Consulte elsiguiente cuadro para averiguar cuál sección debería leer.

Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda enparticular, COMIENCE AQUÍ

¿Se relaciona su problema con los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid??

(Si necesita ayuda para decidir si su problema tiene que ver con los beneficios de Medicare olos beneficios de Medicaid, comuníquese con Servicio al Cliente. (Los números de teléfonodel Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicare.

Pase a la sección 4 de este capítulo, titulada , “Cómo resolver problemas sobre susbeneficios de Medicare”

Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicaid.

Pase a la sección 12 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre susbeneficios de Medicaid.”

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿Odebería usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene algún problema o duda, solo necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a susituación. Si necesita ayuda con los problemas o las quejas sobre los beneficios cubiertos por


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Medicare, guíese por el siguiente cuadro para encontrar la sección correcta de este capítulo.

Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda enparticular, COMIENCE AQUÍ

¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?

(Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular estáncubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidadomédico o de los medicamentos recetados.)

Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o con cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, la “sección 5, “Una guía de losaspectos esenciales de las decisiones de cobertura y apelaciones.”

No. Mi problema no tiene que ver con beneficios ni con cobertura

Proceda a la sección 11 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja conrespecto a calidad del cuidado, tiempo de espera, servicio al cliente u otrasdudas.”

SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de lapresentación de apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visiónglobal

El proceso para preguntar sobre decisiones de cobertura y apelaciones relacionados con sus beneficios ycon la cobertura, incluyendo los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado pararesolver casos en los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.Cómo solicitar decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o a lacantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una decisión decobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto en su caso y cuánto pagamos por ello. Porejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su nombre siempreque usted reciba cuidado de dicho médico, o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico.Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura sisu médico no está seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a prestarle cuidadomédico que usted considera necesario. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un serviciomédico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura en su caso.


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En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no tiene cobertura o que ya no estácubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentaruna apelación.Cómo presentar una apelaciónSi tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelar ladecisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisiónde cobertura que hemos tomado.Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado paraverificar si seguimos todas las reglas debidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintosde los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damosnuestra decisión.Si decimos no a todo o parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación de nivel 2. Laapelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada connosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independientepara realizar una apelación de nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitarápedir una apelación de nivel 2.) Si no está conforme con la decisión tomada en el nivel 2, es posibleseguir insistiendo a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presentauna apelación

¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier tipo dedecisión de cobertura o si apela una decisión:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada connuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (StateHealth Insurance Assistance Program, SHIP) (vea la sección 2 de este capítulo).

Ɣ Su médico puede hacer una solicitud por usted.ż Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una apelación

de nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el nivel 1, se enviaráautomáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico uotro profesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante.

ż Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional autorizadopara recetar pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación al nivel 1 o 2 ennombre suyo. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro profesionalautorizado para recetar debe estar designado como su representante.

Ɣ Usted puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otrapersona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación.ż Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su


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representante bajo la ley del Estado.ż Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su

representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”.(También puede conseguir el formulario en el sitio web de Medicare:http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) El formulario le otorga a esapersona permiso para actuar en nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la personaque a usted le gustaría que actúe en nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan unacopia del formulario firmado.

Ɣ Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo. Ustedpuede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación localde abogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán serviciosjurídicos gratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogadopara solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?

Hay cuatro diferentes tipos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puestoque se aplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una secciónaparte:

Ɣ Sección 6 de este capítulo: Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”

Ɣ Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación”

Ɣ Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitar cobertura para una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta prematuramente”

Ɣ Sección 9 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos siusted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Tan solo aplica a estosservicios: servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de enfermeríaespecializada y en una instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios)

Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, por favor llame al Servicio al Cliente (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtenerayuda o información de organizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal deAsistencia con el Seguro de Salud (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los números de teléfonode este programa).

SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación


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¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (una guía de los “aspectos esenciales” de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que loleyera antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si usted quiere que nosotros le paguemosnuestra parte del costo de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se describenen el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Para no complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de cuidado médico” o“cuidado médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o serviciosmédicos” todo el tiempo.Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situacionessiguientes:1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubierto

por nuestro plan.2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y

usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el

plan, pero hemos indicado que no pagaremos por dichos cuidados.4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos

por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por dichos cuidados.5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estado

recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de dicho cuidadopodría perjudicar su salud.Ɣ NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, atención médica a

domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en una Instalaciónpara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una secciónaparte de este capítulo que contiene reglas especiales que se aplican a estos tipos de cuidado.Esto es lo que tiene que leer en dichas situaciones:ż La sección 8 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital

como paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente.

ż La sección 9 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si usted piensa que su cobertura se termina demasiado pronto. Esta secciónexplica los siguientes tipos de cuidados solamente: servicios de cuidado de la salud adomicilio, cuidado de enfermería especializada y servicios en una instalación para larehabilitación completa de pacientes ambulatorios (Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility, CORF).

Ɣ Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que el cuidado médico que


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ha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (sección 6) como su guía para saber quéhacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos elcuidado médico o los servicios que ustedquiere?

Puede pedirnos que tomemos una decisión decobertura.Pase a la siguiente sección de este capítulo,sección 6.2.

¿Ya le hemos informado que nocubriremos ni pagaremos un serviciomédico de la forma que usted quiere?

Puede presentar una apelación. (Esto significaque nos está pidiendo que reconsideremos ladecisión.)Proceda a la sección 6.3 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le reembolsemosel pago del cuidado médico o de losservicios que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.Proceda a la sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómosolicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura decuidado médico deseado)

Términoslegales

Cuando una decisión de cobertura implica sucuidado médico, esta se denomina “determinaciónde la organización”.

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto alcuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida,debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.”

Términoslegales

La “decisión de cobertura rápida” se denomina“determinación de tramitación rápida.”

Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiereƔ Empiece por llamar o escribir a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para que

autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico osu representante puede hacer esto.

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección titulada,


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Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédico.

Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisiónCuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamosacordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que ledaremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.

Ɣ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si nos pide más tiempo, osi necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera de la red)que pudieran beneficiarle. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se loinformaremos por escrito.

Ɣ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una quejade tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Elproceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura yapelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”Ɣ Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos dentro de 72 horas.

ż Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si encontramos que faltainformación que podría beneficiarle (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuerade la red), o si usted necesita tiempo para hacernos llegar la información para la revisión. Sidecidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para másinformación sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitaciónrápida, vea la sección 11 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos ladecisión.

Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para cuidado

médico que usted aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápidasi su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.)

ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazosnormales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,”automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazosestándar).

ż Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,


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automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobre

nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión decobertura rápida que solicitó. (Para más información sobre el proceso para presentar unaqueja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y ledaremos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”Ɣ Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta dentro

de 72 horas.ż Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, selo informaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas detramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período detiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones parapresentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestradecisión de cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicaciónescrita detallada de por qué tomamos tal decisión.

Plazos para presentar una decisión de cobertura estándarƔ Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un

plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.ż Podemos tomar hasta 14 días calendario más (un período prolongado) en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, selo informaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas detramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días (o si hay un período detiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones parapresentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación.


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Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestradecisión de cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico,usted decide si quiere presentar una apelación.

Ɣ Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez quecambiemos – esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelaciónsignifica hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea.

Ɣ Si decide presentar una apelación, eso significa que va a pasar al Nivel 1 del proceso deapelación (vea la sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1(cómosolicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomadapor nuestro plan)

Términoslegales

Una apelación al plan por una decisión de coberturade cuidado médico se llama “reconsideración” delplan.

Paso 1: Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si necesitauna respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una“apelación rápida.”

Qué hacerƔ Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea

obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado consu apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarsecon nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito.ż Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación

debe incluir el formulario Designación de Representante que autoriza a esta persona paraque lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario“Designación de Representante”. También puede conseguirlo en el sitio web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque podemos aceptar unasolicitud de apelación sin el formulario, no podemos terminar la revisión hasta que larecibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44 días después de recibir lasolicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación), su apelación será


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rechazada. Si este es el caso, le enviaremos un aviso con la explicación de su derecho asolicitar a la Organización de Revisión Independiente que examine nuestra decisión.

Ɣ Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número deteléfono indicado en la sección 1 del capítulo 2 (Cómo contactarnos si desea presentar unaapelación o queja con respecto a su cuidado médico).

Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir dela fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión decobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, esposible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivopara dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse connosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar laapelación.

Ɣ Usted puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir másinformación para respaldar su apelación.ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ż Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar su

apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida (puede hacerlo con una llamada telefónica)

TérminosLegales

Una “apelación rápida” también se llama“reconsideración acelerada”

Ɣ Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aúnno ha recibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.

Ɣ Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellospara obtener una “decisión de cobertura rápida.” Para solicitar una apelación rápida, siga lasinstrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dananteriormente en esta sección.)

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida,” le daremos una apelaciónrápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Ɣ Cuando nuestro plan está revisando su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda lainformación sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar siseguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.

Ɣ Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted ocon su médico para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72

horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud noslo exige hacerlo así.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar


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días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.ż Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de

tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamenteenviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por unaorganización independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de estaorganización y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haberrecibido su apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 30 días

calendario después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que aúnno ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita queasí lo hagamos.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de

tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas detramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

ż Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final delperíodo de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos susolicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organizaciónexterna independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización derevisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días después de haber recibidosu apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su casoserá enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación,nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del


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proceso de apelación, que es el nivel 2.

Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Estaorganización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la “Organización de RevisiónIndependiente” es“Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces llamada “IRE.”

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajode la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Ɣ Enviaremos la información acerca de su apelación a esta organización. Esta informacióncorresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia gratis de suexpediente.

Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, también tendrá una apelación rápida en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el

nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72 horasde haberla recibido.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar

en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibida su apelación.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará lasrazones para ello.Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar


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la cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro deun plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Ɣ Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están deacuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidadomédico no debe aprobarse. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llamadeclinación de su apelación.)ż Hay cierta cantidad monetaria que debe ser el centro de la disputa para continuar con el

proceso de apelación. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el nivel 3, elvalor monetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir concierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo,no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del nivel 2 es final. Elaviso escrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómoaveriguar la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar suapelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total).

Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con elproceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación.Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de suapelación de nivel 2.

Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de estecapítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos nuestra parte de una facturaque usted recibió por cuidado médico?

Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómopedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en que quizás necesite pedirun reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor También le indica cómoenviarnos la documentación que nos pide el pago.Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura a nuestro planSi nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión decobertura (para más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 5.1 de estecapítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que ustedpagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos [lo que se cubre y lo queusted paga). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidadomédico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos).


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Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitudƔ Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el

pago de nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendariodespués de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pagodirectamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitudpor una decisión de cobertura.)

Ɣ Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. Ensu lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razonesdetalladas del porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a supedido de decisión de cobertura.)

¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Sipresenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura quetomamos cuando declinamos su solicitud de pago.Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 6.3 de esta sección.Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente losiguiente:

Ɣ Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazode 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago deun cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitaruna apelación rápida.)

Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago, debemosenviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 díascalendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso deapelación después del nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedordentro de un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (una guía de los “aspectos esenciales” de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que loleyera antes de empezar esta sección.

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener unmedicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pagopor un medicamento de la Parte D


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Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentosrecetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para tener cobertura,debe usar el medicamento conforme a una indicación médicamente aceptada. (Una “indicaciónmédicamente aceptada” es el uso del medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos yAlimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por librosde referencia específicos. Consulte la información adicional sobre indicaciones médicamente aceptadasen la sección 3 del capítulo 5.)

Ɣ Esta sección es acerca de sus medicamentos de la Parte D solamente. Para no complicar lascosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cadavez “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la ParteD”.

Ɣ Para más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D la Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura, y lainformación de los costos, vea el capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para susmedicamentos recetados de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que usted paga por susmedicamentos recetados de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte DComo se comentó en la sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión quetomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

TérminosLegales

La decisión de cobertura inicial sobre susmedicamentos de la Parte D se llama“determinación de cobertura.”

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre susmedicamentos de la Parte D:

Ɣ Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo:ż Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) del planż Pedirnos que no se aplique una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (por

ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)ż Pedirnos pagar una cantidad de costo compartido más baja por un medicamento no

preferido cubiertoƔ Preguntarnos si un medicamento está cubierto en su caso y si usted reúne los requisitos de

cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos(Formulario) del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de cubrir elmedicamento en su caso)ż Tenga presente lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta tal

como está escrita, usted recibirá un aviso por escrito con instrucciones para comunicarse connosotros y pedirnos una decisión de cobertura.

Ɣ Nos pide pagar un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de unadecisión de cobertura por un pago.


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Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tablasiguiente como ayuda para determinar qué parte tiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no estáen nuestra Lista de Medicamentos oquiere que no apliquemos una regla orestricción impuesta sobre unmedicamento que cubrimos?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es untipo de decisión de cobertura.)Comience con la sección 7.2 de este capítulo.

¿Quiere que cubramos un medicamentoincluido en nuestra lista demedicamentos y cree que cumple todaslas reglas o restricciones del plan (porejemplo, aprobación previa) impuestas almedicamento que necesita?

Puede pedirnos una decisión de cobertura.Pase a la sección 7.4 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le devolvamos elpago de un medicamento que usted yarecibió y pagó?

Puede pedirnos que le devolvamos un pago.(Este es un tipo de decisión de cobertura.)

Pase a la sección 7.4 de este capítulo.

¿Ya le informamos que no cubriremos nipagaremos un medicamento en la formaen que usted espera?

Puede presentar una apelación.(Esto significa que nos está pidiendo quereconsideremos la decisión)

Pase a la sección 7.5 de este capítulo.

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviera, puede pedirnosque hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar aotros tipos de decisiones de cobertura, si declinamos su solicitud de una excepción, puede apelarnuestra decisión.Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional autorizado para recetar necesitará


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explicar las razones médicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Entoncesconsideraremos su solicitud. Aquí hay dos ejemplos de excepciones que su médico u otro profesionalautorizado para recetar podrá pedirnos que hagamos:1. Que cubramos un medicamento de la Parte D en su caso que no está en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan. (Nosotros simplemente la denominamosLista de Medicamentos.)

TérminosLegales

Solicitar la cobertura de un medicamento no incluidoen la Lista de medicamentos a veces se denominapedir una “excepción de formulario.”

Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista demedicamentos, necesitará pagar la cantidad del costo compartido que corresponde a losmedicamentos en el nivel Cuatro. No puede pedir una excepción por la cantidad de copago ocoaseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento cubierto. Hay reglas orestricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de medicamentoscubiertos (Formulario) (para más información, vaya al capítulo 5 y busque la sección 4).

TérminosLegales

Pedir la eliminación de una restricción en lacobertura de un medicamento a veces se denominapedir una “excepción de formulario.”

Ɣ Entre las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos se incluyen:ż Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de

nombre de marca.ż Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el

medicamento en su caso. Este paso a veces se denomina “autorización previa”.ż Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir el

medicamento que pide. (Esto a veces se denomina “tratamiento escalonado”.)ż Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad

de medicamento que puede tener.Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y renunciamos a una restricción en su caso, puede pedir la

excepción de la cantidad del copago o coaseguro que requerimos que usted pague por elmedicamento.

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con la solicitud de excepciones

Su médico debe explicarnos las razones médicasSu médico u otro profesional autorizado para recetar debe entregarnos una declaración donde seexpliquen las razones médicas para solicitar la excepción. Para una decisión más rápida, incluya estainformación de salud de su médico u otro profesional autorizado para recetar cuando solicite laexcepción.Comúnmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una


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condición en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Si unmedicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no causara másefectos colaterales u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.Nuestro plan puede decir que sí o no a su solicitud

Ɣ Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta elfinal del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico le continúe recetando elmedicamento, y que el medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

Ɣ Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisiónpresentando una apelación. La sección 7.5 explica cómo presentar una apelación si decimos queno.

La siguiente sección explica cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.

Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,incluyendo una excepción

Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de coberturasobre un medicamento(s) o pago que necesita. Si necesita unarespuesta rápida por su estado de salud, debe pedirnos una “decisiónde cobertura rápida.” No puede solicitar una decisión de coberturarápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago de unmedicamento que usted ya compró.

Qué hacerƔ Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiere. Empiece por llamar o escribir a nuestro

plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesionalautorizado para recetar) puede hacer esto. También puede consultar el proceso para decisionesde cobertura a través de nuestro sitio web. Para ver los detalles, vaya al capítulo 2, sección 1 ybusque la sección titulada, Cómo contactarnos para solicitar una decisión de coberturarelacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D. O si no pide que le devolvamos elpago de un medicamento, vaya a la sección titulada, Dónde enviar una solicitud para pedirnosque paguemos nuestra parte de los costos del cuidado médico o de un medicamento que harecibido.

Ɣ Usted, su médico u otra persona que actúe a nombre suyo pueden solicitar una decisión decobertura. La sección 5 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra personapara que actúe como su representante. También puede tener a un abogado para que actúe anombre suyo.

Ɣ Si quiere pedir a nuestro plan que le devuelva el pago de un medicamento, empiece por leer elcapítulo 7 de esta guía: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una facturaque ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe lassituaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También explica cómodebe enviarnos la documentación que nos pide que le devolvamos el pago correspondiente a


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nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.Ɣ Si solicita una excepción, adjunte la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional

autorizado para recetar debe darnos las razones médicas de la excepción de medicamento queestá solicitando. (A este paso le llamamos la “declaración de respaldo.”) Su médico u otroprofesional autorizado para recetar puede enviar por correo la declaración a nuestro plan. O sumédico u otro profesional autorizado para recetar puede explicar las razones por teléfono yluego enviar por correo una declaración escrita si fuere necesario. Vea las secciones 7.2 y 7.3para más información sobre las solicitudes de excepción.

Ɣ Tenemos la obligación de aceptar toda solicitud por escrito, incluyendo aquellas presentadasen el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS o en el formulariode nuestro plan, que puede obtener en nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”

TérminosLegales

La “decisión de cobertura rápida” se denomina“determinación de cobertura de tramitaciónrápida.”

Ɣ Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos quehayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándarquiere decir que le daremos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibirla declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida quiere decir que leresponderemos dentro de 24 horas.

Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita un medicamento que

aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos pide que ledevolvamos el pago de un medicamento que usted ya ha comprado.)

ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazosnormales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.

Ɣ Si su médico u otro profesional autorizado para recetar nos indica que su salud requiere una“decisión de cobertura rápida,” aceptaremos automáticamente comunicarle una decisión decobertura rápida.

Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otroprofesional autorizado para recetar), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos unadecisión de cobertura rápida.ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazosestándar).

ż Esta carta indicará que si su médico u otro profesional autorizado para recetar solicita unadecisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darleuna decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó.Explica cómo presentar una queja de tramitación rápida, que significa que usted obtendrá


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una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar unaqueja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones. Para másinformación sobre el proceso para presentar una queja, vea la sección 11 de este capítulo.)

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura rápidaƔ Si usamos fechas límites rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 24

horas.ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 24 horas después de recibir su

solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de24 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Ledaremos nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.

ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso deapelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelanteen esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede enel nivel 2 de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura quehemos aceptado proveer dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud ola declaración del médico para respaldar su solicitud.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación.

Plazos para decisiones de cobertura “estándar” respecto a un medicamento que todavía no harecibidoƔ Si usamos fechas límites estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 72 horas.

ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir susolicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Ledaremos nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.

ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso deapelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en estasección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel2 de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –ż Si aceptamos su solicitud de cobertura debemos proveer la cobertura que hemos aceptado

proveer dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración delmédico para respaldar su solicitud.


Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto al pago de un medicamento queya compróƔ Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir


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su solicitud.ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de

apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en estasección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel2 de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que lepaguemos dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.


Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quierepresentar una apelación.

Ɣ Si decimos que no, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significapedirnos que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos.

Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestroplan)

TérminosLegales

La apelación al plan por una decisión de coberturade medicamentos de la Parte D se denomina“redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted debe contactarnos y presentar su apelación de nivel 1. Sinecesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una“apelación rápida.”

Qué hacerƔ Para empezar su apelación, usted (o su representante, o su médico u otro profesional

autorizado para recetar) debe contactarnosż Si desea los detalles para contactarnos por teléfono, por fax, por correo o en nuestro sitio

web, por cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2, ybusque la sección, Cómo contactarnos, si desea presentar una apelación o una queja conrespecto a sus medicamentos recetados de la Parte D.

Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud escrita.Ɣ Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos

al número de teléfono que se indica en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos si deseapresentar una apelación con respecto a sus medicamentos de la Parte D).

Ɣ Tenemos la obligación de aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo aquellaspresentadas en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS, elcual está disponible en nuestro sitio web.

Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de


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la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión decobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, esposible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivopara dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse connosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar laapelación.

Ɣ Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación y añadir másinformación.ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ż Si lo desea, usted y su médico u otro profesional autorizado para recetar pueden aportarnos

información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

TérminosLegales

La “apelación rápida” también se llama“redeterminación de tramitación rápida.”

Ɣ Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido,usted y su médico u otro profesional autorizado para recetar tendrán que decidir si ustednecesita una “apelación rápida.”

Ɣ Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obteneruna “decisión de cobertura rápida” en la sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Ɣ Cuando nuestro plan revisa su apelación, revisamos de manera meticulosa una vez más toda lainformación sobre su solicitud de cobertura. Revisamos para determinar si seguimos todas lasreglas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con sumédico u otro profesional autorizado para recetar para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”Ɣ Si usamos los plazos breves, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas

después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lorequiere.ż Si no le damos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas, se nos exige que enviemos

su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización deRevisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización derevisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura quehemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explicapor qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 7 días calendario


9-28

después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si usted no ha recibidoel medicamento todavía y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si piensa que su saludlo requiere, solicite una “apelación rápida”.ż Si no le damos una decisión en un plazo no mayor de 7 días calendario, se nos exige que

enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por unaOrganización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos estaorganización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –ż Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos proveer la cobertura que hemos aceptado

proveer tan rápido como lo requiera su salud pero en un plazo no mayor de 7 díascalendario después de recibir su apelación.

ż Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró, senos exige que le enviemos el pago dentro de un plazo de 30 días calendario después derecibir su solicitud de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que explicapor qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si quiere continuarcon el proceso de apelación y presentar otra apelación.

Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión ocontinúa y presenta otra apelación.

Ɣ Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso deapelación (vea a continuación).

Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa ypresenta otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente evalúa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su primeraapelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la “Organización de RevisiónIndependiente” es “Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces llamada “IRE.”

Paso 1: Para presentar una apelación de nivel 2, usted (o su representante osu médico u otro profesional autorizado para recetar) debencomunicarse con la Organización de Revisión Independiente ysolicitar una revisión de su caso.

Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, el aviso escrito que enviemos incluirá lasinstrucciones para presentar una apelación de nivel 2 ante la Organización de RevisiónIndependiente. Estas instrucciones indicarán quiénes pueden acceder a una apelación de nivel 2,


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qué fechas límites debe seguir y cómo contactar a la organización de revisión.Ɣ Cuando usted presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente,

enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Estainformación corresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia gratis desu expediente.

Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión desu apelación y le da una respuesta.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestrasdecisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación. La organización le hará saber su decisión porescrito y le explicará las razones para ello.

Fechas límites para una apelación “rápida” de nivel 2Ɣ Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación

rápida.”Ɣ Si la organización de revisión acepta tramitar una “apelación rápida,” recibirá una respuesta a su

apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de su solicitud deapelación.

Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó,debemos proveer la cobertura de medicamento aprobada por la organización de revisión dentrode un plazo de 24 horas desde la fecha de recepción de la decisión de la organización derevisión.

Plazos para pedir una apelación “estándar” de nivel 2Ɣ Si tiene una apelación estándar de nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a

su apelación de nivel 2 dentro de un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación.Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó –

ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemosproveer la cobertura de medicamento que fue aprobada por la organización de revisióndentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos la decisión de la organización derevisión.

ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para devolverle el pagode un medicamento que ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de unplazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización derevisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no a su apelación?Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con


9-30

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama corroboración de la decisión. También sellama declinación de su apelación.)Para continuar y presentar otra apelación en el nivel 3, el valor monetario de la cobertura demedicamento que solicita debe tener una cierta cantidad mínima. Si el valor monetario de la coberturaque está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del nivel 2 esfinal. El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito el valormonetario que debe ser el centro de la disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple elrequisito, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total).

Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con elproceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Sidecide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el avisoescrito que recibió después de su segunda apelación.

Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de estecapítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente

Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertosque son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobrenuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el capítulo4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Durante su estadía en hospital, su médico y el personal del hospital consultarán con usted paraprepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidadomédico que pudiera necesitar después de salir del hospital.

Ɣ El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta.” La cobertura de nuestro plan de suestadía en hospital termina en esta fecha.

Ɣ Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.Ɣ Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, usted puede solicitar una estadía en

hospital más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer estasolicitud.

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibiráun aviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos


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Durante su estadía en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un Mensaje importante deMedicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez quese la interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo)debe entregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso,pídeselo a cualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que por favor llame aServicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía).También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al (1-877-486-2048).1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos

como paciente del hospital, incluyendo:Ɣ Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en

hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios,quién pagará por ellos y dónde los puede obtener.

Ɣ Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su estadía en hospital y a saber quiénpagará por ello.

Ɣ Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.Ɣ Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiado

pronto.

TérminosLegales

El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede“solicitar una revisión inmediata.” La solicitud deuna revisión inmediata es un modo formal y legal desolicitar un retraso en su fecha de alta. De estamanera, cubriremos su cuidado hospitalario por untiempo más prolongado. (La sección 8.2 acontinuación le explica cómo puede “solicitar unarevisión inmediata.)

2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus

derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará sufecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.

3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómopresentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico) si fuerenecesario.Ɣ Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otra

copia antes de su fecha de alta programada.Ɣ Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente (los

números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede encontrarlo en el internet en


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http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestroplan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud.Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, porfavor llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro deSalud, una organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 deeste capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisa suapelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente apropiada en su caso.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de Calidad desu estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuarrápidamente.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se llama “revisióninmediata.”

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas conMedicare.

¿Cómo puede contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica

cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el númerode teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en el capítulo 2,sección 4, de esta guía.)

Actúe rápidamente:Ɣ Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de

Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (La “fecha de


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alta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)ż Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta

sin que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para elMejoramiento de Calidad a su apelación.

ż Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de altaprogramada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario quereciba después de su fecha de alta programada.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 8.4.

Solicite una revisión rápida:Ɣ Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de Calidad una “revisión rápida” de su

alta. Solicitar una revisión rápida significa que le pide a la organización que use las fechaslímites rápidas para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se denomina una“revisión inmediata” o una “revisión de tramitaciónrápida.”

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad lleva a cabo unarevisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) porqué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nadapor escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico, yrevisarán la información que el hospital y nuestro plan le han entregado.


9-34

Ɣ A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, ustedtambién obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica lasrazones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamenteapropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se denomina el “AvisoDetallado del Alta.” Puede obtener una muestra deeste aviso si llama a Servicio al Cliente (los númerosde teléfono están impresos en la cubierta posterior deesta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.(Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Como alternativa, puede ver un aviso demuestra en el internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda lainformación necesaria, la Organización para el Mejoramiento deCalidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los

servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo quedichos servicios sean médicamente necesarios.

Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, sicorrespondieran). Además, es posible que haya límites impuestos a sus servicios hospitalarioscubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.)

¿Qué pasa si la respuesta es negativa?Ɣ Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es

médicamente apropiada. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para elMejoramiento de Calidad responda a su apelación.

Ɣ Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado elmediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de Calidad responda a suapelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.


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Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación de nivel2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de Calidadque revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramientode Calidad declina su apelación de nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su estadía enhospital después de la fecha planeada del alta.Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día quela Organización para el Mejoramiento de Calidad dijo no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de sucobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días calendario, los revisores de laOrganización para el Mejoramiento de Calidad decidirán suapelación y le darán a conocer su decisión.

Si la organización de revisión dice que sí:Ɣ Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido

desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento deCalidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su cuidadopara pacientes hospitalizados siempre y cuando sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites decobertura.

Si la organización de revisión dice que no:Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de nivel 1 y

que no la cambiarán.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.


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Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel 3 subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si la organización declina su apelación de nivel 2, puede decidir si aceptadicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación esrevisada por un juez.

Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelación.

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotrosTal como se ha explicado en la sección 8.2, debe actuar rápidamente para contactar a la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del hospital.(“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de altaprogramada.) Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma parapresentar su apelación.Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serándiferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida.” Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénse llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la seccióntitulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidadomédico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Hacemos una revisión rápida de su fecha de alta programada paraver si la fecha era médicamente apropiada.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su estadía enhospital. Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente apropiada.Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa y


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siguió todas las reglas.Ɣ En esta situación, utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar

para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos deacuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, yseguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempreque estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pagode nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que sucobertura terminaría. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites decobertura.)

Ɣ Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de altaprogramada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos.ż Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que

tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha dealta programada.

Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso seráenviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la“Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasaautomáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelaciónrápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le


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informamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremoscon esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de presentaruna queja es diferente al proceso de apelación. Las instrucciones para presentar una queja seencuentran en la sección 11 de este capítulo.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.


Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibidodesde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de susservicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos seanmédicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límitesde cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo quepodríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdocon nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo

que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobrecómo pasar a una apelación de nivel 3, que es tratada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si aceptala decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si ustedpiensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto

Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de atenciónmédica a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada einstalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF)


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Esta sección abarca los siguientes tipos de cuidados solamente:Ɣ Los servicios de atención médica a domicilio que está recibiendo.Ɣ El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para conocer los requisitos que definen una “instalación deenfermería especializada” vea el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)

Ɣ El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en una instalación pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF) aprobada por Medicare.Comúnmente, esto significa que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad oaccidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para más informaciónacerca de este tipo de instalación vaya al capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)

Cuando recibe estos tipos de cuidado, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos de ese tipo decuidado durante todo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedado lesión. Para más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo ycualesquiera límites a la cobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía, Tablade beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tiposde cuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de esecuidado termine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado.Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestradecisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya ainterrumpir la cobertura de sus cuidados médicos, la agencia o instalación que ofrece dichoscuidados le dará un aviso.Ɣ El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado.


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Ɣ El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambieesta decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de dichocuidado durante un tiempo más prolongado.

TérminosLegales

Las instrucciones del aviso escrito indican cómopuede solicitar una “apelación rápida.” La solicitudde una apelación rápida es un modo formal y legal depedir un cambio a nuestra decisión de cobertura conrespecto a la terminación de su cuidado. (La sección9.3 a continuación le explica cómo puede solicitaruna revisión inmediata.)El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión decobertura de Medicare.” Para obtener una copia demuestra, llame a Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la cubierta posterior deesta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O vea una copia en el internet enhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha

de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en quees el momento de interrumpir el cuidado.

Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 parahacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usarel proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer ycuáles son las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites quenuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puedepresentar una queja. Las instrucciones para presentar una queja se encuentran en la sección 11de este capítulo.)

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, porfavor llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada


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posterior de esta guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Segurode Salud, una organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2de este capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisa suapelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite unarevisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad delcuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fechaen que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de cuidados médicos.

¿Cómo puede contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el

nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento deCalidad de su estado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.)

¿Qué debe solicitar?Ɣ Solicite a esta organización que haga una revisión independiente de si es médicamente

apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.La fecha límite para contactar a esta organización.Ɣ Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de Calidad para empezar su apelación

en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le indica lafecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 9.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabouna revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) porqué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nadapor escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con sumédico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.


9-42

Ɣ Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un avisoescrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios denuestro plan.

TérminosLegales

Esta notificación se llama “Explicación detallada deno cobertura”.

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero después de tener toda lainformación que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los

servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamentenecesarios.

Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, sicorrespondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el capítulo 4de esta guía).

¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le

hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de este cuidado.Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de atención médica a domicilio, o cuidado en un centro de

enfermería especializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces tendrá que pagar elcosto total de este cuidado.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ La primera apelación que presenta es el nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisores dicenque no a la apelación de nivel 1, y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que sucobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.

Ɣ Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 parahacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguirrecibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentaruna apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para elMejoramiento de Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si laOrganización para el Mejoramiento de Calidad declina su apelación de nivel 2, quizás tenga que pagarel costo total de los servicios de atención médica a domicilio o de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de lafecha en que dijimos que terminaba su cobertura.


9-43

Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que laOrganización para el Mejoramiento de Calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelaciónde su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días, los revisores de la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad decidirán su apelación y le darána conocer su decisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?Ɣ Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha recibido

desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe continuar lacobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites decobertura.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel

1 y que no la cambiarán.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco nivelesde apelación. Si los revisores declinan su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dichadecisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada porun juez.



9-44

Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de esoTal como se ha explicado anteriormente en la sección 9.3, debe actuar rápidamente para contactar a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad a fin de iniciar la primera apelación (dentro de un plazode uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existeotra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primerosdos niveles de apelación serán diferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”)también se llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la seccióntitulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidadomédico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión quetomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la coberturade sus servicios.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.Hacemos una revisión para determinar si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos lafecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.

Ɣ Utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle larespuesta a esta revisión. (Comúnmente, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita unarevisión rápida, se nos permite poder decidir si aceptamos su solicitud y le damos una “revisiónrápida.” Pero en esta situación, las reglas nos exigen que le demos una respuesta rápida si ustedlo solicita)

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usted


9-45

en que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando losservicios cubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa queaceptamos reembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desdela fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y esposible que haya ciertos límites de cobertura.

Ɣ Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que lehemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de atención médica a domicilio, o cuidado en un centro deenfermería especializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura (según le dijimos), tendrá quepagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, sucaso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la“Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasaautomáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 2Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelaciónrápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que leinformamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremoscon esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas esdiferente al proceso de apelación. Las instrucciones para presentar una queja se encuentran en lasección 11 de este capítulo.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.


9-46


Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fechaen que dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el cuidadodurante todo el tiempo que este sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando suparte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad quepodríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamosen su primera apelación y que no la cambiará.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo

que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobrecómo pasar a una apelación de nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco nivelesde apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede decidir si aceptadicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación esrevisada por un juez.


SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores

Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel2, y ambas han sido denegadas.Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos nivelesmínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menorque el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, larespuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer parasolicitar una apelación de nivel 3.En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operancasi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estosniveles.


9-47

Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federalrevisará su apelación y le dará una respuesta. Estejuez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí. Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar alnivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente),tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.ż Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una apelación de

nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta ladecisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí.ż Si usted decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se

termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.

Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará qué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación yle dará una respuesta. El Consejo de Apelacionestrabaja para el gobierno Federal.

Ɣ Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar unadecisión favorable de apelación de nivel 3, el proceso de apelación podría o no terminar allí.Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en elnivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión denivel 4 que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.ż Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Ɣ Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, elproceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si usted decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se

termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas lepermiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y quéhacer si usted elige continuar con su apelación.


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Apelación de nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisarásu apelación.

Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.

Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de laParte D

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel2, y ambas han sido denegadas.Si el valor del medicamento que usted ha apelado tiene cierta cantidad en dólares, es posible que puedapasar a niveles de apelación adicionales. Si la cantidad en dólares es menor que el nivel mínimo, nopuede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quiéncontactarse y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operancasi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estosniveles.

Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federalrevisará su apelación y le dará una respuesta. Estejuez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

Ɣ Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitadoen la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentosaprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el casode apelaciones expeditas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar luegode recibir la decisión.

Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si usted decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se

termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.

Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará qué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación yle dará una respuesta. El Consejo de Apelacionestrabaja para el gobierno Federal.

Ɣ Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitadoen la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentosaprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso deapelaciones rápidas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar después derecibida la decisión.

Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.


9-49

ż Si usted decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación setermina.

ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o deniega su solicitud derevisión de la apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten proceder auna apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escritole indicará con quién contactarse y qué hacer si usted elige continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisarásu apelación.

Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación.

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempos deespera, servicio al cliente u otras dudas

Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisionessobre beneficios, cobertura o pagos. En ese caso debería usar el proceso para decisionesde cobertura y apelaciones. Proceda a la sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de presentar una queja?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar una queja. El proceso de presentación depresentar una queja se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemasrelacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.Estos son ejemplos de tipos de problemas que se tratan en el proceso de presentar una queja

Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de sucuidado médico

Ɣ ¿Está insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido(incluyendo el cuidado en el hospital)?

El respeto de suprivacidad

Ɣ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de lainformación compartida sobre usted que usted cree que debería serconfidencial?


9-50

Falta de respeto,servicio al clientedeficiente u otrasconductasnegativas

Ɣ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?Ɣ ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha

tratado?Ɣ ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?

Tiempo de espera Ɣ ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperadodemasiado tiempo para obtenerla?

Ɣ ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico,farmacéutico, u otro profesional de cuidado de la salud? ¿O lo hanhecho esperar el Servicio al Cliente u otro personal de nuestro plan?ż Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de

espera, al obtener una receta, o en la sala de examen.

Limpieza Ɣ ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital oconsultorio médico?

La informaciónque recibe denosotros

Ɣ ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?Ɣ ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de

entender?


9-51

Todo a punto(Todos estos tiposde quejas estánrelacionados con laoportunidad denuestras accionesrelacionadas con lasdecisiones decobertura y lasapelaciones)

Este proceso de solicitar una decisión de cobertura y haciendo apelacionesse muestra en las secciones 4-10 de este capítulo. Si está solicitando unadecisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso depresentar una queja.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si hapresentado una apelación y cree que no le respondemos de formasuficientemente rápida, también puede presentar una queja por nuestratardanza. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o unaapelación rápida, y le hemos indicado que no se la otorgaremos,usted puede presentar una queja.

Ɣ Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechaslímites para darle una decisión de cobertura o una respuesta a unaapelación que ha presentado, usted puede presentar una queja.

Ɣ Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y senos indica que debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertosservicios médicos o medicamentos, se aplican plazos. Si piensa queno estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

Ɣ Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige queenviemos su caso a la Organización de Revisión Independiente. Sino hacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar unaqueja.

Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”

TérminosLegales

Ɣ Lo que esta sección llama una “queja” tambiénse denomina “queja formal.”

Ɣ Otro término para indicar “presentar una queja”es “presentar una queja formal.”

Ɣ Otra forma de decir “cómo usar el proceso depresentar una queja” es “cómo usar el procesopara presentar una queja formal.”

Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea porteléfono o por escrito.

Ɣ Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que necesitahacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-877-614-0623, 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora


9-52

local, los 7 días de la semanaƔ Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito y

enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.Ɣ La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La

dirección para presentar una queja formales se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómocontactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico o en el caso depresentar una queja de la Parte D bajo el título Cómo contactarnos si desea presentar unaqueja con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D. Debemos atender su quejaformal lo más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero en un plazo nomayor de 30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar el margen de tiempo hasta 14días si nos pide una extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de contar con másinformación y que la tardanza es para una mayor conveniencia para usted. Si denegamos suqueja formal total o parcialmente, nuestra decisión escrita explicará las razones y contendrácualquier opción de resolución de disputa a su disposición.

Ɣ Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. Laqueja debe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del día del problemapor el cual está presentando la queja.

Ɣ Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de coberturarápida” o de una “apelación rápida,” automáticamente le daremos una queja “de tramitaciónrápida. Si tiene una queja “de tramitación rápida,” significa que le daremos una respuestadentro de un plazo de 24 horas.

TérminosLegales

Las “quejas de tramitación rápida” también sellaman “quejas formales de tramitación rápida” enesta sección.

Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta

Ɣ De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, esposible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición desalud nos exige responder rápidamente, haremos eso.

Ɣ La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Sinecesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder asu queja.

Ɣ Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidaddel problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluiránuestras razones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo conla queja o no.

Sección 11.4 También puede presentar una queja con respecto a la calidad del cuidadomédico a la Organización para el Mejoramiento de Calidad


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Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use elproceso paso a paso descrito anteriormente.Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales:

Ɣ Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de Calidad. Si loprefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que recibiódirectamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).ż La Organización para el Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos activos y otros

expertos en el cuidado de la salud que son financiados por el gobierno federal para verificar ymejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare.

ż Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para elMejoramiento de Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía. Sipresenta una queja a esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja.

Ɣ Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado a nuestro plan y también a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad.

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Puede presentar su queja sobre el plan UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio webwww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedady utilizará esta información para mejorar los servicios del programa de Medicare.

Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, por favorllame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid

Puede recibir ayuda e información de Medicaid

Para más información acerca de como manejar un problema, usted también puede Medicaid.

Si usted tiene Medicare y Medicaid, algunos de los servicios de su plan tal vez tengan cobertura departe del programa de Medicaid su estado. Por lo tanto, si usted cree que le negamos por error elservicio o el pago de un servicio, también tendrá el derecho de pedirle al programa de su estadoMedicaid que paguen por el servicio. Usted posiblemente tenga apelaciones y quejas relacionadas conlos servicios cubiertos por Medicaid. Consulte su manual de Medicaid para más información, o


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comuníquese con su agencia estatal de Medicaid en la información listada en la sección 6 del capítulo 2de esta guía.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan 10-1

CAPÍTULO 10: Cómo terminar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción.........................................................................................................2Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan.................... 2

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?......................................... 2Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento.........................................2Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?................................3

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?............................................ 3Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan.........................3

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan..................................... 5

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan...............5SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan............................ 5

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?..................................................5Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado

con su salud................................................................................................................... 6Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en

nuestro plan...................................................................................................................6



Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria(usted no toma la decisión):

Ɣ Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que quiere irse.ż Puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La sección 2 describe los

tipos de planes en los que puede inscribirse y las fechas de inicio de la nueva cobertura.ż El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nueva

cobertura que elija. La sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cadasituación.

Ɣ También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero nos vemos obligadosa terminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en que debemos terminar sumembresía.

Si se retira de nuestro plan, debe seguir recibiendo sus cuidados médicos a través de nuestro plan hastaque termine su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento

Puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.Ɣ ¿Cuándo puede terminar su membresía? La mayoría de la gente con Medicare puede terminar

su membresía solo durante cierto períodos del año. Sin embargo, debido a que usted y obtieneasistencia de parte de Medicaid, puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquiermomento.

Ɣ ¿A qué tipo de plan se puede cambiar? i decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquierade los siguientes tipos de planes de Medicare :ż Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Ɣ Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetadosde Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos amenos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente.

Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin una coberturaacreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía


si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” quieredecir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura demedicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte la información adicional sobre la multa porinscripción tardía en la sección 10 del capítulo 6.

Comuníquese con la oficina estatal de Medicaid para saber sus opciones de planes Medicaid(los teléfonos están en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía).

Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día delmes después de que recibamos su solicitud para cambiar de plan. Su inscripción en el nuevoplan también se iniciará ese mismo día.

ż Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE). * PACE no está disponible en todos los estados. Sidesea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicioal Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía).

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar sumembresía:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2015.ż Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los

miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.ż También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare alnúmero siguiente.

Ɣ Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan

Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan deMedicare. Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro Plan a Medicare Original pero no haseleccionado un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de baja denuestro Plan. Puede pedir la baja del plan de dos maneras:

Ɣ Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesitamás información para hacerlo (los números de teléfono están impresos en la portada posteriorde esta guía).


Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Ɣ Otro plan de salud de Medicare. Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de salud deMedicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original con un plan demedicamentos recetados por separadode Medicare.

Ɣ Inscríbase en el nuevo plan demedicamentos recetados de Medicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original sin un plan demedicamentos recetados de Medicarepor separado.ż Si se cambia a Medicare Original y

no se inscribe en un plan demedicamentos recetados deMedicare por separado, Medicarepuede inscribirlo en un plan demedicamentos a menos que ustedhaya optado por no inscribirseautomáticamente.

ż Nota: Si se da de baja de un plande medicamentos recetados deMedicare y continúa sin unacobertura acreditable demedicamentos recetados, esposible que tenga que pagar unamulta por inscripción tardía si másadelante se inscribe en un plan demedicamentos de Medicare.Consulte el capítulo 6, sección 10para más información sobre lamulta por inscripción tardía.

Ɣ Enviarnos una solicitud por escrito paracancelar la inscripción. Comuníquese conel Servicio al Cliente si necesita másinformación sobre cómo hacerlo (losnúmeros de teléfono se encuentran en laportada posterior de esta guía).

Ɣ También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana, ysolicitar que lo den de baja del plan. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Ɣ Será dado de baja de nuestro plan cuandocomience su cobertura en MedicareOriginal.


Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan

Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la entradaen vigencia de su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. (Consulte la información sobre el comienzode su nueva cobertura en la sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médicoy sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Ɣ Para surtir sus recetas debe continuar usando las farmacias de nuestra red hasta que terminesu membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados solo se cubren si sesurten en una farmacia de la red; se incluyen las farmacias de pedidos por correo.

Ɣ Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su estadía normalmente estarácubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de comenzarsu nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:Ɣ Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.Ɣ Si ya no reúne los requisitos de Medicaid. Según lo establecido en la sección 2.1 del capítulo 1,

nuestro Plan sirve a las personas que reúnen los requisitos para participar en ambos programas,Medicare y Medicaid. Debemos notificarle por escrito que tiene un período de gracia de 6meses para recuperar su elegibilidad antes de que lo demos de baja del plan. Para másinformación sobre el período de gracia y cómo esto podría afectar sus costos bajo este plan, veala sección 1.1 del capítulo 4.

Ɣ Si usted no paga su deducible médico, si corresponde.Ɣ Si se muda del área de servicio.Ɣ Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses.

ż Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Clientepara averiguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en elárea de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)


Ɣ Si lo encarcelan (si se encuentra preso).Ɣ Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que le provee cobertura de

medicamentos recetados.Ɣ Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan

y si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. No podemosobligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso deMedicare.

Ɣ Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidadomédico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. No podemos obligarlo a retirarsede nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

Ɣ Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación del miembro para obtener cuidadosmédicos. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primeroobtengamos permiso de Medicare.)ż Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector

General investigue su caso.Ɣ Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual y

usted no lo paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura demedicamentos recetados.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puede terminar sumembresía:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente para más información (los números de teléfono estánimpresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionadocon su salud.

Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionadacon su salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamara Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al(1-877-486-2048.) Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía ennuestro plan

Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones por escrito. También debemosexplicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía.También puede consultar la sección 11 del capítulo 9 para obtener la información sobre cómo presentar


una queja.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 11: Avisos legales 11-1

CAPÍTULO 11: Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente........................................................................... 2SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación...........................................................................2SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.......... 2SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros................................................... 2SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro................................................................................3SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y

necesario...............................................................................................................4SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de

automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil............................................4SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control.................................................................... 4SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas

independientes...................................................................................................... 5SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales.......................................................................... 5SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red........... 5SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías....................................................................................6SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro..................................................................................7SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite............................................................ 7SECCIÓN 15 2015 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado........................................... 7


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente

Hay varias leyes que tienen validez sobre esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquendisposiciones adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos yresponsabilidades incluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La leyprincipal que tiene validez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y losestatutos creados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyesfederales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación

No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico,el credo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveenplanes Advantage de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra ladiscriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley deRehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación Laboral debido a la Edad de 1975, la Leysobre Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones quereciben fondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si este no es el pagadorprincipal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, nuestroplan, como un una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperaciónque el Secretario ejerce bajo las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en lassubpartes B a D de la parte 411 del CRF 42 y las reglas establecidas en esta sección sustituyen acualesquiera leyes estatales.

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros

Si usted sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a unacto u omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnosoportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece lascantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si ustedrecobra cualquier suma de dinero de un tercero, nosotros debemos recibir un reembolso de ese recobropor lo pagos que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.


1) Nuestros pagos son menores que la cantidad recobrada. Si nuestros pagos son menores que lacantidad total recobrada de un tercero (la “cantidad recobrada”), entonces nuestro reembolso secalcula de la siguiente manera:a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recobrada (el

término “costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridospara una liquidación o un fallo).

b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado esnuestra porción de costos de adquisición.

c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente esnuestra cantidad de reembolso.

2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recobrada. Si nuestros pagos igualan o excedenla cantidad recobrada, nuestra cantidad de reembolso es la cantidad total recobrada menos loscostos totales de adquisición.

3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemosdemandar a una parte que recibió la cantidad recobrada debido a que dicha parte se opuso anuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; ob) La cantidad recobrada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.

Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y unareclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recobradas mediante unaliquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiarlos documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación oel derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

Si no reintegramos los cargos de un proveedor de para los servicios cubiertos, usted no será responsablede las sumas que se nos adeude. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de los servicios salvo en el casode estos gastos aprobados:

Ɣ Servicios de emergenciaƔ Servicios requeridos de urgenciaƔ Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis

Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)Ɣ Servicios de pos estabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo de esosservicios.


SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonabley necesario

Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, deacuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otramanera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estoscasos:

Ɣ El servicio es seguro y eficaz.Ɣ El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación.Ɣ El servicio es apropiado, incluyendo la duración y la frecuencia que se considera adecuada para

el servicio, en términos de si el servicio es:1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o

tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembrocorporal deformado;

2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;3. Solicitado y provisto por personal calificado;4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente adecuada existente y

disponible.

SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura deseguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil

Si usted recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizarcualquier gestión necesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es sudeber notificarnos de la existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a loscuales tiene derecho bajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil,podemos solicitar el reembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguroso a su proveedor de cuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal o federal.Proveeremos los beneficios en exceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o deresponsabilidad contra terceros si el costo de sus servicios de cuidado de la salud excede dichacobertura. Usted tiene la obligación de cooperar con nosotros en la obtención del pago de sucompañía de seguros de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil. Su falta decooperación podría resultar en la terminación de su membresía en el plan.

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control


Si, debido a fuerza mayor, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción completa o parcial de unainstalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental,disputa laboral (cuando dicha disputa escapa a nuestro control), o cualquier otra emergencia oacontecimiento similar que escape a nuestro control, no estuvieran disponibles para concertar o proveerservicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información, entoncesintentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factible y de acuerdo con nuestromejor criterio. Ni nosotros ni tendrá la responsabilidad ni la obligación en caso de demora u omisión enla prestación o preparación de servicios cubiertos si dicha demora es el resultado de alguna de lascircunstancias ya descritas.

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistasindependientes

La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de empresa ycontratista independiente. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red, o sus médicos oempleados, son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus filiales. Unagente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningúnempleado de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es empleado oagente de los proveedores u hospitales de la red.

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales

Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos ytarifa por servicio descontada. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por mesa cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por díapor todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en una instalación deenfermería especializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada delproveedor. Tarifa por servicio descontada significa el pago de una tarifa acordada que es menor a latarifa que usual y habitualmente cobran los proveedores.Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red quepudieran incurrir en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar.

SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red

Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombrede Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), paraprestar servicios médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos


médicos (o IPA) contratados /IPAs a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de tarifa por servicio.Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios alos miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o unporcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre losservicios profesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir ciertosservicios de referencia a un especialista.La mayoría de los grupos médicos /IPAs contratados reciben de nosotros un pago mensual previamenteacordado a fin de proporcionar servicios a nuestros miembros. El pago mensual puede ser un montomonetario fijo por cada uno de los miembros o un porcentaje de las primas mensuales del plan querecibimos. Esos pagos mensuales normalmente cubren los servicios profesionales que el grupo médico /IPA contratado proporciona directamente y es también posible que cubran ciertos servicios brindadosmediante referencia. Algunos de los hospitales que son parte de nuestra red reciben pagos mensualessimilares por proporcionar servicios hospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos enbase a una cuota por servicio descontada o en base a un cargo fijo por cada día de hospitalización.Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de losservicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médicocontratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con elpresupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupomédico (IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico oIPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descritoanteriormente.El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contrapérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamientonecesario. Ofrecemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitalescontratados de la red que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagospor capitación no obtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho seguro deuna compañía de seguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional sobrelos acuerdos de compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA) contratado. Sinembargo, los términos y pagos de compensación específicos son confidenciales y no serán divulgados.

SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras yeficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en unservicio cubierto, quedará sujeta a las condiciones del plan, incluida la médicamente necesaria y loscopagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o


mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de unatecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro individual, uno denuestros directores médicos toma una determinación médicamente necesaria basada en ladocumentación médica del miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuandoes pertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experiencia en latecnología.

SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro

En ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y nogarantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a estaEvidencia de cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada en unasolicitud por escrito.

SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite

Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:Ɣ Cobertura general e información comparativa del planƔ Utilización de procedimientos de controlƔ Programas de mejoramiento de la calidadƔ Datos estadísticos de quejas formales y apelacionesƔ La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías

afiliadas

SECCIÓN 15 2015 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado

2015 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliadoCómo puede combatir el fraude en el cuidado de la saludNuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas debeneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si usted identifica un posible caso de fraude, le pedimosque nos avise inmediatamente.Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:

Ɣ Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía dedispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió.

Ɣ Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.Ɣ Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas,

suministros o equipos.


Ɣ Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto;Ɣ Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido

aprobado por Medicare.Ɣ Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un

plan de salud o de medicamentos de Medicare.Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al Servicioal cliente de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) al 1-877-614-0623 (TTY 711),De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos losesfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la leynecesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos quesepa que nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted por reportar de buena feun caso potencial de fraude.Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetadosante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) alteléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente alteléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web eswww.medicare.gov.Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificary denunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía titulada“Protecting Medicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el fraude)llamando al teléfono que aparece anteriormente o visitando la sección “Fraud and Abuse” (Fraude yabuso) en el sitio web www.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Unrepresentante del Servicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7días de la semana.

2015 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-1

CAPÍTULO 12: Definiciones de palabras importantes

Centro de Cirugía Ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que operaexclusivamente con el fin de suministrar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios que norequieren estadía en hospital y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.Período de inscripción anual – Período definido durante cada otoño cuando los miembros puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El período deinscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión denegar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados o pagospor servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si noestá de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puedesolicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa deberíarecibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso para presentar una apelación.Periodo de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital yde un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficiosempieza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período debeneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (ocuidado especializado en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si lo internanen un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período debeneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de cuidado parapacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos debeneficios.Medicamento de marca – Medicamento recetado, fabricado y vendido por una compañía farmacéuticaque en un principio lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen en la fórmula losmismos principios activos que un medicamento genérico. Sin embargo, los medicamentos genéricosson fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibleshasta después que haya vencido la patente del medicamento de marca.Etapa de cobertura de gastos médicos mayores – La etapa del beneficio de medicamentos de la ParteD en la que usted paga un reducido copago o coaseguro por sus medicamentos después de que usted uotras personas calificadas han gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) –La agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.Estudio de investigación clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen losmédicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de unmedicamento nuevo para el cáncer. Para esto solicitan voluntarios para que participen en un estudiocon el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos. Este tipo deestudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos adeterminar si el nuevo método funciona y si es seguro.Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de los servicios o


medicamentos recetados después de pagar los deducibles correspondientes. El coaseguro generalmentees un porcentaje (por ejemplo, 20%). El coaseguro para los servicios dentro de la red se basa en tarifasnegociadas contractualmente (cuando están disponibles para el servicio cubierto específico para el cualse aplica un coaseguro) o en el costo permitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdocontractual por el servicio.Instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility, CORF) – Una instalación que principalmente provee servicios derehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que provee una variedad de servicios incluyendofisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y patología dellenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.Copago – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio osuministro médico, como la consulta, consulta como paciente ambulatorio de un hospital o por unmedicamento. Normalmente, un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, ustedpodría pagar $10 o $20 consulta médica o por un medicamento recetado.Costo compartido – Las cantidades que el miembro paga luego de recibir los servicios omedicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos depagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga antes de cubrir servicios o medicamentoscubiertos; (2) cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de un medicamentoespecífico o medicamento ; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la suma totalpagada por un servicio o medicamento, que un plan requiere a cambio de un medicamento específico omedicamento. Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico lerecete menos del suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y se requiere que ustedhaga un copago.Determinación de cobertura – Una decisión con respecto a si un medicamento recetado para ustedestá cubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que debe pagar por la receta. Por lo general, si ustedlleva su receta a una farmacia y la farmacia le dice que no hay cobertura para su receta bajo su plan, esono es determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan y solicitar una decisión formalacerca de su cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de cobertura” en estaguía. En el capítulo 9 se explican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.Medicamentos cubiertos – Frase usada para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertospor nuestro plan.Servicios cubiertos – El término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado dela salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (porejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto comola cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo decobertura cuando cumplen los requisitos para Medicare, generalmente mantienen esa cobertura, sintener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentosrecetados de Medicare.Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidadospaliativos o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado de


enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sinexperiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria comobañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. Tambiénpuede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellosmismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntasacerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el capítulo 2 para información acerca decómo comunicarse con el Servicio al Cliente.Tarifa diaria de costo compartido – Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido”cuando su médico le recete menos del suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y serequiere que usted haga un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido entre elnúmero de días de un suministro mensual. Este es un ejemplo: Si su copago por el suministro mensualde un medicamento es de $30, y el suministro para un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa diaria decosto compartido” es de $1 por día. En otras palabras, usted paga $1 por cada día de suministro cuandosurte su receta.El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento está en dosis oral sólida (p. ej. unatableta o cápsula) cuando se despacha por un suministro de menos de 30 días de conformidad con la leyaplicable. Los requisitos del costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes:1. Dosis orales sólidas de antibióticos.2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o en su empaque original a fin deayudar a los pacientes con el cumplimiento.Deducible – Cantidad que usted debe pagar por medicamentos cuidado de la salud o recetas antes deque nuestro plan empiece a efectuar los pagos.Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación deinscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).Cargo de suministro – un cargo que se aplica cada vez que se surte un medicamento cubierto parapagar el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como, por ejemplo, el tiempodel farmacéutico para preparar y envasar la receta.Personas con elegibilidad doble: persona con derecho de recibir cobertura de Medicare y Medicaid.Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por su médico por razones médicas.Ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado paraprestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud deemergencia.Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y divulgación de información – Estedocumento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulasadicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, susderechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener unmedicamento que no está en el formulario del patrocinador del plan (o sea, una excepción del


formulario) o bien, obtener un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido preferido másbajo (lo que sería una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador delplan requiere que usted pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita o si elplan limita la cantidad o dosis del medicamento que solicita (o sea, una excepción del formulario).Ayuda Adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursoslimitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas,los deducibles y el coaseguro.Medicamento genérico – Medicamento genérico – Medicamento recetado que ha sido aprobado porla Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and DrugAdministration, FDA), ya que contiene los mismos principios activos que un medicamento de marca.Generalmente, un medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca,pero usualmente cuesta menos.Queja formal - Tipo de queja que puede presentar acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedoreso farmacias, de la red, incluyendo quejas relacionadas con la calidad del cuidado recibido. Este tipo dequeja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago.Asistente de salud a domicilio – Un asistente de salud a domicilio provee servicios que no necesitan laespecialidad de un terapeuta o una enfermera registrada; por ejemplo, ayuda con el cuidado personal (esdecir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios recetados). Los asistentes de salud adomicilio no tienen que tener una licencia de enfermero(a) o proveer terapia.Atención médica a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios decuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión.Los servicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, sección 2.1 bajo el título“Atención médica a domicilio”. Si necesita servicios de atención médica a domicilio, nuestro plancubrirá dichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de cobertura deMedicare. El atención médica a domicilio puede incluir los servicios de un asistente de salud adomicilio si los servicios son parte del plan de atención médica a domicilio para el cuidado de suenfermedad o lesión. No están cubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermeríaespecializada. Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza dela casa, acuerdos de servicios de comidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.Centro de cuidados paliativos – Un afiliado con una expectativa de vida de 6 meses o menos tienederecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proveerle una lista decentros de cuidados paliativos en su zona geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos ycontinúa pagando las primas, todavía es miembro del plan. Todavía puede obtener todos los serviciosmédicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro decuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesita por su condición.Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y deproveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramientodados por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privadacertificada por Medicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro decuidados paliativos, hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados paliativostiene el propósito de ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello


bienestar y alivio del dolor. El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener másinformación acerca de los cuidados paliativos visite www.medicare.gov y bajo “Search Tools” elija “Finda Medicare Publication” (Encontrar una Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación“Medicare Hospice Benefits” (Beneficios de Cuidados Paliativos de Medicare)”. O bien, llame al(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horasdel día, los 7 días de la semana.Estadía como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado formalmenteen el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por unanoche, tal vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio”.Cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income-Related Monthly AdjustmentAmount, IRMAA) – Si sus ingresos son mayores que una cantidad determinada, usted pagará unacantidad adicional además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas con ingresossuperiores a $85,000.00 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000.00 deben pagar unaprima mayor por la cobertura de la Parte B (seguro médico) y por la cobertura de medicamentosrecetados de Medicare. Esta cantidad adicional se llama cantidad de ajuste mensual relacionada con elingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría no pagará unaprima más alta.Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA) – Médicosindependientes y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitalescontratados para proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vezemplean o hacen contratos con médicos individuales. (Consulte el capítulo11, sección 10)Límite de cobertura inicial – El límite máximo de cobertura durante la etapa de cobertura inicial.Etapa de cobertura inicial – Esta es la etapa antes de que los gastos totales de medicamentos,incluyendo las cantidades que pagó y las que el plan ha pagado en su nombre del año hayan llegado a$2,960.Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibirMedicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo,si reúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el períodode 7 meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en quecumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Plan institucional de necesidades especiales (Institutional Special Needs Plan, SNP) – Un plan paranecesidades especiales que inscribe a personas elegibles quienes residen continuamente o se espera queresidan continuamente durante 90 días o más en una instalación de atención a largo plazo. Estasinstalaciones de atención a largo plazo pueden incluir un centro de enfermería especializada (skillednursing facility, SNF); un centro de enfermería (nursing facility, NF); (SNF o NF); un centro decuidado intermedio para las personas con retardo mental (intermediate care facility for the mentallyretarded, ICF o MR); o una Instalación psiquiátrica para pacientes hospitalizados. Un plan paranecesidades especiales de una institución para atender a residentes Medicare de instalaciones deatención a largo plazo debe tener un acuerdo contractual con (o ser dueño y operar) la instalación decuidados a largo plazo específica.


Plan Institucional de Necesidades Especiales (Institutional Equivalent Special Needs Plan, SNP)Equivalente – Un plan para necesidades especiales de una institución que inscribe a personas elegiblesque viven en la comunidad, pero que requieren un nivel de cuidado institucional basado en unaevaluación del Estado. La evaluación debe hacerse utilizando la misma herramienta de evaluación denivel de cuidado del Estado respectivo y debe ser administrada por una entidad diferente a laorganización que ofrece el plan. Este tipo de plan para necesidades especiales puede restringir lainscripción solo para personas que residan en una instalación de residencia asistida contratada (AssistedLiving Facility, ALF) si fuera necesario asegurar la entrega uniforme de cuidados especializados.Multa por inscripción tardía – Cantidad agregada a la prima mensual de cobertura de medicamentosrecetados de Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, enpromedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) porun período continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad mayor mientras tenga un plan demedicamentos de Medicare, con algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe el programa AyudaAdicional de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, la multa porinscripción tardía no se aplica en su caso. Si recibe el programa Ayuda Adicional, usted no pagará lamulta por inscripción tardía. Si en algún momento deja de recibir el subsidio (programa AyudaAdicional), usted debe mantener la cobertura de la Parte D por su cuenta o podría estar sujeto a unamulta por inscripción tardía si en el futuro se inscribe en la Parte D.Lista de medicamentos cubiertos (Formulario, o Lista de medicamentos) – Lista de medicamentosrecetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con laayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye a los medicamentos de marca y genéricos.Subsidio por bajos ingresos (LIS) – Consulte Ayuda AdicionalCantidad máxima de gastos directos de su bolsillo – La cantidad máxima que usted paga durante elaño calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red Las cantidades queusted paga correspondientes a las primas del plan, primas de la Parte A y la Parte B de Medicare ymedicamentos recetados no se consideran parte de la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo)Consulte la sección 1.3 del capítulo 4 para obtener información sobre su cantidad máxima de costosdirectos de su bolsillo.

Medicaid (o asistencia médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costosmédicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varíande un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si usted calificapara Medicare y Medicaid. Vea el capítulo 2, sección 6, para información sobre cómo comunicarse conMedicaid en su estado.Emergencia médica – Se presenta una emergencia médica cuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas querequieren cuidado médico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de lafunción de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolorintenso o una condición de salud que empeora rápidamente.Indicación médicamente aceptada – Uso de un medicamento que está aprobado por laAdministración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and DrugAdministration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. Vea el capítulo 5, sección 3 para


más información sobre una indicación médicamente aceptada.Médicamente necesario – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para laprevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptadosde la profesión médica.Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personasmenores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en EtapaTerminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o untrasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través deMedicare Original, un Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) o un plan de Medicare Advantage.Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por unacompañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la Parte Ay la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, Privado deTarifa por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para GastosMédicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan MedicareAdvantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajoMedicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen laParte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes MedicareAdvantage con cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga la Parte A y la Parte Bde Medicare reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezcaen su área, excepto personas con enfermedad renal en etapa final (a no ser que se apliquen ciertasexcepciones).Costo permisible de Medicare – El precio máximo de un servicio que, para fines de reembolso, espermisible en Medicare Original.Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare – Un programa que proveedescuentos –que abarcan a la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D – a losafiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa sin cobertura y que no reciben el programa AyudaAdicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertas compañíasfarmacéuticas. Por esta razón, gran parte, pero no todos, los medicamentos de marca tienen undescuento.Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de Medicare.Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo el nuestro, deben cubrir todos los servicios quecubren las Partes A y B de Medicare.Plan de salud Medicare – Un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene uncontrato con Medicare para proveer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas conMedicare inscritas en el plan. Esta expresión incluye todos los planes Medicare Advantage, planesMedicare Cost, programas de demostración o piloto y programas de cuidado integral para personasmayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar apagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunossuministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.


Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicarevendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Laspólizas de seguro Medigap solo son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage noes una póliza de seguro Medigap.)Miembro (Miembro de nuestro plan o Miembro del plan) – Persona con Medicare que reúne losrequisitos para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sidoconfirmada por Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & MedicaidServices, CMS).Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otrasinstalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveerservicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido delplan como pago total. (Vea el capítulo 1, sección 3.2).Farmacia de la red – Una Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficiosde medicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red porque tienen un contrato con nuestroplan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solamente si se surten en una de nuestrasfarmacias de la red.Proveedor de la red – Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales decuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con licencia o certificación deMedicare y del estado para proveer servicios de cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de lared” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunoscasos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestroplan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si losproveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a losproveedores de la red como proveedores del plan.Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación comoorganización cuando toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto debepagar usted por suministros o los servicios cubiertos. El proveedor o la instalación de la red del planMedicare Advantage también ha tomado una determinación como organización cuando le proporcionaun suministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro oservicio. Las determinaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura en esta guía. Elcapítulo 9 explica los pasos para solicitar una decisión de cobertura.Original Medicare (“Medicare Traditional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno ofreceMedicare Original, no es un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes demedicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando amédicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por elCongreso. Usted puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud queacepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada porMedicare, y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) yParte B (seguro de salud) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.Farmacia fuera de la red – Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar oproveer medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de


Cobertura, la mayoría de los medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red no están cubiertospor nuestro plan a no ser que se apliquen ciertas condiciones.Proveedor fuera de la red o instalaciones fuera de la red – Un proveedor o instalación con los cualesno hemos acordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Losproveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operadospor nuestro plan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso deproveedores o instalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3.Gastos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. Elrequisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también sellama requisito de gasto directo del bolsillo del miembro.Un Plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos) – combinaservicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas frágiles a mantenerseindependientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de convalecencia) elmayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad que necesitan. Laspersonas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado,comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en lacubierta posterior de esta guía).La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacermás fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados deMedicare como Parte D.)Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemosofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de losmedicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por elCongreso y no están cubiertos como medicamentos de la Parte D.Costo compartido preferido – Significa un costo compartido menor para ciertos medicamentos de laParte D en ciertas farmacias de la red.

Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de cuidado de la saludpor cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Médico de cuidado primario (Primary Care Physician, PCP) – Su médico de cuidado primario es elmédico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella seasegura que usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Él o ella puedehablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. Enmuchos planes de salud Medicare, usted debe ver a su médico de cuidado primario antes de ver acualquier otro proveedor de cuidado médico. Vea el capítulo 3, sección 2.1, para información sobremédicos de cuidado primario.Autorización previa – Aprobación adelantada para obtener servicios o ciertos medicamentos quepueden o no estar en nuestro formulario o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestroformulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro


proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos querequieren autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios médicos en el capítulo 4.Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una“autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa estánmarcados en el formulario.Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveercuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalacionesde cuidado médico.Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) –Grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que recibenremuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes deMedicare. Vea el capítulo 2, sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de suestado.Límites de cantidad – Herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentosseleccionados por su calidad, seguridad o razón de utilización. Los límites pueden ser en relación a lacantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o a un período de tiempo definido.Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen fisioterapia, terapia del lenguaje, yterapia ocupacional.Área de servicio – Zona geográfica donde recetados acepta miembros si limita la membresía según ellugar de residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que ustedpuede visitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son deemergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda permanentemente fuera del área deservicio del plan.Cuidado en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Cuidado deenfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en uncentro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por unmédico o enfermera registrada.Período de inscripción especial – Período definido durante cada otoño cuando los miembros puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. Algunos de los casosen los que usted puede reunir los requisitos para un período de inscripción especial incluyen: si se mudafuera del área de servicio, si recibe el programa Ayuda Adicional para cubrir sus costos demedicamentos recetados, si se muda a un asilo de convalecencia, o si no cumplimos nuestro contrato.Plan para necesidades especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que provee uncuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos que tienenMedicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condicionesmédicas crónicas.Costo compartido estándar – Es el costo compartido distinto al costo compartido preferido y que seofrece en una farmacia de la red.Terapia escalonada – Herramienta de utilización con la que usted primero prueba otro medicamento


para tratar su condición de salud antes de que reciba cobertura del medicamento recetado inicialmentepor su médico.

Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI) – Un beneficio mensualpagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos,o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de SeguroSocial.Cuidado requerido de urgencia – El cuidado requerido de urgencia es el cuidado prestado para trataruna enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requierecuidado médico inmediato. El cuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores de lared o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles oinaccesibles.

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UnitedHealthcare Dual Complete™ ONE (HMO SNP) Servicio alCliente:

Llame al 1-877-614-0623Las llamadas a este número son gratis.De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días dela semanaEl Servicio al Cliente también ofreceservicios gratis de interpretación deidiomas para personas que no hablaninglés.

TTY 711Las llamadas a este número son gratis.De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días dela semana

Escriba a1 East Washington, STE 900Phoenix, AZ 85004

Sitio webwww.UHCCommunityPlan.com

Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de SaludEl Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (SHIP) es un programa estatal que recibe fondos delgobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los miembros de Medicare.Puede llamar al programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 del capítulo 2 de laEvidencia de Cobertura.

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