2015_K_2_ デ・医出願票 _A4

2015-K-2-デ・医療-公募推薦出願票

振込後志願者が切り取ってください

取扱銀行が切り取ってください

入学検定料領収書 ＜志 願 者 保 管 ＞

（C票） 入学検定料振込依頼書

取

扱銀行収納印

取

扱銀行収納印

銀　行　収　納　印取

扱銀行収納印

（B票）

公 募 推 薦

氏 　 名

住 　 所

受 取 人

フリガナ

振 　 込金 　 額募集形態

〒 TEL.

依 頼 日

Ｅ2 8

Ｅ 2 8

公 募 推 薦

氏 　 名

受 取 人

フリガナ

振 　 込金 　 額募集形態

依 頼 日

＜取扱銀行保管＞

振 　 込手 数 料

円

現 　 金

当手　枚

他手　枚

電　信　扱

2 0 1 4　 年　　　　月　　　　日三菱東京UFJ銀行八王子支店　普通 1 0 0 1 2 0 2三菱東京UFJ銀行八王子中央支店　普通 0 4 0 0 0 1 5三 井 住 友 銀 行 八 王 子 支 店　普通 5 4 8 5 6 4 9り そ な 銀 行 八 王 子 支 店　普通 0 2 7 5 7 7 0

2 0 1 5年度

（A票）公募推薦出願票

住　　　 所

TEL. 自宅（　　　　　）─（　　　　　）─（　　　　　）　　携帯（　　　　　）─（　　　　　）─（　　　　　）

都　道府　県

（郡・市・区・町村名）

（町・丁目・番地・号名）

受　付　番　号

フリガナ

出　　　身　　　学　　　校　　　名 課　　　程 学　　　　科 卒業年（見込）

（西　暦）

年高等学校等コード

氏　　名

全日制　1定時制　2通信制　3

普通科　0 1工業科　0 2農業科　0 3商業科　0 4理数科　0 5

総合学科 0 6その 他　0 9

年 月 日

性　別 生　　　　年　　　　月　　　　日

① ② ③ ④受　　付　　日

1 9

2 0 1 5

男 １女 ２

振 込 先銀 行 名

（学）片 柳 学 園 東 京 工 科 大 学ガク) カタ　ヤナギガク エン トウ キョウ コウ カ ダイ ガク

（学）片 柳 学 園 東 京 工 科 大 学ガク) カタ　ヤナギガク エン トウ キョウ コウ カ ダイ ガク

¥ 33 0 0 0 円

2 0 1 4　 年　　　　月　　　　日三菱東京UFJ銀行八王子支店　普通 1 0 0 1 2 0 2三菱東京UFJ銀行八王子中央支店　普通 0 4 0 0 0 1 5三 井 住 友 銀 行 八 王 子 支 店　普通 5 4 8 5 6 4 9り そ な 銀 行 八 王 子 支 店　普通 0 2 7 5 7 7 0

振 込 先銀 行 名

¥ 33 0 0 0 円

本票は出願書類に同封せずに保管してください。本票をもって領収書とさせていただきます。東京工科大学　入試課〒 1 9 2 - 0 9 8 2 東京都八王子市片倉町1 4 0 4 -1　　　　　　　TEL. 0 4 2 - 6 3 7 - 2 0 1 1

・全国どこの銀行からでも振り込めます。・上記銀行の本・支店では振込手数料は無料です。・ATM（現金自動預支払機）、インターネットバンキングは利用しないでください。

取扱銀行へのお願い1．打電は次の要領で行ってください。　　　　　　（例）工科太郎さんの場合（△は空白）　　　 E 2 8 △コウカ△タロウ2．A，B，Cの各票に収納印を押印の上A，B　　の票を依頼人へお渡しください。3．取扱期間後は受け付けないでください。　　取扱期間：201 4年10月17日から10月31日

志願する学部、学科に　をつけてください

デザイン学部 デザイン学科

医療保健学部 臨床検査学科

医療保健学部 看護学科

医療保健学部 臨床工学科

医療保健学部 理学療法学科F 0E 0 H 0

医療保健学部 作業療法学科

J 0

G 0D 0

入 学 検 定 料 振込金額 ￥ 3 3 0 0 0 円

医療保健学部 臨床検査学科デザイン学部 デザイン学科

志願する学部、学科に　をつけてください

医療保健学部 看護学科

医療保健学部 作業療法学科

医療保健学部 臨床工学科医療保健学部 理学療法学科

✂

✂

（志願者が　をつけてください。）

（志願者が　をつけてください。）

①

④

⑦

⑨

①

①

⑦

⑨

②

⑤⑥

③

⑧

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