2016 03 319 - greffon saphène - armvop - lemasle
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
1/37
ARMV OP
Les greffons saphènes
Hôtel Renaissance – Saint-Cloud
31 mars 2016
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
2/37
Philippe Lemasle
Faut-il préserver les saphènes ?
Lesquelles ?
Pourquoi ?
Comment ?
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
3/37
Aucun conflit d’intérêt
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
4/37
1 - Quelle saphène préserver ?
= celles qui sont potentiellement utilisables pour unpontage veineux
>> définir les critères qui excluent les saphènes commegreffon veineux
>> ARMV OP 2009 : enquête de pratique, dans le cadre
d’une chirurgie de revascularisation des MIauprès de 25 chirurgiens vasculaires de la région ouestde Paris
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
5/37
Critères non excluants
• le caractère refluant d’une veine n’est jamais uncritère d’exclusion n = 25
• diamètre maximal 9,0 mm (6 – 15 mm)
• diamètre minimal ≥ 3,0 mm (2,5 – 4 mm)
• le caractère sus-fascial n’est jamais un critèred’exclusion
• la présence d’une ectasie localisée n’est pas uncritère d’exclusion 21 / 25 - 84% -
(résection-anastomose, manchon)
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
6/37
Critères non excluants
• le caractère refluant d’une veine n’est jamais uncritère d’exclusion n = 25
• diamètre maximal 9,0 mm (6 – 15 mm)
• diamètre minimal ≥ 3,0 mm (2,5 – 4 mm)
• le caractère sus-fascial n’est jamais un critèred’exclusion
• la présence d’une ectasie localisée n’est pas uncritère d’exclusion 21 / 25 - 84% -
(résection-anastomose, manchon)
>> une veine tubulaire ≤ 9 mm, refluante, avec une seule
ectasie, est potentiellement un bon greffon veineux (MI)
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
7/37
Critères d’exclusion
• des séquelles échographiques post-sclérothérapiques ou post-thrombotiques sont uncritère d’exclusion suffisant 12 / 25 - 48% -
• séquelles suffisantes pour exclure la veine :
− synéchies pariétales non obstructives : 11 / 25
− rétrécissements segmentaires : 13 / 25
− oblitérations segmentaires : 21 / 25
− veine filiforme ≤ 3 mm : 22 / 25
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
8/37
- oblitération segmentaire
- synéchies pariétalesaprès sclérothérapie-mousse
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
9/37
Alternative au greffon GVS
• lors de cette enquête de pratique
faite en 2009 :
476 pontages veineux (isolé ou non)
• veine utilisée :
− GVS : 462 - 97 % -
− PVS : 3 - 0,6 % -
− MS : 11 - 2,3 % -
• transposition artérielle : 12 - 2,5 % -
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
10/37
Caractère pathogène d’un reflux
• la durée du reflux n’est pas corrélée à la sévéritéclinique
• les critères les plus prédictifs de la sévérité clinique
sont :
− volume et débit refluant
− pic de vitesse du reflux
P. Neglen & al : J Vasc Surg 2004 ; 40 : 303 – 10C. Costantini-Nohra : mémoire DU phlébologie - 2009
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
11/37
Reflux à vitesses lentes
Reflux à vitesses rapides
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
12/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
13/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Pontages aorto-coronariens (PAC) :
Greffon saphène : indispensable dans la revascularisation coronarienneCommunication CFPV 2015 – AMR Gilles - Lille
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
14/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Pontages aorto-coronariens (PAC) :
• Limites du greffon saphène dans les PAC =perméabilité à long terme :₋ 1 an : 10 - 20% d'occlusion
₋ 1-5 ans : 5 - 10% d'occlusion₋ 6-10 ans : 20 - 25% d'occlusion
₋ 10 ans : 50% de perméabilité (dont la moitié sans imagesangiographiques d'athérosclérose)
>> Gold standard = artère mammaire interne (G) sur IVA
Greffon saphène : indispensable dans la revascularisation coronarienneCommunication CFPV 2015 – AMR Gilles - Lille
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
15/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Pontages aorto-coronariens (PAC) :
Revascularisation myocardique isolée en France selon le registre Epicard.Données en France du 01 01 2012 au 31 12 2013. Azarnoush 2014
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
16/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Pontages aorto-coronariens (PAC) :
Le greffon saphène reste indispensable :
• Urgence :₋ dissection aortique avec dissection coronaire
₋ occlusion coronaire (prothèse, bourgeon calcaire)
₋ plaie coronaire peropératoire
• Chirurgie réglée :₋ PAC chez les obèses diabétiques
₋ redux de pontages mammaires occlus
₋ RXTTT mammaire/thoracique
₋ sténoses des artères sous-clavières
₋ déformation thoracique
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
17/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Revascularisation artérielle périphérique dans le cadre del’ischémie critique :
- malgré les progrès des techniques endovasculaires, laveine saphène reste le meilleur greffon
- la revascularisation d’une ischémie critique justifiesouvent une grande longueur : 30 - 40 cm
- diamètre saphène > 3 mm et 8 mm
- dans l’équipe vasculaire du CH H. Mondor, le nombre
de pontage saphène est stable depuis > 20 ans
Greffon saphène : indispensable dans la revascularisation artérielle périphériqueCommunication CFPV 2015 – DESGRANGES Pascal - Créteil
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
18/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Revascularisation artérielle périphérique dans le cadre del’ischémie critique, même si :
- il existe des alternatives : auto-greffes, allo-greffesartérielles ou veineuses (1 950 € - Bioprotec)
- une perméabilité du pontage de quelques mois permetsouvent la cicatrisation
- le pronostic de cette pathologie reste sombre, grevépar l’âge et les comorbidités des patients (diabète +++)
• survie sans amputation majeure à 1 an = 50 % *• mortalité à 5 ans = 50% (10 ans = 70%) **
* Norgren L (TASC II). J Vasc Surg 2007** Dormandy JA (TASC). J VascSurg 2000
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
19/37
2 - Pourquoi préserver les saphènes ?
Revascularisation artérielle périphérique dans le cadre desinfections de prothèses
- pathologie peu fréquente : ≈ 3%
- la fréquence dépend du site d’implantation :• 0,4 à 0,7 % si strictement intra-abdominal• 5 à 8 % dans les pontages axillo-fémoraux
- Pathologie grave :• taux de mortalité = 25 – 88 % * 15 à 30 %
• taux d’amputation = 15 – 60 % *
- il existe les mêmes alternatives : auto-greffes, allo-greffesartérielles ou veineuses
* Chambers ST. Int Med J 2005; 35 (suppl 2): S72-S78
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
20/37
2 – L’ablation des saphènes est-elle utile?
Peut-on prédire le besoin futur d’un greffon saphène ?Communication CFPV 2015 – CARPENTIER Patrick - Grenoble
Risque :
• complications procédures• conséquences transitoires
attendues (QoL, social)• perte de capital veineux
Bénéfice :
• prévention des troublestrophiques
• amélioration QoL (douleurs,image corporelle)
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
21/37
2 – L’ablation des saphènes est-elle utile?
Peut-on prédire le besoin futur d’un greffon saphène ?Communication CFPV 2015 – CARPENTIER Patrick - Grenoble
Risque :
• complications procédures• conséquences transitoires
attendues (QoL, social)• perte de capital veineux
Bénéfice :
• prévention des troublestrophiques
• amélioration QoL (douleurs,image corporelle)
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
22/37
2 – L’ablation des saphènes est-elle utile?
Peut-on prédire le besoin futur d’un greffon saphène ?Communication CFPV 2015 – CARPENTIER Patrick - Grenoble
Risque :
• complications procédures• conséquences transitoires
attendues (QoL, social)• perte de capital veineux
Bénéfice :
• prévention des troublestrophiques
• amélioration QoL (douleurs,
image corporelle)
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
23/37
19711982
C0-1(n=990)
C2(n=329)
C3(n=69)
C4(n=41)
C5-6(n=12)
C0-1 (n=661)60%(593)
19%(61)
3%(5)
5%(2)
-
C2(n=480)
31%(302)
48%(159)
3%(14)
12%(5)
C3
(n=71)4%
(37)
7%
(23)
40%
(10)
2%
(1)
-
C4 (n=210)6%(56)
26%(85)
56%(40)
66%(27)
17%(2)
C5-6 (n=19)0.2%
(2)
0.3%
(1)
0%
(0)
15%
(6)
83%
(10)
Basel Study: Evolution des classes CEAP
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
24/37
19711982
C0-1(n=990)
C2(n=329)
C3(n=69)
C4(n=41)
C5-6(n=12)
C0-1 (n=661)60%(593)
19%(61)
3%(5)
5%(2)
-
C2(n=480)
31%(302)
48%(159)
3%(14)
12%(5)
C3
(n=71)4%
(37)
7%
(23)
40%
(10)
2%
(1)
-
C4 (n=210)6%(56)
26%(85)
56%(40)
66%(27)
17%(2)
C5-6 (n=19)0.2%
(2)
0.3%
(1)
0%
(0)
15%
(6)
83%
(10)
Basel Study: Evolution des classes CEAP
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
25/37
19711982
C0-1(n=990)
C2(n=329)
C3(n=69)
C4(n=41)
C5-6(n=12)
C0-1 (n=661)60%(593)
19%(61)
3%(5)
5%(2)
-
C2(n=480)
31%(302)
48%(159)
3%(14)
12%(5)
C3
(n=71)4%
(37)
7%
(23)
40%
(10)
2%
(1)
-
C4 (n=210)6%(56)
26%(85)
56%(40)
66%(27)
17%(2)
C5-6 (n=19)0.2%
(2)
0.3%
(1)
0%
(0)
15%
(6)
83%
(10)
Basel Study: Evolution des classes CEAP
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
26/37
19711982
C0-1(n=990)
C2(n=329)
C3(n=69)
C4(n=41)
C5-6(n=12)
C0-1 (n=661)60%(593)
19%(61)
3%(5)
5%(2)
-
C2(n=480)
31%(302)
48%(159)
3%(14)
12%(5)
C3
(n=71)4%
(37)
7%
(23)
40%
(10)
2%
(1)
-
C4 (n=210)6%(56)
26%(85)
56%(40)
66%(27)
17%(2)
C5-6 (n=19)0.2%
(2)
0.3%
(1)
0%
(0)
15%
(6)
83%
(10)
Basel Study: Evolution des classes CEAP
au final, après 22 ans d’évolution,
4 % des C2 évolueront vers un C5-6
au final, après 22 ans d’évolution,
4 % des C2 évolueront vers un C5-6
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
27/37
3 - Comment préserver les saphènes ?
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
28/37
3 - Comment préserver les saphènes ?
→ en faisant un bilan anatomique
ET hémodynamique précis
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
29/37
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
30/37
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
31/37
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
32/37
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
33/37
sévéritéclinique de la
varicoseFdR ARTERIELS
critères US – cartographie₋ forme tronculaire₋ tronc dilaté₋ reflux à vitesses rapides
₋ forme peu tronculaire₋ tronc non dilaté₋ reflux à vitesses lentes
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
34/37
sévéritéclinique de la
varicoseFdR ARTERIELS
critères US – cartographie₋ forme tronculaire₋ tronc dilaté₋ reflux à vitesses rapides
ablation de la saphène
préservation de la saphène
₋ forme peu tronculaire₋ tronc non dilaté₋ reflux à vitesses lentes
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
35/37
Ce qu’il faut retenir
•
La conservation du tronc saphène n’est pas uneidéologie
• Cependant, il existe de vraies raisons pour toujoursessayer de le conserver :₋ PAC
₋ ischémie critique
₋ infection de prothèse
• L’insuffisance veineuse est dans la grande majoritédes cas une maladie bénigne
• Le caractère refluant d’un tronc saphène n’est jamais un critère suffisant à son ablation
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
36/37
Ce qu’il faut retenir
•
La compression élastique est une bonne alternativepour la prévention des complications trophiques outhrombotiques de l’IVS
• La conservation de tout ou partie du tronc n’est
pas incompatible avec le traitement des varices :₋ CHIVA
₋ ASVAL ou phlébectomies isolées des tributaires variqueuses
₋ sclérothérapie des tributaires variqueuses
₋ chirurgie limitée du tronc
• L’échosclérose mousse des troncs saphènes est trèsefficace et facile à mettre en œuvre
>> argumentons nos indications
-
8/18/2019 2016 03 319 - Greffon saphène - ARMVOP - Lemasle
37/37