· 2016-06-16 · ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÓÐÀËÀ...

ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÑÊÀßÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÓÐÀËÀ

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор

Машкин А. М., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор

Губин Д. Г., научный редактор, д. м. н., профессор

Салов Р. М., директор проекта

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Okhunov Z., MD (США)

Шаназаров Н. А., профессор (Казахстан)

Колчанов Н. А., академик РАН (Новосибирск)

Богачев В. Ю., профессор (Москва)

Панченков Д. Н., профессор (Москва)

Зотов П. Б., профессор (Тюмень)

Фролова О. И., профессор (Тюмень)

Коновалова Н. А., профессор (Тюмень)

Болотнова Т. В., профессор (Тюмень)

Полякова В. А., профессор (Тюмень)

Храмова Е. Б., профессор (Тюмень)

Чесноков Е. В., профессор (Тюмень)

Колпаков В. В., профессор (Тюмень)

Петров И. М., д. м. н. (Тюмень)

Вахромеева К. А., к. м. н. (Тюмень)

Менделян Ш. С. (Тюмень)

УЧРЕДИТЕЛЬ

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государ-ственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)

ИЗДАТЕЛЬ

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государ-ственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ

Свидетельство о регистрации средства массовой ин-формации ПИ № ТУ72-01258 от 24 июня 2015 года, вы-данное Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массо-вых коммуникаций по Тюменской области, Ханты-Ман-сийскому автономному округу – Югре и Ямало-Ненец-кому автономному округу.

ISSN 2412-9445

ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ

www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЯ

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, научно-издательский отдел Телефон (3452) 20-07-07

E-mail: [email protected] [email protected]

Издается с 2015 года.

Рецензируемый научно-практический журнал

2016. Том 2. № 1 (4).

28 марта 2016 г.

Выходит ежеквартально

2 Университетская медицина Урала № 1/2016

МАТЕРИАЛЫ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЮ НАСЕЛЕНИЯ» . . . . . . . . . . .3

Физическая культура и здоровый образ жизни . . . . . . . 3Анищенко А. П., Игнатов Н. Г., Рогозная Е. В., Гуревич К. Г., Архангельская А. Н.

Проблемы рационального питания в РФ . . . . . . . . . . . . . 5Архангельская А. Н., Анищенко А. П., Рогозная Е. В., Игнатов Н. Г., Гуревич К. Г.

Здоровый образ жизни и здоровьесберегающая среда 8Гуревич К. Г., Анищенко А. П, Архангельская А. Н, Рогозная Е. В, Игнатов Н. Г.

Профилактический компонент в оказании помощи при хирургических осложнениях язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Ефанов А. В., Чесноков Е. В., Хойрыш А. А., Машкина А. А., Ахметьянов Р. Ф.

Земская медицина и инновации в здоровьесбережении жителей юга Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Наймушина А. Г., Соловьева С. В., Туровинина Е. Ф., Янтимирова Р. А.

Патогенетические и клиничесие аспекты прогнозирования и профилактики дефицита железа у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Петриченко Н. В., Баркова Э. Н., Шевлюкова Т. П., Хасанова В. В., Чабанова Н. Б.

Роль личностных установок в развитии депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Плотникова Н. С.

Модифицируемые факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний у подростков – приоритетное направление профилактической работы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Хаит О. В., Кляшев С. М.

Здоровье детей как результат экологического сознания их родителей . . . . . . . . . . . . . 22Чайковская М. В., Н. Д. Семёнова, Коновалов А. И., Чайковская И. И.

УНИВЕРСИТЕТСКАЯ МЕДИЦИНА УРАЛА . . . . . . . . .24

Эффективность лазерной десцеметогониопунктуры после непроникающей глубокой склерэктомии . . . . . . 24Аймурзина И. А., Коновалова О. С.

Коморбидность и ее ассоциация с сочетанной травмой у пожилых . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Бабаян С. А., Мухачева С. Ю., Шень Н. П.

Микробиота кожи у пациентов с различными формами псориаза . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Бахлыкова Е. А., Курлович Н. А., Бахлыков М. А.

Медикаментозная коррекция ритма мочеиспускания после пересадки почки . . . . . . . . . . . . 32Бердичевский В. Б.

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с острым отравлением ядом гадюки в Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Бирюков Р. А., Третьяков Д. С., Воробьева А. Л., Третьякова Е. П., Шень Н. П., Чайковская И. Л.

Роль периодических медицинских осмотров в раннем выявлении факторов риска и хронических неинфекционных заболеваний у работающих на крупном предприятии города Тюмени . . . . . . . . . . . 37Болотнова Т. В., Шерстобитова Т. Ф., Гагина Т. А., Багиров Р. Н.

Синдром врождённой центральной гиповентиляции . Клинический случай . . . . . . . . . . . . . . 39Бочкарева Н. А., Мухачева С. Ю., Шень Н. П.

Костная киста верхнечелюстной пазухи . Случай из практики и обзор литературы . . . . . . . . . . . . 42Володеев А. В., Щербаков Д. А.

Риногенная эпифора . Обзор литературы и случай из клинической практики . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Екимова А. Е.

Носовые кровотечения: современные возможности клинико-лабораторной диагностики и лечения . . . . . . 49Извин А. И.

Особенности изменений коагуляционного звена гемостаза на фоне медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности раннего срока . . . . . 52Карпова И. А., Полякова В. А., Григорьева Н. В., Аксентьева А. В., Багиров Р. Н., Платицин В. А., Золотухина Е. В., Буслаева Н. Н.

Современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза у послеоперационных гинекологических пациентов . 55Коваленко А. Н., Пустынников А. В., Максимова Н. А., Шевлюкова Т. Н.

Частота развития синдрома энтерального повреждения у детей разных возрастных групп . . . . . 57Корозников Е. С., Корозникова Ю. А., Третьяков Д. С., Шень Н. П.

История развития и этапы становления Тюменского государственного медицинского университета . . . . . . 60Курбанова А. Я., Агаширинова Г. Б., Семенюк М. Ю.

Сравнительная характеристика липидемических показатели у жителей г . Тюмени и г . Ханты-Мансийска в остром периоде инсульта или транзиторной ишемической атаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Лебедев И. А., Воложанина Т. А.

Содержание

3Университетская медицина Урала № 1/2016

Антибиотикорезистентность грамположительных возбудителей инфекций травм органа зрения . . . . . . . 64Лощинина Ю. Е., Мухачева С. Ю., Пономарева М. Н., Коновалова Н. А., Ребятникова М. А., Баринов А. Л.

Клинический случай острой кишечной непроходимости вызванной желчным камнем . . . . . . 67Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Продан И. И.

Методика сочетанного применения новой висмутсодержащей фармакологической композиции и минеральных вод при лечении пациентов с геликобактерной контаминацией тканей пародонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Орлова Е. С.

Медико-биологический портрет женщин, прервавших регрессирующую беременность в первом триместре медикаментозным способом . . . 71Полякова В. А., Карпова И. А., Спирина Е. А., Максимова Н. А., Сычева А. Л., Хойрыш А. В., Лосева Н. С.

Инсульт у лиц молодого возраста: все ли мы знаем? . 74Прилепская О. А., Дубровина О. А.

Анализ методов лечения некомпенсированной глаукомы в зависимости от ее структуры . . . . . . . . . . . 78Радченко Н. О., Пономарева М. Н., Коновалова О. С.

Полиморбидность при некомпенсированной глаукоме с учетом групп крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Синцова А. П., Пономарева М. Н., Коновалова О. С.

Влияние энтерального повреждения на гемодинамические показатели и выраженность полиорганной недостаточности при сепсисе . . . . . . . . 83Третьякова Е. П., Третьяков Д. С., Шень Н. П.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Уварова Н. А.

Трудный диагноз: гипофосфатазия . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Храмова Е. Б., Мокина А. В., Чуфаровская А. А.

Сложный инструментальный скрининг – организация, результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Чесноков Е. В., Одегов Э. В., Батырбеков К. У., Сагандыков Ж. К., Ахметьянов Р. Ф., Ефанов А. В.


МАТЕРИАЛЫ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЮ НАСЕЛЕНИЯ»

ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ

Анищенко А. П., Игнатов Н. Г., Рогозная Е. В., Гуревич К. Г., Архангельская А. Н.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России

Учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фармацевтический колледж «Новые знания»

Основываясь на данных литературы, о высокой распространенности гиподинамии у различных возрастных групп жителей Российской Федерации, в представленной работе даны рекомендации по оптимальному уровню физической нагрузки. Отражены цели занятий физической культурой и отражены основные виды физической активности, рекомендуемые для поддержания здорового образа жизни.Ключевые слова: физическая активность, здоровый образ жизни, упражнения.

Согласно статистическим данным, от 30 до 50% росси-ян испытывают гиподинамию (недостаток двигательной активности) [1, 2, 3] . Гиподинамия приводит к таким заболеваниям, как ожирение, ишемическая болезнь сердца, инсульт, артериальная гипертензия, бессонница и др . Лица с гиподинамией, как правило, чаще других испытывают нарушения сексуальной сферы: снижение либидо, фертильности и др . расстройства .

Оптимальная физическая активность (активный дви-гательный режим) является одним из важнейших факто-ров здорового образа жизни . Для сохранности здоровья индивидуума особое значение имеют систематические физические упражнения или занятия непрофессиональ-ным спортом, дающим нагрузку на все группы мышц (например, плаванье, бадминтон и т . д .) . Оптимальная двигательная активность должна отвечать следующим требованиям:– проводиться на улице или проветриваемых помеще-

ниях;– проводиться не менее 5 раз в неделю;– длиться не менее 30 мин (в ряде случаев возможно

проведение 2-3 коротких занятий вместо 1 длинного);– проводиться в оптимальное для индивидуума время

суток .Физическая культура способствует не только физиче-

скому развитию и профилактике ряда заболеваний [4, 5, 6], но и гармоничному становлению личности . Регулярные физические занятия стимулируют умственную активность . Лица, регулярно занимающиеся физической культурой, реже испытывают зависимость от наркотических веществ, алкоголя, никотина, чем лица с гиподинамией .

Как показывают результаты многочисленных иссле-дований, приступив к систематическим занятиям физи-ческой культурой, многие люди одновременно начинают соблюдать и другие основные элементы здорового образа жизни: рационально питаться, отказываются от вредных привычек, строже относятся к личной гигиене [7, 8, 9] . Этот феномен обычно связывают с тем, что, начав заниматься

физической культурой, индивид осознает, что своим здо-ровьем можно управлять [10, 11, 12] .

Оптимальная физическая нагрузка подбирается ин-дивидуально, при этом на начальном этапе желательна консультация врача-специалиста . Занятия физической культурой могут преследовать различные цели: развить определенные группы мышц, исправить осанку, укрепить организм, подготовится к родам и т . д . Исходя из цели за-нятий личностных характеристик, рекомендуются те или иные упражнения . При этом необходимо обращать вни-мание, что независимо от целей физических упражнений, нагрузку должны испытывать все группы мышц .

Подбор интенсивности физических упражнений прово-дится в первую очередь исходя из величины пульса . Для молодых здоровых людей до начала упражнений пульс составляет от 60 до 80 уд/мин . Чтобы физическая нагруз-ка оказала благоприятное воздействие на организм, по ее окончании пульс должен составлять 130-140 уд/мин . Повышение пульса выше 180 уд/мин свидетельствует о неадекватной нагрузке на сердечно-сосудистую систему и требует снижения нагрузки .

Каждое занятие физической культурой должно стро-иться по следующей схеме: разогрев (разминка), активный период, период остывания . Разминка обычно длится 5-10 мин . Она состоит из легких упражнений (например, по-тягиваний) . Разминка позволяет подготовиться сердечно-сосудистой системе к последующим нагрузкам, повысить температуру и тонус мышц . В рамках основного занятия проводятся наиболее интенсивные упражнения . В пери-од заминки, как и во время разминки, делаются легкие упражнения (на растяжение, бег трусцой) [1, 9] .

Основные виды физической активности, рекомендуе-мые для поддержания здорового образа жизни:1 . Утренняя зарядка – наиболее оптимальный вид дви-

гательной активности, т . к . способствует работе всех групп мышц .

2 . Ходьба – используется интенсивная ходьба с дополни-тельной нагрузкой на сердечно-сосудистую и мышеч-


ную системы, например, ходьба с костылями, ходьба на ходулях, ходьба по лестнице, воде и т . д .

3 . Бег трусцой – используется самостоятельно или в соче-тании с ходьбой . Когда-то рекомендовался в качестве панацеи здорового образа жизни, однако в настоящее время эта концепция пересмотрена .

4 . Ходьба на лыжах обладает не только тренирующим, но и закаливающим эффектом .

5 . Гребля оказывает благотворное влияние на обмен веществ .

6 . Катание на коньках способствует развитию координа-ции движений .

7 . Езда на велосипеде усиливает вестибулярные реакции, стимулирует обменные процессы .

8 . Плаванье способствует тренировке сердечно-сосуди-стой системы, а также совершенствованию механиз-мов терморегуляции .

9 . Спортивные игры, в которые задействованы различ-ные группы мышц (бадминтон, теннис и т . д .) .Каждый может подбирать себе тот вид физической

активности, который ему более подходит .1 . Умеренная физическая нагрузка рекомендуется всем

лицам с гиподинамией вне зависимости от продол-жительности гиподинамии . Подобная физическая нагрузка позволяет снизить риск развития целого ряда хронических неинфекционных заболеваний, а в случае, если эти заболевания уже имеются у инди-видуума, то сделать их течение более благоприятным (замедлить прогрессирование заболевания) .

2 . Продолжительность начальной физической нагрузки должна составлять 5-10 мин в зависимости от физи-ческой работоспособности индивидуума и не должна причинять ему дискомфорта .

3 . Рекомендуется начинать физическую нагрузку с 8-12 упражнений, направленных на растяжение и разра-ботку различных групп мышц . Каждое упражнение повторяется 5-10 раз – до появления легкой усталости . Через 2-3 недели комплекс увеличивается, легкие упражнения усложняются или заменяются .

4 . Комплекс упражнений рекомендуется начинать с ходьбы или бега . После этого начинают выполнять упражнения, вовлекающие в работу мышцы разных групп . Рекомендуется чередовать упражнения для рук, плечевого пояса, туловища и ног . Упражнения на развитие силы должны предшествовать упражнениям на гибкость . Завершать комплекс упражнений должны движения, направленные на расслабление мышц .

5 . Во время выполнения упражнений не следует задер-живать дыхание . Если при выполнении упражнения возникают те или иные сложности, то следует ограни-чить амплитуду движений или сократить количество повторений . Не следует увлекаться физической нагруз-кой, следует ориентироваться на личное самочувствие и пульс .

6 . В начале выполнения физических упражнений могут возникнуть неприятные болезненные ощущения в мышцах различных групп . Им не следует придавать значения, они проходят самостоятельно в течение 2-3 нед . после регулярных занятий . При выраженном

болевом синдроме можно рекомендовать массаж или самомассаж наиболее болезненных групп мышц .

7 . При простуде, гриппе, высокой температуре, недо-могании лучше на время отказаться от выполнения физических упражнений .

8 . Во время беременности физическая нагрузка согласо-вывается с врачом .

9 . После физических нагрузок рекомендуется переходить к водным процедурам (см . ниже) .

10 . Время для физических нагрузок следует подбирать с учетом индивидуальной суточной активности . Ре-комендуется заниматься физическими нагрузками в одно и то же время, через 2-2,5 ч после приема пищи или натощак . Не рекомендуются занятия физической культурой после 21 ч, т . к . подобные тренировки мало-эффективны, а вызываемое ими возбуждение не дает возможности уснуть .

Таблица 1Некоторые виды энергозатрат организма

при различных видах физической активности

Вид активности Энергозатраты на 1 кг веса, кал/мин

Труд столяра и металлиста каменщика водителя сельскохозяйственного рабочего бытовой умственныйЛичная гигиенаПрием пищиОтдых стоя сидя лежа (без сна)СонФизические упражненияХодьба 3-4 км/ч 6 км/чБег 8 км/ч 10,8 км/чБыстрая езда на велосипедеИнтенсивное плаванье

57,195,232

11057,32529

23,6

26,422,918,315,564,8

6871,4

135,7178

128,5170

Водные процедуры не только обладают гигиениче-скими свойствами, но и способствуют релаксации после занятий физической культурой и спортом .

Душ оказывает температурное и механическое воз-действие на организм . Интенсивность воздействия опреде-ляется силой механического воздействия и температурой воды . Горячий душ повышает интенсивность обменных процессов, может способствовать снижению интенсивно-сти болевого синдрома в мышцах . Теплый душ оказывает успокаивающее воздействие . Холодный душ повышает то-нус сердечно-сосудистой и мышечной систем . Контрастный душ является эффективным восстановительным средством .

Ванны способствуют релаксации и восстановлению . Рекомендуются к приему на ночь . Продолжительность приема – 10-15 мин . Дополнительный релаксирующий эф-фект может быть достигнут путем введения ароматических веществ . Восстановительное плаванье проводится после интенсивных физических нагрузок . Продолжительность процедуры – до 20 мин .


Часто физическая нагрузка рекомендуется врачами для снижения веса . Однако одной физической нагрузки для достижения данной цели недостаточно, необходимо сочетание физической нагрузки и рационального питания . Это определяется простым соотношением: потребленная энергия = потраченная энергия + жировые отложения .

В тех случаях, когда энергетическая ценность пищи превосходит энергетические потребности организма, из-быток потребляемых калорий откладывается в виде жира . Если расходуемая энергия превышает потребляемую, то на покрытие недостающей энергии тратятся жировые запасы . Один из путей повышения энергетических потреб-ностей организма – повышение физической активности . Некоторые виды энергозатрат организма при различных видах физической активности представлены в таблице 1 .

ЛИТЕРАТУРА

1 . Архангельская А . Н ., Анищенко А . П ., Гуревич К . Г . Нарушение массы тела и физическая работоспособность студентов // Новое слово в науке: перспективы развития . 2015 . № 2 (4) . С . 65-66 .

2 . Чеснокова Л . В ., Петров И . М ., Трошина И . А ., Медведе-ва И . В . Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм . 2014 . № 2 . С . 17-23 .

3 . Трошина И . А ., Петров И . М ., Гагина Т . А ., Медведева И . В ., Малеев В . В . Гормонально-иммунологический статус и осо-бенности питания у лиц с ожирением // Бюллетень сибир-ской медицины . 2007 . Т . 6 . № 1 . С . 97-104 .

4 . Мазитов Ш . Г ., Петрова Ю . А . стационарный этап реабилита-ции и динамика качества жизни ветеранов ВОВ с заболева-ниями сердечно-сосудистой системы // Медицинская наука и образование Урала . 2013 . Т . 14 . № 3 (75) . С . 34-37 .

5 . Трошина И . А ., Гагина Т . А ., Петров И . М ., Медведе-ва И . В . Метаболический синдром как проявление взаимос-вязи нервной, эндокринной и иммунной систем // Вестник Новосибирского государственного университета . Серия: Биология, клиническая медицина . 2006 . Т . 4 . № 3 . С . 92-101 .

6 . Оранская А . Н ., Бурдюкова Е . В ., Пустовалов Д . А ., Гуре-вич К . Г . Ожирение и уровень физической активности среди московских школьников // Системный анализ и управление в биомедицинских системах . 2015 . Т . 14 . № 2 . С . 366-371 .

7 . Петров И . М ., Медведева И . В ., Гамзатова З . А ., Василье-

ва И . Н . Эффективность образовательных технологий у жи-телей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском // CardioСоматика . 2011 . № 4 . С . 72-76 .

8 . Ярцев С . Е ., Петров И . М . Динамика факторов риска болезней системы кровообращения, на фоне работы кабинета про-филактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала . 2013 . Т . 14 . № 2 (74) . С . 51-55 .

9 . Андреева О . В ., Гуревич К . Г ., Фесюн А . Д ., Одинцова В . В ., Пустовалов Д . А ., Оранская А . Н ., Дмитриева Е . А ., Окунько-ва Е . В . Особенности функциональных резервов здоровья учащихся общеобразовательных школ в мегаполисе // Ку-банский научный медицинский вестник . 2014 . № 3 . С . 10-15 .

10 . Чеснокова Л . В ., Петров И . М ., Трошина И . А ., Медведе-ва И . В . Содержание провоспалительных цитокинов в зави-симости от стадии фиброза печени у больных с метаболи-ческим синдромом и неалкогольной жировой болезнью // Клиническая медицина . 2013 . Т . 91 . № 12 . С . 30-35 .

11 . Колинько Л . П ., Газизова Д . Н ., Назаренко С . В ., Петрова Ю . А ., Медведева И . В . Состояние витаминного баланса у беремен-ных, проживающих в условиях Севера // Медицинская наука и образование Урала . 2011 . Т . 12 . № 1 . С . 24-26 .

12 . Колинько Л . П ., Назаренко С . В ., Газизова Д . Н ., Петрова Ю . А ., Медведева И . В . Характеристика нутриционного статуса у бе-ременных и кормящих женщин, проживающих в условиях Севера // Медицинская наука и образование Урала . 2011 . Т . 12 . № 2 . С . 32-35 .

Сведения об авторахАнищенко Александр Петрович – ГБОУ ВПО Московский государ-ственный медико-стоматологический университет Минздрава России .Игнатов Николай Георгиевич – учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фарма-цевтический колледж «Новые знания» .Рогозная Елена Витальевна – учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фарма-цевтический колледж «Новые знания» .Гуревич Константин Георгиевич – ГБОУ ВПО Московский государ-ственный медико-стоматологический университет Минздрава России .Архангельская Анна Николаевна – ГБОУ ВПО Московский госу-дарственный медико-стоматологический университет Минз-драва России .

ПРОБЛЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В РФ

Архангельская А. Н., Анищенко А. П., Рогозная Е. В., Игнатов Н. Г., Гуревич К. Г.

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России


В представленном обзоре, на основании анализа литературных данных делается вывод, что изменение структуры питания россиян в течение последних 10-15 лет привело к росту частоты таких заболеваний, как ожирение, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, онкопатологии, аллергических заболеваний, и т. д.Ключевые слова: рациональное питание, микронутриенты, ожирение.

В течение последних 10-15 лет отмечается постоянное ухудшение структуры питания населения России . До 90% населения имеют дефицит аскорбиновой кислоты, 30-

40% – витаминов групп В и Е, в ряде регионов отмечается практически 100% дефицит селена и йода, более 50% на-селения получают недостаточное количество клетчатки [1,


2, 3] . По данным Государственной санитарно – эпидемио-логической службы РФ за последние десятилетия произо-шло резкое снижение потребления основных продуктов (мясных, молочных продуктов, рыбы и рыбопродуктов, растительного масла, фруктов, овощей), которые являются источником белка, витаминов, микроэлементов [4] .

Остро встала проблема дефицита железа алиментар-ного происхождения: до 30% россиян имеют клинические проявления этого состояния и еще примерно 20-30% – субклинические . Следует отметить, что дефицит железа – проблема не только РФ, но и многих стран мира . Даже в развитых странах, таких как США, до 50% школьников имеют железодефицитную анемию [1, 4] . По мнению ВОЗ, данная проблема приобрела характер общемировой эпидемии . Во многом развитие этой эпидемии связано с уменьшением мяса в суточном рационе и замене мяс-ного белка другими видами белков .

Большинство регионов РФ характеризуются эндемиче-ским (природно-очаговым) дефицитом йода . После рас-пада СССР на государственном уровне в этих регионах не проводится профилактика йододефицитных заболеваний, последствия которых тем страшнее, чем в более раннем возрасте наступил дефицит йода . Данное состояние во время беременности приводит к невынашиванию плода, сразу после рождения – к олигофрении, в раннем детском возрасте – отставанию в умственном развитии, у взрослых людей – повышенной утомляемости и снижению рабо-тоспособности . Отсутствие государственных программ профилактики дефицита йода в эндемических районах принципиально отличает РФ от развитых стран мира, в ко-торых эта профилактика проводится . Между тем, обычно оказывается достаточным введение качественной йоди-рованной соли в рацион питания с тем, чтобы избежать развития алиментарного йододефицита [5, 6] .

Многие из регионов РФ характеризуются недостатком фтора, что приводит к более частому развитию кариеса . В отличие от большинства цивилизованных стран мира, в РФ не проводятся государственные программы, направ-ленные на профилактику дефицита фтора . Между тем, в мировой практике для профилактики дефицита фтора используется либо фторированная вода, либо фторирован-ное молоко . Применение фторированного молока является наиболее признанным методом профилактики дефицита фтора, т . к . позволяет человеку самостоятельно выбирать: пользоваться или не пользоваться данным методом . Это связано с тем, что избыток фтора, также как и его недоста-ток, неблагоприятно сказывается на развитии зубов, приво-дя к флюорозу . При фторировании воды обычно фторируют водопроводную воду, поэтому ее вынуждены употреблять все люди, проживающие на данной территории вне зави-симости от наличия или отсутствия у них дефицита фтора . Фторсодержащие зубные пасты также могут применяться в качестве средства профилактики дефицита фтора, однако их использование невозможно у новорожденных детей, у которых идет закладка зубов [4, 5, 6] .

Из-за сжигания листьев в настоящее время многие из регионов РФ стали характеризоваться дефицитом селена (в процессе горения селен переходит из усваиваемой формы в неусваиваемую) . Возможно, с дефицитом селена

связан рост числа онкологических заболеваний, отмечае-мый в РФ в последнее время .

Большинство регионов РФ, особенно крупные города и промышленные зоны, характеризуются избытком тяже-лых металлов, в первую очередь, свинца, неблагоприятно сказывающихся на здоровье населения . Только в странах СНГ до настоящего времени разрешено применение тетраэтилсвинца в качестве добавки к автомобильному топливу для повышения его октанового числа . Свинец, поступающий в окружающую среду в процессе горения топлива, приводит к развитию анемии, откладывается в костях, приводя к их повышенной ломкости .

В некоторых регионах РФ отмечен дефицит питания детей школьного и дошкольного возраста . Дети получа-ют недостаточное количество белков, жиров, углеводов и калорий . Выполненные экспертизы продемонстриро-вали дефицит витаминов E, B1, B6, PP, а также кальция, фосфора, лактата железа, цинка в ежедневном рационе детей в России . Отмечены неадекватная организация C-витаминизации, продуктов подвергающихся кипячению, плохое снабжение школ горячей пищей, недостаточное использование изделий из натурального молока, рыбы, соков, изделий из мяса, масла, овощей, плодов, куриных яиц в рационе детей [1] .

Тревожным является факт увеличения числа детей с витаминной недостаточностью, в том числе тяжелой сте-пенью ее выраженности . Такая ситуация в последнее де-сятилетие обусловлена комплексом факторов: снижением качества жизни семей, прогрессирующим ухудшением состояния окружающей среды и повышенным расходом витаминов организмом ребенка в связи со стрессами, необходимостью приспосабливаться к неудовлетвори-тельным условиям окружающей среды, неадекватными школьными нагрузками и частой инфекционной, в первую очередь респираторной, заболеваемостью .

С другой стороны, недостаточность потребления ви-таминов растущим организмом усиливает действие на ребенка вредных экологических факторов и радиации, увеличивает риск патологических клеточных мутаций, вы-зываемых ксенобиотиками, нарушает, утяжеляет течение и исход болезней, способствует их хронизации, тормозит процессы роста и биологического созревания детей . В зависимости от региона России дефицит витамина А, каротина, витаминов Е, В1, В2, В6 и фолиевой кислоты на-блюдается у значительной (20-50%) части детей .

Потребность в витаминах у беременной женщины воз-растает минимум в 1,5 раза . В то же время в современных условиях беременные женщины не только не получают дополнительного количества витаминов, но и часто ис-пытывают их умеренных и даже глубокий дефицит . Для разных витаминов он колеблется от 45% до 100% . Наи-более распространен дефицит витаминов В6 (100%), В1 (96%), фолиевой кислоты (77%) и витамина С (64%) [3, 7] .

С ухудшением экологической обстановки и ослабле-нием санитарно-гигиенического контроля связано повы-шенное загрязнение пищевых продуктов пестицидами, радионуклидами, антибиотиками, гормонами .

В силу экономических обстоятельств, в настоящее вре-мя рацион среднестатистического россиянина примерно


на 30% состоит из макаронных изделий [8] . Макаронные изделия, обеспечивая энергетические потребности орга-низма, не в состоянии удовлетворить его нужды в вита-минах, микроэлементах и пищевых волокнах . Недостаток пищевых волокон в сочетании с неблагоприятной эколо-гической обстановкой и неправильным режимом питания приводит развитию нарушению биоценоза кишечника и, как следствие, других заболеваний желудочно-кишечного тракта . Кроме того, употребление макаронных изделий обычно приводит к повышению массы тела [9, 10] .

Из-за экономических соображений во многих реги-онах, особенно в прибрежных, возросло употребление в пищу гидробионтов (рыба, моллюски, ракообразные и т . д .) . Это повысило риск развития паразитарных за-болеваний, которые ранее регистрировались только спорадически .

В современном индустриальном обществе наблюда-ется не только уменьшение потребления растительной пищи, но ее пищевая плотность в отношении микрону-триентов катастрофически Содержание витамина А в трех видах фруктов снизилось на 66% . Содержание кальция в ряде видов зелени при жизни одного поколения снизи-лось на 46,4%, листовая капуста, один из самых богатых его источников обеднела в отношении данного минерала на 85% . Содержание железа во всех видах зелени снизилось в среднем на 41,5%, магния – на 35% .

Причины, обусловившие изменение качества рас-тительной и животной пищи и продуктов из них много-образны:– исчезновение многих минералов из почвы и как след-

ствие из растений;– использование искусственных удобрений, приводя-

щих к избыточному накоплению в почве и растения некоторых минералов (фосфор, калий);

– сбор овощей, фруктов и зелени до созревания и их созревание уже по дороге к месту продажи или хра-нения;

– откорм животных в условиях, резко отличающихся от естественных, искусственная стимуляция их роста (введение гормонов и антибиотиков);

– длительная транспортировка и хранение продуктов питания, уменьшающая содержание в них биологиче-ски активных веществ, многие витамины и минералы начинают разрушаться с того момента, как фрукт или овощ сорван, и длительный период хранения практи-чески сводит на нет питательную ценность продукта;

– технология переработки, консервирования, рафи-нирования, кулинарная обработка, уменьшающие содержание в продуктах биологически активных ве-ществ в процессе которых некоторые микронутриенты удаляются или распадаются полностью, количество других уменьшается на порядок .Продукты питания также содержат прооксиданты,

включая железо, медь, H2O2, гем, пероксиды липидов и альдегиды . Нитраты – частый подарок в диете, ведущей генерации в органах брюшной полости реактивных раз-новидностей азота . Ослабленные, пожилые, лица с по-лиорганной патологией, особенно, органов пищеварения имеют ряд причин, которые могут помешать им употре-

бление сбалансированной диеты [11] . Кроме того, данные состояния сами могут способствовать развитию дефицита витаминов и минералов и несбалансированного рациона .

Изменение структуры питания россиян в течение по-следних 10-15 лет привело к росту частоты таких заболе-ваний, как ожирение, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-ной кишки, онкопатологии, аллергических заболеваний, и т . д .


1 . Кучма В . Р ., Горелова Ж . Ю ., Мовшин Ю . Г . Образовательная программа «Здоровье школьника» // Вопросы детской ди-етологии . 2009 . Т . 7 . № 1 . С . 49-52 .

2 . Трошина И . А ., Петров И . М ., Гагина Т . А ., Медведева И . В ., Малеев В . В . Гормонально-иммунологический статус и осо-бенности питания у лиц с ожирением // Бюллетень сибир-ской медицины . 2007 . Т . 6 . № 1 . С . 97-104 .

3 . Колинько Л . П ., Петрова Ю . А ., Медведева И . В ., Пе-тров И . М . Роль нарушений нутриционного статуса в раз-витии осложнений гестации // Медицинская наука и об-разование Урала . 2012 . Т . 13 . № 1 . С . 176-181 .

4 . Агафонов В . Н ., Терехова Е . Л ., Зотов С . А . Реализация госу-дарственной политики в области здорового питания насе-ления // Санитарный врач . 2012 . № 8 . С . 018-019 .

5 . Левкина Е . Г ., Чистилина А . Н ., Петрова Ю . А . Структура факторов риска хронических неинфекционных заболева-нии у жителем средней йодной эндемии в зависимости от уровня концентрации тиреотропного гормона // Уральский медицинский журнал . 2015 . № 3 (126) . С . 58-63 .

6 . Пушников А . А ., Шоломов И . Ф ., Медведева И . В ., Карам-нова Н . С . Характер изменений клеточных мембран под воздействием факторов питания // Медицинская наука и образование Урала . 2007 . Т . 8 . № 2 . С . 38-39 .


8 . Петров И . М ., Медведева И . В ., Гамзатова З . А ., Василье-ва И . Н . Эффективность образовательных технологий у жи-телей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском // CardioСоматика . 2011 . № 4 . С . 72-76 .

9 . Петров И . М ., Шоломов И . Ф ., Медведева И . В . Трехлетняя эффективность обучения больных с высоким сердечно-со-судистым риском в условиях организованной популяции промышленного города Крайнего Севера // Ожирение и метаболизм . 2013 . № 3 . С . 37-43 .

10 . Петров И . М ., Ярцев С . Е ., Шоломов И . Ф . Влияние образова-тельных программ на факторы риска хронических неинфек-ционных заболеваний в неорганизованной популяции // Уральский медицинский журнал . 2012 . № 12 (104) . С . 130-135 .

11 . Мазитов Ш . Г ., Петрова Ю . А . Стационарный этап реабилита-ции и динамика качества жизни ветеранов ВОВ с заболева-ниями сердечно-сосудистой системы // Медицинская наука и образование Урала . 2013 . Т . 14 . № 3 (75) . С . 34-37 .

Сведения об авторахАрхангельская Анна Николаевна – ГБОУ ВПО Московский госу-дарственный медико-стоматологический университет Минз-драва России .Анищенко Александр Петрович – ГБОУ ВПО Московский государ-ственный медико-стоматологический университет Минздрава России .


Рогозная Елена Витальевна – учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фарма-цевтический колледж «Новые знания» .Игнатов Николай Георгиевич – учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фарма-

цевтический колледж «Новые знания» .Гуревич Константин Георгиевич – ГБОУ ВПО Московский государ-ственный медико-стоматологический университет Минздрава России .

ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩАЯ СРЕДА

Гуревич К. Г., Анищенко А. П, Архангельская А. Н, Рогозная Е. В, Игнатов Н. Г.

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России


В работе представлены результаты исследования распространенности избыточной массы тела и ожирения среди школьников г. Москвы, с учетом гендерных особенностей. На основании полученных данных и опыта использования образовательных технологий в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» предложены компоненты создания полноценной здоровье сберегающей среды обучающихся.Ключевые слова: здоровье сберегающая среда, образовательные технологии, ожирение.

Здоровье является одним из неотъемлемых прав человека . Задача сохранения и улучшения состояния здоровья давно перестала быть чисто медицинской . На современном этапе развития общества врач не может заниматься здоровьем здоровых, к этой проблеме не-обходимо привлекать усилия педагогов, социальных работников, политиков и т . д . К сожалению, состояние здоровья среднестатистического россиянина такого, что это может поставить под вопрос дальнейшего устойчи-вого развития страны . Так, средняя продолжительность жизни граждан РФ составляет 69 лет, а в наиболее раз-витых странах превышает 80 лет; все еще велик уровень младенческой смертности .

За последние годы государством сделано многое для того, чтобы преодолеть негативные тенденции в состоя-нии здоровья . Реализация национального приоритетного проекта «Здравоохранение» позволила увеличить сред-нюю продолжительность жизни, выросла рождаемость, была возобновлена система профилактических медицин-ских осмотров, создаются центры профилактики [1-4] . В приоритетном национальном проекте «Образование» также заложены профилактические мероприятия, пред-усматривающие переоснащение школьных врачебных кабинетов, создание программ для школьников .

Интерес к школам не случаен . Именно в детско-под-ростковом возрасте формируется тот потенциал, который будет определять состояние здоровья в будущем . Сегод-няшние школьники через какое-то время станут рабочими, учеными, врачами, специалистами в других областях . Они определяют развитие нашей страны в будущем . Здоровое подрастающее поколение позволяет надеяться на ста-бильное развитие экономики, смещение экономического потенциала в сторону наукоемких технологий . В то же время, если сегодняшние подростки не будут здоровыми, то завтра весь потенциал экономики придется тратить на их лечение [5, 6] .

Экспертами Всемирной организации здравоохранения доказано, что состояние здоровья на 50% определяется

личным поведением . Это послужило основой разработки концепции здорового образа жизни . Предполагается, что здоровый образ жизни направлен на сохранение и улучшение состояния здоровья . Однако здоровьес-берегающему поведению надо научить . Далеко не все сложившие в обществе стереотипы поведения можно назвать способствующими сохранению здоровью [7-9] . Достаточно упомянуть, что, по данным Роспотребнадзора (2007), курят 65% мужчин и около 30% женщин, из них в подростковом возрасте (до 18 лет) начали курить 80% и 50% соответственно [5] .

По нашим данным [2], среди московских школьников в зависимости от возраста распространенность ожирения достигает 40% у мальчиков и 25% у девочек (рис . 1, 2) . Не меньшая распространенность избыточной массы тела создает потенциал для увеличения числа лиц с ожире-нием . Рост числа лиц с ожирением наблюдается перед началом и в период начала периода полового созревания, что может повышать риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний в будущем .

Очевидно, что обучение здоровому образу жизни, или продвижение здоровья – важная и актуальная задача . Специалисты ЮНЕСКО считают, что подобное обучение в первую очередь должно проводиться в школах, т . к . в этот период времени формируются основные привычки и стереотипы поведения . Гораздо проще сформировать здоровьесберегающее поведение в детско-подростковом возрасте, чем изменять обычное поведение на здоровьес-берегающее у взрослых . Кафедрой ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни – залог успешного развития», показано, что существует большой потенциал формирования здорово-го образа жизни школьников в пределах существующих стандартов образования . Разработанные кафедрой про-граммы реализуются в Москве, Подмосковье, Сургуте, Перми и др . городах РФ . Имеются первые положительные тенденции их реализации .

Однако реализация программ обучения здоровому образу жизни возможна лишь в том случае, когда здо-

10 Óíèâåðñèòåòñêàÿ ìåäèöèíà Óðàëà ¹ 1/2016

ровому образу жизни способствует окружающая среда [10, 11] . К сожалению, на практике это далеко не всегда так . Реклама табака, хоть и запрещена по телевидению, но школьники регулярно видят ее на улицах городов . Спортивные сооружения бывают недоступны или же их посещение может стоить таких денег, которые семья школьника оплатить не в состоянии .

Рис . 1 . Распространенность повышенной массы тела и ожирения среди школьников

Рис . 2 . Распространенность повышенной массы тела и ожирения среди школьниц

В самих школах не все обстоит благополучно . Школь-ники занимаются 2 часа в неделю физической культурой, предполагается ввести еще один час . Однако, чтобы не страдать от недостатка физической активности, такие за-нятия должны проводиться ежедневно . При этом, с нашей точки зрения, выполнение нормативов не должно являть-ся приоритетным в оценивании успешности обучения, а во главу угла должна ставиться степень адаптированности к физическим нагрузкам, а занятия желательно проводить в игровой форме .

Во многих школьных учреждениях продаются шоко-ладные батончики, чипсы и другие продукты, которые нельзя отнести к разряду здорового питания . В некоторых школах отсутствуют пищеблоки . Горячим питанием обе-спечены лишь 77,5% обучающихся . В организованном питании школьников не хватает овощей, фруктов, витами-нов, кисломолочных продуктов . Между тем, рационально организованное школьное питание могло бы способство-вать сохранению здоровья .

Несмотря на общую тенденцию к снижению, еще 3,6% образовательных учреждений для детей и подростков относятся к санитарно неблагополучным . Улучшение санитарно-технического состояния происходит, в основ-ном, за счет приостановки деятельности учреждений без канализации, централизованного водоснабжения, находящихся в аварийном состоянии, без проведения капитального ремонта . По данным Роспотребнадзора, в 2008 г . наибольший процент учреждений с неудовлетво-рительным санитарно-техническим состоянием отмечался среди общеобразовательных учреждений: 20,0% – не имели канализации, 16,2% – не имели централизованного отопления, 7,0% – нуждались в капитальном ремонте . В некоторых регионах учреждения работали на печном отоплении . Роспотребназдором выявлены нарушения по освещенности помещений школ, расстановке компьюте-ров в учебных классах и их заземлению, несоответствия школьной мебели существующим нормативам [8] .

Данные примеры можно было бы продолжить . С нашей точки зрения, без создания полноценной здо-ровьесберегающей среды обучающихся не возможно формирование у них здорового образа жизни . Именно это должно стать одним из ключевых вопросов формирования политики в отношении здоровья . Мы надеемся на то, что успешная реализация комплексных профилактических программ позволит достигнуть устойчивого развития нашей страны в будущем . Подобные программы должны содержать, как минимум три следующих компонента:1 . Создание здоровьесберегающей образовательной

среды .2 . Обучение здоровому образу жизни .3 . Проведение профилактических осмотров и других

медицинских мероприятий .Понятно, что успешная реализация подобных про-

грамм возможна лишь при межсекторальном взаимодей-ствии специалистов разных областей .


1 . Колинько Л . П ., Газизова Д . Н ., Назаренко С . В ., Петрова Ю . А ., Медведева И . В . Состояние витаминного баланса у беремен-ных, проживающих в условиях Севера // Медицинская наука и образование Урала . 2011 . Т . 12 . № 1 . С . 24-26 .


3 . Петров И . М ., Медведева И . В ., Гамзатова З . А ., Василье-ва И . Н . Эффективность образовательных технологий у жи-телей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском // CardioСоматика . 2011 . № 4 . С . 72-76 .

4 . Трошина И . А ., Гагина Т . А ., Петров И . М ., Малеев В . В ., Мед-ведева И . В . Особенности течения острых респираторных вирусных инфекций у пациентов с метаболическим синдро-мом // Терапевтический архив . 2007 . Т . 79 . № 11 . С . 24-27 .

5 . О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году . Государственный доклад 2008 .



7 . Петров И . М ., Гамзатова З . А ., Васильева И . В ., Медведе-ва И . В . Клинико-метаболическая эффективность индиви-дуального консультирования у пациентов с абдоминальным ожирением и преддиабетом // Медицинская наука и об-разование Урала . 2011 . Т . 12 . № 1 . С . 31-34 .

8 . Мазитов Ш . Г ., Петрова Ю . А . стационарный этап реабилита-ции и динамика качества жизни ветеранов ВОВ с заболева-ниями сердечно-сосудистой системы // Медицинская наука и образование Урала . 2013 . Т . 14 . № 3 (75) . С . 34-37 .

9 . Петров И . М ., Ярцев С . Е ., Шоломов И . Ф . Влияние образова-тельных программ на факторы риска хронических неинфек-ционных заболеваний в неорганизованной популяции // Уральский медицинский журнал . 2012 . № 12 (104) . С . 130-135 .

10 . Конь И . Я ., Сафронова А . И ., Щеплягина Л ., Коростеле-ва М . М ., Тоболева М . А ., Алешина И . В ., Куркова В . И ., Лари-онова З . Г . Костная прочность у московских детей школьного возраста: возможное влияние алиментарных факторов // Педиатрия . Журнал им . Г . Н . Сперанского . 2015 . Т . 94 . № 4 . С . 135-140 .

11 . Петров И . М . Эффективность неивазивных интервенционных программ у жителей крайнего севера с метаболическим

синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблю-дения // Уральский медицинский журнал . 2014 . № 8 (122) . С . 151-158 .

Сведения об авторахГуревич Константин Георгиевич – ГБОУ ВПО Московский государ-ственный медико-стоматологический университет Минздрава России .Анищенко Александр Петрович – ГБОУ ВПО Московский государ-ственный медико-стоматологический университет Минздрава России .Архангельская Анна Николаевна – ГБОУ ВПО Московский госу-дарственный медико-стоматологический университет Минз-драва России .Рогозная Елена Витальевна – учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фарма-цевтический колледж «Новые знания» .Игнатов Николай Георгиевич – учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО Фарма-цевтический колледж «Новые знания» .

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Ефанов А. В., Чесноков Е. В., Хойрыш А. А., Машкина А. А., Ахметьянов Р. Ф.

ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Проанализирован опыт лечения 2203 пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта различного генеза, 1201 из которых (54,5%) – язвенные кровотечения. Благодаря применению аргоноплазменной коагуляции в большинстве случаев кровотечение остановлено консервативно. Междисциплинарный подход, обязательная преемственность, лечение и диспансерное на-блюдение у гастроэнтеролога специализированного центра позволяет обеспечить должную профилактику обострений язвенной болезни, снизить частоту ее рецидивов и осложнений.Ключевые слова: язвенная болезнь, желудочно-кишечное кровотечение, профилактика.

Актуальность . Язвенная болезнь желудка и двенадца-типерстной кишки является широко распространенным заболеванием, сохраняющим тенденцию к росту заболе-ваемости [2, 4] . В Российской Федерации по поводу неот-ложных осложнений язвенной болезни (кровотечения или перфорации) ежегодно оперируются 70-80 тысяч больных [7, 11, 16, 17] . В то же время рецидивы язвенной болезни и повторные осложнения после органосохраняющих опе-раций составляют от 30% до 83,5% [1, 19] . Язвенные гастро-дуоденальные кровотечения до сих пор остаются одной из самых актуальных проблем в хирургии, осложняя ее течение в 42-47% случаев . [8, 9, 10, 13, 18] . Число больных с язвенными кровотечениями на протяжении последних десятилетий не уменьшается и встречается с частотой 90-103 на 100 000 населения в год [3, 6, 5, 20, 21] . Еще одно грозное осложнение язвенной болезни – перфорация, является вторым по распространенности осложнением язвенной болезни, частота которого достигает 13,0 на 100 000 населения [1, 7, 14] .

Результаты лечении язвенной болезни, профилактики развития рецидивов и осложнений во многом зависят от адекватного проведения противоязвенной терапии со-временными антисекреторными препаратами и антихе-

ликобактерной терапии при максимально возможном ох-вате диспансеризации [12, 15] . Несоблюдение указанных факторов и изолированный отказ от плановой хирургии язвенной болезни неизбежно ведет к росту числа экстрен-ных операций по поводу осложнений язвенной болезни .

Цель работы . Улучшить результаты лечения и реаби-литации больных с язвенной болезнью, осложненной гастродуоденальным кровотечением, перфорацией с ис-пользованием системы последовательного непрерывного стационарного и амбулаторного лечения и профилактики .

Результаты исследования . За период с 2000 по 2013 год на базе ОАО МСЧ «Нефтяник» (г . Тюмень) нами накоплен опыт лечения 2203 пациентов с острыми га-стродуоденальными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта различного генеза, 1201 из которых (54,5%) – язвенные кровотечения . Благодаря применению современных методов эндоскопического гемостаза (аргоноплазменной коагуляции) и ингибиторов протонной помпы в большинстве случаев кровотечение удавалось остановить консервативными мероприятия-ми . Оперативное вмешательство потребовалось лишь 5,8 ± 0,7% случаев . Также за период с 2005 по 20013 г . нами было выполнено ушивание перфоративных язв желудка


и ДПК у 304 пациентов, в том числе – 102 из минилапа-ротомного доступа .

Исходя из цикличного характера течения язвенной болезни и склонности ее к регулярным обострениям, нами сформирован принцип непрерывного лечения пациентов с осложненным течением язвенной болезни, в соответствии с которым такие пациенты после выписки из хирургического стационара направляются в ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» (г . Тюмень) с целью постановки на учет у врача-гастроэнтеролога и продолжения лечения в условиях учреждения, имею-щего для этого необходимую клинико-диагностическую базу . Данный поток больных был поддержан приказом Департамента здравоохранения Тюменской области .

В целях совершенствования оказания специализи-рованной медицинской помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, Де-партамент здравоохранения Тюменской области до-полнительно издал приказ № 417/327 от 23 июля 2009 г . «О мерах по усилению контроля за диспансерным на-блюдением пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением и формированием регистра больных язвенной болезнью всех локализаций» . Внедрен-ная в ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» «Автоматизированная система формирования регистра больных язвенной болезнью желудка» (свидетельство государственной регистрации – заявка № 2010611876, за-регистрировано 11 марта 2010 года) является многофунк-циональным программным комплексом с мониторингом сведений из лечебно-профилактических учреждений по широкому спектру параметров, позволяющий проводить их обработку, анализ и хранение большого объема раз-личных данных по всем обратившимся пациентам .

За относительно короткий период с июля 2009 года по декабрь 2012 года в регистре заведены данные на 1893 па-циента с язвенной болезнью, в том числе с осложненным течением заболевания – 459 пациентов (24,2%) . Наиболее частое осложнение язвенной болезни – желудочно-ки-шечное кровотечение 80,2% (368 пациентов) . Такой вы-сокий уровень связан с тем фактом, что формирование регистра начато именно для пациентов данной группы, и данный показатель существенно отличается от литера-турных данных . Согласно данным регистра, пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами за дан-ный период было зарегистрировано 86 (18,7%), а стеноз привратника, как осложнение язвенной болезни выявлен всего у 2 пациентов (0,4%) . Консервативными мероприя-тиями с применением эндоскопического гемостаза про-лечено большинство пациентов с гастродуоденальными кровотечениями (95,1%), прооперировано было только 18 пациентов (4,9%) . Приведенные показатели регистра в полной мере соответствует данным нашего клиниче-ского исследования и свидетельствуют о полноте дис-пансеризации и преемственности в лечении пациентов с язвенными кровотечениями .

Анализ соотношения возникновения осложнений язвенной болезни и степени инфицированности H . pylori выявил тесную связь между наличием Helicobacter pylori

и развитием язвенного кровотечения – в случае сочетания язвы желудка и ДПК такая связь достигает 100% . Анало-гичная ситуация прослеживается и среди перфоративных гастродуоденальных язв – перфоративная язва ДПК со-пряжена с H . pylori в 76,5%, язва желудка – в 100,0% .

Всем пациентам с диагностированным Н . pylori на-значалась тройная антихеликобактерная терапия первой линии: амоксициллин 1000 мг 2 р/д + кларитромицин 500 мг 2 р/д + омепразол 20 мг 2 р/д . Проследив отда-ленные результаты лечения, установлено, что рецидив кровотечения возник у 1,9% пациентов на фоне приема НПВС и реинфекции Н . pylori, а частота обострения язвен-ной болезни составила всего 2,9% .

В результате исследования за период с 2002 по 2013 гг . отмечена четкая тенденция к снижению доли язвенных кровотечений среди всех причин кровотечений из верх-них отделов желудочно-кишечного тракта (рис . 1) с 62,1% до начала применения аргоноплазменной коагуляции и комплекса лечебно-профилактических мероприятий до 53,5% в условиях централизованного направления пациентов в ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» г . Тюмени, формирования и функционирования территориального регистра .

485052545658606264

2002 2009 2010 2013

Доля язвенных гастродуоденальных кровотечений

Рис . 1 . Динамика доли язвенных гастродуоденальных кровотечений в общей структуре кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в %)

В отношении перфоративных гастродуоденальных язв также отмечена тенденция постепенного снижения их объема в структуре экстренной хирургической помощи (по данным ОАО МСЧ «Нефтяник») с 3,3% до 2,4% (рис . 2) .

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

2010 2011 2012 2013

Доля перфоративных язв

Рис . 2 . Динамика доли перфоративных гастродуоденальных язв в общей структуре экстренной хирургической помощи (в %)


Выводы . Междисциплинарный подход в лечении осложнений язвенной болезни, строгая обязательная преемственность в ведении данной группы пациентов, лечение и диспансерное наблюдение у гастроэнтероло-га специализированного центра позволяет обеспечить должную профилактику обострений язвенной болезни, снизить частоту ее рецидивов и осложнений .


1 . Балогланов Д . А . Хирургическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия . 2010 . № 11 . С . 76-79 .

2 . Важные практические результаты и современные тенденции в изучении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / И . В . Маев, А . А . Самсонов, Н . Г . Андреев, Д . Н . Ан-дреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии . 2012 . № 4 . С . 17-26 .

3 . Гостищев В . К . Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): руководство для врачей / В . К . Гостищев, М . А . Евсеев . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2008 . 379 с .

4 . Дибиров, М . Д . Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста . Эффективная фармакоте-рапия // Гастроэнтерология . 2013 . № 1 . С . 18-24 .

5 . Лечение язвенных кровотечений и профилактика их ре-цидивов: взгляд терапевта / И . В . Маев, А . Ю . Гончаренко, Д . Т . Дичева, Д . Н . Андреев и др . // Медицинский совет . 2013 . № 10 . С . 22-26 .

6 . Машкин А . М . Анализ результатов диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений в хирургических стационарах Тюменской области . / А . М . Машкин, Б . К . Ги-берт, А . В . Ефанов и др . // Медицинская наука и образование Урала . 2012 . № 3 . С . 30-33 .

7 . Машкин А . М ., Ефанов А . В ., Хойрыш А . А ., Бессонов С . Л ., Тихомиров М . В . Малоинвазивные технологии в лечении осложненной язвенной болезни // Медицинский альманах . 2013 . № 1 (25) . С . 47-49 .

8 . Машкин А . М . Малоинвазивные технологии и междисци-плинарный подход в лечении хирургических осложнений язвенной болезни / А . М . Машкин, А . В . Ефанов, А . А . Хойрыш и др . // Медицинский альманах . 2012 . № 2 (21) . С . 156-159 .

9 . Машкин А . М . Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых желудочно-кишечных крово-течений / А . М . Машкин, А . В . Ефанов, А . А . Хойрыш // Ме-дицинская наука и образование Урала . 2005 . № 4 . С . 76-77 .

10 . Машкин А . М . Наш опыт эндоскопической остановки желу-дочно-кишечных кровотечений методом аргоноплазменной коагуляции / А . М . Машкин, А . В . Ефанов, А . А . Хойрыш и др . // Медицинская наука и образование Урала . 2004 . № 3-4 . С . 151-152 .

11 . Машкин А . М . Результаты применения и значение метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А . М . Машкин, А . В . Ефанов, А . А . Хойрыш // Медицинская наука и образо-вание Урала . 2005 . № 2 . С . 27-34 .

12 . Машкин А . М . Роль метода эндоскопической АПК в эволюции хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А . М . Машкин, А . В . Ефанов, А . А . Хойрыш // Медицинская наука и образование Урала . 2008 . № 1 . С . 18-25 .

13 . Машкин А . М . Экономическая эффективность метода эн-доскопической аргоноплазменной коагуляции при язвен-ных гастродуоденальных кровотечениях / А . М . Машкин, А . В . Ефанов, А . В . Малеев и др . // Медицинская наука и об-разование Урала . 2015 . № 1 . С . 95-98 .

14 . Машкин А . М . Эндоскопическая аргоноплазменная коагуля-ция в комплексе лечения и профилактики острых гастроду-оденальных кровотечений / А . М . Машкин, Е . В . Чесноков, А . В . Ефанов, А . А . Хойрыш, Н . Н . Федосеева // Медицинская наука и образование Урала . 2010 . № 2 . С . 53-55 .

15 . Машкин А . М . Эффективность аргоноплазменной коагуля-ции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А . М . Машкин, А . А . Хойрыш, А . В . Ефанов // Гастроэнтероло-гия . Приложение к журналу Consilium Medicum . 2004 . № 2 . С . 57 .

16 . Прободные гастродуоденальные язвы / В . В . Рыбачков, И . Г . Дряженков, М . И . Сим и др . // Хирургия . 2012 . № 12 . С . 19-22 .

17 . Результаты лечения больных язвенной болезнью двенадца-типерстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с учетом трансформации взглядов на содержание эрадика-ционной терапии / К . Н . Мовчан, А . И . Могила, И . С . Смигель-ский и др . // Фундаментальные исследования . 2013 . № 11-1 . С . 143-150 .

18 . Чесноков Е . В . Организация специализированной помощи в лечении и профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений / Е . В . Чесноков, Р . Ф . Ахметьянов, А . А . Хой-рыш // Академический журнал Западной Сибири . 2014 . Т . 10 . № 5 . С . 42-43 .

19 . Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в комплексе лечения и профилактики острых гастродуоденальных крово-течений / Машкин А . М ., Чесноков Е . В ., Ефанов А . В . и др . // Медицинская наука и образование Урала . 2010 . Т . 11 . № 2-2 (62) . С . 53-55 .

20 . Epidemiology and risk factors for upper gastrointestinal bleeding / T . Tielleman, D . Bujanda, B . Cryer // Gastrointestinal Endoscopy clinics of North America . 2015 . Vol . 25 . № 3 . P . 415-428 .

21 . Gastro-duodenal peptic ulcer perforation / J . C . Dakubo, S . B . Naaeder, J . N . Clegg-Lamptey // East Afr . Med . J . 2009 . Vol . 86 . №  . 3 . P . 100-109 .

22 . Hospitalisation of and mortality from bleeding peptic ulcer in Sweden: a nationwide time-trend analysis / K . Ahsberg, W . Ye, Y . Lu et al . // Aliment Pharmacol Ther . 2011 . Vol . 33 (5) . P . 578-584 .

23 . Systematic review: the presenting international normalized ratio (INR) as a predictor of outcome in patients with upper nonvariceal gastrointestinal bieeding . / A . Hingina, A . N . Barkun, A . Razzaghi et al . // Aliment Pharmacol Ther . 2011 . № 33 . P . 1010-1018 .

Сведения об авторахЕфанов Андрей Владиславович – доцент кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Чесноков Е . В . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Хойрыш А . А . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Машкина А . А . 0 ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень . Ахметьянов Р . Ф . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


ЗЕМСКАЯ МЕДИЦИНА И ИННОВАЦИИ В ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИИ ЖИТЕЛЕЙ ЮГА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Наймушина А. Г., Соловьева С. В., Туровинина Е. Ф., Янтимирова Р. А.


В представленной статье, проведен исторический анализ здоровьесбережения жителей села, проживающих на юге Тюменской области, по результатам которого выдвинута гипотеза исследования.Ключевые слова: здоровьесбережение, Тюменская область, земская медицина.

Особые климатогеографические, социально-демогра-фические, культурологические и экологические условия проживания на юге Тюменской области диктуют необхо-димость комплексного исследования состояние системы здоровьесбережения сельских жителей в каждом адми-нистративном районе .

Цель исследования: провести исторический анализ здоровьесбережения жителей села, проживающих на юге Тюменской области .

Доклад Н . И . Розова на собрании «Общества русских врачей» в 1862 году, во многом способствовал реформи-рованию приказной системы здравоохранения России [6] . В основу организации медицинской помощи сельских жителей был положен участковый принцип . Исторический анализ государственных архивов Тобольской губернии, Тюменской области и Нижнетавдинского района, показал, что за вековой период становления и развития земской медицины в Тюменской области сохранился основной принцип организации медицинской помощи сельским жителям, описанный П . Д . Любимовым ещё в 1865 году: «Назначение участковых врачей с одновременным устройством участковых больниц, по нашему убеждению, есть один из самых лучших проектов устройства сель-ской медицины» [4] . Несмотря на то обстоятельство, что в Тобольской губернии не существовало земского само-управления, основные принципы создания медицинских учреждений конца XIX – начала XX века соответствовали канонам земской медицины [7] .

В архивном фонде Врачебного отделения Тобольского Губернского управления в отчёте о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи населению за 1913 год детально описаны врачебные участки с указа-нием наибольшего (100 вёрст) и наименьшего (40 вёрст) границ участка от местожительства врача . На Собрании Съезда медицинских работников Тюменского уезда (3 де-кабря 1918) были рассмотрены сметы и вопросы правово-го и материального положения медицинских работников . Собрание постановило, что медицинский персонал дол-жен назначаться на месте, перемещаться и увольняться исключительно по постановлению медицинского Отдела Земской Управы и профессиональных медицинских Со-юзов . Предъявлялись высокие требования к професси-ональной квалификации медицинских работников . Так, фельдшеры ускоренных выпусков военного времени не допускались к исполнению фельдшерских обязанностей в больницах и фельдшерских пунктах, а фельдшеры ускоренных выпусков до военного времени с 5-ти летним практическим стажем гражданской службы, допускались

к исполнению фельдшерских обязанностей при больницах под наблюдением врача, но не могли работать самосто-ятельно на ФП . Врачей направляли в университетские центры на 3-х месячные научные командировки, а фель-дшеров на 2-х месячные . Во время учёбы сохранялось содержание и выдавалось пособие от Земства [1, 2] . В ноя-бре 1919 года Волостные земские Управы ликвидированы, на территории волостей были избраны исполнительные комитеты волостных Советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов . В ходе административ-но-территориальной реформы в 1923 года Тобольская губерния была упразднена . На её территории создались три округа: Тюменский, Ишимский, Тобольский, которые вошли в состав Уральской области . 10 декабря 1923 года состоялся I Тюменский окружной съезд Советов, который постановил образовать на территории Тюменского округа 14 административно-экономических районов .

Основная нагрузка по оказанию медицинской помощи в те далёкие времена ложилась на фельдшерско-акушер-скую службу – вплоть до 1945 г . В послевоенное время была отмечена высокая операционная активность на фоне острого кадрового дефицита . Основной оперируемой патологией в этот период являлся острый и хронический аппендицит . По данным статистических отчётов 40-х и 50-х гг . мы не смогли достоверно оценить заболеваемость и смертность жителей региона . Исключение составили данные о высокой распространённости острых инфекци-онных заболеваниях, осложнениях заболеваний верхних дыхательных путей, пневмонии . В послевоенные годы рас-ширилась сеть ЛПУ региона, но при этом, использовался преимущественно гужевой транспорт . Анализ работы амбулаторно-поликлинических учреждений региона за 1960-1964 гг . указал на серьёзные проблемы кадрового обеспечения ЛПУ, и обеспеченности медицинских ра-ботников жильём . В этот период начата реконструкция зданий сельских больниц . Несмотря на то, что в 80-е годы отмечено стабильное развитие системы охраны здоровья, но, именно в эти годы зафиксирован рост патологии ССС .

Организация стационарной медицинской помощи населению всегда была сложным и высокозатратным процессом, не только в финансово-экономическом, но и в технологическом аспектах . Не случайно, начиная с конца 80-х годов прошлого столетия, стали активно при-менять малотравматичные оперативные вмешательства и стационарзамещающие формы организации лечения неинфекционных заболеваний . Акцент сделан на разви-тии стационарной помощи, но, как показывают данные статистических отчётов, открытие ЛПУ не оправдало


своего прямого назначения – оказания доступной врачеб-ной медицинской помощи сельским жителям . Середина и конец 90-х годов ознаменовались резким снижением рождаемости, кроме того отмечено сокращение числа абортов, произошло сокращение штатов за счёт средне-го и младшего медицинского персонала, неизменным оставался дефицит врачебных кадров . Сокращено число коек в стационаре, участковые больницы реорганизованы в филиалы ЦРБ .

Номинальное разделение Тюменской области на три экономически и территориально независимых субъеди-ницы привело к значительному ухудшению финансиро-вания системы здравоохранения юга Тюменской области, кадровому дефициту, росту заболеваемости и смертности по основным классам социально-значимых заболеваний, демографическому кризису . Реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональных го-сударственных программ Тюменской области «Основные направления развития здравоохранения» способствовали стабилизации основных медико-демографических по-казателей здоровья населения региона: естественный прирост/убыль в 2007 г . составил 0,9; в 2009 г . – 2,8; в 2012 и 2013 гг . – 2,6 (в сравнении с отрицательными значениями в 2005 г . (-2,3) и в 2006 г . (-0,9); темп прироста показателя рождаемости за 5 лет составил 27,9%, а общая смертность уменьшилась на 11,7% . Ведущими классами заболеваний в структуре общей смертности в 2009 г ., как и в преды-дущие годы, были болезни системы кровообращения (50,2%), внешние причины (14,7%), новообразования – 14,2% . Укомплектованность в% штатных должностей в 2010-2013 гг . составила 100% как у врачей, так и среднего медперсонала за счет коэффициента совместительства 1,19-1,21 у врачей и 1,07 у среднего медперсонала [3,5] .

Основными инновационными векторами здоро-вьесбережения стали: реновация учреждений здраво-охранения высокотехнологическим оборудованием; формирование мультидисциплинарных выездных бригад (МДБ), которые обеспечили доступность квалифици-рованной медицинской помощи сельскому населению и целенаправленный отбор пациентов ФЦН (г . Тюмень); клиентоориентированный подход и система управления качеством в деятельности медицинской организации [8] .

Основные проблемы оценки состояния здоровья сель-ских жителей (за исключением исторической Ингальской долины – «Междуречья») в настоящее время связаны: с гипокомфортными климатическими условиями про-живания на юге Тюменской области; низкой плотностью проживающего на территории ряда районов населения

и плохо развитыми транспортными развязками; высокой встречаемостью ССЗ, ассоциированных с низкой мотива-цией пациентов к обследованию, лечению и соблюдению норм и правил здорового образа жизни .

Заключение . Исторический анализ архивов и ста-тистических отчётов позволил выдвинуть гипотезу ис-следования, согласно которой, следует ожидать рост заболеваемости и смертности по заболеваниям системы кровообращения на фоне долженствующей организации деятельности учреждений здравоохранения, который связан с демографическим старением населения и низкой приверженностью жителей села к традициям активного здоровьесбережения .


1 . ГБУТО ГАТО Ф . 14 . Оп . 1 . Д .2 . ЛЛ 6, 85, 85 об .2 . ГБУТО ГАТО . Ф . 14, оп . 1 . Д .2 . ЛЛ 10 . 10 об .3 . Здоровье населения сельских районов Тюменской области

(без автономных округов) и деятельность учреждений здра-воохранения в 2011-2013 годах (статистические материалы) . Тюмень, 2014 . 166 с .

4 . Любимов П . Д . К вопросу об устройстве врачебной части для народа // Московская медицинская газета . 1865 . № 9 . С . 186 .

5 . О состоянии здоровья населения Тюменской области в 2009 году . Государственный доклад / Правительство Тю-менской области, Департамент здравоохранения Тюменской области . Тюмень: Академия, 2010 . 156 с .

6 . Розов Н . И . По вопросу о преобразовании губернских ме-дицинских учреждений (читано в Обществе русских врачей в Москве) // Московкая медицинская газета . 1862 . № 16 . С . 21 .

7 . Рынков В . М . Органы местного самоуправления в антиболь-шевистском лагере на востоке России (середина 1918 – ко-нец 1922 г .) // Политические системы и режимы на востоке России в период революции и гражданской войны: Сборник научных статей / науч . ред . В . И . Шишкин . Новосибирск: Параллель, 2012 . С . 125-158 .

8 . Совершенствование организации оказания медицинской по-мощи сельскому населению в Тюменской области / Д . И . Ле-бедева, Н . С . Брынза, И . Б . Куликова и др . // Медицинская наука и образование Урала . 2014 . № 2 . С . 117-120 .

Сведения об авторахНаймушина А . Г . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Соловьева С . В . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Туровинина Е . Ф . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Янтимирова Р . А . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Петриченко Н. В., Баркова Э. Н., Шевлюкова Т. П., Хасанова В. В., Чабанова Н. Б.

ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Наиболее частым экстрагенитальным заболеванием у беременных является железодефицитная анемия. Дефицита железа приводит к увеличению осложнений беременности, родов, перинатальной заболеваемости и смертности. В статье представлен прогностический маркер развития анемии у беременных и эффектив-ность своевременной селективной профилактики осложнений гестационного периода и перинатальной патологии.Ключевые слова: анемия, прогнозирование, профилактика.

Актуальность . Дефицит железа – один из самых рас-пространенных гипомикроэлементозов в мире . На совре-менном этапе железодефицитные состояния продолжают оставаться актуальной, общенациональной проблемой систем здравоохранения различных стран . По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных колеблется от 21 до 89% при диагностике по уровню гемоглобина и от 49 до 99% – по уровню сывороточного железа [12] . Накоплен немалый объем исследований, подтверждающих концепцию о не-благоприятном течении гестации в условиях дефицита железа [1, 3, 8, 9, 10, 11] . Так, у беременных с анемией до-стоверно чаще диагностируются гипоксия и задержка роста плода на фоне плацентарной недостаточности, что опреде-ляет высокий процент преждевременных родов [3, 10, 11] . Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства и связана с высоким риском перинатальной за-болеваемости и смертности среди детей с низкой и экстре-мально низкой массой тела, определяя высокие затраты на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию [6] . Это определяет необходимость и своевременность ранней диагностики дефицита железа у беременных . Огромное значение для улучшения перинатальных исходов имеет выявление и интерпретация критериев и прогностических маркеров, на основании которых можно выделять группы риска развития анемии и проводить в этих группах про-филактическое лечение [4, 7] .

Цель исследования – предотвращение осложнений гестационного периода и перинатальной патологии на основе прогнозирования и профилактики анемий у бе-ременных .

Материал и методы исследования . Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 77 беременных в возрасте от 18 до 33 лет, включающее определение показателей эритропоэза (уровень гемогло-бина, количество эритроцитов и ретикулоцитов, суточная продукция эритроцитов (СПЭ) и продолжительность жизни эритроцитов), кинетики эритрона (определение активно-сти глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) по концен-трации гранул восстановленного формазана в эритроците) и обмена железа (уровень сывороточного железа и фер-ритина), а также проспективный анализ течения гестаци-онного периода . Исследование показателей проводилось в первом, втором и третьем триместрах беременности . В основную группа вошли 29 женщин с физиологическим

течением беременности, в контрольную группу – 25 бе-ременных с ЖДА, в группу сравнения – 23 беременных, получавших селективную профилактику ЖДА с первого триместра беременности . Селективная профилактика включала прием 1 таблетки витаминно-минерального комплекса («Витрум Пренатал») в дневное время и 100 мг элементарного железа («Феррум-Лек») в вечернее время в течение первой половины беременности . Анализ состо-яния новорожденного проводился на основании оценки по шкале Апгар и росто-весовых показателей .

Результаты исследования . Снижение с течением гестации концентрации гемоглобина, сывороточного же-леза и содержания эритроцитов в периферической крови (табл . 1) обусловлено феноменом гемодилюции, характер-ным для физиологической беременности . Адаптивное на-пряжение эритропоэза при физиологической беременно-сти проявляется повышением содержания ретикулоцитов в периферической крови и увеличением суточной продук-ции эритроцитов (табл . 1) для адекватного кислородного обеспечения организма матери и плода . Вместе с тем на фоне роста продукции эритроцитов происходит снижение их продолжительности жизни (табл . 1), что указывает на выработку короткоживущих популяций эритроцитов . Данный феномен связан с активацией терминального и неэффективного пути эритропоэза . Установлено, что закономерная для беременности активация процессов липопероксидации (ЛПО) обусловливает активацию тер-минального эритропоэза . За счет исключения одного или нескольких митотических циклов образуются эритроциты – макроциты с наибольшим резервом ферментативных и не-ферментативных антиоксидантов и продолжительностью жизни в периферической крови около 30-40 суток [3] . Г-6-ФДГ – основной энзим пентозофосфатного пути превраще-ния глюкозы, единственного источника восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) для адекватной антиоксидантной защиты эритроцитов . Обладая высокой активностью Г-6-ФДГ, молодые потомки терминального эритропоэза обеспечивают стабилизацию процессов ЛПО за счет высокого уровня антиоксидантной защиты, что и определяет высокую пластичность адаптив-ных реакций эритропоэза [3] . Снижение уровня ферритина в 2,5 раза (табл . 1) свидетельствует об интенсивной утили-зации железа клетками-предшественниками эритропоэза для биосинтеза гемоглобина и повышенном расходе на нужды плода .


Таблица 1Показатели эритропоэза, кинетики эритрона и обмена железа

при физиологическом течении беременности, (n = 29)Первый

триместрВторой

триместрТретий

триместрГемоглобин, г/л 134,2 ± 1,8 132,5 ± 2,0 124,7 ± 0,9***Эритроциты, х1012/л 4,2 ± 0,05 4,0 ± 0,07 3,6 ± 0,06*Ретикулоциты, х109/л 42,2 ± 1,1 44,4 ± 3,1 52,1 ± 2,9**Суточная продукция эритроцитов, х109/л 67,5 ± 1,8 73,3 ± 2,1** 86,9 ± 5,7**

Продолжительность жизни эритроцитов, сут 85,5 ± 2,1 75,6 ± 2,7* 70,9 ± 3,1**

Низкоактивные эритроциты, % 13,3 ± 0,5 14,3 ± 0,7 14,8 ± 0,6

Среднеактивные эри-троциты, % 66,7 ± 0,7 61,9 ± 1,1** 60,1 ± 0,7**

Высокоактивные эри-троциты, % 21,0 ± 0,3 24,8 ± 0,5** 25,1 ± 0,8**

Сывороточное железо, мкмоль/л 14,1 ± 0,5 12,4 ± 0,6 11,3 ± 1,1*

Сывороточный ферритин, мкг/л 113,9 ± 10,5 58,3 ± 7,7*** 44,8 ± 6,6***

Примечание: * – р˂0,05; ** – р˂0,01; *** – р˂0,001.

Обнаружено, что у беременных с ЖДА уже в первом триместре увеличена популяции эритроцитов с низкой активностью Г-6-ФДГ (табл . 2), что свидетельствует об активации неэффективного пути эритропоэза . На фоне роста СПЭ происходит стремительное снижение их про-должительности жизни, с развитием анемии во втором и третьем триместрах беременности . Установлено, что при активации неэффективного эритропоэза образуются дефектные по структуре, функции и метаболизму клетки с малым содержанием антиоксидантов и гемоглобина и продолжительностью жизни 4-8 суток [3] . При дефиците Г-6-ФДГ в эритроцитах подавляется глутатионперокси-дазная активность, в результате чего эритроциты легко поддаются гемолизу под влиянием окисляющих агентов с развитием анемии [1] .

Таблица 2Показатели эритропоэза, кинетики эритрона и обмена железа

при беременности, осложненной ЖДА, (n = 25)Первый



триместрГемоглобин, г/л 120,2 ± 0,7 117,5 ± 2,0 101,7 ± 0,9***Эритроциты, х1012/л 4,02 ± 0,08 3,7 ± 0,07** 3,3 ± 0,06***Ретикулоциты, х109/л 44,2 ± 5,1 58,4 ± 3,8* 51,1 ± 4,9Суточная продукция эритроцитов, х109/л 70,5 ± 6,8 73,3 ± 8,1 81,9 ± 9,7

Продолжительность жизни эритроцитов, сут 80,5 ± 2,1 74,3 ± 3,2 57,9 ± 3,1***

Низкоактивные эритроциты, % 30,3 ± 4,5 33,8 ± 5,3 35,3 ± 2,6

Среднеактивные эритроциты, % 44,7 ± 0,7 38,4 ± 4,1** 34,3 ± 0,7***

Высокоактивные эритроциты, % 25,0 ± 0,6 27,8 ± 3,5 30,4 ± 0,8**

Сывороточное железо, мкмоль/л 11,6 ± 0,5 11,2 ± 0,6 10,6 ± 1,1

Сывороточный ферритин, мкг/л 43,9 ± 5,5 28,3 ± 1,7** 9,1 ± 1,2**

Примечание: * – р˂0,05; ** – р˂0,01; *** – р˂0,001.

По мере снижения уровня сывороточного ферритина и гемоглобина отмечено достоверное увеличение попу-ляции низкоактивных эритроцитов, образующих к концу беременности основной пул общего количества эритро-цитов (табл . 2) .

Таким образом, увеличение популяции эритроцитов с низкой активностью Г-6-ФДГ до 25% и более может служить прогностическим критерием развития анемии в течение беременности . Согласно данному прогностиче-скому маркеру была выделена группа беременных, у ко-торых популяция низкоактивных эритроцитов в первом триместре составила 30,3 ± 4,5% . При этом, концентрация гемоглобина, уровень эритроцитов и сывороточного желе-за соответствовали физиологическим значениям при бе-ременности (табл . 3) . Результаты исследования показали, что на фоне селективной профилактики у данной группы беременных отмечено повышение уровней гемоглоби-на, ретикулоцитов, прирост популяции высокоактивных эритроцитов по сравнению с исходными значениями и сохранение запасов железа (табл . 3) .

Таблица 3Показатели эритропоэза, кинетики эритрона и обмена железа у беременных, получавших селективную профилактику ЖДА

с первого триместра беременности, (n = 23)Первый



триместрГемоглобин, г/л 125,2 ± 1,1 128,4 ± 1,3 124,7 ± 0,9Эритроциты, х1012/л 3,6 ± 0,07 3,83 ± 0,05* 3,7 ± 0,08Ретикулоциты, х109/л 43,7 ± 1,3 45,8 ± 2,7** 54,3 ± 2,9**Суточная продукция эритроцитов, х109/л 70,7 ± 1,9 74,5 ± 2,1* 88,3 ± 3,6**

Продолжительность жизни эритроцитов, сут 84,6 ± 1,9 78,2 ± 2,5* 73,1 ± 2,1***

Низкоактивные эритроциты, % 30,5 ± 1,2 17,3 ± 1,8*** 15,8 ± 0,9***

Среднеактивные эритроциты, % 42,8 ± 0,9 54,0 ± 1,3** 55,3 ± 1,1**

Высокоактивные эритроциты, % 26,7 ± 0,3 28,7 ± 0,5** 28,9 ± 0,8*

Сывороточное железо, мкмоль/л 13,9 ± 0,6 16,4 ± 0,8* 15,7 ± 1,1

Сывороточный ферритин, мкг/л 67,8 ± 8,5 56,4 ± 7,3 48,9 ± 5,7

Примечание: * – р˂0,05; ** – р˂0,01; *** – р˂0,001.

В результате сравнительного анализа акушерских ос-ложнений у беременных группы риска развития анемии и беременных с физиологическим течением гестации выявлено отсутствие плацентарной недостаточности и за-держки развития плода, в то время как в группе контроля частота их составила 37% и 8% соответственно (р˂0,01) . Признаки гипоксии плода диагностированы в 9% случаев в группе сравнения и 33% в группе контроля (р˂0,01) . При анализе массы и длины тела у новорожденных основной группы и группы сравнения достоверных различий выяв-лено не было, однако в группе контроля диагноз задержки роста плода поставлен у 2 родильниц (8%) и в 3-х случаях снижение росто-весовых показателей было обусловлено преждевременными родами (12%) . Оценка при рождении по шкале Апгар в конце 1-й минуты у новорожденных от матерей, получавших селективную профилактику, ока-


залась выше, чем таковая в группе беременных с ЖДА (8,3 ± 0,4 и 7,2 ± 0,6 балла соответственно) .

Заключение . Таким образом, увеличение популяций эритроцитов с низкой активностью Г-6-ФДГ более 25% может служить предиктором развития анемии у беремен-ных . Прогнозирование анемии позволяет выделять группы риска среди беременных в первом триместре и проводить профилактическое лечение . Применение селективной профилактики у беременных группы риска развития ЖДА позволило предупредить анемию во втором и третьем триместрах беременности и значительно улучшить те-чение гестационного периода и перинатальные исходы .


1 . Буданов, П . В . Проблемы эффективности коррекции ла-тентного дефицита железа у беременных / П . В . Буданов, З . М . Мусаев // Трудный пациент . 2011 . Т . 9 . № 8-9 . С . 32-37 .

2 . Диагностика и профилактика железодефицитных состояний у беременных и родильниц (медицинская технология) / В . Н . Серов и др . //Акушерство и гинекология . 2012 . № 4/2 . С . 3-9 .

3 . Петриченко, Н . В . Патофизиологические аспекты десинхро-ноза циркадианной организации эритропоэза и обмена эссенциальных микроэлементов у беременных с дефицитом железа: автореф . дис… канд . мед . наук . Омск, 2015 . 27 с .

4 . Петриченко Н . В . Оценка эффективности комплексной хроноферротерапии железодефицитной анемии (ЖДА) беременных в условиях Севера и Юга Тюменской области / Н . В . Петрчиенко, Э . Н . Баркова // Медицинская наука и об-разование Урала . 2013 . № 2 . С . 78-80 .

5 . Петриченко Н . В . Динамика микроэлементов и активности ферментов-антиоксидантов эритроцитов при физиологиче-ской беременности / Н . В . Петриченко, Э . Н . Баркова .

6 . Преждевременные роды как важнейшая проблема совре-менного акушерства / Г . М . Савельева и др . // Акушерство и гинекология . 2012 . № 8/2 . С . 4-10 .

7 . Радзинский, В . Е . Анемия и беременность: проблемы и пер-спектив / В . Е . Радзинский, Е . В . Радзинская // Фарматека . 2008 . № 14 . С . 28-31 .

8 . Bencaiova G . et al . Iron prophylaxis in pregnancy: intravenous route versus oral route // Eur . J . Obstet . Gynecol . Reprod . Biol . 2009 . Vol . 144 (2) . P . 135-139 .

9 . Casanueva E ., et al . . Weekly iron as a safe alternative to daily supplementation for nonanemic pregnant women // Arch . Med . Res . 2006 . Vol . 37 (5) . P . 674-682 .

10 . Scholl T . O . Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate // Nutr . Rev . 2011 . Vol . 69 . № 1 . Р . 23-32 .

11 . Ugwuja I . E . Maternal Sociodemographic Parameters: Impact on Trace Element Status and Pregnancy Outcomes in Nigerian Women / I . E . Ugwuja, I . E . Akubugwo, U . A . Ibiam // J . Health Popul . Nutr . 2011 . Vol . 29 . № 2 . Р . 156-162 .

12 . Worldwide prevalence of anaemia 1993-2008 . WHO Global Database on Anaemia . Geneva: World Health Organization . URL: http://whqlibdoc .who .int/publications/2008 .

Сведения об авторахПетриченко Н . В . – к . м . н ., доцент кафедры акушерства и гине-кологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Баркова Э . Н . – д . м . н ., профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шевлюкова Т . П . – д . м . н ., доцент кафедры акушерства и гине-кологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Хасанова В . В . – к . м . н ., ассистент кафедры акушерства и гине-кологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Чабанова Н . Б . – к . м . н ., доцент кафедры акушерства и гинеко-логии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

РОЛЬ ЛИЧНОСТНЫХ УСТАНОВОК В РАЗВИТИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Плотникова Н. С.


В настоящее время уделяется мало внимания развитию депрессивных расстройств у пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования. Приведено клини-ческое обследование 110 пациентов кардиохирургического отделения, поступивших в плановом порядке для реваскуляризации миокарда.Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, депрессивные расстройства, ишемическая болезнь сердца.

Среди психических нарушений непсихотического уров-ня у пациентов кардиохирургического стационара депрес-сия занимает одно из ведущих мест (Сыркин А . Л ., 2004), что обусловлено общими звеньями патогенеза ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) и депрессии (Счастный Е . Д . и др ., 2015; Голимбет В . Е . и др ., 2015; Незнанов Н . Г . и др ., 2015) . Распространенность депрессии в кардиохирурги-ческой практике составляет до операции от 27% до 47%, после операции – от 19% до 61% (Styra R . et al ., 2012) . При

этом среди пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) частота депрессивных нарушений превышает ее значение в общей популяции (Gehi A . еt al ., 2005; Tully P . J ., Baker R . A ., 2012) . В пред- и послео-перационном периодах АКШ депрессия коррелирует с рисками послеоперационного периода (Погосова Г . В . и др ., 2002; Nicholson A . еt al ., 2006), возникновение депрессии после операции повышает вероятность раз-вития сердечно-сосудистых осложнений, снижает эф-


фективность реабилитационных мероприятий, ухудшает прогноз, а также способствует нарастанию субъективной тяжести состояния, снижению физической активности, усугубляет когнитивный дефицит (Смулевич А . Б ., 2015; Connerney I . еt al ., 2010) . Лечение больных ИБС, должно быть комплексным и включать в себя как воздействие на факторы риска и изменение образа жизни пациента, так и коррекцию нейропсихологических факторов (Андрее-ва О . В ., Болотнова Т . В ., 2014) . Несомненно, важную роль в психотерапии депрессивных расстройств у пациентов, перенесших АКШ, имеет разработка «мишеней» для их психотерапии с учетом личностных установок больных, что позволит повысить эффективность их реабилитации (Плотникова Н . С ., Раева Т . В ., 2012) .

Целью исследования было изучение депрессивных расстройств в периоперационном периоде АКШ и роли личностных установок больных ИБС в их развитии .

Материал и методы . Было обследовано 110 пациентов кардиохирургического отделения, поступивших в плано-вом порядке для реваскуляризации миокарда . Средний возраст больных – 52,68 ± 6,34 лет . Мужчин было 63,6%, женщин – 36,4% . Обследование проводилось за сутки до операции . У большей части обследованных пациентов (66,0%) диагноз ИБС был официально установлен в те-чение последних 3 лет, а у 36,0% больных – менее года перед операцией . Клинико-психопатологический метод исследования дополнялся данными психологических методик цветовых метафор И . Л . Соломина и «Незакон-ченных предложений» Сакса-Леви .

Результаты . На дооперационном этапе АКШ у паци-ентов с ИБС среди психических расстройств преобладали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F 40-48-38,2%) и расстройства настроения (F 32-34-26,4%) . В раннем послеоперационном периоде наблюдалось расширение и углубление депрессивных психических расстройств . Они проявлялись у большин-ства больных на фоне астении такими симптомами как гипотимия (96,0%), ситуационное ухудшение само-чувствия (96,0%), адинамия (94,0% р = 0,001), снижение жизненного тонуса (92,0%, р = 0,001), а также фиксация на телесном самочувствии (86,0%), идеаторная (86,0%, р = 0,001) и двигательная (82,0%, р = 0,001) заторможен-ность, выраженное снижение аппетита (84,0%, р = 0,001), нарушение сна (84,0%, р = 0,001) и ангедония (72,0% р = 0,001) . В раннем послеоперационном периоде АКШ психические расстройства включали в себя расстройства настроения (F 32-34-35,5%), психические нарушения вследствие органического поражения головного мозга (F 06-32,7%), а также невротические, связанные со стрес-сом и соматоформные расстройства (F 40-48-31,8%) .

Проведенное исследование установило наличие у пациентов с ИБС в дооперационном периоде АКШ де-прессогенных установок, которые определяли почву для развития и поддержания депрессии в раннем послеопе-рационном периоде . Базовые потребности, обозначае-мые самым приятным цветом, включали у большинства больных (86,7%) такие понятия как «здоровье», «безопас-ность», «надежность», «материальное благополучие» . У многих пациентов (73,3%) базовые потребности не

удовлетворялись в настоящее время и существовали со-мнения в их удовлетворении в ближайшем будущем . Все пациенты «здоровое сердце» включали в группу понятий, обозначающих приятные эмоции («радость», «любовь») и слова, обозначающие «уверенность», «стабильность», «выполнение долга» или «заработок», «хорошую память» . Некоторые больные (48,9%) объединяли понятие «лече-ние», «операция», «наркоз» в группу, обозначенную наи-более привлекательным цветом, что может быть связано с их восприятием предстоящей операции как средства до-стижения здоровья и разрешения жизненных трудностей . Отмечалось и наличие вытесненных эмоций в виде трево-ги и страха, но они не доходили до степени выраженной дезадаптации, и могли быть выявлены только с помощью применения специальной методики . «Болезнь», «боль» наряду с понятиями «мое прошлое» и «мое будущее» находились в тесной взаимосвязи, что показывало не-достаточную уверенность пациентов в результатах ле-чения и негативных ожиданиях послеоперационного периода .

При анализе системы отношений пациентов с ИБС в дооперационном периоде была выявлена конфликт-ность, неоднозначность отношения к предстоящему оперативному вмешательству на сердце . С одной сто-роны, пациенты декларировали желательность ради-кального лечения, и это подтверждалось значимостью здорового сердца для будущего, радости и жизни, но, с другой стороны понятие «операция» располагалось в ряду соморазрушительной эмоции – «обида» . Кроме того, такие понятия как «наркоз», «лечение», «больница» наряду с ангедонией и другими отрицательными пере-живаниями находились в едином негативном полюсе . Тогда как «врач» и «здоровое сердце» наряду с другими положительными понятиями располагались на позитив-ном полюсе . Отношение к себе и другим людям было представлено в большинстве случаев в виде идентифи-кации с другими людьми, отмечалась значительная не-удовлетворенность собой и наличие болезненных пере-живаний в связи с этим . При этом пациенты достаточно ярко проявляли стремление к социализации, придавали большое значение браку . Отличительной особенностью пациентов в дооперационном периоде АКШ был выбор наиболее привлекательных цветов . Больные перед вме-шательством на сердце часто ставили на первые места серый, коричневый или фиолетовый цвета .

Для больных было характерно перфекционистское отношение к своему здоровью и самочувствию, наличие завышенных ожиданий от результатов лечения . Ведущими установками у пациентов с ИБС являлись ориентация на абсолютное здоровье: «Я должен быть здоровым, тогда я смогу быть счастливым», «Я должен быть здоровым, чтобы жить так, как мне хочется» . Были выявлены особые отношения между осознаваемой пациентами сферой от-ношений и их неосознаваемыми мотивами в виде страха перед будущим, неоднозначного отношения к предстоя-щему вмешательству на сердце, конфликта между стрем-лением стать здоровым после операции и реальными возможностями, завышенными ожиданиями от АКШ, как способа решения всех жизненных трудностей .


В результате анализа методики «Незаконченных пред-ложений» отмечено формальное отношение пациентов к выполнению задания по заполнению бланков, частый пропуск предложений, касающихся важных сфер жизни пациентов (например, сексуальной и семейной, будуще-го и страхов) . Некоторые больные выявляли нарушения в способности концентрации внимания при выполнении задания, так как пропускали предлоги, отвечали не в плане заданного вопроса . При завершении предложе-ний, касающихся страхов и опасений, многие указывали что-то не связанное с предстоящим оперативным вмеша-тельством, либо игнорировали предложение, что может свидетельствовать о выраженной психологической защит-ной реакции и еще раз доказывает расхождение между имеющимися переживаниями на бессознательном уровне и представлениями пациентов о социальной приемлемо-сти в выражении негативных эмоций . Также установлено преобладание у обследованных пациентов негативного отношения к будущему . Оно казалось им далеким, вос-принималось с оговорками и условием успешного исхода оперативного лечения, планы на будущее, как правило, отсутствовали . Отмечалось отношение к прошлому как более благополучному периоду в сравнении с настоящим состоянием . Возникающие у пациентов в предопераци-онном периоде трудности с представлением своего буду-щего, нежелание говорить о нем, несомненно, являлось частью переживаний депрессивного характера . Стрем-ление к недостижимому состоянию здоровья пациенты остаются разочарованными результатами проведенного оперативного вмешательства, неудовлетворенны зна-чительным улучшением функционального состояния после реваскуляризации миокарда . Кроме того, в свете вышеперечисленных особенностей именно ранний после-операционный период являлся кризисным для больных, поскольку достаточно часто они оказывались не готовы к тяготам восстановительного периода после операции и более восприимчивы к психотерапевтическому вме-шательству .

Выводы . Таким образом, для повышения эффектив-ности психотерапии в периоперационном периоде АКШ необходимо проводить раннюю диагностику депрессив-ных расстройств, учитывать особенности мотивационной сферы и личностных установок пациентов кардиохирурги-ческого отделения . Депрессогенные установки пациентов с ИБС («Я должен быть здоровым, тогда я смогу быть счаст-ливым», «Я должен быть здоровым, чтобы жить так, как мне хочется») являясь крайне устойчивыми когнитивными образованиями, требовали особого внимания и были основными «мишенями» когнитивно-поведенческой психотерапии данной группы больных в условиях раннего восстановительного периода АКШ .


1 . Андреева О . В . Особенности клинических проявлений ише-мической болезни сердца в пожилом и старческом возрас-те / О . В . Андреева, Т . В . Болотнова // Медицинская наука и образование Урала . 2014 . № 1 . С . 150-153 .

2 . Голимбет В . Е . Коморбидная ишемической болезни сердца депрессия: психометрическое и молекулярно-генетическое исследование / В . Е . Голимбет, Б . А . Волель, Г . И . Коровай-цева, А . В . Должников // Журнал неврологии и психиатрии . 2015 . №  . 2 . С . 42-47 .

3 . Незнанов Н . Г . Коморбидность депрессивных расстройств и ишемической болезни сердца: общие аспекты патогене-за / Н . Г . Незнанов, С . Н . Козлова, Г . Э . Мазо, Е . В . Шляхто, Б . И . Смирнов // Журнал неврологии и психиатрии . 2015 . № 5 . С . 20-26 .

4 . Смулевич А . Б . Депрессия при психических и соматических заболеваниях / А . Б . Смулевич . 4-е изд ., перераб . и доп . М .: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2015 . 640 с .

5 . Счастный Е . Д . Клинико-биологические, социально-психо-логические и онтогенетические факторы полиморфизма и эффективности терапии аффективных расстройств (итоги комплексной темы НИР НИИ психического здоровья, 2013-2015 гг .) / Е . Д . Счастный, С . А . Иванова, Г . Г . Симуткин и др . // Сибирский вестник психиатрии и наркологии . 2015 . № 3 (88) . С . 25-32 .

6 . Сыркин А . Л . Как сочетаются депрессия и ИБС? // Депрессия в клинике внутренних болезней: тактика терапевта . Человек и лекарство: материалы X нац . конгр . М ., 2004 . С . 5 .

7 . Погосова Г . В . Депрессия – новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардио-логия . 2002 . № 4 . С . 86-91 .

8 . Плотникова Н . С . Клиника и систематика депрессивных рас-стройств в дооперационном периоде аортокоронарного шунтирования / Н . С . Плотникова, Т . В . Раева // Медицинская наука и образование Урала . 2012 . № 2 . С . 54-56 .

9 . Connerney I . Depression is associated with increased mortality 10 yars after coronary artery bypass surgery / I . Connerney, R . P . Sloan, P . A . Shapiro et . al . // Psychosom . Med . 2010 . Vol . 72 . P . 874-881 .

10 . Gehi A . Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study / A . Gehi, D . Haas, S . Pipkin et . al . // Arch . Intern . Med . 2005 . Vol . 165 . P . 2508-2513 .

11 . Nicholson A . Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events amond 146538 participants in 54 obervational studies / A . Nicholson, H . Kuper, H . Hemingwey // Eur . Heart J . 2006 . Vol . 27 . P . 2763-2774 .

12 . Styra R . Cardiac surgery / R . Styra, C . M . Feindel, M .E . McRae et . al . // In: Psychiatry and Heart Disease . Wiley-Backwell . 2012 . P . 257 .

13 . Tully P . J . Depression, anxiety, and cardiac morbidity autcomas after coronary artery bypass surgery: a contemporary and practical review / P . J . Tully, R . A . Beker // J . Geriatr . Cardiol . 2012 . Vol . 9 (2) . P . 197-208 .

Сведения об автореПлотникова Н . С . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОДРОСТКОВ – ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Хаит О. В., Кляшев С. М.


В настоящее время уделяется мало внимания модифицируемым факторам риска сердечно-сосудистых за-болеваний у подростков. Выполнено одномоментное клиническое исследование репрезентативной выборки, сформированной в соответствии с критериями включения и исключения, из 1292 организованных школьников 15-17 лет (642 юноши и 650 девушек), обучающихся в 9-11 классах общеобразовательных школ г. Тюмень.Ключевые слова: гиподинамия, курения, избыточная масса тела, сердечно-сосудистое заболевание, профи-лактика.

Актуальность . Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо названы эпидемией прошедшего века, причём ситуация существенно не изменилась и в XXI веке [3, 10] . Для реального предотвращения хронических не-инфекционных заболеваний система здравоохранения должна уйти от традиционных рамок «системы диагности-ки и лечения» и актуализировать такие задачи, как форми-рование здорового образа жизни и коррекция факторов риска (ФР), начиная с детского и подросткового возраста [2, 8] . Важным вопросом для оценки эпидемиологической ситуации в регионе в отношении ФР ССЗ и потребности в профилактических мероприятиях является анализ ис-ходной распространённости основных факторов риска, и в первую очередь, модифицируемых [1, 6, 9] .

Цель исследования . Для определения приоритетных направлений профилактической работы на популяцион-ном уровне изучить частоту встречаемости некоторых модифицируемых факторов риска развития сердечно-со-судистых заболеваний у подростков 15-17 лет г . Тюмень .

Материал и методы исследования . Выполнено одно-моментное клиническое исследование репрезентативной выборки, сформированной в соответствии с критерия-ми включения и исключения, из 1292 организованных школьников 15-17 лет (642 юноши и 650 девушек), об-учающихся в 9-11 классах общеобразовательных школ г . Тюмень . Исследование проведено после получения разрешительных документов Департамента здравоохра-нения и Департамента образования Тюменской области и одобрения Комитетом по этике ГБОУ ВПО «ТюмГМУ» МЗ РФ . Информированное согласие об участии в исследова-нии подписывалось подростком и одним из родителей . Изучали частоту встречаемости таких модифицируемых факторов риска развития ССЗ, как артериальная гипер-тензия, низкая физическая активность, табакокурение, избыточная масса тела и ожирение .

Для измерения артериального давления (АД) исполь-зовали автоматический сфигмоманометр Omron М6 (HEM-7001-E), признанный эквивалентным Omron 705IT (HEM-759-E) . Последний прошел процедуру валидации согласно международного протокола European Society of Hypertension и критериев American Association for the Advancement of Medical Instrumentation, и рекомендован для измерения АД у подростков . Выполняли три измерения АД на правой руке после 5-минутного отдыха в положении сидя, с 2-3 минутным

интервалом . Для анализа брали среднее из трёх последо-вательных измерений систолического АД (САД) и диасто-лического АД (ДАД) . Уровень АД оценивали по алгоритму, изложенному в российских рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» [1] . Всем подросткам с САД и/или ДАД ≥ 90-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста пациента и/или ≥ 120/80 мм рт . ст . провели повторные из-мерения АД ещё два раза с интервалом в 10-12 дней .

Оценка основных параметров физического развития: масса и длина тела, окружность талии (ОТ); расчётный индекс массы тела (ИМТ) как отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2) – выполнена с применением таблиц центильного типа . Констатация избыточной массы тела и ожирения проведена по критериям оценки ИМТ, предложенным T . J . Cole (2000), в зависимости от воз-раста и пола . Абдоминальный характер жироотложения у подростков устанавливали при ОТ ≥ 90-го перцентиля в зависимости от пола и возраста [2] .

Анкетирование подростков для выявления ФР CCЗ выполнено на основе стандартизованной анкеты выявле-ния факторов риска у подростков, разработанной в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН с некоторыми дополнениями . Активное курение регистрировалось, если подросток регулярно выкуривал 1 сигарету и более в неделю . Дополнительно фиксировалась информация о курящих лицах в ближайшем окружении . Низкая фи-зическая активность констатировалась в случае, если подросток занимался физкультурой и спортом только в пределах школьной программы не более 2 часов в не-делю и пассивно проводил свой досуг [2] .

Статистический анализ проводился с использовани-ем программы «SPSS Statistics 17 .0» . Для тестирования межгрупповых различий частот в несвязанных выборках применяли критерий χ2-Пирсона . Влияние факторов риска на формирование артериальной гипертензии изучалось по расчёту отношения шансов (ОШ) по формуле: ОШ = ad/bc, где (а + b) – подростки, которые подвергались воздей-ствию фактора риска, (с + d) – не подвергавшиеся воздей-ствию данного фактора риска . В подгруппах а и с отмечено наличие изучаемого события, в b и d – его отсутствие . Для оценки значимости ОШ использовался 95% доверитель-ный интервал (ДИ) . Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался < 0,05 .


Полученные результаты . При первичном трёхкратном измерении показатели САД и/или ДАД < 90-го перцен-тиля для соответствующего пола, возраста и роста и/или < 120/80 мм рт . ст . диагностированы у 56% юношей и у 85% девушек . Показатели САД и/или ДАД ≥ 90-го перцентиля и/или ≥ 120/80 мм рт . ст ., но менее 95-го пер-центиля установлены у 35% юношей и 10% девушек . По-казатели САД и/или ДАД ≥ 95-го перцентиля отмечены у 52 юношей (8%) и 12 девушек (2%) . При динамическом на-блюдении подростков с повышенным АД с повторным из-мерением еще на двух визитах с интервалом в 10-12 дней устойчивое повышение АД ≥ 95-го перцентиля (артериаль-ная гипертензия) подтверждено у 4,8% юношей и у 1,4% девушек . Устойчиво сохраняющееся в динамике высокое нормальное АД (по критерию АД ≥ 120/80 мм рт . ст ., но < 95-го перцентиля) регистрировалось у 15% юношей и у 4,3% девушек . Частота встречаемости высокого нор-мального АД и артериальной гипертензии среди юношей значимо выше, чем среди девушек (р < 0,001 и р = 0,007, соответственно оценке АД) .

Среди поведенческих ФР развития ССЗ как у юношей, так и у девушек, преобладала низкая физическая актив-ность – у 47% и 72%, соответственно полу (р < 0,001 для межгрупповых различий) . Исследование показало, что только 40% опрошенных подростков занимаются до-полнительно в спортивных секциях: 53% юношей и 28% девушек . Далее по частоте выявления следовало табако-курение: у 24% юношей и у 11% девушек (р < 0,001), при этом две трети курили ежедневно (критерий регулярного курения) . Избыточная масса тела и ожирение встречались одинаково часто у юношей (16,2%) и у девушек (14,2%), при этом избыточная масса тела в 2-2,5 раза превышала частоту ожирения; абдоминальный тип жироотложения при этом составил 52% у юношей и 41% – у девушек . Полученные нами данные по гендерным особенностям распространенности ожирения и физической активности сопоставимы с результатами исследования среди москов-ских школьников [4] .

Наиболее неблагоприятным в отношении раннего формирования у подростков 15-17 лет стойкой эссен-циальной артериальной гипертензии было сочетание нескольких модифицируемых ФР ССЗ . Так при сочетании избытка массы тела/ожирения с курением и низкой физи-ческой активностью риск формирования АГ у юношей был выше в 8 раз (ОШ = 8,1, 95% ДИ 1,1-61,4), у девушек – в 18 раз (ОШ = 18,4, 95% ДИ 1,0-326,4) . Ранее в нашем иссле-довании было показано, что у подростков с артериальной гипертензией для раннего формирования субклиническо-го поражения органов-мишеней имеет значение абдоми-нальный характер жироотложения [5] . Последний фактор рассматривается как значимый клинический фактор формирования стойкой гипертензии в молодом взрослом возрасте в случаях манифестации заболевания в детском и подростковом возрасте [7] .

Заключение . Результаты проведённого исследования определяют приоритетные для региона направления первичной профилактики ССЗ в детском и подростковом возрасте с учётом основных управляемых факторов ри-ска – гиподинамии, курения и избыточной массы тела .

Можно предположить, что осуществление на популяци-онном и индивидуальном уровнях целенаправленных мероприятий по изменению образа жизни с коррекцией модифицируемых факторов риска, приведёт в перспекти-ве к долгосрочным последствиям – к снижению частоты формирования кардиоваскулярной патологии в молодом взрослом возрасте .


1 . Александров А . А ., Кисляк О . А ., Леонтьева И . В ., Роза-нов В . Б . Диагностика, лечение и профилактика артериаль-ной гипертензии у детей и подростков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика . 2009 . Т . 8 . № 4 S1 . С . 1-32 .

2 . Александров А . А ., Бубнова М . Г ., Кисляк О . А ., Конь И . Я ., Леонтьева И . В ., Розанов В . Б ., Стародубова А . В ., Щербако-ва М . Ю . Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте // Атеросклероз . 2013 . Т . 9 . № 1 . С . 99-140 .

3 . Концевая А . В ., Шальнова С . А ., Баланова Ю . А . и др . Соци-ально-экономические градиенты поведенческих факторов риска в российской популяции (по результатам исследования ЭССЕ-РФ) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика . 2015 . Т . 14 . № 4 . С . 59-67 .


5 . Ушакова С . А ., Кляшев С . М ., Кузьмина Е . Н . Особенности диастолической функции при ремоделировании миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертен-зией и абдоминальным ожирением // Медицинская наука и образование Урала . 2010 . Т . 11 . № 3 . С . 41-46 .

6 . Ушакова С . А ., Хаит О . В ., Петрушина А . Д . Коррекция мо-дифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых за-болеваний у подростков – приоритетное направление про-филактической работы // Медицинская наука и образование Урала . 2011 . Т . 12 . № 3-1 . С . 90-93 .

7 . Чернова И . М ., Лукьянов М . М ., Сердюк С . Е ., Бой-цов С . А . Оценка клинико-генетических факторов риска развития артериальной гипертензии у лиц до 35 лет // Рос-сийский кардиологический журнал . 2015 . № 4 (120) . С . 32-37 .

8 . Ющук Н . Д ., Маев И . В ., Гуревич К . Г . Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / под редакцией Ющука Н . Д ., Маева И . В ., Гуревича К . Г . Москва, 2012 . 649 c .

9 . Lloyd-Jones, Hong Y ., Labarthe D ., Mozaffarian D . et al . Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond // Circulation . 2010 Vol . 121 . P . 586-613 .

10 . Mozaffarian D ., Benjamin E ., Go A ., Arnett K . et al . Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update A Report From the American Heart Association // Circulation . 2016 . Vol . 133 . P . e38-e360 .

Сведения об авторахУшакова Светлана Анатольевна – к . м . н ., доцент, доцент кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень; главный внештатный специалист по педиатрии и детской кардиологии Департамента здравоох-ранения Тюменской области .Петрушина Антонина Дмитриевна – д . м . н ., профессор, заведу-ющая кафедрой педиатрии факультета повышения квалифика-ции и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ


ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Хаит Ольга Владимировна – к . м . н ., ассистент кафедры педиа-трии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

Кляшев Сергей Михайлович – д . м . н ., профессор, заведующий кафедрой профессор кафедры терапии с курсами эндокриноло-гии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ КАК РЕЗУЛЬТАТ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СОЗНАНИЯ ИХ РОДИТЕЛЕЙ

Чайковская М. В., Н. Д. Семёнова, Коновалов А. И., Чайковская И. И.


ГБУЗ ТО «ОКПБ», «Центр развития речи», г. Тюмень

ГБУЗ ТО «ОБСМЭ», г. Тюмень

В статье актуализируются аспекты формирования экологического сознания у родителей и детей, гармонич-ного воспитания ребенка в социуме, организации благоприятного психологического микроклимата в семье и предупреждение развития нозологических заболеваний и эмоционально- волевых расстройств у подраста-ющего поколения. Проводится анализ современных представлений о приоритетах современного общества по вопросам социального института семьи и ответственности родителей за интеграцию ребенка в социум.Ключевые слова: дети, здоровье, семья, экологическое сознание, профилактика, психологический комфорт.

Актуальность исследования обусловлена тем, что здоровье и болезнь ребенка – это комплексная меди-ко-социальная проблема: она корнями уходит в образ жизни семьи и ее самое близкое окружение [1, 2, 8, 9, 10] . Это обстоятельство требует особого осмысления ситуации взрослыми и детьми, насколько позволяет их мышление, с целью формирования у них экологического с ознания .

Какова же роль медицинского сообщества в реали-зации данной стратегии – повышении ответственности родителей за собственное здоровье, здоровье своего ребенка? Профилактическая медицина имеет своей це-лью профилактику определенных заболеваний . Здоровый образ жизни предусматривает сохранение здоровья . При этом, цели профилактической медицины и здорового об-раза жизни во многом совпадают . Однако здоровый образ жизни является более общим понятием [4, 5, 7] .

В нашей стране был разработан проект концепции развития системы отечественного здравоохранения до 2020 г . В частности, в проекте концепции указывается, что система здравоохранения будет фокусироваться не только на охране от болезней и лечении болезней, но на развитии потенциала здоровья населения . Концепция направлена не только на продвижение профилактической медицины, но и на развитие здорового образа жизни [3, 4, 6, 10] .

Если индивидуум приобретает необходимые знания и навыки, позволяющие ему контролировать собственное здоровье, а также улучшать его, то говорят о реализации процесса укрепления здоровья . Разумеется, укрепление здоровья достигается не только путем информирования и обучения, но и за счет формирования соответствующей государственной политики . То есть укрепление здоровья – понятие более широкое, чем здоровый образ жизни [1, 2, 3, 4, 9] .

Цель исследования: изучить социальные аспекты современной семьи и их влияние на формирование экологического сознания, направленного на сохранение и поддержание здоровья детей .

Материалы и методы: анкетирование и интервьюиро-вание респондентов – 60 родителей, посетивших Центр охраны здоровья детей и подростков г . Тюмени .

Результаты и обсуждение . Кто они – современные молодые родители?

Многие современные родители ориентированы, пре-жде всего, на материальное благосостояние, стремятся как можно больше заработать и показать, что их ребенок живет в достатке и ни в чем не нуждается . Они покупают дорогие одежды, игрушки, водят малышей в элитные центры, но при этом часто забывают, что ребенку нужны обычное внимание и забота, душевое общение и по-нимание .

Из опрошенных социально адаптированных молодых родителей практически все (92,0%) – это люди целеу-стремленные, активные, которые хотят все успеть: и на работе, и в семье . Но, к сожалению, в этой спешке не всегда развивается чувство ответственности, понимание того, что родители сами обязаны растить и воспиты-вать своих детей . На первом году жизни малыша 100% опрошенных родителей отметили, что чрезвычайно трепетно относились к нему, безоговорочно угождая его капризам, а потом… родители устали и осознали, что ребенок – слишком тяжелое, требующее колоссаль-ных сил «удовольствие» (54,0%) . На вопрос: «Почему происходят такие изменения?» большинство (72,0%, респондентов) отметили, что в сознании людей подме-няются ценности . По результатам опроса более трети затруднились дать ответ на вопрос: «Что нужно понимать и делать взрослым, чтобы быть успешными родителя-


ми, обеспечивающими процесс поддержания здоровья детей?» .

На вопрос: «Как быть успешным родителем в совре-менном обществе?», выявлено, что мнения различались . Так, для 30 респондентов (50,0%) – это неусыпная забота о физическом и интеллектуальном развитии ребенка с рождения до… многолетия, для других (20 чел . – 33,33%), которые считают главным- привить основные трудовые навыки своему ребенку и предоставить ему свободу после совершеннолетия, а некоторые- (10 чел . – 16,67%) вообще отпускают своих детей в свободное плавание, полагая, что жизнь сама их вырастит и всему научит…

В погоне за модными атрибутами детства, пытаясь дать ребенку все самое лучшее в материальном плане, теряется главное – человеческое тепло и любовь . А ведь первые уроки любви малыш должен получить именно в семье . И это чувство может быть проявлено в трепетном, уважительном отношении близких людей друг к другу, во взаимной заботе . Но, к сожалению, сегодня наши дети все больше и больше ощущают дефицит любви и психологи-ческого комфорта в семье и окружающем мире, а это как раз и ведет к нарушению здоровья .

Выводы . Полученные результаты подтверждают по-требность современного общества в актуализации процес-са формирования экологического сознания у родителей и детей, направленного на гармоничное воспитание ре-бенка в социуме, организацию благоприятного психологи-ческого микроклимата в семье, предупреждение развития нозологических заболеваний и эмоционально- волевых расстройств у подрастающего поколения . Необходимо, чтобы наша молодежь осознала свое главное предназна-чение: создать семью и дать потомство, которое было бы лучше, здоровее, интеллектуально развитие своих пред-шественников . И тогда семья будет гарантировать сохра-нение физического, психического здоровья у собственных детей и обеспечивать в полном объеме профилактику их нарушений .

Медицинские работники практически не могут по-влиять на социально-экономические факторы семьи или же изменить среду её обитания . Однако, путем про-паганды и обучения населения здоровым привычкам (здоровьесберегающим технологиям), можно пытаться сформировать экологическое сознание родителей, по-мочь скорректировать образ и стереотипы жизни . Основ-ная цель, которую медицинское сообщество призвано реализовать – повышение ответственности родителей за собственное здоровье, здоровье своего ребенка, переос-мысление ценностей и изменение мотивации поведения всех членов и семьи в целом .


1 . Декларация прав ребёнка . Генеральная Ассамблея ООН, 1959 .

2 . Европейская конвенция об осуществлении прав детей . Совет Европы, 1996 .

3 . Приказ Министерства здравоохранения Российской Феде-рации № 1346н от 21 декабря 2012 года «О Порядке про-хождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» .

4 . Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Лисицын Ю . П . 2-е изд . 2010 . 512 с .

5 . Федеральный закон РФ № 323-ФЗ от 21 .11 .2011 г . «Об осно-вах здоровья граждан в РФ» .

6 . Чайковская М . В ., Соколова М . Н . Инновационные техноло-гии комплексной медико-социальной и психолого- педаго-гической реабилитации детей- логопатов // Академическая наука Западной Сибири . 2015 . Том 11 . С . 8-10 .

7 . Чайковская М . В ., Чайковская И . И . Профилактика в контексте инновационного менеджмента в здравоохранении // Мате-риалы научно- практического симпозиума «Современные технологии реабилитационной и профилактической меди-цины» . Тюмень, 2014 .

8 . Чайковская М . В ., Чайковская И . И . Современные требова-ния номенклатурной базы по организации комплексной профилактической и реабилитационной работы с детским населением // Материалы научно- практического симпози-ума «Современные технологии реабилитационной и про-филактической медицины» . Тюмень, 2014 .

9 . Чайковская М . В ., Чайковская И . И . Здоровье детей в социу-ме современной семьи // Материалы VIII Терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики и лечения наи-более распространенных заболеваний внутренних органов» . Тюмень, 2015 . С . 108-109 .

10 . Чайковская М . В . Выбор приоритетов медико-социальной помощи в терапевтической и педиатрической практике на этапе первичной профилактики заболеваний с учетом отягощенной наследственности // Медицинская наука и об-разование Урала . 2004 . № 3-4 . С . 104-105 .

Сведения об авторахЧайковская Марина Викторовна – к . м . н ., доцент кафедры теории и практики сестринского дела ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава Рос-сии, г . Тюмень .Семёнова Надежда Дмитриевна – заведующая «Центром раз-вития речи» ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», г . Тюмень .Коновалов Анатолий Иосифович – к . м . н ., доцент, ГБУЗ ТО «Об-ластное бюро судебно-медицинской экспертизы», г . Тюмень .Чайковская Инга Игоревна – врач- психиатр «Центра развития речи» ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая боль-ница», г . Тюмень .


УНИВЕРСИТЕТСКАЯ МЕДИЦИНА УРАЛА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ДЕСЦЕМЕТОГОНИОПУНКТУРЫ ПОСЛЕ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ

Аймурзина И. А., Коновалова О. С.


Тюменский филиал Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», г. Тюмень

В статье представлен анализ 20 амбулаторных карт пациентов, с различными стадиями глаукомы, и сро-ками выполнения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) после антиглаукоматозной операции – непро-никающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Цель: Определить оптимальные сроки для проведения ЛДГП после хирургической антиглаукоматозной операции НГСЭ. Результаты. ЛДГП показала свою эффективность в различные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии, проведенная в первые 6 месяцев имеет более стабильный гипотензивный эффект, и более чем в половине случаев не требует дополнительного медикаментозного снижения ВГД.Ключевые слова: десцеметогониопунктура, непроникающая глубокая склерэктомия, эффективность.

Актуальность . Несмотря на очевидные успехи медика-ментозной и лазерной коррекции офтальмотонуса, обще-признано, что наиболее эффективным методом лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), является хирургическое вмешательство [1] .

В настоящее время существует большое количество модификаций антиглаукоматозных операций (АГО) как проникающего, так и непроникающего типа (перфориру-ющего, неперфорирующего) .

Классическим примером операции непроникающей методики является непроникающая глубокая склерэкто-мия (НГСЭ) (Козлов В . И ., Федоров С . Н ., 1989) . Многочис-ленные отечественные и зарубежные исследования по-зволили выявить как положительные, так и отрицательные стороны данного направления .

Непроникающие операции обладают большим про-филем безопасности, что выражается в практически полном отсутствии интра- и минимальном количестве послеоперационных осложнений .

Недостатками неперфорирующих антиглаукоматоз-ных вмешательств являются: низкая продолжительность гипотензивного эффекта, обусловленная быстрым рубце-ванием в зоне вновь созданных путей оттока, особенно на продвинутых стадиях первичной открытоугольной глауко-мы, что подтверждается большим числом модификаций, широким использованием в раннем послеоперационном периоде лазерной десцеметогониопунктуры, активным применением дренажей и цитостатиков, а также тех-ническими сложностями, не гарантирующими точность выполнения даже у опытных хирургов .

Таким образом, одной из наиболее частых причин не-успеха хирургического лечения ПОУГ является избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока в ранние сроки после операции [2] .

Лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) широко при-меняется для плавного снижения ВГД после хирургических

антиглаукоматозных операций непроникающего типа, в частности после непроникающей глубокой склерэкто-мии . Однако это лазерное вмешательство не всегда эф-фективно, что требует назначения гипотензивных капель или проведения повторной хирургической операции [3,4] .

Цель . Определить оптимальные сроки для проведения лазерной ДГП после хирургической антиглаукоматозной операции НГСЭ .

Задачи1 . Провести клинико-статистическую оценку эффектив-

ности ДГП в различные сроки после НГСЭ .2 . Провести анализ эффективности ДГП после НГСЭ в за-

висимости от стадии глаукомы .Материал и методы . Методом ретроспективного

анализа, было изучено 20 амбулаторных карт пациентов (20 глаз), с различными стадиями глаукомы и сроками выполнения ДГП после НГСЭ на базе тюменского филиала Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» за период с 2012 по 2015 год . Из них мужчин – 12 (60%), женщин – 8 (40%) . Средний возраст пациентов 51,5±27,5 лет .

Выполнение ДГП в зависимости от сроков оценивалось как раннее (своевременное) – 1-6 мес . с момента НГСЭ; относительно позднее – больше 6 мес . с момента НГСЭ; крайне позднее – более 3 лет с момента НГСЭ .

Эффективность гониопунктуры оценивалась по до-стижению целевого ВГД через 2 недели после лазерного вмешательства .

Результаты исследования . В процессе анализа на 2 глазах выявлена начальная стадия глаукомы (I) – 10%, на 8 глазах развитая стадия (II) – 40%, на 9 глазах далеко за-шедшая стадия (III) – 45%, на 1 глазу терминальная стадия (IV) – 5% . (рис .1)

Среди пациентов с начальной стадией глаукомы эффективность ДГП была достигнута в 100% случаев без применения гипотензивных капель (2 глаза) .


10%

40%45%

5%

I стадияII стадияIII стадияIV стадия

Рис . 1 . Структура стадий глаукомы

Среди пациентов с развитой стадией эффективность достигнута у 50% без применения гипотензивных капель (4 глаза), у 37,5% с применением гипотензивных капель (3 глаза), у 15% эффективность не достигнута (1 глаз) .

Среди пациентов с далеко зашедшей стадией эф-фективность с применением гипотензивных капель до-стигнута у 77,8% обследуемых (7 глаз), без применения гипотензивных капель у 22,2% (2 глаза) .

Среди пациентов с терминальной стадией эффектив-ность не достигнута – 100% (1 глаз) (рис . 2) .

100%

50%

22,2%

37.5%77,8%

12.5%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

I стадия II стадия III стадия IV стадия

эффективность достигнута без гипотензивных капель

эффективность достигнута с применением гипотензивных капель

эффективность не достигнута

Рис . 2 . Эффективность ДГП в зависимости от стадии глаукомы

В ходе анализа выявилось, что своевременное выпол-нение ДГП было проведено у 55% обследуемых (11 глаз), относительно позднее у 30% (6 глаз), крайне позднее у 15% (3 глаза) (рис . 3) .

55%30%

15%своевременное выполнение ДГП

относительно позднее выполнение ДГПкрайне позднее выполнение ДГП

Рис . 3 . Структура сроков выполнения ДГП после НГСЭ

При своевременном выполнении ДГП эффективность достигнута у 54,5% пациентов без применения гипотен-зивных капель (6 глаз), у 45,5% эффективность достигнута с применением гипотензивных капель (5 глаз) .

При относительно позднем выполнении ДГП эффек-тивность без применения гипотензивных капель достиг-нута у 33,3% (2 глаза), с применением гипотензивных капель у 33,3% (2 глаза), не достигнута без применения гипотензивных капель у 33,3% (2 глаза) .

При крайне позднем выполнении ДГП эффективность с применением гипотензивных капель достигнута в 100% случаев (3 глаза) (рис . 4) .

55%

33,3%45%

33,3%

100%

33,3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

своевременное относительно позднее крайне позднее

эффективностьбез применения гипотензивных капель

эффективность с применением гипотензивных капель

эффективность не достигнута

Рис . 4 . Эффективность ДГП в зависимости от сроков ее выполнения

Таким образом, эффективность ДГП среди всех паци-ентов достигнута в 90% случаев (18 глаз), из них 40% без применения гипотензивных капель (8 глаз), 50% с приме-нением гипотензивных капель (10 глаз) . Эффективность не достигнута в 10% случаев (2 глаза) .

Выводы1 . ЛДГП показала свою эффективность в различные сроки

после непроникающей глубокой склерэктомии, но проведенная в первые 6 месяцев имеет более стабиль-ный гипотензивный эффект, и более чем в половине случаев не требует дополнительного медикаментоз-ного снижения ВГД .

2 . Выполнение ЛДГП наиболее эффективно на начальной стадии глаукомы . При развитой и далеко зашедшей стадиях требуется назначение гипотензивных капель для достижения давления цели, подбор которых ин-дивидуален в каждом случае .


1 . Нестеров А . П . Глаукома . Москва: Медицинское информа-ционное агентство, 2008 . 307 с .

2 . Шмырева В . Ф . Причины снижения отдаленной гипотензив-ной эффективности антиглаукоматозных операций и воз-можности ее повышения / В . Ф . Шмырева, С . Ю . Петров, А . С . Макарова // Глаукома . 2010 . № 2 . С . 43-49 .

3 . Крылова И . А ., Гойдин А . П ., Проничкина М . М ., Яблоко-ва Н . В ., Гурко Т . С . Анализ результатов лазерной десцеме-тогониопунктуры в зависимости от сроков ее проведения после хирургических антиглаукоматозных операций непро-никающего типа // Вестник ТГУ . 2014 . Т . 19 . Вып .4 .

4 . Датских Е . О ., Руднева Л . Ф ., Коновалова О . С ., Конова-лова Н . А ., Пономарева Е . Ю ., Пономарева М . Н ., Почи-нок Е . М . Тактика лечения глаукомы как системной патологии у больных пожилого и старческого возраста на фоне сома-тических заболеваний // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 1 (81) . Том 16 . С . 7-10 .

Сведения об авторахАймурзина Ирина Анатольевна – врач-интерн кафедры офталь-мологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Коновалова Ольга Станиславовна – к . м . н ., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


КОМОРБИДНОСТЬ И ЕЕ АССОЦИАЦИЯ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ У ПОЖИЛЫХ

Бабаян С. А., Мухачева С. Ю., Шень Н. П.


Во всем мире постоянно увеличивается количество пожилых людей и эти демографические изменения яв-ляются неоднозначными в различных сферах жизни общества, в том числе и здравоохранения. Старение населения означает, что становится все больше пациентов с хронической коморбидностью (сочетание нескольких синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая комор-бидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой в анамнезе заболевания). Сочетание нескольких болезней затрудняет проведение диагностических мероприятий и требует особых лечебных подходов. При этом увеличивается количество медикаментов, повышается риск их побочных эф-фектов и нежелательного взаимодействия, увеличиваются экономические затраты на лечение. В статье рассматривается определение коморбидности и ее отношение к сочетанной травме, причинно-следственные связи, связанные с ней факторы риска и последствия для исхода у пациентов.Ключевые слова: коморбидность, хронические заболевания, сочетанная травма.

Во всем мире постоянно увеличивается количество по-жилых людей и эти демографические изменения являются неоднозначными в различных сферах жизни общества, в том числе и здравоохранения . Приблизительно 80% взрослого населения от 65 лет и старше имеют по крайней мере одно хроническое заболевание и 50% два заболе-вания [20] . Старение населения означает, что становится все больше пациентов с хронической коморбидностью (сочетание нескольких синдромов (транссиндромальная коморбидность), заболеваний (транснозологическая ко-морбидность) у одного пациента, совпадающих по време-ни (хронологическая коморбидность) и патогенетически взаимосвязанных между собой в анамнезе) . Сочетание нескольких болезней затрудняет проведение диагности-ческих мероприятий и требует особых лечебных подходов . При этом увеличивается количество медикаментов, по-вышается риск их побочных эффектов и нежелательного взаимодействия, увеличиваются экономические затраты на лечение [2, 3, 19] .

В 1970 году американский врач и эпидемиолог Alvan Feinstein предложил понятие «коморбидность» (лат . со – вместе, morbus – болезнь) . Этот термин позволил включить в течение заболевания наличие дополнительной клинической картины, которая уже существовала и могла проявляться самостоятельно [10] .

Коморбидность у пациентов с травмой приобретает все большее значение среди пострадавшого населения . Наличие сопутствующих заболеваний у пожилых людей может быть связана с трудностью диагностики характера травмы, продолжающегося кровотечения и неблагопри-ятных ответов на лечение, что может привести к осложне-ниям, которые в свою очередь способствуют увеличению продолжительности пребывания в стационаре, стоимости лечения и смертности [18, 12] . Хронические коморбидные заболевания способны существенно изменить течение травматической болезни и оказать влияние на прогноз . Существующие на сегодняшний день стандарты и под-ходы в лечении сочетанной травмы включают анализ со-путствующей патологии при выборе методов анестезии, объема и вида оперативного вмешательства . Достаточно

часто осложнения травмы являются следствием или край-ним проявлением хронической патологии внутренних органов, неблагоприятный прогноз и высокую смерт-ность, при которой обусловливает не только характер травмы и массивность кровопотери, но и сопутствующих заболеваний [16, 1] .

Различные подходы были предприняты для анализа коморбидности . Суммарные показатели обычно со-средоточены на стратификацию или классификацию пациентов по группам в соответствии возраста и пола, заболеваниям и тяжести состояния . Для стандартизации научных исследований сочетанных заболеваний пред-ложено несколько индексов коморбидности [5, 15, 4] . Одними из наиболее широко используемых являются: индекс Charlson используется для прогноза летальности [6]; индекс Kaplan-Feinatein, созданный на основе изуче-ния воздействия сопутствующих заболеваний на 5-лет-нюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа [13]; индекс сосуществующих заболеваний (Index of Co-Existent Disease – ICED) помогает в расчете продолжи-тельности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации; кумулятивная шкала рейтинга заболева-ний (Cumulative Illness Rating Scale – CIRS) оценивает все системы организма без специфических диагнозов [7] . Кроме представленных, в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [17], ин-декс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [11], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [5, 8] . Данные диагностические шкалы стремятся принять во внимание не только присутствие, но и тяжесть различных заболеваний, их основная цель состоит в том, чтобы ассоциировать сопутствующую пато-логию с тяжестью течения процесса и связать хронические заболевания с воздействием на потребление ресурсов системы здравоохранения [7, 9, 14] .

Цель исследования: определить взаимосвязь комор-бидной патологии на течение травматической болезни .

Материал и методы . Проведен ретроспективный анализ историй болезни 62 пожилых пациентов с сочетан-


ной травмой, находившихся на лечении в АРО № 3 ОКБ № 2 г . Тюмени в 2015 г . Средний возраст пострадавших составил 62,8 ± 9,46 лет . Травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий и падения с вы-соты, вследствие криминальных действий, в результате придавливания тяжелыми предметами и прочих причин . В первые 2 ч в стационар поступило 87,1% (54 пострадав-ших) . Общая летальность составила 23,8% . Тяжесть состо-яния больных на первые сутки нахождения в ОРИТ была оценена с помощью бальных измерительных систем – шкал . Индекс общей тяжести состояния SAPS-II составил 41,4 ± 17,6 балла; AHACHE-II – 18,8 ± 4,5; тяжесть травмы ISS 26,6 ± 3,41 балла, ВПХ-МТ 7,36 ± 2,18 балла . Риск развития неблагоприятного исхода для всей популяции больных, согласно исследованиям, по оценке информационной значимости SAPS-II и AHACHE-II находился в диапазоне 46-56%, риск развития осложнений травматической болезни по значимости ISS – 59-72% . Тяжесть органной дисфункции при развитии осложнений определялась с помощью шка-лы SOFA и составила 5,7 ± 3,8 балла . На тяжесть состояния также указывали необходимость проведения продленной искусственной респираторной поддержки 36 пациентам (58,1%) и введения вазопрессоров 26 пациентам (41,9%) . В отношении хирургических методов лечения постра-давших с сочетанной травмой мы придерживались реко-мендаций, основанных тяжести состояния пострадавших и неотложности показаний к операции [7] .

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы Statistica 5 .5 . Полу-ченные данные, обработанные методами вариационной статистики, представлены как М ± m, достоверность раз-личий оценивали по t-критерию Стьюдента . Статистически значимыми считали различия при p < 0,05 .

Результаты и их обсуждение . При анализе структу-ры сопутствующей патологии у пациентов с сочетанной травмой выявлено, что наиболее часто встречаемые коморбидные заболевания были: гипертоническая болезнь в 33,9% случаев (21 человек), ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 25,8% (16 человек), хронический алкоголизм – 14,5% (9 человек), сахарный диабет – 12,9% (8 человек), хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) – 9,7% (6 человек), хроническая анемия – 3,2% (2 человека) . Процент встречаемости коморбидной патологии пролеченных пациентов с сочетанной травмой представлен на графике (рис . 1) .

33,9%

25,8%

14,5%

12,9%

3,2%

Гиперт.болезнь

ИБС

хр.алкоголизм

сахарный диабет

хр.анемия

Рис .1 . Структура коморбидной патологии у пациентов с сочетанной травмой (n = 62)

Особенную опасность у пациентов с сочетанной травмой представляют коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы – ИБС и гипертоническая болезнь, которые в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей и нарушением ритма сердечной деятельности в 1,2% случаев способствовали тромбо-эмболическим осложнениям . Серьезный коморбидный фон так же составляли эндокринная патология – сахарный диабет, который в 1,9% случаев способствовал развитию коагулопатии и в 1,5% острой почечной недостаточности (ОПН) . Злоупотребление алкоголем на 2,3% увеличивало частоту развития полиорганной недостаточности .

При подсчете индексов коморбидности у исследуемых пациентов, индекс Чарлсона в среднем составил 4,3 ± 1,57, индекс Kaplan-Feinatein 4,75 ± 1,69, что увеличивает про-гнозируемую летальность до 50% у данной категории пациентов .

При анализе летальных исходов в 1,2% случаев явилось прогрессирование сердечно-сосудистой патологии с раз-витием острого инфаркта миокарда и острой коронарной недостаточности, в 1,3% случаев сочетание ИБС с обструк-тивной болезнью легких и респираторным дистресс-син-дромом . Злоупотребление алкоголем в анамнезе, а так же поступление пациентов в состоянии алкогольного опьянения увеличивало летальность на 1,8% .

Таким образом, значительная клиническая гетероген-ность популяции пожилых пациентов с сочетанной трав-мой и наличием сопутствующей патологии указывает на необходимость различных подходов к терапии .

Выводы . Наиболее распространенной коморбидной патологией у пожилых людей с травмо являются арте-риальная гипертензия ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и хронические обструктивные заболе-вания легких . Существование двух и более заболеваний, злоупотребление алкоголем ухудшают прогноз травма-тической болезни .

Коморбидная патология является значимой про-блемой у пациентов с сочетанной травмой и должна приниматься во внимание в процессе диагностики и ле-чения пострадавших . Оптимизация стратегии позволит осуществлять правильный выбор терапии и снизить риск развития осложнений тяжелой сочетанной травмы у по-жилых пациентов и расходы здравоохранения на лечение .


1 . Белялов Ф . И . Лечение внутренних болезней в условиях ко-морбидности: монография . 7-е изд ., перераб . и доп . Иркутск . 2011 . С . 305 .

2 . Верткин А . Л ., Зайратьянц О . В ., Вовок Е . И . Окончательный диагноз . М ., 2008 .

3 . Лабезник Л . Б . Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации . 2007 . № 1 . С . 205 .

4 . Стяжкина С . Н ., Журавлев К . В ., Леднева А . В ., Ларин В . В ., Климентов М . Н ., Чернышева Т . Е . Роль коморбидной пато-логии в хирургии // Фундаментальные исследования . 2011 . № 7 . С . 138-140 .

5 . Carey E . C ., Walter L . C ., Lindquist K ., Covinsky K . E . Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J . Gen . Intern . Med . 2004 . Vol . 19 (10) . P . 1027-1033 .


6 . Charlson M . E ., Pompei P ., Ales H . L . A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease . 1987 . Vol . 40 . P . 373-383 .

7 . de Groot V ., Beckerman H ., Lankhorst G ., et al . How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J . Clin . Epidmiol . 2003 . Vol . 56 . P . 221-229 .

8 . Desai M . M ., Bogardus S . T . Jr ., Williams C . S ., Vitagliano G ., Inouye S . K . Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J . Am . Geriatr . Soc . 2002 . Vol . 50 (3) . P . 474-481 .

9 . Espallargues M, Philp I, Seymour DG, et al . ACMEplus PROJECT TEAM . Measuring case-mix and outcome for older people in acute hospital care across Europe: the development and potential of the ACMEplus instrument // QJM . 2008 . Vol . 101 (2) . P . 99-109 .

10 . Feinstein A . R . Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Lournal Chronic Disease . 1970 . Vol . 23 (7) . P . 455-468 .

11 . Grolla D . L ., Tob T ., Bombardierc C ., Wright J . G . The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology . 2005 . Vol . 58 (6) . P . 595-602 .

12 . Grossman M . D ., Miller D ., Scaff D . W ., Arcona S . When is an elder old? Effect of preexisting conditions on mortality in geriatric trauma // Journal of Trauma . 2002 . Vol . 52 . P . 242-246 .

13 . Kaplan M . H ., Feinstein A . R . Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes . 1973 . Vol . 22 (3) . P . 160-174 .

14 . Karlamangla A ., Tinetti M ., Guralnik J ., et al . Comorbidity in older adults: nosology of impairment, diseases, and conditions // J . Gerontol . A Biol . Sci . Med . Sci . 2007 . Vol . 62 (3) . P . 296-300 .

15 . Lee S . J ., Lindquist K ., Segal M . R ., Covinsky K . E . Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA . 2006 . Vol . 15 (295) . P . 801-808 .

16 . Mavaddat N ., Valderas J . M ., van der Linde R ., Khaw K . T ., Kinmonth A . L . Association of self-rated health with multimorbidity, chronic disease and psychosocial factors in a large middle-aged and older cohort from general practice: a cross-sectional study // BMC Fam . Pract . 2014 . Vol . 15 . P . 185 .

17 . Rozzini R ., Frisoni G . B ., Ferrucci L ., Barbisoni P ., Sabatini T ., Ranieri P ., Guralnik J . M ., Trabucchi M . Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing . 2002 . Vol 31 (4) . P . 277-285 .

18 . Taylor M . D ., Tracy J . K ., Meyer J . K ., Pasquale M ., NapolitanoL . M . Trauma in the elderly: Intensive care unit resource use and outcome // Journal of Trauma . 2002 . Vol . 53 . P . 407-414 .

19 . Valderas J . M . Multimorbidity, not a health condition or complexity by another name .// Eur . J . Gen . Pract . 2015 . Vol . 21 (4) . P . 213-4 .

20 . Wiener J . M ., Tilly J . Population ageing in the United States of America: implications for public programmes // Int . J . Epidemiol . 2002 . Vol . 31 . P . 776-781 .

Сведения об авторахБабаян Севак Артурович – ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Мухачева Светлана Юрьевна – к . м . н ., доцент кафедры анесте-зиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шень Наталья Петровна – д . м . н ., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

МИКРОБИОТА КОЖИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА

Бахлыкова Е. А., Курлович Н. А., Бахлыков М. А.


Среди дерматологов нет единого мнения по поводу роли инфекционных факторов в возникновении, течении, обострении псориатического процесса. Авторы провели исследования по частоте обнаружения, количе-ственном и качественном составе микробиоты кожи больных различными формами псориаза, взаимосвязи с клинической картиной.Ключевые слова: микробиота, вульгарный псориаз, генерализованный пустулезный псориаз, пустулезный ладонно-подошвенный псориаз, экссудативный псориаз.

Введение . К настоящему времени накоплен значи-тельный материал о роли инфекционных агентов в воз-никновении, течении, активации и поддержании воспа-лительного процесса при псориазе . Предполагается, что экзотоксины и экзоферменты золотистого стафилококка и стрептококков выступает в качестве суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антигенпрезентующих клетках и вызывать образование провоспалительных цитокинов, усиливающих пролиферацию кератиноцитов [1, 2, 3, 4] . Принято считать, что при пустулезном псориазе содержимое пустул стерильно, хотя есть данные о присут-ствии золотистого стафилококка в гнойном содержимом пустул и в крови некоторых пациентов [5, 6] .

Пустулезный псориаз относят к редким формам псо-риаза, в отличие от вульгарного псориаза, в то же время более тяжелым, злокачественным формам заболевания [7] . Этиология и патогенез пустулезного псориаза до конца не выяснены, имеются данные о его мультифакториаль-ности, участии генетических, экзо- и эндогенных факторов, значимой роли иммунных нарушений [9] . По данным некоторых исследований, провокаторами псориатиче-ского процесса часто являются стрептококки, золотистый стафилококк, а также микрофлора очагов хронической инфекции [2] . Принято считать, что стрептококковая ин-фекция провоцирует развитие каплевидного, пустулезного и обычного псориаза [1, 2, 8] . Предположительно, ряд инфекционных агентов имеет антигенные детерминанты,


близкие или идентичные тканевым антигенам человека, поэтому бактериальная или вирусная инфекция может изменить иммунный ответ и явиться пусковым фактором в дебютировании псориаза или его рецидивировании [3, 8] . В настоящее время активно рассматривается теория об инициации псориаза бактериальной микробиотой кожи, что приводит к развитию аномальной реакции вследствие генетических мутаций, главным образом поражающих врожденную иммунную систему [10, 11] .

На коже микроорганизмы подвержены действию бак-терицидных факторов кислотности кожи . В нормальных условиях преимущественно обитают такие резидент-ные микроорганизмы, как Staphylococcus epidermidis (S . epidermidis), микрококки, сарцины, аэробные и ана-эробные дифтероиды . Staphylococcus aureus (S . aureus), стрептококки принято рассматривать как транзиторные микроорганизмы [12, 13] . Очевидно, что S . aureus, как коагулазоположительный стафилококк, в сравнении с ко-агулазоотрицательным S . epidermidis, обладает большими патогенными и вирулентными свойствами, он является возбудителем около 120 инфекционных заболеваний, способен поражать любые ткани организма человека . Стафилококки представляют собой факультативные анаэробы, но лучше развиваются в аэробных условиях . Патогенность золотистого стафилококка связана с его адге-зией на рецепторах чувствительных клеток, колонизацией и агрессивными свойствами в подавлении фагоцитоза и индукции большого количества иммуноцитокинов [12] .

Все приведенные выше соотношения резидентной и транзиторной флоры описываются на неповрежденной коже и слизистых оболочках практически здоровых лиц . Однако при псориазе имеет место очевидное нарушение барьерной функции кожи, изменение ее иммунологиче-ских свойств . Роль условно-патогенных микроорганизмов в условиях иммунного воспаления при псориазе еще предстоит выяснить . Проведенные ранее исследования эпидермальной микрофлоры при псориазе обнаружили золотистый и эпидермальный стафилококк на пораженной псориазом и интактной коже пациентов, что позволило предположить их триггерную роль в развитии заболевания [14] . Ряд исследователей утверждает о частом обнаруже-нии грибкового обсеменения псориатических высыпаний в ассоциации с S . aureus, в особенности у пациентов с экссудативной и пустулезной формами псориаза [15] . Вероятно, грибково-бактериальные ассоциации, поддер-живая хроническое воспаление в области псориатических высыпаний, приводят к затяжному течению болезни, сокращению сроков стабильной ремиссии . Кроме того, бактериологическое исследование псориатических бляшек показывает, что они часто оказываются колонизированны-ми S . aureus без каких – либо признаков инфекционного процесса [6] . Возможно, это объясняется повышенной при псориазе кожной продукцией антилейкопротеаз и преоб-ладанием Th1 – типа иммунного ответа над Th2 –типом [11, 16, 17] . Пациенты с псориазом могут служить источником внутрибольничной инфекции, представлять определенную опасность для других пациентов, являясь активными рас-пространителями потенциально патогенных микроорга-низмов, особенно при иммунодефицитных состояниях [6] .

Целью нашего исследования было изучение микро-биоты кожи у больных различными формами псориаза, направленное на выявление корреляций между микро-биологическими показателями и клиническими особен-ностями заболевания .

Материалы и методы . Под нашим наблюдением находилось 49 пациентов, из них с генерализованным пустулезным псориазом (ГПП) – 3 (6,1%), ладонно-по-дошвенным пустулезным псориазом (ЛППП) – 24 (49%), распространенным экссудативным псориазом (ЭП) – 3 (6,1%), а также вульгарным псориазом (ВП) с преимуще-ственным поражением ладоней и подошв (ВПЛП) – 19 (38,7%) . Возраст пациентов от 20 до 80 лет, средний воз-раст 43,8 ± 5 лет . Среди всех пациентов, находившихся под наблюдением, 30 (62%) курили от 0,5 до 1 пачки в день, а в группе ЛППП этот процент достигал 77% . Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 10 лет (в среднем 3,5 ± 1,0 лет) .

В группу сравнения входили 27 здоровых лиц, из них13 (48,2%) мужчини14 (51,8%) женщин, в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 28 ± 2,5 лет), не имеющих дерматологических заболеваний .

Всем пациентам исследуемых групп проводилось микробиологическое исследование кожи в области бля-шек и пустулезных элементов, преимущественно с кожи области ладоней и подошв, согласно общепринятым рекомендациям [18] . У здоровых лиц группы сравнения материал на исследование брался также с кожи ладоней и подошв . Взятие материала проводился до назначения лечения . Вскрытие пустул проводилось стерильной иглой . Кожа предварительно обрабатывалась 0,05% водным рас-твором хлоргексидина биглюконата, затем содержимое пустул помещалось на тампоне в стерильную пробирку . С поверхности бляшек после обработки антисептиком, материал отбирался путем прокатывания стерильного тампона по поверхности бляшек, содержимое помеща-лось в стерильную пробирку . Исследуемый материал от-правлялся в бактериологическую лабораторию не позднее 2 часов от момента забора, где высевался на питательные среды . Проводилось определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам по диско – диффузному методу [18] . Результаты обнаружения бактерий учитыва-лись только в диагностически значимых концентрациях (не менее 10³ КОЕ/см²), принятыми для условно-пато-генных микроорганизмов [15, 16] . Степень выражен-ности зуда оценивалась согласно визуально-аналоговой десятибалльной шкале (ВАШ) [19] до и после окончания терапии: отсутствие зуда (0), слабый (1-4), умеренный (5-7) и сильный (8-10 баллов) .

Статистическая обработка результатов с помощью программного обеспечения Statistica для Windows (вер-сия 6 .0) . Различия считали статистически значимыми при p < 0,05, а при p < 0,10 различия оценивали как тенденцию . Определение достоверности различий двух распределе-ний проводили с помощью критерия Стьюдента . Связи дихотомических и ранжируемых переменных опреде-ляли с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена . Для оценки силы связи в теории корреляции применялась шкала Чеддока .


Результаты исследования . Средний возраст больных в группе ГПП – 48,3 ± 11,93 года . Анализ данных бактерио-логического обследования и характеристики зуда у паци-ентов с ГПП выявил в 2-х случаях S . aureus 10³ и S . aureus 10⁷ на коже, все пациенты отмечали бальную оценку зуда на уровне 7-10 баллов .

Средний возраст пациентов с ЭП 40,0 ± 8,6 лет, все пациенты были мужского пола . ЭП развился на фоне вульгарного псориаза, благоприятным течением считался переход ЭП в ВП . Анализ данных бактериологического об-следования и характеристики зуда у пациентов с ЭП также выявил в 2-х случаях S . aureus в концентрации более 10⁶ на коже и бальную оценку зуда – 3-5-7 баллов .

Средний возраст больных ЛППП – 42,6 ± 15,6 (из них мужчин – 46,2%, женщин -53,8%) .

Средний возраст пациентов с ВПЛП 44,8 ± 19,7 лет, мужчин – 54,5%, женщин – 45,5% . Процесс был либо изо-лированным, либо сочетался с псориатическими бляшка-ми другой локализации .

Результаты бактериологического исследования кожи кистей и стоп пациентов ЛППП и ВПЛП в сравнении со здоровыми лицами представлены в таблице 1 .

Таблица 1Результаты бактериологического исследования кожи кистей

и стоп пациентов больных псориазом и здоровых лиц

ВозбудительЛока-лиза-ция

Количествомикроор-ганизмов, КОЕ/см²

Пациен-ты

ЛППП(n = 24)

Пациен-ты

ВПЛП(n = 19)

Здоро-вые

(n = 27)

S . aureus кисть 10³-10⁶ 5 (20,8%) *

10 (52,6%) § 

2 (7,4%)

S . epidermidis кисть 10³-10⁶ 7 (29,5%)

3 (15,8%)

6 (22,2%)

S . aureus стопа 10³-10⁶ 4 (16,6%) *

9 (47,3%) § 

3 (11,1%)

S . epidermidis стопа 10³-10⁶ 10 (41,6%)

3 (15,8%)

5 (18,5%)

С . albicans стопа 10³-10⁶ 0* 4 (21%) §  0

Примечание: * – статистически значимые различия (p ≤ 0,05) при сравнении пациентов с ЛППП и ВПЛП, § - достоверные различия (p ≤ 0,05) при сравнении пациентов с ВПЛП и здоровых людей.

S . aureus 10³-10⁶ был выявлен на коже кистей рук у 5 (20,8%) больных, на коже стоп – у 4 (16,6%) пациентов ЛППП . S . aureus у пациентов ВПЛП с кожи кистей и стоп высевался достоверно чаще, чем у пациентов ЛППП и здоровых лиц, в 10 (52,6%) с кожи ладоней и в 9 (47,3%) с кожи подошв, чем S .epidermidis – 3 (15,8%) . Также в 4 (21%) случаев с кожи стоп был получен рост С .albicans, что достоверно выше, чем у пациентов ЛППП и здоровых лиц . У здоровых лиц, при обследовании кожи ладоней и по-дошв S .aureus выделялся достоверно редко – в 2 (7,4%) и 3 (11,1%) соответственно .

Корреляционный анализ выявил соотношение интен-сивности зуда и обнаружения микроорганизмов у паци-ентов ЛППП, данные представлены в таблице 2 .

Коэффициент корреляции Спирмена (ρ) равен 1 .000 между интенсивностью зуда и обнаружением S . aureus и S . epidermidis . Связь между исследуемыми признака-

ми – прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока – функциональная . Зависимость признаков статистически значима (p < 0,05) .

Таблица 2Показатели зуда и частота обнаружения бактерий

у пациентов ЛППП (n = 24)Зуд

(0-4)Зуд

(5-7)Зуд

(8-10)(n = 14) (58,3%)

(n = 7) (29,2%)

(n = 3) (12,5%)

Среднее значение по-казателей зуда, M ± m 1,92 ± 0,21 6,42 ± 0,72 9 ± 0,93

S . aureus10³-10⁶ 1 (7,1%) 4 (57,1%) 2 (66,6%)

S . epidermidis10³-10⁶ 7 (50%) 2 (28,5%) 3 (100%)

С . albicans – – –Нет роста 7 (50%) 1 (14,3%) –

У пациентов ЛППП выявлены корреляционные свя-зи между обнаружением некоторых микроорганизмов и интенсивностью зуда . Большинство пациентов с ЛППП имеют низкие показатели интенсивности зуда – 58,3%, причем у этих пациентов с меньшей частотой высевался S . aureus (7,1%), а в большем S . epidermidis (50%) . У паци-ентов с высоким и очень высоким показателем зуда пре-имущественно высевался S . aureus в 4 (57,1%) и 2 (66,6%) соответственно . У всех пациентов не обнаруживался условно-патогенный гриб С . albicans . Случаи отсутствия роста микроорганизмов на питательных средах наблю-дались преимущественно у пациентов с низким уровнем интенсивности зуда 7 (50%) .

При обследовании пациентов ВПЛП, соотношение обнаружения микроорганизмов и интенсивности зуда представлено в таблице 3 .

Таблица 3Показатели зуда и частота обнаружения бактерий

у пациентов с ВПЛП (n = 19)Зуд

(0-4)Зуд

(5-7)Зуд

(8-10)(n = 5)

(26,3%)(n = 12) (63,2%)

(n = 2) (10,5%)

Среднее значение по-казателей зуда, M ± m 3,5 ± 0,39 6,37 ± 0,88 9,0 ± 0,8

S . aureus10³-10⁶ 1 (20%) 8 (66,6%) 2 (100%)

S . epidermidis10³-10⁶ 3 (60%) 2 (16,6%) –

С . albicans – 4 (33,3%) –Нет роста 1 (20%) 1 (8,3%) –

Коэффициент корреляции Спирмена (ρ) равен 1 .000 между интенсивностью зуда и обнаружением S .aureus и S .epidermidis . Связь между исследуемыми признака-ми – прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока – функциональная . Зависимость признаков статистически значима (p < 0,05) .

Обнаружены корреляционные связи между характе-ром интенсивности зуда и выявлением микроорганизмов . Большинство пациентов с ВПЛП имели высокие показа-тели интенсивности зуда – 5-7 баллов – 12 (63,2%), 8-10


баллов – 2 (10,5%), зуд низкой интенсивности был только у 5 (26,3%) пациентов . У всех пациентов в большинстве случаев высевался S . aureus, реже – S . epidermidis . У 4 (33,3%) пациентов обнаружили С . albicans при показателях зуда 5-7 баллов .

Выводы1 . У пациентов с ГПП, ЭП, ЛППП, ВП ЛП при бактерио-

логическом исследовании патологических очагов на коже выделены различные микроорганизмы в диа-гностически значимых концентрациях с преоблада-нием золотистого и эпидермального стафилококков (p < 0,05) .

2 . Обладая значимым патогенным потенциалом, золо-тистый стафилококк способен провоцировать и уча-ствовать в воспалительном процессе на коже, что подтверждается выявлением высоких концентраций S .aureus у большинства обследуемых пациентов с ГПП и ЭП .

3 . Отмечено достоверное преобладание S .aureus на коже ладоней и подошв у пациентов с ЛППП в сравнении со здоровыми лицами, но реже, чем у пациентов с ВПЛП .

4 . Грибы С .albicans высевались только в группе пациентов с ВПЛП с кожи подошв и в ассоциации с бактериями .

5 . Интенсивность зуда, расцениваемая как умеренная и сильная, наблюдалось достоверно чаще у пациентов с ГПП, ЭП и ВПЛП . Большинство пациентов с ЛППП рас-ценивали зуд как слабый и умеренный . Выявлена до-стоверная зависимость частоты обнаружения S .aureus в данных группах и показателей интенсивности зуда: чем выше был показатель интенсивности зуда, тем чаще выявлялся S . aureus .Заключение . Бактериологическое исследование

кожи пациентов с псориазом является важным диагно-стическим методом, также как и современные, моле-кулярные методики идентификации микроорганизмов (масс-спектрометрия, ПЦР и пр .) . Обнаружение условно-патогенных микроорганизмов с преобладанием золо-тистого и эпидермального стафилококков предполагает возможную роль инфекции в развитии иммунного вос-паления при псориазе . В результате наших исследований прослеживается достоверно более высокое обсеменение микроорганизмами кожи пациентов различными фор-мами псориаза, чем кожи здоровых лиц . Выявленная закономерность интенсивности зуда и обнаружения золотистого стафилококка на поверхности кожи больных псориазом может оказаться важным фактором в совре-менных представлениях о значимости роли инфекции в развитии и течении псориаза .


1 . Скрипкин Ю . К ., Бутов Ю . С ., Иванов О . Л . Дерматовенеро-логия . Национальное руководство . Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013 .

2 . Молочков В . А ., Бадокин В . В ., Альбанова В . И ., Волну-хин В . А . . Псориаз и псориатический артрит . Москва: Това-рищество научных изданий КМК Авторская академия, 2007 .

3 . Baker B . S ., PowlesA .V ., Malkani A . K . et al . Altered cell-mediated immunity to group A haemolytic streptococcal antigens in

chronic plaque psoriasis // British Jornal of Dermatology . 1991 . Vol . 125 . P . 38-42 .

4 . Teraki Y ., Shiohara T . Apoptosis and the skin // Europ . J . dermatol . 1999 . Vol . 9 (2) . P . 413-426 .

5 . Шарапова Г . Я ., Короткий Н . Г ., Панченко М . А . О пустулезном псориазе // Вестник дерматологии и венерологии . 1983 . Vol . 9ю Р . 35-38 .

6 . Нобл У . К . Микробиология кожи человека . Москва: Медици-на, 1986 .

7 . Бахлыкова Е . А ., Филимонкова Н . Н ., Курлович Н . А ., Мату-севич С . Л . Пустулезные заболевания ладоней и подошв // Клиническая дерматология и венерология 2014 . № 6 . С . 91-96 .

8 . Кошкин С . В ., Чермных Т . В ., Коробейникова С . С . К вопросу о патогенезе псориаза // Клиническая дерматология и ве-нерология . 2008 . № 1 . С . 32-35 .

9 . Хайрутдинов В . Р . Роль иммунной системы кожи в патогенезе псориаза // Иммунопатология, аллергология, инфектология . 2012 . № 2 . С . 54-61 .

10 . Fry L ., Baker B . S ., Powles A . V ., Engstrand L . Psoriasis is not an autoimmune disease? John Wiley & Sons A/S . Published by John Wiley & Sons Ltd // Experimental Dermatology . 2014 . Р . 1-4 .

11 . Бахлыкова Е . А ., Филимонкова Н . Н ., Матусевич С . Л ., Ковко-ва Г . Ю . К вопросу о патогенезе вульгарного и пустулезного псориаза // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 3 . С . 173-176 .

12 . Борисов Л . Б . Медицинская микробиология, вирусология, иммунология . Москва: МИА, 2005 .

13 . Поздеев О . К . Медицинская микробиология . Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002 .

14 . Astsaturov H ., Syzon O . Profile of epidermal microflora in psoriatic patients . JEADV Abstracts of the 4th Congress of the Psoriasis International Network 4-6 July 2013 Paris, France . P . 178 .

15 . Файзуллина В . А ., Файзуллин А . Ю ., Бригаднова Н . И ., ГлушкоМ .А . Микотическая колонизация при осложненных формах псориаза: диагностика и лечение // Клиническая дерматология и венерология . 2008 . № 3 . С . 32-34 .

16 . Farber E . M ., Nall L . Epidemiology, natural history and genetics . Psoriasis, third edition . Marcel Dekker Inc, New York, Basel, HongKong, 1998 .

17 . Вольф К ., Голдсмит Л ., Кац С ., Джилкрест Б ., Паллер Э ., Леф-фель Д . Дерматология Фицпатрика в клинической практике / пер . с англ .; общ .ред .акад . А . А . Кубановой . Москва: БИНОМ, 2012 . т . 1 . С . 232 .

18 . Скала Л . З ., Сидоренко С . В ., Нехорошева А . Г ., Лу-кин И . Н . Практические аспекты современной клинической микробиологии . Москва, Тверь: Триада, 2004 .

19 . Адаскевич В . П . Диагностические индексы в дерматологии . Медицинская книга, 2004 .

Сведения об авторахБахлыкова Елена Анатольевна – к . м . н ., доцент кафедры кож-ных и венерических болезней с курсом косметологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Курлович Николай Алексеевич – к . м . н ., доцент кафедры пато-логической физиологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Бахлыков Максим Антонович – студент педиатрического фа-культета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ

Бердичевский В. Б.


Проведенные исследования показали, что усиление гормонального звена иммуносупрессии у пациентов после АТТП с клиническими проявлениями гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей положительно влияет на состояние липидной фазы клеточных мембран, активируя процесса мембранорецепции, что сопровожда-ется снижением клинических проявлений гиперактивности нижних мочевых путей.Ключевые слова: трансплантация почки, ритм мочеиспускания, коррекция.

Актуальность . Нарушение ритма мочеиспускания у пациентов, перенесших трансплантацию почки, явля-ется одной из актуальных и малоизученных проблем трансплантологии . Она появилась в условиях улучшения результатов хирургического замещения утратившего свою функцию пораженного органа . При увеличении продол-жительности выживания трансплантата и длительности нахождения пациентов вне специализированных цен-тров, изменения ритма мочеиспускания мало беспокоят носителя «временного диализатора» и не становятся поводом для информирования об этом своего лечащего врача, вместе с тем появление учащенного необильного безболезненного мочеиспускания более 8 в сутки или их сокращение до 5, является одним из ранних пред-вестников обострения хронического криза отторжения . При этом установлено, что в основе формирования на-рушений ритма мочеиспускания у этих больных лежат как системные реакции, сопровождающие хронический криз отторжения, так и нейрогенные последствия гетеротопи-ческого размещения трупной почки в подвздошной обла-сти с формированием уретероцистонеоанастомоза [1-4] .

Цель исследования . Определить особенности кли-нико-лабораторных и функциональных проявлений дисфункции нижних мочевых путей у пациентов после аллотрансплантации трупной почки и проанализировать их динамику в процессе медикаментозной коррекции . Для достижения поставленной цели в рамках настоящего исследования комплексно анализировались биохимиче-ские, функциональные и мембранные маркеры клини-ческих проявлений дисфункции нижних мочевых путей, оказывающих влияние на качество жизни пациентов перенесших трансплантацию почки .

Биохимические и иммунологические исследования проведены методом твердофазного иммуноферментного анализа Multiscan (TermoLabSistem, США) с наборами со-ответствующих реактивов (Berder Medsistems, Biomedica и DRG): определялись интерлейкины (IL-1-α, IL-6, IL-8), фактор некроза опухоли (ФНОα) . Общие биохимические исследования венозной крови выполнены на анализа-торах (Beckman Coulter) . Количественное определение фибриногена выполнено хронометрическим методом (Claus) на коагулометре Start-4 . Среактивный белок анали-зировался турбидиметрическим методом по аглютинации латексных частиц (Humalyzer 3000, Human) . Суррогатными маркерами эндотелиальной дисфункции (ЭД) считали интерлейкины и С-реактивный белок, эндогенными акти-

ваторами сократимости миоцитов (ЭАСМ), фактор некроза опухолиα и фибриноген .

Специальные биохимические исследования клеточных мембран включали в себя: определение содержания суммарных фосфолипидов клеточных мембран эри-троцитов (СФЛ) по реакции с малахитовым зеленым на неорганический фосфор и общего холестерина (ОХС) по методу Златкиса-Зака . Мембраны эритроцитов выбраны в качестве универсальной модели, косвенно отражающей состояние мышечных и нейро-аксональных клеток .

Состояние адренореактивности организма об-следованных пациентов оценивали по уровню β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) с использованием диагностического набора реактивов «В-АРМ-Агат» (ООО «Агат-Мед», г . Москва) .

Холинореактивность организма обследованных паци-ентов определяли по уровню активности сывороточной холинэстеразы с помощью кинетического колориметри-ческого теста, используя набор реактивов фирмы Sentimel (Италия) . Уродинамические исследования проводились на аппарате «Solar Uro» производство Нидерланды [5-9] .

Статистический отчет материала проводился со-гласно международным требованиям, предъявляемым к обработке данных научных исследований при помощи программы для персональных компьютеров Statistica for Windows (версия 11 .5) .

Результаты и обсуждение . Проведенные исследования показали, что в условиях стабильной функции пересажен-ной почки при адекватном диурезе (1785 ± 165 мл) и стан-дартном количестве микций (7,0 ± 1,0), разовый объем мо-чеиспускания (255,0 ± 75,7) и его частота (7,5 ± 1,0) полностью удовлетворяли ожидания пациентов и их лечащего врача . При этом уровень маркеров ЭД и специфических белков влияющих на ЭАСМ у пациентов после АТТП имеющих клинические проявления гиперактивности мочевых путей, был статистически выше (р < 0,05), что функционально со-провождалось тенденцией к снижению физиологического объема мочевого пузыря, уменьшению максимальной скорости потока мочи и появлению учащенного необиль-ного безболезненного мочеиспускания (10,0 ± 0,5, р < 0,05) .

Анализируя собственный опыт проведения комбини-рованной трехкомпонентной иммуносупрессивной тера-пии (циклоспорин А- майфортик- метилпреднизолон) у па-циентов в различный период после трансплантации почки, в этой группе пациентов была увеличена стандартная доза гормонального компонента терапии (дополнительно 4 мг


метилпреднизолона в сутки) и через две недели прове-дено клинико-лабораторное и функциональное изучение результатов медикаментозной коррекции . При этом установлено, что усиление гормонального компонента стандартной иммуносупрессии в течение 2 недель сопро-вождалось достоверным снижением уровня маркеров ЭД и белков ЭСМА (р < 0,05), что проявлялось тенденцией к сокращению количества микций с увеличению разового диуреза (табл . 1) .

Таблица 1Сравнительный анализ маркеров эндотелиальной

дисфункции, эндогенных активаторов сократимости миоцитов, ритма мочеиспускания и качества жизни

у пациентов с гиперактивными проявлениями дисфункции нижних мочевых путей после АТТП (Х ± m)

Анализируемый по-казатель

Здоровые(n=16)

АТП с ДНМП(n = 9)

Мети-пред+4 мг

(n = 9)1 2 3

Маркеры эндотелиальной дисфункцииИЛ-1-α, пкг/мл 42,13 ± 1,32 58,32 ± 1,43* 52,22 ± 1,33*ИЛ-6, пкг/мл 26,50 ± 0,34 47,34 ± 1,06* 44,67 ± 0,54*ИЛ-8, пкг/мл 35,42 ± 0,76 59,87 ± 1,24* 48,95 ± 0,77*С-реактивный белок, ммоль/л 3,5 ± 1,2 9,8 ± 1,3* 6,5 ± 1,7

Эндогенные активаторы сократимости миоцитовФНО-α, пкг/мл 137,44 ± 0,25 177,10 ± 2,12* 166,26 ± 1,41*Фибриноген, ммоль/л 3216 ± 132 4363 ± 161* 4024 ± 156*

Показатели мочеиспусканияОбщий диурез, мл 1650 ± 135 1543 ± 120 1700 ± 154Разовый диурез, мл 236 ± 42 154,0 ± 60* 200 ± 30Число микций, сут 7,0 ± 1,0 10,5 ± 0,5* 8,5 ± 1,5*Качество жизни (QoL) баллы 0,5 ± 0,2 2,5 ± 1,5* 1,5 ± 1,0

Примечание: * – Р1-2 < 0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми; Р2-3 – различия статистически достоверны по сравнению с больными АТТП с ДНМП.

Результаты сравнительного анализа функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов после АТТП с дисфункции нижних мочевых путей до и после медика-ментозной коррекции представлены в таблице 2 .

Таблица 2Сравнительный анализ функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с АТТП и ГАМП

до и после увеличения дозы метилпреднизолона (Х ± m)

Анализируемыйпоказатель

До лече-ния (n = 9)

АТП с ДНМП(n = 9)

Метипред + 4мг сут (n = 9)

1 2 3Физиологический объем мочевого пузыря, мл 236 ± 32 154,0 ± 35* 187,0 ± 75

Максимальный объем мочевого пузыря, мл 465 ± 140 245 ± 50 278 ± 65

Максимальная скорость потока мочи, мл/сек 24,5 ± 2,2 18,4 ± 2,3* 23,23 ± 2,3*


Из полученных данных видно, что гиперактивность нижних мочевых путей у пациентов перенесших АТТП при стабильной функции трансплантата и адекватном

диурезе характеризуется тенденцией к снижению физио-логического объема мочевого пузыря с уменьшением максимальной скорости потока мочи . На фоне усиления гормонального звена комбинированной иммуносупресии наблюдалась положительная динамика уровня физио-логического и максимального объема мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи .

Сравнительный анализ вегетативных функций по вариабельности сердечного ритма у пациентов после АТТП с дисфункции нижних мочевых путей до и после медикаментозной коррекции представлены в таблице 3 .

Таблица 3Оценка вегетативных функций по спектральному

анализу вариабельности сердечного ритма в норме и у пациентов с АТТП и ГАМП до и после увеличения дозы

метилпреднизолона (Х ± m)

Уровни регуляциии параметры

Здоровые(n=16)

АТТП с ДНМП(n=9)

Метипред + 4мг сут (n=9)

мс2 % мс2 % мс2 %1 2 3

ТF, мс2 2544± 176 100,0 1923±

91 100,0 2133 ± 165 100

Головной мозг

ULF, мс2 54± 44 2,1 196± 114 10,2 182±

43 8,5

VLF, мс2 726± 130 28,5 1310±

124 68,1 1345± 255 62,9

Спинной мозгLF, мс2 (симпати-ческ ВНС)

951± 310 37,5 104±

31 5,4 317± 45* 14,9

HL, мс2 (парасим-патическая ВНС)

813± 214 31,9 313±

47* 16,3 289± 87 13,5

Комбинированная регуляцияLF/HF, усл . ед . 1,2 0,3 1,1VLF/HF, усл . ед . 0,9 5,3 4,5IC, усл . ед . 2,1 5,6 5,6


Полученные данные указывают на то, что клиническая манифестация гиперактивности нижних мочевых путей у больных после АТТП, сопровождается снижением обще-го вегетативного тонуса, с ослаблением сегментарного контроля ВНС при сохранении сегментарного парасим-патического доминирования . После увеличения дозы метилпреднизолона, выявлена тенденция к нарастанию общего вегетативного фона, снижению надсегментарного контроля и усиление роли сегментарного симпатического контроля ВНС .

Результаты анализа показателей липидной фазы мем-бран эритроцитов, β-АРМ эритроцитов и сывороточной холинэстеразы у больных с АТТП и проявлениями гипе-рактивности нижних мочевых путей до и после медика-ментозной коррекции представлены в таблице 4 .

Клинические проявления гиперактивности нижних мочевых путей у пациентов после АТТП совпадали с на-растанием жесткости мембранного бислоя и достоверным снижением процессов мембранорецепции . После увели-чения дозы мелилпреднизолона, имело место улучшение структурно-функционального состояния липидной фазы мембран по тесту снижения индекса микровязкости за


счет достоверного обеднения холестерином (р < 0,05), что сопровождалось положительной динамикой со стороны процессов мембранорецепции . Состояние гипорефлексии нижних мочевых путей ретроспективно было выявлено у двух пациентов перенесших АТТП . При этом снижение количества суточных микций менее 5, нами расценено как обострение хронического криза отторжения и на фоне усиления гормонального компонента комбинированной иммуносупрессии, ритм мочеиспускания у этих пациентов был восстановлен .

Таблица 4Показатели липидной фазы мембран эритроцитов, β-АРМ

эритроцитов и сывороточной холинэстеразы в норме и у пациентов с АТТП и ГАМП до и после увеличения дозы

метилпреднизолона (Х ± m)

Показатель

Группа здоровых

(n = 30)

АТТП с ДНМП

(n = 9)

Метипред + 4мг сут

(n = 9)1 2 3

Фосфолипиды, мкмоль/мл 3,08 ± 0,03 2,92 ± 0,002* 2,96 ± 0,02

Холестерин, мкмоль/мл 0,82 ± 0,03 0,86 ± 0,03 0,81 ± 0,02*ХС/ФЛ, индекс вязкости 0,26 ± 0,03 0,28 ± 0,04 0,27 ± 0,02*β-АРМ, у . е . 12,4 ± 3,5 7,8 ± 2,0* 10,4 ± 2,0ХЭ, Ме/л 6523 ± 320 6833 ± 276* 6996 ± 221


Выводы . Проведенные исследования показали, что усиление гормонального звена иммуносупрессии у паци-ентов после АТТП с клиническими проявлениями гиперак-тивной дисфункции нижних мочевых путей положительно влияет на состояние липидной фазы мембран, активируя процесса мембранорецепции, что сопровождается сниже-нием клинических проявлений гиперактивности нижних мочевых путей .


1 . Гаджиева З . К . Уродинамические исследования в диагности-ке и лечении нарушений мочеиспускания: дисс . … докт . мед . наук . М ., 2009 .

2 . Куприн В . Н ., Белова А . Н . Нейроурология: руководство для врачей . М .: Антидор, 2005 . 464 с .

3 . Пушкарь Д . Ю . Касьян Г . Р . Функциональная урология и уро-динамика . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2013 . 375 с .

4 . Abrams P ., Cardozo L ., Fall M ., Griffiths D ., Rosier P ., Ulmsten U ., van Kerrebroeck P ., Victor A ., Wein A . The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol . Urodyn . 2002 . Vol . 21 (2) . Р . 167-78 .

5 . Tugusheva FA, Mitrofanova OV . Рhospholipid spectrum and antioxidant status of blood of patients with chronic glomerulonephritis with preserved renal function // Nephrology . 2005 . Vol 4 (2) . S . 41-47 .

6 . Маргиева Т . Е . Сергеева Т . В . Участие маркеров эндотелиаль-ной дисфункции в патогенезе хронического гломерулонеф-рита // Вопросы современной педиатрии . 2006 . № 5 . Том 3 . С . 5-6 .

7 . Циркин В . И ., Ноздрачев А . Д ., Трухин А . Н ., Сизо-ва Е . Н . Влияние эндогенных модуляторов Альфа-адрено- и М-холинореактивности на вариабельность сердечного ритма // Доклады РАН . 2004 . Т . 394 . № 4 . С . 562-565 .

8 . Мойсюк Я . Г ., Багненко С . Ф ., Резник О . Н . Современные методы и перспективы изъятия и консервации почечного трансплантата от асистолического донора // Вестник транс-плантологии и искусственных органов . 2003 . № 2 . С . 32-42 .

9 . Борисов В . В ., Акарачкова Е . С ., Шварков С . Б . Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопати-ческом мочевом пузыре у женщин // Урология . 2012 . № 1 . С . 33-37 .

Сведения об автореБердичевский Вадим Борисович – к . м . н ., ассистент кафедры он-кологии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государствен-ный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ЯДОМ ГАДЮКИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Бирюков Р. А., Третьяков Д. С., Воробьева А. Л., Третьякова Е. П., Шень Н. П., Чайковская И. Л.


Укусы змей относятся к разряду опасных для жизни травм, которые могут потребовать интенсивной тера-пии. Диагноз и лечение укусов ядовитых змей нередко представляют значительные сложности для врачей по причине недостаточности информации и клинического опыта. Наиболее в тяжелой форме отравления ядом гадюки протекают у пациентов детского возраста, 60% из которых переносят тяжелый экзотоксический шок с развитием полиорганной дисфункции, требующей протезирования жизненно-важных функций. Наи-более ранними и точными маркерами тяжести состояния являются смена гемоконцентрации на тяжелую анемию, требующую гемотрансфузий, гиперкоагуляция и эозинопения, которую можно считать возраст-специфическим критерием интенсивности воспалительного ответа и прогноза состояния.Ключевые слова: отравление ядом гадюки, эозинопения, гемоконцентрация, дети, прогноз.

Актуальность . Укусы змей относятся к разряду опасных для жизни травм, которые могут потребовать интенсивной терапии . Диагноз и лечение укусов ядовитых змей неред-ко представляют значительные сложности для врачей по причине недостаточности информации и клинического

опыта [1, 2, 3] . Диагноз, как правило, устанавливается анемнестически, так как каких-либо диагностических маркеров на сегодняшний день не существует . Укусы змей, как правило, вызывают отек и боль, которая постепенно распространяется от места укуса на 2-3, а иногда и 5 сег-


ментов тела . Развитие токсического синдрома проходит с прогрессирующим снижением количества тромбоцитов в первые часы от момента травмы, в течение ближайших 30 минут развивается локальный отек, гиперемия и сосу-дистый стаз, в дальнейшем прогрессируют явления раб-домиолиза [1, 3, 4 . 5] . Тяжелые случаи характеризуются не только местными признаками, но и общими симптомами, такими как рвота, цианоз, потеря сознания и гипотония . Также в случае тяжелого течения развивается диссемини-рованное внутрисосудистое свертывание крови, что при-водит к гипофибриногенемии, острому эндотелиальному повреждению и повышению уровня продуктов распада фибриногена [3, 5, 13] .

Современные рекомендации по оказанию первой помощи уже не содержат накладывание турникетов, отсасывания яда и проведение разрезов кожи и мягких тканей . Все укусы ядовитых змей можно эффективно лечить с помощью противоядия [1], однако во всем мире отмечается низкая подготовка и дефицит знаний в этой области медицины и интенсивной терапии [6], в основном не поставлены методики количественного определения яда в организме, много противоречий как в диагностике тяжести состояния и построения прогноза критического состояния, так и в методах интенсивной терапии, осо-бенно у детей [7, 8] . Между тем, в среднем половина пострадавших – это дети [9] .

Цель: изучить клинико-лабораторные особенности течения критического состояния у пациентов с острым отравлением ядом гадюки .

Материал и методы . В 2015 году в отделение токси-кологии было доставлено 20 человек, пострадавших от укусов змей, предположительно, гадюки . Среди постра-давших было 9 детей (45%) и 11 взрослых, в том числе 6 женщин (30%) и 5 мужчин (25%) . Все травмы получены вне города, 40% – в сельской местности, 20% в лесу, 15% – в огороде, 10% – на даче и по 5% пришлось на водоем, лагерь и обочину дороги . По локализации укуса доминировала левая сторона тела, наиболее часто (45%) страдала кисть, реже – стопа (35%), на третьем месте была голень (20%) . Наиболее тяжелые нарушения функ-ций организма отмечались у детей . Средняя экспозиция до начала проведения интенсивной терапии составила 6,75 ± 1,6 (1-24) часов .

Больным проводилась антидотная терапия (сыворотка Антигадюка по Безредко), инфузионная, антикоагулянт-ная, обезболивающая терапия . При развитии полиорган-ной дисфункции пациентам проводилась искусственная вентиляция легких, сосудистая, реологическая, антибакте-риальная терапия . При проведении интенсивной терапии руководствовались также «Информационным письмом по диагностике и лечению острого отравления ядом гадюки», Брусин К . М ., г . Екатеринбург, 2015 . Все пациенты выжили .

Статистическая обработка полученных данных ве-лась с помощью вариационной статистики (программы Excel), достоверность отличий оценивалась по t-критерию Стьюдента . Статистически знгачимыми отличия счита-лись при t ≥ 2 . Зависимость одного параметра от другого оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона .

Результаты исследования . Клиническая картина ха-рактеризовалась обилием как локальной, так и общей симптоматики . Среди локальных симптомов у всех па-циентов присутствовала боль и отек, в 80% отмечалась гиперемия, у 75% пациентов имелся цианотичный оттенок пораженного сегмента, который нередко распространялся и на соседние области . В 60% случаев пациенты отмечали локальную гиперемию . Среди общих симптомов домини-ровала бледность кожного покрова (60%), беспокойство и изменение поведения (35%), слабость (30%) . Реже (в 15% случаев) больные отмечали вялость, тошноту и рвоту, сухость во рту . Редкими симптомами (в 5% случаев) были головная боль, сердцебиение и жидкий стул .

Развитие экзотоксического шока было не характерным для взрослых пациентов, чаще у них отмечалось повыше-ние артериального давления, в то время как у половины детей была тенденция к гипотонии, сопровождавшаяся та-хикардией . Для всех пациентов в первые сутки от момента травмы была характерна гемоконцентрация, сокращение частичного активированного тромбопластинового време-ни (АЧТВ) и прогрессирующая в течение первых трех суток гипопротеинемия . Вопреки литературным данным мы не наблюдали тромбоцитопении, между тем в ряде случаев отмечен тромбоцитоз . Локальная гипоксия тканей сопро-вождалась ростом лактата сыворотки крови, достигая максимальных цифр 5,3 ммоль/л .

Следует отметить, что тяжесть состояния у детей была более значительной . Так, число пораженных сегментов у взрослых в среднем составило 1,7 ± 0,2 (1-3), в то время как у детей – 3,2 ± 0,4 (1-5) . Только дети развивали тяжелую полиорганную дисфункцию (от 3 до 6 систем), которая у 60% детей потребовала проведения искусственной вентиляции легких . Средняя ее длительность составила 5,0 ± 1,0 (3-9) суток .

Лабораторная картина демонстрировала возраст-специфическую картину . Так, гемоконцентрация у детей к третьим суткам лечения сменялась анемией, в то время как у взрослых ее не отмечалось (количество эритроци-тов у детей на третьи сутки составляло 3,3 ± 0,2 ×1012/л, у взрослых пациентов – 4,03 ± 0,2 ×1012/л, t = 2,6) . Уровень гемоглобина и гематокрита также подтверждал получен-ные данные . Маркером тяжести состояния у детей также была эозинопения, которая является неотъемлемым признаком критических состояний, а ее выраженность коррелирует с тяжестью состояния [10] .

Сегодня установлено, что эозинопения может являться прогностическим маркером летального исхода у пациен-тов в критическом состоянии различного клинического профиля [10, 11] . Среднее число эозинофилов у детей в первые сутки составило 0,7 ± 0,4%, в то время как у взрос-лых пациентов отмечалась статистически-значимая эози-нофилия (8,01 ± 1,3%, t = 5,6) . Эозинопения у пациентов детского возраста прямо и тесно коррелировала с уровнем лимфоцитов в первые сутки (r = 0,83), с весом пострадав-ших (r = 0,36) и обратно – с лейкоцитозом (r = -0,43) и сег-метно-ядерным сдвигом (r = -0,79), что свидетельствует об эозинопении как о возраст-специфическом маркере интенсивности воспалительного ответа . Также у детей отмечался более выраженный сегменто-ядерный сдвиг


лейкоцитарной формулы в сравнении со взрослыми пациентами в первые сутки от момента поступления (80,2 ± 4,4% против 64,4 ± 4,8%, t = 2,4) .

Исследуя корреляционные связи между тяжестью со-стояния и лабораторными параметрами первых суток мы установили, что длительность лечения находится в тесной обратной зависимости от веса пациента (r = -0,69), т . е . чем меньше вес, тем тяжелее состояние и длительнее период выздоровления . Также установлена связь тяжести состояния с повышенным риском тромбообразования, что выражалось в сокращении АЧТВ . Корреляционная связь АЧТВ первых суток с длительностью лечения была обратной и тесной (r = -0,70), что свидетельствовало о важ-ности тщательного титрования и индивидуализации доз антикоагулянтов . Клиническим эквивалентом общей ги-перкоагуляции явилось развитие у ребенка 4 лет, локали-зация укуса змеи у которого приходилась на левую кисть, окклюзирующего илеофеморального тромбоза справа и образование флотирующего тромба илео-феморального сегмента слева . Уровень АЧТВ у пациента на вторые сутки оставался на уровне 22,7 сек ., также сохранялась гемо-концентрация (эритроциты 4,99 ×1012/л) и тромбоцитоз (456 ×109/л) при этом уровень эозинофилов составил 0,01 ×109/л при возрастной норме 0,02-0,7 ×109/л [12], что еще раз доказывает его прогностическую значимость .

Нами не обнаружено связи между тяжестью состоя-ния и экспозицией от момента укуса змеи, хотя уровень гемоконцентрации был с ней в прямой корреляционной связи (r = 0,52), что показывает высокую эффективность проведенной регидратационной и антидотной терапии .

Заключение . Наиболее в тяжелой форме отравления ядом гадюки протекают у пациентов детского возраста, 60% из которых переносят тяжелый экзотоксический шок с развитием полиорганной дисфункции, требующей протезирования жизненно-важных функций . Наиболее ранними и точными маркерами тяжести состояния яв-ляются смена гемоконцентрации на тяжелую анемию, требующую гемотрансфузий, гиперкоагуляция и эозино-пения, которую можно считать возраст-специфическим критерием интенсивности воспалительного ответа и про-гноза состояния .


1 . Hifumi T ., Sakai A ., Kondo Y ., Yamamoto A ., Morine N . et al . Venomous snake bites: clinical diagnosis and treatment // Journal of Intensive Care . 2015 . Vol . 3 . Р . 16 .

2 . Williams D ., Gutierrez J . M ., Harrison R ., Warrell D . A ., White J ., Winkel K . D . et al . The Global Snake Bite Initiative: an antidote for snake bite // Lancet . 2010 . Vol . 375 . Р . 89-91 .

3 . Hifumi T ., Sakai A ., Yamamoto A ., Murakawa M ., Ato M ., Shibayama K . et al . Effect of antivenom therapy of Rhabdophis tigrinus (Yamakagashi snake) bites // J . Intensive Care . 2014 . Vol . 2 . Р . 44 .

4 . Hifumi T ., Sakai A ., Yamamoto A ., Murakawa M ., Ato M ., Shibayama K . et al . Clinical characteristics of yamakagashi (Rhabdophis tigrinus) bites: a national survey in Japan, 2000-2013 // J . Intensive Care . 2014 . Vol . 2 . Р . 19 .

5 . Silva A ., Hifumi T ., Sakai A ., Yamamoto A ., Murakawa M ., Ato M . et al . Rhabdophis tigrinus is not a pit viper but its bites result in venom-induced consumptive coagulopathy similar to many viper bites // J . Intensive Care . 2014 . Vol . 2 . Р . 43 .

6 . Alirol E ., Sharma S . K ., Bawaskar H . S . et al . Snake bite in South Asia: a review // PLoS Negl Trop Dis . 2010 . Vol . 4 . Р . e603 .

7 . Currie B . J ., Canale E ., Isbister G . K . Effectiveness of pressure-immobilization first aid for snakebite requires further study // Emerg . Med . Australas . 2008 . Vol . 20 . Р . 267 .

8 . Eatough N . R ., Rogers I . R ., Borland M . L . et al . Pressure immobilization continues to be underused in suspected snakebite in children // Emerg . Med . Australas . 2008 . Vol . 20 . Р . 285 .

9 . Valenta J ., Stach Z ., Stříteský M ., Michálek P . Common Viper Bites in the Czech Republic – Epidemiological and Clinical Aspects during 15 Year Period (1999-2013) // Prague Medical Report . 2014 . Vol . 115 . No . 3-4 . P . 120-127 .

10 . Савицкий А . А . Клиническая значимость эозинопении у па-циентов в критическом состоянии с признаками системной воспалительной реакции: автореф . дисс . … канд . мед . наук . Екатеринбург, 2015 . 22 с .

11 . Савицкий А . А ., Руднов В . А . Клиническое значение эозино-пении у хирургических пациентов с признаками системной воспалительной реакции // Уральский медицинский журнал . 2015 . № 7 (130) . С . 132-141 .

12 . Нормы эозинофилов в крови . Причины повышения и пони-жения . URL: http://medzeit .ru/analizy/krov/norma-eozinofilov-v-krovi .html (дата обращения 12 .03 .2016 г .) .

13 . Куличенко М . П ., Ушакова С . А ., Петрушина А . Д ., Кля-шев С . М . Циркулирующие маркеры дисфункции эндотелия у подростков с артериальной гипертензией, ассоциирован-ной с избытком массы лета и ожирением // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 1 . С . 15-19 .

Сведения об авторахБирюков Роман Александрович – интерн кафедры анестези-ологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Третьяков Денис Сергеевич – аспирант кафедры анестезиоло-гии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Воробьева Анна Львовна – клинический ординатор I года обуче-ния кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Третьякова Елена Павловна – клинический ординатор II года обучения кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шень Наталья Петровна – д . м . н ., доцент, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Чайковская Ирина Леонидовна – заведующая отделением токсикологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница№ 1», г . Тюмень


РОЛЬ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ ФАКТОРОВ РИСКА И ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У РАБОТАЮЩИХ НА КРУПНОМ ПРЕДПРИЯТИИ ГОРОДА ТЮМЕНИ

Болотнова Т. В., Шерстобитова Т. Ф., Гагина Т. А., Багиров Р. Н.


В данной работе изучены выявленные на периодическом медицинском осмотре факторы риска, приводящие к возникновению хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у работающих на крупном предприятии города Тюмени. Представлена структура ХНИЗ: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД). Проанализированы результаты периодических медицинских осмотров. Установлены приоритеты повышения качества периодических меди-цинских осмотров, направленные на усиление преемственности между лечебными учреждениями, организацию динамического наблюдения лиц с факторами риска и начальными проявлениями хронических заболеваний. Разработаны лечебно-профилактические мероприятия для работающих на промышленном предприятии.Ключевые слова: предварительные и периодические медицинские осмотры, артериальная гипертензия, ХОБЛ, сахарный диабет, профилактика.

Актуальность . Задачи медицины труда чрезвычай-но актуальны, поскольку затрагивают решение важных медицинских и социальных вопросов по сохранению здоровья работающего населения . В Российской Фе-дерации в течение последних лет продолжается рост профессиональной заболеваемости [1 ,2, 9] . Количество работающих в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов в 2010 году с риском развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний составило 17 млн . человек – 36,8% [6, 7] . Удельный вес лиц, занятых на предприятиях с вредными условиями труда, составил в 2014 году 39,7% [5, 6, 7] . За 2005-2010 гг . в Российской Федерации зарегистрирова-но 39 562 случая профессиональных заболеваний [6] . В 2009 г . зарегистрировано 7665 вновь выявленных слу-чаев профессиональных заболеваний, у женщин – 20,5%; у мужчин – 79,5% [6] .

В Российской Федерации высок процент лиц, работа-ющих во вредных и опасных условиях, тем не менее, РФ уступает многим Европейским промышленно развитым странам по уровню профессиональной заболеваемости [2, 6] . Прежде всего, это статистика профессиональной заболеваемости в России не отражает истинной ситуации и свидетельствует о недостаточной диагностике професси-ональной патологии [2, 6] . Это обусловлено, в определен-ной степени, недостатками организации и качества про-ведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих [6] . Предварительные медицинские осмотры проводятся при поступлении на работу с целью определения профпригодности работающего его будущей профессии . Основной целью периодических медицинских осмотров работающих в условиях вредных факторов про-изводственной среды – это своевременное выявление заболеваний (взятие на учет, диспансеризацию), в том числе профессиональных, которые являются противопо-казаниями для продолжения работы во вредных условиях труда . Раннее выявление хронических заболеваний и про-ведение лечебно-профилактических мероприятий позво-лит предотвратить инвалидизацию лиц трудоспособного возраста, снизить экономические затраты предприятий .

Цель исследования . Оценить роль периодических медицинских осмотров в раннем выявлении факторов риска и хронических неинфекционных заболеваний у работающих на крупном предприятии города Тюмени .

Материал и методы . В исследование были вклю-чены 126 рабочих, прошедших периодический осмотр за октябрь 2015 г ., из них мужчин – 84 человека, что составило 66,7%; женщин – 42 человека, что составило 33,3%; средний возраст – 40,0 ± 2,1 лет . Общее количество работающих на предприятии составляет 600 человек . Периодический медосмотр был организован на базе Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» (главный врач, к . м . н . Багиров Р . Н .) Для решения постав-ленных задач всем работающим проведено клинико-ла-бораторное обследование, биохимическое исследование крови (глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, триглицери-ды, коагулограмма); инструментальное обследование: электрокардиография, спирография, рентгенография органов грудной клетки, пульсоксиметрия . Медицинские осмотры работающих, подвергающихся воздействию опасных и вредных факторов, проводились в соответствие с приказом Министерства Здравоохранения РФ № 302-н от 12 .04 .2011 [4] . Статистическая обработка результатов исследования, составление регистров для длительного ди-намического наблюдения осуществлялись с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 .

Результаты и обсуждение . Рабочие подвергались воз-действию следующих вредных производственных факто-ров: статическое напряжение – 35%, шум – 32,5%, низкие температуры – 27%, локальная и общая вибрация – 15,9%, работа на высоте – 12,7%, сварочный аэрозоль – 6,3%; воз-действию всех вышеперечисленных факторов суммарно подвергались 1,6% рабочих .

У 100% обследованных установлены факторы риска развития ХНИЗ (табл . 1), а также выявлены следующие их комбинации: избыточная масса тела/ожирение в со-четании с гиперхолестеринемией выявлены в 30% случаев, избыточная масса тела/ожирение в сочетании с табако-курением – в 16% случаев, повышенное артериальное


давление в сочетании с гиперхолестеринемией в 12,7%, табакокурение в сочетании с гиперхолестеринемией в 11% случаев .

Таблица 1Факторы риска развития ХНИЗ

у работающих на промышленном предприятии

Факторы риска % от общего числа обследованных

Повышенное АД (R03 .0) 18Гипергликемия (R73 .9) 3,2Избыток/ожирение (R63 .5/ E66) 15/25Гиперхолестеринемия (Е 78 .9) 40Табакокурение (Z72 .0) 35Нерациональное питание (Z72 .4) 45Отягощенная наследственность по СД (Z83 .3) 3,2

Анализ данных клинического обследования показал, что 73% рабочих на момент осмотра составили лица с начальными проявлениями хронических заболеваний (табл . 1) . Большую часть обследованных составили рабо-чие с патологией сердечно-сосудистой системы – 27%, из них 14% составили мужчины (средний возраст – 50,1 ± 3,1 лет); 13% – женщины (49,0 ± 2,9 лет) . Проанализирована структура заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС стенокардия напряжения ФК I установлена в 1,6% случаев; нарушение ритма сердца – в 9,5% случаев (чаще у муж-чин); артериальная гипертензия 1-2 степени – в 15,9% слу-чаев, при этом постоянно принимали гипотензивные пре-параты лишь 9,5% больных, преимущественно женщины .

У 3,2% обследованных выявлен СД 2 типа в стадии ком-пенсации, все пациенты с СД 2 типа – мужчины; у женщин в 3,2% случаев выявлен гипотиреоз в стадии компенсации . Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 40% об-следованных, из них в 25% случаях установлено ожирение, преимущественно I степени . Дислипидемии, чаще гипер-холестеринемии за счет повышения ЛПНП, установлены у 40% от всех обследованных, что является предиктором развития заболеваний сердечно-сосудистой системы .

Заболевания бронхолегочной системы установлены у 6,4% пациентов . В структуре хронических бронхоле-гочных заболеваний, чаще у мужчин выявлены: ХОБЛ, ХОБЛ+бронхиальная астма . В 23,8% случаев была запо-дозрена патология бронхолегочной системы, при этом только 3,2% пациентов предъявляли жалобы на перио-дический кашель; остальные обследованные жалобы не предъявляли . Таким образом, была сформирована группа риска – пациенты, не предъявляющие жалобы с наличи-ем физикальных признаков патологии бронхолегочной системы . При дальнейшем обследовании выявлены из-менения в функциональных показателях . При проведении спирографии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) – в 4,8% случаев выявлены умеренные рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания . При проведении рентгенографии органов груд-ной клетки в 19% случаев были выявлены патологические отклонения . Изменения на рентгенограммах в виде уси-ления легочного рисунка в прикорневых и базальных от-делах, что составило 15,8%; очаговые изменения – в 3,2% случаев (с дальнейшим проведением компьютерной томографии и консультации фтизиатра) . Группа курящих составила 35%, из них у 31,7% обследованных выявлены

начальные изменения при рентгенологическом исследо-вании . Средний стаж курения составил 19,2 лет; индекс – 9,4 пачка/лет .

Наряду с ХНИЗ у работающих на промышленном пред-приятии выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта у 17,4% (чаще у мужчин); хронические холециститы установлены преимущественно у женщин; хронические гастриты выявлены в равном отношении, как у мужчин, так и у женщин . Хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) выявлена в 6,5% случаев у женщин, у мужчин ЖДА не установлена . У женщин чаще выявлялись заболевания костно-мышечной системы: дегенеративно-дистрофи-ческие заболевания позвоночника, артрозы крупных и мелких суставов; заболевания сосудов нижних конеч-ностей: варикозная болезнь нижних конечностей . В 6,4% случаев, у мужчин установлена нейро-сенсорная тугоу-хость 1 степени . В 4,8% случаев выявлена миопия слабой и умеренной степени тяжести .

У 26,9% обследованных (табл . 2) хронические неин-фекционные заболевания не установлены, но при этом выявлены факторы риска ХНИЗ . Данным пациентам необходимо проведение программ первичной и инди-видуальной профилактики, дальнейшее динамическое наблюдение .

Таблица 2Структура хронических неинфекционных заболеваний

у работающих на промышленном предприятииНаиболее часто

выявляемая патология% от общего числа

обследованныхИБС . СН ФК I 1,6Изолированное нарушение ритма 9,5Артериальная гипертензия 15,9СД 2 типа 3,2ХОБЛ 3,2

При анализе профессионального маршрута, данных физикального исследования, показателей инструменталь-ных и лабораторных обследований у данной категории работающих не выявлено заболеваний профессиональ-ного генеза .

Выводы . При анализе результатов периодических медицинских осмотров у работающих на промышленном предприятии города Тюмени установлено, что соблюде-ние положений приказа МЗ РФ № 302-н позволяет вы-являть ранние признаки хронических неинфекционных заболеваний . Все лица с выявленными факторами риска ХНИЗ должны в дальнейшем наблюдаться в лечебно-профилактических учреждениях, там, где проводились периодические медицинские осмотры . Необходимо по результатам медицинских осмотров составлять регистры хронических заболеваний и детально изучать резуль-таты скрининговых обследований по табакокурению . Необходимо проводить обследования работающих на промышленном предприятии в Центрах здоровья для выявления факторов риска ХНИЗ и проведения лечебно-профилактических мероприятий по их коррекции . Необ-ходимо организовать Школы здоровья на промышленных предприятиях: школы по артериальной гипертензии, сахарному диабету, рациональному питанию, табакокуре-нию . Динамическое наблюдение за состоянием здоровья


работающих – это залог сохранения трудового потенциала на промышленных предприятиях города Тюмени .


1 . Бабанов С . А ., Аверина О . М . Диагностика, профилактика и лечение профессиональных заболеваний легких // Русский медицинский журнал . Вып . № 6 .

2 . Вертелецкая М .И . Клинические особенности, структура забо-леваний внутренних органов, состояние иммунной системы у рабочих промышленного предприятия Тюменской области: автореф . дисс… канд . мед . наук . Тюмень, 2014 . 23 с .

3 . Оконечникова Н . С . Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста: дисс . . . . канд . мед . наук . Ново-сибирск, 2004 . 133 с .

4 . Приказ Минздравсоцразвития России от 12 .04 .2011 N 302н (ред . от 05 .12 .2014) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»

5 . Профессиональные болезни: диагностика, лечение, про-филактика: учебное пособие / В . В . Косарев, В . С . Лотков, С . А . Бабанов . 2008 . 160 с .

6 . Профессиональные болезни: учебник / Н . А . Мухин, В . В . Коса-рев, С . А . Бабанов, В . В . Фомин . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2013 . 496 с .

7 . Российская энциклопедия по медицине труда / под ред . Н . Ф . Измерова . М .: Медицина, 2005 . 653 с .

8 . Семенова К . А . Пылевые болезни легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона (клинико-функцио-нальная характеристика, особенности цитокинового про-филя): автореф . дис . … канд . мед . наук . Тюмень, 2009 .

Сведения об авторахБолотнова Т . В . – д . м . н ., профессор, заслуженный врач РФ, за-ведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «Тюменский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Багиров Р . Н . – к . м . н ., главный врач Университетской много-профильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Гагина Т . А . – к . м . н ., заместитель главного врача по лечебной работе Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень; ассистент кафедры амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины с курсом после-дипломной подготовки специалистов со средним медицинским образованием ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государствен-ный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шерстобитова Т . Ф . – ординатор 2 года по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

СИНДРОМ ВРОЖДЁННОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Бочкарева Н. А., Мухачева С. Ю., Шень Н. П.


Синдром «проклятия Ундины» является врожденным синдромом центральной гиповентиляции (CCHS) с вторичным расстройством центральной нервной системы, проявляющийся нарушением вегетативного контроля дыхания при отсутствии первичного заболевания. В клинической практике чаще всего происходит гиподиагностика данного состояния. С учетом клинических проявлений заболевания и в зависимости от сте-пени их интенсивности, имеет большое значение ранняя диагностика, необходимая во избежание эпизодов гипоксии и гиперкапнии, обеспечения надлежащего контроля и предотвращения острых и хронических асфик-сий, которые определяют прогноз заболевания CCHS. Целью данного исследования является представление клинического случая этого редко встречающегося заболевания с практическими рекомендациями в области диагностики, основанными на мировой практике.Ключевые слова: синдром проклятия Ундины, врожденная центральная гиповентиляция.

Врожденный синдром центральной гиповентиляции (CCHS) – редкое генетическое заболевание, связанное с мутацией в гене PHOX2B [5, 7], расположенном на 4-й хромосоме . Это наследственное заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и нет никаких офи-циальных данных о фактической распространенности данного заболевания, хотя известно, что во Франции ко-личество больных CСHS составляет 1 случай на 200 тысяч новорожденных [13] .

Синдром центральный гиповентиляции известен так же, как синдром «проклятия Ундины», названный так французскими учеными в 1962 году [11] . Это наименование восходит к немецкой легенде, согласно которой нимфа Ун-

дина наложила на своего неверного мужа проклятие . Все автономные функции его организма угасли, и он был вынуж-ден всё время напоминать себе о необходимости дыхания . Когда он засыпал, прекращал дышать . Большинство людей с синдромом гиповентиляции во время сна не прекращают полностью дышать, а дышат недостаточно глубоко .

Заболевание характеризуется нарушением автоматиз-ма дыхания, при этом отсутствуют какие-либо легочные, сердечные и иные проблемы, которые приводят к на-рушению дыхания . В итоге на повышенное содержание углекислого газа (гиперкапнию) и сниженное содержание кислорода (гипоксемию) не наблюдается адекватной вентиляции . В процессе бодрствовании человек дышит


хорошо, а во сне наблюдается урежение дыхательных движений . Причина гиповентиляции кроется в расстрой-стве интеграции информации на уровне ствола головного мозга и проявляется в нарушении передачи импульсов от головного мозга, приводящих в движение дыхательную мускулатуру (диафрагму и мускулатуру грудной клетки) [4, 16] . Таким образом, клинические проявления болезни становятся более очевидными в то время, когда другие механизмы, регулирующие дыхание являются неэффек-тивными или менее активными, то есть во время сна [9] . Опасная для жизни суточная гиповентиляция может су-ществовать в тяжелых формах с рождения [14] . Симптомы более мягко выраженных форм заболевания CCHS могут обнаруживаться в позднем детском или зрелом возрасте (Late-onset CCHS или LO-CCHS) [3] .

Основными симптомами синдрома центральной ги-повентиляции (CCHS), когда необходима искусственная вентиляция лёгких с момента рождения являются: голу-боватый, сероватый или очень бледный цвет кожи, угро-жающее жизни нарушение дыхания, сопровождающиеся судорогами или глубокими обмороками, нарушения роста и развития, очень быстрое увеличение веса с гормо-нальными нарушениями, чрезмерная жажда, сердечная недостаточность, тяжёлые инфекции дыхательных путей с необходимостью ИВЛ, инциденты во время введения и выхода из наркоза [2, 6, 8] .

Американское торакальное общество (American Thoracic Society) выпустило рекомендации по критериям диагностики врожденного синдрома центральной гипо-вентиляции (CCHS) [15]:– адекватная вентиляция во время бодрствования

и гиповентиляция с нормальной частотой дыхания и поверхностным дыханием (сниженный дыхательный объем) во время сна, либо гиповентиляция и во время бодрствования и во время сна;

– отсутствие или ослабление реакции на гиперкапнию и/или гипоксемию во время бодрствования и сна;

– отсутствие нервно-мышечных, легочных, кардиологиче-ских заболеваний и поражений ствола головного мозга;

– наличие мутации в гене PHOX2B;– наличие симптомов дизрегуляции автономной

нервной системы (снижение реакции зрачка на свет, нарушение моторики пищевода, тяжелые запоры даже при отсутствии болезни Гиршпрунга, профузное потоотделение, понижение базальной температуры тела, снижение восприятия тревоги .В зарубежной и отечественной литературе «золотым

стандартом» диагностики расстройств сна считается по-лисомнография с использованием специализированных компьютерных комплексов [10, 1] . Стандартная полисомно-графия позволяет достоверно установить вид, тип, тяжесть, зону локализации дыхательного расстройства (рис . 1) .

Молекулярно-генетическое исследование при CCHS включает изучение основных мутаций гена PHOX2B: по-лиаланиновый тест определяет одну из 4-х комбинаций (GCN), каждая из которых кодирует аминокислоту аланин (Parms), и полиаланиновый тест (NPARMs), показывает из-менения последовательности нуклеотидов за пределами полиаланиновых вариантов [12] .

Рис . 1 . Стандартная полисомнографическая регистрация длительностью 60 сек . с эпизодами обструктивного апноэ сна (Chin – подбородочная миограмма) и десатурациями (MICRO – кривая регистрации храпа)

Наше наблюдение включает редкий вариант латент-ного течения синдрома центральной гиповентиляции у больной С . в возрасте 27 лет, госпитализированной в отделение АРО № 3 ОКБ № 2 в первые сутки после сроч-ных оперативных родов (39-40 недель беременности) . Ранний послеоперационный период больной осложнился угнетением дыхания и сознания (через 8 часов после операции) с переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) . По данным кислотно-основного состояния (КОС) первоначально был выявлен респираторный ацидоз (фракция кислорода в дыхательной смеси на момент про-ведения анализа FiO2 = 0,36): pH 7,228, ВЕ -7,6 ммоль/л, HCO3- 34,6 ммоль/л, с гиперкапнией (РаCO2 62,3 мм рт . ст .) и гипоксемией (РаO2 63,4 мм рт . ст .), снижением сатура-ции (SaO2 до 89,6%) и индекса оксигенации (PaO2/FiO2 до 244,9 мм рт . ст .), причем не отмечались нарушения про-цессов альвеолокапиллярной диффузии кислорода (a/AO2 62,3%) и изменения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (Qs/Qt 12,63%) .

Из анамнеза известно, что у больной в течение жизни, начиная с раннего детского возраста, отмечались инциден-ты во время проведения анестезиологических пособий на хирургических вмешательствах, в особенности в период выхода из наркоза, в виде эпизодов угнетения дыхания, нарушения сознания и судорожным синдромом: в 2 года (вскрытие гнойников), в 4 года (вскрытие лимфоаденомы) в 10 лет (вскрытие гематомы половой губы), в 15 лет (ап-пендэктомия), в 18 лет (диагностическая лапароскопия – нарушение моторики кишечника), в 25 лет (удаление фиброаденомы молочной железы) . С целью диагностики генеза апноэ неоднократно выполнялась электроэнце-фалография (ЭЭГ), на которой в детстве выявлялся очаг эпилептиформной активности в левой височной области с отсутствием такового в динамике, а также проводились компьютерная и магниторезонансная томографии голов-ного мозга (КТ, МРТ) – без патологии . Верифицирован диа-гноз «Энцефалопатия сложного генеза . Эпилептический синдром» и больная долгое время в качестве симптома-тической терапии получала противоэпилептическую тера-пию, которая на период беременности была исключена .


В период лечения в АРО № 3 ОКБ№ 2 для поддержа-ния оксигенации и вентиляции больной С . проводилась респираторная поддержка посредством ИВЛ в режиме SIMV/CPAP, со снижением концентрации О2 в дыхательной смеси в течение двух суток до физиологических значений, а затем 3 суток периодическая терапия (на период сна) неинвазивной искусственной вентиляцией легких (НВЛ) в режиме BiPAP/СPAP (рис . 2) через лицевую маску (PEEP 5-6 см вод . ст ., IPAP 14-16 см вод . ст ., f 10 в мин ., FiO2 21%) в соответствии с потребностями пациента [6] . Мониторинг КОС показал положительную динамику параметров: pH 7,349, ВЕ -1,1 ммоль/л, HCO3- 29,6 ммоль/л, улучшение оксигенации (РаCO2 45,8 мм рт . ст ., РаO2 102,3 мм рт . ст ., SaO2 96,4%, PaO2/FiO2 375,5 мм рт . ст ., a/AO2 78,7%) и вен-тиляционно-перфузионных соотношений в легких (Qs/Qt 11,42%) . При обследовании на Эхо-кардиографии, КТ и МРТ головного мозга патологических изменений не вы-явлено . На фоне улучшения функции внешнего дыхания и купирования симптомов апноэ респираторная под-держка прекращена и больная переведена в профильное отделение с последующей выпиской на амбулаторное наблюдение с рекомендациями по дообследованию .

Рис . 2 . Проведение НВЛ больной С . 27 лет (с разрешения пациента)

Выводы1 . Представленный клинический случай дыхательной не-

достаточности в виде нарушения вегетативного контроля дыхания в постнаркозном периоде у пациентки с отсут-ствием нервно-мышечных, легочных, кардиологических заболеваний, возможно, является фактом врожденного синдрома центральной гиповентиляции (CCHS) .

2 . При дообследовании и генетическом подтверждении диагноза данный случай может служить примером для эффективной организации ранней диагностики и меди-цинских мероприятий в лечении пациентов с врожден-ным синдромом центральной гиповентиляции .

ЛИТЕРАТУРА:

1 . Бузунов Р . В ., Легейда И . В ., Царева Е . В . Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей: практическое руководство для врачей . 2013 . С . 112 .

2 . Шень Н . П ., Логвиненко В . В ., Василенко П . Б . и др . По-слеоперационный болевой синдром: его составляющие и механизмы формирования при плановых оперативных вмешательствах // Медицинская наука и образование Урала . 2011 . № 3 . С . 77-79 .

3 . Antic N . A ., Malow B . A ., Lange N . PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome: presentation in adult-hood // Am . J . Respir . Crit . Care . Med . 2006 . Vol . 174 . P . 923-927 .

4 . Bachetti T ., Robbiano A ., Parodi S . Brainstem anomalies in two patients affected by congenital central hypoventilation syndrome // Am . J . Respir . Crit . Care Med . 2006 Vol . 174 . P . 706-709 .

5 . Berry-Kravis E .M ., Zhou L ., Rand C . M ., Weese-Mayer D . E . Con-genital central hypoventilation syndrome: PHOX2B mutations and phenotype // Am . J . Respir . Crit . Care Med . 2006 . Vol . 174 . P . 1139-1144 .

6 . Bougnères P ., Pantalone L ., Linglart A ., et al . Rothenbühler A ., Le Stunff C . Endocrine manifestations of the rapid-onset obesity with hypoventilation, hypothalamic, autonomic dysregulation, and neural tumor syndrome in childhood // J . Clin . Endocrinol . Metab . 2008 . Vol . 93 . P . 3971-3980 .

7 . Carroll M . S ., Patwari P . P ., Kenny A . S . Residual chemosensitivity to ventilatory challenges in genotyped congenital central hypoventi-lation syndrome // J . Appl . Physiol . 2014 . Vol . 116 (4) . P . 439-450 .

8 . Carroll M . S ., Stewart T . M ., Brogadir C . D . Cerebral regional blood flow/oxygenation, heart rate, and blood pressure re-sponses in Congenital Central Hypoventilation Syndrome (CCHS) during head up tilt as compared to children referred with dizzi-ness // Clin . Auton . Res . 2013 . Vol . 23 . P . 243 .

9 . Chin A . C ., Shaul D . B ., Patwari P . P . Diaphragmatic pacing in infants and children with congenital central hypoventilation syndrome (CCHS) . In: Kheirandish-Gozal L ., Gozal D ., eds . Sleep Disordered Breathing in Children: A Clinical Guide // New York, NY: Springer Press . 2012 . Vol . 553-573 .

10 . Kushida C . A ., Littner M . R ., Morgenthaler T . M . Practice pa-rameters for the indications for polysomnography and related procedures . 2005 . Vol . 28 (4) . P . 499-519 .

11 . Severinghaus J . W ., Mitchell R . A . Ondines curse failure of res-piratory center aumaticity while awake // Clinical research . 1962 . Vol . 10 . P . 122 .

12 . Toyota T ., Yoshitsugu K ., Ebihara M . Association between schizo-phrenia with ocular misalignment and polyalanine length varia-tion in PMX2B // Hum . Mol . Genet . 2013 . Vol . 551 . P . 61 .

13 . Trang H ., Dehan M ., Beaufils F . French CCHS Working Group . The French Congenital Central Hypoventilation Syndrome Registry: General data, phenotype, and genotype // Chest . 2005 . Vol . 127 . P . 72-79 .

14 . Trochet D ., Hong S . J ., Lim J . K . Molecular consequences of PHOX2B missense, frameshift and alanine expansion mutations leading to autonomic dysfunction // Hum Mol Genet . 2005 . Vol . 14 . P . 3697-3708 .

15 . Weese-Mayer D .E ., Berry-Kravis E .M ., Ceccherini I . ATS Congeni-tal Central Hypoventilation Syndrome Subcommittee . An official ATS clinical policy statement: Congenital central hypoventilation syndrome: genetic basis, diagnosis, and management // Am . J . Respir . Crit . Care Med . 2010 . Vol . 181 . P . 626-644 .

16 . Weese-Mayer D . E ., Patwari P . P ., Rand C . M ., et al . Congenital central hypoventilation syndrome (CCHS) and PHOX2B muta-tions// Robertson D ., Biaggioni I ., Burnstock G . ., Low P . A ., Paton J . F . R . eds . Primer on the Autonomic Nervous System . Oxford, UK: Academic Press, 2012 . P . 445-450 .

Сведения об авторахБочкарева Надежда Андреевна – студентка ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Мухачева Светлана Юрьевна – к . м . н ., доцент кафедры анесте-зиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шень Наталья Петровна – д . м . н ., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


КОСТНАЯ КИСТА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Володеев А. В., Щербаков Д. А.

ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень


В статье представлен обзор литературы вопросам диагностики кист верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи, у пациентов, страдающих хроническим риносинуситом. Приводится клиническое наблюдение костной кисты верхнечелюстной пазухи, сопровождавшейся явлениями хронического гнойного риносинусита.Ключевые слова: костная киста верхнечелюстной пазухи, хронический риносинусит.

Актуальность . Учитывая распространенность и не-однородность кист верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи (ВЧП), сложность рентгендиагностики и важность выбора правильной тактики хирургического лечения той или иной кисты, далее следует более подробное описание кистозных поражений верхней челюсти и ВЧП .

В настоящее время выделяют следующие виды кист верхней челюсти согласно классификации ВОЗ [12]:1 . Одонтогенные кисты: радикулярная или периапикаль-

ная киста; одонтогенная кератокиста; фолликулярная киста; резидуальная киста .

2 . Неодонтогенные кисты: киста носонебного (резцового) канала; носогубная (носоальвеолярная) киста; ретен-ционная киста; псевдокиста .Радикулярная кистаСуществует много разных мнений по поводу проис-

хождения радикулярных кист . По мнению Н . А . Астахова [1] кисты возникают из остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки . Эти остатки эпителия известны под названием клеток Маляссе-Астахова .

По данным J . Klammt [12], частота воспалительных из-менений оболочки радикулярных кист составляет 81,7% . При обострении воспаление протекает по экссудативному типу, после стиханий острых воспалительных явлений пре-обладают продуктивно-пролиферативные компоненты .

Микрофлора околокорневой кисты является активато-ром тканевой реактивности больного, то есть выступает в роли стимулятора организации ткани хозяина на защиту от антигенной атаки микроорганизмов . Киста увели-чивается медленно, в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая субъективных ощущений .

Согласно наиболее современным представлениям, радикулярная киста – это наиболее частая патология, раз-рушающая костную ткань, связанная с верхушкой корня зуба с погибшей пульпой [15] . Периапикальная воспали-тельная гранулема служит отправной точкой в развитии радикулярной кисты . Факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета приводят к наработке цитокинов, потенциирующих пролиферацию эпителия [9, 10] . По дан-ным D . Scalas [15] микрофлора, обнаруживается в 93,75% случаев радикулярных кист и кератокист в количестве 102-104 CFU/ml . Патогенная микрофлора представлен облигатными анаэробами на 64% и факультативными анаэробами на 36% . При этом Propionibacterium acnes

обнаруживается чаще другой микрофлоры и является грамм-положительным микроорганизмом в норме при-сутствующим на коже, слизистых оболочках и в полости рта . Данный микроорганизм может выживать в течение 8 месяцев в условиях с низким содержанием кислорода, что дает ему возможность существовать в тканях человека в анаэробных условиях, повреждая их продуктами соб-ственной жизнедеятельности . В противовес этому факту, наиболее, частым факультативным анаэробом, содержа-щимся в радикулярных кистах, является Staphyllococcus aureus, который, как было отмечено выше, представляет собой наиболее частого возбудителя одонтогенного верх-нечелюстного синусита в составе грибково-бактериальных ассоциаций .

Тактика ведения радикулярных кист дискутабельна и зависит от многих факторов, в каждом конкретном случае стоматолог хирург принимает решение о целесоо-бразности сохранения зуба . Однако приводим некоторые рекомендации:– в случае развития радикулярной кисты на однокор-

невом зубе или на одном корне многокорневого зуба диаметром до 0,7 см возможно выполнение операции резекции верхушки корня зуба;

– при наличии радикулярной кисты диаметром более 0,7 см или кист над двумя и более корнями много-корневого зуба рекомендовано выполнение операции экстракции данного зуба;

– при обнаружении большой кисты (более 15 мм в диа-метре) целесообразно объединение полости кисты с ВЧП и операцией резекции верхушки корня зуба или его удалением в зависимости от клинической ситуации . Однако, при удалении зуба в таком случае ожидаемо ороантральное сообщение, которое необ-ходимо будет одномоментно закрыть;

– целесообразно совместное хирургическое ведение данных пациентов врачами оториноларингологами с хирургами стоматологами для выполнения одно-моментной ревизии ВЧП или санирующей операции на пазухе с доступом в таком случае через область резекции верхушки корня или через клыковую ямку [4] .КератокистаОдонтогенная кератокиста является уникальной среди

одонтогенных кист из-за ее агрессивного роста и высоким потенциалом рецидивирования . Кератокисты составляют от 3% до 11% всех кистозных поражений верхней и нижней


челюсти [22] . Хотя точная этиология одонтогенной кера-токисты не определена, читается, что возникает она из примордиальной зубной пластинки или ее эпителиальных остатков . Клинически кератокиста не представляет каких-либо характерных черт и часто протекает бессимптомно . В то время как кератокисты наблюдаются у лиц во второй и третьей декадах жизни, в литературе есть сообщения о кератокистах в более раннем возрасте [11] . Многие из этих случаев происходят в ассоциации с синдромом базально-клеточного невуса [19] .

Дифференциальную диагностику следует проводить с периапикальной и фолликулярной кистами, рабдомио-саркомой и амелобластомой . В отличие от периапикаль-ной (радикулярной) и фолликулярной кист, одонтогенная кератокиста на компьютерной томограмме представлена в виде экспансивных масс, смещающих зубы в том ква-дранте, где она образовалась . Однако, в случае нахожде-ния кисты в просвете ВЧП дифференциальная диагностика с фолликулярной кистой может быть затруднительна и будет основываться на гистологическом исследовании .

Для кератокисты характерна плотная соединительнот-канная капусла, внутренняя выстилка кисты – многослой-ный плоский эпителий c явлениями паракератоза, тонким шиповатым слоем и столбчатыми клетками [8] . Эпители-альная выстилка кератокисты может иметь проявления клеточной атипии, с преобразованием в амелобластому и даже плоскоклеточный рак .

Фолликулярная кистаФолликулярная киста – это одонтогенная киста, проис-

ходящая из зачатка зуба, связанная с коронкой не проре-зовавшегося (частично прорезовавшегося) зуба . Полость кисты выстлана эпителиальными клетками, происходящи-ми из эпителия эмали зубного зачатка . Предполагается, что давление, оказываемое прорезывающимся зубом может затруднять венозный отток и способствовать вы-поту экссудата между эпителием эмали и коронкой зуба .

Некоторые авторы отмечают, что периапикальное вос-паление рядом с мертвым зубом вблизи зубного зачатка может способствовать развитию данного типа кисты . Гистологически нормальные зубные фолликулы, покрыты эпителием эмали, тогда как фолликулярная киста покрыта неороговевающим многослойным плоским эпителием .

Учитывая, что фолликулярная киста развивается из эпителия зубного фолликула, она имеет больше склонно-сти к росту, дифференциовке и дегенерации, чем радику-лярная киста . В отдельных случаях фолликуллярная киста может перерождаться в мукоэпидермоидную карциному . Фолликулярная киста имеет тенденцию к быстрому росту и может сопровождаться патологическими переломами . Характерная рентгенологическая картина – зона разре-жения в костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, прилегающая под острым углом к шейке непро-резовавшегося зуба . В отличие от нормального зубного зачатка, фолликулярная киста имеет больший размер (фолликулярное пространство более 3 мм) . Рентгеногра-фически определяются четкие границы кисты в резуль-тате уплотнения костной ткани по краю кисты . Наиболее излюбленная локализация фолликулярной кисты на верхней челюсти – клыки, данные кисты редко поражают

молочные зубы и могут ассоциироваться с одонтомами . Фолликулярные кисты наблюдаются с 5 до 75 лет, однако пик развития данной патологии приходится на вторую и третью декады жизни [21] .

Дифференциальная диагностика фолликулярной кисты затруднительна в случае развития гнойного вос-паления, особенно при наличии депульпированного зуба или зуба с мертвой пульпой вблизи кисты . Однако отли-чительной особенностью фолликулярной кисты является непременная связь с зачатком зуба .

Резидуальная кистаРезидуальная киста, или послеоперационная верхне-

челюстная киста представляет собой доброкачественное кистозное поражение, индуцированное хирургической процедурой в челюстно-лицевой области . Это киста в верхнечелюстной области, которая развивается после операции экстракции верхнего бокового зуба или ради-кальной операции на ВЧП . В литературе подобные состо-яния описаны после операции по Колдвеллу-Люку [14] .

Есть сообщения о случаях резидуальных кист, которые образовались хирургии средней зоны лица и бимаксил-лярной ортогнатической хирургии, травмы челюстно-ли-цевой области с переломами по Le For 1 и 2 [7, 17] .

Считается, что некоторые клетки респираторного эпителия оказываются в замкнутом пространстве после хирургической процедуры или травмы . После кистозного изменения захваченного участка респиратоного эпителия и перерождения его в кисту может происходить разуруше-ние костей и прилегающих структур . Часто резидуальная киста может имитировать радикулярную кисту, если по-близости есть депульпированный зуб или зуб с мертвой пульпой . Поэтому особенно важным в данном случае является подробный сбор анамнеза .

Внутренняя выстилка резидуальной кисты пред-ставлена однослойным многорядным мерцательным эпителием .

Киста резцового каналаНосонебная киста, или киста резцового канала,

является одной из наиболее распространенных среди неодонтогенных кист челюстей . Обычно такая киста про-текает бессимптомно и может быть обнаружена лишь как случайная рентгенологическая находка . Происхождение кисты связано с нарушением эмбриогенеза лица . Растет данная киста медленно и потому может протекать бессим-птомно, при увеличении ее размеров больной начинает отмечать уплощение начального отдела твердого неба, пальпаторно возможна податливость костной ткани с неб-ной и вестибулярной сторон . Также можно наблюдать па-тологическое выпячивание на дне полости носа . Пациент может отмечать периодическое появление солоноватого привкуса в полости рта, что свидетельствует о выходе со-держимого кисты через образовавшийся свищевой ход .

При инфицировании кисты развивается воспаление, симптомы которого сходны с обострениями одонтогенных кист . Дифференциальная диагностика в таких случаях затруднена [3] .

Для проведения дифференциальной диагностики кисты резцового канала с радикулярной кистой фронталь-ного зуба необходимо уточнить связь кисты с резцовым


каналом, определить жизнеспособность пульпы фрон-тальных зубов . Учитывая возможное наличие опухолевого поражения твердого неба, крайне важно проведение магнитнорезонансной томографии у подобных пациен-тов . При этом киста резцового канала дает однородный гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 .

Внутренняя выстилка кисты представлена одно-двух-слойным кубическим эпителием или многослойным плоским эпителием [20] .

ПсевдокистаПсевдокиста ВЧП – образуется в результате выпота

экссудата или экстравазации плазмы крови между костью верхней челюсти и надкостницей или между надкостницей и слизистой оболочкой ВЧП . Наиболее яркий пример обра-зования псевдокисты – это кровоизлияние под слизистую оболочку ВЧП в результате аэросинуса . Такое состояние мо-жет возникнуть при посадке самолета или у парашютиста при выполнении прыжка, когда давление внутри пазухи резко падает в результате роста атмосферного давления . В последующем кровь будет рассасываться и в сформиро-ванном пространстве образуется псевдокиста .

При выборе тактики ведения пациента с псевдокистой ВЧП необходимо понимать, что подобные явления в сли-зистой оболочке способны к обратному развитию . Учи-тывая изложенное необходимо отдавать предпочтение консервативному ведению псевдокисты с динамическим наблюдением .

Ретенционная киста верхнечелюстной пазухиРетенционная киста – истинная киста, образуется

в железе в результате нарушения оттока ее секрета . Ре-тенционная киста имеет эпителиальную выстилку схожую по строению со слизистой оболочкой ВЧП .

Мукоцеле вехнечелюстной пазухиМукоцеле являются кистозными образованиями,

покрытыми респираторным эпителием, содержащие слизистое или слизисто-гнойное отделяемое . Хотя му-коцеле являются доброкачественными образованиями, из-за непрерывного производство и накопление слизи, в результате эрозии и подстилающей ремоделирования костной ткани имеют способность к экспансии и раз-рушению окружающих структур . Это может повлиять на орбиту, основание черепа, или мягкие ткани лица . Фронтальное, решетчатое, и лобно-решетчатое мукоцеле являются наиболее распространенными, в то время как, верхнечелюстные и клиновидные пазухи поражаются менее часто и составляют менее 10% от мукоцеле около-носовых пазух [16] .

Антрохоанальный полипАнтрохоанальный полип или полип Киллиана является

доброкачественным одиночным поражением, которое выявляется главным образом у детей и молодых лиц . Ис-следования показывают, что на полип Киллиана приходит-ся 4-6% всех носовых полипов . Однако, в педиатрической популяции этот процент достигает 33% [6] .

Антрохоанальный полип представляет собой обо-лочку ретенционной кисты, вышедшей в полость носа через естественное соустье . Достигая носоглотки через хоану, киста наполняется жидкостью и занимает весь просвет носоглотки а в отдельных случаях и ротоглотки

[18] . Клинические проявления антрохоанального полипа зависят от его локализации: односторонняя заложенность полости носа, когда полип локализуется в полости носа, и двусторонняя заложенность с закрытой гнусавостью, если полип выполняет носоглотку .

Внутренняя выстилка антрохоанального полипа явля-ется такой же как у ретенционной кисты – однослойный многорядный реснитчатый эпителий .

Несмотря на явную разработанность этиологии и па-тогенеза различных кист верхнечелюстной пазухи, все же возникают клинические ситуации, которые невозможно уложить ни в один из описанных ранее диагнозов .

Далее приводим описание костной кисты верхнече-люстной пазухи . Пациент К ., 38 лет обратился в отделе-ние оториноларингологии стационара МСЧ Нефтяник с жалобами на выделения из полости носа гнойного характера, преимущественно справа . Со слов пациента данные жалобы впервые появились два гола назад после острой респираторной вирусной инфекции, когда лечение острого риносинусита проводилось с применением мето-да перемещения по Proetz . Частота обострений не более двух раз в год, последнее обострение в течение недели . Ранее проводились курсы антибактериальной терапии, после чего состояние пациента улучшалось на несколько месяцев до очередного обострения .

Объективно: на момент осмотра в полости носа спра-ва определяется гнойное отделяемое, нижняя носовая раковина гипоплазирована справа, на дне полости носа визуализируется дефект костной стенки диаметром до 3 мм (рис . 1), по-видимому, ведущий в верхнечелюстную пазуху .

Рис . 1 . Эндофото . Дефект на дне полости носа справа диаметром до 3 мм, сообщающий полость носа с костной кистой

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии: в полости правой верхнечелюстной пазухи определяется костная киста с неравномерно утолщенной костной стенкой, сообщающаяся с полостью носа через дефект в дне полости носа . Данная киста частично за-полнена воздухом, частично жидкостным отделяемым 70HU (рис . 2) .

С учетом сложности патологии хирургическое вмеша-тельство выполнялось под комбинированным наркозом с интубацией пациента [2] . Под эндотрахеальным инг-


наркозом широким доступом через переднелатеральную стенку выполнено удаление костной кисты с использо-ванием физиодиспенсера и пьезоножа NSK (Япония) . Стенка костной кисты неравномерно утолщена, покрыта костными выступами . Из-за значительных размеров кисты, большая часть ее стенок высверлена и фрагмен-тирована (рис . 3) .

Рис . 2 . МСКТ . Дефект на дне полости носа справа диаметром до 3 мм, сообщающий полость носа с костной кистой

Рис . 3 . Макрофото . Фрагменты костной кисты после удаления

Дефект в переднелатеральной стенке верхнече-люстной пазухи закрыт деминерализованным костным аллотрансплантатом, насыщенным ванкомицином . Воз-можность применения аллотрансплантатов в условиях первично инфицированной костной раны в челюстно-лицевой области доказана ранее на примере хирургиче-ского лечения пациентов с ороантральными фистулами [5] . Биоматериал зафиксирован костными швами к краям дефекта (рис . 4) .

Заключение . В настоящее время все большее рас-пространение находят методы современной рентген-диагностики патологии зубочелюстной системы и костей черепа, такие как мусльтиспиральная компьютерная томография и конусно-лучевая томография . Однако

отсутствие информации у специалистов оториноларин-голов и стоматологов о возможностях данных методов уничижает их диагностическую ценность . На наш взгляд также необходимо проведение школ рентгендиагностики для смежных специалистов: челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов и конечно рентгенологов, с целью увеличения процента первичной выявляемости пациентов со сложной патологией краниоорбитальной области .

Рис . 4 . Макрофото . Дефект переднелатеральной стенки восполнен деминерализованным костным трансплантатом


1 . Астахов Н . А . К вопросу о патогенезе зубных околокорневых кист: дисс . . . . докт . мед . наук . СПб ., 1908 . С . 110-117 .

2 . Ильиных Т . Ю ., Кадочников Д . Ю ., Баранов В . Н ., По-пов В . Г . Влияние пропофола и изофлурана на состояние липидпероксидации и антиоксидантной защиты эритроци-тов у кардиохирургических больных // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 1 . С . 83-87 .

3 . Шайда П . Л ., Лампусова В . Б ., Стягайло С . В ., Обухов-ский Д . Ю . Особенности диагностики кисты фронтального отдела верхней челюсти неодонтогенного происхождения . Клиническое наблюдение / ЭНДОДОНТИЯ TODAY . 2003 . № 1-2 . С . 66-69 .

4 . Щербаков Д . А ., Володеев А . В ., Лукманов В . И ., Красно-жен В . Н ., Гайдей А . И . Стоматогенный верхнечелюстной синусит . Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2016 . 92 с .

5 . Щербаков Д . А ., Мусина Л . М ., Лукманов В . И . Закрытие ороантральной фистулы с использованием аллотрансплан-татов // Институт стоматологии . 2012 . Т . 2 . № 55 . С . 92-93 .

6 . Basak S ., Karaman C . Z ., Akdilli A ., Metin K . K . Surgical approaches to antrochoanal polyps in children // Int . J . Pediatr . Otorhinolaryngol . 1998 . Vol . 46 (3) . P . 197-205 .

7 . Bourgeois S . L ., Nelson B . L . Surgical ciliated cyst of the mandible secondary to simultaneous Le Fort I osteotomy and genioplasty: Report of case and review of the literature // Oral Surg . Oral Med . Oral Pathol . Oral Radiol . Endod . 2005 . N 36 . P . 100 .

8 . Carvalho Si lva G . C ., Carvalho Si lva E ., Gomez R . S . , Vieira T . C . Odontogenic keratocyst in the maxillary sinus: Report of two cases // Oral Oncology EXTRA . 2006 . № 42 . P . 231-234 .

9 . Hayashi M ., Ohshima T ., Ohshima M ., Yamaguchi Y ., Miyata H ., Takeichi O ., et al . Profiling of radicular cyst and odontogenic


keratocyst cytokine production suggests common growth mechanisms // J . Endod . 2008 . № 34 . P . 14-21 .

10 . Ihan H . N ., Ihan A . T . lymphocyte activation and cytokine expression in periapical granulomas and radicular cysts // Arch . Oral Biol . 2009 . № 54 . P . 156-61 .

11 . Khalique N ., Rippin J . W . Odontogenic keratocyst in an infant // Br . Dent . J . 1992 . № 172 . P . 282-283 .

12 . Klammt J . Zysten des Kieferknochens . Leipzig: Johann Ambrosius Barth, 1976 . P . 236 .

13 . Kramer I . R .H ., Pindborg J . J ., Shear M . Histological typing of odontogenic tumours . 3rd ed . New York: Springer, 1992 .

14 . Nishioka M ., Pittella F ., Hamagaki M ., et al: Prevalence of postoperative maxillary cyst significantly higher in Japan // Oral Med . Pathol . 2005 . № 10 (9) . P . 182-183 .

15 . Scalas D . et al . Bacteriological findings in radicular cyst and kerato-cystic odontogenic tumour fluids from asymptomatic patients // Archives of Oral Biology . 2013 . Vol . 58 . Is . 11 . P . 1578-1583 .

16 . Scangas G . A ., Gudis D . A ., Kennedy D . W . The natural history and clinical characteristics of paranasal sinus mucoceles: a clinical review // Int . Forum Allergy Rhinol . 2013 . P . 712-7 .

17 . Sugar A . W ., Walker D . M ., Bounds G . A . Surgical ciliated (postoperative maxillary) cysts following mid-face osteotomies // Br . J . Oral Maxillofac . Surg . 1990 . № 28 . P . 264 .

18 . Towbin R ., Dunbar J . S ., Bove K . Antrochoanal Polyps // Am . J . Roentgenol . 1979 . № 132 (1) . P . 27-31 .

19 . Wetmore A . J ., Billie J . D ., Howe A . et al . Odontogenic keratocyst: Diagnosis and treatment // Otolaryngol . Head Neck . Surg . 1983 . Vol . 91 . P . 167-172 .

20 . Wu Y . H . et al . Unilateral nasopalatine duct cyst // Journal of the Formosan Medical Association . 2015 . Vol . 114 . Is . 11 . P . 1142-1144 .

21 . Yeo J . F ., Rosnah B . Z ., Ti L . S . Clinicopathological study of dentigerous cysts in Singapore and Malaysia // Malaysian J . Pathol . 2007 . № 29 . P . 41-47 .

22 . Zachariades N ., Papanicolaou S ., Triantafyllou D . Odontogenic keratocysts: Review of the literature and report of sixteen cases // J . Oral Maxillofac . Surg . 1985 . № 43 . P . 177-182 .

Сведения об авторахВолодеев Алексей Валерьевич – заведующий оториноларин-гологическим отделением стационара ОАО «МСЧ «Нефтяник», г . ТюменьЩербаков Дмитрий Александрович – к . м . н ., ассистент кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

РИНОГЕННАЯ ЭПИФОРА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Екимова А. Е.


В настоящее время уделяется мало внимания эпифоре как ринологической проблеме. Однако слезотечение может быть одним из первых клинических симптомов заболеваний полости носа и околоносовых пазух. По-этому все пациенты с жалобой на слезотечение должны быть обследованы на наличие патологии полости носа, околоносовых пазух. В статье описаны причины риногенной эпифоры, функциональные, эндоскопические и лучевые методы диагностики слезоотводящих путей. Приведен клинический пример пациента с односто-ронней эпифорой.Ключевые слова: риногенная эпифора, слезные пути, диагностика слезотечения, дакриоцистография, ком-пьютерная томография.

Риногенная эпифора развивается в результате реф-лекторного раздражения слизистой оболочки полости носа, на фоне гипертрофии нижней носовой раковины, искривления носовой перегородки, острых и хронических воспалительных процессов в полости носа и околоно-совых пазухах . В большинстве случаев, одновременно, наблюдается нарушение слезоотведения, вследствие ме-ханического сдавления носослезного протока . Слезотече-ние у большинства пациентов постоянное, двустороннее и проявляется вместе с заложенностью и выделениями из полости носа . Длительное нарушение проходимости но-сослезного протока, без устранения риногенного фактора, в результате вторичного инфицирования, может привести к развитию дариоцистита с появлением гноетечения [1] .

Необходимо уделять особое внимание односторон-ней эпифоре . Так, кисты околоносовых пазух долгое время развиваются бессимптомно, вначале появляется одностороннее слезотечение без изменений в сле-зоотводящих путях, ощущение тяжести, только позже возникает боль в области пораженной пазухи, при

этом ринологические изменения скудны и нетипичны [1] . При развитии злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух (с преимуществен-ной локализацией в верхнечелюстной и решетчатой пазухах), в 21,6% случаев одностороннее слезотечение становится одним из первых симптомов, в сочетании с односторонним затруднением носового дыхания и по-терей обоняния [2] .

Больные, страдающие слезотечением, должны быть комплексно обследованы, с использованием функцио-нальных, эндоскопических и лучевых методов диагно-стики . Для установления причины эпифоры врач должен собрать полный анамнез: уточнить, когда впервые по-явилось слезотечение, его продолжительность, было ли оно первым симптомом, выявить наличие сопутствующих офтальмологических или ринологических симптомов . Затем, провести функциональные методы исследова-ния – слезно-носовая проба Веста (для определения про-ходимости слезоотводящих путей) . В конъюнктивальную полость закапывают 2-3 капли 3% колларгола, в нижний


носовой ход вводят ватную турунду . Если окрашивание колларголом конца ватной турунды появляется позднее 10 мин или отсутствует, это указывает на полное нарушение активной проходимости слезных путей . Тогда проводят двойную пробу Веста – после введения тампона с 0,1% раствором адреналина в нижний носовой ход повторя-ют слезно-носовую пробу . Если после адренализации слизистой нижнего носового хода краска в полости носа появляется не позднее 5 минут после закапывания кол-ларгола (двойная проба Веста – положительна), диагно-стируется наличие риногенной причины слезотечения [3] . Однако эти методы исследования не позволяют получить топографо-анатомическую характеристику слезных путей, представление об их взаиморасположении с окружающи-ми органами [8] .

Риноэндоскопия позволяет оценить патологические изменения анатомических структур вокруг зоны проек-ции носослезного протока, таких как средняя и нижняя носовые раковины, перегородка носа, слезный гре-бень, крючковидный отросток решетчатой кости, bulla ethmoidalis [4] . Трансканаликулярная микроэндоскопия слезоотводящих путей позволяет визуализировать ткань, закрывающую просвет носослезного протока и получить данные об особенностях ее строения, формы, плотности и кровоснабжения . А также определить диаметр просвета носослезного протока, стенозов или стриктур, закрываю-щих его просвет [8] .

Рентгенография слезоотводящих путей с контрастиро-ванием (контрастная ДЦГ), дает исчерпывающую инфор-мацию о месте обструкции, а также представление о то-пографических соотношениях с окружающими анатомиче-скими структурами [5] . Этот метод имеет ряд недостатков: затруднено определение истинной толщины тканей, отделяющих слезоотводящие пути от полости носа, так как происходит пространственное наслоение элементов контраста и попадающих под этим углом костных обра-зований; невозможно получить полноценные сведения о состоянии слезоотводящих путей, расположенных ниже уровня облитерации; нет четкой информации о конфи-гурации и протяженности облитераций в носослезном протоке [8] . Кроме того, необходимо обезболивание, зондирование, промывание слезных путей, что сопряжено с риском осложнений, существенным дискомфортом для пациента, трудоемкостью исследования [7] .

Наиболее информативны высокотехнологичные неин-вазивные методы исследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) .

Компьютерная томография с возможностью 3D-моделирования позволяет детально оценить состоя-ние слезоотводящих путей, полости носа и околоносовых пазух . Определить анатомо – топографичесое взаимоот-ношение между слезным мешком и латеральной стенкой полости носа, что необходимо при подготовке к эндо-назальной эндоскопической дакриоцисториностомии [7] . Компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей позволяет получить точное пред-ставление о конфигурации их просвета и смоделировать изображение всей системы слезоотведения (в объемно-поверхностную или 3D-реконструкцию) . Дополнительная

ценность исследования обусловлена возможностью получения информации о протяженности облитераций в носослезном протоке, что влияет на выбор оптималь-ного способа хирургического лечения [8] .

Основное преимущество магнитно-резонансной томо-графии перед КТ – способность различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризованную и опухолевые ткани . Более наглядно, чем контрастная ДЦГ, визуализи-рует окружающие ткани слезоотводящих путей . Метод следует проводить всем пациентам при подозрении на новообразования в слезоотводящих путях, полости носа и околоносовых пазухах [5] . Магнитно-резонансная дакри-оцистография дает дополнительную информацию относи-тельно окружающих мягкотканых структур носослезного протока, позволяет визуализировать в динамике поток жидкости по слезоотводящим путям . Этот метод является малоинвазивным, не требует использования химических контрастных веществ и ионизирующего излучения [9] .

Таким образом, оптимальным методом диагностики патологии слезоотводящих путей с одновременной визу-ализацией полости носа и околоносовых пазух является КТ . При подозрении на опухолевый всех пациентов не-обходимо направлять на МРТ .

Клинический случайПациент Г ., 53 лет обратился к офтальмологу с жало-

бами на эпифору с одной стороны, после исключения патологии со стороны верхнего отдела слезовыводящей системы (слезный мешок, слезные канальцы, слезные точ-ки) больной был направлен на консультацию к врачу-ото-риноларингологу . В течение последующего года данный пациент был консультирован несколькими врачами ото-риноларингологами, так как к эпифоре присоединилась постепенно нарастающая (в течение года) заложенность в одноименной половине носа . За несколько недель до консультации в нашей клинике пациент перенес острую респираторную вирусную инфекцию, после чего появи-лись выделения из носа слизисто-гнойного характера . Пациент самостоятельно обратился за помощью к ото-риноларингологу поликлиники по месту жительства, где было рекомендовано консервативное лечение, в том числе УВЧ-терапия на околоносовые пазухи . В связи с ухудшением состояния (появлением головной боли, выделений гнойного характера из одной половины носа – на стороне эпифоры) в поликлинике была выполнена рентгенография околоносовых пазух . По результатам рентгенографии предложено проведение пункции верх-нечелюстной пазухи, от которой пациент отказался, после чего самостоятельно обратился в оториноларингологиче-ское отделение МСЧ «Нефтяник» .

При выяснении жалоб, оказалось, что пациента по-прежнему, как и год назад больше всего беспокоит эпи-фора с одной стороны . Также пациент предъявлял жалобы на нарушение носового дыхания, выделения из носа гной-ного характера на стороне эпифоры . При изучении рентге-новского снимка околоносовых пазух в прямой проекции, помимо тотального затенения правой верхнечелюстной пазухи обнаружено «расширение» границ пораженной пазухи в сторону полости носа . При эндоскопическом ос-мотре в полости носа в нижнем и среднем носовых ходах


обнаружены полипозные разрастания . На КТ околоносо-вых пазух выявлено образование, занимающее верхне-челюстную пазуху с прорастанием в носослезный канал и решетчатый лабиринт справа (рис . 1, 2) . Из заключения МРТ с контрастированием: BL-верхнечелюстной пазухи, метастаз в задней черепной ямке, комплимирующий ствол мозга . Пациент направлен в онкологический диспан-сер, где на основании результатов биопсии новообразова-ния верхнечелюстной пазухи, выставлен гистологический диагноз: умеренно дифференцированный плоскоклеточ-ный рак верхнечелюстной пазухи, клинический диагноз: BL-верхней челюсти pТ 3N0M1 .

Приведенный клинический пример показывает, на-сколько важен подробный сбор анамнеза и губительны стереотипы и шаблоны диагнозов, так как пациент дей-ствительно предъявлял жалобы, позволяющие заподо-зрить именно верхнечелюстной синусит: головная боль и гнойные выделения из носа . Однако немало данных указывало на нестандартное течение болезни: эпифора, односторонний процесс (NB!) .

Благодаря последним достижениям медицины и широкому внедрению последних разработок, такие методы диагностики как КЛКТ, МСКТ, МРТ и эндоскопия являются достаточно распространёнными и доступными для пациентов .

Использование знаний и возможностей современной медицины, а также кооперация врачей различных специ-альностей позволят своевременно ставить правильные диагнозы и избегать врачебных ошибок .


1 . Золотарева М . М . Офтальмологические симптомы при бо-лезнях ЛОР – органов и полости рта . Минск: Беларусь, 1969 . 152 с .

2 . Савхатов Д . Х . Вопросы своевременной диагностики злока-чественных новообразований полости носа и придаточных пазух в поликлинических условиях // Онкология и радио-логия Казахстана . 2012 . № 4 .

3 . Избранные лекции по детской офтальмологии / под ред . В . В . Нероева . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2009 . 184 с . (Серия «Би-блиотека врача-специалиста») .

4 . Ободов В . А ., Агеев А . Н ., Шляхтов М . И . Метод виртуальной риноэндоскопии в планировании эндоназальной эндоско-пической дакриоцисториностомии // REJR . 2014 . Том 3 . № 2 .

5 . Атькова Е . Л ., Белоглазов В . Г ., Эль-Саед С . А ., Архипо-ва Е . Н . Современные возможности диагностики нарушений слезопроведения // Офтальмохирургия . 2010 . № 1 .

6 . Привалова Е . Г . УЗИ высокого разрешения и МСКТ с контраст-ным усилением в диагностике заболеваний слезоотводящих путей // Медицинская визуализация . 2011 . № 3 .

7 . Лазаревич И . Л ., Пискунов Г . З ., Дмитриенко Т . Д ., Никифо-рук Н . М . Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике слезных путей // Российская оториноларин-гология . 2010 . № 5 .

8 . Рыков С . А ., Баринов Ю .В, Биринова А . А . Диагностическая роль современных методов исследования слезоотводящих путей у детей // Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія . 2015 . № 1 .

9 . Cubuka R ., Tasali N ., Aydinb S ., Saydamc B ., Sengorb T . Dynamic MR dacryocystography in patients with epiphora // European Journal of Radiology . 2010 . № 73 .

10 . Лазарева А . Ю . Ранняя диагностика полипозного риноси-нусита по данным КТ-исследования // Медицинская наука и образование Урала . 2007 . № 5 .

Сведения об автореЕкимова Анастасия Евгеньевна – студент лечебного факультета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский универ-ситет» Минздрава России, г . Тюмень .

Рис . 1 . Пациент Г ., 53 лет . Компьютерная томограмма околоносовых пазух, аксиальная проекция . Выявлено образование, занимающее верхнечелюстную пазуху с прорастанием в носослезный канал и решетчатый лабиринт справа

Рис . 2 . Пациент Г ., 53 лет . Компьютерная томограмма околоносовых па-зух, коронарная проекция . Выявлено образование, занимающее верхнечелюстную пазуху с прорастанием в носослезный канал и решетчатый лабиринт справа


НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Извин А. И.


Носовые кровотечения являются распространенной клинической проблемой, актуальность которой обу-словлена тяжестью состояния больных, возможностью рецидивирования, необходимостью стационарного лечения. Представлены современные возможности диагностики и лечения в зависимости от особенностей клинического течения носового кровотечения. Подробно описаны различные способы консервативного и хи-рургического лечения.Ключевые слова: носовое кровотечение, гемостаз, консервативная терапия, хирургическая тактика.

Носовое кровотечение (НК) (epistaxis от греческого «капля за каплей») – является одним из частых причин обращения пациентов за экстренной помощью к вра-чам-оториноларингологам, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике . Около 60% населения хотя бы 1 раз в течение жизни отмечают эпи-зод НК и 11-25% пациентов требуют госпитализации [1] . В большинстве случаев НК является симптомом других общих заболеваний, реже главную роль играют местные факторы [2] .

Носовые кровотечения могут быть «передними» и « задними» [3-5] . При передних кровотечениях источник геморрагии, как правило, локализуется в зоне Киссельба-ха-Литтла . При задних носовых кровотечениях причиной, вероятнее всего, является повреждение решетчатых ар-терий из системы внутренней сонной артерии или ветвей верхнечелюстной артерии (крыловидно-небной) [5-6] . По клиническому течению НК делятся на однократные, рецидивирующие и привычные [7] .

В зависимости от объема кровопотери, гемодинами-ческих показателей, наличия признаков периферической вазоконстрикции выделяют 4 степени тяжести НК [8] .

I – легкая степень, при которой кровопотеря не пре-вышает 500-700 мл, а снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает не более 10-12% . Выраженные клинические признаки отсутствую, систолическое АД > 100 мм рт . ст .

II – средняя степень, потеря крови составляет 1000-1500мл, ОЦК – 15-20% . Определяется тахикардия до 100 в 1 минуту, понижение АД до 90-100 мм рт . ст ., бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь .

III – тяжелая степень кровопотери, сопровождается по-терей крови 1500-2000 мл, что равносильно снижению ОЦК на 20-30% . Отмечаются беспокойное поведение пациента, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот . ЧСС достигает 120 в минуту, АД до 80-90 мм рт . ст ., появляется олигурия .

IV ст – при которой наблюдается массивная кровопо-теря, сопровождающаяся снижением ОЦК, состоянием ступора, наблюдается резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия . Пульс слабый, нитевидный или не определяется, тахикардия до 130-140 в мин,, АД резко снижается, может появиться геморрагическиий шок .

Обследование пациентов при НКУ пациентов с НК необходимо исследование параме-

тров системы гомеостаза . В качестве скрининговых тестов рекомендуются такие исследования как: общий анализ крови с оценкой уровня тромбоцитов, ретикулоцитов и ге-мотакрита; определение времени свертывания и времени кровотечения, содержание фибриногена . При выявлении коагулопатии (удлинение времени свертывания крови) должно применяться АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время («внутренней системы свер-тывания»: VIII, IX, XI, XII факторы), являющееся одним из самых информативных скрининговых тестов для оценки внутреннего звена свертывания крови . Удлинение его сви-детельствует о возможном дефиците факторов внутренне-го звена гемостаза . Удлинение АЧТВ требует проведения дополнительных исследований способности тромбоцитов к адгезии и агрегации с различными стимуляторами .

Для изучения состояния коагуляционной и фибриноли-тической системы – выполняется тромбоэластограмма [9]: определение протромбинового времени, протромбино-вого индекса, исследование плазмы на наличие продуктов деградации фибрина, РФМК, Д-димеров . Содержание в крови продуктов деградации фибрина позволяет кос-венно оценить эталоновый и β-нафталовый тесты . Со-стояние фибринолитической активности крови отражает содержание антитромбина III . Возможно определение времени рекальцификации плазмы, уровень свободного гепарина, ретракция кровяного сгустка [3-5] .

Можно ориентировочно оценить тяжесть развиваю-щегося шока по значению шокового индекса Альговера, представляющего собой отношение частоты пульса к зна-чению систолического АД . В норме показатель составляет 0,54; значение, равное 1,0, свидетельствует о переходном состоянии (компенсированный шок); шоковый индекс – 1,5, свидетельствует о тяжелом декомпенсированном шоке .

Необходимо более широко использовать эндоско-пию полости носа для выявления источника геморрагии и определения показаний для хирургического лечения [1] . При заднем НК источник геморрагии чаще всего рас-полагается в задних отделах латеральной стенки носа на уровне нижнего и среднего носового ходов [1], реже – в задних отделах перегородки носа, на передней стенке клиновидной пазухи и на заднем конце нижней носовой раковины .

Ангиографическое исследование наружной и вну-тренней сонных артерий у больных с тяжелыми реци-


дивирующими НК позволяет достаточно точно иденти-фицировать источник кровотечения перед проведением эндоваскулярной эмболизации [10,11] . При артериальной гипертензии данные исследования выявляют признаки атеросклеротического поражения: множественные сте-нозы, неровность контуров, выраженная извитость как крупных, так и самых мелких ветвей наружной сонной артерии [11] .

Методы консервативного лечения НКМедикаментозная терапия является одним из основ-

ных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии . При «переднем» кровотечении для его остановки достаточно придать пострадавшему сидячее или горизонтальное положение с приподнятым головным концом (голова не запрокидывается, так как в противном случае происходит затруднение венозного оттока из со-судистой сети головы и шеи, что повышает регионарное кровяное давление и усиливает кровотечение, кроме того, создаются условия для заглатывания крови) . Основным методом остановки НК является передняя послойная мар-левая тампонада носа по Микуличу, продолжительность которой составляет 3-5 суток [11, 12] .

Для передней тампонады также могут применяться эластические тампоны из поролона в перчаточной резине . Признаком эффективности выполненной передней там-понады носа является отсутствие кровотечения не только наружу (из просвета ноздри), но и по задней стенке глотки (проверяют при фарингоскопии) . Механизм передней тампонады обусловлен механическим давлением на поврежденный участок слизистой оболочки, фармаколо-гическим действием препарата, которым смочен тампон . Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удер-живающим тромб на месте повреждения сосудов .

При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать крово-точащий участок 1% р-ром новокаина, прижечь р-ром трихлоруксусной кислоты, ляписом, коагулировать лазе-ром или коагулятором .

При продолжающемся кровотечении после выпол-нения передней тампонады (кровь стекает по задней стенке глотки) следует прибегнуть к задней тампонаде носа по Беллоку . С этой целью необходимы 1-2 плотных марлевых тампона треугольной формы с тремя надежно закрепленными (прошитыми) шелковыми лигатурами с противоположных сторон (одиночная на «тупом» и двойная на «остром» конце), тампоны для передней тампонады, тонкий резиновый катетр, пинцет, носовое зеркало, шпатель, пращевидная повязка (в качестве за-днего тампона может использоваться катетер Фолея) . Заднюю тампонаду начинают с проведения катетера через кровоточащую половину носа в носоглотку и ротоглотку, где его конец захватывают пинцетом и извлекают через рот (при этом второй конец катетера должен уйти в по-лость носа) . К ротовому катетера привязывают обе лига-туры «острого» конца тампона и извлекают их катетером наружу . Нити лигатуры подтягивают, добиваясь введения заднего тампона в носоглотку и плотной фиксации «остро-го» конца в просвете хоаны . Удерживая тампон в таком положении (указательным пальцем руки), выполняют

переднюю тампонаду носа и фиксируют лигатуры узлом на марлевом шарике в области преддверия носа . Лигатура «тупого» конца тампона остается в полости глотки и слу-жит для последующего извлечения тампона . Заканчивают тампонаду пращевидной повязкой .

Удаление марлевых тампонов должно производиться крайне осторожно, предварительно следует тщательно пропитать их раствором 3% перекиси водорода, на 2-е сутки при передней тампонаде и на 7-9- е при задней . Вместо марлевых тампонов можно использовать латекс-ные гидравлические или пневматические тампоны для полости носа . Для предотвращения развития воспаления тампоны следует пропитывать ежедневно антибиотиками и антисептиками; либо пастами Васильевой и Дербене-вой, феракрилом, местный гемостатик тахокомб (поли-мерная поливинилпирролидоновая пленка) . Тахокомб содержит фибриноген, тромбин (факторы I и II), а также коллаген, который служит связывающим цетром для тромбоцитов и апротинин, препятствующий растворению образовавшегося сгустка, что позволяет обойти весь ка-скад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области кровотечения или операционной раны . Также можно использовать препараты из целлюлозы (мергель, суржицель) . Зарубежными аналогами таких тампонов яв-ся гелиперм, аквагель, гидросорб, вигилин . Переднюю и заднюю тампонаду можно осуществлять также ЯМИК-катетером, либо катетером «Эпистоп-3» .

Медикаментозная терапия является одним из основ-ных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии . В этой связи следует проводить си-стемную гемостатическую терапию: в/в 5% эпсилон-ами-нокапроновой кислоты, в/м инъекции р-ра этамзилата, викасола, витаминов В1, В6, перорально назначаются трок-серутины, в зависимости от состояния пациента вводится в/в капельно от 800 до 1500 мл . р-ра Рингера, Трисоли; от 400 до 800 мл . р-ров реополиглюкина, гидроксиэти-лированного крахмала, при значительной кровопотере ( > 20%) – трансфузии крови .

Снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, а гематокрита ниже 23% при острой кровопотере является показанием для трансфузии эритроцитной массы или эритроцитной взвеси: 1 доза эритроцитной массы или взвеси содержит 200-300 мл препарата и повышает уровень гемоглобина в среднем на 10 г/л .

Во всех случаях НК, сопровождающихся нарушением гемодинамики (АД < 100 мм рт . Ст ., Hb < 80 г/л, Ht < 23%) наиболее эффективным является введение свежезаморо-женной плазмы не менее 600 мл дробно .

При поступлении больного с острой кровопотерей I-II степени показано переливание солевых и коллоидных растворов; внутривенно капельно реополиглюкин (400,0), 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, желатель-но 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, этамзилат натрия – 12,5% раствор, внутримы-шечно – 1 мл 1% раствора викасола, следует назначать вдыхание увлажнённого кислорода, сердечные средства .

Из препаратов более нового поколения используют капрофер (флаконы по 10 мл), которым пропитываются тампоны и вводятся в полость носа . Нами для профи-


лактики и остановки носовых кровотечений применя-ется ингибитор фибринолиза транексамовая кислота (транексам), которая конкурентно блокирует активный центр плазминогена, связывает плазмин и удлиняет тромбиновое время . Более того, транексам обратимо блокирует эффекты плазминогена, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов на поверхность тромба, тормозит обра-зование кининов и других пептидов, участвующих в вос-палительных и аллергических реакциях . В связи с этим рекомендуется как местное, так и системное применение транексама . Местно – применяют пропитывание турунды с целью последующей тампонады и предупреждения лизиса сгустков и мелких тромбов, которое, по данным ряда авторов, останавливает кровотечение в течение 10 минут у более, чем у двух третьей пациентов [13] . Системно транексам применяется из расчета 15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов, препарат разводится в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводится в/венно капельно в течение 15-20 минут . Данный препарат можно применять в виде таблеток по 250-500-1000 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней до полной остановки кровотечения, средняя суточная доза – 3 г . Этот препарат включен приказами МЗ РФ от 20 декабря 2012 г . № 1208н и № 1209н . в стандарт медицинской помощи при носовом кровотечении как в стационарных, так и в амбулаторных условиях . Кроме своего гемостатического, транексам ока-зывает противоаллергическое, противовоспалительное, противоинфекционное и противоопухолевое действие, он в 4 раза эффективнее, чем аминокапроновая кислота тормозит процесс фибринолиза [14] .

Хирургическое лечение НКОпределяющим в выборе методов остановки и эф-

фективности лечения является локализация источника кровотечения . При небольшом кровотечении из зоны Киссельбаха применяется химическая коагуляция раство-ром трихлоруксусной кислоты, 40% раствором нитрата серебра, отслойка участка мукоперихондрия с последую-щей тампонадой, удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi) .

Используются методы криокоагуляции, электрокау-стики (электрокаутеризации, электрокоагуляции участка кровотечения, лазерная фотокоагуляция участка кровоте-чения лазерное облучение в режиме субаблации (лучшие результаты при применении NVAG –лазера) . Следует от-метить, что наиболее распространенными и доступными коагулирующими методиками остановки носовых кро-вотечений являются электрокоагуляция, электрокаустика и диатермокоагуляция . Хотя электрокаустику большинство оториноларингологов не применяют из-за выраженного повреждающего действия на ткани . Электрокоагуляция с одновременным использованием эндоскопов может по-зволить осуществить достаточно надежную остановку НК, обусловленного местными причинами . К преимуществам метода относятся: минимальная травма слизистой оболочки полости носа, сохранение нормального носового дыхания .

Ультразвуковая дезинтеграция нашла широкое при-менение при лечении НК . Положительные качества низ-кочастотного ультразвука заключаются, с одной стороны, в эффективном разрушении тканей, а с другой, что не

менее важно, в локализованном воздействии на ткани и возможности строго дозировать глубину дезинтеграции . Кроме того, ультразвуковая дезинтеграция является прак-тически безопасным для больного методом, вызывает при правильном применении минимальные реактивные изменения со стороны окружающих тканей .

При рецидивирующих НК применяется перевязка на-ружной сонной артерии, эндоскопическое лигирование или клипирование дистальных отделов a . maxillaris, клино-видно-небной и клиновидно-небной и этмоидальных ар-терий [16] .Производится лигирование или клипирование передней и задней решетчатых артерий с использованием доступа из киллиановского разреза (также именуемого доступом по Линчу-Говарду), возможны технически более легкие диатермокоагуляция или электрокоагуляция этмо-идальных сосудов под контролем эндоскопа .

Для прекращения НК из решетчатых артерий также используется этмоидэктомия [2], которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами . В последние годы с развитием трансфемо-ральной катетеризации сосудов по Сельдингеру, для остановки НК из наружной сонной артерии применяются эндоваскулярные вмешательства (эмболизация верхнече-люстной артерии [10] .

Ошибки при носовых кровотечениях1 . Для уточнения источника посттравматического крово-

течения следует чаще использовать рентгенологиче-ские методы исследования и КТ . Необходимо прибе-гать к консультациям дополнительных специалистов: невропатолога, нейрохирурга, в некоторых случаях челюстно-лицевого хирурга .

2 . Иногда допускаются ошибки при выполнении тампо-нады носа (выполнение тампонады носа тампонами «Smart» или наливным латексным тампоном с мезоге-лем (4% р-р натрия – КМЦ -карбоксиметилцеллюлозы) .

3 . При выполнении передней тампонады – производится недостаточно плотная установка тампона, выпадение переднего конца тампона в носоглотку, что способству-ет возобновлению источника кровотечения .

4 . При выполнении задней тампонады – несоответствие размеров тампона своду носоглотки (большой или слишком маленький тампон) .

5 . Порой имеет место необоснованность удлинения сро-ков задней тампонады, которая приводит к различным осложнениям (отиты, синуситы, внутричерепные и т . д .)

6 . Наиболее грубые ошибки встречаются при опреде-лении степени кровопотери по показателям частоты пульса, величины АД и лабораторных данных (количе-ство эритроцитов, тромбоцитов, гематокрит) . Обычно имеет место переоценка лабораторных данных, так как сразу после массивной кровопотери вследствие выхода крови из депо, показатели крови в течение 1-2 суток создают впечатление видимого благополучия .Выводы

1 . В настоящее время, рецидивирующее носовое кро-вотечение по-прежнему остается одним из частых видов кровотечений во врачебной практике и рас-пространенной ЛОР-патологией, порой требующей госпитализации .


2 . Необходимо выполнение определенного алгорит-ма действий: остановка НК, определение степени кровопотери и тяжести состояния пациента, а также уточнение этиологии и источника кровотечения .

3 . Наряду с выполнением передней и задней тампонады носа следует проводить этиотропную и симптоматиче-скую терапию, направленную на устранение причины кровотечения и его осложнений, нормализацию состо-яния больного и принятию мер по предупреждению рецидивов кровотечения .


1 .Klossek J . M ., Dufour X . et al . Epistaxis and its management: an observation pilot study carried out in 23 hospital centres in France // Rhinology . 2006 . Vol . 44 . Р . 151-155 .

2 . Шустер М . А ., Калина В . А ., Чумаков Ф . И . Неотложная помощь в оториноларингологии . М: Медицина, 1989 . С . 100-110 .

3 . Бойко Н . В . Сосудистый гемостаз у больных с носовыми крово-течениями: автореф . дис . … докт . мед . наук . СПб ., 2001 . 35 с .

4 . Бойко И . В ., Панченко С . Н . Локализованное внутрисосуди стое вертывание крови у больных с носовыми кровотечени-ями // Новости оторинолар . и логопатол . 2001 . № 3 . С . 5-9 .

5 . Бойко Н . В ., Шатохин Ю . В . Алгоритм оказания неотложной помощи больным с носовыми кровотечениями // Рос . ринол . 2008 . № 1 . С . 41-44 .

4 . McGarry G . W . Nasal endoscope in posterior epistaxis: a preliminary evaluation // J . Laryngol . Otol . 1991 . Vol . 105 . № 6 . Р . 428-431 .

5 . Simmen D ., Heinz B . Epistaxis strategy-experiences with the last 360 hospitalizations // Laryngorhinootologie . 1998 . Vol . 77 . № 2 . Р . 100 .

6 . Волков А . Г ., Бойко Н . В ., Киселев В . В . Носовые кровотече-ния . М: АПП «Джангар», 2002 . С . 120-153 .

7 . Оториноларингология . Национальное руководство / под ред . В . Т . Пальчуна . М: ГЭОТАР-МЕД, 2008 . С . 444-459 .

8 . Гостищев В . К . Общая хирургия . М: ГЭОТАР-МЕД, 2004 . С . 122-124 .9 . Курилин И . А ., Власюк А . Н . Носовые кровотечения // Журн .

ушн ., нос . и горловых болезней . 1979 . № 6 . С . 50-55 .10 . Столяров Д . П ., Буренков Г . И . и др . Эндоваскулярные вме-

шательства в лечении массивных рецидивирующих носовых кровотечений, возникших вследствие травмы или гиперто-нического криза // Ангиол . и сосуд . хир . 2002 . № 3 . С . 63-67 .

11 . Рябухин В . Е . Профузные носовые кровотечения . Ангиогра фическая диагностика и эндоваскулярное лечение: автореф . дис… канд . мед . наук . М ., 2005 . 30 с .

12 . Пальчун В . Т ., Лучихин Л . А ., Магомедов М . М . Практическая оториноларингология . М: МИА, 2006 . С . 2960-300 .

13 . Zahed et al . A new and rapid method for epistaxis treatment using injectable form tranexamic acid topically: a randomized controlled trial // American Journal of Emergency Medicine . 2013 . Vol . 77 . Р . 2:100 .

14 . Яворский А . Г . и соавт .: Эффективность и безопасность тра-нексамовой кислоты и аминокапроновой кислоты при опе-рациях на сердце в условиях искусственного обращения // Анестезиология и реаниматология . 2009 . № 4 . С . 128-131 .

15 . Мартынов А . И ., Мухин Н . А . и др . Внутренние болезни . М: ГЭОТОР-МЕД 2004 . С . 853-860 .

16 . Мачулайтис В . В . Субаблационный режим лазерного об-лучения и его использование в оториноларингологии при лечении и профилактике носовых кровотечений // Вест . оторинолар . 2012 . № 2 . Р . 43-48 .

Сведения об автореИзвин Александр Иванович – д . м . н ., профессор, заведующий кафедрой ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государствен-ный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ

БЕРЕМЕННОСТИ РАННЕГО СРОКА

Карпова И. А., Полякова В. А., Григорьева Н. В., Аксентьева А. В., Багиров Р. Н., Платицин В. А., Золотухина Е. В., Буслаева Н. Н.


Обследовано 30 женщин, прервавших неразвивающуюся беременность (НБ) в сроке до 49 дней аменореи медикаментозным способом. Выявлены признаки активации коагуляционного звена гемостаза: укорочение активированного времени рекальцификации на фоне НБ и в первые сутки после приема мифепристона с по-следующим его удлинением после приема мизопростола и изгнания полодного яйца; укорочение тромбино-вого времени (на 6,3%) и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (на 18,57%); увеличение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в 5,7 раз, Д-димера на 120-160%.Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, коагуляционное звено гемостаза, медикаментозный метод прерывания беременности.

Неразвивающаяся беременность (НБ) составляет 10-20% в структуре репродуктивных потерь [3, 7, 12, 15], достигая в 1 триместре до 45-89% [3, 11] . Под этим тер-мином понимают внутриутробную гибель эмбриона, не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки или анэмбрионию [11, 15] . Внутриутробная задержка погибшего эмбриона является основной при-чиной возникновения синдрома мертвого плода, харак-

теризующегося угнетением сократительной активности миометрия и высоким риском гемостазиологических осложнений [7, 12] . По данным некоторых исследовате-лей, такие осложнения НБ, как кровотечения, встречаются в 29% случаев, при этом, опасность их возрастает по мере увеличения длительности внутриутробной задержки плодного яйца [7, 14] . А сочетание причин, вызывающих нарушение свертывания крови и гипотонию матки, может


вызвать массивные, опасные для жизни кровотечения . Кроме того, пациентки с данной патологией входят в груп-пу риска по реализации возможных гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде [9] . В 2006 году на XVIII Конгрессе FIGO, Международной федерации акушеров-гинекологов (Куала-Лумпур, Малайзия) при-нято считать хронический эндометрит у всех пациенток как причинным, так и следственным фактором, нераз-рывно связанным с НБ . У 27,4% женщин, перенесших НБ, в последующем отмечается привычное невынашивание беременности [11, 15] . Таким образом, проблема НБ чрезвычайно актуальна как в клиническом, так и в со-циальном аспектах, так как отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины и представляет большую угрозу не только здоровью, но и жизни женщины .

Традиционной тактикой при неразвивающейся бере-менности раннего срока является хирургическая эваку-ация погибшего плодного яйца . Хотя инструментальное выскабливание является эффективным методом опорож-нения полости матки и позволяет добиться результатов в кратчайшие сроки, оно имеет свои негативные послед-ствия: кровотечение, инфекционные осложнения, травмы шейки и тела матки, возможные осложнения анестези-ологического пособия, синдром Ашермана, бесплодие и другие . Важным аспектом проблемы НБ является поиск и разработка новых подходов к опорожнению полости матки, уменьшающих риск травматизации эндометрия . Альтернативой хирургическому аборту, опасному даже в случае вакуум-экстракции плодного яйца, служит фар-макологический – как более физиологичный и высоко-эффективный метод [8, 11, 15] . Высокая эффективность фармакологического аборта в ранние сроки с помощью антигестагена Мифепристона и простагландина Мизо-простола подтверждается российскими и зарубежными исследователями [8, 9, 11] . В России в настоящее время метод медикаментозного прерывания беременности официально зарегистрирован до 63 дней аменореи, что отражено в клиническом протоколе «Медикаментозное прерывание беременности в 1 триместре» [6], однако за рубежом временные рамки медикаментозного опорож-нения полости матки расширены до 12 недель . Возможно, что и в нашей стране допустимый срок медикаментозного прерывания беременности, вне зависимости от факта её прогрессии, также будет расширен . Медикаментозное прерывание беременности в ранние сроки позволяет значительно снизить общую частоту осложнений (инфек-ционных, механических, гормональных) [11] . Так, было доказано, что после хирургической эвакуации погибше-го плодного яйца процесс восстановления эндометрия более длительный, чем после артифициального аборта [9] . Однако, данный метод прерывания НБ не исключа-ет возможности развития кровотечения, ухудшающего качество жизни женщины или требующего проведения неотложных мероприятий [1, 3] . При этом возникающие кровотечения имеют характер коагулопатических, так как на фоне регрессирующей беременности развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свер-тывания (ДВС) . Пусковым механизмом развития данного

синдрома являются морфофункциональные изменения в плодных оболочках [7, 12] . При этом происходит посту-пление в системный кровоток матери тромбопластических субстанций эмбриона и хориона, в ответ на которое и раз-вивается первая (гиперкоагулемическая) стадия ДВС [1] . При дальнейшем персистировании погибшего плодного яйца в полости матки развивается коагулопатия потребле-ния (гипокоагулемическая фаза ДВС) . Опасность развития кровотечения нарастает по мере увеличения длительно-сти внутриутробной задержки погибшего плодного яйца .

Целью исследования явилось изучение состояния коагуляционного звена гемостаза на фоне НБ и при меди-каментозном ее прерывании в раннем сроке .

Материалом для исследования послужили 30 случаев фармакологического прерывания НБ со сроком аменореи до 49 дней, прошедших за 2014-2015 гг . в условиях днев-ного стационара акушерско-гинекологического отделения Университетской многопрофильной клиники (УМК) ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава РФ . Состояние коагуляционного звена гемостаза изучали на базе клинико-диагностической лаборатории УМК и отдела научных исследований ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава РФ . Все показатели оценивали в сравнении с группой контроля (небеременных здоровых женщин (n = 39, средний возраст 25,96 ± 5,54)) . Показатели коагуляции определяли с помощью коагулометра «Оль-векс» (Россия), гемокоагулометра «TROMB-4» (Россия), по описанию А . П . Момот и др . (2011) . D-димер опреде-ляли с помощью иммуноферментного набора «D-dimer», Axis-Shield, анализатора NycoCard-reader . Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определяли количественным вариантом фенантролинового теста . Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 6 . Прерывание НБ выполнялось по схеме: Миропристон (МНН: Мифепристон) в дози-ровке 600 мг (3 таблетки по 200 мг) однократно внутрь в присутствии врача и через 36-48 часов Миролют (МНН: мизопростол) в дозе 800 мкг внутрь (по 400 мкг дважды с интервалом в 3 часа) .

Результаты . Средний возраст обследованных жен-щин составил 30,35 ± 5,27 лет . Показатели состояния коагуляционного звена гемостаза у женщин на фоне медикаментозного прерывания неразвивающейся бе-ременности представлены в таблице 1 . При изучении коагуляционного звена гемостаза было выявлено уко-рочение активированного времени рекальцификации (АВР) фоне НБ (97,55 ± 11,12 с) и в первые сутки после приема Мифепристона (98,53 ± 13,54 с) с последующим его удлинением в первые сутки после приема Мизопро-стола (111,40 ± 18,29 с) по сравнению с группой контроля (100,41 ± 17,94 с) . Активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ) было удлинено на протяжении всего периода наблюдения . При этом, тромбиновое вре-мя (ТВ) укорачивалось на фоне НБ на 6,3% и оставалось таковым после приема Мифепристона и Мизопростола . На фоне диссоциации показателей общей свертывающей активности крови выявлялись признаки активации непре-рывного внутрисосудистого ее свертывания: количество РФМК на фоне НБ было увеличено в 5,7 раз, и оставалось повышенным после приема Мифепристона (в 2,9 раз)


и Мизопростола (в 3,8 раз) по сравнению с контрольной группой; концентрация D-димера была увеличена на 160% на фоне НБ, на 120% после приема Мифепристона и Мизо-простола . В противосвертывающей системе наблюдалась тенденция к снижению активности антитромбина III (Ат III) на фоне НБ и после приема Мифепристона . Снижение индекса резерва плазминогена (ИРП) выявлено на 7,6% до прерывания беременности и на 4,3% после приема Мизопростола .

Таблица 1Состояние коагуляционного звена гемостаза у женщин

на фоне медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности

Показа-тель

Контрольная группа не-

беременных здоровых женщин(n = 39)

На фоне неразви-

вающейся беремен-

ности(n = 20)

В первые сутки после приема ми-фепристона

(n = 14)

В первые сутки после

приема мизо-простола

(n = 9)

АВР, с 100,41 ± 17,94 97,55 ± 11,12 98,53 ± 13,54 111,40 ± 18,29АЧТВ, с 27,19 ± 3,31 31,47 ± 3,47* 28,52 ± 3,68 29,40 ± 3,01ПО 1,05 ± 0,11 1,11 ± 0,07 1,10 ± 0,11 1,07 ± 0,08ПТИ, % 92,38 ± 7,78 93,63 ± 7,15 92,58 ± 8,39 96,67 ± 5,61МНО 1,07 ± 0,12 1,08 ± 0,08 1,09 ± 0,11 1,03 ± 0,05ТВ, с 15,86 ± 2,01 14,92 ± 1,18 14,97 ± 0,79 14,70 ± 0,46ФГ, г/л 3,64 ± 0,81 3,34 ± 0,90 3,03 ± 0,44 3,15 ± 0,78РФМК, г/л 0,59 ± 1,29 3,39 ± 4,19* 1,71 ± 3,11 2,25 ± 3,57*АТ III, % 111,17 ± 13,98 106,47 ± 5,63 107,16 ± 11,18 115,33 ± 3,14ИРП, % 108,20 ± 26,63 100,00 ± 8,66 103,17 ± 7,89 103,50 ± 12,02D-димер, мкг/мл 0,05 ± 0,06 0,13 ± 0,05* 0,11 ± 0,04* 0,10

Примечание: * – изменения достоверны относительно контрольной группы небеременных здоровых женщин (р ≤ 0,05)

Выводы . На фоне неразвивающейся беременности раннего срока (до 49 дней аменореи) в коагуляционном звене гемостаза выявляются признаки его активации и диссоциации показателей . Так, укорочение АВР свиде-тельствует о повышении общей свертывающей активности крови, вместе с тем, удлинение АЧТВ – о ее снижении . На фоне фармакологического прерывания НБ выявленные изменения усугубляются в сторону снижения общей свер-тывающей активности, особенно к первым суткам после приема Мизопростола . Обращает на себя внимание тот факт, что НБ раннего срока сопровождается активацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (уве-личение концентрации РФМК, D-димера), интенсивность которого снижается после изгнания эмбриона из полости матки, но остается повышенной по сравнению с контроль-ной группой . Кроме того, медикаментозное прерывание НБ сопровождается тенденцией к снижению активности антитромбиновой и фибринолитической систем крови .

Таким образом, несмотря на использование с целью лечения НБ высокоэффективного, атравматичного и сохра-няющего репродуктивное здоровье женщин фармаколо-гического метода прерывания, обследованный контингент пациенток необходимо относить в группу риска по тром-богеморрагическим осложнениям в связи с выявленными процессами напряжения в системе гемостаза . Полученные результаты о гемостатических сдвигах в коагуляционном звене гемостаза необходимо учитывать при назначении

гормональной контрацепции после фармакологического прерывания НБ как самостоятельно, так и в комплексе мер послеабортной реабилитации . Проведенные исследова-ния показывают целесообразность контроля состояния гемостаза перед назначением препаратов половых сте-роидов (гестагены, мини-пили, КОК) [4] после фармаколо-гического прерывания НБ (в день приема Мифепристона, на следующий день, в день приема Мизопростола) [13] с целью снижения риска тромбогеморрагических ослож-нений после прерывания НБ [2, 5, 10] .


1 . Бышевский А . Ш . Гемостаз при неразвивающейся беремен-ности, влияние антиоксиданта селмевита / Бышевский А . Ш ., Полякова В . А ., Галушко М . Г . и др . // Успехи современного естествознания . 2008 . № 5 . 25 с .

2 . Бышевский, А . Ш . Гемостаз при использовании половых стерои-дов / А . Ш . Бышевский, И . А . Карпова, В . А . Полякова . Саарбрю-кен (Германия): Lambert Academic Publishing, 2012 . 99 с .

3 . Димитрова В . И . Оптимизация ведения женщин с неразви-вающейся беременностью / Димитрова В . И ., Багижева Н . В ., Союнов М . А . и др . // Вестник РУДН, сер . Медицина . Акушер-ство и гинекология . 2005 . № 4 (32) . 180 с .

4 . Карпова И . А . Гемостатические сдвиги и их коррекция на фоне использования обратимой пролонгированной кон-трацепции (LARC) у женщин / И . А . Карпова, В . А . Полякова, А . М . Чернова и др . // Научная дискуссия: вопросы медици-ны . 2016 . № 2 (33) . С . 35-43 .

5 . Карпова И . А . Изменения гемостазиологического гомеостаза на фоне фармакологического прерывания маточной бере-менности на ранних сроках / И . А . Карпова, А . В . Аксентьева, Е . А . Спирина // Университетская медицина Урала . 2015 . Т . 1 . № 2-3 (2) . С . 5-7 .

6 . Медикаментозное прерывание беременности в 1 триместре . Клинический протокол / Сухих Г . Т ., Серов В . Н ., Прилеп-ская В . Н . и др . М ., 2015 . 33 с .

7 . Недоризанюк М . А . Гемостатические сдвиги при неразви-вающейся беременности, их корреция комплексным анти-оксидантом: дис… канд . мед . наук . Тюмень, 2008 . 142 с .

8 . Неманова С . Б . Гемостаз при фармакологическом преры-вании беременности в ранние сроки: дис . канд . мед . наук . Архангельск, 2012 . 134 с .

9 . Неразвивающаяся беременность . Методические рекоменда-ции МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / авт .-сост . В .Е . Радзинский и др . М .: Редакция журнала StatusPraesens, 2015 . 48 с .

10 . Полякова В . А . Тромботические осложнения на фоне гормо-нальной контрацепции у женщин / В . А . Полякова, И . А . Кар-пова, Т . С . Сигильетова, А . М . Чернова и др . // Медицинская наука и образование Урала . 2012 . № 3 (71) . Т . 13 . С . 12-15 .

11 . Радзинский В . Е ., Дмитрова В . И ., Майскова И . Ю . Неразви-вающаяся беременность . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2009 . 200 с .

12 . Салов И . А ., Хворостинина Н . Ф ., Михайлова Ю . В ., Суворо-ва Г . С . Синдром мертвого плода: принципы профилактики и лечения . Саратов: Саратовский медицинский университет, 2005 . 80 с .

13 . Серова О . Ф ., Мельник Т . Н . /Реабилитация после медицин-ского аборта – путь к сохранению репродуктивного здоровья женщин // Русский медицинский журнал . 2007 . № 15 (17) . С . 1266-70 .

14 . Сидельникова В . М . Привычная потеря беременности . М .: Триада-Х, 2002 . 300 с .

15 . Сидельникова В . М ., Сухих Г . Т . Невынашивание беремен-ности: руководство для врачей . М .: МИА, 2010 . 536 с .


Сведения об авторахКарпова Ирина Адамовна – к . м . н ., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Полякова Валентина Анатольевна – д . м . н ., профессор, заведу-ющая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Григорьева Наталья Владимировна – клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский го-сударственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Аксентьева Александра Викторовна – аспирант кафедры аку-шерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

Багиров Роман Назимович – к . м . н ., главный врач Универси-тетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский го-сударственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Платицын Виктор Анатольевич – к . м . н ., старший научный сотрудник управления научных исследований и инноваций, начальник отдела научных исследований ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Золотухина Елена Владимировна – врач клинической лаборатор-ной диагностики Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский универ-ситет» Минздрава России, г . Тюмень .Буслаева Наталья Николаевна – студентка 5 курса ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

У ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Коваленко А. Н., Пустынников А. В., Максимова Н. А., Шевлюкова Т. Н.


ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

Актуальность работы обусловлена частотой развития спаечной болезни у послеоперационных гинекологи-ческих пациентов и отсутствием единых алгоритмов ее профилактики и лечения. На базе МСЧ Нефтяник г. Тюмень накоплен достаточный опыт проведения лапароскопических реконструктивных гинекологических операций по поводу различных заболеваний женских репродуктивных органов, главным образом – женского бесплодия. В статье приведены результаты применения комплексного клинико-хирургического лечения и про-филактики спаечной болезни у послеоперационных гинекологических пациентов в сочетании с реабилитаци-онными мероприятиями с компонентом санаторно-курортного лечения.Ключевые слова: женское бесплодие, спаечная болезнь, противоспаечная терапия, реабилитация, санатор-но-курортное лечение.

Формирование спаечного процесса в послеопераци-онном периоде является одной из актуальных проблем, как с медицинской, так и с социальной точки зрения . По-слеоперационная интраперитонеальная адгезия занимает ведущие позиции среди причин трубно-перитонеального бесплодия . Высокая частота спаечных осложнений от-мечается у 55-97% пациенток после абдоминальных операций и обусловлена расширением объема и тяжести хирургического вмешательства, повышением резистент-ности микрофлоры к антибиотикам, изменением им-мунологической реактивности организма [7] . Наиболее распространенными последствиями брюшинных спаек являются: нарушения репродуктивной функции, прояв-ляющиеся женским бесплодием (по данным ВОЗ в 75%), риск внематочной беременности (по мнению ряда авто-ров в 16-25%), диспареуния, кишечная непроходимость, сложность повторных оперативных вмешательств .

Основным курсовым механизмом спайкообразования является воспалительная реакция брюшины с последую-щим деструктивными изменениями вследствие различных интраоперациоонных воздействий (механических, терми-ческих, химических и др .) на брюшину и органы брюшной полости [7] . В формировании ответной реакции брюшины

и тканей на травму определяющую роль играет иммунная система, включая как клеточный, так и гуморальный им-мунитеты [3] . Так же известно, что в послеоперационном периоде происходит изменение гемолимфодинамики в виде дистонии сосудов, замедлении крово-лимфотока в регионе малого таза, ухудшается трофика тканей, что при-водит к дистрофическим изменениям в проводниковом и рецепторном аппарате органов малого таза [6] .

В связи с вышеперечисленным, определенный интерес представляет изучение возможности использования им-муномодуляторов, противоспаечных барьеров, фермен-тотерапии, противовоспалительных препаратов с целью повышения эффективности профилактики и лечения спаечного процесса у гинекологических больных после ла-пароскопических операций [2] . Включение комплексной реабилитации гинекологических больных в послеопера-ционном периоде необходимо, так как реабилитационные мероприятия имеют целью восстановление всех нару-шенных функций организма, адаптацию к социальным условиям, в том числе и к трудовым процессам .

При оценке выраженности спаечного процесса ис-пользовалась классификация J . Hulka et al . (1998) и Аме-риканского общества фертильности (AFS):


– 1 степень: спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника;

– 2 степень: более 50% поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок;

– 3 степень: свободно менее 50% поверхности яичника, ампулярная окклюзия с разрушением складок;

– 4 степень: поверхности яичника не видно, двусторон-ний гидросальпингс .Кафедра акушерства и гинекологии под руководством

профессора Поляковой В . А . ведет активную научно-иссле-довательскую деятельность по профилактике и лечению спаечной болезни у послеоперационных гинекологи-ческих больных, выделяя особое место реабилитации пациентов .

Одной из особенностей современной гинекологиче-ской хирургии является переход к лапароскопическим операциям, где используется органосохраняющая тех-ника выполнения оперативных вмешательств . Это очень важный фактор как для самостоятельного наступления беременности, так и, при отсутствии такой возможности, для использования вспомогательных репродуктивных технологий . Применение новейших противоспаечных барьерных средств (таких как «Aдепт», «Тахокомб») и ак-тивное ведение послеоперационного периода с приме-нением иммуномодулирующей, противовоспалительной терапии позволяет снизить риск возникновения спаечной болезни и сократить время пребывания пациента в ста-ционаре [1, 4] .

Цель данного исследования заключается в оценке эффективности профилактики спаечной болезни методом комплексного клинико-хирургического лечения с помо-щью анализа проведенных лапароскопий после наступле-ния беременности у женщин, оперированных по поводу бесплодия, миомы матки и других воспалительных и не воспалительных заболеваний женских половых органов на фоне активного применения комплекса реабилитаци-онных мероприятий с включением компонента санаторно-курортного лечения на базе санатория « Березовая роща» .

Клиническое исследование было проведено в 4 груп-пах больных, в которое было вовлечено 156 пациенток в возрасте от 20 лет до 47 лет . Операции были проведены на базе МСЧ «Нефтяник» в отделении гинекологии в те-чение 2013-2015 года . Из общего количества больных 22 женщины были прооперированы по поводу миомы тела матки, 63 – по поводу диагноза «бесплодие», 21– с диагнозом «эндометриоз» различной локализации и 50 пациенток – с воспалительными и не воспалительными заболеваниями придатков . Оценка эффективности опера-тивного лечения проведена на основании проведенных лапароскопий у пациентов, прооперированных по поводу бесплодия, после наступления беременности в течение последующих 6 месяцев после первого хирургического вмешательства .

Задачи исследования1 . Проанализировать особенности репродуктивного

здоровья пациенток с миомой матки и другими вос-палительными и не воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы, требующими хи-рургического лечения .

2 . Оценить эффективность лапароскопических опера-ций у больных миомой матки с диагнозом «женское бесплодие» и других воспалительных и не воспали-тельных заболеваний женских половых органов в от-даленном послеоперационном периоде .

3 . Оценить современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза у послеоперационных гинекологических пациентов .Результаты и выводы . По данным амбулаторных

карт пациентов, из протоколов операции выявлено, что в структуре генитальной патологии заболевание миомой матки в сочетании с женским бесплодием встречалось в 10 случаях (6,4%), с заболеванием придатков – в 18 случаях (11,5%), с эндометриозом – в 5 случаях (3,2%), в сочетании с пельвио-адгезивным перитонитом – в 6 случаях (3,8%) . Женское бесплодие в сочетании с миомой тела матки, спаечной болезнью, заболеванием придатков и эндометриозом встречалось в 15 случаях (9,6%) . Чаще всего женское бесплодие сочетается с заболеванием придатков и спаечной болезнью – 19 случаев (12,7%), на втором месте – сочетание с эндометриозом (11 слу-чаев – 7%) . Сочетание спаечной болезни и хронического воспаления придатков матки встречается в 19 случаях (12,7%), а генитальным эндометриозом – в 16 случаях (10, 2%) . В остальных случаях (22,9%) встречаются другие различные комбинации данных патологий . При оператив-ном лечении миомы матки чаще всего использовалось барьерное противоспаечное средство «Тахокомб» (в 10 случаях) . При лечении женского бесплодия, генитального эндометриоза и заболевания придатков матки, для созда-ния искусственного гидроперитонеума был использован препарат «Адепт» в 57 случаях (36,5%), физиологический раствор в 20 случаях (12,8%), раствор на основе гидрокор-тизона и полиглюкина 13 случаях (8,3%) . Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась противо-воспалительная и ферментативная терапия препаратами «Флексен» или «Дикловит», «Лонгидаза» или «Лекопид», «Флогэнзим» или «Вобэнзим», и санаторно-курортное лечение . 43 пациентки (25%) проходили курс санатор-но-курортного лечения на базе санатория «Березовая роща» . Все остальные 113 пациентки (75%) проходили самостоятельный курс реабилитации на основании ме-дикаментозного лечения и прохождения физиотерапии – магнитолазер, УЗ на низ живота .

При анализе отдаленного послеоперационного пери-ода установлено наступление беременности у 36 паци-енток, что составляет 23,6% от всех прооперированных женщин, из них 28 (77,7%) проходили санарно-курортное лечение, 8 (22,2%) проходили самостоятельный курс реабилитации на основании медикаментозного лечения и прохождения физиотерапии – магнитолазер, УЗ на низ живота . Из них, эктопическая беременность произошла в 1 случае (1,5%), регресс беременности в 2 случаях (3,1%) . С диагнозом «миома тела матки» наступление беремен-ности произошло в 3 случаях (8,4%), с диагнозом бес-плодие – в 10 случаях (27,8%), с диагнозом генитальный эндометриоз – в 11 случаях (30,5%), и в 12 случаях – с за-болеваниями придатков матки (33,3%), в том числе с ре-грессом беременности и эктопической беременностью .


Из всех забеременевших женщин раствор «Адепт» был использован 28 пациентками (77,7%), физиологический раствор для создания искусственного гидроперитоне-ума – 2 пациентками (5,6%) . В случае с эктопической беременностью заливка на основе гидрокортизона и по-лиглюкина применялась по отношению к 4 пациенткам (11,1%), с регрессом беременности препарат «Тахокомб» был установлен 2 пациенткам (5,6%) . При проведении лапароскопии у 17 (10,8%) пациенток, оперированных ранее по поводу женского бесплодия, после наступления беременности отмечено отсутствие спаек в малом тазу .

Выводы1 . У больных миомой матки, женским бесплодием, вос-

палительными и не воспалительными заболеваниями придатков матки, нуждающихся в хирургическом лечении, в 38% случаев установлен диагноз пельвио-адгезивного перитонита различной степени распро-страненности .

2 . Эффективно применение во время операции у боль-ных с различными гинекологическими заболеваниями противоспаечных барьеров, энзимотерапии, противо-спалительных средств, иммуномодулирующих пре-паратов .

3 . Реабилитация гинекологических пациентов после реконструктивных лапароскопических операций по по-воду бесплодия с компонентом санаторно-курортного лечения оказала ярко выраженное положительное влияние на клиническое состояние и репродуктивную функцию, о чем свидетельствует наступление бере-менности у 72% женщин .

4 . Применение комплексного клинико-хирургического лечения достоверно снижает риск возникновения спаечной болезни у пациенток, прооперированных по поводу бесплодия .


1 . Попов, А . А . Профилактика спаечной болезни в гинекологии / А . А . Попов, Т . Н . Маннаников, Е . Ю . Глухов // Эндоскоп . хир . 2006 . № 6 . С . 36-41 .

2 . Савельева В . Г . Гинекология: учебное пособие . 2-е изд ., перераб . и доп . / В . Г . Савельева, А . Н . Бреусенко . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2014 . С . 312-318 .

3 . Радзинский В . Е . Гинекология: учебное пособие/ В . Е . Рад-зинский, А . М . Фукс . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2014 . С . 567-675 .

4 . Шавалеев Р . Р . Лапароскопическое лечение спаечной болез-ни брюшины / Р . Р . Шавалеев, В . В . Плечев, П . Г . Корнилаев // Хирургия . 2005 . № 4 . С . 31-32 .

5 . Степанова О . С . Комплексная диагностика и лечение вну-треннего эндометриоза // Медицинская наука и образова-ние Урала . 2007 . № 4 . С . 62-63 .

6 . Гиниатуллин Р . У ., Арапова С . Ф . Морфофункциональная характеристика компонентов экстрацеллюлярного матрикса эндометрия при его хроническом воспалении у пациенток с бесплодием // Медицинская наука и образование Урала . 2012 . № 3 . Т . 1 . С . 63-64 .

7 . Karger A . G . Basel Peritoneum adhesions: etiology, pathophysiology and clinical significance .Recent advances in the prevention and treatment // Dig . Surg . 2001 . Vol . 18 . Р . 260-273 .

Сведения об авторахКоваленко Алена Николаевна – студентка 6 курса лечебного фа-культета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Пустынников Александр Викторович– к . м . н ., врач акушер-гине-колог, заведующий отделением гинекологии МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень .Максимова Наталья Анатольевна– к . м . н ., доцент кафедры аку-шерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шевлюкова Татьяна Петровна– д . м . н ., доцент кафедры аку-шерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Корозников Е. С., Корозникова Ю. А., Третьяков Д. С., Шень Н. П.


Актуальность проблемы: появление расстройств пищеварения у пациентов отделений интенсивной тера-пии часто ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [5]. Анатомия и физиология желудочно-кишечного тракта у детей имеет отличительные особенности по сравнению с взрослыми пациентами, что определяет его большую уязвимость и восприимчивость к инфекциям [1]. Заболевания желудочно-кишечного тракта за-нимают одну из первых позиций в структуре детской заболеваемости [1, 6]. Проблема поражений желудочно-кишечного тракта при критических состояниях у детей в современной литературе освещена недостаточно, необходим анализ возрастных особенностей и формирование групп риска.Ключевые слова: синдром энтерального повреждения, дети, интенсивная терапия.

Цель исследования: определить частоту расстройств пищеварения возникающих при критических состояниях у детей разных возрастных групп .

Материалы и методы: проведено проспективное когортное исследование, в которое включены дети от 1 месяца до 18 лет с различными заболеваниями .

Основными критериями исключения из исследования были нахождение в отделении реанимации менее суток и наличие коморбидного, инкурабельного заболевания . Оценка степени расстройств пищеварения проводилась по шкале гастроинтестинального повреждения GIF [4] . Критерием наличия синдрома энтерального поврежде-


ния считалось присутствие непереносимости питания, интраабдоминальной гипертензии или их сочетание [4] .

Распределение пациентов по возрастным группам осу-ществлялось согласно возрастным периодам развития [2] . В группу грудного возраста (№ 1) вошли дети от 1 месяца до 1 года . Группу раннего возраста (№ 2) составили дети от 1 года до 3 лет . К группе дошкольного возраста (№ 3) определены дети от 4 до 6 лет . В группу школьников (№ 4) вошли дети от 7 до 18 лет .

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica Statsoft» версии 10 . Достоверность полученных результа-тов определялась с помощью факторного дисперсионного анализа и методом построения доверительного интервала относительных частот [3] .

Результаты исследования и обсуждение . Всего в ис-следование включено 63 ребёнка с различными заболева-ниями . В исследуемой группе преобладали дети грудного возраста (табл . 1) . Исследуемая когорта была неоднород-ной по основному заболеванию, отмечались инфекции дыхательного тракта, брюшной полости, костей и мягких тканей . Острая кишечная непроходимость, заболевания мочевыделительной системы, травмы и внутричерепные кровоизлияния .

Таблица 1Распределение пациентов по возрастным группам

Возрастная группа N % 0,95% ДИГруппа № 1 (дети грудного возраста) 25 39,6 (21,1-52,1)Группа № 2 (дети раннего возраста) 15 23,8 (11,3-36,3)Группа № 3 (дети дошкольного возраста) 5 7,93 (0,9-14,9)Группа № 4 (дети школьного возраста) 18 28,57 (16-41)

Частота развития инфекции дыхательного тракта, костей и мягких тканей, заболеваний мочевыделитель-ной системы, внутричерепных кровоизлияний и травм в разных возрастных группах достоверно не отличалась (табл . 2) . Острая кишечная непроходимость чаще реги-стрировалась у детей грудного возраста, а интраабдоми-нальная инфекция у детей школьного возраста . Плановые

хирургические вмешательства на брюшной полости чаще выполнялись у детей раннего и дошкольного возраста, что соответствует основным принципам хирургии врождён-ных пороков органов пищеварения .

Частота сопутствующей патологии в возрастных груп-пах достоверно не отличалась (табл . 3) . Сопоставление групп по полу не проводилось .

Таблица 3Сравнение пациентов разных возрастных групп

по сопутствующей патологии

ГруппыЧастота сопутствующей

патологии Критерии значимости

% 0,95 ДИ F pГруппа № 1 28 15-41

2,26 0,9Группа № 2 7 0-15Группа № 3 0 0-1,6Группа № 4 5 0-12

Дисфункция пищеварения отмечалась у 51% детей исследуемой группы (табл . 4) и регистрировалась чаще в первой и четвёртой группах, т . е ., у детей грудного и школьного возраста (табл . 5) .

Таблица 4Частота развития синдрома энтерального повреждения

у пациентов исследуемой группыСтепень тяжести ЖК дисфункции

по шкале GIF N % 0,95% ДИ

Нормальная функция пищеварения 18 28 17,5-40,5Риск дисфункции пищеварения 13 21 7-35Дисфункция пищеварения (непереносимость питания) 19 30 6,5-31,5

Дисфункция пищеварения (непереносимость питания + интраабдоминальная гипертензия)

13 21 2,5-23,5

Учитывая, что частота заболеваний с первичным и вторичным повреждением системы пищеварения в разных возрастных группах была не одинакова, нами проанализирована общая частота первичного повреж-дения желудочно-кишечного тракта и влияние данного

Таблица 2Сравнение пациентов разных возрастных групп по основному заболеванию

Основное заболеваниеГруппы Критерии

значимостигруппа 1 группа 2 группа 3 группа 4% 0,95 ДИ % 0,95 ДИ % 0,95 ДИ % 0,95 ДИ F P

Инфекции дыхательного тракта 20 8,4-31,6 40 26-54 40 26-54 11 1,6-20,4 1,58 0,2Острая кишечная непроходимость 36 22,4-49,6 0 0-1,6 0 0-1,6 5,5 0-12,6 5,01 0,0037Интраабдоминальные инфекции 0 0-1,6 0 0-1,6 0 0-1,6 33 19,6-46 7,02 0,00041Плановое абдоминальное вмешательство 12 2,3-22 53 39-67 40 26-54 11 0-30 4,37 0,008Внутричерепные кровоизлияния и травмы 16 2-30 0 0-1,6 0 0-1,6 28 15-43 2,1 0,11Заболевания мочеполовой системы 16 5-27 0 0-1,6 20 8,4-31,6 0 0-1,6 2,1 0,11Инфекции костей и мягких тканей 0 0-1,6 67 54-80 0 0-1,6 11 1,6-20,4 1,06 0,37

Таблица 5Частота и структура гастроинтестинального повреждения у пациентов разных возрастных групп

Степень тяжести дисфункции пищеваренияГруппа № 1 Группа № 2 Группа № 3 Группа № 4 Критерии

значимости% 0,95 ДИ % 0,95 ДИ % 0,95 ДИ % 0,95 ДИ F p

Норма – 0 10 1-19 47 33-61 80 68-92 15 4-26 5,8 0,00175Риск ЖК дисфункции -1 14 4-24 27 14-40 20 8-28 23 11-35 0,28 0,83664ЖК дисфункция – 2 76 63-89 20 7-33 0 0-1,6 62 47-77 7,56 0,00029


фактора на частоту развития дисфункции пищеварения в разных возрастных группах . К заболеваниям с первич-ным поражением системы пищеварения была отнесена острая кишечная непроходимость, интраабдоминальная инфекция, плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости .

Несмотря на то, что представленные заболевания встречаются с различной частотой в разных возрастных группах, общая частота заболеваний с первичным по-ражением системы пищеварения в изучаемых группах достоверно не отличалась (табл . 6) . Частота развития дисфункции пищеварения при заболеваниях с первичным поражением системы пищеварения составила 61%, [0,95 ДИ 43-79] при заболеваниях с вторичным повреждением системы пищеварения 40% [0,95 ДИ 23-58], хотя эта раз-ница не была статистически достоверной [F-2,7 р-0,1] .

Таблица 6Частота развития первичного повреждения системы пищеварения у пациентов разных возрастных групп

Возрастные группы

Кри-терии значи-мости

группа 1 группа 2 группа 3 группа 4F p

% 0,95 ДИ % 0,95

ДИ % 0,95 ДИ % 0,95

ДИПервичное поражение системы пи-щеварения

53 34-71 41 12-71 43 4-81 50 24-75 0,19 0,9

Проведён анализ сочетанного влияния возраста и характера основного заболевания на частоту развития дисфункции пищеварения . Частота развития дисфункции пищеварения в возрастных группах изменялась одинаково как при заболеваниях с первичным, так и вторичным по-вреждением системы пищеварения (табл . 7) . Полученный результат свидетельствует о наличии зависимости между возрастом и частотой развития дисфункции пищеварения при различных заболеваниях .

Таблица 7Частота развития дисфункции пищеварения при заболеваниях

с первичным и вторичным поражением системы пищеварения у пациентов разных возрастных групп

Возрастные группы

Группы заболеваний Критерии значимости

первичное по-вреждение систе-мы пищеварения

вторичное по-вреждение систе-мы пищеварения F p

% 0,95 ДИ % 0,95 ДИГруппа 1 73 48-98 53 27-80

0,38 0,76Группа 2 20 23-63 28 0-64Группа 3 33 22-88 0 0-47Группа 4 75 41-100 50 16-83

Выводы1 . Частота первичного и вторичного повреждения си-

стемы пищеварения одинакова во всех возрастных группах независимо от этиологии заболевания и воз-раста .

2 . Этиология основного заболевания играет решающую роль в развитии дисфункции пищеварения, но не менее значимую роль играет и возраст пациента . Дисфункция пищеварения развивается чаще у детей грудного и школьного возраста и эта зависимость не связана с характером основного заболевания .

3 . Полученные результаты позволяют стратифицировать детей младше 1 года и старше 7 лет в группу повы-шенного риска по развитию дисфункции системы пищеварения при любом критическом состоянии .


1 . Белоусов Ю . В . Гастродуоденальная патология у детей: про-блемы и перспективы // Здоровье Украины . 2003, июль .

2 . Малая медицинская энциклопедия . М .: Медицинская энци-клопедия, 1991-96 .

3 . Реброва О . Ю . Статистический анализ медицинских данных . Применение пакета прикладных программ STATISTICA . М .: МедиаСфера, 2006 . 3-е издание .

4 . Annika Reintam, PilleParm, ReetKitus, Joel Starkopf, and Hartmut Kern . Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study // Crit . Care . 2008 . Vol . 12 (4) . P . R90 . Published online 2008 July 14 . doi: 10 .1186/cc6958

5 . Kumar A ., Roberts D ., Wood K . E ., Light B ., Parrillo J . E ., Sharma S ., Suppes R ., Feinstein D ., Zanotti S ., Taiberg L ., Gurka D ., Kumar A ., Cheang M . Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock // Crit . Care Med . 2006 . Vol . 34 . P . 1589-1596 .

6 . Томилова Е . А ., Беспалова Т . В ., Колпаков В . В ., Ларьки-на Н . Ю ., Ткачук А . А . Системный подход к формированию нормативных показателей атериального давления и разра-ботки критериев донозологической диагносткии его откло-нений у детей младшего школьного возраста // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 4 . С . 40-45 .

Сведения об авторахКорозников Евгений Сергеевич – студент VI курса педиатри-ческого факультета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Корозникова Юлия Александровна – студентка VI курса педиа-трического факультета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Третьяков Денис Сергеевич – аспирант кафедры анестезиоло-гии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шень Наталья Петровна – д . м . н . , доцент, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Курбанова А. Я., Агаширинова Г. Б., Семенюк М. Ю.


Статья посвящена истории развития и этапам становления Тюменского медицинского университета. Авто-рами были поставлены задачи изучить и обобщить материалы о создании, становлении и развитии ТюмГМУ, ознакомиться с литературой, изучить архивный материал, изучить вклад ТюмГМУ в социальное развитие Тюменской области, ознакомить широкую общественность с историей университета. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о том, что наш университет является высоковостребо-ванным среди абитуриентов. И по сей день, выпускники Тюменского медицинского университета являются золотым фондом для практического здравоохранения. Работа содержит информацию об основных этапах исторического развития университета. Данные адресуются всем читателям журнала. В отличие от других статей, которые в наибольшей степени относятся к организаторам и руководителям фундаментальных и прикладных исследований.Ключевые слова и фразы: развитие ТюмГМУ, история университета, факультеты, научная деятельность, достижения, статистика, ректора, нововведения.

Актуальность . На сегодняшний день Тюменский государственный медицинский университет (ТюмГМУ) занимает достойное место среди медицинских вузов страны, интегрирован в международную высшую школу и медицинскую науку .

Большую роль играют этапы становления и развития ТюмГМУ как базового ВУЗа в подготовке медицинских работников для Западной Сибири .

Цели– Изучить и обобщить материалы о создании, становле-

нии и развитии ТюмГМУ .– Ознакомиться с литературой, изучить архивный мате-

риал– Изучить вклад ТюмГМУ в социальное развитие Тюмен-

ской области– Ознакомить широкую общественность с историей

университета .Материалы и методы исследования . В ходе проведе-

ния работы использовались социологический, историче-ский и статистические методы .

Была изучена история развития ТюмГМУ с 1963 года по Материалам Музея ТюмГМУ: очерки из журналов, газет .

А также были проанализированы материалы универ-ситетской библиотеки – Петрушин А . А . Академия . – Тю-мень: ООО «Печатник», 2013 .

Основная часть . Открытие в начале 1960х годов в Тю-менской области колоссальных запасов нефти и газа по-требовала формирования большого коллектива геологов, буровиков, транспортников, строителей и т . д . Отсутствие собственных кадров привело к притоку населения из раз-ных по климатическим условиям уголков нашей страны, и соответственно возросла заболеваемость и увеличилась смертность . Острый недостаток врачебных кадров, в ус-ловиях быстрого развития экономики и роста населения северных районов, вызывает необходимость решения вопроса об открытии в городе Тюмени медицинского ин-ститута для подготовки врачей не только для Тюменской области, но и для других областей, имеющих районы Крайнего севера .

3 марта 1963 г . из Тюмени в Москву было отправлено письмо, в котором описывалась напряженная обстановка с медицинскими кадрами в Тюмени . Просили принять решение об открытии медицинского института в Тюмени, сообщили об имеющихся в Тюмени кандидатах меди-цинских наук, врачах ведущих научную деятельность, которые могли бы возглавить кафедры, стать ассистентами института .

3 июня 1963 года Совет Министров СССР принял по-становление № 610 «Об организации Тюменского меди-цинского института», который подписал председатель Советского Союза А . Н . Косыгин .

Для статуса «институт» учебному заведению достаточ-но вести обучение хотя бы по одной специальности и ве-сти научную деятельность по собственному усмотрению .

Академия отличается более узким спектром специ-альностей, как правило они для одной отрасли хозяйства . Например, академия железнодорожного транспорта, сельскохозяйственная академия, горная академия, эко-номическая академия и т . п .

Университет охватывает широкий спектр специаль-ностей из разных областей . Например, технический уни-верситет или классический университет .

Первым ректором (с 1963 по 1970 гг .) был д . м . н ., профессор Е . А . Жуков, который за организацию вуза был награжден орденом Трудового Красного Знамени .

Второй ректор вуза (1970-1976 гг .) к . м . н . участник ВОВ, заслуженный врач РСФСР, работал главным врачом областной клинической больницы А . А . Моисеенко .

Ныне его именем назван сквер, примыкающий к тре-тьему учебному корпусу университета .

Третий ректор вуза (1977-1998 гг .) был Н . Ф . Жвавый, д . м . н ., профессор, член Международной академии наук высшей школы .

Распоряжением правительства Российской Федерации от 11 сентября 1992 г ., приказом Госкомвуза России от 23 июня 95-го года и приказом Министерства здраво-охранения медицинской промышленности Российской Федерации от 20 июля 95-го года Тюменский медицинский


институт переименован в Тюменскую государственную медицинскую академию .

В 1995 году Тюменский медицинский институт получил статус академии (ТюмГМА) .

С 1998 года вуз возглавлял Эдуард Алексеевич Кашу-ба – доктор медицинских наук, профессор, заслужен-ный деятель науки РФ . Под руководством Э . А . Кашубы ТюмГМА трижды успешно прошла комплексную оценку деятельности, подтвердив статус академии .

С 2014 года вуз возглавляет Ирина Васильевна Мед-ведева – д . м . н ., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ .

11 марта 2015 года в соответствии с приказом Ми-нистерства здравоохранения Российской Федерации Тюменская государственная медицинская академия пере-именована в Тюменский государственный медицинский университет .

В Тюменском ГМУ созданы и успешно развиваются научные школы, возглавляемые учеными, известными в России и за рубежом . Университет успешно сотрудничает с научными учреждениями США, Германии, Казахстана, научно-исследовательскими институтами РАН, Сибир-ским отделением РАН, НИИ и вузами гг . Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга и других городов России .

В настоящее время по программам высшего образо-вания в Тюменском ГМУ обучаются более 3,5 тыс . студен-тов по направлениям:«Лечебное дело», «Педиатрия», «Фармация»,»Стоматология», «Сестринское дело» . Более тысячи врачей, завершивших обучение в интернатуре и ординатуре, выходят на работу в практическое здра-воохранение .

Свыше 6 тыс . специалистов здравоохранения в течение года проходят в университете повышение квалификации .

Реализацию образовательной деятельности осущест-вляет профессорско-преподавательский состав 60 кафедр, из которых 50% составляют кафедры клинического про-филя .

Среди преподавателей Тюменского ГМУ – 127 доктор-ов наук и 297 кандидатов наук, один член-корреспондент РАН . Звание заслуженного деятеля науки РФ имеют 4 со-трудника вуза, 58 человек – звание заслуженного врача, заслуженного работника здравоохранения или высшей школы РФ . 5 сотрудников награждены орденами и меда-лями Российской Федерации .

В числе структурных подразделений вуза – научная библиотека, многопрофильная клиника, центр освоения практических умений и навыков, центр компьютерного тестирования, музей анатомии и музей истории, издатель-ский центр . Университет располагает тремя общежитиями разного уровня

Образовательный процесс осуществляется в пяти учебных корпусах, клиническая подготовка студентов университета – на базе 24-х лечебно-профилактических учреждений г . Тюмени и Тюменской области .

С каждым годом все активнее осуществляется доступ студентов к Интернету, электронной версии справочной системы «Консультант-Плюс» .

Комплекты учебно-методических материалов для самостоятельной подготовки студентов размещены на веб-сайте университета в системе «Educon» .

Разработаны инновационно-программно-методиче-ские комплексы на большинстве кафедр факультета:

В мультимедийные презентации лекций, видеотека преподавателя и студента, демонстрационный учебный материал, справочно-информационные источники, электронные базы данных, средства и инструменты тести-рования, обучающие программы, тренинги по отдельным дисциплинам практически на всех кафедрах факультетов обеспечен доступ преподавателей .

Результаты исследования . В процессе становления от института до университета наш ВУЗ подготовил и выпу-стил 25 тысяч высококвалифицированных специалистов . И по сей день, выпускники Тюменского медицинского уни-верситета являются золотым фондом для практического здравоохранения .

Заключение . Практически все главные врачи меди-цинских учреждений, руководители в сфере организа-ции здравоохранения Тюменской и Курганской обла-стей, а также Ханты-Мансийского автономного округа и Ямала, являются выпускниками нашего университета . На сегодняшний день наш университет занимает 8 место среди медицинских вузов страны .


1 . Петрушин А . А . Академия . Тюмень: ООО «Печатник», 2013 . 2 . Жвавый Н . Ф . Эстафета творчества, Тюменская государствен-

ная медицинская академия . Курган: издательство «Перио-дика», 1998 .

3 . Залетова З . Н . Тюменский государственный медицинский институт (краткая летопись), 1963-1969 .

4 . Материалы Музея Тюмгму: очерки из журналов, газет .

Сведения об авторахКурбанова Аида Ярагиевна – студент ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава Рос-сии, г . Тюмень .Агаширинова Гульнара Бехерчиевна – студент ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Семенюк Мария Юрьевна – студент ГБОУ ВПО «Тюменский го-сударственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛИ У ЖИТЕЛЕЙ Г. ТЮМЕНИ И Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСКА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ИНСУЛЬТА ИЛИ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ

Лебедев И. А., Воложанина Т. А.


В статье проанализированы основные липидемические показатели у больных, жителей г. Тюмени и г. Хан-ты-Мансийска, находящихся на стационарном лечении по поводу той или иной формы острого нарушения мозгового кровообращения в первые трое суток от начала заболевания. Сопоставлены показатели ли-пидного спектра крови среди пациентов, проживающих в областном центре, перенесших транзиторную ишемическую атаку, церебральный инфаркт и нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. Оценен средний возраст, в котором лица, проживающие в изучаемых регионах, перенесли инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Проведён сравнительный анализ уровней общего холестерина, ли-попротеидов высокой и низкой плотности, а также триглициридов при каждой из форм острого очагового цереброваскулярного поражения головного мозга у жителей областного центра, расположенного на юге области и административного центра Ханты-Мансийского автономного округа, находящегося в регионе, приравненном к зоне Крайнего Севера.Ключевые слова: холестерин, липидемические показатели, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, триглицириды, атеросклероз, ишемический инсульт, нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения.

Актуальность . Цереброваскулярные заболевания и инсульт являются стратегически важной медико-со-циальной и экономической проблемой современности . По данным службы медико-социальной экспертизы, перенесенный инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения . Уровень первичного выхода на инвалидность среди жителей Российской Федерации (РФ) через год после перенесенного инсульта колеблется от 76% до 85%, что превышает соответствующие показате-ли в странах Западной Европы, где он составляет 20-30% . Около 31% россиян, перенесших инсульт, нуждаются в по-сторонней помощи, 29% не могут самостоятельно ходить . Только 8% пациентов, после перенесенного инсульта могут вернуться к прежней работе [1-3] .

Современные представления о патогенезе инсульта базируются на концепции факторов риска, снижение воздействия которых на организм человека уменьшает риск развития острой и хронической цереброваскулярной патологии . Одним из основных факторов риска являет-ся атеросклеротическое поражение брахиоцефальных и интракраниальных артерий, степень выраженность которого коррелирует с липидемическими показателями [2, 3, 6, 10] .

Изучение особенностей распространённости и вы-раженности воздействия факторов риска сердечно-сосу-дистых заболеваний на жителей регионов с различными геоклиматическими и социально-бытовыми условиями жизни даст возможность более дифференцированно подходить к мероприятиям по профилактике острых на-рушений мозгового кровообращения (ОНМК) [4, 5, 7-9] .

Цель исследования . Оценить и сопоставить уровни основных липидемических показателей у жителей г . Тю-мени и г . Ханты-Мансийска в остром периоде различных форм ОНМК .

Материалы и методы исследования . В исследование были включены 334 пациента, находившихся на стацио-

нарном лечении в неврологическом отделении Ханты-Мансийской окружной клинической больницы по поводу ишемического инсульта (ИИ, 271 больной), той или иной формы внутричерепного нетравматического кровоиз-лияния (ВК, 35 пациентов) и перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА, 28 человек) . Вторую группу больных составили 125 больных, проходивших лечение в нейрососудистом отделении Областной клинической больницы № 2 г . Тюмени . Среди них было 105 пациентов с ИИ, 9 больных с ВК и 11 человек, перенесших ТИА . Все пациенты находились в острой стадии заболевания . Под внутричерепными нетравматическими кровоизлияниями подразумевались все виды геморрагий, включая суба-рахноидальные, не связанные с разрывом артериальных аневризм или сосудистых мальформаций .

В обе группы больных не включались пациенты с де-компенсацией дисциркуляторной энцефалопатии, острой гипертонической энцефалопатией, травматическими внутричерепными кровоизлияниями, а также с не уста-новленным типом инсульта .

Средний возраст больных из г . Ханты-Мансийска составил 61,2 ± 11,5 года, аналогичный показатель па-циентов, проживающих в г . Тюмени равнялся 66,0 ± 12,9 лет . Самому молодому пациенту было 32 года, самому старому – 89 лет .

Необходимо отметить, что областной центр Тюмен-ской области г . Тюмень расположен в её южной части, а г . Ханты-Мансийск, являющийся административной частью Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), находится в регионе, приравненном к Крайнему Северу .

Значения общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, а также три-глицеридов (Тг) (мм/л) были взяты из историй болезни пациентов в первые три дня от начала заболевания .

Согласно международным критериям, инсульт был определён как острое очаговое нарушение мозговой


функции цереброваскулярного происхождения, для-щееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более короткий промежуток времени [11, 12] . Диагноз инсульта устанавливался клинически и у всех больных, был подтверждён при проведении КТ . Транзиторными ишемическими атаками определялись ОНМК ишемиче-ского характера с купированием симптоматики в течение 24 часов и отсутствием ишемических очагов в головном мозге на КТ .

Сравнение полученных показателей проводилось с по-мощью непараметрических методов . Значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибоч-ной гипотезы (р), не более 5%, то есть р < 0,05 (Гланц С ., 1999; Лисицын Ю . П ., Полунина Н . В ., Отдельнова К . А . с соавт ., 1999) .

Результаты и обсуждение . Анализ липидемических показателей у пациентов, проживающих г . Тюмени пока-зал, что различие значений всех изучаемых биохимиче-ских параметров среди пациентов из областного центра с ИИ и ВК были не достоверными (p > 0,05) . Различие сред-них уровней показателей липидного обмена у больных с ТИА и ИИ также оказались за рамками статистической значимости . Уровни ОХС, ЛПВП и Тг среди пациентов с ТИА достоверно (p < 0,05) превышали аналогичные показатели у больных с той или иной формой ВК (табл . 1) .

Таблица 1Средние значения липидемических показателей у жителей г .

Тюмени и г . Ханты-Мансийска в остром периоде ОНМК (мм/л)ФормаОНМК ТИА ИИ ВК

Город Тюмень Х-Манс . Тюмень Х-Манс . Тюмень Х-Манс .ОХС 5,9 ± 1,3 5,8 ± 1,7 5,3 ± 1,3 5,3 ± 1,3 5,3 ± 1,2 5,5 ± 1,3ЛПВП 2,0 ± 0,5 1,3 ± 0,4 1,8 ± 0,9 1,1 ± 0,5 1,6 ± 0,6 1,4 ± 0,7ЛПНП 2,8 ± 1,3 4,0 ± 1,6 2,6 ± 1,1 3,4 ± 1,2 2,8 ± 0,8 3,6 ± 1,0Тг 2,3 ± 0,6 1,5 ± 0,6 1,9 ± 0,7 1,8 ± 1,5 1,7 ± 0,9 1,5 ± 1,2

Коэффициент атерогенности у тюменцев с ТИА был равен 2,1 ± 0,8, среди пациентов с ИИ он составил 2,3 ± 1,2, а у больных с ВК – 2,5 ± 0,9 .

Наивысшее среднее значение наиболее атерогенного биохимического субстрата, ЛПНП, было зарегистрирова-но у больных из областного центра с ТИА и ВК, при этом данные показатели оказались равными и не значимо от-личались от такого же показателя при ИИ, который был несколько ниже . Наибольший уровень другого атероген-ного компонента липидного обмена, Тг был у пациентов с ТИА, а наиболее низкое его значение определялось у больных с ВК (p < 0,05) . При этом уровни коэффициента атерогенности оказались расположенными в обратном порядке, более высокое его значение было отмечено среди больных с ВК, а наиболее низкое – среди пациен-тов с ТИА (p > 0,05), что соответствовало распределению показателей ЛПВП, – наивысшее значение при ТИА, наименьшее – при ВК (p < 0,05) . Уровни ОХС при ИИ и ВК у жителей Тюмени оказались равными и уступали по вели-чине аналогичному показателю при ТИА с достоверностью различий значений между ТИА и ВК .

Попарное сопоставление изучаемых биохимических параметров при различных видах ОНМК среди лиц, про-

живающих в г . Ханты-Мансийске выявило достоверное (p < 0,05) превышение среднего значения ЛПВП и ЛПНП при ТИА над такими же значениями при инфарктах мозга . Уровень ЛПВП при внутричерепных геморрагиях статистически значимо преобладал над таким же уров-нем при ишемических инсультах . В остальных случаях различия показателей липидного спектра крови были не достоверными (p > 0,05) .

При сравнении соответствующих биохимических параметров при каждом из видов острого сосудистого поражения головного мозга у жителей г . Ханты-Мансийска и г . Тюмени ни в одном случае статистически значимых различий получено не было .

При всех видах ОНМК уровни ЛПНП среди жителей региона, приравненного к району Крайнего Севера, были выше таких же показателей у жителей юга области . При этом значения ЛПВП во всех случаях были ниже у лиц, проживающих на Севере, а показатели Тг несколько пре-обладали у жителей юга области .

Выводы . Проведённое исследование показало, что при отсутствии статистически значимых различий уровней основных липидемических показателей у жителей г . Тю-мени и г . Ханты-Мансийска, выявляется закономерность в виде более высоких значений ЛПНП и более низких уровней ЛПВП при всех формах ОНМК, среди лиц, про-живающих в регионе, приравненном к Крайнему Северу, что, очевидно, связано с климатогеографическими раз-личиями . Это подтверждается меньшим показателем среднего возраста, в котором жители северных террито-рий переносят инсульт или ТИА . Полученные результаты соответствуют данным литературы .


1 . Гусев Е . И . Проблема инсульта в Российской Федерации: вре-мя актив-ных совместных действий / Е . И . Гусев, В . И . Сквор-цова, Л . В . Стаховская // Журн . неврол . и психиатр . им . С . С . Корсакова . 2007 . Т . 107 . № 8 . С . 4-10 .

2 . Добжанский Н . В . Атеросклеротические сочетанные окклю-зирующие поражения артерий каротидной системы и микро-реваскуляризация мозга: дис . … докт . мед . наук . М ., 1996 . 44 с .

3 . Ковальчук В . В . Инсульт: эпидемиология, факторы риска и органи-зация медицинский помощи / В . В . Ковальчук, А . А . Скоромец // Неврол . журн . 2006 . Т . 11 . № 6 . С . 46-50 .

4 . Кудряшов А . А . Анализ эпидемиологических показателей и факторов риска мозговых инсультов в популяции г . Тюмени по данным регистра мозгового инсульта: автореф . дис . … канд . мед . наук . Пермь, 2008 . 25 с .

5 . Лебедев И . А . Эпидемиологическая характеристика мозгово-го ин-сульта и влияние метеорологических факторов на его развитие в городе Ханты-Мансийске: автореф . дис . … канд . мед . наук . СПб ., 2004 . 24 с .

6 . Одинак М . М . Сосудистые заболевания головного мозга / М . М . Одинак, А . А . Михайленко, Ю . С . Иванов и соавт . СПб .: Гиппократ, 1997 . 157 с .

7 . Скворцова В . И . Первичная профилактика инсульта / В . И . Скворцова, И . Е . Чазова, Л . В . Стаховская // Кач . жиз-ни . 2006 . Т . 2 . № 13 . С . 72-77 .

8 . Скворцова В . И . Ишемический инсульт / В . И . Скворцова, М . А . Евзельман . Орёл, 2006 . 404 с .

9 . Смирнов В . Е . Распространённость факторов риска и смерт-ность от инсульта в разных географических регионах /


В . Е . Смирнов, Л . С . Манвелов // Журн . неврол . и психиатр . им . С . С . Корсакова . Прил . Инсульт . 2001 . Вып . 2 . С . 19-25 .

10 . Тул Д . Ф . Сосудистые заболевания головного мозга / пер . с анг ., Д . Ф . Тул; под ред . Е . И . Гусева, А . Б . Гехт // Руководство для врачей . 6-е изд . М .: ГЭОТАР–Медиа, 2007 . 608 с .

11 . Adams H . P . Jr . Classification of subtype of acute ischemic stroke / H . P . Jr . Adams, B . H . Bendixen, L . J . Kappelle et al . // Stroke . 1993 . Vol . 24 . № 1 . P . 35-41 .

12 . Aho K . Cerebrovascular disease in community: Results of a WHO colla-borative study / K . Aho, P . Harmsen, S . Hatano et al . // Bull WHO . 1980 . № 58 . P . 113-130 .

Сведения об авторахЛебедев И . А . – д . м . н ., доцент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Воложанина Т . А . – студентка ГБОУ ВПО «Тюменский государ-ственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ ТРАВМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Лощинина Ю. Е., Мухачева С. Ю., Пономарева М. Н., Коновалова Н. А., Ребятникова М. А., Баринов А. Л.


ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень

В статье отражено современное состояние проблемы резистентности возбудителей инфекций травм ор-гана зрения. Цель исследования: оценить устойчивость к антибиотикам грамположительных возбудителей инфекций травм органа зрения. Результаты: основными возбудителями инфекционных осложнений травмы глаза в ОКБ № 2 в 2014 году явились Staphylococcus spp. (90,5%) и Enterococcus faecium (9,5%). Преобладание в структуре возбудителей коагулазанегативных стафилококков (70,5%) подтверждает ведущую роль пред-ставителей нормальной микрофлоры кожных и слизистых покровов в этиологии инфекционных осложнений при ранениях глаза. Наибольшую активность в отношении грамположительных бактерий продемонстрировали карбапенемы и ванкомицин (чувствительность 100%). Наибольшая резистентность штаммов Staphylococcus spp. выявлена к линкомицину у S.epidermidis 22,2%, S.saprophyticus 33,3% и ципрофлоксацину у S.epidermidis 25,8%, S.saprophyticus 60% за счет коагулазанегативных свойств микроорганизма, выделенного у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой и сопутствующим остеомиелитом. S.aureus обладал 100% чувствительностью ко всем тестируемым препаратам. Количество резистентных изолятов Enterococcus faecium к ампициллину достигало 66,5%, в основном за счет пациентов пожилого возраста и с иммуноде-фицитом. Выбор терапии, вызванных возбудителями инфекций травм органа зрения, должен проводиться исключительно на основе локальных данных по антибиотикорезистентности.Ключевые слова: инфекционные осложнения травмы органа зрения, грамположительные бактерии, рези-стентность.

Проблема травматизма является одной из самых значимых медико-социальных проблем в мире . В общей структуре травматических повреждений доля повреж-дений органа зрения составляет от 2% до 15%, среди пострадавших в 87% преобладают лица мужского пола трудоспособного возраста [1, 5, 6] . При черепно-лицевой травме повреждения органов зрения возникают у 35-40% всех пострадавших, на проникающие ранения приходится 47% – 89% [4] .

Разветвленная сосудистая сеть глаза и замедленный кровоток в увеальных путях способствуют задержке в сосудистой оболочке различных микроорганизмов, которые могут вызывать воспалительные процессы [7, 13] . Основными осложнениями являются: иридоциклит (передний увеит), который возникает при повреждении радужки глаза и цилиарного тела, собственно сосудистой оболочки – хориоидит (задний увеит), сетчатки (ретинит) и зрительного нерва (неврит) . В результате инфициро-вания внутренних оболочек глаза и стекловидного тела,

главным образом после проникающего ранения, разви-вается эндофтальмит [2, 3] . По этиологической структуре возбудителей инфекционные осложнения травмы глаза нередко представлены грамм положительной флорой . Наиболее частым возбудителем является Staphylococcus epidermidis . Грамм отрицательная может выявляться у пациентов с травмой глаза на фоне тяжелого сепсиса и иммуносупрессии, анаэробная флора при тяжелом по-вреждении роговицы в основном в сельской местности [8, 9, 10] .

Цель исследования: оценить устойчивость к антибио-тикам грамположительных возбудителей инфекций травм органа зрения .

Материал и методы исследования . Проведен ре-троспективный анализ историй болезни 181 пациентов с травматическим повреждением органа зрения, находив-шихся на лечении в ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г .Тюмени в 2014 году . Средний возраст пострадавших составил 48,3 ± 12,9 лет, мужчин 80,7% (146 человек), женщин 19,3% (35 человек) .


Материалом для исследования послужило отделяемое с раневой поверхности и коньюнктивальной полости, кри-терием забора явилось наличие проникающего ранения глаза и позднее обращение пострадавших за медицин-ской помощью (больше суток) . Микробиологическое ис-следование проводилось с использованием стандартных общепринятых методов . Для видовой идентификации микроорганизмов использовался классический метод (посев биологической жидкости на питательные среды) . Резистентность к антибиотикам оценивали диско-диф-фузионным методом (в соответствии с МУК 4 .2 .1890-04) и с использованием автоматического анализатора BD Phoenix 100 [11] .

Статистический анализ полученных результатов про-водился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 12 .0) и STATISTICA (версия 7) . Для определения статистической значимости различий непре-рывных величин, в зависимости от параметров распреде-ления, использовались непарный t-критерий Стьюдента . Непрерывные переменные представлены в виде M ± m (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимо-сти от использовавшегося критерия [12] .

Результаты исследования и их обсуждение . При анализе структуры травмы органа зрения, выявлено пре-обладание бытовой 118 человек (65,2%), криминальная составила – 58 человек (31,8%), из которой повреждение глаз газовым и пневматическим оружием – 4 человека (2,1%), в результате дорожно-транспортных происше-ствий – 9 (4,9%) . На долю промышленной и спортивной травмы приходится 1,7% (3 человека) и 1,4% (2 человека) соответственно . В первые 24 часа после травмы в стацио-нар поступило 68,5% пострадавших (124 человек) . В более поздние сроки после травмы госпитализированы 31,5% (57 человек) . Инфекционные осложнения развились у 95 пациентов (52,5%) .

При анализе нозологической структуры травм органа зрения превалировали контузионные травмы глазного яблока – 93 человек (51,4%) и проникающие ранения – 76 человек (41,9%) (табл . 1) .

Таблица 1Нозологическая структура травм органа зрения (n = 181)

Нозология 2014 г .,абс . число

2014 г .,%

Открытая рана века и конъюнктивы 3 1,7Контузионная травма глазного яблока 93 51,4Проникающее ранение без инородного тела 28 15,4Проникающее ранение с инородным телом 48 26,5Термический ожог 4 2,2Химический ожог 5 2,8Итого 181 100

Среди инфекционных осложнений травмы глаза (рис . 1) основной процент приходился на иридоциклита (72,9%), хориоидит и эндофтальмит регистрировался в 2,7 раз реже (27,1%) .

Представители грамположительных бактерий явились наиболее частыми возбудителями инфекции у пациен-тов с травмой органа зрения, среди них: S .aureus – 10 штаммов (10,5%), S .epidermidis – 67 штаммов (70,5%),

S .saprophyticus – 10 штаммов (10,5%), E .faecium – 8 штам-мов (9,5%) (рис . 2) .

73%

14%

13% иридоциклит

хориоидеит

эндофтальмит

Рис . 1 . Инфекционные осложнения у пациентов с травмой органа зрения (n = 95)

10,5%

70,5%

9,5%10,5%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

S.aureus S.epidermidis S.saprophyticus E.faecium

Рис .2 . Видовой состав Гр+ флоры у пациентов с травмой органа зрения (n = 95)

При анализе антибиотикограмм выделенных штаммов возбудителей инфекции у пациентов с травмой органа зрения была отмечена хорошая чувствительность микро-организмов (рис . 3) .

22,2%

25,8%

20,7%

3,4%0,0%

0,0%

33,3%

60,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

оксациллин

гентамицин

ципрофлоксацин

линкомицин

S.epidermidis S.saprophyticus

Рис . 3 . Резистентность к антибактериальным препаратам Staphylococcus spp . у пациентов с травмой органа зрения (n = 87)

Наибольшую активность в отношении представленных грамположительных бактерий продемонстрировали кар-бапенемы и ванкомицин (чувствительность 100%) .

Резистентность штаммов Staphylococcus spp . выяв-лена у S .epidermidis к гентамицину – 20,7%, линкомици-ну – 22,2%, ципрофлоксацину – 25,8% и S .saprophyticus к линкомицину – 33,3%, ципрофлоксацину – 60% за счет коагулазанегативных свойств микроорганизма, выделен-ного у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой и сопутствующим остеомиелитом . S .aureus обладал 100% чувствительностью ко всем тестируемым препаратам .

Среди изолятов Enterococcus faecium количество рези-стентных к ампициллину достигало 66,5%, в основном за счет пациентов пожилого возраста и с иммунодефицитом .

Периоперационная антибиотикопрофилактика со-стояла в назначение препаратов цефазолин (27,6%) и ко-амоксиклав (72,4%) .


Анализируя, проводившуюся антибактериальную те-рапию, необходимо отметить, что существующий гемато-офтальмический барьер между местными кровеносными сосудами и собственно внутренней частью глаза подобен гематоэнцефалическому барьеру и физиологически не пропускает многие вещества, в том числе и антибиотики [8] . Показаниями к антибиотикотерапии в эмпирическом режиме служили признаки наличия инфекции и позднее обращение в стационар . С учетом вероятных возбудите-лей инфекции органа зрения использовались защищен-ные β-лактамные антибиотики ампициллин/сульбактам или ко-амоксиклав (55,7%) . Коррекция терапии с учетом данных микробиологического исследования проводилась в соответствии результатам определения чувствительно-сти выделенных возбудителей . При лечении инфекции, вызванной Staphylococcus spp . наиболее часто применяли комбинации антибиотиков «ампициллин/сульбактам в сочетании гентамицином» (87,3%), при появлении ре-зистентных штаммов – ванкомицин (12,7%) . При лечении инфекции, вызванной Enteroсoccus faecum применяли комбинацию «ко-амоксиклав + гентамицин» (33,3%) при наличии резистентных штаммов – ванкомицин (66,7%) .

Таким образом, результаты проведенного нами ис-следования антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений травмы органа зрения про-демонстрировали, что основное значение имели микро-организмы Staphilococcus spp . и Enterococcus faecum, обладающие низким уровнем резистентности .

Выводы1 . Среди инфекционных осложнений травмы глаза ос-

новной процент приходился на долю переднего увеи-та – иридоциклита (72,9%), другие формы воспаления регистрировались в 2,7 раз реже (27,1%) .

2 . Основными возбудителями инфекционных осложне-ний травмы глаза в 2014 году явились Staphylococcus spp . (90,5%) и Enterococcus faecium (9,5%) . Преобла-дание в структуре возбудителей коагулазанегативных стафилококков (70,5%) подтверждает ведущую роль представителей нормальной микрофлоры кожных и слизистых покровов в этиологии инфекционных осложнений при ранениях глаза .

3 . С учётом высокой частоты грамположительных бакте-рий, как основных возбудителей инфекции, осложняю-щей травмы органа зрения, защищенные β-лактамные антибиотики должны рассматриваться в качестве наи-более адекватного выбора для эмпирической терапии у пациентов с поздним обращением . Выбор терапии инфекций, вызванных данными возбудителями, дол-жен проводиться исключительно на основе локальных данных по антибиотикорезистентности .

4 . Для профилактики инфекционных осложнений у паци-ентов с сочетанными повреждениями травмы органа зрения уже в ранние сроки после травмы необходим инфекционный контроль с комплексом мер органи-зационного, технического и медицинского порядка, своевременное хирургическое извлечение инородных тел, наряду с рациональной ограничительной полити-кой назначения антибиотиков .


1 . Коновалова Н . А . Офтальмологическая служба в условиях реформирования здравоохранения (на примере Тюменской области) / Н . А . Коновалова, Л . К . Мошетова, В . Г . Кудрина, Е . В . Фомина; под ред . Л . К . Мошетовой . Тюмень: Академия, 2005 . 256 с .

2 . Карабанова И . В . О частоте и структуре инфекционных ослож-нений при проникающих ранениях глаз / И . В . Карабанова, А . Э . Бабушкин, Б . Т . Фаттахов // Матер . X науч .-практ . конф . Екатеринбургского центра МНТК МГ . 2002 . С . 46-47 .

3 . Южаков A . M . Внутриглазная раневая инфекция / A . M . Южа-ков, Р . А . Гундорова, В . В . Нероев, А . В . Степанова . М .: Мед . информ . агенство, 2007 . 240 с .

4 . Sabaci G . Endophthalmitis after deadly-weapon-related open-globe injuries: risk factors, value of prophylactic antibiotics, and visual outcomes / G . Sabaci, A . Bayer, P . M . Mutru et al . // Am . J . Ophthalmol . 2002 . Vol .l33 . P . 62-69 .

5 . Шишкин, М . М . Раневая инфекция при травмах глаз / М . М . Шишкин, В . Ф . Даниличев, Н . А . Ушаков, С . А . Новиков и др . // Офтальмология на рубеже веков: матер, юбилейной науч .-практ . конф . посвященной 80-летию проф . В . В . Волкова СПб ., 2001 . С . 168-170 .

6 . Монахов Б . В . Внутриглазная инфекция при огнестрельных прободных ранениях глаз / Б . В . Монахов, Р . Л . Троянов-ский // Офтальмология на рубеже веков: матер, юбилейной науч .-практ . конф . посвященной 80-летию проф . В . В . Волко-ва . СПб ., 2001 . С . 112-114 .

7 . Гундорова, Р . А . Современная офтальмотравматология / Р . А . Гундорова, А . В . Степанов, Н . Ф . Курбанова . М .: Меди-цина, 2007 . 256 с .

8 . Ковалевская М . А . Роль микробных ассоциаций при воспа-лительных заболеваниях органа зрения / М . А . Ковалевская, Ю . Н . Дедова // Офтальмоиммунология . Итоги и перспекти-вы: матер, науч .-практ . конф . М ., 2007 . С .43-51 .

9 . Майчук Ю . Ф . Клиническая офтальмология . Новое в эпиде-миологии и фармакотерапии глазных инфекций / Ю . Ф . Май-чук // КОФ . 2000 . Т . 1 . № 2 . С . 18-21 .

10 . Sharma S . Post traumatic polymicrobial endophthalmitis, including Neisseria subflava / S . Sharma, N . A . Saffra, E . K . Chapnick // Am . J . Ophthalmol . 2003 . Vol . 136 . № 3 . P . 554-555 .

11 . Определение чувствительности микроорганизмов к анти-бактериальным препаратам Методические указания МУК 4 .2 .1890-04 . Москва, 2004 .

12 . Реброва О . Ю . Статистический анализ медицинских данных . Применение пакета прикладных программ Statistica . М .: МедиаСфера, 2006 . 312 с .

13 . Латыпова Э . А . Воспалительные осложнения при травмах орбиты // Российский офтальмологический журнал . 2012 . № 4 . С . 43-46 .

Сведения об авторахЛощинина Юлия Евгеньевна – студентка ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . ТюменьМухачева Светлана Юрьевна – к . м . н ., доцент кафедры анесте-зиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Пономарева Мария Николаевна – д . м . н ., профессор кафедры офтальмология ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень . Коновалова Наталья Александровна– д . м . н ., профессор, за-ведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский


государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Ребятникова Марина Алексеевна – к . м . н ., доцент кафедры теория и практика сестринского дела ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава Рос-

сии, г . Тюмень; клинический фармаколог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г . Тюмень .Баринов Александр Леонидович – заведующий бактериологиче-ской лабораторией ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г . Тюмень .

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ВЫЗВАННОЙ ЖЕЛЧНЫМ КАМНЕМ

Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Продан И. И.


Представлен клинический случай острой кишечной непроходимости, вызванный желчным камнем пациента Ч., находившегося на стационарном лечении в ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени в 2015 г. Отражена сложность точной постановки диагноза при кишечной непроходимости вызванной желчным камнем, показана возможность успешного радикального хирургического лечения.Ключевые слова: хронический калькулезный холецистит, холецистогастральный свищ, обтурационная кишечная непроходимость, желчнокаменная кишечная непроходимость, билиарный илеус.

Актуальность проблемы . Заболеваемость ЖКБ в по-следние десятилетия резко увеличилась и продолжает расти . По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желч-ные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них [1] . В России распространенность ЖКБ достигает 12% [2] .

Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью при-водит также и к увеличению таких ее серьезных и редких осложнений, как внутренние билиодигестивные свищи и кишечная непроходимость в результате обтурации про-света кишки желчными камнями .

Острая кишечная непроходимость составляет 8,7% слу-чаев от всех больных с экстренной патологией брюшной полости [3] и только 3% оперированных по поводу острой кишечной непроходимости составляют группу пациентов с диагнозом кишечной непроходимости в результате об-турации просвета кишки желчными камнями [4] .

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в по-следнее время в диагностике заболеваний органов же-лудочно-кишечного тракта, проблема дооперационной диагностики желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости сохраняет свою актуальность . В пода-вляющем большинстве случаев диагноз устанавливается только при лапаротомии [5] .

Так же на сегодняшнее время нет единого подхода по выбору метода операции . Разница подходов к лечению данной патологии объясняется тем, что нет рандомизиро-ванных исследований, которые сравнивали бы различные варианты хирургических вмешательств при данной пато-логии, причина этому малое количество представленных случаев [6] .

Цель работы: рассмотреть особенности тактики ве-дения больного с острой кишечной непроходимостью вызванной желчным камнем при наличии холецистога-стрального свища .

Материалы и методы: проанализированы анамнез, данные клинического, лабораторного и инструментально-го обследования, лечебная тактика у пациента с тонкоки-шечной непроходимостью вызванной желчным камнем .

Результаты . Пациент Ч ., 74-х лет был доставлен в при-емное отделение ОКБ № 2, г . Тюмени с диагнозом острой спаечной кишечной непроходимости . При поступлении предъявлял жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту, многократную рвоту, отсутствие стула . Заболел 8 дней назад, когда появилась боль в верхних отделах живота схваткообразного характера, постепенно боли нарастали, появилась тошнота, рвота . В анамнезе, более 10 лет назад оперирован по поводу острого аппендицита, левосторонней паховой грыжи и панкреонекроза, ослож-ненного ферментативным перитонитом .

При осмотре состояние средней степени тяжести . Сознание ясное, адекватен . Язык сухой, обложен белым налетом . Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области . Перитонеальных симптомов нет . На передней брюшной стенке имеются множественные послеопераци-онные рубцы . При пальцевом ректальном исследовании образований в прямой кишке не пальпируется, ампула пустая .

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости . Печень диффузно-неоднородной структуры, контуры ровные, желчный пузырь 4,6×2,6 см, полностью заполнен конкрементами, диаметром от 0,5 до 2 см . На обзорной рентгенограмме брюшной поло-сти – в тонком кишечнике определяются множественные горизонтальные уровни жидкости .

С учетом развернутой клиники острой тонкокишечной непроходимости, наличия множественных операций на брюшной полости заподозрена спаечная тонкокишечная непроходимость . Учитывая отсутствие перитонеальной симптоматики со стороны живота, больной был госпитали-зирован . Была назначена инфузионная терапия, включа-ющая спазмолитики, глюкокортикостероидные гормоны, стимуляция кишечника . Установлен назогастральный зонд, по которому эвакуировано до 500 мл застойного кишечного содержимого . Для выявления пассажа бария по пищеварительному тракту, последний был введен в желудок через назогастральный зонд . Выполнена очи-


стительная клизма, после которой отошло небольшое количество калового содержимого . После проведения инфузионной терапии, через 4 часа после дачи бария, выполнено контрольное рентгенографическое исследо-вание брюшной полости . На рентгенограмме сохранялись тонкокишечные уровни жидкости, с формированием депо бария в петле подвздошной кишки .

Учитывая клинические и рентгенологические данные пассажа бария по желудочно-кишечному тракту установ-лен диагноз полной тонкокишечной непроходимости, что и явилось показанием к проведению операции .

Под ЭТН выполнена средне-срединная лапаротомия . При ревизии, в брюшной полости обнаружено небольшое количество серозного выпота . Петли тонкого кишечника, на протяжении 2 метров от связки Трейца, раздуты до 4-5 см в диаметре, далее спавшиеся . Отмечается уме-ренный спаечный процесс между петлями тонкой кишки . Выполнено рассечение спаек . При дальнейшей ревизии тонкого кишечника выявлено, что причиной непрохо-димости явилось плотное образование, находящееся в просвете подвздошной кишки . Выполнена энтеротомия, из просвета извлечен желчный конкремент размером 4,0×3,0 см (рис .1) . Дефект кишечника ушит двухрядным швом в поперечном направлении . Для декомпрессии пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде была проведена назоинтестинальная интубация кишечника двухпросветным зондом .

Рис . 1 . Извлеченный желчный конкремент

Далее обнаружено, что в проекции желчного пузыря имеется плотный инфильтрат . При его разделении обна-ружено соустье между дном желчного пузыря и передней стенкой пилорического отдела желудка . Данное соустье разобщено, при этом получен дефект в стенке желудка и желчного пузыря диаметром до 3 см . Дефект в стенке желудка ушит двухрядным швом с перитонизацией пря-дью большого сальника . Желчный пузырь размерами

5,0×2,5 см, стенка его утолщена, ригидна, в его просвете имеются множественные конкременты различного диа-метра . Выполнена холецистэктомия «от шейки» . Общий желчный проток диаметром до 1,0 см, не напряжен, в его просвете конкременты не пальпируются .

Брюшная полость дренирована силиконовыми труб-ками, после чего срединная рана ушита наглухо .

Послеоперационный период протекал без осложне-ний . Швы сняты на 10 сутки, в удовлетворительном со-стоянии пациент был выписан на амбулаторное лечение .

Заключение . Данный клинический случай демонстри-рует редко встречающееся осложнение желчнокаменной болезни: холецистогастральный свищ с формированием желчнокаменной тонкокишечной непроходимости .

Дооперационная диагностика данного осложнения строится на основных принципах обследования больных с острой кишечной непроходимостью, а установка причи-ны непроходимости (желчный камень) возможна только вовремя интраоперационной ревизии брюшной полости .

Оптимальным и радикальным объемом оператив-ного вмешательства при данной патологии, является энтеротомия, удаление камня из просвета кишечника . Разобщение билиодигестивного свища, с последующей холецистэктомией .


1 . Дадвани С . А ., Ветшев П . С ., Шулутко А . М . и др . Желчнока-менная болезнь . ГЭОТАР-Медиа, 2009 . 12 с .

2 . Янин Е . Л . Алгоритм лечения желчнокаменной болезни у пациентов с морбидным ожирением // Медицинская наука и образование Урала . 2013 . № 3 . С . 151 .

3 . Кокошко А . И ., Малтабарова Н . А ., Решетник И . П ., За-нин В . Н ., Исмагулова Р . М ., Абдрахманова В . Т . Тактика врача скорой неотложной медицинской помощи при патологии Острый живот // Университетская медицина Урала . 2015 . № 2-3 . С . 36 .

4 . Кригер А . Г ., Андрейцев И . Л ., Ованесян Э . Р . Обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная желчными кам-нями // Хирургия . 2003 . № 9 . С . 51 .

5 . Reisner R . M ., Cohen J . R . Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases // Am . Surg . 1994 . Vol . 60 (6) . P . 441-446 .

6 . Слободин Ю . В ., Никитина Л . И ., Пакляк-Вольский И .И ., Гни-пель С . В ., Руденков М . П ., Прибушеня И . И . Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость // Новости хирургии . 2015 . Т . 23 . № 1 . С . 112-116 .

Сведения об авторахМахнев Андрей Владимирович – д . м . н ., профессор, заведую-щий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шнейдер Владимир Эдуардович – д . м . н ., доцент кафедры го-спитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Продан Иван Иванович – интерн кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский универ-ситет» Минздрава России, г . Тюмень .


МЕТОДИКА СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НОВОЙ ВИСМУТСОДЕРЖАЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПОЗИЦИИ

И МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГЕЛИКОБАКТЕРНОЙ КОНТАМИНАЦИЕЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Орлова Е. С.


Местное применение новой фармакологической композиции на основе кремнийорганического глицерогидро-геля с добавлением активных добавок препарат висмута трикалия дицитрата у пациентов с хронической воспалительные заболевания тканей пародонта, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекции в сочетании с местным применением щелочных вод и лактобактерий повышает эффективность комплексного лечения.Ключевые слова: заболевания пародонта, инфекция Helicobacter pylori, минеральные воды, лактобактерии, лечение.

Актуальность . Успешное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является на се-годняшний день одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения . Открытие микроорганизма Helicobacter Pylori привело к пересмотру взглядов ученых на этиопа-тогенез и принципы лечения большинства гастродуоде-нальных заболеваний [7, 8] .

Не вызывает сомнений, что Helicobacter Pylori является возбудителем активного хронического гастрита и важней-шим фактором патогенеза язвенной болезни желудка [3] . Международное агентство по изучению рака в 1994 году признало Helicobacter Pylori канцерогеном первого типа, наличие которого безусловно связано с возникновением рака желудка . Н . С . Робакидзе (1998) считает, что наряду со Streptococcus mutans, вызывающим кариес, Helicobacter Pylori является наиболее распространенной инфекцией человека . С язвенной болезнью желудка и двенадцати-перстной кишки инфицированность Helicobacter Pylori составляет 90-100% случаев [3] .

В последние годы внимание исследователей в области гастроэнтерологии и стоматологии, привлечено к про-блеме участия полости рта в процессе взаимодействия микро- и макроорганизма, развития ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта [4, 6] .

Считается, что успех эрадикации Helicobacter pylori в полости рта зависит как от местных гигиенических меро-приятий, так и от традиционной эрадикационной терапии, направленной на уничтожение возбудителя в желудке и двенадцатиперстной кишке [4, 5, 6] . Доказано, что про-ведение дополнительного объема лечебных мероприятий, направленных на эрадикацию Helicobacter pylori в полости рта благоприятно отражается на динамике воспалитель-ного процесса в полости рта и в желудке . Полученные данные подтверждают важность комплексного лечения как хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта, так и Helicobacter pylori -ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта [2] . Существующие способы эрадикации Helicobacter pylori в полости рта имеют ряд существенных недостат-ков, ограничивающих их применение – это невысокая биодоступность, невозможность достижения полной элиминации Helicobacter pylori в полости рта, быстрота

развития резистентных форм Helicobacter pylori, наличие побочных эффектов (рвота, головная боль, диарея и др .), развитие гиперчувствительности к препарату, неудобная схема применения, трудоемкость, длительность, высокая стоимость лечения . Указанные недостатки наиболее часто используемых в клинической практике местных препара-тов диктуют необходимость и актуальность поиска нового малотоксичного средства в удобной лекарственной форме, высокоспецифичного в отношении Helicobacter pylori для лечения пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии .

С целью эрадикации Helicobacter pylori в полости рта нами совместно с Институтом органического синтеза им . И . Я . Постовского УрО РАН (д . м . н . О . Н . Чупахин, д . м . н . Т . Г . Хонина, г . Екатеринбург) разработана новая фармакологическая композиция [1], включающая в ка-честве основы – кремний- органический глицерогидро-гель состава Si (C3H7O3) 4·6C3H8O3·24H2O и активной лекарственной добавки висмут трикалия дицитрата формулы [HOC (CH2COO) 2COO] 2K3Bi [1] . Наличие в со-ставе лекарственной композиции кремнийорганического глицерогидрогеля, обладающего высокой регенерирую-щей транскутанной активностью, позволяет значительно повысить эффективность лечения и сократить его сроки . Кремнийорганический глицерогидрогель состава Si (C3H7O3) 4·6C3H8O3·24H2O нетоксичен, предохраняет ткани от высыхания и отеков, повышает их оксигенацию, не требует консервантов, структурно совместим с ли-пидной составляющей клеточных мембран . Кроме того, наличие эссенциального элемента кремния оказывает активное стимулирующее действие на все виды тканей: эпителиальные, соединительные, костные, и способству-ет протекающим в них пролиферативно-репаративным процессам, улучшает трофику, усиливает кровообраще-ние . В результате действия висмут трикалия дицитрата происходит разрушение цитоплазматических мембран бактерий, бактерии теряют способность адгезии к эпи-телиальным клеткам пациента и развивается апоптоз Helicobacter pylori .

Цель исследования – оценка клинической эффектив-ности местного использования композиции на основе


кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата в комплексной терапии хрони-ческих воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией .

Материал и методы исследования . Эксперименталь-ное исследование композиции было проведено с целью изучения ее общего и местного действия, оценки без-опастности применения .

Эффективность проведенного комплексного лече-ния изучены на примере совокупной выборки в коли-честве 61 пациентов с сочетанной патологией тканей пародонта и с верифицированной Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка или две-надцатиперстной кишки, которым было проведено ком-плексное стоматологическое обследованием с опреде-лением традиционных гигиенических и пародонтальных индексов ., рентенологическое обследование, измерение рН ротовой жидкости, идентификация Helicobacter pylori в полости рта .

Затем пациенты, соответствовавшие критериям вклю-чения в исследование, были рандомизированы на две группы: исследуемая группа и группа сравнения . В схеме комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта в исследуемой группе последовательно ис-пользовали разработанную фармакологическую компо-зицию которую вводят в пародонтальные карманы один раз в день в течение 5-6 дней в сочетании с местным применением с водной взвеси лактобактерий Ацилакт и полосканиями гидрокарбонатными минеральными во-дами; группа сравнения, в которой был использован гель Метрогил Дента 1% в течение 10 дней

Во всех случаях лечение пародонтита было ком-плексным с одновременным проведением системной стандартной эрадикационной терапии врачами гастро-энетерологами

Результаты исследования, их обсуждение . У пациен-тов всех групп после проведенного лечения среднем в 3,1 раза уменьшились показатели гигиенических индексов . Все больные отмечают резкое уменьшение или полное прекращение кровоточивости десен . При осмотре по-лости рта выявляется уплотнение десневых сосочков, изменение их окраски до бледно-розовой, прекращение выделения сукровично-гнойного экссудата из пародон-тального кармана при его пальпации .

Индекс РМА во 2-й группе до лечения был незначи-тельно выше, чем в 1-й группе, после лечения значение индекса во 1-й группе составило 24,6 ± 3,24, что ниже, чем во 2-й группе (26,50 ± 2,19) .

Динамика индекса кровоточивости межзубных сосоч-ков (PBI) свидетельствует об уменьшении кровоточивости на 61% в первой группе, на 59% во второй группе .

Наблюдается восстановление кислотно-щелочного баланса и смещение водородного показателя в сторону нейтральной или слабощелочной у пациентов первой группы на 1,1, у группы сравнения на 0,97 .

При сравнении показателей обнаружения Helicobacter pylori в полости рта до и после эрадикационной терапии получены статистически значимые различия, свидетель-ствующие об эффективности проведенного лечения . У об-

следованных больных 1-й до лечения этот показатель был положительным в 86% случаев, после консервативного лечения он составил 12%, тогда как в группе сравнения до лечения Helicobacter pylori был идентифицирован в 82% случаев, а после комплексного лечения был выявлен у 21% пациентов .

Вывод . Новая фармакологическая композиция на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с до-бавлением висмута трикалия дицитрата показала высокую эффективность . Достоверно установлено, что что клиниче-ская эффективность применения новой фармакологиче-ской композиции в сочетании с местным использованием минеральных вод и лактобактерий в комплексном лече-нии пародонтита выше, чем при использовании традици-онной схемы местной противовоспалительной терапии, что выражается в сокращении срока лечения обострения данного заболевания в 2 раза в сравнении с известными методам, отсутствии прогрессирования и стабильным состоянием ремиссии пародонтита .


1 . Акмалова Г . М ., Орлова Е . С ., Брагин А . В ., Нагаева М . О ., Шадрина Е . В . Средство лечения пародонтита и заболеваний слизистой оболочки рта, ассоциированных с геликобактер-ной инфекцией и способ его применения» Патент № 2549445 от 30 .03 .2015 г ., приоритет изобретения от 12 .02 .2014 г .

2 . Баширова Т . В ., Чуйкин С . В ., Чемикосова Т . С ., Кабиро-ва М . Ф ., Аверьянов С . В . Оптимизация диагностики и лече-ния воспалительных заболеваний пародонта у больных яз-венной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией . Издательство «Здравоохранение Башкор-тостана», 2013; 112 .

3 . Кравцов В . Ю ., Мазурова Я . Я ., Грухин Ю . А . Бациллярные и кокковые формы Helicobacter pylori в слизистых ротовой полости и атриума желудка // Сибирский медицинский журнал . 2008 . № 3-2 . Том 23 . С . 5 .

4 . Орехова Л . Ю ., Нейзберг Д . М ., Стюф И . Ю . Клинико-им-мунологические и микро биологические параллели при хроническом генерализованном пародонтите и язвенной болезни желудка // Стоматология . 2006 . № 6 . С . 22-26 .

5 . Орлова Е . С ., Брагин А . В . Оптимизация лечения пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст-ной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекци-ей //Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 1 . С . 157-161 .

6 . Чобанов Р . Э ., Мамедов Р . М . . Особенности заселения разных суббиотопов полости рта Protozoa и Helicobacter pylori при воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтоло-гия . 2010 . Том XV . № 3 (56) . С . 29-30 .

7 . Arwa AlSayed, Pradeep S . Anand, KavithaP Kamath, R . S . Preethanath .Oral Cavity as an Extragastric Reservoir of Helicobacter pylori – ISRN // Gastroenterology . 2014 . Р . 16 .

8 . Lamb A, Chen LF . Role of the Helicobacter pylori-induced inflammatory response in the development of gastric cancer // J . Cell Biochem . 2013 . Vol . 114 . P . 491-497 .

9 . Moravvej H ., Hoseini H ., Barikbin B ., Molekzdeh R ., Razavi G . M . Association of Helicobacter pylori with lichen planus // Indian J . Dermatol . 2008 . Vol . 52 . P . 138-40 .

Сведения об автореОрлова Екатерина Сергеевна – ассистент кафедры терапевти-ческой стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ЖЕНЩИН, ПРЕРВАВШИХ РЕГРЕССИРУЮЩУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ

В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ СПОСОБОМПолякова В. А., Карпова И. А., Спирина Е. А., Максимова Н. А.,

Сычева А. Л., Хойрыш А. В., Лосева Н. С.


Обследовано 29 женщин в возрасте 30,35 ± 5,27 с регрессирующей беременностью в сроке до 63 дней амено-реи, прервавших её медикаментозным методом с помощью мифепристона и мизопростола. Большинство обследованных были работающие, в возрастной группе от 18 до 35 лет. У 27,6% женщин эта беременность была первой, у 72,4% – повторной, причем треть пациенток уже имели в анамнезе выкидыши и/или регрес-сирующие беременности. Гибель эмбриона у половины обследованных наступила в сроке до 6 недель. До остановки эмбриона в развитии течение настоящей беременности осложнилось угрожающим выкидышем у 17,2% пациенток, ретрохориальной гематомой и анемией у 3,4% в обеих группах. Из экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречались ОРВИ – 17,2%, тромбофилии – 10,3%. Из гинекологических заболеваний преобладала патология шейки матки – 55,2%, хронический метроэндометрит – 31%, реже встречались на-рушения менструальной функции, аномалии развития и миома тела матки.Ключевые слова: регрессирующая беременность, медикаментозный аборт, медико-биологический портрет.

Актуальность . В условиях социально-экономической нестабильности, неблагоприятных факторов окружающей среды, ослабления значимости института брака и семьи, выраженных изменений в сексуальном поведении жен-щины, а также с учетом роста назначения необоснованной антибактериальной, гормональной, иммуномодулирую-щей терапии, все еще высокими уровнем применения медицинского аборта можно предположить увеличение роста регрессирующих беременностей [1] .

По данным статистики, ежегодно до 20% всех бере-менностей завершаются самопроизвольным абортом, при этом в структуре невынашивания неуклонно растёт доля неразвивающейся беременности раннего срока, что является актуальной проблемой не только репродуктив-ных потерь, но и неблагоприятным прогнозом, поскольку значительная часть перенесённых ранее эпизодов замер-шей беременности впоследствии приводит к привычному невынашиванию .

В структуре невынашивания частота привычного вы-кидыша колеблется от 5% до 20%, а регрессирующей беременности от 45% до 88% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках [5, 7] .

Благодаря широко внедренной сонографической диагностике, в клинической практике можно выделить два типа регрессирующей беременности: анэмбрионию и гибель эмбриона . В свою очередь, анэмбрионию можно разделить на два варианта происхождения: либо эмбрион не сформировался, либо его развитие остановилось на самых начальных сроках гестации (не позднее 5 недель) . Смерть эмбриона не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным выкидышем . Дистрофические и не-кробиотические изменения клеточно-тканевых элементов плодного яйца в сочетании с ареактивностью миометрия нередко становятся причиной, по которой погибшее плод-ное яйцо надолго задерживается в полости матки [6, 8] .

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г . № 572Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по

профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)»» при регрессирующей беременности показано стационар-ное лечение с последующим выскабливанием полости матки на фоне болюсного введения антибиотиков, при сочетании с плацентарным полип возможно выполнение гистерорезектоскопии . Но благодаря внедрению совре-менных клинических рекомендаций Министерства здра-воохранения Российской Федерации «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре» принятых в 2015 году, которые были разработаны в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос-сийской Федерации» лечение регрессирующей беремен-ности возможно менее травматичным, сохраняющим репродуктивное здоровье медикаментозным методом: препаратами антипрогестинами (МНН Мифепристон), простогландинами (МНН Мизопростол) [2, 3] .

Цель исследования . Изучить особенности медико-биологического портрета женщин, выбравших медика-ментозный способ прерывания регрессирующей бере-менности .

Материал и методы . На базе акушерско-гинекологи-ческого отделения Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО Тюменского ГМУ Минздрава РФ в 2015 г . обследовано 29 женщин с регрессирующей беременностью в сроке до 63 дней аменореи . Проана-лизирована клинико-анамнестическая характеристика пациенток, данные объективного обследования, течение аборта и послеабортного периода . Анамнестическое об-следование включало: возраст, социальное положение, характеристику менструальной функции, коитархе, аку-шерско-гинекологический анамнез, вредные привычки (курение, алкоголь), соматический анамнез . Объективное обследование включало: осмотр и пaльпaцию молочных желез, бимaнyaльнoе гинекологическое иccледoвaние, ocмoтp шейки матки в зеpкaлax, мaзoк по Пaпaникoлay, мaзoк на степень чистоты влaгaлищa, общеклинический


анализ крови, определение группы крови и резус-при-надлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование гениталий .

Прерывание регрессирующей беременности выпол-няли у женщин с длительностью аменореи до 63 дней . Миропристон (МНН: мифепристон) в дозировке 600 мг (3 таблетки по 200 мг) однократно внутрь в присутствии врача и миролют (МНН: мизопростол) в дозе 400-800 мкг (2-4 таблетки по 200 мкг) внутрь до 49 дней аменореи, вагинально или буккально от 50 до 63 дней аменореи через 36-48 часов после мифепристона .

Результаты . Характеристика особенностей социально-го статуса и репродуктивной функции отражена в табли-це 1 . Большинство женщин 79,3% были в возрасте от 18 до 35 лет, в позднем репродуктивном возрасте – 20,7% . Работающих женщин было 72,4%, неработающих жен-щин – 27,6% . Начало половой жизни у большинства на-ступило после 18 лет (62%) . Все обследованные жили по-ловой жизнью регулярно, настоящая беременность была желанной и планированной . Первобеременные женщины составляли 27,6%, одну беременность в анамнезе имели 20,7%, две и более – 51,7%, причем треть пациенток уже имели в анамнезе выкидыши и/или регрессирующие беременности .

Таблица 1Социально-биологический статус и репродуктивная

функция обследованных женщин, n (%)Показатели n = 29, %

Возраст:– 18-35 лет– 36-41 года

23 (79,3)6 (20,7)

Социальное положение:– рабочие и служащие– неработающие

21 (72,4)8 (27,6)

Вредные привычки (курение) 2 (6,9)Возраст коитархе: – до 18 лет– 18-20 лет– 21-25 лет

4 (13,8)18 (62)7 (24,2)

Половая жизнь: – регулярная– нерегулярная

29 (100)0 (0)

Имели в анамнезе беременности:– одну– две и более– настоящая беременность первая

6 (20,7)15 (51,7)8 (27,6)

Структура гинекологической заболеваемости у па-циенток с регрессирующей беременностью была следующей: чаще наблюдалась патология шейки мат-ки – 55,2%, хронический метроэндометрит – 31%, на-рушения менструальной функции – 10,3%, миома тела матки – 10,3%, эндометриоз – 10,3%, недостаточность лютеиновой фазы – 6,9%, вторичное бесплодие – 6,9%, кисты яичников – 3,4% . При сборе анамнеза 34,5% женщин указывали на различную экстрагенитальную патология (представлена в таблице 2), нередко сочетанную . Чаще всего встречали заболевания сердечно-сосудистой систе-мы – 13,7%, органов дыхания – 10,3% и болезни органов мочевыделительной системы 10,3%, реже наблюдались

болезни пищеварительной системы – 6,9%, эндокринные болезни – 6,9%, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) наблюдалось – 6,9%, герпесвирусная инфекция (ВПГИ) – 6,9%, еще реже встречались вирусные гепатиты В, С – 3,4%, системные заболевания соединительной ткани – 3,4% .

Таблица 2Характер и частота экстрагенитальных

и генитальных заболеваний, n (%)Показатели n = 90, %

Экстрагенитальные заболевания:– тромбофилии 3 (10,3)– хронический бронхит 2 (6,9)– хронический гастрит 2 (6,9)– хронический пиелонефрит 2 (6,9)– ЦМВИ 2 (6,9)– ВПГИ 2 (6,9)– гломерулонефрит 1 (3,4)– вирусный гепатит В, С 1 (3,4)– узловой зоб 1 (3,4)– гипотиреоз 1 (3,4)– порок сердца 1 (3,4)– туберкулез легких 1 (3,4)

Генитальная патология:– эрозия шейки матки 13 (44,9)– хронический метроэндометрит 9 (31)– нарушения менструальной функции 3 (10,3)– миома тела матки 3 (10,3)– эндометриоз 3 (10,3)– полип «С» канала 2 (6,9)– недостаточность лютеиновой фазы 2 (6,9)– вторичное бесплодие 2 (6,9)– дисплазия шейки матки 1 (3,4)– кисты яичников 1 (3,4)– аномалия развития женских половых органов (двурогая матка) 1 (3,4)

Течение настоящей беременности осложнилось (табл . 3): угрожающим выкидышем у 5 пациенток (17,2%) – из них амбулаторное лечение получали 4 (13,8%), 1 – на-ходилась на стационарном лечении, ретрохориальной гематомой (3,4%) . ОРВИ во время данной беременности наблюдалось у 5 пациенток (17,2%) . По данным УЗИ ги-бель эмбрион наступила у большинства обследованных в сроке до 6 недель беременности – у 51,7% . Генетические и хромосомные аномалии были выявлены у 10,6% жен-щин, у 1 пациентки диагностирован пузырный занос по результатам патоморфологического исследования .

Таблица 3Частота осложнений беременности и заболеваний,

перенесенных во время настоящей беременности, n (%)Заболевания и осложнения беременности n = 90

Угрожающий выкидыш 5 (17,2)Ретрохориальная гематома 1 (3,4)ОРВИ 5 (17,2)Гибель эмбриона наступила в сроке:– до 5 недель 6 дней– от 6 недель до 6 недель 6 дней– от 7 недель до 9 недель

15 (51,7)8 (27,6)6 (20,7)

При выполнении медикаментозного прерывания ре-грессирующей беременности осложнения у большинства


пациенток отсутствовали (табл . 4) . Среди выявленных осложнений чаще встречались: интенсивная боль внизу живота и повышение температуры тела на третьи сутки (после приема мизопростола и отторжения плодного яйца) .

Таблица 4Осложнения возникшие на этапе прерывания

беременности, n (%)Осложнения n = 29

Осложнения отсутствовали 17 (58,8)Интенсивная боль внизу живота 5 (17,2)Повышение температуры тела 5 (17,2)Обильное маточное кровотечение 1 (3,4)Рвота 1 (3,4)

В таблице 5 представлены осложнения, возникшие в постабортном периоде . Чаще всего встречалась гема-тометра (13,8%), разрешающаяся после медикаментоз-ного кюретажа (дротаверин 2 мл внутримышечно один раз в сутки ежедневно № 3, с последующим введением через 30 минут 2 мл раствора окситоцина на 400 мл раствора NaCl 0,9% внутривенно капельно № 3) . Реже возникал плацентарный полип (6,9%), таким пациенткам была выполнена гистерорезектоскопия . У 3,4% была выявлена задержка плодных оболочек, по поводу чего проведена мануальная вакуумная аспирация по местной инфильтрационной анестезией шейки матки 2% раство-ром лидокаина .

Таблица 5Осложнения, возникшие в постабортном периоде, n (%)

Осложнения n = 29Гематометра – плацентарный полип 4 (13,8)Плацентарный полип 2 (6,9)Повышение температуры тела 1 (3,4)Параовариальная киста 1 (3,4)Задержка плодных оболочек 1 (3,4)

Выводы . По результатам наших исследований регрес-сирующая беременность чаще наблюдалась в возрастной группе от 18 до 35 лет – 79,3%, реже – в позднем репродук-тивном возрасте от 35 до 41 года (20,7%) . Средний возраст женщин составил 30,35 ± 5,27 лет . Среди обследованных работающих было большинство – 72,4%, неработающих женщин – 27,6% . Начало половой жизни у большинства со-впадало с совершеннолетием (18 лет) – 62% . Все обследо-ванные жили половой жизнью регулярно и планировали настоящую беременность . У 72,4% женщин беременность была повторная, причем нередко предыдущие заканчи-вались также неудачей (самопроизвольным выкидышем, регрессирующей беременностью), что является характер-ной особенностью данной категории пациенток и диктует необходимость относить их к группе риска по невынаши-ванию, даже при наличии в анамнезе однократного случая регрессирующей беременности . Из экстрагенитальных за-болеваний чаще всего встречались ОРВИ и тромбофилии, что доказывает значимую роль этих факторов в остановке развития эмбриона, как и нарушений анатомии половых органов и генетических и хромосомных аномалий . Таким образом, гинекологическая и экстрагенитальная пато-

логия может явиться причиной нарушенного состояния эндометрия, характеризующегося его неполноценностью и неспособностью обеспечить процессы гестации, и как следствие привести к репродуктивным потерям . Все паци-ентки, после прерывания регрессирующей беременности даже щадящим медикаментозным способом, нуждаются в послеабортной реабилитации с обязательным восста-новлением структурно-метаболических характеристик эндометрия и в тщательной прегравидарной подготовке к следующей беременности, в зависимости от соматиче-ской и гинекологической патологии [4] .


1 . Медведев Б . И ., Воропаева Е . Е ., Казачков Е . Л . Экстраге-нитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте // Акушерство и гинекология . 2012 . № 4/2 .

2 . Полякова В . А . Клиническая эффективность внедрения со-временных технологий амбулаторно-поликлинического звена акушерско-гинекологической службы / В . А . Полякова, И . А . Карпова, Я . А . Рагозина, О . С . Королева, В . В . Елисеева // Медицинская наука и образование Урала . 2007 . № 4 . С . 105-108 .

3 . Полякова В . А . Применение препаратов мифепристона и мизопростола в акушерско-гинекологической практике / В . А . Полякова, И . А . Карпова, А . В . Хойрыш, А . Л . Сычева // Медицинская наука и образование Урала . 2012 . № 3 (71) . Т . 13 . С . 94-101 .

4 . Полякова В . А . Фармакологическая реабилитация после медицинского аборта (тезисы докладов) / В . А . Полякова, Е . А . Винокурова, Н . Б . Ломакин, Н . Б . Баклаева, И . А . Кар-пова др ., всего 6 человек // Материалы IX международного конгресса по клинической патологии . International Journal on Immunoreabilitation . Вып . «Физиология и патология иммун-ной системы» . Тайланд, 2004 . Том 6 . № 1 . С . 110 .

5 . Радзинский В . Е . и др . Неразвивающаяся беременность . Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) . М .: Редакция журнала StatusPraesens, 2015 . С . 2 .

6 . Радзинский В . Е . и др . Неразвивающаяся беременность . Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) . М .: Редакция журнала StatusPraesens, 2015 . С . 7 .

7 . Радзинский В . Е ., Димитрова В . И ., Майскова И . Ю . Нераз-вивающаяся беременность . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2009 . 200 с .

8 . Смит Н . Ч ., Смит Э . П .М . Ультразвуковая диагностика в аку-шерстве и гинекологии понятным языком / пер . с англ .; под ред . А . И . Гуса . М .: Практическая медицина, 2010 . 304 с .

Сведения об авторах Полякова Валентина Анатольевна – д . м . н ., профессор, заведу-ющая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Карпова Ирина Адамовна – к . м . н ., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Спирина Екатерина Александровна – клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский го-сударственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Максимова Наталья Анатольевна – к . м . н ., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государствен-ный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


Сычева Александра Любомировна – заведующая акушерско-гинекологическим отделением Университетской многопро-фильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Хойрыш Анна Васильевна – врач акушер-гинеколог Универ-ситетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский

государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Лосева Наталья Сергеевна – врач клинической лабораторной диагностики Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

ИНСУЛЬТ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: ВСЕ ЛИ МЫ ЗНАЕМ?

Прилепская О. А., Дубровина О. А.


Инсульт у пациентов молодого возраста представляет собой острую медико-социальную проблему, ведь доля такой категории пациентов стойко утрачивает работоспособность на достаточно продолжительный период времени после свершившегося мозгового сосудистого события, а этиологические факторы инсульта, особенности течения заболевания и подходы к терапии и профилактике могут существенно отличаться от таковых для пациентов старших возрастных групп. В данной публикации авторы попытались обобщить данные литературы и собственный клинический опыт работы с пациентами молодого возраста, перенес-шими инсульт.Ключевые слова: инсульт, молодой возраст, мигрень, система гемостаза, протезированные клапаны сердца.

Проблема цереброваскулярных заболеваний имеет большое медико-социальное значение, ее актуальность возрастает с каждым годом . Второе место среди причин смерти, огромные экономические затраты и значительные трудопотери определяют научно – практическую и соци-ально – экономическую значимость проблемы .

Инсульт характеризуют как клинический синдром быстроразвивающихся клинических признаков очаго-вого (или глобального) нарушения мозговой функции, сохраняющиеся на протяжении более 24 ч или приво-дящие к смерти, для возникновения которых нет другой видимой причины, помимо нарушений сосудистого про-исхождения .

По данным литературы частота инсультов всех типов у лиц молодого возраста варьирует и колеблется от 2,5 до 10% всех инсультов в популяции, число же лиц молодого возраста с ишемическим инсультом составляет до 11-15% среди всех пациентов с ишемией мозга и достигает 6,7-17,1 случая на 100 тыс . населения в год, а также имеет тенденцию к неуклонному увеличению [1, 7, 9, 10] .

Растущий интерес к выяснению причины инсульта у больных молодого возраста (ВОЗ относит к молодому возрасту лиц от 15 до 45 лет) связан с тем, что этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших воз-растных групп и часто остается невыясненной . Этот факт имеет значение для профилактики повторных инсультов . В настоящее время также недостаточно разработан ал-горитм обследования такой категории больных по при-чине недостаточных данных об этиологических факторах инсульта у молодых .

По данным Регистра мозгового инсульта НИИ невро-логии, по всем возрастным группам доля ишемических инсультов составляет 83%, геморрагических инсультов – 17% (Шмидт Е . В ., Макинский Т . А ., 1979) .

В одном из опубликованных исследований (Кады-ков А .С . и др ., 1996) авторами проанализированы ос-

новные причины развития инсульта у больных молодого возраста, которые чаще встречались именно у лиц данной возрастной категории, хотя и основные патогенетические подтипы ишемического инсульта не являлись исключени-ем (атеротромботический, гемодинамический, кардиоэм-болический, лакунарный, инсульт по механизму геморео-логической микроокклюзии) . Показано, что практически все заболевания сердца могут способствовать развитию церебральной эмболии . Патологические изменения клапанов, врожденные пороки развития и кардиомиопа-тии – 3 группы наиболее распространенных причин кар-диоэмболического инсульта после нарушений сердечного ритма у молодых взрослых пациентов .

Помимо основных причин ишемического инсульта (артериальная гипертензия, вредные привычки, нару-шение углеводного обмена, ожирение, дислипидемия, инфаркт миокарда, сосудистые аномалии) особо следует выделить редкие в общей популяции, но гораздо чаще встречающиеся у пациентов молодого возраста причины развития инсульта:– инсульт, развивающийся в результате диссекции одной

из магистральной артерии головы или реже – мозго-вой артерии . Диссекция является частым следствием травмы головы, а у части больных – проявлением за-болевания соединительной ткани . Развитию ишеми-ческого инсульта часто предшествуют головные боли и боли в шее на стороне диссекции, которые могут появиться за несколько дней, реже – за несколько не-дель до развития инсульта (Калашникова Л . А . и др ., 2000; Beletsky V . et al ., 2003);

– нарушения коагуляции и патология системы крови могут явиться причиной развития ишемического инсульта, чаще у лиц молодого возраста . Для такого этиопатогенетического варианта развития инсульта характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней, реже не-дель и даже месяцев (Кадыков А . С . и др ., 1999);


– антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется невынашиванием беременности, появлением эпи-лептических припадков, распространенным сетчатым ливедо и появлением хореического гиперкинеза у мо-лодых женщин;

– выраженная гипергомоцистеинемия (100 мкмоль/л и выше при норме до 15 мкмоль/л натощак) приводит к венозным и артериальным тромбозам, что является одной из причин ИИ в молодом возрасте . Умеренная же гипергомоцистеинемия (от 15 до 100 мкмоль/л) является одной из причин развития атеросклероза в молодом возрасте [14];

– осложненная мигрень: предполагается, что меха-низмом развития мигренозного инсульта является гемодинамический фактор и выраженное снижение кровотока на фоне спазма мозговых сосудов в резуль-тате длительно существующей корковой депрессии при длительной ауре . Он отличается от «классиче-ского» инсульта постепенным нарастанием очаговых симптомов, а не внезапным развитием симптоматики;

– наследственные сосудистые заболевания (Иллариош-кин С . Н ., 2005): митохондриальная патология, цере-бральная аутосомно-доминантная артериопатия с суб-кортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, синдром мойа-мойа (хроническая невоспалительная васкулопатия мозговых артерий с преимущественным поражением внутренней сонной артерии, реже других артерий мозга), эластическая псевдоксантома;

– заболевания соединительной ткани или мезенхималь-ные дисплазии: синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, врожденная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера [16];

– прием оральных контрацептивов (у женщин), период беременности, родов, ранний послеродовый период . Беременность ассоциируется с гиперкоагуляционными нарушениями и повышением риска венозных тромбо-эмболий . Теоретически наличие открытого овального окна в течение беременности является дополнитель-ным фактором риска ишемического инсульта, потому что возможна парадоксальная эмболия . Застой, свя-занный с родоразрешением, может инвертировать градиент давления в сердце, облегчающий эмболию . Во время гестационного и послеродового периода инфаркт мозга чаще всего обусловлен парадоксальной эмболией из вен таза, ног, правого предсердия .

Послеродовая кардиомиопатия (ПКМ) также может быть фактором риска кардиоэмболического инсульта [12] . Заболевание развивается в послеродовый пери-од, характеризуется симптомами сердечной недоста-точности вследствие систолической дисфункции лево-го желудочка у женщин без уточненных заболеваний сердца . Частота ПКМ неизвестна и широко варьирует в разных регионах, хотя предполагается 1 случай ПКМ на каждые 3000-4000 живорожденных [13];

– открытое овальное окно (ООО): хорошо известна связь между криптогенным инсультом у молодых и ООО, которое имеется у половины этих пациентов . Пациен-ты с криптогенным инсультом, обусловленным ООO, имеют риск его повторения, несмотря на лечение [15];

– пролапс митрального клапана (ПМК) в возрасте до 40 лет как причина инсульта чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:4) [2] . ПМК способ-ствует развитию различных нарушений сердечного ритма, тромбоэмболии на фоне присоединившегося бактериального эндокардита (частота которого при ПМК составляет 3%, а риск развития в 5 раз выше, чем в популяции), а также связанные с повышенным тромбообразованием на измененном клапане, усиле-нию агрегационной функции тромбоцитов у данной категории больных [3] . Ишемия мозга на фоне ПМК в основном является преходящей, чаще встречается в вертебробазилярном бассейне . Тромбоэмболиче-ские осложнения могут также приводить к частичной или полной утрате зрения в связи с эмболией артерий сетчатки . Течение заболевания, как правило, благопри-ятное;

– инфекционный эндокардит (ИЭ): ишемический инсульт возникает примерно у 20% больных с ИЭ [4-6] . Инсульт зачастую является одним из симптомов эндокардита и может быть его единственным проявлением . Це-ребральные эмболические события, связанные с ИЭ, более чем в 50% случаев носят рецидивирующий характер;Изучение клинико-патогенетических особенностей

развития инсульта у лиц молодого возраста велось в единичных исследованиях . Отмечено, что повышение количества мочевой кислоты в сыворотке крови играет протективную роль при ишемическом инсульте в молодом возрасте и является независимым предиктором благо-приятного исхода, что объясняется антиоксидантными свойствами данного метаболита .

Клинически инфаркт мозга у пациентов молодого возраста характеризуется более острым началом, преоб-ладанием общемозговой и вегетативной симптоматики . Неврологический дефицит более выражен, однако его исходы более благоприятны, в особенности при локали-зации в вертебробазиллярном бассейне . Другими авто-рами показана меньшая выраженность неврологического дефицита у лиц молодого возраста и также более быстрый и полный регресс симптоматики, что свидетельствует о большем резерве нейропластичности в данной группе . При нейровизуализации патологический очаг ИМ у этих пациентов отличается меньшими размерами и в ряде случаев обнаруживается только при проведении МРТ [8] .

Развитие инсульта в молодом возрасте требует тща-тельного выяснения семейного анамнеза, проведения полного обследования пациентов с целью определения всех факторов риска и их коррекции .

Уточнение патогенетического варианта инсульта не-обходимо для реализации адекватной вторичной про-филактики повторных нарушений мозгового кровообра-щения у пациентов молодого возраста . Для определения патогенетического варианта инсульта рекомендуются следующие методы лабораторно – инструментальной диагностики:1 . Нейровизуализационное исследование (компью-

терная или магнитно -резонансная томография) для выяснения характера инсульта (ишемический или


геморрагический), локализации и размеров очага по-ражения .

2 . Биохимический анализ крови и развернутая липидо-грамма с подсчетом коэффициента атерогенности, определение глюкозы крови, проведение орального глюкозотолерантного теста для выявления сахарного диабета или скрытых нарушений углеводного обмена .

3 . Развернутая гемостазиограмма .4 . Анализ крови на гомоцистеин .5 . По показаниям: диагностика антифосфолипидного

синдрома (волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам), системных заболеваний (LE - клетки, ревматоидный фактор, антитела к стрептолизину О, серомукоид) .

6 . Дуплексное сканирование брахиоцефальных арте-рий и транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания головного мозга для выявления патологии экстра – и интракраниальных артерий . При подозрении на диссекцию стенки одной из ма-гистральных артерий головы или мозговой артерии провести рентгеноконтрастную или МР – ангиографию .

7 . Ключевым методом выявления потенциального ис-точника кардиогенной эмболии является ЭхоКГ . Транс-эзофагеальная ЭхоКГ более чувствительна . Многие пациенты с аритмиями нуждаются также в проведении холтеровского ЭКГ – мониторирования .

8 . Осмотр терапевтом, при необходимости кардиологом, эндокринологом, ревматологом, окулистом .

9 . Проведение молекулярно-генетического обследова-ния, так как генетические особенности могут быть дополнительным фактором риска развития инсульта .

10 . Контроль АД в течение дня, желателен суточный мо-ниторинг АД .Надо отметить, что лечебные мероприятия при инсуль-

те у лиц молодого возраста не отличаются от таковых при инсульте в других возрастных группах, пациентам прово-дится реперфузионная [12], нейропротективная, нейро-метаболическая, ангиопротективная терапия и комплекс мер медицинской реабилитации .

Установление же причины инсульта позволяет опре-делить необходимые профилактические мероприятия для предотвращения повторных сосудистых мозговых событий, которые включают: антиагрегантную терапию для всех подтипов ишемического инсульта, антикоа-гулянты применяют под контролем МНО для профи-лактики повторных ишемических инсультов при АФС, мерцательной аритмии, у больных с протезированными клапанами, использование гипотензивных препаратов, гиполипидемической терапии, проведение реконструк-тивные операции на магистральных артериях головы при клинически значимой патологии последних, постоянный прием фолиевой кислоты и витаминов группы В при гипергомоцистеинемии, отказ от курения, оральных кон-трацептивов и больших доз алкоголя (не более 30-50 мл абсолютного спирта в день при отсутствии заболеваний печени и сердца), лечение сахарного диабета, умеренные физические нагрузки [11] .

В качестве иллюстрации приводим клиническое на-блюдение .

Мужчина 30 лет, доставлен бригадой СМП в приемное отделение кардиологического стационара в экстренном порядке с жалобами на сердцебиение, остро возникшие отеки голеней и стоп, одышку в покое на вдохе, измене-ние цвета кожи грудной клетки и лица (цианоз), низкое артериальное давление (80/40 мм рт . ст .), диффузную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся тошнотой, свето – и звукобоязнью . Из анамнеза жизни: профессиональный спортсмен .

В приемном отделении кардиологического стацио-нара:

ОАК: тромбоцитопения (при подсчете анализатором) 130×109/л .

Гемостазиограмма: выявляются признаки гипокоагу-ляции .

Биохимический анализ крови: тропонины Т и I отри-цательные; КФК и КФК МВ фракции повышены, уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП в пре-делах референсных значений, коофициент атерогенности в норме .

ЭКГ – фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант .

УЗИ сердца – фракция выброса снижена до 30%; рас-ширение всех полостей сердца, жидкость в перикарде в небольшом количестве .

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена .Пациент с предварительным диагнозом: пароксизм

фибрилляции предсердий; острая сердечная недостаточ-ность, кардиогенный отек легких был госпитализирован в отделение реанимации кардиологического стационара с целью восстановления сердечного ритма и терапии острой сердечной недостаточности, сделаны назначения амиодарона и прадаксы с целью достижения результатов терапии .

Во время лечения на этапе введения амиодарона у па-циента развился приступ онемения правых конечностей и моторной афазии (нарушение речи: не мог произносить слова, но понимал обращенную речь) длительностью до 30-40 минут . По окончании приступа очаговая неврологиче-ская симптоматика полностью регрессировала . Неврологом пациент при нахождении в реанимационном отделении кардиологического стационара не осматривался . Однако приступы учащались, были стереотипными, а длительность сохранения симптомов не превышала 1 часа . В связи с этим пациенту была назначена консультация невролога .

Неврологический статус: сознание ясное, общемозго-вая симптоматика в виде головной боли, менингиальной симптоматики на момент осмотра не выявляется; со стороны ЧМН без особенностей, рефлексы орального автоматизма отрицательные, силовых парезов на мо-мент осмотра не выявлено, мышечный тонус и глубокие рефлексы не изменены, без разницы сторон; патоло-гические стопные, кистевые рефлексы не вызываются, чувствительность и координация не нарушены; функцию тазовых органов контролирует; клинически значимого вертебрального синдрома нет; речь на момент осмотра не нарушена .

В связи с тем, что клинические симптомы соответству-ют критериям транзиторной ишемической атаки (внезап-


ное возникновение очаговых неврологических симптомов (чувствительные расстройства в правых конечностях и моторная афазия) длительностью до 1 часа с полным восстановлением нарушенных функций, обусловленное краткой локальной ишемией мозга), а частота повторения транзиторной ишемии велика неврологом после про-ведения рутинного неврологического осмотра пациенту назначено: компьютерная томография головного мозга (КТ) и УЗДГ брахиоцефальных сосудов с целью уточнения диагноза .

По данным КТ головного мозга выявлен гиподенсив-ный очаг ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) до 3 см в диаметре с гиперинтенсивными включениями (геморрагическое пропитывание), а при выполнении УЗДГ изменений коэффициента интима – медиа не выявлено (0,8 мм при норме менее 1 мм), ате-росклеротических бляшек и аномалий развития сосудов не обнаружено), и пациенту был выставлен клинический диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой СМА, острейший период, транзиторные расстройства чувстви-тельности в правых конечностях, транзиторные эпизоды моторной афазии .

В связи с молодым возрастом пациента, наличием тяжелой симптоматики со стороны сердечно – сосуди-стой системы, наличием острого сосудистого мозгового события перед лечащим врачом возникли следующие вопросы: каковы предпосылки и этиологические причины данного заболевания? правомерен ли данный диагноз? как же лечить данного больного, ведь у пациента наблю-даются и ишемический, и геморрагический компонент инсульта, а терапия их, как нам всем хорошо известно, существенно различается? В описанном клиническом наблюдении причинами ишемического компонента ин-сульта могут быть признаны и пароксизм фибрилляции предсердий, и неифекционная кардиоэмболия вследствие наличия дилатационной кардиомиопатии, и дисплазия со-единительной ткани, и даже мигрень; а геморрагический компонент инсульта может быть следствием применения оральных антикоагулянтов или обусловлен патологией свертывающей системы крови . Так что же это? Мигреноз-ный инсульт, истинный ишемический инсульт вследствие тромбэмболии или вторичная ишемия мозга на фоне внутримозгового кровоизлияния?

Также закономерны трудности в лечении инсульта у данного пациента . Применение антиагрегантов и анти-коагулянтов неактуально и даже опасно в связи с наличи-ем геморрагического компонента . Внутривенное введе-ние первичных нейроцитопротекторов ограничено ввиду наличия развившейся острой сердечной недостаточности, низкой фракции сердечного выброса, развившегося отека легких . Правильной тактикой в данной клинической ситуа-ции будет применение лечебных мероприятий протокола лечения недифференцированного инсульта, введение нейропротекторов посредством инфузомата внутривенно медленно с расчетом суточной дозы совмещенное с при-менением петлевых диуретиков для коррекции острой сердечной недостаточности .

Таким образом, четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе церебральных инсультов,

знание основных принципов их диагностики и терапии являются фундаментом, на основе которого можно вы-страивать эффективное лечение любых форм инсульта у лиц молодого возраста . А знания об особенностях ин-сультов у данной категории пациентов позволят решать эту острую медико – социальную проблему качественно и своевременно .


1 . Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред . З . А . Суслиной, М . А . Пирадова . М .: МЕДпресс-информ, 2008 . 288 с .

2 . Ковальчук В . В ., Скоромец А . А . Этиология и патогенез, диагностика и лечение инсультов у женщин // Журнал не-вропатологии и психиатрии им . С . С . Корсакова . 2006 . № 106 (Приложение Инсульт) . С . 7-10 .

3 . Лунев Д . К ., Глазунова Т . И . О роли пролапса митрального клапана в патогенезе инфаркта мозга // Клиническая меди-цина . 1985 . № 9 .

4 . Острые нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте (обзор зарубежных эпидемиологических иссле-дований) / Н . В . Пизова [и др .] // Журн . неврол . и психиатр . им . С . С . Корсакова . 2011 . № 4 . Вып . 2 . С . 55-63 .

5 . Ишемический инсульт в молодом возрасте на фоне комбини-рованного тромбофилического состояния / О . Е . Зиновьева и др . // Неврол . журн . 2007 . Т . 12 . № 5 . С . 30-35 .

6 . Ишемический инсульт у пациента молодого возраста на фоне нарушения реологических свойств крови / М . М . Танашян и др . // Атмосфера . Нервные болезни . 2007 . № 7 . С . 31-36 .

7 . Фурсова Л . А . Ишемический инсульт у лиц молодого возрас-та // Ars medica . 2010 . № 7 (27) . С . 86-89 .

8 . Зозуля И . С . Инфаркты головного мозга в молодом возрас-те: причины, особенности клинического лечения / И . С . Зо-зуля, В . И . Боброва // Медицина неотложных состояний [Электронный ресурс] . 2005 . № 1/ URL: http://urgent .mif-ua .com/archive/issue-1520/article-1547/ (дата обращения: 30 .07 .2011) .

9 . Дзяк Л . А . Инсульт у молодых пациентов / Л . А . Дзяк, Е . С . Цуркаленко // Здоров′я Украiни . 2009 . № 5/1 . С . 12-15 .

10 . Лурье Т . В . Анализ некоторых факторов риска мозгового инсульта у лиц молодого возраста // Мед . новости . 2007 . № 3 . С . 84-87 .

11 . Меры по вторичной профилактике мозгового инсульта на основании анализа значимости факторов риска инсульта в г . Салехарде / Кичерова О . А ., Побеляцкий С . И ., Орло-ва Е . Б ., Кудряшов А . А ., Дурова М . В . // Медицинская наука и образование Урала . 2014 . № 2 . Вып . 2 (78) . С . 101-103 .

12 . Предикторы эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте / Скорикова В . Г ., Кичерова О . А ., Асе-ева К . С ., Семешко С . А . // Медицинская наука и образование Урала . 2014 . № 2 . Вып . 2 (78) . С . 69-71 .

13 . Baughman K . L . Peripartum cardiomyopathy // Curr . Treat . Options Cardiovasc . Med . 2001 . Vol . 3 (6) . P . 469-80 . DOI: http://dx .doi .org/10 .1007/s11936-001-0021-x .

14 . Hyperhomocysteinemia and Other Inherited Prothrombotic Conditions in Young Adults With a History of Ischemic Stroke / P . Madonna et al . // Stroke . 2002 . № 33 . Р . 51-56 .

15 . Lechat P ., Mas J . L ., Lascault G . et al . Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke // N . Engl . J . Med . 1988 . Vol . 318 (18) . P . 1148-52 . DOI: http://dx .doi .org/10 .1056/NEJM 198805053181802 .

16 . Lui C . Y ., Marcus F . I . , Sobonya R . E .  Arrhythmogenic right ventricular dysplasia masqueradingas peripartum cardiomyopathy with atrial flutter, advanced atrioventricular


block and embolic stroke // Cardiology . 2002 . Vol . 97 (1) . P . 49-50 . DOI: http://dx .doi .org/10 .1159/000047419 .

17 . Overell J . R ., Bone I ., Lees K . R . Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies // Neurology . 2000 . Vol . 55 (8) . P . 1172-9 . DO: http://dx .doi .org/10 .1212/WNL .55 .8 .1172 .

Сведения об авторахПрилепская Олеся Александровна – ассистент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Дубровина Оксана Александровна – интерн кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ГЛАУКОМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ СТРУКТУРЫ

Радченко Н. О., Пономарева М. Н., Коновалова О. С.


В статье представлен клинико-статистический анализ структуры глаукомы и методов её компенсации у 343 пациентов офтальмологического стационара, работающего в режиме неотложной помощи. Среди больных с некомпенсированной глаукомой преобладает первичная открытоугольная глаукома и лидирует II стадия заболевания, при развитии вторичной глаукомы превалирует факогенная – у лиц пожилого возраста. Такти-ка лечения глаукомы должна быть направлена на своевременную компенсацию соматических заболеваний.Ключевые слова: некомпенсированная глаукома, первичная открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома, хирургические и лазерные методы лечения.

Актуальность . В настоящий момент в России заре-гистрировано 1,025 млн . больных глаукомой, более 150 тысяч являются инвалидами по зрению, из них около 70 тыс . ослепли от глаукомы [1] . Заболеваемость составляет 1 на 1000 населения в год . Общая заболеваемость увеличи-вается с возрастом: глаукома встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% – в возрасте 60-69 лет, 14,3% в возрасте старше 80 лет . Более 15,0% общего количества слепых людей потеряли зрение от глаукомы [2, 3] . На долю первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) приходится 50-74% всех случаев глаукомы . Число пациентов с глауко-мой в индустриально развитых странах составляет от 2,0 до 5,0% взрослого населения [1, 3] . Глаукома занимает первое место среди причин инвалидности по зрению, что может говорить о недостаточно изученном патогене-зе заболевания, недостаточной эффективности методов профилактики, лечения, компенсации коморбидных заболеваний, а также невысоком уровне организации специализированной помощи пациентам с глаукомой [1, 4] . Выделяют терапевтические, хирургические, лазерные и комбинированные методы лечения глаукомы . Решение о хирургическом и лазерном лечении пациентов с глауко-мой принимается в зависимости от стадии заболевания, стабилизации процесса, наличия сопутствующих заболе-ваний и их осложнений, в соответствие с рекомендуемы-ми схемами гипотензивной терапии [1, 5] . Показанием для повторного хирургического вмешательства, является декомпенсация внутриглазного давления (ВГД) . Перед врачом офтальмологом стоит задача оптимальной ком-пенсации глаукомного процесса с индивидуальным выбо-ром, как медикаментозной терапии, так и выбора хирурги-ческих вмешательств [1, 5, 6] . Общепринятыми подходами хирургического лечения глаукомы являются применение антиглаукомных операций (АГО) фильтрующего типа: про-никающего – синустрабекулэктомия (СТЭ), задняя склерэк-

томия (ЗС) и непроникающего – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), а также комбинированых операций . Основные методики лазерных операций в лечении глауко-мы: лазерная трабекулопластика, лазерная иридэктомия (ЛИЭ), лазерная десцеметогониопунктура [1-3] .

Цель исследования . Провести анализ методов лече-ния некомпенсированной глаукомы в зависимости от ее структуры у пациентов офтальмологического отделения, работающего в режиме неотложной помощи .

Материал и методы . Объектом исследования струк-туры некомпенсированной глаукомы и соматического статуса, а также результатов применения хирургических и лазерных методов в условиях офтальмологического отделения, работающего в режиме неотложной помощи ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г . Тю-мени в 2012 году явились 343 пациента . По гендерным признакам и возрасту пациенты распределялись следую-щим образом: 118 мужчин (34,4%), 225 (65,6%) женщин, средний возраст пациентов 63,1 ± 11,2 года . В зависимо-сти от вида глаукомы пациенты разделены на 3 группы: 1 группа – ПОУГ – 249 пациентов (72,6%), из них 82 (32,9%) мужчин, 167 (67,1%) женщин, средний возраст 71,2 ± 17,6; 2 группа – первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) – 28 пациентов (8,2%), из них 11 (39,3%) мужчин, 17 (60,7%) женщин, средний возраст 59,1 ± 12,7; 3 группа – вторич-ной глаукомы – 66 (19,2%) пациентов, из них 30 (45,5%) мужчин, 36 (55,5%) женщин, средний возраст 56,1 ± 21,1 . Проводилось стандартное офтальмологическое исследо-вание, до и после лечения, включающее в себя опреде-ление монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментоз-ного мидриаза (при необходимости) и гониоскопию . Ста-тистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6 .0) . Рассчитывались обще-


принятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической . Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05 . Статистическая связь между количественными показате-лями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона . Выполнялись следующие виды оперативного лечения: СТЭ, ЗС, НГСЭ, ЛИЭ, факоэмульсификация ката-ракты с постановкой интроокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) и комбинированные вмешательства (НГСЭ+ФЭК+ИОЛ, ЗС+СТЭ/+ФЭК+ИОЛ, ЗС+ФЭК+ИОЛ) . У части пациентов отдельно была выполнена операция ФЭК+ИОЛ . Выбор хирургического вмешательства определялся по условным критериям выбранным конкретным хирургом – при опера-ции НГСЭ: 1-2 стадия глаукомы и уровень внутриглазного давления (ВГД) до 30 мм рт . ст .; операция СТЭ с задней трепанацией склеры выполнялась при условиях: 3-4 ста-дии глаукомы, уровне ВГД выше 30 мм рт . ст ., повторно проведенного хирургического или лазерного лечения глаукомы .

Результаты и обсуждение . По результатам нашего исследования выявлено, что в 3 группе преобладают паци-енты с факогенной глаукомой (69,2%), средний возраст – 61,2 ± 6,3 лет (рис . 1, 2) . Данный факт говорит о: низкой настороженности пациентов, позднем их обращении за медицинской помощью, низком уровне осведомленно-сти возникновения осложнений при несвоевременной хирургии, труднодоступности медицинской помощи, не-доработки организационных аспектов (катарактальная хирургия – прерогатива дневных стационаров) . Возникно-вение увеальной и неоваскулярной глаукомы свидетель-ствует о наличие офтальмологической полиморбидности, которая, к сожалению чаще всего связана с некомпенси-рованной соматической патологией и развивается у лиц более молодого возраста (рис . 2), данный факт требует дальнейшего изучения этой проблемы .

69,2%

12,8%

8,0%

8,0%

2,0%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

Факогенная

Травматическая

Неоваскулярная

Увеальная

Артифакичная

Рис . 1 . Доля видов некомпенсированной вторичной глаукомы у пациен-тов 3 группы

Характеристика возрастного состава пациентов 1 группы, госпитализированных в отделение отражает об-щую тенденцию старения населения России и первичной глаукомы, как болезни старшей возрастной группы (стар-ше 70 лет 79,5% пациентов): в 1 и 2 группе преобладают

пациенты старше 52 лет, в 3 группе вторичной глаукомы возрастной диапазон от 26 до 92 лет . Средний возраст по каждому виду вторичной глаукомы пациентов 3 группы представлен на рисунке 2 .

67

72

61 61

72

Средний возраст, год

Рис . 2 . Средний возраст пациентов 3 группы по каждому виду вторичной глаукомы

Современную тенденцию лечения некомпенсиро-ванной глаукомы отражает структура хирургических методов лечения, которая представлена на рисунках 3-4: хирургические, лазерные и комбинированные методы лечения . В 1 группе наблюдений одновременное ком-бинированное хирургическое лечение получили 40,6% (НГСЭ+ФЭК+ИОЛ – 47,1%, ЗС+СТЭ – 49,1%) . Операцией выбора фильтрующего типа являлась НГСЭ – 8,6% . Во 2 группе наблюдений использовали 28% комбинированных операций (ЗС+СТЭ – 85,7%, НГСЭ+ФЭК+ИОЛ – 14,3%), среди некомбинированных операций преобладают фильтрую-щего типа: СТЭ и НГСЭ по 8,0% . Комбинированные вме-шательства у пациентов 3 группы были выполнены в 20% (ЗС+ФЭК+ИОЛ – 52,6%, ЗС+СТЭ – 27,3%, НГСЭ+ФЭК+ИОЛ – 28,2%) . Среди операций фильтрующего типа преобладает ЗС – 11,5% .

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%

1 группа 2 группа 3 группа

ЗС

СТЭ

НГСЭ

ЛИЭ

ФЭК+ИОЛ

Рис . 3 . Структура хирургической и лазерной коррекции некомпенсиро-ванной глаукомы

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

1 группа 2 группа 3 группа

НГСЭ+ФЭК+ИОЛ

ЗС+СТЭ

ЗС+ФЭК+ИОЛ

ЗС+СТЭ+ФЭК+ИОЛ

Рис . 4 . Виды комбинированных операций по группам


У пациентов 2 группы операцией выбора является ЛИЭ, которая используется в 36,0% наблюдений, в то время как у пациентов 3 группы – 16,7%, в 1 группе 0,8% . ФЭК+ИОЛ является операцией выбора в 3 группе пациентов – 45,2%, в 1 группе – 40,6%, во 2 группе – 16,0% .

У пациентов с некомпенсированной ПОУГ в 26,8% случаев удалось избежать хирургического и лазерного лечения, в связи с тем, что назначение местной гипо-тензивной и системной сосудистой терапии позволило нормализовать показатели ВГД и значительно улучшить общее состояние пациентов .

Таким образом, выбор хирургического либо лазерного метода лечения проводится с учетом офтальмологической коморбидности (наличия степени зрелости катаракты) и анатомических особенностей структур глазного яблока (размера и состояние угла передней камеры), поэтому одновременный комбинированный метод лечения при ПОУГ применялся в 40,6% наблюдений, при вторичной глаукоме – каждому третьему пациенту .

Выводы1 . У пациентов с некомпенсированной глаукомой пре-

обладает ПОУГ и лидирует II стадия заболевания .2 . Среди видов вторичной глаукомы превалирует фако-

генная – у лиц пожилого возраста, что требует повы-шения уровня осведомленности пациентов о таком заболевании, как катаракта и возникновении осложне-ний при несвоевременной хирургии . Также требуется расширение сети дневных стационаров и перевода катарактальной хирургии на стационарозамещающие технологии .

3 . При ПОУГ операцией выбора в 40,6% является комби-нированное вмешательство, при ПЗУГ – ЛИЭ у 36,0% пациентов и при вторичной глаукоме – ФЭК+ИОЛ 45,2% .

4 . Тактика лечения глаукомы должна быть направлена на своевременную компенсацию соматических за-болеваний .


1 . Коновалова О . С ., Брынза Н . С ., Олькова Н . В ., Вопиловская М . Г ., Коновалова Н . А ., Пономарева М . Н ., Пономарева Е . Ю . По-казатели инвалидности вследствие глаукомы в динамике за 2012-2014 гг . на территории Тюменской области // Вестник РЗН 6 . 2015 . Рубрика «Медицинская деятельность» . С . 51-54 .

2 . Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред . Е . А . Егорова, Ю . С . Астахова, В . П . Еричева . 3-е издание, испр . и доп . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2015 .

3 . Егоров Е . А . Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / Е . А . Егоров, Ю . С . Астахов, В . П . Ери-чев с соавт . М ., 2015 . С . 452 .

4 . Либман Е . С . Медико-социальные проблемы в офтальмоло-гии: тезисы докладов на IХ съезде офтальмологов России . М ., 2010 . С . 70-72 .

5 . Пути снижения слепоты и удлинения продолжительности жизни пациентов с позиции офтальмолога / Коновало-ва О . С ., Брынза Н . С ., Гагина Т . А ., Коновалова Н . А ., Поно-марева М . Н ., Нямцу А . М ., Баязитова А . Р . // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 3 (83) . Том 16 . С . 151-155 .

6 . Национальное руководство по глаукоме . Для практикующих врачей . Издание 2-е, исправленное и дополненное / под ред . Е . А . Егорова, проф . Ю . С . Астахова, проф . А . Г . Щуко . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2011 . С . 15 .

Сведения об авторахРадченко Нина Олеговна – интерн кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Пономарева Мария Николаевна – д . м . н ., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Коновалова Ольга Станиславовна – к . м . н ., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

ПОЛИМОРБИДНОСТЬ ПРИ НЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ГЛАУКОМЕ С УЧЕТОМ ГРУПП КРОВИ

Синцова А. П., Пономарева М. Н., Коновалова О. С.


В статье представлен анализ исследования по структуре некомпенсированной глаукомы и наличию поли-морбидности с учетом группы крови по системе АВ0 у 320 пациентов в условиях круглосуточного офталь-мологического стационара, работающего в режиме неотложной помощи. При подсчете индекса синтропии для первичной глаукомы были выявлены синтропные сочетания заболеваний: соматические – артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС); офтальмологические – катаракта. Среди нейтропных сочетаний, такие как заболевания дыхательной системы – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), обструктивный бронхит (ОБ), сахарный диабет (СД) 1 типа. Установлена зависимость возникновения не-компенсированной глаукомы от групп крови по системе АВО; риск возникновения заболевания при III (В) группе крови в 3 раза больше, IV (АВ) – в 2 раза больше.Ключевые слова: некомпенсированная глаукома, первичная глаукома, полиморбидность, формы полиморбид-ности, групповая принадлежность по системе АВО.

Актуальность . Полиморбидность – это наличие не-скольких заболеваний у одного больного, как связанных, так и не связанных между собой патогенезом и генетиче-

ски [1] . Зрительный анализатор связан со всем организ-мом посредством большого количества анатомических и физиологических механизмов, поэтому часто при общих

82 Óíèâåðñèòåòñêàÿ ìåäèöèíà Óðàëà ¹ 1/2016

заболеваниях в нем возникают функциональные или морфологические изменения . По существу вся патология органа зрения (за некоторым исключением) – это прояв-ление общих или системных заболеваний . Так, например, изменения сосудов и ткани сетчатки в большинстве случа-ев обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными нарушениями, заболеваниями крови, воспалительными и дегенеративными процессами в орга-низме [2] . Полиморбидность – состояние неоднородное . Выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») – сочетание двух и более патологических состояний с общими этио-патогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») – невозможность сочетания болезней; нейтропия («нейтральное состояние») – случайное со-четание болезней [3, 4] .

Оценка воздействия нескольких одновременно суще-ствующих заболеваний на развитие глаукомы является одной из важнейших проблем . Хронические заболева-ния могут быть различными по тяжести и влиянию на прогрессирование глаукомного процесса . При анализе перспективных популяционных исследований выявлено, что полиморбидность ассоциируется с увеличением риска смерти и тяжести соматической и офтальмологической патологии [5, 6] . При наличии 3-4 заболеваний риск смерти составил 25%, при количестве нозологии более 5 риск смерти 80% . Как выживаемость, так и на прогрес-сирование офтальмологической патологии оказывает влияние конкретная комбинация болезней [3] . Изучение зависимости возникновения глаукомы и прогрессирова-ния глаукомного процесса от групповой принадлежности по крови является актуальным, так как глаукома имеет генетическую направленность [6] .

Цель исследования . Провести анализ полиморбидно-сти у пациентов некомпенсированной глаукомой с учетом группы крови по системе АВ0 в условиях круглосуточного офтальмологического стационара, работающего в режиме неотложной помощи .

Материалы и методы . Проведен анализ структуры некомпенсированной глаукомы и соматического статуса, у 320 пациентов офтальмологического отделения, работа-ющего в режиме неотложной помощи ГБУЗ ТО «Област-ная клиническая больница № 2» г . Тюмени в 2014 году, из них 38,4% мужчин, 61,6% женщин, средний возраст 61,15 ± 19,5 лет . Проводилось стандартное офтальмоло-гическое исследование, до и после лечения, включаю-щее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, офталь-москопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза и гониоскопию . Определение групповой принадлежности крови по си-стеме АВ0 определялось по стандартным сывороткам (простая реакция) [7] . Для выявления формы полиморбид-ности используют индекс синтропии, который рассчитан для пациентов с первичной глаукомой .

Индекс синтропии:

где А и В – рассматриваемые заболевания; N – общее число случаев; nA – число случаев с заболеванием А; nB – число случаев с заболеванием В; nAB – число случаев с заболеванием А и В .

При значении индекса более 1 имеют место синтроп-ные (зависимые) соотношения между двух болезней, а при значении менее 1 – нейтропные сочетания болезней [4, 5] . Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 12 .0) и STATISTICA (версия 7) . Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента . Непрерывные переменные представлены в виде M ± m (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия [8] .

Результаты и обсуждение . Характеристика возрастно-го состава пациентов, госпитализированных в отделение, отражает общую тенденцию старения населения России и глаукомы как болезни старшей возрастной группы, со-ставившего в нашем исследовании выше 61%, пациенты от 40 до 60 лет – 39% .

Данные исследования по структуре глаукомы под-тверждает популяционные исследования в мире: лиди-рующее положение занимает ПОУГ – 76,56%, на долю закрытоугольной (ЗУГ) приходится 15,31%, другие виды глауком – 8,13% [2, 6] .

Стадии некомпенсированной глаукомы пациентов, находящихся на стационарном лечении, представлены на рисунке 1, из которого следует, что в общем количестве больший процент представлен I-II стадией (60,61%), на III стадию приходится 24,38%, на IV стадию – 15,01% . Это говорит о своевременном направлении пациентов с не-компенсированной глаукомой на хирургическое лечение .

30,31%

30,30%

24,38%

15,00% I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

Рис . 1 . Стадии некомпенсированной глаукомы

В развитии глаукомы важную роль играют общие и локальные факторы: анатомические, генетические, возрастные факторы и соматические заболевания . Среди офтальмологической полиморбидности выявлено преоб-ладание катаракты у пациентов с некомпенсированной глаукомой – 95% . ВМД у пациентов данной группы встре-чается, в 2 раза чаще, чем в популяции (частота встреча-емости ВМД в популяции 15: 1000 населения) . Травмы органа зрения присутствуют в 2,19% (рис . 2) .

Анализ соматической полиморбидности у пациентов некомпенсированной глаукомой показал, что чаще име-ется патология сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта, реже бронхолегочной системы (рис . 3) . Среди сердечно-сосудистой патологии


у пациентов с некомпенсированной глаукомой АГ вы-явлена в 80% случаев, а ИБС – в 60,63% . Эндокринная патология у пациентов с некомпенсированной глаукомой в 18% случаев представлена СД 2 типа, меньше 1% – 1 типа . Заболевания ЖКТ у пациентов с некомпенсированной глаукомой представлены в 14,6% случаев . Заболевания легких у данной группы пациентов представлены в 6% – ХОБЛ, в 3% – ОБ, что говорит, с нашей точки зрения, о нейтропности развития заболеваний (рис . 3) . При исследовании выявлено от 3 до 8 нозологий на одного пациента . Индекс полиморбидности в среднем на одного пациента равен 3,8 (рис . 4) .

3%

95%

2%

ВМД

Катаракта

Травмы органа зрения

Рис . 2 . Виды офтальмологической полиморбидности у пациентов с не-компенсированной глаукомой

0,94%

17,50%

80,00%

60,63%

14,69%

5,63% 3,44%

19,38%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

СД 1типа СД 2 типа АГ ИБС ЖКТ ХОБЛ ОБ ДЭП

Рис . 3 . Виды соматической полиморбидности у пациентов некомпенси-рованной глаукомой

25,00%

31,25%

35,94%

7,81%

I (0)

II (А)

III (В)

IV (АВ)

Рис . 4 . Группы крови у пациентов с некомпенсированной глаукомой

Группы крови – это генетически наследуемые призна-ки, не изменяющиеся в течение жизни при естественных условиях . Частота встречаемости групп крови по системе АВ0 различна у разных народов и зависит от частоты распространения соответствующего фенотипа . Частота встречаемости групп крови (среднеевропейская популя-ция): 0 (I) – 46%, а (II) – 42%, В (III) – 9%, АВ (IV) – 3% [7] . При сравнительном анализе групп крови по системе АВ0 у пациентов с некомпенсированной глаукомой (рис .4) и здоровой популяции, риск возникновения заболевания

при III (В) группе крови в 3 раза больше, IV (АВ) – в 2 раза больше . Возникновение глаукомы у пациентов с I (0) и II (А) группой крови по системе АВО достоверно меньше (p < 0 .03), чем с III (В) и IV (АВ) .

Выводы1 . Полиморбидность у пациентов с некомпенсированной

глаукомой представлена такими заболеваниями как – катаракта, АГ, ИБС, СД 2 типа заболевания ЖКТ; реже ХОБЛ, ОБ, СД 1 типа .

2 . Офтальмологическая полиморбидность – ВМД в дан-ной группе встречается в 2 раза чаще, чем в популяции .

3 . Индекс полиморбидности в среднем на одного паци-ента равен 3,8 .

4 . При подсчете индекса синтропии у пациентов с первич-ной глаукомой были выявлены синтропные сочетания заболеваний: соматические – АГ, ИБС; офтальмологи-ческие – катаракта . Среди нейтропных сочетаний такие как, заболевания дыхательной системы – ХОБЛ, ОБ; эндокринные – СД 1 типа .

5 . Установлена зависимость возникновения некомпен-сированной глаукомы от групп крови по системе АВО; риск возникновения заболевания при III (В) группе крови в 3 раза больше, IV (АВ) – в 2 раза больше .


1 . Старение . Профессиональный врачебный подход / Лазеб-ник Л . Б . и др . Издательство: Эксмо, 2014 .

2 . Параоперационная коррекция соматической и психосо-матической патологии в офтальмологической практике / В . Н . Канюков и др . Оренбург, 2011 . 102 с .

3 . Современные проблемы полиморбидности / Ю . Н . Журав-лев, В . Н . Тхорикова // Серия Медицина . Фармация . 20В . № 11 (154) С . 1 .

4 . Генетический взгляд на феномен сочетанной патологии у человека / В . П . Пузырев // Медицинская генетика . 2008 . № 9 . С . 3-9 .

5 . К проблеме сочетаемости заболеваний / А . А . Крылов //Клиническая медицина . 2000 . № 1 . С . 56-59 .

6 . К вопросу патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии на фоне полиморбидно-сти у лиц пожилого и старческого возраста / Руднева Л . Ф ., Коновалова Н . А ., Коновалова О . С ., Пономарева М . Н ., По-номарева Е . Ю . // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 2 (82) . Том 16 . С . 117-120 .

7 . Соматическая патология и группы крови по системе АВ0 при увеитах / Руднева Л . Ф ., Пономарева М . Н ., Коновалова Н . А ., Пономарева Е . Ю ., Мартюшева О . А . // Отражение . 2015 . № 1 . С . 86-87 .

8 . Реброва О . Ю . Статистический анализ медицинских данных . Применение пакета прикладных программ Statistica . М .: Медиа Сфера, 2006 . 312 с .

Сведения об авторахСинцова Анна Петровна – клинический интерн кафедры офталь-мологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Пономарева Мария Николаевна – д . м . н ., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Коновалова Ольга Станиславовна– к . м . н ., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .


ВЛИЯНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ВЫРАЖЕННОСТЬ

ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕ

Третьякова Е. П., Третьяков Д. С., Шень Н. П.


Цели и задачи исследования: определить влияние желудочно-кишечных расстройств на показатели гемодина-мики при сепсисе у детей. Особенности гемодинамики изучались в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), выраженности расстройств системы пищеварения, а также от наличия взаимосвязи этих факторов. Для этой цели была проведена статистическая обработка материала в связанных группах, оценивались изменения параметров системы кровообращения в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых факторов у одного и того же пациента. Анализ изучаемых событий проводился с помощью факторного дисперсионного анализа для повторных измерений (ANOVA/MANOVA). Анализ ассоциаций присутствия ССВО и развития интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) оценивался с помощью непараметрического корреляционного анализа. Оценка влияния ССВО и интраабдоминальной гипертензии на тяжесть синдрома полиорганной недостаточности проводилась путем сравнения коэффи-циентов корреляции.Ключевые слова: гемодинамика, сепсис, дети, система пищеварения, интраабдоминальная гипертензия.

Актуальность . Синдром полиорганной недостаточно-сти является одной из ведущих причин летального исхода у детей . Тяжелый сепсис и септический шок – наиболее частые причины развития полиорганной недостаточности в педиатрической практике [1, 4] . Наименьшая выживае-мость отмечается у пациентов, у которых в структуре по-лиорганной недостаточности наблюдаются расстройства пищеварения [5, 6] . Взаимосвязь изменений показателей гемодинамики при сепсисе с дисфункцией пищеваритель-ного тракта изучена недостаточно . На сегодняшний день требуется проведение исследований изучающих влияние этих факторов .

Цель исследования . Определить влияние желудочно-кишечных расстройств на показатели гемодинамики при сепсисе у детей .

Материалы и методы . Проведено продольное обсер-вационное исследование среди пациентов реанимации и интенсивной терапии . Критериями включения в ис-следование были детский возраст от 1 месяца и до 18 лет и пребывание в отделении реанимации более суток . Из исследования исключены пациенты, находившиеся в отделении менее суток и паллиативные пациенты . Про-филь основного заболевания при проведении данного исследования не учитывался .

Наличие сепсиса оценивалось согласно критериям, принятым на Международной консенсусной конферен-цией по педиатрическому сепсису (IPSSC) [1, 4] . Тяжесть желудочно-кишечных расстройств определялась с помо-щью шкалы GIF (Gastrointestinal Failure) [3] .

Показатели гемодинамики оценивались с помощью стандартного мониторного оборудования, ультразву-кового монитора неинвазивного контроля параметров гемодинамики USCOM, лабораторного оборудования . Уровень интраабдоминального давления определялся методом измерения давления в мочевом пузыре . Наличие интраабдоминальной гипертензии констатировалось при уровне интраабдоминального давления превышающем 10 см . вод . ст . Исследование проводилось на протяжении

7 суток пребывания пациентов в отделении реанимации . В лист наблюдения вносились показатели пациентов на 1, 3, 5, 7 сутки .

Особенности гемодинамики изучались в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системного воспали-тельного ответа (ССВО), выраженности расстройств систе-мы пищеварения, а также от наличия взаимосвязи этих факторов . Для этой цели была проведена статистическая обработка материала в связанных группах, оценивались изменения параметров системы кровообращения в зави-симости от наличия или отсутствия изучаемых факторов у одного и того же пациента .

Анализ изучаемых событий проводился с помощью факторного дисперсионного анализа для повторных измерений (ANOVA/MANOVA) . Анализ ассоциаций при-сутствия ССВО и развития интраабдоминальной гипер-тензии (ИАГ) оценивался с помощью непараметрического корреляционного анализа . Оценка влияния ССВО и интра-абдоминальной гипертензии на тяжесть синдрома поли-органной недостаточности проводилась путем сравнения коэффициентов корреляции . Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ (Statistica Statsoft, версии 6 .0) .

Результаты и обсуждение . В ходе исследования было выполнено 147 наблюдений у 63 пациентов . Влияние ССВО на показатели функции кровообращения заклю-чалось в более низких показателях иОПСС, среднего АД, темпа диуреза и более высокими показателями частоты сердечных сокращений (табл . 1) .

Увеличение тяжести дисфункции пищеварения со-провождалось более низкими показателями ударного индекса (УИ), снижением доставки кислорода (DO2) и на-рушениями тканевой перфузии, что проявлялось в росте общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) в группах от умеренных до выраженных нарушений у пациентов с интраабдоминальной гипертензией и по-вышением уровня лактата до 5,6 ± 0,5 ммоль/л . Также в группе пациентов с интраабдоминальной гипертензией


отмечено статистически-значимое снижение среднего артериального давления (АД) и рост ЧСС, что сопрово-ждалось снижением почасового диуреза (табл . 2) .

Наиболее значимые изменения показателей были получены в группе пациентов с наличием интраабдоми-нальной гипертензии, которая приводила к снижению ударного индекса при том, что сердечный индекс (СИ) снижался не достоверно, данный процесс сопровождал-ся снижением доставки кислорода, падением среднего АД, ростом ЧСС и лактата и падением темпа почасового диуреза (табл . 3) .

Для подтверждения достоверности полученных ре-зультатов был проведен анализ эффектов взаимодействия изучаемых факторов . С этой целью все наблюдения были распределены в 4 группы . В первой группе оба фактора отсутствовали . Во второй группе наблюдалась ИАГ без признаков ССВО, в третьей – ССВО без повышения уровня интраабдоминального давления, в четвертой группе при-сутствовали оба фактора . Не было отмечено статистически

значимых изменений гемодинамики в результате воздей-ствия обоих факторов (табл . 4) .

Полученные данные свидетельствуют о специфиче-ском и разнонаправленном влиянии ССВО и интраабдо-минальной гипертензии на основные показатели системы кровообращения .

Таким образом, установлено, что наличие ССВО в боль-шей мере влияет на иОПСС и среднее АД, в тоже время присутствие интраабдоминальной гипертензии сопрово-ждается более низкими показателями УИ и доставки кис-лорода . Полученные данные свидетельствуют о важной роли дисфункции пищеварения в развитии септического шока и полиорганной недостаточности, так как наличие нарушений тканевой перфузии тесно связано с тяжестью дисфункции пищеварения .

Влияние ССВО на частоту развития интраабдоминаль-ной гипертензии (ИАГ) у пациентов с не абдоминальным сепсисом показало, что наличие системного воспалитель-ного ответа всегда первично по отношению к развитию

Таблица 1Изменения показателей кровообращения в зависимости от присутствия системной воспалительной реакции

Показатели функции кровообращенияНаличие системной воспалительной реакции Критерии значимости

присутствует отсутствует F pУдарный индекс (мл/м2) 38 ± 1,6 34 ± 2,5 1,8 0,17Сердечный индекс (л/м2/мин) 5,1 ± 0,28 4,2 ± 0,46 3,5 0,67иОПСС (дин/м2) 972,5 ± 68,1 1448,4 ± 103,7 14,7 0,0003Доставка кислорода (DO2 мл/мин) 682,7 ± 49,3 705,6 ± 81,7 0,057 0,81Потребление кислорода (VO2 мл/мин) 179,4 ± 23,0 176,6 ± 38,2 0,004 0,95Среднее АД (мм рт . ст .) 68,7 ± 1,5 75,0 ± 1,6 8,3 0,005Частота сердечных сокращений (уд/мин) 68,7 ± 1,5 75,0 ± 1,6 6,8 0,01Уровень лактата крови (ммоль/л) 2,2 ± 0,2 1,2 ± 0,3 7,3 0,08Темп диуреза (мл/кг/час) 1,7 ± 0 .12 2,2 ± 0 .14 5,6 0,02

Таблица 2Изменения показателей кровообращения в зависимости от выраженности проявлений дисфункции системы пищеварения

Показатели функции кровообращения

Выраженность проявлений дисфункции пищеварения Критерии значимостинормальная

функцияумеренные проявления

непереносимость питания

интраабдоминаль-ная гипертензия F p

УИ (мл/м2) 38 ± 2,5 41 ± 2,5 36 ± 2,4 29 ± 3,3 2,8 0,04СИ (л/м2/мин) 4,7 ± 0,46 5,7 ± 0,47 5,0 ± 0,47 4,2 ± 0,6 1,5 0,24иОПСС (дин/м2) 1361,8 ± 115,2 921,2 ± 118,8 1038,7 ± 118,8 1092,2 ± 150,2 2,6 0,064DO2 (мл/мин) 827,7 ± 82,2 777,7 ± 76,9 693,7 ± 76,9 431 ± 97,3 3,7 0,017VO2 (мл/мин) 182,6 ± 42,3 191,1 ± 39,6 206,2 ± 39,6 130,2 ± 50,0 0,5 0,68Среднее АД (мм рт . ст .) 72,4 ± 2,2 68,9 ± 2,4 74,9 ± 2,2 59,0 ± 4,0 4,4 0,005ЧСС (уд/мин) 124,2 ± 4,0 125,0 ± 4,4 127,7 ± 4,0 146,6 ± 7,4 2,6 0,057Уровень лактата (ммоль/л) 1,38 ± 0,3 1,5 ± 0,3 1,3 ± 0,3 5,6 ± 0,5 22,3 <0,001Темп диуреза (мл/кг/час) 1 .9 ± 0 .16 2 .1 ± 0 .18 1 .97 ± 0 .16 1 .1 ± 0 .3 2 .8 0 .04

Таблица 3Изменения показателей кровообращения в зависимости от присутствия интраабдоминальной гипертензии

Показатели функции кровообращенияНаличие интраабдоминальной гипертензии Критерии значимости

присутствует отсутствует F pУИ (мл/м2) 30,2 ± 3,0 39,5 ± 1,4 7,8 0,006СИ (л/м2/мин) 4,3 ± 0,57 5,1 ± 0,27 1,4 0,24иОПСС (дин/м2) 1081,0 ± 150,2 1115,4 ± 71,9 0,04 0,84DO2 (мл/мин) 454,5 ± 92,8 765,3 ± 45,9 9,0 0,004VO2 (мл/мин) 129,6 ± 46,8 195,3 ± 23,1 1,6 0,21Среднее АД (мм рт . ст .) 59,9 ± 3,9 72,2 ± 1,3 9,0 0,003ЧСС (уд/мин) 147,7 ± 7,0 125,4 ± 2,4 9,0 0,003Уровень лактата крови (ммоль/л) 5,3 ± 0,5 1,4 ± 0,2 57,9 <0,0001Темп диуреза (мл/кг/час) 1,4 ± 0,3 2,0 ± 0,1 3,5 0,06


дисфункции системы пищеварения . Из 76 наблюдений, сделанных у 32 пациентов, опираясь на такие маркеры как уровень прокальцитонина, количество лейкоцитов и тромбоцитов было выявлено, что наиболее тесная взаимосвязь имелась между уровнем прокальцитонина и частотой развития ИАГ (γ = 0,48, р = 0,024), а также уров-нем тромбоцитов (γ = -0,51, р = 0,001) . Не отмечено линей-ной взаимосвязи между уровнем лейкоцитов и частотой развития ИАГ (γ = 0,1, р = -0,49) . Полученные результаты свидетельствуют о значимой роли микробной этиологии в развитии желудочно-кишечных расстройств у пациентов с не абдоминальным сепсисом, так как тромбоцитопения и уровень прокальцитонина являются одними из наиболее достоверных маркёров бактериального воспаления .

Для оценки влияния ССВО и ИАГ на выраженность полиорганной недостаточности был использован метод сравнения коэффициентов корреляции . В качестве меры оценки выраженности полиорганной недостаточности использована оценка по системе PELOD, которая пред-стала в роли независимого эксперта, так как наличие изучаемых факторов в системе PELOD не учитывается . Оба изучаемых события находились в прямой линейной связи с оценкой по шкале PELOD . Для ССВО коэффициент корреляции составил γ = 0,45, р < 0,001 . Для ИАГ γ = 0,76, p < 0,001 . Сравнение коэффициентов корреляции прово-дилось с помощью одностороннего теста и продемонстри-ровало более выраженную линейную взаимосвязь между наличием интраабдоминальной гипертензии и оценкой по системе PELOD (р < 0,0001) .

Выводы1 . Влияние дисфункции пищеварения на систему кро-

вообращения в большей мере связано с развитием интраабдоминальной гипертензии .

2 . Системный воспалительный ответ и повышение уровня интраабдоминального давления взаимосвязаны, но по-разному влияют на показатели системы кровоо-бращения .

3 . Развитие синдрома полиорганной недостаточности, в большей мере связано с изменениями гемодинами-ки, возникающими под влиянием интраабдоминаль-ной гипертензии, что подчёркивает значительную роль

желудочно-кишечного тракта в развитии тяжёлого сепсиса и септического шока .


1 . Миронов П . И ., Иванов Д . О ., Александрович Ю . С . и др . Пи-лотная оценка валидности терминологии международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису в отечественных отделениях интенсивной терапии //Вестн . интенс . тер . 2006 . № 4 . С . 61-64 .

2 . Реброва О . Ю . Статистический анализ медицинских данных . Применение пакета прикладных программ STATISTICA . М ., МедиаСфера, 2006 . 3-е издание .

3 . Annika Reintam, PilleParm, ReetKitus, Joel Starkopf and Hartmut Kern Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study // Crit . Care . 2008 . Vol . 27 . P . 12 (6) .

4 . Goldstein B ., Giroir B ., Randolph A . Et al . International pediatric sepsis consensus conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr . Crit . Care Med . 2005; . Vol . 6 . P . 2-8 .

5 . Kumar A ., Roberts D ., Wood K . E ., Light B ., Parrillo J . E ., Sharma S ., Suppes R ., Feinstein D ., Zanotti S ., Taiberg L ., Gurka D ., Kumar A ., Cheang M . Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock // Crit . Care . Med . 2006 . Vol . 34 . P . 1589-1596 .

6 . Лубяко Е . А ., Соловьёв В . Г ., Корчина Т . Я . Состояние гемо-стаза и содержание L-гомоцистеина у взрослых некоренных жителей г . Ханты-Мансийска страдающих метаболическим синдромом // Медицинская наука и образование Урала . 2015 . № 4 . С . 16-18

Сведения об авторахТретьякова Елена Павловна – клинический ординатор II года обучения кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Третьяков Денис Сергеевич – аспирант кафедры анестезиоло-гии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Шень Наталья Петровна – д . м . н ., доцент, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

Таблица 4Оценка взаимного влияния присутствия синдрома системной воспалительной реакции

и интраабдоминальной гипертензии на показатели гемодинамики

Показатели гемодинамикиГруппы сравнения Критерии значимости

группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 F PУИ (мл/м2) 34,7 ± 2,9 33,0 ± 4,2 42,8 ± 2,3 34,4 ± 2,1 1,2 0,27СИ (л/м2/мин) 4,1 ± 0,5 4,5 ± 0,7 5,7 ± 0,4 4,6 ± 0,4 1,9 0,17иОПСС (дин/м2) 1556 ± 124,3 1215 ± 182,9 909,5 ± 100,2 1025 ± 91,4 3,1 0,08DO2 (мл/мин) 732,0 ± 98,9 661,7 ± 127,7 821,0 ± 69,9 567,5 ± 63,8 0,95 0,33VO2 (мл/мин) 147,1 ± 48,3 225,8 ± 62,3 208,0 ± 34,1 155,6 ± 31,1 2,0 0,15Среднее АД (мм рт . ст .) 73,2 ± 1,9 79,2 ± 3,0 70,1 ± 2,2 67,4 ± 2,0 3,5 0,06ЧСС (уд/мин) 121,2 ± 3,6 127,6 ± 5,5 127,9 ± 4,0 139,0 ± 3,8 0,3 0,6Уровень лактата (ммоль/л) 1,2 ± 0,33 1,3 ± 0,5 1,6 ± 0,3 3,0 ± 0,3 3,3 0,07Темп диуреза (мл/кг/час) 2,3 ± 0,16 2,4 ± 0,23 1,8 ± 0,17 1,8 ± 0,16 0,11 0,7


ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГИАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Уварова Н. А.


В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает 2-3 место в гастроэнтероло-гической патологии, конкурируя с такими заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит. Распространен-ность ГЭРБ в России составляет от 10 до 7,5% в различных регионах. К одной из основных причин развития ГЭРБ относят нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, причиной развития которой чаще всего является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). В свою очередь, основными причинами развития ГПОД являются: возрастное ослабление связочного аппарата у людей старше 50 лет и повышение внутри-брюшного давления вследствие разнообразных причин (беременность, дискинезия органов пищеварительного тракта, абдоминальное ожирение, выраженный метеоризм, и др.).Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дис-пепсический синдром, болевой синдром, пищевод Баррета, метаболический синдром, абдоминальное ожирение.

Целью работы является выявление факторов, спо-собствующих развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов ГЭРБ .

По результатам проведенного исследования выявлено, что возникновению ГПОД у лиц с ГЭРБ больше подвержены женщины (71,6%) . Пик заболевания приходится на возраст 46-60 лет (56,3%), когда начинается ослабление связочного аппарата диафрагмы . Основными проявлениями заболе-вания являются диспепсический синдром (97,2%), пре-имущественно за счет изжоги (97,2%) и отрыжки (26,4%) и болевой синдром (46%) – в 64% случаев локализующийся в эпигастрии и за грудиной (32,3%) . Среди сопутствующих заболеваний наиболее частые артериальная гипертензия (64,9%), абдоминальное ожирение (47,3%) – вероятные маркеры метаболического синдрома, и дискинезия желче-выводящих путей (42%) . При регулярном консервативном лечении риск рецидивов и осложнений составляет лишь 10,8% . Наиболее частым осложнением является пищевод Баррета (65,2% среди всех осложнений) . Таким образом, при появлении первых симптомов ГЭРБ требуется тщатель-ное обследование пациента . Выявление сопутствующей патологии, как факторов риска в развитии ГПОД, и адекват-но проведенная консервативная терапия помогут снизить количество осложнений и рецидивов и улучшить качество жизни пациентов .

Материалы и методы . Объектом исследования яви-лись 74 пациента с ГЭРБ и наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденного эндоскопиче-ским и рентгенологическими методами, в возрасте от 30 до 80-ти лет (средний возраст 55 лет), с длительностью заболевания от 3 месяцев до 10 лет (в среднем 5,3 лет), из них 53 (71,6%) женщин и 21 (28,3%) мужчин . Прово-дилось комплексное обследование пациентов наблю-давшихся и получавших лечение на базе хирургического отделения Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения в Тюменской области Областной Кли-нической Больницы № 1 (ГБУЗ ТО ОКБ № 1) с диагнозом ГЭРБ и ГПОД, получавших лечение в отделении за период январь – декабрь 2015 г .

Результаты исследования . Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что 63,5% пациентов, нуждав-

шихся в оперативном лечении, находились в возрасте 50-65 лет . Наибольшее количество обращений у женщин наблюдается в период от 51 до 60 лет (52,8%) . У мужчин же выявлены два основных пика обращений: в возрасте 30-40 лет (25%) и 56-70 лет (56%) . Обращает на себя внимание, что среди молодых пациентов (30-40 лет) преобладают мужчины – 25%, тогда как женщин в этом периоде лишь 5,6% . Длительность анамнеза до оперативного лечения преимущественно составляет 1-2 года – 35,7%; от 3 до 5 лет – 28,5%, более 5 лет – 25% . Первые симптомы забо-левания в 56,3% проявлялись в возрасте от 46 до 60 лет . По частоте обострений – у 63% пациентов отмечается непрерывно-рецедивирущее течение заболевания . Сре-ди клинических проявлений ведущую роль играют дис-пепсический (97,2%) и болевой (46%) синдромы . Другие симптомы (осиплость голоса, уменьшение массы тела, слабость, вялость, чувство дискомфорта в желудке и т . д .) беспокоили не более 1,5% обратившихся . По локализации болевой синдром проявлялся преимущественно в эпига-стрии (64%), за грудиной (32,3%), в левом или правом под-реберье (по 5,8%) (рис . 1) . Иррадиация в спину, лопатку выявлена у 2,9% пациентов .

Рисунок 1 - Проявления болевого синдрома

64,0

32,3

5,8 5,80

20

40

60

80

100

в эпигастрии за грудиной в правом подреберье

в левом подреберье

Встречаемо

сть,

%

Рис . 1 . Проявления болевого синдрома

Проявлениями диспепсического синдрома наиболее часто являлась изжога (97,2%), отрыжка (26,4%), дисфагия (20,8%), регургитация пищи (11,1%), тошнота (8,3%), рвота (4,2%), чувство тяжести, вздутие, горечь во рту, быстрое чувство насыщения, икота, нехватка воздуха – не более 2,7% каждый (рис . 2) .

Кроме того, изжога у 42,8% была самым первым, а у 20,8% пациентов – единственным проявлением ГПОД .


По данным рентгенологического исследования у 41,6% па-циентов выявлена ГПОД II стадии . Диагноз ГПОД I стадии был выставлен 37,5%, а III стадии – 20,8% обследуемых . По результатам ЭГДС, ГПОД подтверждена в 74% случаев (51 женщина и 4 мужчин), рефлюкс-эзофагит диагностирован у 40,8% пациентов (27 женщин и 2 мужчины), пищевод Баррета -14% (6 женщин и 4 мужчины), хронический атрофический гастрит – 7% (4 женщины и 1 мужчина), все остальные диагнозы – не более 5% каждый . На кон-сервативном этапе лечения 66% пациентов регулярно получали базисную терапию ГЭРБ [9], 26,7% – ситуационно принимали антисекреторные средства, 7,1% пациентов не выполняли рекомендации врача и не принимали препара-ты (длительность анамнеза не более 2 лет) . Причем у 86% пациентов, регулярно получающих базисную терапию, клинически не наблюдалось желаемой положительной динамики, а у 13,5% наблюдался лишь временный поло-жительный эффект . Выявлено, что у пациентов, регулярно принимавших препараты, даже при отсутствии купирова-ния симптоматики частота осложнений составила 10,8%, а у пациентов, нерегулярно принимавших препараты, или вообще не лечившихся частота осложнений составила 31,5% . Основными осложнениями явились: пищевод Баррета (65,2%), стриктура пищевода (21,7%), хроническая анемия (13%), укорочение пищевода (4,3%) (рис . 3) .

Рисунок 2 - Проявления диспепсического синдрома

97,2

26,420,8

11,1 8,3 4,2 2,70

20

40

60

80

100

Изжога Отрыжка Дисфагия Регургитация пищи

Тошнота Рвота Другие

Встречаемо

сть,

%

Рис . 2 . Проявления диспепсического синдрома

Рисунок 3 - Основные осложнения

6522

134

пищевод Баррета

стриктура пищевода

хроническая анемия

укорочение пищевода

Рис . 3 . Основные осложнения

Сопутствующие заболевания обнаружены у 77% па-циентов . Из них самыми распространенными оказались проявления метаболического синдрома, такие как: арте-риальная гипертензия (64,9%), абдоминальное ожирение (47,3%), дислипедимия (7%), атеросклероз (5,2%), сахар-ный диабет II типа (3,5%) . Известно, что риск развития многих заболеваний, в том числе и ГЭРБ, развивается параллельно с увеличением проявлений метаболического синдрома [10] . Из гастроэнтерологической патологии наи-более часто встречалась патология желчевыводящих пу-тей (42%), а именно: холецистит (26,3%), желчнокаменная болезнь (15,7%) . Это является подтверждением того факта,

что сочетание метаболического синдрома и патологии желчевыводящих путей не так уж и редки: у 2-6% больных с желчнокаменной болезнью в России обнаруживается морбидное ожирение [11] . Частота рецидивов из всех проведенных операций составила 10,8% . Из них: мужчин (1,35%), женщин (9,4%) . При этом, у 75% пациентов с ре-цидивами сопутствующим заболеванием являлась арте-риальная гипертензия, у 50% – абдоминальное ожирение, у 37,5% – холецистит, у 12,5% – бронхиальная астма .

Заключение . По результатам проведенного исследо-вания выявлено, что возникновению ГПОД у лиц с ГЭРБ больше подвержены женщины (71,6%) . Пик заболевания приходится на возраст 46-60 лет (56,3%), когда начинается ослабление связочного аппарата диафрагмы . Основными проявлениями заболевания являются диспепсический синдром (97,2%), преимущественно за счет изжоги (97,2%) и отрыжки (26,4%) и болевой синдром (46%) – в 64% случаев локализующийся в эпигастрии и за грудиной (32,3%) . Среди сопутствующих заболеваний наиболее частые артериальная гипертензия (64,9%), абдоминальное ожирение (47,3%) – вероятные маркеры метаболического синдрома, и дискинезия желчевыводящих путей (42%) .%) . При регулярном консервативном лечении риск рецидивов и осложнений составляет лишь 10,8% . Наиболее частым осложнением является пищевод Баррета (65,2% среди всех осложнений) .

Таким образом, при появлении первых симптомов ГЭРБ требуется тщательное обследование пациента . Вы-явление сопутствующей патологии, как факторов риска в развитии ГПОД, и адекватно проведенная консерва-тивная терапия помогут снизить количество осложнений и рецидивов и улучшить качество жизни пациентов .


1 . Пучков К . В . Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Пучков К . В ., Филимонов В . Б . М .: Медпрактика-М, 2003 . 172 .с

2 . Васильев Ю . В . Дисплазия желудочно-кишечного тракта // Международный медицинский журнал . 2013 . № 2 . С . 2-7 .

3 . Григорьев П . Я . Клиническая гастроэнтерология: учебник для студентов медицинских вузов / Григорьев П . Я ., Яковен-ко А . В . М .: МИА, 2004 . 768 с .

4 . Васильев Ю . В . Боль в животе // Международный медицин-ский журнал . 2012 . № 1 . С . 16-19 .

5 . Гастроэнтерология: Национальное руководство / под ред . Ивашкина В . Т ., Лапиной Т . Л . М .: ГЭОТАР-Медиа, 2008 . 704 с .

6 . Трухманов А . С . Алгоритм ведения пациентов с рефрактер-ной формой ГЭРБ // РМЖ . 2015 . № 28 . С .1682-1683 .

7 . Балукова Е . В . Коррекция основных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ . 2015 . № 21 . С . 1278-1280 .

8 . Пахомова И . Г . Изжога: современные принципы обследова-ния и лечения пациентов // РМЖ . 2015 . № 21 . С . 1249-1252 .

9 . Трухманов А . С . Сравнение клинической и фармакодина-мической эффективности ингибиторов протонной помпы при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии . 2015 . № 6 . С . 25-29 .

10 . Хамитова Л . Р . Ожирение и метаболический синдром – пре-града для увеличения продолжительности жизни // Меди-цинская наука и образование Урала . 2015 . № 1 . С . 166-168 .


11 . Янин Е . Л . Алгоритм лечения желчнокаменной болезни у пациентов с морбидным ожирением // Медицинская наука и образование Урала . 2013 . № 3 . С . 151-153 .

Сведения об автореУварова Наталья Александровна – студентка ГБОУ ВПО «Тюмен-ский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ: ГИПОФОСФАТАЗИЯ

Храмова Е. Б., Мокина А. В., Чуфаровская А. А.


ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень

Гипофосфатазия – прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, возникающее вследствие мутации в гене ALPL, кодирующем неспецифический тканевой изофермент щелочной фосфатазы, дефицит активности которой приводит к гипоминерализации, обширным нарушениям со стороны костей скелета и другим полиорганным осложнениям. Дебют клинической картины возможен в любом возрасте, а тяжесть заболевания лежит в диапазоне от внутриутробной смерти до длительной нетрудоспособности во взрос-лом состоянии. Многообразие клинической симптоматики редкого наследственного заболевания, низкий уровень осведомленности врачей о проблеме определяет трудности дифференциальной диагностики гипо-фосфатазии.Ключевые слова: орфанные болезни, гипофосфатазия, нарушение метаболизма костной ткани, дети.

Как часто лечащий врач, назначая биохимические анализы крови, обращает внимание на сниженные пока-затели тестов? В частности, на низкий уровень щелочной фосфатазы?

В перечне орфанных болезней зарегистрирована ги-пофосфатазия (ГФ) – прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, вызванное дефицитом щелочной фосфатазы (ЩФ), который возникает из-за мутации в гене ALPL, картированном на 1 хромосоме 1p36 .12, кодирующем неспецифический тканевой изо-фермент щелочной фосфатазы (НТИЩФ) . Ген ALPL ГФ наследуется либо по аутосомно-рецессивному (чаще), либо по аутосомно-доминантному типу наследования . Дефицит активности НТИ ЩФ приводит к гипоминера-лизации, обширным нарушениям со стороны костей скелета и другим полиорганным осложнениям . Дебют клинической картины возможен в любом периоде жиз-ни – от внутриутробного до взрослого возраста, а тяжесть заболевания лежит в диапазоне от внутриутробной смер-ти до длительной нетрудоспособности/инвалидности во взрослом состоянии .

Современные представления о патогенезе ГФ рас-крывают многообразие клинических проявлений забо-левания . Дефицит НТИЩФ приводит к внеклеточному накоплению нескольких фосфорилированных субстратов НТИЩФ . Известно как минимум 3 субстрата НТИЩФ; один из них – неорганический пирофосфат – ингибирует минерализацию костей путем блокирования формиро-вания кристаллов гидроксиапатита . Накопление других субстратов НТИЩФ (в частности, пиридоксаль-5ґ-фосфата и фосфоэтаноламина) в системном кровотоке вызывает дефицит витамина B6 в центральной нервной системе, что может привести к судорогам .

Клиническая классификация ГФ основывается на вре-мени дебюта заболевания . Выделяют перинатальную (развитие симптомов внутриутробно или при рождении),

младенческую (младше 6 месяцев), детскую (6 месяцев – 18 лет) и взрослую (старше 18 лет) формы . Отдельно выде-ляют одонтогипофосфатазию, при которой наблюдаются проявления только со стороны зубов .

Клинические проявления этого заболевания значи-тельно варьируют по тяжести проявления симптомов . В некоторых случаях заболевание протекает настолько тяжело, что наступает внутриутробная смерть плода . Перинатальная ГФ без своевременно оказанной помощи практически всегда летальна . Смерть в случае, когда за-болевание проявилось в возрасте до 6 месяцев, обычно наступает в результате глубокой гипоминерализации ко-стей скелета, которая ведет к порокам развития грудной клетки, гипоплазии легких, прогрессирующей демине-рализации, легочной и дыхательной недостаточности . Из-за небольшого размера рахитичной грудной клетки может потребоваться продолжительная вспомогательная вентиляция легких и дыхательная поддержка .

Скелетные проявления у детей более старшего возрас-та могут включать утолщения в области реберно-хрящевых сочленений (рахитические четки), Х- или О-образное ис-кривление ног, увеличение запястий, коленей и лодыжек из-за расширенных метафизов и, иногда, брахицефали-ческие черепа . Эти пациенты также могут жаловаться на боль в костях и дискомфорт в суставах (скованность, припухлость), иметь многократные плохо заживающие переломы костей, требующие хирургического вмеша-тельства, псевдопереломы, хондрокальциноз и сильную хроническая боль .

Одним из самых ранних и тяжелейших симптомов бо-лезни являются судороги новорожденных, возникающие вследствие дефицита пиридоксаля в центральной нервной системе . Изредка у пациентов судороги возникают первы-ми, еще до того, как заболевание костей скелета становится очевидно . Пиридоксин-зависимые судороги, развившиеся у новорожденного, являются плохим прогностическим


признаком . Пациенты с ГФ также могут демонстрировать «функциональный» краниосиностоз как результат раннего сращения швов черепа из-за синостоза мягких тканей . Краниосиностоз может сопровождаться повышенным внутричерепным давлением и отеком диска зрительного нерва, что может потребовать оперативного лечения .

У новорожденных также могут наблюдаться периоди-ческое апноэ с цианозом и брадикардией, необъяснимая лихорадка, миелофтизная анемия, внутричерепное кро-воизлияние, раздражительность и пронзительный плач .

Биохимические и другие системные нарушения у не-которых младенцев с ГФ могут выглядеть тяжелее, чем поражение костной ткани . Снижение уровня щелочной фосфатазы в костном матриксе блокирует формирование кристаллов гидроксиапатита, вследствие чего снижается потребление кальция костью . Подобные изменения вме-сте с последующей деминерализацией могут привести к гиперкальциемии и гиперкальциурии . У подобных паци-ентов гиперкальциемия может вызывать раздражитель-ность, апноэ, анорексию, рвоту, полидипсию, полиурию, дегидратацию, запоры, гипотонию и нефрокальциноз . Те пациенты, у которых заболевание было диагностировано в детстве, также могут иметь почечные нарушения .

Непрогрессирующая проксимальная миопатия может быть важным ранним признаком ГФ . Эти симптомы по-прежнему сложно объяснимы, но они могут возникать в результате подъема уровня пирофосфата или из-за других, пока неизвестных факторов, которые могут инги-бировать мышечную функцию . Дети с ГФ могут демонстри-ровать «утиную» (ковыляющую) и замедленную походку .

Вследствие нарушения нормального метаболизма кальция и фосфатов у взрослых пациентов с ГФ может наблюдаться целый ряд других ревматологических со-стояний, в частности, отложение пирофосфата кальция дигидрата может привести к развитию псевдоподагры и/или обызвествляющего периартрита . Более того, у этих пациентов хондрокальциноз может быть визуализирован на рентгеновских снимках .

У пациентов с ГФ наблюдаются характерные рентгено-графические нарушения, включающие костно-хрящевые выросты, искривление и укорочение трубчатых костей . Может наблюдаться расширение зон роста, неровность временной зоны кальцификации и расширение метафизов с зонами от разряжения (просветление на рентгенограм-ме) до остеосклероза . Дефекты, описанные как «языки» просветления на рентгенограмме, которые проецируются от зон роста в метафизы, могут помочь отличить ГФ от дру-гих причин рахита и/или метафизарной остеодисплазии .

Остеопения и сниженная минеральная плотность костной ткани может временно восстановиться в под-ростковом возрасте, но прогрессивно снизиться вновь во взрослом состоянии .

Для ГФ характерны проблемы, связанные с форми-рованием зубов у детей, подростков и взрослых . Пре-ждевременное выпадение молочных (первичных) зубов может быть ранним признаком ГФ, причем единственным . Характерным проявлением ГФ является выпадение зубов без рассасывания корня, сопровождающееся уменьше-нием высоты альвеолярной кости (особенно нижней

челюсти), гипоплазия цемента зуба и расширение полости пульпы зуба и корневых каналов . Если выпадение зубов оказывается единственным найденным признаком, оно описывается как одонтогипофосфатазия .

Низкий уровень активности фермента ЩФ является клю-чевым индикатором ГФ . Важно отметить, что нормальные значения уровня активности щелочной фосфатазы зависят от возраста и несколько различаются у отдельных произ-водителей лабораторного оборудования и реактивов . При обследовании пациентов лечащий врач должен убедиться, что сообщаемые лабораторией результаты отражают нор-мальный и аномальный уровни по возрасту конкретного пациента . Так, у детей от 1 до 11 мес жизни нижняя граница нормы ЩФ равна 70 Ед/л . При выявлении низкого уровня активности щелочной фосфатазы диагноз ГФ может быть установлен на основании клинических подозрений, семей-ного анамнеза и рентгенологических признаков рахита (или остеомаляции у взрослых), а также по подъему уровней субстратов НТИЩФ (оценка силы рекомендации 1А) .

Тем не менее, поскольку необходимо исключить другие причины рахита, ряд лабораторных показателей может помочь в постановке верного диагноза . Главны-ми среди этих показателей являются уровни кальция, фосфора, 25-гидрокси-витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ) . В случае ГФ могут наблюдаться нормаль-ные уровни 25-гидрокси-витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ), хотя ПТГ может быть низким у пациентов с гиперкальциемией .

Методы ДНК-диагностики применяются для оконча-тельной верификации диагноза и в случае, если биохими-ческие изменения не позволяют однозначно установить данный диагноз . Частых мутаций в гене не описано, рекомендуется проведение полного анализа гена ALPL методом прямого секвенирования .

На сегодняшний день единственный патогенетической терапией ГФ является фермент-заместительной терапия асфотазой альфа, специфичной рекомбинантной ще-лочной фосфатазой, при использовании которой было продемонстрировано улучшение по уровням субстратов НТИЩФ, улучшение с точки зрения рентгенологических признаков рахита, улучшение функции и минерализации костей у пациентов . Препарат не зарегистрирован в Рос-сийской Федерации .

Важно отметить, что в случае лечения ГФ традицион-ных подходов к лечению рахита и остеомаляции (витамин D и минеральные пищевые добавки) следует избегать во избежание усугубления гиперкальцемии, кроме тех слу-чаев, когда дефицит был подтвержден . У пациентов с ГФ противопоказано применение бисфосфонатов – синтети-ческих аналогов неорганического пирофосфата, усугубля-ющих клинические симптомы поражения костной ткани .

Использование диеты с низким содержанием кальция наряду с гидратацией, терапией диуретиками или глюко-кортикоидами может ослабить гиперкальциурию .

Заживление переломов у пациентов с ГФ часто нару-шено и замедлено по сравнению с обычными пациента-ми . Следовательно, в случае некоторых пациентов могут оказаться необходимы хирургические вмешательства, на-пример, фиксация . Профилактические и вспомогательные


меры, такие как использование кресел-каталок, ходунков, тростей и/или ортезов, оказываются необходимы значи-тельному проценту пациентов .

Таким образом, диагностика гипофосфатазии представ-ляет определенные трудности в связи с редкой встречае-мостью заболевания (предполагаемая распространенность в России 1:150 000), недостатком знаний у специалистов по данной проблеме и значительным многообразием клини-ческой картины различных форм заболевания .

Приводим клинический случай врожденного метабо-лического заболевания костей у младенца . Особенностью случая является умеренное снижение уровня щелочной фосфатазы, не достигающего критических для верифика-ции диагноза ГФ значений . Молекулярная диагностика мутаций в гене ALPL не проводилась, предположение о гипофосфатазии не подтверждено и не опровергнуто .

Клинический случайДевочка Юлия К ., 03 .04 .2015 г . р ., поступила в при-

емное отделение многопрофильного стационара 07 .07 .2015 г . в экстренном порядке с жалобами мамы на выраженную вялость, убыль в весе, отказ от кормления .

Анамнез жизни и заболевания: ребенок от 4 беремен-ности, протекавшей на фоне ОАА (рубец на матке, анемия легкой степени, угроза прерывания, патологическая прибавка в весе, дисфункция плаценты, недостаточный рост плода) . Роды 3 в сроке 32 нед, оперативные на фоне преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, гипоксии плода; вес при рождении 1270 г, окружность головы 28 см, окружность груди 24 см, по Апгар 7-7 б .

Выписана в возрасте 1 мес . 25 дней с весом 2147гр . За 2 недели пребывания дома прибавила 500 гр .

Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить с 3 июля, с быстрым нарастанием симптоматики . Факт травмы мама отрицает . Температура тела не повышалась .

Объективный статус при поступлении: состояние по заболеванию тяжелое . Белково-энергетическая недоста-точность 2 ст . Самостоятельно не сосет . Большой родничок втянут, 2×2 см . Кости черепа при пальпации податливые, симптом «фетровой шляпы» . Преходящая деформация черепа при нахождении головки в одном положении более 2 часов . Сознание не нарушено . Реакция на осмотр адекватная . Общемозговой и менингеальной симпто-матики на момент осмотра нет . Зрачки равны . Глазные щели симметричные . Движения глазных яблок в полном объёме, нистагма нет . Взгляд фиксирует . Лицо симметрич-ное . Глотание, фонация не нарушены . Голос звонкий . Язык в полости рта по средней линии . Диффузная мышечная гипотония . Сухожильные рефлексы с конечностей живые, S = D . Патологических стопных знаков нет . Слабый защит-ный рефлекс, не вызывается ползания, хватательного рефлекса . Опоры нет, подгибает ножки . Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, «мраморные» . Видимые слизистые чистые . Зев спокоен . Носовое дыхание свободное . При аускультации грудной клетки – дыхание пуэрильное, равномерно проводится по всем полям, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритм правильный . ЧСС 168 в мин . Живот при поверхностной пальпации мягкий, пальпация не вызывает негативной реакции у ребенка . Стул ежедневный, кашицеобразный, мочится в подгузник .

Наиболее значимые результаты обследования в ди-намике:

ОАК: Эр 2,84×1012/л, Hb – 63 г/л, НТ 24,8, Л 7,35×109/л (эоз . – 4%, п/я – 3%, с/я – 35%, лим . – 47%, э – 4%, мон . – 11%, нормобласты 1:100), Тр – 129×109/л, анизоцитоз, СОЭ 3 мм/час .

КТ головного мозга: картина более характерна для субарахноидального кровоизлияния (возможно сочетание с внутримозговым) . Внутренняя гидроцефалия .

Люмбальная пункция: ликвор желтоватого оттенка, вытекал без давления . Цвет ксантохромная, прозрачная, цитоз в 3 мкл 89 клеток, нейтрофилы 59%, лимфоциты 30%, эритроциты 3%, общий белок 5,4 ммоль/л, сахар 2,0 ммоль/л . Осмотрена инфекционистом, диагноз: ме-нингоэнцефалит неясной (туберкулезной) этиологии? Рекомендована антибактериальная терапия .

Бак .посев ликвора: рост микрофлоры не выявлен .Анализ ликвора в динамике от 16 .07 .2015 г . – спин-

номозговая жидкость ксантохромная, прозрачная, цитоз в 3 мкл 7 клеток, нейтрофилы, общий белок 3,1 ммоль/л, сахар 2,8 ммоль/л . Диагноз менингит исключен .

МСКТ ОГК от 09 .07 .2015 г . – очаговых инфильтративных изменений легочной паренхимы не выявлено .

Биохимический анализ крови от 7 .07 .15: хилез! общий белок 53 г/л, глюкоза 4,94 ммоль/л, креатинин 0,032 ммоль/л, кальций общий 3,60 ммоль/л, кальций ионизированный 1,87 ммоль/л, щелочная фосфатаза 105 Ед/л, фосфор неорганический 1,86 ммоль/л, АСТ 23,4 Ед/л, АЛТ 2,9 Ед/л, мочевина 6,1 ммоль/л, билирубин общий 8,9 мкмоль/л, натрий 141 ммоль/л, калий 3,5 ммоль/л, хлориды 106 ммоль/л .

В динамике в сыворотке крови максимальные концен-трации кальция общего до 4,49 ммоль/л, фосфора – до 2,54 ммоль/л, снижение щелочной фосфатазы до 98-90 Ед/л . На фоне симптоматической терапии – нормализация уровня кальция в сыворотке крови .

Паратиреодный гормон от 3 до 29 пг/мл в динамике . Альфа – фетопротеин 138,20 МЕ/мл, витамин Д общий 168,60 нмоль/л .

Изменения в ОАМ: 1020, эр 2-3 в п . з ., гиалиновые цилиндры 1-2 в п . з . Биохимический анализ мочи – глю-коза 0,42 ммоль/л, кальций – 8,18 ммоль/л, фосфор 12,71 ммоль/л .

УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия . Диффузные изменения печени и почек .

Эхо-КГ: открытое овальное окно . Клапаны не изме-нены . Полости сердца не увеличены . Сократительная способность миокарда левого желудочка в покое удов-летворительная .

МРТ головного мозга от 16 .07 .15: Дифференцировка серого и белого ещества затруднена в связи с диффуз-ным пропитыванием коры продуктами деградации ге-моглобина и постгипоксическими изменениями . Очаги перенесенного диапедеза отмечаются в таламических подушках базальных ядер и в области моста . В проекции крючка парагиппокампа левой височной доли каверноз-ная ангиома до 8 мм . Вариант развития с расщеплением листков прозрачной перегородки до 3-4 мм . Сивильевы щели и боковые желудочки симметрично расширены до


1-2 ст (на уровне тел до 12 мм) . 3-й желудочек – до 5-6 мм . Ретроцеребеллярное пространство расширено с форми-рованием кисты 12×14×16 мм . Заключение – последствия перенесенного диффузного диапедеза конвекса, тала-мических областей, моста . Кавернозная ангиома левой височной доли . Внутренняя открытая гидроцефалия 1-2 ст . Ретроцеребеллярная киста .

Заключение по итогам телемедицинской консультации с ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Мин-здрава России: по совокупности данных дифференциаль-ный диагноз следует проводить в группе наследственных болезней обмена веществ, протекающих с нарушением психомоторного развития, фосфорно-кальциевого обме-на, середечно-сосудистыми расстройствами: в частности, гипофосфатазией, мраморной болезнью, заболеваниями из группы органических ацидоурий и аминоацидопатий .

Результаты энзимодиагностики в лаборатории на-следственных болезней обмена веществ (ФГБУ «Меди-ко-генетический научный центр», г . Москва): галактоце-реброзидаза, альфа-глюкозидаза, альфа-галактозидаза, бета-глюкоцереброзидаза, сфингомиелиназа, альфа-идуронидаза – активность ферментов в пределах рефе-ренсных значений .

Ребенок многократно осматривался эндокринологом, генетиком, нейрохирургом, реаниматологом, офталь-мологом; проводилась дифференциальная диагностика метаболических заболеваний, диагноз гипофосфатазии под вопросом с учетом лабораторного уровня щелочной фосфатазы, определяемой на фоне выраженного хилеза плазмы; план терапии согласовывался .

В лечении: антибактериальные препараты широкого спектра действия, гемотрансфузии, инфузионная терапия и мочегонные препараты, преднизолон, нейрометаболи-ческая терапия, инотропная поддержка, протезирование функции дыхания, зондовое кормление смесью «Альфа-ре», симптоматическая терапия .

Неврологический статус в динамике: в сознании, на осмотр реагирует плачем, двигательным беспокойством . Общемозговой и менингеальной симптоматики нет . Зрачки равны . Глазные щели S > D . Птоз правого века . Хаотичные движения глазных яблок в полном объёме, периодически вертикальный нистагм . Взгляд фиксирует кратковременно . Лицо в покое и при эмоциональных на-грузках асимметричное за счет опущения угла рта справа . Язык в полости рта по средней линии, не девиирует . Пери-одически издает звуки, голос тихий . На фоне диффузной мышечной гипотонии в верхних конечностях признаки подкорковой гипертонии – пластичность . В нижних ко-нечностях диффузная мышечная гипотония, преимуще-ственно в дистальных отделах . Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, D > = S, с нижних конечно-стей живые, D > = S . Положительный симптом Россолимо с обеих сторон, более выраженный справа, Бабинского с двух сторон . Тремороподобный гиперкинез конечностей при прикосновениях . Защитный рефлекс, ползание, хва-тательный рефлекс не вызываются . Опоры нет .

С 19 .07 .15 – повторные многократные эпизоды апноэ при перемене положения тела и головки, периодически в соче-тании с остановкой сердца, реанимационные мероприятия .

14 .08 .15 – остановка дыхания и сердечной деятель-ности, реанимационные мероприятия по протоколу в течение 40 мин без эффекта . Констатирована биологи-ческая смерть .

Заключительный клинический диагноз: Нарушение обмена веществ неуточненного генеза . Синдром гипер-кальциемии, остеомаляции . Вторичная гипертрофическая кардиомиопатия . НК 1-2ст . Гипофосфатазия? Наруше-ние бета – окисление жирных кислот? Идиопатическая инфантильная гиперкальцемия (синдром Вильямса?) . Сочетанное поражение ЦНС (перинатального, метабо-лического генеза) с признаками диффузной имбибиции головного мозга (конвекса, таламических областей, моста) . Синдром угнетения . Синдром периодических апноэ . Тремороподобный гиперкинез . Правосторонний птоз, офтальмопарез . Центральный парез лицевого не-рва справа . Бульбарные нарушения . Аномалия развития сосудов головного мозга – кавернозная ангиома левой височной доли . Внутренняя открытая гидроцефалия 1-2 ст . Ретроцеребеллярная киста .

В 2015 году опубликованы Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по оказанию помощи пациен-там с гипофосфатазией .


1 . Mornet E . Hypophosphatasia . Best Practice & Research Clinical Rheumatology . 2008 . Vol . 22 (1) . Р . 113-127 .

2 . Whyte M ., Greenberg C . R ., Salman N . J . et al . Enzyme-Replace-ment Therapy in Life-Threatening Hypophosphatasia // N . Engl . J . Med . 2012 . Vol . 366 (10) . Р . 904-913 .

3 . Barcia J . P ., Strife C . F ., Langman C . B . Infantile hypophosphatasia: treat-ment options to control hypercalcemia, hypercalciuria, and chronic bone demineralization // J . Pediatr . 1997 . Vol . 130 (5) . Р . 825-828 .

4 . Rodriquez E ., Bober M ., Davey L . et al . Respiratory Mechanics in an Infant With Perinatal Lethal Hypophosphatasia Treated With Human Recombinant Enzyme Replacement Therapy // Pediatric Pulmonology . 2012 . Vol . 47 (9) . Р . 917-922 .

5 . Mornet E . Hypophosphatasia // Orphanet . J . Rare Dis . 2007 . Vol . 2 . Р . 40 .

6 . Collmann H ., Mornet E ., Gattenlohner S . et al . Neurosurgical aspects of childhood hypophosphatasia // Childs Nerv . Syst . 2009 . Vol . 25 (2) . Р . 217-223 .

7 . Mohn A ., DeLeonibus C ., de Giorgis T . et al . Hypophosphatasia in a child with widened anterior fontanelle: lessons learned from late diagnosis and incorrect treatment // Acta Paediatr . 2011 . Vol . 100 (7) . Р . 43-46 .

8 . Whyte M . P ., Kurtzberg J ., McAlister W . H . et al . Marrow cell transplantation for infantile hypophosphatasia // J . Bone Miner Res . 2003 . Vol . 18 (4) . Р . 624-636 .

9 . Laroche M . Failure of teriparatide in treatment of bone com-plications of adult hypophosphatasia // Calcif Tissue Int . 2012 . Vol . 90 (3) . Р . 250 .

Сведения об авторахХрамова Елена Борисовна – д . м . н ., доцент, заведующий ка-федрой детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Мокина Анна Викторовна – врач психоневрологического отделе-ния ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г . Тюмень .Чуфаровская Анна Александровна – заведующий психоневроло-гическим отделением ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г . Тюмень .

93Óíèâåðñèòåòñêàÿ ìåäèöèíà Óðàëà ¹ 1/2016

СЛОЖНЫЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ – ОРГАНИЗАЦИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ

Чесноков Е. В., Одегов Э. В., Батырбеков К. У., Сагандыков Ж. К., Ахметьянов Р. Ф., Ефанов А. В.


Материал исследования охватывает опыт работы по программе эндоскопического скрининга за 2012-2015 гг. Выполнено 61 723 эзофагогастродуоденоскопии и 20 172 сигмоидоскопии. При использовании факторов риска частота выявления злокачественных новообразований составила 0,43% при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и 0,81% – при исследовании дистальных отделов толстой кишки. Частота выявления предраковой патологии составила 6,9%. Эндоскопическая скрининговая программа является эф-фективным и реальным способом выявления злокачественных новообразований и предраковой патологии, позволяет обосновать необходимость ее дальнейшего выполнения и финансирования.Ключевые слова: скрининг, рак желудка, эндоскопия.

Актуальность . За последние годы четко прослежива-ется тенденция к увеличению заболеваемости онкологи-ческой патологией в мире и в России в том числе [1, 11, 12] . Одной из перспективных мер является массовая эндо-скопическая диагностика [3, 5, 6, 9, 10] . Целевое создание под скрининг крупных диагностических эндоскопических центров требует больших экономических и организацион-ных затрат, и пока не изучено . Какого-то значимого опыта по эндоскопическому скринингу опухолей желудочно-кишечного тракта, по данным отечественной литературы, нами не обнаружено . Поэтому правомочна идея органи-зационно связать массовые эндоскопические исследо-вания со структурами крупных диагностических центров (республиканских, региональных) [4, 7, 8] . Вместе с тем, первые результаты, полученные при реализации больших первичных скрининговых исследований, обязаны вносить коррективы в лечебно-диагностические программы, в корректировку потоков пациентов и обслуживающих их специалистов [2] .

Цель работы: оценить возможности и эффективность программы массовой скрининговой эзофагогастроду-оденоскопии и сигмоидоскопии в ранней диагностике злокачественных опухолей, предраковой патологии и до-брокачественных заболеваний верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а также объем и направлен-ность корректирующих управленческих решений .

Материалы и методы: в материал исследования во-шел опыт работы в течение 3 лет 8 месцев (2012-2015 гг .) по программе эндоскопического скрининга, определен-ной совместным приказом руководства здравоохранени-ем области и города Тюмени .

Граница между симптомной диагностикой и чистым скринингом на практике не такая явная . Для определен-ного отбора мы сделали ставку на выявление факторов риска . Отбор пациентов на скрининговое профилакти-ческое эндоскопическое исследование осуществлялся участковыми терапевтами, врачами общей практики, хирургами и другими специалистами при наличии сле-дующих факторов .

Для технической реализации проекта была расширена регистратуру с 2-х до 10 окон, введен многоканальный call-центр для записи по телефону . Одновременная работа 6 врачей (5 – на гастроскопию, 1 – на сигмоидоскопию), наличие большого парка современных видеоэндоскопов,

непрерывная автоматическая их обработка после иссле-дования с возвратом снова в исследование, позволила выполнять до 150 исследований за рабочий день . Также заблаговременно разработана программа автоматизи-рованного учета пациентов и результатов исследований .

За 3 года 8 месяцев в ГАУЗ ТО «Консультативно-диа-гностический центр», г . Тюмень выполнено 81 895 скри-нинговых эндоскопических исследований, в том числе 61 723 эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), и 20172 сиг-моидоскопии (СС) (рис . 1) .

Рис . 1 . Общая характеристика выполненных эндоскопических исследова-ний, и выявленных злокачественных и предраковых заболеваний

Результаты . При эзофагогастродуоденоскопии частота выявления злокачественных опухолей составила 0,43%, или 264 выявленных случая .

При всей важности выявления именно злокачествен-ной патологии, частота выявленной предраковой патоло-гии оказалось намного больше- 4287 пациентов . Предра-ковая патология была выявлена в каждом тринадцатом эндоскопическом исследовании .

Самые часто встречающиеся предраковые заболе-вания – полипоз желудка и гиперпластический гастрит (рис . 2) .

При сигмоидоскопии частота выявления злокачествен-ных опухолей составила 0,81%, или 164 выявленных случая на 20 172 исследования .

Частота выявленной предраковой патологии оказалось также намного больше – 6% . Предраковая патология была


выявлена в каждом тринадцатом эндоскопическом ис-следовании .

1181182261

136309

4491049

8201633

0 500 1000 1500 2000

Лейкоплакие пищеводаЯзва пищеводаПолипоз ДПКЛейомиомаМетаплазия

Пищевод БареттаПолипоз пищевода

Гиперпластический гастритЯзвенная болезнь желудка

Полипоз желудка

Рис . 2 . Структура и частота выявленной при эзофагогастроскопии пред-раковой патологии

Самые часто встречающиеся предраковые заболева-ния – полипоз толстой кишки и язвенный колит (рис . 3) .

164

155

838

0 200 400 600 800 1000

Рак

Язвенный колит

Полипоз толстой кишки

Рис . 3 . Частота и структура выявленной при сигмоидоскопии злокаче-ственной и предраковой патологии

Особенно впечатляющим оказалось число пациентов с диагностированной доброкачественной патологии .

Так, при сигмоидоскопии объективные проявления хронического геморроя различной степени выраженности обнаружены у 58% обследованных пациентов . Данный факт позволил организовать при ГАУЗ ТО «Консультатив-но-диагностический центр» кабинет колопроктологии с постоянным штатом в 2 врача-колопроктолога, с работой в 2 смены, с собственной малой операционной .

В практику работы колопроктологов вошли малоинва-зивные методики: при начальных стадиях хронического геморроя – латексное лигирование геморроидальных узлов, фотокоагуляция, а при 3-4 стадии, когда требуется радикальное вмешательство – методика геморроидэкто-мии с использованием термошва . Для данной методики приобретено специальное оборудование отечественного производителя ООО «ФОТЕК» . Прооперировано свыше 300 пациентов в условиях стационара . Тем не менее, выявление все новых и новых пациентов с доброкаче-ственной патологией аноректальной зоны, и хроническим геморроем 3-4 ст . требующим хирургического лечения, настоятельно диктует расширение колопроктологической службы, с возможностью круглосуточного пребывания

пациентов, и операциями под общим обезболиванием в условиях дневного стационара .

Выводы1 . С учетом полученных результатов эндоскопическая

скрининговая программа представляется нам эф-фективным и реальным способом выявления злока-чественных новообразований . Установлено, что при использовании факторов риска частота выявления злокачественных новообразований составила 0,43% при исследовании верхних отделов желудочно-кишеч-ного тракта, и 0,81% – при исследовании дистальных отделов толстой кишки .

2 . Установлено, что при использовании факторов риска частота выявления предраковой патологии составила 6,9% . Все указанные пациенты взяты на диспансерный динамический учет .

3 . Особенно значимым в количественном отношении оказалась роль программы эндоскопических исследо-ваний для выявления доброкачественной патологии .

4 . Результаты реализации скрининговой эндоскопии по-зволяют говорить об определенной трансформации в понимании задач данной программы, принципи-ально по-новому обосновать необходимость ее вы-полнения и финансирования, и служат объективным основанием для создания новых лечебных структур .


1 . World Gastroenterology Organisation, 2008 WGO Practice Guidelines . URL: http//oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http:// www .nghd .pt/nghd/images/colorectal_cancer_screening .pdf .

2 . Десятов Е . Н ., Алиев Ф . Ш ., Машкин А . М . Возможности ме-тода аргоно-плазменной коагуляции в лечении стелющихся образований прямой кишки // Медицинский альманах . 2010 . Том 3 . № 12 . С . 146-149 .

3 . Машкин А . М . Роль эндоскопических методов в ранней диагностике колоректального рака (обзор литературы) / А . М . Машкин, Н . А . Шаназаров, К . У . Батырбеков // Фунда-ментальные исследования . 2014 . № 7 (часть 4) . С . 843-847 .

4 . Машкин А . М ., Шаназаров Н . А ., Батырбеков К .У, Саганды-ков Ж . К ., Чесноков Е . В ., Одегов Э . В ., Хойрыш А . А . Результа-ты 1,5 лет реализации программы скрининг-эндоскопии же-лудочно-кишечного тракта в условиях специализированного диагностического центра // Материалы VII терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наи-более распространенных заболеваний внутренних органов», г . Тюмень, Россия, 2013 . С . 90 .

5 . Машкин А . М ., Шаназаров Н . А ., Сагандыков Ж . К . Возмож-ности лучевой диагностики рака желудка на современном этапе // Фундаментальные исследования . 2014 . № 10 . С . 198-202

6 . Машкин А . М ., Шаназаров Н . А ., Сагандыков Ж . К ., Префе-рансов А . Б . Современные возможности ранней диагностики рака желудка // Медицинская наука и образование Урала . 2014 . № 3 . С . 112-116 .

7 . Машкин А . М ., Шаназаров Н . А ., Чесноков Е . В ., Батырбе-ков К . У ., Сагандыков Ж . К ., Шарапова Л . П ., Одегов Е . В ., Хойрыш А . А ., Эффективность скрининг-эндоскопии желу-дочно-кишечного тракта // Материалы республиканской конференции с международным участием «Перспективы развития консультативно-диагностической помощи в Респу-блике Казахстан» . Астана, Казахстан, 2013 . С . 94-95 .


8 . Машкин А . М ., Чесноков Е . В ., Ахметьянов Р . Ф . и др . Наш опыт организации массовых эндоскопических исследова-ний // Медицинская наука и образование Урала . 2014 . № 4 (80) . С . 68-70 .

9 . Роль скрининговой колоноскопии и сигмоидоскопии в ран-ней диагностике колоректального рака (обзор литературы) / Шаназаров Н . А ., Дудник В . Ю ., Сагандыков Ж . К . // Универ-ситетская медицина Урала . 2015 . Т . 1 . № 1 (1) . С . 48-53 .

10 . Чесноков Е . В ., Батырбеков К . У ., Машкин А . М ., Преферан-сов А . Б ., Волчкова И . С ., Шаназаров Н . А . Анализ опыта скриннинговой сигмоидоскопии // Эндохирургия . Астана, Казахстан . № 3 . 2014 . С . 150 .

11 . Шаназаров Н . А ., Машкин А . М ., Батырбеков К . У ., Мидлен-ко А . А . Эпидемиологические аспекты колоректального рака на современном этапе // Современные проблемы на-уки и образования . 2014 .№ 3 . URL: www .science-education .ru/117-13440 .

12 . Шаназаров Н . А ., Машкин А . М ., Мидленко А . А ., Саганды-ков Ж . К . Рак желудка . Эпидемиологические особенности на современном этапе // Современные проблемы науки и об-разования . 2014 . № 4 . http:// http://www .science-education .ru/118-13863 .

Сведения об авторахЧесноков Е . В . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный меди-цинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Одегов Э . В . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Батырбеков К . У . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Сагандыков Ж . К . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Ахметьянов Р . Ф . – ГБОУ ВПО «Тюменский государственный ме-дицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .Ефанов Андрей Владиславович – доцент кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г . Тюмень .

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ТУ72-01258 от 24 июня 2015 года,выданное Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу .

Издатель: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования«Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) 625023, г . Тюмень, ул . Одесская, 54 .

Макет подготовлен научно-издательским отделом ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России .625023, г . Тюмень, ул . Одесская, 54 . Тел . (3452) 20-07-07, e-mail: redotdel_tgma@mail .ru

Сдано в набор 24 .03 .2016 . Подписано в печать 28 .03 .2016 .Формат 60×84/8 . Усл . печ . л . 12,0 . Гарнитура calibri, Free Seet . Бумага гознак . Печать цифровая . Тираж 1000 экз .

Заказ № 208 . Цена свободная .

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов .Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции .

Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактирование и сокращение текстов .Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов .

Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом,опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства .

Отпечатано в рекламно-издательском центре «Айвекс» (ИП Батурин А . В .) 625025, г . Тюмень, пер . Лобачевского, 23 .

Тел . +7-908-869-84-89, е-mail: aiveks@mail .ru

· 2016-06-16 · ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÓÐÀËÀ...

Documents