Diagnostico,manejo y tratamiento DM2.

• AUTORES : • Beatriz Quilez Cutillas Cs Torre Ramona.• Rocío Moreno Márquez Cs San José Centro.• 25 OCTUBRE 2016

Criterios diagnosticos DM.Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada)..Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mg/dl..Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG).

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.

No se podrá utilizar la HbA1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía .

Glucemia alterada sin llegar a alcanzar niveles de diabetes :

• Glucemia basal alterada (GBA) ayunas gluc 100-125 mg/dl(ADA) 110-126 mg/dl (OMS)

• Intolerancia a la glucosa (ITG): • a las 2 horas de la SOG e 140-199 mg/dl (ADA, 2014; WHO, 2011).• Riesgo elevado de desarrollar diabetes• HbA1c (5,7-6,4%) (ADA,2014).

¿Cribado de Diabetes ? (ADA 2016)

• Cada 3 años si es normal a partir de los 45 años.• Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas con

un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes: • Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).• Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 kg de peso al

nacer).• Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.• Etnias de alto riesgo.• Sedentarismo.• Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.• Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250).• Hipertensión arterial (HTA).• Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

Valoración inicial del paciente:• Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra

el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión. • ¿antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.?• FRC• Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.• ¿corticoides, diuréticos, betabloqueantes, neurolépticos, antidepresivos

tricíclicos, antiretrovirales, inmunosupresores o anabolizantes?• Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en

mujeres mayores de 50 años y/o con dislipemia.• Examen de la boca y de la piel.

OBJETIVO DE CONTROL EN LA DM2 (ADA)

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandrial 70-130

Glucemia posprandial <180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) <140/90

Peso (IMC= Kg/m2) IMC <25

Cintura (cm) <94 H; <80 M

Consumo de tabaco No

TRATAMIENTO1.- Dieta

2.- Ejercicio Físico

3.- Farmacoterapia

4.- Insulinización

1.- Dieta:Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.

Composición: 45-65% de hidratos de carbono, 10-35% de proteínas y 20-35% de grasas.En pacientes con insulina rápida en las comidas hay que variar las dosis de insulina en funcion de los de hidratos de carbono, por lo que deben aprender a cuantificarlas. Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máx 2 U/d).

2.- Ejercicio Físico:

Habitualmente, adaptada a posibilidades y preferencias.Aeróbico, intensidad moderada.¡Ojo a las hipoglucemias!

3.- Farmacoterapia

a)Biguanidas(Metformina)● Fármaco inicial de elección.

● No aumento de peso ni hipoglucemias en monoterapia.

● Efecto adverso: Diarreas.

● Contraindicaciones: FG<30, insuf. Hepática, embarazo...

b)Sulfonilureas:● Glicazida de elección

● Aumento de peso e hipoglucemias

● Contraindicaciones: embarazo, antecedentes de reacción a sulforinurea, insuf. Renal..

d)I. A-glucosidasa (acarbosa)● Uso limitado por la gran cantidad de efectos

secundarios digestivos

c)Glitazonas(Pioglitazona)● Uso principal en triple terapia o IR

● No hipoglucemias, aumento HDL y reduce trigliceridos

● Efectos adversos: Ins. Cardiaca, edemas, anemia dilucional...

● Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuf cardiaca...

e)Secretagogos ac. Rápida (Glinida)● Util en IR, en hiperglucemias postprandiales y

en pacientes con horarios irregulares en las comidas

● Efectos secundarios: hipoglucemias y ligero aumento peso

● Contnraindicaciones: Embarazo, lactancia e insuf hepatica

f)IDPP4 (Sitagliptina)● Mejoran equilibrio glucémico.

● Única dosis (sitag, saxag, linag) o en varias (vildag)

● Recomendado en combinación con otros ADOs si riesgo hipoglucemias.

● Contraindicaciones: lactancia, embarazo, hipertransaminasemia

h)Inhibidores SGLT2 (dapaglifocina)● Actúan a nivel renal->Glucosuria.

● Reducen la glucemia, peso y producen efecto hipotensor.

● Indicados en obesos + metformina.

● EA/contraindicaciones: ITUs, embarazo, FG<60

g)Analogos GLP-1 (Exenatida)● Pocas hipoglucemias, útil en obesos.

● Inconvenientes: elevado coste y nauseas en las primeras semanas tto.

● Contraindicaciones: IR, pancreatitis, embarazo..

4.- Insulinización.

● Cuando esté indicado, iniciar con insulina basal, ya sea NPH o análogos de acción prolongada, que van a disminuir el riesgo de hipoglucemias graves y nocturnas.

● Inicio con 10 U/día o 0.2 U/kg/d, por la noche.

● Controles cada 3 a 4 días, en función de la glucemia plasmática en ayunas (GPA), o capilar, hasta lograr valores de entre 80 y 130 mg/dl.

● Si no hay control de la cifras de glucemias, podemos decirle al paciente que aumente 2 unidades de insulina cada 3 días hasta que entremos en rango

● Recomendado su inicio cuando:

i.Síntomas catabólicos y HbA1C >9% en el diagnóstico.

ii.No control glucémico en máximo de dosis tolerada en doble o triple terapia con Aos.

iii.Cuando estén contraindicados los Aos

●Pacientes que han logrado niveles de glucemia adecuados (80-130 mg/dL) con la dosis de insulina basal, pero en los que persiste HbA1c por encima del objetivo tras 3-6 meses de tratamiento, debemos sospechar hiperglucemias prandiales y tendríamos que asociar análogos de acción rápida en forma de bolos preprandiales.

●OBJETIVO FINAL:

I.adecuado control glucemico

II.HbA1c <7%

III.niveles glucemia preprandial <110 mg/dL

MANEJO TTO INDIVIDUALIZADO● Abordaje complejo: peculiaridades de la enfermedad, paciente, comorbilidades…● En el momento del diagnóstico actuaremos según cifras HbA1c, de forma que:

1. <7.5% : modificaciones estilo vida. Si en 3-6 meses no control glucémico, añadimos metformina. Si tras este paso seguimos sin un buen control, debemos ir subiendo escalones.

2. Entre 8-9%: desde el primer momento empezamos con la metformina y los cambios dietéticos. En pacientes con gran sintomatología se podría introducir la metformina y una dosis de insulina basal.

3. >9%: combinaciones de dos antidiabéticos.

4. > o igual 10%: tratamiento insulinizante, asociado o no a metformina.

ADA 2016

-”Diabetica “: La diabetes no define a la persona.

-Cribado: Todo adulto >45 a.

- Objetivos glucemicos: bombas de insulina tmb en >65ª

- Enfermedad cardiovascular ---Enfermedad cardiovascular ATEROSCLEROTICA.(ASCVD)

- Mujeres con ASCVD --- +AAS >50 años.

- Nefropatia ---”Enfermedad renal diabetica”- Fomentar uso de nuevas tecnologias .

Glucagón spray nasal Fase III aprobación por la ADA ( finales de año)Glucagón IM

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