CISTITISNO

COMPLICADAEN VARÓN Y MUJER NO

EMBARAZADA

AUTORAS: RAQUEL ESTHER LABAT PONSÁ

ALMUDENA MARCO IBÁÑEZ

CS TORRERO-LA PAZ

FECHA: 13 DICIEMBRE 2016

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ÍNDICE: Introducción…………………………………………………………………………………………….Pág.2 Tipos de cistitis…………..………………………………………………………………………..….Pág.2 Microorganismos más frecuentes………………………………………………..………….Pág.3 Bacterias y sus resistencias a antibióticos…………………………………..……………Pág.4 Clínica…………………………………………………………………………………..………………….Pág.5 Diagnóstico…………………………………………………………………………..………………….Pág.6 Tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer no embarazada…….Pág.10

- Pauta de 1ª elección…………………………………………………………………..………Pág.10- Pauta de 2ª elección…………………………………………………………………………..Pág.11- Pauta de 3ª elección…………………………………………………………………………..Pág.12- Pauta de 4ª elección…………………………………………………………………………..Pág.15

Profilaxis de nuevos episodios de cistitis……………………………………………….…Pág.20 Tratamiento de la cistitis en el varón……………………………………………………….Pág.25 Bibliografía………………………………………………………………………………………………Pág.28

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1. INTRODUCCIÓN:

La infección urinaria (ITU) comprender una serie de condiciones clínicas que afectan al tracto urinario. Las vías urinarias normales son estériles y muy resistentes a la colonización bacteriana pero las infecciones son frecuentes en todos los tipos de edad. Entre los 20 y los 50 años son más frecuentes en mujeres, pero la incidencia aumenta en hombres por encima de los 50 años.

2. TIPOS DE CISTITIS:

Actualmente disponemos de la siguiente clasificación de cistitis en función de las características que describimos a continuación:

- Cistitis aguda: Cuando existe un aislamiento de más o igual a 1000 UFC por 1 ml de bacterias en un cultivo obtenido mediante micción (chorro medio) o sondaje vesical estéril/punción suprapúbica con sintomatología asociada (disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, urgencias miccional, tenesmo) en ausencia de fiebre o dolor lumbar sugestivo de pielonefrinitis.

- Cistitis complicada: Aquella en la que coexisten una o varias de las siguientes circunstancias:

o Presencia de catéter urinario o cateterismo intermitenteo Obstrucción urinariao Vejiga neurógenao Reflujo vesiculoureteralo Anomalía anatómica del tracto genitourinarioo Infección de vía urinaria postoperatoria o después de manipulación

urológicao Insuficiencia renal crónicao Inmunosupresióno Litiasiso Gérmenes multirresistentes: Staphilococcus Aureus, Pseudomona

Aeruginosa, Klebsiella multirresistente

- Cistitis recurrente: Consiste en tener tres episodios de cistitis aguda en los últimos doce meses o dos episodios en los últimos seis meses.

- Cistitis recidivante: Es la infección por la misma cepa de la misma bacteria antes de dos semanas tras acabar el tratamiento antibiótico. Sugiere fallo del tratamiento.

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3. MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES:

Más del 95% de las infecciones del tracto urinario bajas no complicadas son monomicrobianas y están causadas por microorganismos aerobios Gram (-) procedentes del colon.

En nuestra área los gérmenes más frecuentes son:

Microorganismo Prevalencia en nuestra áreaE. Coli 62.17%Klebsiella Pneumoniae 9.2%Proteus Mirabilis 4.73%Enterococcus Faecalis 5.25%Otros gérmenes especificados:- Klebsiella Oxytoca- Estreptococus Agalactiae- Enterobacter Cloacae- Morganella Morganii- S. Aureus- Pseudomona Aeuroginosa- Citrobacter Freundii- Estreptococus spp- Staphilococcus

Saprophyticus

13.36%

Otros gérmenes sin especificar 5.2%

En la mujer joven sin factores de riesgo, las cistitis agudas están causadas en un 70-80% de los casos por E. Coli, seguida de Proteus Mirabilis (7%) en la mujer joven sexualmente activa. En el caso de los varones, las cistitis agudas están causadas en un 80% por E. Coli seguidas por Proteus spp, Pseudomona spp y Serratia spp en un 10-15% y Enterococcus Faecalis en un 5-10%.

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4. BACTERIAS Y SUS RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS:

Como se ha comentado en el apartado anterior los gérmenes más frecuentes en ambos sexos son E. Coli, Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae y Enterococcus Faecalis. Vamos a describir cada uno de ellos aportando los tratamientos antibióticos a los que mejor responden así como las posibles resistencias.

ESCHERICHIA COLI

- Características : Bacilo Gram negativo anaerobio facultativo (enterobacteria)- Patología vías urinarias : Cistitis, prostatitis, bacteriuria asintomática,

pielonefritis.- Tratamiento : Fosfomicina o Nitrofurantoína- Alternativas al tratamiento: En el caso de las infecciones del tracto urinario

otras opciones de tratamiento por vía oral son: Asociación de Amoxicilina clavulánico con una cefalosporina de tercera generación (ceftibuteno, cefixima, cefpodoxima o cefditoreno) o el tratamiento con Doxiciclina.

- Resistencias : En general las cepas de E Coli presentan un 20% de resistencias a fluorquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina clavulánico y cefalosporinas de generación. Un 10% de las cepas producen betalactamasas de espectro extendido lo cual genera resistencias in vivo a antibióticos como cefamicinas (cefoxitina, cefminox), cefepima y asociaciones de beta lactámicos con inhibidores de betalactamasas como el ácido clavulánico o el tazobactam. En determinadas cepas se están viendo resistencias a Carbapenem de forma emergente.

PROTEUS MIRABILIS

- Características : Bacilo Gram negativo anaerobio facultativo (enterobacteria).- Patología vías urinarias : Infección urinaria, sobre todo, en pacientes con sonda

vesical, prostatitis - Tratamiento : Fluorquinolona, cotrimoxazol o Amoxicilina-clavulánico un

mínimo de 10-14 días con independencia de su aparente localización.- Alternativas el tratamiento: En caso de infecciones sistémicas o graves sería

necesaria una cefalosporina de tercera generación, aztreonam o piperacilina-tazobactam.

- Resistencias : En cepas productoras de beta lactamasas de amplio espetro sería necesario un Carbapenem.

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KLEBSIELLA PNEUMONIAE

- Características : Bacilo Gram negativo anaerobio facultativo (enterobacteria) capsulado.

- Patología vías urinarias : Infección urinaria, prostatitis, absceso renal o perinefrítico

- Tratamiento : Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), ertapenem o ceftazidima-avibactam.

- Alternativas el tratamiento: Piperacilina-tazobactam, tigeciclina, gentamicina, amikacina o colistina.

- Resistencias : Cerca del 50% de las cepas en infección urinaria son resistentes a Fosfomicina.

ENTEROCOCCUS FAECALIS

- Características : Coco gram positivo anaerobio facultativo.- Patología vías urinarias : Infección urinaria. - Tratamiento : Ampicilina o penicilina (la ampicilina es una o dos diluciones más - Resistencias : En algunos casos las cepas de E. Faecalis son resistentes a

penicilinas por producción constitutiva de betalactamasas. En estos casos puede emplearse una pauta para pacientes alérgicos a penicilina, imipenem o las asociaciones de ampicilina con sulbactam, piperacilina tazobactam o amoxicilina con ácido clavulánico. Los enterococcus son intrínsecamene resistentes a cefalosporinas y poco sensibles a carbapenems salvo E Faecalis a imipenem y doripemen.

5. CLÍNICA:

La clínica de la cistitis aguda variará en función de la edad, el sexo y el grado de afectación infecciosa de nuestros pacientes.

En mujeres jóvenes no embarazadas con clínica de disuria, frecuencia, urgencia miccional, dolor suprapúbico, sensibilidad en pelvis o hematuria, sin síntomas vaginales, existe una alta probabilidad de encontrarnos ante una infección del tracto urinario. Existe un 50% de probabilidades de padecer una ITU de forma asintomática y

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un 90% si se presenta un síndrome miccional. En estos casos se realiza un diagnóstico clínico y no es necesario recurrir a análisis de orina ni urocultivo.

Si aparecen manifestaciones clínicas tales como fiebre por encima de 38ºC, escalofríos, dolor en flancos o en ambas fosas renales acompañadas de nauseas o vómitos, independientemente de tener o no clínica miccional, debemos realizar análisis de orina y urocultivo.

Las mujeres de avanzada edad pueden manifestar un número variable de síntomas inespecíficos como disuria crónica o incontinencia urinaria. En estos casos, no es necesario realizar más estudios; sin embargo, si apareciera disuria, empeoramiento de la urgencia miccional o de nueva aparición, incontinencia de nueva aparición o de manera más frecuente, macro hematuria o dolor suprapúbico o en el ángulo costo vertebral deberíamos descartar infección urinaria con analítica y/o urocultivo.

En los varones las manifestaciones clínicas consisten en disuria, frecuencia, urgencia miccional, dolor suprapúbico, sensibilidad en pelvis y/o hematuria. Las manifestaciones clínicas de pielonefritis consisten en clínica miccional asociada a fiebre por encima de 38ºC, escalofríos, dolor en flancos y en ángulo costo vertebral. Raramente en los pacientes con pielonefritis incipiente se presentará sepsis, disfunción multisistémica, shock y/o fallo renal.

6. DIAGNÓSTICO:

Clínica:

El diagnóstico se basa en la clínica. Como ya hemos mencionado en el apartado anterior, los síntomas más comunes son: disuria, frecuencia, urgencia miccional, hematuria, dolor suprapúbico y sensibilidad en pelvis. Si están presentes todos los síntomas la posibilidad de cistitis es de 90%. Si hay disuria y urgencia o frecuencia, en

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ausencia de síntomas vaginales, la posibilidad de ITU es de 70-80%, si sólo existe disuria la posibilidad de que se trate de ITU es de 25%. Como ayuda para el diagnóstico se dispone de tiras reactivas y urocultivo.

Tira reactiva:

Si por los síntomas la posibilidad de infección es de 80%, la tira reactiva no tendrá más utilidad y no es necesaria su realización. Ante una cistitis típica con disuria y frecuencia, sin otros síntomas ni signos que sugieran un diagnóstico alternativo o una complicación, se puede iniciar el tratamiento sin realizar más pruebas. En presencia de síntomas muy claros un resultado negativo de las tiras reactivas no excluye infección.

Se recomienda la utilización de tiras reactivas en los casos de mujeres menores de 65 años con sólo uno o dos síntomas de cistitis y con una probabilidad intermedia de padecer ITU. Un resultado positivo (leucocitos y nitritos) se asocia a una alta probabilidad de tener bacteriuria (80%). Un resultado negativo se asocia a una probabilidad más baja de ITU (20%) pero sin excluirla. No es necesario realizar urocultivo para el diagnóstico de cistitis; el espectro probable de microorganismos es predecible y lo normal es que no podamos disponer de su resultado antes de iniciar el

tratamiento.

Sedimento de orina:

La piuria se define como la presencia de > 10 leucocitos por mililitro e orina no centrifugada o > 5 leucocitos por campo en orina centrifugada (microscopio óptico de 40 aumentos). La presencia de células epiteliales indica contaminación vaginal de la muestra.

Urocultivo:

El urocultivo sirve para confirmar la bacteriuria, conocer el germen responsable y el antibiograma de manera retrospectiva. Lo más adecuado es solicitar urocultivo antes del tratamiento en los casos en que el diagnóstico de cistitis no está claro, si se

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sospecha de resistencia a antibióticos, si se trata de una recaída o de un fracaso terapéutico o si las opciones de tratamiento están limitadas por mala tolerabilidad a fármacos.

Sin embargo, el cultivo debe solicitarse siempre en embarazadas, si se sospecha de infección urinaria de vías altas y en varones sintomáticos Si el paciente está asintomático no es necesario realizar urocultivo después del tratamiento.

No hay un recuento de bacterias en el urocultivo que se pueda tomar como patrón oro para el diagnóstico de ITU. El umbral de la bacteriuria para la interpretación del urocultivo no es un valor absoluto, depende del contexto clínico. Si bien, a efectos de laboratorio, se considera infección cuando las concentraciones son iguales o mayores de 105 UFC/ml (unidades formadoras de colonias/ml) también se pueden considerar infección concentraciones más bajas, 102 UFC/ml en una muestra de orina de una mujer con síntomas o de un varón con 103 UFC/ml si se trata de un germen único.

En los casos de ITU complicadas y sintomáticas se tendrán en cuenta resultados de urocultivo con recuentos (UFC/ml) más bajos que los mencionados siempre que se trate de un germen único.as

Técnicas de imagen:

Ante la sospecha clínica de ITU inferior no complicada (cistitis, uretritis, prostatitis) en pacientes sin factores de riesgo no se requieren pruebas de imagen.

Las indicaciones de pruebas de imagen son:

1. Persistencia de fiebre o síntomas tras 48-72h de tratamiento adecuado para descartar absceso renal o perirrenal.

2. Antecedentes de litiasis urinaria; para descartar obstrucción.3. Factores predisponentes de ITU: Antecedentes de malformación del tracto

urinario, sospecha de obstáculo de vaciamiento a cualquier nivel, diabetes, inmunosupresión (VIH, trasplantado).

4. Insuficiencia renal5. Hombres

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6. Signos de alarma: Intolerancia oral, compromiso del estado general, Tª > 39ºC de difícil control con antipiréticos, Tª <36ºC, compromiso neurológico, TAS < 90mmHg.

7. Sepsis o shock séptico8. Sospecha de pielonefritis enfisematosa

Se solicitará ecografía ante la sospecha de obstrucción a cualquier nivel y a cualquier edad; especialmente si existe insuficiencia renal. La ecografía permite diagnosticar la presencia de residuo postmiccional y cuantificarlo.

Si no existe sospecha de obstrucción ni insuficiencia renal, la técnica de imagen utilizada será:

- Si edad menor o igual a 40 años: Ecografía abdominal. Si posteriormente es necesario realizar TAC, éste será de baja dosis.

- Si edad mayor de 40 años: TCMD (sin contraste cuando se sospeche un cólico nefrítico complicado).

La radiografía simple de abdomen no tiene ninguna utilidad en a ITU, sea complicada o no y debería evitarse en pacientes menores de 40 años.

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7. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS NO COMPLICADA EN LA MUJER NO EMBARAZADA:

Tras el diagnóstico de sospecha de cistitis simple o no complicada, fundamentado en la sintomatología clínica y los resultados de las pruebas complementarias (tira reactiva y/o sedimento de orina), es preciso iniciar tratamiento antibiótico empírico. Cabe señalar que en caso de mujer con cistitis no complicada extrahospitalaria aislada, no es necesario solicitar urocultivo previo al inicio del tratamiento ni tras finalizar éste, excepto si recidiva durante el primer mes.

Respecto a la elección del antibiótico más indicado para cada paciente, debe individualizarse en función de sus características particulares (no se dispone de estudios concluyentes en diabéticas) y del entorno epidemiológico, pudiendo no obstante realizar ciertas recomendaciones. Estas recomendaciones se han priorizado en función de los siguientes criterios:

Sensibilidad de los gérmenes más frecuentemente implicados. Eficacia. Coste y duración del tratamiento. Comodidad en la posología. Efectos secundarios. Daño colateral ecológico (selección de resistencias).

Aunque muchos de estos medicamentos están disponibles en varias presentaciones, en este apartado vamos a indicar el envase de comprimidos o cápsulas que debería prescribirse en cada caso para cumplir la pauta indicada con el PVP (precio de venta al público) inferior.

Se considera de 1ª elección la pauta de 2 dosis de Fosfomicina Trometamol 3g/48h v.o., disponible en sobres de 2g y 3g granulados para solución oral en ½ vaso de líquido. Prescribir envase con 2 sobres de 3g. En orina alcanza

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concentraciones terapéuticas hasta 36 horas después de su administración en dosis única, considerada suficiente según algunos autores. Nombre comercial: Monurol.

Para evitar que la ingesta de alimentos pueda retrasar su absorción y provoque una leve disminución de los picos hemáticos y la concentración urinaria, se recomienda administrarlo con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Contiene sacarosa, lo que debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes diabéticos.

La fosfomicina es activa frente a microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos, incluidas cepas productoras de penicilasas y los patógenos más comunes en las vías urinarias, como Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus, Streptococcus y otras cepas resistente a otros agentes antibacterianos.

No debe administrarse en pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes de la formulación, en caso de insuficiencia renal severa (Ccr < 10 ml/min) ni hemodiálisis.

Como reacciones adversas, puede provocar náuseas, pirosis y diarrea. Menos frecuentemente, se han observado reacciones alérgicas, con rash cutáneo, remitiendo generalmente de forma espontánea y rápidamente, sin necesidad de tratamiento sintomático. Raramente han sido notificadas reacciones de hipersensibilidad graves, incluida anafilaxis.

Como tratamiento de 2ª elección se dispone de:- Nitrofurantoína 100mg/12h/5d v.o., coincidiendo su toma con la ingesta de

alimento para aumentar la absorción. Prescribir 1 envase de 21 comprimidos de nitrofurantoína 50mg para cumplir la pauta con el PVP más bajo, al no estar comercializada en España actualmente la presentación de 100mg.

Actúa inhibiendo varios sistemas enzimáticos en bacterias Gram-negativas (Eschericiha coli) y Gram-positivas [Enteroccus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae (estreptococos grupo B)].

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Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave y/o insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina inferior a 45 ml/min, o si déficit de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, existiendo en este último caso riesgo de hemólisis si se pautara este antibiótico. No obstante, se podría utilizar en pacientes con cifras de aclaramiento entre 30 y 44 ml/min en casos de antecedentes o sospecha de infección por micro-organismos multirresistentes con la vigilancia adecuada. Esta misma precaución debe tenerse en pacientes de edad avanzada por la posible alteración de la función renal.

Cuando se paute este fármaco, se debe informar a las pacientes de que la orina puede colorearse de amarillo o marrón, así como acerca de los riesgos pulmonares, hepáticos, alérgicos y neurológicos (parestesias y neuropatías periféricas) para que, en caso de aparición de los mismos, consulten al médico e interrumpan el tratamiento.

3ª elección: - Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125mg cada 8h/5d v.o.. Para cumplir esta

pauta debe prescribirse un envase de 30 comprimidos, el de menor tamaño de esta posología. Nombre comercial: Augmentine.

Corresponde a la asociación de un β-lactámico bactericida de amplio espectro (amoxicilina) con un inhibidor de β-lactamasa (ácido clavulánico), mecanismo de resistencia desarrollado por algunos microorganismos patógenos. En la siguiente tabla se resumen las especies frecuentemente sensibles a este antibiótico y algunas que presentan resistencia a él:

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En pacientes con insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min es preciso ajustar la dosis de augmentine en base a la cantidad máxima recomendada de amoxicilina:

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Como posibles efectos adversos se han descrito trastornos gastrointestinales, candidiasis mucocutánea, alteraciones hemáticas (leucopenia reversible, trombocitopenia, anemia hemolítica, prolongación del tiempo de hemorragia y de protrombina I), inmunológicos (anafilaxis,…), del sistema nervioso (mareos, cefalea,…), hepatotoxicidad, trastornos de la piel y tejido subcutáneo (erupción cutánea, prurito, urticaria, eritema multiforme, Sd. Stevens-Johnson,…) y renales y urinarios (nefritis intersticial, cristaluria).

Además Augmentine 500 mg/125 mg polvo para suspensión oral en sobres contiene maltodextrina (glucosa), de modo que los pacientes con malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

- Cefuroxima-axetilo: 250mg/12h/5d v.o., coincidiendo con la ingesta de alimentos o leche, lo que aumenta su absorción. Prescribir envase de 10 comprimidos. Nombre comercial: Zinnat.

Es un profármaco de cefuroxima, cefalosporina de 2ª generación, que permite su administración vía oral. Respecto a su acción antimicrobiana:

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Este medicamento contiene fenilalanina y sacarosa, lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con intolerancia a estos excipientes. En pacientes con CrCl≤ 20 ml/min debe reducirse la dosis a una única toma al día.

Las reacciones adversas por cefuroxima-axetilo son, en general, leves y transitorias, y coinciden fundamentalmente con las citadas en este documento para la amoxicilina, siendo ambos antibióticos β-lactámicos.

- Trimetoprim/sulfametoxazol: 800/160mg/12h/3d v.o., en aquellas áreas con resistencias de E.coli inferior al 20%, de lo contrario su utilización debe reservarse frente a microorganismos con sensibilidad comprobada a este medicamento. Se recomienda tomarlo con un vaso de agua, después de la ingesta. Prescribir envase de 20 comprimidos. Nombre comercial: Cotrimoxazol, Septrin Forte.

Está indicado para: tratamiento y prevención de la neumonía producida por Pneumocistis jiroveci (P.carinii), prevención de la toxoplasmosis, nocardiosis y melioidosis, pudiendo también resultar útil para infecciones del oído medio, infecciones pulmonares en pacientes con bronquitis crónica, infecciones del aparato urinario (vejiga, riñones), diarrea infecciosa, toxoplasmosis, lesión en la zona genital y/o perianal (granuloma inguinal o donovanosis) y brucelosis.

Para pacientes con CrCl 15-30 ml/min es preciso reducir la dosis estándar a la mitad, mientras que con cifras de CrCl inferiores no se recomienda su pauta.

Posibles efectos adversos: hiperpotasemia, candidiasis, cefalea, náuseas, diarrea y erupciones cutáneas son los más frecuentes. Entre los considerados muy raros se encuentran los trastornos hematológicos como leucopenia, entre otros.

4ª elección:- Norfloxacino 400mg/12h/3d v.o. Prescribir envase de 14 comprimidos. Nombre

comercial: Xasmun. Contiene lactosa.

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El norfloxacino es activo in vitro frente a la familia Enterobacteriaceae (Escherichia coli; Proteus mirabilis, Morganella morganii, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter,… ), la Pseudomonas aeruginosa, Cocos Gram (+) como Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus spp. y enterococos. También es activo frente a: Shigella spp., Salmonella typhi, Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Vibrio parahemoliticus, Bacillus cereus, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Hemophylus influenzae. Sin embargo no es activo frente a anaerobios como: Actynomices spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp. y Clostridium spp. diferentes de C. perfringens.

En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto se reducirá la dosis a un comprimido diario para mantener niveles sanguíneos equivalentes a la dosis recomendada con función renal normal.

Las reacciones adversas observadas han sido hasta el momento leves e infrecuentes, siendo las más comunes las gastrointestinales (náuseas, anorexia, diarrea), cefalea, mareos y reacciones alérgicas tipo urticaria, prurito o erupciones cutáneas. En pacientes de edad avanzada pueden observarse fatiga, somnolencia o confusión. Las alteraciones en el hemograma, el perfil hepático o lipídico han sido muy infrecuentes.

- Ciprofloxacino 500mg/12h/3d v.o., tomándolo mejor con el estómago vacío, sin coincidir con la ingesta de lácteos ni zumos enriquecidos con minerales. Prescribir envase de 14 comprimidos. Nombre comercial: Baycip.

Es la quinolona más activa frente a P. aeruginosa, siendo asimismo activo frente a otros Gram (-) pero con baja actividad frente a cocos Gram (+). Cabe señalar su utilidad frente a H.pylori, Enterobacter, Serratia, Salmonella, Shigella y en la profilaxis tras exposición a B. anthracis.

Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, al haberse notificado casos de hepatitis con necrosis, y es preciso ajustar la dosis en algunos pacientes con insuficiencia renal:

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Como efectos adversos, puede provocar intolerancia gastrointestinal (náuseas, diarrea), sobreinfecciones micóticas, eosinofilia y otros trastornos hematológicos (incluso pancitopenia y depresión medular), trastornos inmunológicos (alergia, anafilaxia), anorexia, hiperglucemia, trastornos psiquiátricos (confusión, alucinaciones, agitación…), cutáneos (erupción cutánea, fotosensibilidad), alteraciones del sistema nervioso (cefalea, neuropatía periférica, convulsiones…), oculares (distorsión de los colores), auditivos, cardiacos (arritmia ventricular y Torsade de Pointes en pacientes con QT alargado o riesgo de presentarlo), disnea, mialgias y artralgias, aumento de transaminasas y bilirrubina, hematuria e insuficiencia renal, entre otros.

- Cefixima: 400mg/24h/3d v.o. Prescribir envase de 10 cápsulas. Nombre comercial: Denvar

Es una cefalosporina de 3ª generación. Su espectro es más amplio frente a Gram (-) que las de 2ªgeneración, pero tiene menor actividad frente a Gram (+). Su acción más duradera permite administrarlo en una única toma diaria v.o.

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En pacientes con CrCl ˂ 20ml/min debe reducirse la dosis un 50% y en caso de hemodiálisis la dosis máxima es de 200mg/día.

Como pasa con la cefuroxima, las reacciones adversas atribuidas a la cefixima coinciden fundamentalmente con las citadas en este documento para la amoxicilina, siendo ambos antibióticos β-lactámicos.

- Levofloxacino: 500mg/24h/3d v.o. Prescribir envase de 7 comprimidos. Nombre comercial: Tavanic.

Respecto a su acción antimicrobiana:

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Precisa ajuste según la función renal en los siguientes casos:

Comparte espectro de posibles efectos adversos con el ciprofloxacino (ver en apartado anterior de este documento).

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8. PROFILAXIS DE NUEVOS EPISODIOS DE CISTITIS:

Este apartado está especialmente dirigido a la prevención de nuevos episodios de cistitis recurrente en mujeres no embarazadas:

Jóvenes: las ITU suelen estar relacionadas con la actividad sexual. Postmenopáusicas sin patología uroginecológica que sea un factor de riesgo:

las ITU se relacionan con déficit de estrógenos a nivel vaginal. Con patología uroginecológica no tributaria de tratamiento quirúrgico, por

ejemplo por contraindicación médica. Se considera recurrencia frecuente cuando se registran más de 3 episodios al año.

Es preciso recordar a las pacientes varias medidas de educación sanitaria:

1. Ingerir como mínimo 1.5 litros de líquido al día, salvo contraindicación. 2. Procurar no pasar más de 4h sin realizar una micción, excepto mientras se

duerme.3. Orinar tras las relaciones sexuales. 4. Al lavar el área genital o secarse tras orinar, debe realizarse de delante hacia

atrás.5. Es preciso cumplimentar correctamente, en dosis y duración, el tratamiento

indicado por el médico en caso de ITU.

Como medidas complementarias, se dispone de varias opciones, debiendo decidir entre ellas en función de la relación de las recurrencias con la actividad sexual, los efectos secundarios previos con la toma de antibióticos (ej. candidiasis vaginal), la presencia de atrofia vaginal asociada, los posibles efectos secundarios de cada estrategia preventiva y las preferencias de cada paciente:

Profilaxis antibiótica continua: pauta de antibiótico antes de dormir, distinto a la nitrofurantoína, durante 6-12 meses tras urocultivo negativo, solicitado al menos 1-2 semanas después de tratar la última ITU diagnosticada.

Logra disminuir las tasas de recurrencia un 80%, habiéndose postulado 3 mecanismos para conseguirlo: por 3 mecanismos: disminuyendo la concentración de enterobacterias a nivel fecal, esterilizando la orina de forma intermitente o inhibiendo la adhesión bacteriana, como sucede tras la administración fosfomicina trometamol.

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No es recomendable usar quinolonas (ej.:Norfloxacino 200mg/24h durante 3 meses v.o. o Ciprofloxacino 125mg/24h v.o.) dado el desarrollo de resistencias a estos fármacos, reservándolos para tratamiento de episodios agudos que así lo requieran.

Respecto a la Nitrofurantoína, el 22 de Julio de 2016 se publicó una alerta de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) en la que se hace referencia a la notificación de reacciones adversas graves, especialmente pulmonares (fibrosis, neumonitis intersticial) o hepáticas (hepatitis citolítica, hepatitis colestásica, hepatitis crónica, y en tratamientos de más de 6 meses cirrosis, necrosis hepática y hepatitis fulminante) por tratamientos profilácticos prolongados con este fármaco o intermitentes de meses de duración. Por este motivo, la AEMPS indica que la Nitrofurantoína debe utilizarse exclusivamente en el tratamiento de la cistitis aguda de la mujer no embarazada y durante un máximo de 7 días totales.

Opciones más recomendadas para profilaxis antibiótica continua: Fosfomicina-Trometamol: 1 sobre de 3g cada 7-10d v.o. Cotrimoxazol: 200/40mg cada 24h v.o. Trimetoprim: 100mg/d v.o. Cefalexina: 250 mg/d v.o.

Profilaxis antibiótica postcoital: diversos estudios han demostrado que reduce significativamente las cistitis recurrentes en mujeres jóvenes sexualmente activas, en un porcentaje similar a la profilaxis continua, lo que también sería válido para mujeres postmenopáusicas en quienes la recurrencia de la infección urinaria estuviera relacionada con la actividad sexual.

Deben evitarse las quinolonas, para evitar el desarrollo de resistencias, recomendándose la pauta de 3g de Fosfomicina-Trometamol v.o. cada 7-10 días, durante 6-12 meses. Alternativas: dosis única postcoital con los mismos antibióticos y a la misma dosis indicada para profilaxis antibiótica continua (ver apartado previo de este documento). Si durante esta profilaxis la paciente presentara un nuevo episodio de cistitis aguda, se elegirá como tratamiento un antibiótico de un grupo distinto.

Extracto de frutos arándano rojo americano (Vaccinium macrocarpon): destaca por ser rico en proantocianidinas, interfiriendo en la adhesión bacteriana a vejiga y uretra.

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Según algunos estudios, la toma de 1 comprimido/24h v.o. durante un mínimo de 1 mes, preferentemente antes de acostarse, reduce el número de cistitis sintomáticas en 1 año, debiendo repetir esta pauta 3-4 veces/año. En mujeres sexualmente activas, se recomienda una toma postcoital adicional. Comercializado en España con nombres como Cistitus (también disponible en formato solución oral) y Velastisa Cistitis, entre otros. También disponible zumo.

Efectos secundarios escasos y mayoritariamente digestivos. No efectivos en pacientes con vejiga neurógena.

Estrógenos tópicos vaginales: aumenta la concentración local de lactobacilos y disminuye el pH vaginal, reduciendo las cistitis recurrentes. Existen en presentación crema, gel, óvulos o anillo vaginal, no existiendo estudios comparativos bien aleatorizados.

Debe considerarse su administración en toda paciente postmenopáusica, siendo asimismo una de las opciones de 1ª elección cuando existe atrofia vaginal asociada.

Según algunos autores, el estriol tiene menos efectos sistémicos que el estradiol tópico. Posibles efectos secundarios: tumefacción mamaria, prurito vaginal y metrorragia.

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Vacunas: la administración intravaginal de combinaciones de cepas uropatógenas tiene una eficacia parcial y transitoria y las vacunas basadas en la utilización de proteínas con capacidad adhesiva de las fimbrias tipo 1 (FimH) está en fase de estudio. También se han desarrollado vacunas vía oral o intranasal a partir de extractos bacterianos de cepas uropatógenas que actuarían estimulando los linfocitos T y B, los cuales emigrarían a las mucosas, entre ellas la urinaria, donde producirían y secretarían IgG e IgA específicas que bloquearían la adhesión de las enterobacterias.

En nuestro medio, dada la reducida experiencia con el uso de estas vacunas y su coste, de momento no se pueden recomendar de manera generalizada.

Probióticos tópicos vaginales: no se dispone en la actualidad de suficiente evidencia para recomendar su uso en este contexto, aunque existen varios preparados comercializados con lactobacillus.

Xiloglucanos: indicados también asociados a antibiótico para tratamiento de la cistitis no complicada. Comercializados recientemente con el nombre de Utipro, que impide la adherencia de E. coli a las células intestinales, disminuyendo su translocación hacia vejiga.

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Própolis: se postula como otra opción de prevención de la cistitis recurrente pero no se dispone de estudios concluyentes al respecto.

Hibiscus sabdariffa (flor o rosa de Jamaica): algunos autores mantienen que sus propiedades antimicrobianas radican en acidificar la orina, que alberga nitratos.

A modo de resumen:

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9. TRATAMIENTO DE LA CISTITS EN EL VARÓN:

La infección en el tracto urinario en el varón incluye un grupo heterogéneo de síndromes clínicos tales como bacteriuria asintomática, cistitis, infección urinaria en el paciente sondado, prostatitis y pielonefritis. Como ya hemos comentado, en esta sesión únicamente abordaremos en tratamiento de la cistitis.

En la mayoría de los casos las infecciones del tracto urinario en los varones se consideran complicadas y pocos varones de entre 15-50 años presentarán una infección no complicada debido que este tipo de infecciones en el varón se asocian a otros problemas como dificultad para vaciar la vejiga o haber sido sometido a manipulación urológica instrumental, entre otros.

Antes de iniciar el tratamiento, se tendrá en cuenta que el uso indiscriminado de antibiótico de amplio espectro facilita el desarrollo de resistencias y el incremento de infección por Staphilocuccus Aureus meticilin resistente o por Clostriduium Difficile. Se desaconseja la utilización de antibióticos de amplio espectro como primera línea de tratamiento en infecciones no complicadas. En caso de fracaso tras el uso de fármacos de espectro reducido se actuará en función de los resultados del urocultivo.

Se tomará una muestra de orina para urocultivo antes de iniciar el tratamiento.

Existe cierta discrepancia entre los diferentes artículos revisados dado que existen pocos estudios acerca del tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en varones. Nos basaremos en el protocolo de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet añadiendo las pertinentes aportaciones del resto de artículos.

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Protocolo HUMS:

En varones con cistitis aguda administraremos tratamiento antibiótico en función de la edad del paciente, tomando como punto de corte la edad de 35 años.

En varones con edad inferior o igual a 35 años el tratamiento de primera elección es el Levofloxacino 500-750mg (Tavanic ®) con pauta de administración de 1 comprimido al día vía oral durante 5 días. Algunos autores recomiendan el uso de fluoroquinolonas en caso de alergia a betalactámicos; sin embargo otros considera adecuado usarlas como primera elección aún con el riesgo de generar resistencias. Son de primera elección ante la sospecha de prostatitis.

En tratamiento con edad por encima de los 35 años se puede escoger cualquiera entre las siguientes alternativas terapéuticas:

1. Ciprofloxacino 250-500mg (Baycip ®, Cetraxal ®), 1comprimido cada 12 horas entre 7-14 días VO

2. Ceftriaxona 2g (Rocefalin ®) IV /24h + Posteriormente, Cefuroxima (Zinnat ®) 250-500mg 1comprimido cada 12 horas 7-14 días VO si hay sospecha de prostatitis aguda

3. Ampicilina 2g (Britapen ®) cada 6 horas IV + Tobramicina 200mg (Tobra-Gobens ®) IV /24h IV + Amoxicilina Clavulánico 875/125mg (Augmentine®) 1 comprimido cada 8 horas VO 7-14 días si hay sospecha de prostatitis aguda.

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Otros artículos nos ofrecen la posibilidad de otras alternativas terapéuticas independientemente de la edad del paciente:

- Amoxicilina Clavulánico 875/125mg 1comprimido cada 8 horas 7-14 días VO- Cefuroxima Acetilo 200-500mg 1 comprimido cada 12 horas 7-14 días VO- Levofloxacino 500-750mg 1comprimido al día 5 días- Ciprofloxacino 500mg 1 comprimido cada 12 horas 7-14 días- Cotrimoxazol 160/800mg (TMP-SMX) 1 comprimido cada 12 horas 7-14 días,

únicamente con gérmenes sensibles, nunca de tratamiento empírico. Se recomienda para el tratamiento prolongado de infecciones urinarias de repetición a dosis de 40/200mg una toma al día durante 6 meses.

Generalmente, si no hay síntomas ni signos sugestivos de prostatitis ni pielonefritis es suficiente con 7 días de tratamiento y 14 en ancianos. En el caso de sospecha de prostatitis se optará por una quinolona y se mantendrá el tratamiento entre 2 y 4 semanas.

Por otra parte, en otro artículo se comenta que los tratamientos antibióticos empíricos más apropiados para la cistitis no complicada en varones son el trimetoprim-sulfametoxazol y las fluoroquinolonas.

La dosis de TMP-SMX 160/800mg sería de dos comprimidos al día vía oral entre 7-14 días y se debería evitar si la prevalencia de resistencias supera el 20% o el paciente ha tomado TMP-SMX durante los tres meses anteriores. En otras regiones es conocido que se trate con una dosis de 100mg dos veces al día.

Dentro de las fluoroquinolonas, en el artículo se destaca el ciprofloxacino 500mg dos veces al día o de 1g una vez al día vía oral o el levofloxacino 500mg hasta 750mg un comprimido vía oral al día, ambos 7-14 días.

Finalmente concluye diciendo que el tratamiento con Nitrofurantoína y betalactámicos no debería ser utilizado como tratamiento de la cistitis en el varón dado que no logra las concentraciones mínimas efectivas y podría ocultar otras patologías como la prostatitis. Los datos sobre el tratamiento con fosfomicina son limitados.

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10.BIBLIOGRAFÍA:

Lahoz D, Borque A, Revillo MJ, García de Jalón A, Bustamante E, Artigas JM et all. Protocolo Infección del Tracto Urinario en Urgencias HUMS. 2011, Mayo.

Zulaica C. Infección Urinaria en el varón. Guía Fisterra, 2013 Hooton T. Acute uncomplicated cistitis and pyelonephritis in men. UpToDate.

2016, Jan 05. Mensa J, Gatell JM, García JE, Letang E. Guía terapéutica antimicrobiana

Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar de Práctica Clínica. Actualización 2013.

Hooton T, Gupta K. Acute uncomplicated cistitis and pyelonephritis in women. UpToDate. Literature review. Last uptaded: 2016. May, 26

Nitrofurantoína. Nuevas restricciones de uso. Información para profesionales sanitarios. AEMPS. 2016. Julio, 22

AEMPS. Ficha técnica e información para pacientes. Disponibles en: www.aemps.gob.es

Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Infección del tracto urinario en Urgencias. Zaragoza. 2011. I.D. Protocolo Z2-237-11. Pág.4-6.

Fisterra. Guía de Práctica Clínica Infecciones urinarias de repetición en la mujer no embarazada. Última actualización: 2013. Oct, 29.

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