2016 - paludisme - ifsi dijon bienvenue · traitement de l’accès palustre grave • reanimation...
TRANSCRIPT
Plan
• Epidémiologie
• Paludisme et Plasmodium
• Tableau clinique et biologique
• Confirmation diagnostic
• Traitement
• Prévention
Situation mondiale
WHO, Malaria report, 2012
www.who.int
BEH 21-22, 2015
• 3,4 milliard de personne vivent en zone d’endémie palustre
• 198 millions d’accès palustres /an
• Populations les plus à risque
– Populations pauvres
– 90% des décès en Afrique
– Majorité des décès chez les enfants < 5 ans
• 584 000 décès /an
• Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité
Situation en France
WHO, Malaria report, 2012www.who.intBEH 21-22, 2015
• Métropole– disparition depuis environ 1930– Disparition en Corse depuis les années 1970 (notion de
cas sporadique en 2006)– Actuellement : paludisme d’importation uniquement
• Autochtone en Guyane Française + Mayotte
• Paludisme d’importation– Environ 4400 cas/an– 80% des cas d’importations chez des migrants– Afrique de l’Ouest + Centrale (+++)– P. falciparum (86%) >>> autres Plasmodium– 10-15% de formes graves– 10-15 décès /an
Paludisme
• Paludisme = malaria
• Maladie potentiellement grave (mortelle)
• Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)
• Réservoir = homme
• Transmission inter-humaine via un moustique
5 espèces de Plasmodium
24h
72h
48h
48h
48h
Cycle de maturation
intra-érythrocytaire
--Idem P.vivax,mais en foyer
P. malariae
+/-Asie du sud-estP.knowlesi
+-Afrique
intertropicaleP. ovale
++/-(exceptionnelle)
Idem + région àclimat plus tempéré
P. vivax
-+++Régions
tropicales et intertropicales
P.falciparum
Persistance de formes
hépatiquesLétalité
Répartition géographique
Espèces
Cycle sexué
���� anophèle femelle
Cycle asexué ���� homme
1. Étape hépatique (1-2 semaines)
Asymptomatique
Libération des parasites
(tous ou seulement une partie)
1. Étape sanguine
Plusieurs cycles érythrocytaires avec pics fébriles à chaque libération des parasites
Transmission
Vecteur = anophèle femelle– Piqûre indolore
– 1 seule piqûre = infectante– Soir + nuit
Transmissions exceptionnelles :transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang,
toxicomanie
Cerveau
P.falciparum
Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux
� micro-thrombi, cytokines, hypoxie
� lésions tissulaires
� défaillance multiviscérale
Anémie hémolytique
Thrombopénie
Peau
Reins
Foie
Poumons
Toutes les espèces
Hémolyse
Consommation des plaquettes
Hyperplasie des macrophages
Hépato-splénomégalie
Signes cliniques
• Fièvre +++ (pics) + frissons• Syndrome algique
– céphalées – myalgies
• Troubles digestifs +/-• Hépato-splénomégalie +/-
Délai d’incubation :– P. falciparum : 7 jours à 2 mois– Autres espèces : plusieurs mois
Signes biologiques
• Thrombopénie +++• Anémie +• Hémolyse :
– Hyperbilirubinémie libre– Élévation des LDH– Haptoglobine basse
• Cytolyse hépatique < 10N
• Parfois :– Hyperleucocytoe, leuconeutropénie– Syndrome mononucléosique – Elévation de la CRP
Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11
Convulsions répétéesDéfaillance respiratoireDéfaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d’insuffisance circulatoire
HémorragieIctèreHémoglobinurie macroscopique
Critères cliniques
Anémie: Hb<7g/dlBilirubine totale < 50µmol/lHypolycémieAcidoseHyperlactatémieInsuffisance rénale : créatinine > 265µmol/ldiurèse < 400ml/24
Parasitémie > 4%
Critères biologiques
Paludisme grave à P. falciparum
� REANIMATION !!!!!!!!!!!!!!!!!! Consensus 1999, révisions 2007
Arguments épid émiologiques
• notion de voyage en zone d’endémie• même de courte durée• même plusieurs mois/années auparavant
• 1er diagnostic à évoquer devant« fièvre + retour zone d’endémie »
Frottis Goutte Epaisse(FGE)
• En urgence !• Pas besoin d’attendre un pic fébrile
• Examen de référence• Biologiste qualifié+++• A répéter si négatif
� Diagnostic positif de paludisme� Diagnostic d’espèce� Parasitémie
« Nouvelles méthodes »associées
• TDR par détection antigénique
• PCR
Traitement de l’acc ès palustre simple
• En urgence !
• Souvent en hospitalisation
• Peut se discuter en ambulatoire
• Traitement PO si pas de nausée-vomissement
• Molécule à adapter à l’espèce
• Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum
Traitement de l’acc ès palustre simpleà P.falciparum (adulte)
• 1ère intention :
– atovaquone-proguanil (Malarone®)
– arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)
– dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim®)
• Si nausée-vomissement : quinine (Quinimax®)
24
- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle-CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- Surveillance ECG- à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte
1ère lignedihydroartémisinine-pipéraquine(Eurartesim®)
antipaludique choix posologie
atovaquone-proguanil(Malarone®)
1ère ligne
- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle- au cours d’un repas ,- à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte- troubles digestifs
arthéméther-luméfantrine(Riamet®, Coartem®)
1ère ligne
- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60- avec le repas ou boisson lactée- CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1er trismestregrossesse
antipaludique choix posologie
quinine(Quinimax®, Surquina®,
Quinine Lafran®)
2ème ligne
- 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours- dans sérum glucosé 5%- Surveillance ECG- Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose- Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypoTA,troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès- Dosage (obj: 10-12mg/l)- ok grossesse
méfloquine
(Lariam®)2ème ligne
- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)- Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions- à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte
halofantrine
(Halfan®)3ème ligne
- 2 cp/6h x3 à jeun
+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)- CI : allongement QTc , hypovitB1, hypoK- troubles du ryhtme, décès- en milieu hospitalier- surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte
Traitement de l’acc ès palustre grave• REANIMATION• En urgence : Artésunate (Malacef®) IVL 3 jours,puis si possible relais PO par ttt 1ère ligne• Si pas disponible (ATU): quinine IV (dose de charge)� Surveillance ECG / 4-6hpuis relais artésunate IV dès que possible• Si forte suspicion de multirésistance : + doxycycline
• Traitements associés– G30% si hypoglycémie– Transfusion CG si anémie profonde– Traitement de la défaillance multiviscérale : dialyse, O2,
ventilation invasive….
Traitement si autres esp èces de Plasmodium
• Chloroquine PO (3 jours)• Si NV : quinine IV
• P.vivax + P.ovale : + primaquine 14j (ATU)– Si absence de déficit en G6PD– Éradication des hypnozoïtes hépatiques = évite les récidives
Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparumAccès à P.malariae sévère au retour d’Asie du Sud-Est= à considérer comme P.knolewsi= ttt idem P.falciparum grave (artésumate IV)
Suivi
• Clinique: disparition de la fièvre, des signes digestifs…• Biologique : Hb, bilirubine, plaquettes…
• Parasitémie : J3, J7, J28
Ne pas être piqu é!!!
• Vêtements longs imprégn és de répulsif dès la tombée de la nuit
• Répulsifs cutan és• Moustiquaire imprégn ée de répulsif
Chimioprophylaxie antipalustre
• But : éviter les accès palustres graves (décès)• N’empêche pas
– infestation– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax
• Choix de la molécule– Zone géographique– Durée du séjour– Âge, grossesse– Co-morbidités (ATCD psychiatriques)– Tolérance prévisible
• Difficultés en ce qui concerne les enfants
� Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)
Possible chez la femme enceinte :
- Chloroquine
- Chloroquine-proguanil
- Méfloquine
- (Atovaquone-proguanil si aucune autre solution possible)
Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1
P.vivax
P.vivax
Nombreuses grandes villes en Asie et Amérique latin e indemnes de paludisme
Immunisation ?
• Jamais vraiment• Réinfections périodiques� immunité partielle� formes moins graves
– Parasitémie plus faible– Signes cliniques modérés
• Portage parasitaire asymptomatique possible
• Disparition si arrêt de l’exposition aux piqûres• ���� Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone
d’endémie
Conclusion• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palust re
= accès palustre jusqu’à preuve du contraire
• Accès palustre = potentiellement mortel
= urgence thérapeutique
• Traitement efficace,
mais avec des effets secondaires potentiellement graves
�bilan pré-thérapeutique, condition d’administration, surveillance (ECG, glycémie)
• Prévention ++++
41
Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme en France
métropolitaine, en 2010, n=2 439
CNR Palu, 14/12/2011
Représentativité du réseau : 52,5% (stable de 2006 à 2010)
Critères de définition du paludisme grave d’importation de l’adulte (1)
pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence
+++ Toute défaillance neurologique incluant :- obnubilation, confusion, somnolence, prostration- coma avec score de Glasgow < 11
+++
+++ Toute défaillance respiratoire incluant :- si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg- si non ventilé PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90% en air ambiant
et/ou FR > 32/mn- signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires
+
+++ Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : - pression artérielle systolique < 80 mmHg en présence de signes
périphériques d’insuffisance circulatoire- patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de
pression artérielle- signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension
++
++ Convulsions répétées : au moins 2 par 24h +
++ Hémorragie : définition clinique +
+ Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/L +++
+ Hémoglobinurie macroscopique + 42
Critères de définition du paludisme grave d’importation de l’adulte (2)
pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence
+ Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dL, hématocrite < 20% +
+ Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/L +
+++ Acidose :- bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L- ou acidémie avec pH < 7,35
(surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/L)
++
+++ Toute hyperlactatémie : - dès que la limite supérieure de la normale est dépa ssée - a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L
++
+ Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20%)
+++
++ Insuffisance rénale : - créatininémie > 265 µmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L- diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation
+++
43
44
Prélèvement de sang veineuxsur anticoagulant EDTA
Tube A : diagnosticTube B : contrôle
En urgence Tube B : conserver à 4°CTransmission éventuelle
au CNR paludisme
HémogrammePlaquettes
Recherche de PlasmodiumThrombopénie ±±±± Anémie
forte valeur prédictive positive
Frottis mince et goutte épaisseDétermination de l'espèceMesure de la parasitémie
Frottis et goutte épaissenégatifs
Faire TDR
Frottis ou goutte épaissepositifs
Si TDR positifDiscuter 2e prélèvement
avec clinicien
TraitementSi TDR négatif
Paludisme réfuté *
* Répéter l’examen sanguin si suspicion clinique persistante
Dé
lai
ma
xim
um
: 2
he
ure
s
RCP 2007, Med Mal Infect 2008 (www.infectiologie.com)
P. falciparum
Signes de gravité ?
OUI
RéanimationEn urgence : artésunate IV(quinine IV si pas disponible)
NON
Vomissements ?
OUI
Hospitalisationen urgencequinine IV NON
Hospitalisation ou en ambulatoire ?
Si tous les critères sont vérifiésTraitement ambulatoire possible
• atovaquone-proguanil• artéméther-luméfantrine• dihydroartémisinine-pipéraquine
Si 1 seul critère non vérifiéHospitalisation
• atovaquone-proguanil• artéméther-luméfantrine• dihydroartémisinine-pipéraquine
Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28
Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte