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2016 Resumen de

BENEFICIOS Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP)

Florida Condado de Palm Beach

Y0066_SB_H1045_038_2016SP

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016

Esta guiacutea le ofrece un resumen de queacute es lo que cubrimos y queacute es lo que usted tiene que pagar No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos llaacutemenos y solicite el docu-mento ldquoEvidencia de Coberturardquo

Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare

bull Una opcioacuten es obtener sus beneficios de Medicare a traveacutes de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare) El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal

bull Otra opcioacuten para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como el Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP))

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Esta guiacutea titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el plan Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) y las cantidades que usted paga

bull Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare solicite esta misma guiacutea a otros planes O bien use el Buscador de planes de Medicare en httpwwwmedicaregov

bull Si desea maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Medicare Original consulte la guiacutea Medicare y Usted Revise la guiacutea en el internet en httpwwwmedicaregov o bien obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Secciones en esta guiacutea

bull Informacioacuten baacutesica del plan Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) bull Prima mensual deducible y liacutemites en lo que paga por los servicios cubiertos bull Beneficios meacutedicos y hospitalarios cubiertos bull Beneficios de medicamentos recetados

Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y en letras grandes Es posible que este documento esteacute disponible en otro idioma Para maacutes informacioacuten llaacutemenos al 1-866-231-7201

Lo que debe saber acerca del Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP)

Horario de atencioacuten

bull Del 1 de octubre al 14 de febrero podraacute llamarnos los 7 diacuteas de la semana de 800 am a 800 pm hora local

bull Del 15 de febrero al 30 de septiembre podraacute llamarnos de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local

Nuacutemeros de teleacutefono y sitio web del Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP)

bull Si usted es miembro de este plan llame gratis al 1-866-231-7201 bull Si usted no es miembro de este plan llame gratis al 1-877-485-5595

bull Nuestro sitio web wwwmyPreferredCarecom

iquestQuieacuten puede inscribirse

Para inscribirse en el Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) debe tener derecho a la Parte A de Medicare estar inscrito en la Parte B de Medicare y Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) y vivir en nuestra aacuterea de servicio

Nuestra aacuterea de servicio incluye el siguiente condado en Florida Palm Beach

iquestQueacute meacutedicos hospitales y farmacias puedo utilizar

El plan Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) tiene una red de meacutedicos hospitales farmacias y otros proveedores Si utiliza proveedores que no estaacuten en nuestra red es posible que el plan no cubra el costo de esos servicios

Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D

Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (wwwmyPreferredCarecom) O bien llaacutemenos y le enviaremos una copia de ellos

iquestQueacute beneficios cubrimos

Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y maacutes

bull Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original

bull Ademaacutes los miembros de nuestro plan reciben maacutes de lo que cubre Medicare Original Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guiacutea

Cubrimos los medicamentos de la Parte D Ademaacutes cubrimos los medicamentos de la Parte B como por ejemplo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor

bull Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web wwwmyPreferredCarecom

bull O llaacutemenos y le enviaremos una copia del formulario

iquestCoacutemo puedo determinar el costo de mis medicamentos

Nuestro plan agrupa a cada uno de los medicamentos en uno de cinco niveles Para determinar cuaacutento le costaraacute su medicamento use el formulario para localizar el nivel a que corresponde el medicamento La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que ha alcanzado Maacutes adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren despueacutes que usted satisface el deducible etapa de cobertura inicial etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos meacutedicos mayores


Prima mensual deducible y liacutemites en lo que paga por los servicios cubiertos

iquestDe cuaacutento es $2660 por mes Ademaacutes debe seguir pagando la cantidad de la prima de la Parte B de Medicare la prima men-

sual

iquestDe cuaacutento es Este plan no tiene un deducible el deducible

iquestExiste alguacuten Siacute Como todos los planes de salud de Medicare nuestro plan lo protege ya que tiene liacutemites anuales para los gastos directos de su bolsillo en liacutemite en la cuidados meacutedicos y hospitalarios cantidad que En este plan es posible que no tenga que pagar nada por los servicios tendreacute que cubiertos de Medicare dependiendo del nivel de requisitos de pagar por los participacioacuten que reuacutena en Florida Medicaid Agency for Health Care servicios Administration (AHCA)

cubiertos El liacutemite anual de este plan es

bull $3400 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red Si alcanza el liacutemite de gastos directos de su bolsillo seguiraacute obteniendo los servicios meacutedicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del antildeo

Consulte el manual Medicare y Usted para ver los servicios cubiertos por Medicare Para los servicios cubiertos por Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) consulte la seccioacuten Cobertura de Medicaid en este documento

Tenga presente que todaviacutea tendraacute que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D

iquestExiste alguacuten Nuestro plan tiene un liacutemite de cobertura cada antildeo en el caso de ciertos beneficios dentro de la red Comuniacutequese con nosotros para saber queacute liacutemite en lo que beneficios afecta pagaraacute el plan

Beneficios meacutedicos y hospitalarios cubiertos

Nota bull Los servicios con un 1 requeriraacuten autorizacioacuten previa bull Los servicios con un 2 requeriraacuten una referencia de su meacutedico

Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios

Acupuntura Sin cobertura

Ambulancia $0 o $75 de copago

Cuidado Manipulacioacuten de la columna vertebral para corregir una subluxacioacuten

quiropraacutectico (cuando una o maacutes veacutertebras se salen de su posicioacuten) Usted no paga nada

Servicios Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado dentales tratamiento empaste extraccioacuten o reemplazo de dientes) Usted no paga

nada

Servicios dentales preventivos

bull Limpieza (maacuteximo 1 cada seis meses) Usted no paga nada bull Radiografiacuteas dentales (maacuteximo 1 por antildeo) Usted no paga nada bull Tratamiento con fluoruro (maacuteximo 1 por antildeo) Usted no paga nada bull Examen bucal (maacuteximo 1 cada seis meses) Usted no paga nada

Suministros y Suministros para el control de la diabetes Usted no paga nada

servicios para Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes Usted no paga nada la diabetes

Zapatos e insertos terapeacuteuticos Usted no paga nada

El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa OneTouch UltraMinireg OneTouch Ultrareg 2 System OneTouch Verioreg IQ OneTouch Verioreg Sync ACCU-CHEKreg Nano SmartView ACCU-CHEKreg Aviva Plus

Pruebas de Servicios de radiologiacutea de diagnoacutestico (como exploraciones por diagnoacutestico resonancia magneacutetica tomografiacuteas computarizadas) Usted no paga

nadaservicios de laboratorio y de Procedimientos y pruebas de diagnoacutestico Usted no paga nada

radiologiacutea y Servicios de laboratorio Usted no paga nada radiografiacuteas

Radiografiacuteas para paciente ambulatorio Usted no paga nada (El costo de estos servicios Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como tratamiento de radiacioacuten para

el caacutencer) Usted no paga nada variacutea de acuerdo al lugar en que se proporcionen)

Visitas al Consulta con meacutedico de cuidado primario Usted no paga nada

consultorio del Consulta con un especialista Usted no paga nada meacutedico2

Equipo meacutedico Usted no paga nada

duradero (como sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

Cuidado de $0 o $75 de copago

emergencia Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas no tendraacute que pagar su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia Consulte la seccioacuten Cuidado para pacientes hospitalizados de esta guiacutea para ver si hay otros costos

Cuidado de los Examen y tratamiento de los pies si tiene dantildeo nervioso relacionado con

pies la diabetes o cumple ciertas condiciones Usted no paga nada

(servicios de Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada antildeo) Usted no podiatriacutea) paga nada

Servicios de audicioacuten

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audicioacuten y el equilibrio Usted no paga nada

Examen de audicioacuten de rutina (maacuteximo 1 cada antildeo) Usted no paga nada

Ajuste o evaluacioacuten de aparato auditivo (hasta dos cada 2 antildeos) Usted no paga nada

Aparato auditivo $0 de copago

Nuestro plan paga hasta $1000 cada dos antildeos por aparatos auditivos

Cuidado de la Usted no paga nada

salud a domicilio

Cuidado de Consulta para pacientes hospitalizados salud mental Nuestro plan cubre hasta 190 diacuteas una vez en la vida por cuidado de

salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiaacutetrico El liacutemite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas en el caso de una estadiacutea en hospital como paciente hospitalizado

Nuestro plan cubre 60 ldquodiacuteas de reserva una vez en la vidardquo Estos son diacuteas ldquoadicionalesrdquo que cubrimos Si su estadiacutea en hospital es superior a 90 diacuteas puede utilizar estos diacuteas adicionales Pero una vez que haya agotado estos 60 diacuteas adicionales su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitaraacute a 90 diacuteas

bull Usted no paga nada por diacutea por los diacuteas del 1 al 90 Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio Usted no paga nada

Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio Usted no paga nada

Rehabilitacioacuten Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (del corazoacuten) (maacuteximo de 2 sesiones

para paciente de una hora por diacutea hasta 36 sesiones en 36 semanas) Usted no paga nadaambulatorio Consulta de terapia ocupacional Usted no paga nada

Consulta de terapia fiacutesica y terapia del habla y del lenguaje Usted no paga nada

Cuidado para Consulta de tratamiento de grupo Usted no paga nada

pacientes Consulta de tratamiento individual Usted no paga nada ambulatorios por abuso de sustancias

Cirugiacutea para Centro de cirugiacutea ambulatoria Usted no paga nada

pacientes Hospital para pacientes ambulatorios Usted no paga nada ambulatorios

Artiacuteculos de Visite nuestro sitio web para ver la lista de artiacuteculos de venta sin receta

venta sin que tienen cobertura

receta

Proacutetesis Proacutetesis Usted no paga nada

(abrazaderas Suministros meacutedicos relacionados Usted no paga nada ortopeacutedicas extremidades artificiales etc)

Diaacutelisis renal Usted no paga nada

Transporte Usted no paga nada

Servicios Usted no paga nada

requeridos de urgencia

Servicios para la vista

Examen para el diagnoacutestico y el tratamiento de enfermedades de los ojos (incluyendo evaluaciones anuales para la glaucoma) Usted no paga nada

Examen de la vista de rutina (maacuteximo 1 cada antildeo) Usted no paga nada

Lentes de contacto $0 de copago

Anteojos (marcos y lentes) $0 de copago

Anteojos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de cataratas Usted no paga nada

Nuestro plan paga hasta $200 cada antildeo por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes)

Cuidado Usted no paga nada

preventivo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos incluyendo

bull Evaluacioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal bull Asesoramiento por uso indebido de alcohol bull Medicioacuten de masa oacutesea bull Pruebas de deteccioacuten de caacutencer de mama (mamografiacutea) bull Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) bull Evaluaciones cardiovasculares bull Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer del cuello uterino y de la vagina bull Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer colorrectal (colonoscopia anaacutelisis

de sangre oculta en las heces sigmoidoscopia flexible) bull Evaluacioacuten de depresioacuten bull Evaluaciones de diabetes bull Examen de deteccioacuten del VIH bull Servicios de terapia de nutricioacuten cliacutenica bull Evaluacioacuten diagnoacutestica de la obesidad y asesoramiento bull Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata (PSA) bull Evaluacioacuten para la deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual y

asesoramiento bull Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas

sin siacutentomas de enfermedad relacionada con el tabaco) bull Vacunas incluidas las vacunas contra la gripe las vacunas contra la

hepatitis B las vacunas neumocoacutecicas bull Examen preventivo ldquoBienvenido a Medicarerdquo (uacutenico) bull Consulta anual de bienestar

Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el antildeo del contrato estaraacuten cubiertos

Examen fiacutesico anual Usted no paga nada

Centro de Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare Es posible que tenga que pagar parte cuidados para del costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso para enfermos el cuidador El servicio de centro de cuidados paliativos tiene cobertura terminales por separado Por favor comuniacutequese con nosotros para mayores informes

Cuidado para paciente hospitalizado

Cuidado para Nuestro plan cubre un nuacutemero ilimitado de diacuteas en el caso de una estadiacutea en hospital como paciente hospitalizado pacientes

hospitalizados bull Usted no paga nada por diacutea por los diacuteas del 1 al 90 bull Usted no paga nada por diacutea por los diacuteas del 91 en adelante

Cuidado de Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados consulte la seccioacuten Cuidado de salud mental de esta guiacutea salud mental

para pacientes hospitalizados

Instalacioacuten de Nuestro plan cubre hasta 100 diacuteas en una instalacioacuten de enfermeriacutea

enfermeriacutea especializada

especializada bull Usted no paga nada por diacutea por los diacuteas del 1 al 100 (SNF)

Beneficios de medicamentos recetados

iquestCuaacutento debo Por los medicamentos de la Parte B como los medicamentos para

pagar quimioterapia Usted no paga nada

Otros medicamentos de la Parte B Usted no paga nada

Cobertura Usted paga lo siguiente inicial

Podraacute obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red

Costo compartido estaacutendar al por menor

Nivel Suministro de un Suministro de tres mes meses

Nivel 1 (Medicamentos $0 $0 geneacutericos preferidos)

Nivel 2 (Medicamentos $0 $0 geneacutericos)

Nivel 3 (Medicamentos de Para los medica- Para los medica-marca preferida) mentos de marca mentos de marca

(incluyendo los (incluyendo los medicamentos de medicamentos de marca tratados marca tratados como geneacutericos) como geneacutericos) ya sea ya sea

bull $0 de copago o bull $0 de copago o


bull $295 de copago bull $295 de copago

En el caso de los En el caso de los demaacutes medica- demaacutes medica-mentos ya sea mentos ya sea


bull $360 de copago bull $360 de copago o o


Nivel 4 (Medicamentos de Para los medica- Para los medica-marca no preferida) mentos de marca mentos de marca









Nivel 5 (Medicamentos de Para los medica- Para los medica-nivel de especialidad) mentos de marca mentos de marca









Costo compartido estaacutendar de farmacia de medicamentos por correo

Nivel Suministro de tres meses

Nivel 1 (Medicamentos $0 geneacutericos preferidos)

Nivel 2 (Medicamentos $0 geneacutericos)

Nivel 3 (Medicamentos de Para los medicamentos de marca marca preferida) (incluyendo los medicamentos de marca

tratados como geneacutericos) ya sea

bull $0 de copago o

bull $120 de copago o

bull $295 de copago

En el caso de los demaacutes medicamentos ya sea

bull $0 de copago o


bull $740 de copago

Nivel 4 (Medicamentos de Para los medicamentos de marca marca no preferida) (incluyendo los medicamentos de marca


bull $0 de copago o


bull $295 de copago


bull $0 de copago o


bull $740 de copago

Nivel 5 (Medicamentos de Para los medicamentos de marca nivel de especialidad) (incluyendo los medicamentos de marca


bull $0 de copago o


bull $295 de copago


bull $0 de copago o


bull $740 de copago

Si vive en una instalacioacuten de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor

Podraacute obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red pero pagaraacute maacutes de lo que pagariacutea en una farmacia dentro de la red

Cobertura de Despueacutes que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales

gastos (incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen meacutedicos $4850 usted no paga nada mayores

Beneficios de Medicaid Informacioacuten para las personas con Medicare y Medicaid

El Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan D-SNP) Si tiene Medicare y Medicaid sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos recursos y otros factores Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid Otros obtienen uacutenicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare (El costo compartido puede incluir primas deducibles coaseguro o copagos)

A continuacioacuten se nombran las categoriacuteas de personas que se pueden inscribir en el Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP)

bull Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary QMB) Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare pero no reuacutene los requisitos para los beneficios completos de Medicaid Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas deducibles coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B

bull Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus QMB+) Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y tambieacuten reuacutene los requisitos para los beneficios completos de Medicaid Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas deducibles coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B

bull Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary SLMB) Medicaid paga solamente su prima de la Parte B

bull Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary SLMB+) Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid

bull Individuo calificado (Qualified Individual QI) Medicaid paga solamente su prima de la Parte B

bull Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible FBDE) Medicaid puede proveer ayuda limitada al costo compartido de Medicare Medicaid tambieacuten provee beneficios completos de Medicaid

bull Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual(QDWI) Medicaid paga solamente su prima de la Parte A de Medicare

Si usted es un beneficiario QMB o QMB+

Tiene 0 de costo compartido excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D

Si usted en un SLMB+ o FBDE

Reuacutene los requisitos para beneficios completos de Medicaid A veces podraacute reunir los requisitos para recibir ayuda limitada de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) para pagar el costo compartido de Medicare Generalmente su costo compartido es 0 cuando el servicio estaacute cubierto por Medicare y Medicaid Habraacute veces cuando tendraacute que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene

cobertura de Medicaid

Si es un SLMB QI o QDWI

Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) no paga su costo compartido Usted no tiene beneficios completos de Medicaid Usted paga las cantidades de costo compartido listadas en la seccioacuten II (generalmente 20) Es posible que haya servicios que no tienen un costo compartido para el miembro

Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian su costo compartido podraacute aumentar o disminuir Usted debe volver a certificar su inscripcioacuten en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare

Coacutemo leer la tabla de beneficios de Medicaid

Los beneficios descritos a continuacioacuten tienen cobertura de Medicaid Los beneficios descritos en la seccioacuten Beneficios meacutedicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare Por cada beneficio listado a continuacioacuten podraacute ver lo que Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) cubre y lo que nuestro plan cubre Si un beneficio se utiliza al maacuteximo o si no tiene cobertura de Medicare entonces Medicaid podraacute proveer dicha cobertura Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que tenga

Los beneficios marcados con un asterisco () puede que no esteacuten disponibles para todos los afiliados Es posible que podamos pagar las cantidades de costo compartido de Medicare en el caso de los afiliados en las categoriacuteas QMB QMB+ SLMB+ y FBDE de Medicaid Es posible que haya beneficios adicionales disponibles para los afiliados en las categoriacuteas QMB+ SLMB+ y FBDE de Medicaid

La cobertura de los beneficios descritos a continuacioacuten depende de los requisitos de cobertura que reuacutene en Medicaid Sin importar los requisitos de cobertura que reuacutene en Medicaid el Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) cubriraacute los beneficios descritos en la seccioacuten Beneficios meacutedicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe reunir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho llame a la Conexioacuten Comunitaria Automatizada para Autosuficiencia Econoacutemica del Departamento de Nintildeos y Familias de Florida (Florida Department of Children and Families Automated Community Connection ACCESS) al 1-866-762-2237

Preferred Medicare Assist Palm Beneficio Medicaid Beach (HMO SNP)

Servicios de Medicaid solamente -

Los servicios enumerados a continuacioacuten se ofrecen solamente bajo Medicaid para las personas que reuacutenen los requisitos de cobertura completa de Medicaid

Servicios de $0 de copago Sin cobertura planificacioacuten familiar


Administracioacuten $0 de copago Sin cobertura de casos de grupos especiales

Paciente hospitalizado SNFICF para el tratamiento de enfermedades mentales

$0 de copago Sin cobertura maacutes allaacute del alcance del Medicare Original

Servicios psi-quiaacutetricos para pacientes hos-pitalizados (menores de 21 antildeos)


Instalacioacuten de $0 de copago Sin cobertura maacutes allaacute del cuidado alcance del Medicare Original intermedio para personas con retraso mental (ICFMR) Servicios cubiertos por Medicare

Ambulancia Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente pagar su costo compartido de Medicare

Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al maacuteximo Medicaid podraacute ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid


Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo quiropraacutectico Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente pagar su costo compartido de Medicare




Servicios Basado en su nivel de dentales requisitos de participacioacuten en

Medicaid Medicaid podraacute pagar su costo compartido de Medicare

Para los servicios sin cobertura de Medicare o si se ha ocupado todo el beneficio el plan podraacute ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid que podraacuten incluir dentaduras postizas completas y dentaduras postizas parciales extraiacutebles al igual que extracciones y cirugiacutea meacutedicamente necesarias para aliviar el dolor o las infecciones

Las evaluaciones para adultos se limitan a la determinacioacuten de necesidad de dentaduras postizas o a servicios de emergencia para el cuidado de condiciones agudas Los servicios de emergencia se limitan a evaluacioacuten enfocada en el problema de emergencia radiografiacuteas necesarias para hacer un diagnoacutestico extraccioacuten e incisioacuten y drenaje de un absceso

Se requeriraacute autorizacioacuten previa

Cubierto Vea la seccioacuten 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente

Servicios dentales adicionales Cubierto Vea la seccioacuten 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente


Suministros y Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 servicios para la cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo diabetes Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente

pagar su costo compartido de Medicare



Pruebas de Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 diagnoacutestico cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo servicios de Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente laboratorio y de radiologiacutea y


radiografiacuteas (Los costos de

Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare

estos servicios o si un servicio se ha utilizado podriacutean ser al maacuteximo Medicaid podraacute diferentes si se ofrecer cobertura adicional reciben en un sujeto a las siguientes centro de cirugiacutea para pacientes

cantidades de costo compartido

ambulatorios) $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid


Visitas al Basado en su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 consultorio requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo meacutedico Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente


Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un beneficio se ha utilizado al maacuteximo Medicaid podraacute ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid Incluidos los servicios de diagnoacutestico servicios de salud rural centros de salud con aprobacioacuten federal servicios de cliacutenica y servicios de asistente meacutedico

Equipo meacutedico Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 duradero cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo (incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)


compartido correspondiente




Cuidado de emergencia

Basado en los requisitos de cobertura que reuacutene en Medicaid Medicaid podraacute pagar su costo compartido de Medicare




Cuidado de los Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 pies cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo (servicios de podiatriacutea)



Servicios de cuidado de los pies adicionales

Para los servicios que no Cubierto Vea la seccioacuten 2 tienen cobertura de Medicare para la cantidad del costo o si un servicio se ha utilizado compartido correspondiente al maacuteximo Medicaid podraacute ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido



Servicios de Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo audicioacuten Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente pagar su costo compartido de

Servicios de audicioacuten Medicare adicionales

Para los beneficios que no Cubierto Vea la seccioacuten 2 tienen cobertura de Medicare para la cantidad del costo o si un beneficio se ha compartido correspondiente utilizado al maacuteximo Medicaid podraacute ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido

$0 de copago por los servicios cubiertos de Medicaid incluidos los exaacutemenes de audicioacuten y un aparato auditivo cada tres antildeos


Cuidado de la Basado en su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo salud a Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente domicilio pagar su costo compartido de Medicare


$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid Incluidos los servicios de terapia fiacutesica terapia del habla terapia ocupacional y terapia respiratoria


Cuidado de la salud mental





Rehabilitacioacuten Basado en su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 para pacientes requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo ambulatorios Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente



$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid Incluidos los servicios de terapeuta fiacutesico registrado terapia fiacutesica terapia del habla terapia ocupacional y terapia respiratoria


Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias





Cirugiacutea para pacientes ambulatorios





Artiacuteculos de $0 de copago para los servicios Cubierto Vea la seccioacuten 2 venta sin receta cubiertos por Medicaid para obtener informacioacuten

adicional


Proacutetesis (abrazaderas ortopeacutedicas extremidades artificiales etc)





Diaacutelisis renal Basado en los requisitos de cobertura que reuacutene en Medicaid Medicaid podraacute pagar su costo compartido de Medicare





Transporte $0 de copago por los servicios Transporte adicional (de rutina) cubiertos por Medicaid Cubierto Vea la seccioacuten 2

Para los afiliados que califican para los beneficios adicionales

para la cantidad del costo compartido correspondiente

de Medicaid Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o cuando se ha ocupado todo el beneficio de Medicare

Servicios requeridos de urgencia






Servicios para la Basado en su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo vista Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente pagar su costo compartido de

Servicios para la vista Medicare adicionales


$0 de copago para los servicios cubiertos de Medicaid incluidos hasta un examen para la vista de rutina y hasta dos pares de anteojos (incluye anteojos y marcos cubiertos por Medicaid) por antildeo o lentes de contacto (si son meacutedicamente necesarios)

Es posible que se requiere autorizacioacuten previa

Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo preventivo Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente pagar su costo compartido de Medicare




Centro de Basado en los requisitos de Cubierto Vea la seccioacuten 2 cobertura que reuacutene en para la cantidad del costo cuidados para Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente enfermos pagar su costo compartido de terminales Medicare



Cuidado para Basado en su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo pacientes Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente hospitalizados pagar su costo compartido de Medicare


$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Incluidos los servicios de cuidados asistidos


Cuidado de Basado en su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo salud mental Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente para pacientes pagar su costo compartido de hospitalizados Medicare



Instalacioacuten de Dependiendo de su nivel de Cubierto Vea la seccioacuten 2 requisitos de participacioacuten en para la cantidad del costo enfermeriacutea Medicaid Medicaid podraacute compartido correspondiente especializada pagar su costo compartido de (SNF) Medicare

Para los beneficios que no tienen cobertura de Medicare o si un beneficio se ha utilizado al maacuteximo Medicaid podraacute ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido


Medicaid cubre los diacuteas adicionales despueacutes del liacutemite de 100 diacuteas de Medicare Incluidos los servicios de cuidados asistidos


Beneficios de Medicaid no cubre los Cubierto Vea la seccioacuten 2 medicamentos cubiertos por la para la cantidad del costo medicamentos Parte D compartido correspondiente recetados

Multi-language Interpreter Services

English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan To get an interpreter just call us at 1-877-485-5595 Someone who speaks EnglishLanguage can help you This is a free service

Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos Para hablar con un inteacuterprete por favor llame al 1-877-485-5595 Alguien que hable espantildeol le podraacute ayudar Este es un servicio gratuito

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French Nous proposons des services gratuits dinterpreacutetation pour reacutepondre agrave toutes vos questions relatives agrave notre reacutegime de santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous suffit de nous appeler au 1-877-485-5595 Un interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous aider Ce service est gratuit

Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute để trả lời caacutec cacircu hỏi về chương sức khỏe vagrave chương trigravenh thuốc men Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1-877-485-5595 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quiacute vị Đacircy lagrave dịch vụ miễn phiacute

German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-und Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-485-5595 Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen Dieser Service ist kostenlos

Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제 공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-485-5595 번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다

Russian Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков Чтобы воспользоваться услугами переводчика позвоните нам по телефону 1-877-485-5595 Вам окажет помощь сотрудник который говорит по-pусски Данная услуга бесплатная

Arabic

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Italian Egrave disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico Per un interprete contattare il numero 1-877-485-5595 Un nostro incaricato che parla Italianovi forniragrave lassistenza necessaria Egrave un servizio gratuito

Portugues Dispomos de serviccedilos de interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do nuacutemero 1-877-485-5595 Iraacute encontrar algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o ajudar Este serviccedilo eacute gratuito

French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1-877-485-5595 Yon moun ki pale Kreyogravel kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis

Polish Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski należy zadzwonić pod numer 1-877-485-5595 Ta usługa jest bezpłatna

Hindi हमार स बार म आपक किसी भी परश जवाब द क लिए हमार पास वासथय या दवा की योजना क न क न फत दभाषिया सवाए ध ह भाषिया प म उपलब एक द रापत करन क लिए बस हम 1-877-485-5595 पर फोन

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Japanese当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために無料の通訳サービスがありますございます通訳をご用命になるには 1-877-485-5595にお電話ください日本語を話す人者が支援いたしますこれは無料のサービスです

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Esta guiacutea le ofrece un resumen de queacute es lo que cubrimos y queacute es lo que usted tiene que pagar No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos llaacutemenos y solicite el docu-mento ldquoEvidencia de Coberturardquo

Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare

bull Una opcioacuten es obtener sus beneficios de Medicare a traveacutes de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare) El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal

bull Otra opcioacuten para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como el Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP))

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Esta guiacutea titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el plan Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) y las cantidades que usted paga

bull Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare solicite esta misma guiacutea a otros planes O bien use el Buscador de planes de Medicare en httpwwwmedicaregov

bull Si desea maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Medicare Original consulte la guiacutea Medicare y Usted Revise la guiacutea en el internet en httpwwwmedicaregov o bien obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Secciones en esta guiacutea

bull Informacioacuten baacutesica del plan Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP) bull Prima mensual deducible y liacutemites en lo que paga por los servicios cubiertos bull Beneficios meacutedicos y hospitalarios cubiertos bull Beneficios de medicamentos recetados

Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y en letras grandes Es posible que este documento esteacute disponible en otro idioma Para maacutes informacioacuten llaacutemenos al 1-866-231-7201

Lo que debe saber acerca del Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP)

Horario de atencioacuten

bull Del 1 de octubre al 14 de febrero podraacute llamarnos los 7 diacuteas de la semana de 800 am a 800 pm hora local

bull Del 15 de febrero al 30 de septiembre podraacute llamarnos de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local

Nuacutemeros de teleacutefono y sitio web del Preferred Medicare Assist Palm Beach (HMO SNP)

bull Si usted es miembro de este plan llame gratis al 1-866-231-7201 bull Si usted no es miembro de este plan llame gratis al 1-877-485-5595





















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