2016 tÓm tẮt vỀ phÚc lỢi - easy choice health plan of... · 2015-09-22 · 2016 tÓm tẮt...

2016TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI

CÁC CHƯƠNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE

CaliforniaHạt Fresno, San Joaquin

H5087

Ngày 1 tháng 1 năm 2016 - Ngày 31 tháng 12 năm 2016

Easy Choice Value Plan (HMO)

Chương trình 010

H5087_CA030090_WCM_SOB_VIE CMS Accepted CA6010SOB67478V_0515©WellCare 2015 CA_05_15

Sổ tay này cung cấp cho quý vị nội dung tóm lược về những mục chúng tôi bao trả và nhữngmục quý vị phải chi trả. Sổ tay này không liệt kê mọi dịch vụ chúng tôi bao trả hay mọi giớihạn hoặc mục loại trừ. Để nhận danh sách đầy đủ về những dịch vụ chúng tôi bao trả, hãygọi cho chúng tôi và yêu cầu cung cấp "Chứng từ Bảo hiểm".

Quý vị có các lựa chọn về cách nhận phúc lợi Medicare của mình1 Một lựa chọn là nhận phúc lợi Medicare của quý vị thông qua Original Medicare (Medicare

miễn phí dịch vụ). Original Medicare do chính phủ Liên bang điều hành trực tiếp.1 Một lựa chọn khác là nhận phúc lợi Medicare của quý vị bằng cách tham gia chương trình

y tế Medicare (chẳng hạn như Easy Choice Value Plan (HMO)).

Mẹo để so sánh các lựa chọn Medicare của quý vịSổ tay Tóm tắt về Phúc lợi này cung cấp cho quý vị nội dung tóm lược về những mục EasyChoice Value Plan (HMO) bao trả và những mục quý vị phải chi trả.

1 Nếu quý vị muốn so sánh chương trình của chúng tôi với các chương trình y tế khác củaMedicare, hãy liên hệ với các chương trình khác để được cung cấp sổ tay Tóm tắt về Phúclợi của họ. Hoặc sử dụng Công cụ tìm Chương trình Medicare trênhttp://www.medicare.gov.

1 Nếu quý vị muốn biết thêm về chương trình bảo hiểm và các chi phí của Original Medicare,hãy xem sổ tay "Medicare & Quý vị" hiện tại của mình. Xem sổ tay trực tuyến tại http://www.medicare.gov hoặc nhận bản sao bằng cách gọi theo số 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi theo số1-877-486-2048.

Các phần trong sổ tay này1 Những điều Cần biết về Easy Choice Value Plan (HMO)1 Phí bảo hiểm Hàng tháng, Khoản khấu trừ và Giới hạn về Số tiền quý vị Chi trả cho Các dịch

vụ được Bao trả1 Phúc lợi Bệnh viện và Y tế được Bao trả1 Phúc lợi Thuốc Kê toa

Tài liệu này hiện có sẵn ở các định dạng khác như chữ nổi Braille và chữ in lớn.This document may be available in a non-English language. For additional information, callus at 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para informaciónadicional, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Tóm tắt về Phúc lợiNgày 1 tháng 1 năm 2016 - Ngày 31 tháng 12 năm 2016

Tóm tắt về Phúc lợi | 1

本文件可提供非英語版本。如需更多資訊，請致電1-877-374-4056。TTY使用者可致電1-877-247-6272。

본문서는영어이외의언어로도제공됩니다. 보다자세한정보는 1-877-374-4056번,TTY는 1-877-247-6272번으로문의해주십시오.

Tai liêu nay co thê co săn băng ngôn ngư không phai tiêng Anh. Đê biêt thêm thôngtin, hay goi cho chung tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Những điều Cần biết về Easy Choice Value Plan (HMO)

Giờ Làm việc1 Từ ngày 1 tháng 10 đến 14 tháng 2, quý vị có thể gọi cho chúng tôi 7 ngày một tuần từ 8

giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ địa phương.1 Từ ngày 15 tháng 2 đến 30 tháng 9, quý vị có thể gọi cho chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu,

từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ địa phương.

Số Điện thoại và Trang web của Easy Choice Value Plan (HMO)1 Nếu quý vị là thành viên của chương trình này, hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí

1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Nếu quý vị không phải là thành viên của chương trình này, hãy gọi cho chúng tôi theo số

miễn phí 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Trang web của chúng tôi: www.easychoicehealthplan.com

Ai có thể tham gia?Để tham gia Easy Choice Value Plan (HMO), quý vị phải có quyền đối với Medicare Phần A,được đăng ký tham gia Medicare Phần B và sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi.

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm các hạt sau ở California: Fresno và San Joaquin.

Tôi có thể sử dụng bác sỹ, bệnh viện và nhà thuốc nào?Easy Choice Value Plan (HMO) có một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và các nhàcung cấp khác. Nếu quý vị sử dụng nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chúng tôi,chương trình có thể không chi trả cho các dịch vụ này.Thông thường, quý vị phải sử dụng các nhà thuốc thuộc mạng lưới để ghi vào đơn thuốc củaquý vị các loại thuốc Phần D được bao trả.Một số nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi có chương trình chia sẻ chi phí ưu tiên. Quývị có thể chi trả ít hơn nếu quý vị sử dụng các nhà thuốc này.


Tóm tắt về Phúc lợi

Quý vị có thể thấy danh mục nhà cung cấp và nhà thuốc thuộc chương trình của chúng tôitại trang web của chúng tôi (www.easychoicehealthplan.com).Hoặc gọi cho chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bản sao danh mục nhà thuốc vànhà cung cấp.

Chúng tôi bao trả cho những mục nào?Giống như tất cả các chương trình y tế của Medicare, chúng tôi bao trả mọi thứ mà OriginalMedicare bao trả - và hơn thế nữa.

1 Các thành viên của chương trình sẽ nhận được tất cả phúc lợi được bao trả theo OriginalMedicare. Đối với một số phúc lợi, quý vị có thể chi trả trong chương trình của chúngtôi nhiều hơn so với trong Original Medicare. Đối với một số phúc lợi khác, quý vị cóthể chi trả ít hơn.

1 Các thành viên của chương trình cũng sẽ nhận được nhiều hơn những gì được bao trảtheo Original Medicare. Một số phúc lợi khác được nêu trong sổ tay này.

Chúng tôi bao trả cho thuốc Phần D. Ngoài ra, chúng tôi bao trả cho thuốc Phần B chẳng hạnnhư hóa trị và một số thuốc do nhà cung cấp của quý vị quản lý.

1 Quý vị có thể xem danh mục chương trình đầy đủ (danh sách thuốc theo toa Phần D) vàmọi hạn chế trên trang web của chúng tôi, www.easychoicehealthplan.com.

1 Hoặc gọi cho chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bản sao danh mục.

Làm cách nào để xác định được chi phí thuốc của tôi?Chương trình của chúng tôi nhóm từng thuốc vào một trong năm "hạng". Quý vị sẽ cần sửdụng danh mục để tìm hạng của thuốc để xác định chi phí mà quý vị phải trả. Số tiền quý vịchi trả phụ thuộc vào hạng của thuốc và giai đoạn phúc lợi mà quý vị đã đạt đến. Ở phần saucủa tài liệu này, chúng tôi sẽ thảo luận các giai đoạn phúc lợi xảy ra: Bảo hiểm Ban đầu, Chênhlệch Bảo hiểm và Bảo hiểm Catastrophic.


Tóm tắt về Phúc lợi


Phí bảo hiểm Hàng tháng, Khoản khấu trừ và Giới hạn về Số tiền quý vị Chi trả choCác dịch vụ được Bao trả

$0/tháng. Ngoài ra, quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo hiểmMedicare Phần B.

Phí bảo hiểm hàng thánglà bao nhiêu?

Chương trình này không có khoản khấu trừ.Khoản khấu trừ là baonhiêu?

Có. Giống như tất cả các chương trình y tế của Medicare,chương trình của chúng tôi bảo vệ quý vị bằng cách đặt giớihạn hàng năm đối với chi phí xuất túi cho chăm sóc y tế vàchăm sóc tại bệnh viện.

Có giới hạn nào đối với sốtiền tôi sẽ chi trả cho cácdịch vụ được bao trả củamình không?

(Các) giới hạn hàng năm của quý vị trong chương trình này:

1 $6.700 cho các dịch vụ mà quý vị nhận được từ nhà cungcấp trong mạng lưới.

Nếu quý vị đạt đến giới hạn về chi phí xuất túi, quý vị tiếptục nhận được các dịch vụ y tế và dịch vụ bệnh viện đượcbao trả và chúng tôi sẽ thanh toán toàn bộ chi phí cho thờigian còn lại của năm.

Xin lưu ý rằng quý vị sẽ vẫn cần phải chi trả phí bảo hiểmhàng tháng và chia sẻ chi phí của quý vị cho thuốc theo toaPhần D.

Hàng năm, chương trình của chúng tôi có giới hạn bảo hiểmcho một số phúc lợi nhất định trong mạng lưới. Liên hệ vớichúng tôi để biết các dịch vụ được áp dụng.

Có giới hạn về số tiền màchương trình sẽ chi trảkhông?

Tóm tắt về Phúc lợiNgày 1 tháng 1 năm 2016 - Ngày 31 tháng 12 năm 2016



Phí bảo hiểm Hàng tháng, Khoản khấu trừ và Giới hạn về Số tiền quý vị Chi trả choCác dịch vụ được Bao trả

Easy Choice Health Plan (HMO), công ty WellCare, là tổ chức Medicare Advantage có hợpđồng với Medicare. Hoạt động đăng ký tham gia Easy Choice (HMO) phụ thuộc vào việcgia hạn hợp đồng.

Phúc lợi Bệnh viện và Y tế được Bao trả

LƯU Ý:1 DỊCH VỤ CÓ 1 CÓ THỂ YÊU CẦU QUÝ VỊ CHO PHÉP TRƯỚC.1 DỊCH VỤ CÓ 2 CÓ THỂ YÊU CẦU GIẤY GIỚI THIỆU TỪ BÁC SĨ CỦA QUÝ VỊ.

Chăm sóc Tại nhà và Dịch vụ

Không được bao trảChâm cứu

Đồng thanh toán $250Cứu thương1

Nắn chỉnh cột sống để chữa trật khớp nhẹ (khi 1 hoặc nhiềuxương của cột sống trật khỏi vị trí): đồng thanh toán $15

Chăm sóc bằng cách Nắncột sống1,2

Dịch vụ nha khoa giới hạn (không bao gồm các dịch vụ liênquan đến chăm sóc, điều trị, trồng răng, nhổ răng hoặc thayrăng): đồng thanh toán $15

Dịch vụ Nha khoa1,2

Dịch vụ phòng bệnh nha khoa:

1 Làm sạch (tối đa sáu tháng 1 lần): Đồng thanh toán $10-55tùy thuộc vào dịch vụ

1 X-quang răng (tối đa 1 lần): Đồng thanh toán $0-30 tùythuộc vào dịch vụ

1 Liệu pháp florua (tối đa sáu tháng 1 lần): Đồng thanh toán$9-20 tùy thuộc vào dịch vụ

1 Kiểm tra răng miệng (tối đa sáu tháng 1 lần): Đồng thanhtoán $0-40 tùy thuộc vào dịch vụ

Chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $1.000 mỗi nămcho hầu hết các dịch vụ nha khoa.

Các dịch vụ nha khoa toàn diện bổ sung bao gồm: CHẨNĐOÁN, PHỤC HỒI, NỘI KHOA RĂNG MIỆNG, NHA CHU, NHỔRĂNG, PHỤC HÌNH RĂNG MIỆNG và LIỆU PHÁP PHẪU THUẬTRĂNG MIỆNG KHÁC. Phần chia sẻ chi phí có thể thay đổi theodịch vụ. Giới hạn được áp dụng.




Dụng cụ kiểm tra bệnh tiểu đường: Quý vị không phải chitrả

Dụng cụ và Dịch vụ Bệnhtiểu đường1,2

Đào tạo tự kiểm soát bệnh tiểu đường: Quý vị không phảichi trả

Giày hoặc vật chèn điều trị: 20% chi phí

Các dịch vụ và cung liệu dành cho người bị bệnh tiểu đườngchỉ giới hạn ở một số nhà sản xuất cụ thể.

Dịch vụ phóng xạ chẩn đoán (chẳng hạn như MRI, chụp CT):đồng thanh toán $75

Xét nghiệm Chẩn đoán,Dịch vụ Phóng xạ và Phòngthí nghiệm và X-quang (Chiphí cho các dịch vụ này cóthể thay đổi nếu dịch vụđược thực hiện tại nơi phẫuthuật cho bệnh nhân ngoạitrú)1,2

Xét nghiệm và quy trình chẩn đoán: Đồng thanh toán $0-50tùy thuộc vào dịch vụ

Dịch vụ phòng thí nghiệm: Quý vị không phải chi trả

X-quang bệnh nhân ngoại trú: Quý vị không phải chi trả

Dịch vụ phóng xạ điều trị (chẳng hạn như xạ trị ung thư):20% chi phí

Đối với hầu hết các xét nghiệm/quy trình chẩn đoán trongmạng lưới, quý vị chi trả $20. Quý vị chi trả phần chia sẻ chiphí cao nhất cho các xét nghiệm tim gắng sức. Nếu quý vịđã được chuẩn đoán bị COPD, quý vị không phải chi trả choxét nghiệm đo dung tích phổi.

Thăm khám bác sĩ chăm sóc chính: Quý vị không phải chi trảThăm khám tại Phòngkhám của Bác sĩ1,2

Thăm khám chuyên gia: đồng thanh toán $15

20% chi phíThiết bị Y tế Lâu bền (xelăn, ôxy, v.v.)1

Nếu bạn đến nhà cung cấp được ưu tiên, chí phí của bạn cóthể thấp hơn. Liên hệ với chúng tôi để biết danh sách cácnhà cung cấp được ưu tiên.

Đồng thanh toán $75Chăm sóc cấp cứu

Nếu quý vị được nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị khôngphải chi trả phần chia sẻ chi phí cho chăm sóc cấp cứu. Xemphần "Chăm sóc tại Bệnh viện cho Bệnh nhân Nội trú" trongsổ tay này để biết các chi phí khác.




Khám và điều trị chân nếu quý vị bị tổn thương thần kinhliên quan đến bệnh tiểu đường và/hoặc đáp ứng một số điềukiện nhất định: đồng thanh toán $15

Chăm sóc Chân (dịch vụchăm sóc chân)1,2

Khám để chẩn đoán và điều trị các vấn đề về thính giác vàcân bằng: đồng thanh toán $15

Dịch vụ Thính giác1,2

Thăm khám thính giác định kỳ (tối đa 1 lần một năm): đồngthanh toán $0Lắp/đánh giá máy trợ thính (tối đa 1 lần một năm): đồngthanh toán $0Máy trợ thính: đồng thanh toán $0Chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $350 mỗi năm chomáy trợ thính.

Quý vị không phải chi trảChăm sóc Sức khỏe tại Nhà1,2

Thăm khám của bệnh nhân nội trú:Chăm sóc Sức khỏe Tâmthần1,2

Chương trình của chúng tôi bao trả tối đa 190 ngày trongđời cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần của bệnh nhânnội trú tại bệnh viện tâm thần. Giới hạn chăm sóc tại bệnhviện cho bệnh nhân nội trú không áp dụng cho các dịch vụchăm sóc tâm thần cho bệnh nhân nội trú được cung cấp ởbệnh viện đa khoa.

Chương trình của chúng tôi bao trả 90 ngày cho thời gian ởviện của bệnh nhân nội trú.

Chương trình của chúng tôi cũng bao trả 60 "ngày dự phòngtrong suốt cuộc đời". Đây là những ngày "bổ sung" mà chúngtôi bao trả. Nếu thời gian ở viện của quý vị nhiều hơn 90ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày bổ sung này. Tuynhiên sau khi quý vị sử dụng hết 60 ngày bổ sung này, bảohiểm bệnh viện cho bệnh nhân nội trú của quý vị sẽ giới hạnở 90 ngày.

1 Đồng thanh toán $350 mỗi ngày cho các ngày 1 đến 41 Quý vị không phải chi trả mỗi ngày cho các ngày 5 đến 90

Thăm khám trị liệu theo nhóm cho bệnh nhân ngoại trú:đồng thanh toán $40



Chăm sóc Sức khỏe Tâmthần1,2

Chăm sóc Tại nhà và Dịch vụThăm khám trị liệu cá nhân cho bệnh nhân ngoại trú: đồngthanh toán $40

Các thời kỳ thụ hưởng không được áp dụng. Các phần chiasẻ chi phí được áp dụng cho mỗi lần nhập viện.

Các dịch vụ phục hồi tim (cho tối đa 2 buổi một giờ mỗi ngàytrong tối đa 36 buổi tới 36 tuần): đồng thanh toán $15

Phục hồi cho Bệnh nhânNgoại trú1,2

Thăm khám trị liệu cơ năng: đồng thanh toán $15

Thăm khám trị liệu vật lý, trị liệu ngôn ngữ và ngữ âm: đồngthanh toán $15

Thăm khám trị liệu nhóm: đồng thanh toán $40Lạm dụng Dược chất choBệnh nhân Ngoại trú1,2

Thăm khám trị liệu cá nhân: đồng thanh toán $40

Trung tâm phẫu thuật lưu động: đồng thanh toán $125Phẫu thuật cho Bệnh nhânNgoại trú1,2

Bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoại trú: Đồng thanh toán$75-250 tùy thuộc vào dịch vụ

Tại bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoại trú trong mạnglưới, quý vị chi trả khoản đồng thanh toán cao nhất cho cácdịch vụ phẫu thuật và khoản đồng thanh toán thấp nhất chocác dịch vụ không phải là phẫu thuật.

Hãy truy cập trang web của chúng tôi để xem danh sách cácthuốc không kê toa được bao trả.

Các thuốc Không kê toa

Chương trình của chúng tôi sẽ chi trả tối đa $7 mỗi thángcho việc mua thuốc không kê toa được bao trả.

Bộ phận giả: 20% chi phíBộ phận Giả (thanh chống,chi giả, v.v.)1

Thiết bị y tế liên quan: Quý vị không phải chi trả

20% chi phíLọc Thận1,2

Quý vị không phải chi trảĐi lại1,2

Chương trình của chúng tôi bao trả tối đa 12 chuyến đi mộtchiều tới các địa điểm được chương trình phê duyệt mỗinăm.




Đồng thanh toán $10Dịch vụ Khẩn cấp

Nếu quý vị được nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị khôngphải chi trả phần chia sẻ chi phí cho dịch vụ khẩn cấp. Xemphần "Chăm sóc tại Bệnh viện cho Bệnh nhân Nội trú" trongsổ tay này để biết các chi phí khác.

Khám để chẩn đoán và điều trị các bệnh và vấn đề về mắt(bao gồm kiểm tra bệnh tăng nhãn áp hàng năm): Đồngthanh toán $0-15 tùy thuộc vào dịch vụ

Dịch vụ Thị giác1,2

Thăm khám mắt định kỳ (tối đa 1 lần một năm): đồng thanhtoán $0Kính áp tròng (tối đa 1 lần một năm): đồng thanh toán $0Kính mắt (gọng và mắt kính) (tối đa 1 lần một năm): đồngthanh toán $0Gọng kính mắt (tối đa 1 lần một năm): đồng thanh toán$0Mắt kính (tối đa 1 lần một năm): đồng thanh toán $0Kính mắt hoặc kính áp tròng sau khi phẫu thuật đục thủytinh thể: đồng thanh toán $0Chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $100 mỗi năm chokính mắt.

Quý vị không phải chi trả cho việc kiểm tra bệnh tăng nhãnáp và bệnh võng mạc do tiểu đường được Medicare bao trảtrong mạng lưới và quý vị chi trả khoản đồng thanh toán caonhất cho tất cả các cuộc thăm khám mắt khác được Medicarebao trả trong mạng lưới.

Quý vị không phải chi trảChăm sóc Phòng bệnh 1,2

Chương trình của chúng tôi bao trả nhiều dịch vụ phòngbệnh, bao gồm:

1 Kiểm tra chứng phình động mạch chủ ở bụng1 Tư vấn về nghiện rượu1 Đo khối lượng xương1 Kiểm tra ung thư vú (chụp quang tuyến vú)1 Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi)1 Kiểm tra tim mạch



Chăm sóc Phòng bệnh 1,2

Chăm sóc Tại nhà và Dịch vụ1 Kiểm tra ung thư cổ tử cung và âm đạo1 Kiểm tra ung thư kết tràng (Soi ruột kết, Xét nghiệm máu

vi thể trong phân, Soi đại tràng sigma linh hoạt)1 Kiểm tra chứng trầm cảm1 Kiểm tra bệnh tiểu đường1 Kiểm tra HIV1 Các dịch vụ trị liệu dinh dưỡng y tế1 Kiểm tra và tư vấn về bệnh béo phì1 Kiểm tra ung thư tuyến tiền liệt (PSA)1 Kiểm tra và tư vấn về bệnh lây nhiễm qua đường tình dục1 Tư vấn bỏ hút thuốc lá (tư vấn cho người không có dấu

hiệu của bệnh liên quan đến thuốc lá)1 Vắc-xin, bao gồm tiêm phòng Cúm, tiêm phòng Viêm gan

B, tiêm phòng Viêm phổi mủ1 Thăm khám phòng bệnh theo chương trình "Chào mừng

quý vị đến với Medicare" (một lần)1 Thăm khám "Sức khỏe" hàng năm

Bất kỳ dịch vụ phòng bệnh bổ sung nào được Medicare phêchuẩn trong năm hợp đồng sẽ được bao trả.

Không yêu cầu sự cho phép hoặc giấy giới thiệu đối với dịchvụ phòng bệnh được Medicare bao trả. Phải có sự cho phéphoặc giấy giới thiệu đối với thăm khám sức khỏe bổ sunghàng năm, bao gồm thăm khám tim, phổi, hệ tiêu hóa và hệthần kinh, ngoài những dịch vụ được bao gồm trong thămkhám sức khỏe được Medicare bao trả.

Quý vị không phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc người hấphối từ viện chăm sóc đặc biệt được Medicare chứng nhận.Quý vị có thể phải thanh toán một phần chi phí cho thuốcvà chăm sóc tạm thế. Dịch vụ chăm sóc người hấp hối đượcbao trả bên ngoài chương trình của chúng tôi. Vui lòng liênhệ với chúng tôi để biết thêm chi tiết.

Người hấp hối



Chăm sóc Bệnh nhân Nội trú

Chương trình của chúng tôi bao trả 90 ngày cho thời gian ởviện của bệnh nhân nội trú. Chương trình của chúng tôi cũngbao trả cho 60 "ngày dự phòng trong suốt cuộc đời". Đây lànhững ngày "bổ sung" mà chúng tôi bao trả. Nếu thời gianở viện của quý vị nhiều hơn 90 ngày, quý vị có thể sử dụngnhững ngày bổ sung này. Tuy nhiên sau khi quý vị sử dụnghết 60 ngày bổ sung này, bảo hiểm bệnh viện cho bệnh nhânnội trú của quý vị sẽ giới hạn ở 90 ngày.

Chăm sóc tại Bệnh viện choBệnh nhân Nội trú1,2

1 Đồng thanh toán $350 mỗi ngày cho các ngày 1 đến 41 Quý vị không phải chi trả mỗi ngày cho các ngày 5 đến 90

Các thời kỳ thụ hưởng không được áp dụng. Các phần chiasẻ chi phí được áp dụng cho mỗi lần nhập viện.

Về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân nộitrú, hãy xem phần "Chăm sóc Sức khỏe Tâm thần" trong sổtay này.

Chăm sóc Sức khỏe Tâmthần cho Bệnh nhân Nội trú

Thời kỳ thụ hưởng không được áp dụng. Các phần chia sẻchi phí được áp dụng cho mỗi lần nhập viện.

Chương trình của chúng tôi bao trả tối đa 100 ngày tại SNF.Cơ sở Điều dưỡng Chuyênmôn (SNF)1,2

1 Quý vị không phải chi trả mỗi ngày cho các ngày 1 đến 201 Đồng thanh toán $160 mỗi ngày cho các ngày 21 đến 100

Chương trình của chúng tôi bao trả tối đa 100 ngày trongmỗi thời kỳ thụ hưởng. Thời kỳ thụ hưởng bắt đầu từ ngàybệnh nhân vào cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Thời kỳ thụhưởng kết thúc khi bệnh nhân không nhận được sự chămsóc chuyên môn tại SNF trong 60 ngày liên tục. Không cógiới hạn nào về số thời kỳ thụ hưởng.

Phúc lợi Thuốc Kê toa

Đối với các thuốc Phần B như thuốc hóa trị1: 20% chi phíTôi phải chi trả bao nhiêu?

Thuốc Phần B khác1: 20% chi phí

Quý vị chi trả các khoản sau cho đến khi tổng chi phí thuốchàng năm của mình đạt đến $3.310. Tổng chi phí thuốc hàngnăm là tổng chi phí thuốc được quý vị và chương trình PhầnD của chúng tôi chi trả.

Bảo hiểm Ban đầu



Bảo hiểm Ban đầuPhúc lợi Thuốc Kê toa

Quý vị có thể lấy thuốc tại các nhà thuốc bán lẻ trong mạnglưới và các nhà thuốc nhận đặt mua qua đường bưu điện.

Chia sẻ Chi phí Bán lẻ Tiêu chuẩnCung cấp trong ba

thángCung cấp trong

một thángHạng

đồng thanh toán$15


Hạng 1 (Đồnghạng Ưu tiên)



Hạng 2 (Đồnghạng)



Hạng 3 (Chính hiệuƯu tiên)



Hạng 4 (Chính hiệuKhông ưu tiên)

Không được Cungcấp

33% chi phíHạng 5 (HạngChuyên biệt)

Chia sẻ Chi phí Đặt hàng qua Đường bưu điện Tiêu chuẩnCung cấp trong ba


một thángHạng















Chia sẻ Chi phí Đặt hàng qua Đường bưu điện Ưu tiênCung cấp trong ba


một thángHạng

$0đồng thanh toán$5




Bảo hiểm Ban đầuPhúc lợi Thuốc Kê toa

Cung cấp trong batháng

Cung cấp trongmột thángHạng

đồng thanh toán$37,50











Nếu quý vị lưu trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị phảithanh toán chi phí thuốc bằng với chi phí tại nhà thuốc bánlẻ.

Quý vị có thể lấy thuốc từ một nhà thuốc ngoài mạng lưới,nhưng có thể phải trả nhiều hơn chi phí quý vị trả tại mộtnhà thuốc trong mạng lưới.

Hầu hết các chương trình thuốc của Medicare có chênh lệchbảo hiểm (còn được gọi là "lỗ hổng bánh donut"). Điều nàycó nghĩa là có sự thay đổi tạm thời về những mục quý vị sẽchi trả cho thuốc của mình. Chênh lệch bảo hiểm bắt đầusau khi tổng chi phí thuốc hàng năm (bao gồm những mụcchương trình của chúng tôi đã chi trả và những mục quý vịđã chi trả) đạt đến $3.310.

Chênh lệch Bảo hiểm

Sau khi quý vị tham gia chênh lệch bảo hiểm, quý vị chi trả45% chi phí của chương trình cho các loại thuốc chính hiệuđược bao trả và 58% chi phí của chương trình cho các loạithuốc đồng hạng được bao trả cho đến khi tổng chi phí củaquý vị đạt đến $4.850, kết thúc chênh lệch bảo hiểm. Khôngphải tất cả mọi người đều sẽ tham gia chênh lệch bảo hiểm.

Theo chương trình này, quý vị có thể chi trả thậm chí ít hơncho các loại thuốc đồng hạng và chính hiệu trên danh mục.Chi phí của quý vị thay đổi theo hạng. Quý vị sẽ cần sử dụngdanh mục của mình để tìm hạng của thuốc. Xem biểu đồtheo dõi để tìm ra chi phí của thuốc sẽ là bao nhiêu.



Chênh lệch Bảo hiểmPhúc lợi Thuốc Kê toa

Chia sẻ Chi phí Bán lẻ Tiêu chuẩnCung cấptrong ba

tháng

Cung cấptrong một

tháng

Thuốc Đượcbao trảHạng

đồng thanhtoán $15


Tất cảHạng 1 (Đồnghạng Ưu tiên)

Chia sẻ Chi phí Đặt hàng qua Đường bưu điện Tiêu chuẩnCung cấptrong ba

tháng


tháng





Chia sẻ Chi phí Đặt hàng qua Đường bưu điện Ưu tiênCung cấptrong ba

tháng


tháng


$0đồng thanhtoán $5


Sau khi khoản chi phí xuất túi cho thuốc hàng năm (bao gồmcác thuốc được mua thông qua nhà thuốc bán lẻ của quý vịhoặc qua đặt hàng bằng đường bưu điện) đạt đến $4.850,quý vị chi trả khoản lớn hơn trong hai khoản sau:

Bảo hiểm Catastrophic

1 5% chi phí, hoặc1 đồng thanh toán $2,95 cho các thuốc đồng hạng (bao

gồm các loại thuốc chính hiệu được coi là đồng hạng) vàđồng thanh toán $7,40 cho tất cả các loại thuốc khác.


www.easychoicehealthplan.com

6831

2

2016 tÓm tẮt vỀ phÚc lỢi - easy choice health plan of... · 2015-09-22 · 2016 tÓm tẮt...

Documents