20160216 gasztro fak vastagbÉlrÁk herszenyil

8/17/2019 20160216 Gasztro Fak VASTAGBÉLRÁK HerszenyiL

1/44

Herszényi László

Semmelweis Egyetem, Budapest

II. sz. Belgyógyászati Klinika

Colorectalis carcinoma


2/44

Sporadikus CRC

75%

Családihalmozódás

„Cancer family10-30%

HNPCC

1-5%

FAP


3/44

CRC - Carcinogenesis formái (pathways)

• Adenoma-carcinoma szekvencia (Vogelstein-Fearon modell, 1988)

• Colitis-asszociált carcinogenesis

• „De-novo” út

• HNPCC-típusú út


4/44

Carcinogenesis lépesek összehasonlítása

Normali

s

mucosa

Korai

adenoma

Intermedier

adenoma

Későiadenoma

Carcinoma

Aneuploiditás Sialyl-TN

MSI

k-rasCOX-2

DCC/DPC4

APC

p53

Sporadikus CRC

Itzkowitz S. J. Clin Gastroenterol 2003; 36: S70-S

Col i t is- asszociált CRC Aneuploiditás

MSI

Sialyl-TN

COX-2

Negatív dysplasia

Indefinit

dysplasia

Low-grade

dysplasia

High-

grade

dysplasia

Carcinom

APCp53 k-ras


5/44

Ép vastagbél – Adenoma - Carcinoma szekvencia

Normál colon Kis adenoma Nagy adenoma

Colorectalis

carcinoma

Természetes lefolyás (10-15 év)

ideális a szűrés

szempontjából


6/44

Ép vastagbél – Adenoma – CRC szekvencia

6 év

17 év 2 év

3 év


7/44

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

' 63 ' 70 ' 80 ' 90 2000

Colorectal Cancer

CRC Incidencia _ Magyarország

16.1

CRC

2.7x !

43.5

Years

Annual average rate CRC/100.000

Herszényi et al. MBA 2008; 1: 4


8/44

Familiaris adenomatosus polyposis (FAP)

• Colon: 100%; Duodenum: 93% • 100% CRC….40-50 éves korban

• Halálozás átlagos életkora 40 é


9/44

Mikor gondoljunk bélbetegségre?

• Hasi fájdalom

• Széklethabitus változás (hasmenés; székrekedés)

• Véres székletürítés

• „Alarm” – vészjósló tünetek


10/44

Kötelező kérdések bélbetegség gyanújakor

• Hasi fájdalom, dyscomfort?

• Puffadás?

• Széklet jellege: hasmenés, székrekedés, véres széklet?

• Általános kérdések:

– étvágy, testsúly?

– diéta, gyógyszerek?

– alkoholfogyasztás, dohányzás?

– hőemelkedés, láz?


11/44

Hasi fájdalom lokalizációja

Felső harmad

(gyomor, duodenum, máj)

Középső harmad

(vékonybél)

Alsó harmad

(appendix, sigma)Anus, rectum,

prostata

perineum

Húgyhólyag

Ovarium

Vese


12/44

Széklethabitus változás

Funkcionális? Organikus?

Hasmenés

Székrekedés

Hasmenés-székrekedés váltakozása


13/44

• Irritábilis bél syndroma (IBS)

• Gyulladásos bélbetegség (IBD) (Colitis ulcerosa, M. Crohn)

• Coeliakia (lisztérzékenység)

• Vastagbélrák (colorectalis carcinoma) (!)

Chronicus hasmenés

Leggyakoribb okok


14/44

Véres székletürítés Gastrointestinalis vérzés okai

Nyelőcső

• Erosio

• Fekély

• Varix

Duodenalis

fekély Gyomor

• erosio, fekély• daganatVékonybél (ritka!)

• fekély

• angiodysplasia

• daganat

Coecum tumor • Occult vérzés!

• Anaemia!

Vastagbél • Tumor (látható vér!)

• Polyp (occult vérzés!

Gyulladásosbélbetegség

Diverticulum Aranyér !


15/44

„Alarm” tünetek - CRC

> 45- 50 év felett :

• székelési habitusváltozás /hasmenés-székrekedés/

• tartós hasi fájdalom-dyscomfort

• véres széklet

• fogyás

• étvágytalanság

• vashiányos anaemia

Sürgős kivizsgálás (colonoscopia

Kizárandó a vastagbélrák!


16/44

Colorectalis carcinoma - Kl in ikum

Függ a tumor lokalizációjától, a tumor méretétől

• Bal-oldali CRC, Rectum tumor :

széklethabitus változás

obstructio-stenosis

fr iss vér a székletben

görcsös hasi fájdalmak


17/44

Colorectalis carcinoma - Kl in ikum

Függ a tumor lokalizációjától, a tumor méretétől

• Bal-oldali CRC, Rectum tumor: széklet-habitus változás

obstructio-stenosis

fr iss vér a székletben

görcsös hasi fájdalmak

• Jobb-oldali CRC:

vashiányos anaemia (occult vérzés)

fáradékonyság-hőemelkedés

• Metastasisok: máj, csont, tüdő, agyi áttét tünetei


18/44

Paraneoplasiás eltérések

• Trousseau’s syndroma (Thrombosis)

• Haemolyticus anaemia

• Dermatomyositis


19/44

Sápadtság - Anaemia


20/44

Migráló spf. thrombophlebitisTrousseau jel


21/44

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (I)Alsó kéz: ellazult állapotban Ellazult hasfali izomzat

Felső kéz: compressio

• Fájdalmas területet utoljára vizsgáljuk!

• Colon tapintás:

– Spasticus sigma – Distensio: gáz, széklet impactatio, kóros terime

• Kóros intraabdominalis terime: gyomor, máj, colon (!)

Fi ikáli i ál t h i fájd l té


22/44

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (II)

• Gázos belek

• Kitágult colon szakasz

• Ascites (colon tumor lehetősége!)

Percussio

Fi ikáli i ál t h i fájd l té


23/44

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (III)

• Fokozott bélhangok :

• Fokozott perisztaltika

• Bél obstructio

• Hasmenés

• Vér a belekben (GI vérzés)

• Csökkent bélhangok vagy „néma has” :

• Paralyticus ileus

• Perforatio

• Generalizált peritonitis

Auscultatio

Fi ikáli i ál t h i fájd l té (IV)


24/44

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (IV)

Rectalis digitalis vizsgálat (RDV) fontossága!

Farokcsont

Perirectalis

nyirokcsomó Rectumtumor

Rectum polyp

Prostata (ffi)

Cervix (nő)

Peritonealis csomó

Kismedencei abscessus

Széklet


25/44

Kivizsgálás


26/44

Colonoscopia: diagnosztikus „arany-standard”


27/44


28/44

Endoszkópos polypectomia = CRC megelőzése

Adenoma tubulare Adenoma villosum


29/44

CRC- Kivizsgálás:Képalkotó eljárások

• Mellkas rtg /ritkán CT/ • Ultrahang Staging

• Hasi CT

• PET-CT (?)

CEA meghatározás: szűrésre nem alkalmas!!!

• Postoperativ követéskor hasznos: recidíva!!


30/44

CRC - Staging



31/44


Prognózis

Az átlagos 5 éves túlélés: 45%

Stádium Túlélés /5 év

• Dukes’ A 90%

• Dukes’ B 60%

• Dukes’ C 30%

• Dukes’ D 5 %

Diff iál di tik


32/44

Differenciál diagnosztika

Funkcionális tünetek

• < 45 év alatti életkor

• régóta fennálló tünetek

• jó étvágy

• megtartott testsúly

• negatív fiz. vizsgálat

• normális labor leletek

Diff iál di tik


33/44

Differenciál diagnosztika

Funkcionális tünetek

• < 45 év alatti életkor

• régóta fennálló tünetek

• jó étvágy

• megtartott testsúly

• negatív fiz. vizsgálat

• normális labor leletek

Organikus tünetek

• > 45 év feletti életkor

• újonnan fellépő tünetek

• korábbi panasz jellege változik

• daganat a családban(cancer family)

• „Alarm” tünetek

„Alarm” és dyspepsiás tünetek együttesen


34/44

„Alarm és dyspepsiás tünetek együttesen

Colorectalis carcinoma tünetei

• Hasi fájdalom

• Teltségérzés

• Puffadás

• Székelési habitusváltozás

• Véres széklet

• Vashiányos anaemia

• Étvágytalanság

• Fogyás

„Alarm” tünetek

Dyspepsiás tünetek

Esetbemutatás (I)


35/44

( )

• 45 éves nőbeteg. Korábban panaszmentes; „alarm” tünet nincs

• Kb. 2 hónapja: több alkalommal friss vért észlel székeléskor és a WC-papíron.

• RDV: ujjal elérhető magasságig kóros nem tap.

• Colonoscopia: Belső aranyerek

Esetbemutatás (I)


36/44

( )





Esetbemutatás (I)


37/44

( )





CAVE! Rectum tumor

Esetbemutatás (II)


38/44

32 éves nőbeteg (kezdetben munkahelyi-magánéleti konfliktust negál)

Kb. 3 hónapja jelentkező teltségérzés, puffadás, émelygés, „rosszul

emészt”, székelési habitusváltozás (hasmenés, székrekedés)

• Labor: negatív

• Colonoscopia: negatív

• Hasi UH: negatív

• Kontroll vizit során ismételt rákérdezésre:

magánéleti, munkahelyi gondok

Dg. IBS.

Pszichoterápia ill. javaslat a konkrét problémák megoldására

Esetbemutatás (III)


39/44

57 éves férfibeteg.4 hónappal korábban hernia inguin al is - műtét (!)

• 3 hónapja:

– fokozódó hasi teltségérzés

– véres széklet (kezelő orvos: „aranyér”; kezelés: localis kúp)

• Colonoscopia : a sigma területén stenotisáló daganat

• Szövettan: adenocarcinoma

• Hasi UH-CT : multiplex máj metastasis, loco-regionalis nyirokcsomók

• Műtét: inoperábilis tumor, carcinosis peritonei.

Kezelés (I)


40/44

Kezelés (I) • Sebészi resectio:

a tumor és a regionalis nyirokcsomók eltávolítása soliter máj metastasisok eltávolítása

Kezelés (II) - Kemoterápia


41/44

Kezelés (II) - Kemoterápia • Adjuváns chemotherapia: 5FU + Leucovorin

– „Mayo ” protokoll

– „De-Gramont ” intenzifikált protokoll

Új gyógyszerek:

– Irinotecan; Oxaliplatin

– Tegafur

– „Biológiai ” (célzott-Target) kezelés:

• VEGF elleni monocl. antitest: bevacizumab

• EGFR elleni monocl. antitestek: cetuximab, panitumumab

a túlélést 30%-al javítják Dukes’ C stádiumban

K lé (III)


42/44

Kezelés (III)

• Irradiatio: (palliativ - neoadjuváns): rectum tumor

• Endoszkópos laser kezelés: (Nd:YAG)

Stenotisáló rectum tumor esetében:

palliatio; a stenosis mérséklése

• Stent-implantatio

Colorectalis carcinoma: stent implantatio


43/44

Stenotisáló

sigma tumor

Resectio-Stoma

Stent-

implantati

Végleges sebészi megoldás


44/44

20160216 gasztro fak vastagbÉlrÁk herszenyil

Documents