2017-11-17: generell farmakologi - nyheter og praktiske tipsgenerell farmakologi - nyheter og...
TRANSCRIPT
2017-11-17: Generell farmakologi - nyheter og praktiske tips
Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør
Innledning: Legemidler og sykdomstrender
Legemiddelkostnader i Norge
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Milliarder NOK
Faste 2015-kroner, LMI
Nye legemidler, nye behandlingsmuligheter
Generika, biotilsvarende, endret epidemiologi
Mestselgende virkestoffer Virkestoff Salg 2016
(AUP), mill. Endring kostnad 2015-16 (%)
Endring DDD 2015-16 (%)
Adalimumab 488 -3,7 -4,2 Etanercept 383 -17,9 -0,1 Infliksimab 319 -6,4 23,8 Paracetamol 313 4,3 6,8 Koagulasjonsfaktor VIII 264 6,0 4,1 Rituksimab 261 13,2 22,5 Apiksaban 250 104 -5,2 Fingolimod 223 12,2 12,6 Rivaroksaban 221 25,4 -40,4 Salmeterol/flutikason 208 -8,1 -6,4 Nikotin 208 4,8 4,4 Formoterol/budesonid 201 -6.6 -3.1 Ibuprofen 193 2,4 -0,5 Lenalinomid 192 64,2 56,9 Certolizumab 184 12,0 21,2
Apotekforeningen
Døde av kreft og hjerte-karsykdommer 1969-2015
0
5000
10000
15000
20000
25000
19691972
19751978
19811984
19871990
19931996
19992002
20052008
20112014
Kreft Hjerte-kar
Døde
LMI
Hjertemedisinens triumf – kreftens tragedie
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
0-79 år 80+ år
Kreft Hjerte-kar
FHI
Døde
Alder
Tema 1: Interaksjoner – hva skal du
passe på?
Hva er interaksjoner?
• Interaksjoner er samvirke mellom legemidler som gjør at de får endret virkning eller endret omsetning i kroppen.
Typer av interaksjoner • Farmakodynamiske interaksjoner (”Virkning”)
– Midler som svekker eller forsterker virkningen av hverandre • Ofte forutsigbar
• Farmakokinetiske interaksjoner (”Omsetning”) – Midler som hemmer eller fremmer opptak fra tarmen av
hverandre – Midler som hemmer eller fremmer nedbrytningen av
hverandre – Midler som hemmer eller fremmer utskillelsen av
hverandre • Ofte lite forutsigbar
• Legemiddel-sykdom interaksjoner («Sykdom») – Legemidler som virker annerledes eller fremkaller
bivirkninger ved sykdommer
Tenk interaksjon!
• Betennelsesdempende legemidler (NSAIDs) gir økt risiko for mageblødninger – Hvis pasienten bruker warfarin, dabigatran,
rivaroksaban eller apiksaban kan en mageblødning bli svært alvorlig eller dødelig
– Risikoen er størst hos eldre og skrøpelige pasienter
Cytokrom P450 - systemet
• Nedbrytning av mange legemidler. – Viktige enzymer og legemidler er:
• 3A4: kalsiumblokkere, ciklosporin, erytromycin, statiner, r-warfarin
• 2D6: betablokkere, SSRI, nevroleptika • 2C9: fenytoin, NSAID, s-warfarin, losartan
Induserende og hemmende legemidler
Enzym Hemmende Induksjon
2C9 Valproat Rifampicin
2D6 Fluoksetin
Paroksetin
Terbinafin
-
3A4 Erytromycin
Klaritromycin
Grapefruktjuice
Ketokonazol
Fenobarbital
Fenytoin
Karbamazepin
Rifampicin
Transport inn og ut av vev
• P-glykoprotein har betydning for opptak av legemidler – Skal beskytte kroppen eller organer mot giftige
stoffer • Fra tarmen til blodet • Fra blodet til hjernen
– Hemmes av: • Amiodaron, ketokonazol, kalsiumblokkere,
ciklosporin, erytromycin, grapefruktjus
Tarm
Blodbane
P-glykoprotein
P-glykoprotein
Klinisk eksempel (1)
• En pasient har vært hos tannlegen på grunn av en rotabscess
• Han får erytromycin på grunn av penicillinallergi
• Etter 10 dager slutter mannen å produsere urin og får store ødemer
• Hva var årsaken?
Klinisk eksempel (2)
• Pasienten brukte ciklosporin (Sandimmun Neoral) på grunn av alvorlig atopisk dermatitt
• Erytromycin hemmer utskillelse og nedbrytning av ciklosporin – På grunn av svært høyt nivå av ciklosporin fikk
han akutt nyresvikt
Klassifisering av interaksjoner i FEST
• Legemidlene bør ikke kombineres • Legemidlene kan kombineres, men
det bør tas forholdsregler • Ingen tiltak nødvendig, akademisk
interesse
Interaksjonsvarsler i elektronisk journal
Slik vises interaksjoner i forskrivningsmodulen
Interaksjons-analyse i Felleskatalogen www.felleskatalogen.no
Legemiddelliste
• Alle fastleger har plikt til å utstyre pasientene med en oppdatert legemiddel-liste
• Lurt å ha med på innkallingsbeskjed/brev – «Husk å ta med legemiddelliste som du kan få
hos fastlegen»
Tema 2: Smertestillende – tips og råd
Kodein og barn
• Kodein skal ikke lenger gis til barn under 12 år – Berørte legemidler: Paralgin forte, Pinex minor
m.fl. – Europeisk vedtak
• Årsak til endring er kodeins sterkt variable metabolisme – Omdannes til morfin via CYP2D6
• 10% langsom metabolisme – liten virkning • 1-2% hurtig metabolisme – risiko for overdose
Hvilke alternativer finnes?
• Det er godkjent morfin dråper/mikstur til bruk hos barn – Antagelig høy terskel for å gi morfin til
barn - både hos leger/tannleger og foreldre
– Bruken av opioider til barn har falt til nesten ingenting
Hvordan gi god smertelindring til barn?
• Det viktigste er å utnytte paracetamol og NSAIDs på best mulig måte – Kombinasjon av NSAIDs og paracetamol kan
brukes • Vanligste kombinasjon er ibuprofen og paracetamol • Kombinasjon av flere legemidler gir noe høyere risiko for
bivirkninger • Tendens til noe lav dosering av paracetamol
Dosering av paracetamol hos barn
• Ved kortvarig behandling kan man bruke større doser enn det som er angitt i preparatomtalen (Felleskatalogen) – Startdose: 20 mg/kg peroralt (40 mg/kg rektalt) – Deretter: Opptil 20 mg/kg x 4 i inntil en uke – Deretter: Opptil 15 mg/kg x 4
Legemiddelhåndboken
Dosering av ibuprofen hos barn
• Vanlig dosering er 10 mg/kg x 3
Ikke-opioide smertestillende legemidler hos voksne
• NSAIDs gir i varierende grad økt risiko for hjerte- og karsykdommer – Liten eller ingen risiko med naproksen
• NSAIDs kan i enkelte tilfeller gi forverret nyrefunksjon eller nyresvikt hos pasienter med redusert nyrefunksjon og hjertesvikt
Klinisk eksempel: Økt blodtrykk
• En 67 år gammel kvinne med et ikke opererbart dissekerende aortaaneurysme kom til kontroll hos spesialist
• Blodtrykket som normalt var 120/75 mmHg var steget til 145/90
• Årsaken var at hun hadde fått Arcoxia (etorikoksib) mot kjeveleddsartrose – Etorikoksib er kjent for å kunne gi
blodtrykksstigning
Risiko ved ulike NSAIDs
Virkestoff Risiko for hjertesykdom
Risiko for gastro-intestinale bivirkninger
Etorikoksib ++ +
Diklofenak ++ +
Celekoksib +(+) +
Ibuprofen +* ++
Naproksen (+) ++
*Høye doser
Unngå etorikoksib og diklofenak ved hjertesykdom
• Kontraindikasjoner: – Hjertesvikt (NYHA II-IV), iskemisk hjertesykdom,
perifer arteriesykdom, og/eller cerebrovaskulær sykdom
• Forsiktighetsregler: – Pasienter med signifikante risikofaktorer for
kardiovaskulær sykdom (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking, alder > 70 år) bør bare behandles etter nøye vurdering
Alternativ til etorikoksib og diklofenak
• Naproksen gir liten økning i kardiovaskulær risiko
• Finnes i fast kombinasjon med esomeprazol (Vimovo)
Dosering av paracetamol hos voksne
• Ved kortvarig behandling kan man bruke høyere doser enn det som er anbefalt i preparatomtalen (Felleskatalogen) – Startdose: 1-2 g – Deretter: Opptil 1 g x 4 i inntil 2 uker – Deretter: Opptil 1 g x 3
Legemiddelhåndboken
Tema 3: Bilkjøring og legemidler
Bilkjøring og vanedannende legemidler (1) Medikament- gruppe
Medikament (halveringstid, timer)
Dose som vanligvis oppfyller helsekravene for gruppe 1
Dose som vanligvis oppfyller helsekravene for gruppe 2 og 3
Beroligende Diazepam (20-50) ≤10 mg/døgn 0
Oksazepam (10-15) ≤30 mg/døgn 0
Andre benzodiazepiner 0 0
Sovemedisin Nitrazepam (21-28) ≤ 10 mg/døgn Inntak >8 timer før kjøring
≤ 10 mg/døgn. Sporadisk bruk max 5 døgn pr mnd. Inntak >8 timer før kjøring
Zopiklon (4-6) ≤ 7,5 mg/døgn Inntak >8 timer før kjøring
≤ 7,5 mg/døgn. Sporadisk bruk max 5 døgn pr mnd. Inntak >8 timer før kjøring
Zolpidem (0,8-4) ≤10 mg/døgn Inntak >8 timer før kjøring
≤10 mg/døgn. Sporadisk bruk max 5 døgn pr mnd. Inntak >8 timer før kjøring
Smerte-stillende (opioider)
Enkelt-/ekstradose Skal være anbefalt av lege. Inntak >8 t før kjøring (16 t v/langtids-virkende)
Skal være anbefalt av lege. Inntak >8 t før kjøring (16 t v/langtids-virkende)
Bruk <7 dager 0 0
Bruk >7 dager ≤ 300 mg morfin-ekvivalenter 0
Helsedirektoratet
Bilkjøring og vanedannende legemidler(2)
• Bruk av opioider – Brukt over tid og med vanlige doser mister en ikke retten
til å ha førerkort. – Ved oppstart og ved doseøkning er det forbudt å kjøre bil i
en til to uker. Leger og tannleger er forpliktet til å informere om dette.
• Det er ikke tillatt med fast bruk av opioider ved førerkortgruppe 2 eller 3.
• Ved bruk av to vanedannende legemidler skal veiledende maksdoser reduseres med 50 prosent for begge
• Det er ikke krav til reduksjon av døgndose for antipsykotika, antiepileptika eller antidepressiva.
Klinisk eksempel: Tannlegeskrekk
• En av dine voksne pasienter har tannlegeskrekk og må ha beroligende før han tør å komme til behandling. Du vil skrive ut en resept slik at han kan ta medisin før neste time – Hvilke beroligende middel vil du velge? – Kan pasienten kjøre til timen (eller fra timen)
når han har tatt medisinen?
Aktuelle legemidler
Legemiddel Fordeler Ulemper Diazepam Velkjent, mange
administrasjonsformer Lang halveringstid
Oksazepam Velkjent, kortere halveringstid
Få administrasjonsformer
Zopiklon, zolpidem Kort halveringstid Mindre erfaring Midazolam Kort halveringstid, mange
administrasjonsformer Kan ikke kjøre etter behandling
Flunitrazepam Velkjent Få administrasjonsformer, uregistrert, kan ikke kjøre
Alprazolam Lite brukt Høyt misbrukspotensiale, kan ikke kjøre
Klonazepam Lite brukt Høyt misbrukspotensiale, kan ikke kjøre
Kommentar
• De ulike benzodiazepin-legemidlene (inkl. z-sovemidler) har egentlig svært like egenskaper
• Korttidsvirkende midler er generelt å foretrekke fremfor langtidsvirkende
• Hvis dosen er lavere enn den grensen som er satt kan pasienten teoretisk kjøre til timen og hjem igjen (diazepam, oksazepam, z-sovemidler) – Men det er ikke sikkert han bør gjøre det
Tema 4: Eresept og kjernejournal
E-resept og tannleger
• E-resept er tilrettelagt for tannleger, men er i liten grad tatt i bruk av tannleger
• Ved hver utlevering får rekvirent og fastlege kopi av utleveringsmeldingen
eResept og FEST
mineResepter.no
FEST Pasient
Forskriver/fastlege Reseptformidler Apotek
Oppgjør
Papirresept
Kjernejournal
• Alle legemidler som er utlevert fra norske apotek de siste 3 årene finnes i kjernejournalen – Vi anbefaler normalt at leger sjekker
kjernejournalen før de skriver ut vanedannende legemidler
Oversikt over resepter
• Oversikt over resepter for pasienter: – minelegmidler.no
• Kjernejournal for pasienter: – minhelse.no/kjernejournal
Tema 5: Platehemmere og
blodfortynnende legemidler – praktiske råd
Platehemmere
Virkestoff Handelsnavn Acetylsalisylsyre (ASA) Albyl-E, Acetyratio Acetylsalisylsyre/dipyridamol Asasantin Klopidogrel Plavix, Clopidogrel Prasugrel Efient Tikagrelor Brilique
Hvem bruker platehemmere?
• Acetylsalisylsyre, acetylsalisylsyre/dipyridamol – Koronarsykdom, aterosklerose, angina pectoris,
gjennomgått hjerteinfarkt, gjennomgått hjerneslag • Klopidogrel
– Etter akutt koronarsyndrom, innsatt stent, hjerneslag, alternativ til acetylsalisylsyre
• Prasugrel – Akutt hjerteinfarkt, akutt blokking
• Ticagrelor – Akutt hjerteinfarkt, akutt blokking
Acetylsalisylsyre (1)
• Standard dose 75 mg daglig • Har en virketid på ca. 7 dager • Ingen opphold i behandlingen hos
pasienter som nylig har fått satt inn stent (<1 måned) eller nylig har hatt akutt koronarsyndrom (<1 måned) – Kontakt sykehus/hjertespesialist
Acetylsalicylsyre (2)
• Det er i de fleste tilfeller unødvendig å stanse ASA før tannbehandling – Ved inngrep der blødning må unngås bør ASA
seponeres minst 4 dager før inngrepet – Behandling startes på nytt med vanlig dose så
snart som mulig
Klopidogrel (1)
• Klopidogrel har kortere virketid enn ASA • Gis ofte sammen med ASA • Ikke opphold i behandlingen hos
pasienter som nylig har fått satt inn stent (<1 måned) eller nylig har hatt akutt koronarsyndrom (< 1 måned) – Kontakt sykehus/hjertespesialist
Klopidogrel (2)
• Det er i de fleste tilfeller unødvendig å stanse klopidogrel før tannbehandling – Ved inngrep der blødning må unngås bør
klopidogrel stanses 1-2 dager før inngrepet – Behandling startes på nytt med vanlig dose så
snart som mulig
Prasugrel (1)
• Prasugrel har lang virketid • Gis vanligvis sammen med ASA • Ikke opphold i behandlingen hos
pasienter som nylig har fått satt inn stent (<1 måned) eller nylig har hatt akutt koronarsyndrom (< 1 måned) – Kontakt sykehus/hjertespesialist
Prasugrel (2)
• Det er i de fleste tilfeller unødvendig å stanse prasugrel før tannbehandling – Ved inngrep der blødning må unngås bør
klopidogrel stanses 3-5 dager før inngrepet – Behandling startes på nytt med vanlig dose så
snart som mulig
Ticagrelor (1)
• Ticagrelor har kort virketid • Gis oftest sammen med ASA • Ikke opphold i behandlingen hos
pasienter som nylig har fått satt inn stent (<1 måned) eller nylig har hatt akutt koronarsyndrom (< 1 måned) – Kontakt eventuelt sykehus/hjertespesialist
Ticagrelor (2)
• Det er i de fleste tilfeller unødvendig å stanse ticagrelor før tannbehandling – Ved inngrep der blødning må unngås bør
klopidogrel stanses 1-2 dager før inngrepet – Behandling startes på nytt med vanlig dose så
snart som mulig
Blodfortynnende legemidler
Virkestoff Virknings- mekanisme
Farmakokinetiske interaksjoner
Warfarin (Marevan, Warfarin Orion)
Vitamin K-antagonist (Faktor II, VII, IX, X)
CYP 2C9 CYP 3A4 P-glykoprotein
N O A K
Dabigatran (Pradaxa)
Direkte trombinhemmer P-glykoprotein
Rivaroksaban (Xarelto)
Faktor Xa-hemmer CYP 3A4 P-glykoprotein
Apiksaban (Eliquis)
Faktor Xa-hemmer CYP 3A4 P-glykoprotein
Edoksaban (Lixiana)
Faktor Xa-hermmer P-glykoprotein
Antikoagulasjon - mye å passe på
Legemiddel Doser Dosejustering ved nyresvikt
Signifikante interaksjoner
Måling av effekt
Apiksaban 2,5 mg x 2 5 mg x 2
Ja Ja Nei
Dabigatran 75 mg x 1 110 mg x 2 150 mg x 1 150 mg x 2 220 mg x 1
Ja Ja Nei
Rivaroksaban 2,5 mg x 1 10 mg x 1 15 mg x 1 15 mg x 2 20 mg x 1
Ja Ja Nei
Edoksaban 30 mg x 1 60 mg x 1
Ja Ja Nei
Warfarin Variabel dosering
(Ja) Ja Ja
Bruk av antikoagulasjon
Indikasjon Apiksaban Dabigatran Rivaroks-aban
Edoksaban Warfarin
Atrieflimmer Ja Ja Ja Ja Ja Tromboseprofylakseortopedi
Ja Ja Ja Nei Ja
Venetrombose og lungeemboli
Ja Ja Ja Nei Ja
Koronarsykdom Nei Nei Ja Nei Ja Elektrokonvertering Ja Ja Ja Ja Ja Mekanisk hjerteventil
Nei Nei Nei Nei Ja
Multidose Ja Nei* Ja Ja Nei
*Skal ikke tas ut av blisterpakningen
Rutinefeil
Bud 1: Noen skal ha warfarin
• Følgende skal behandles med warfarin: – Kunstige hjerteklaffer – Meget alvorlige klaffefeil
Warfarin (1)
• Blodfortynning måles ved hjelp av INR – To INR-nivåer:
• Målverdi 2,5 (akseptabel spredning 2,0-3,0) ved atrieflimmer, moderne mekaniske aortaventiler og blodproppsykdom
• Målverdi 3,0 (akseptabel spredning 2,5-3,5) ved eldre mekaniske aortaventiler og mitralventiler og etter hjerteinfarkt
• Tanninngrep bør som hovedregel gjennomføres uten endringer av pågående warfarinbehandling
Warfarin (2)
• Hvis INR er <3.0 gjennomføres tannbehandlingen uten endringer i doseringen – Ingen risiko for at INR kommer i ulage – Mindre risiko for misforståelser – Eventuelt kan det gis munnskylling med
cyklokapron eller det legges inn en tampong med cyklokapron
Warfarin (3)
• Hvis det er stor risiko for blødning eller blødning må unngås warfarin reduseres forbigående – Pasienter med stabile INR-verdier behøver ikke
ta ekstra kontroll før behandling • Ved INR 2,0-3,0 seponeres warfarin i 1-2 døgn • Ved INR 2,5-3,5 seponeres warfarin i 2-3 døgn
• Om kvelden samme dag som inngrepet tas dobbelt vanlig dose, deretter vanlig dose til vanlig tid – INR-kontroll i løpet av 1-2 uker
Warfarin (4)
• Pasienter med mekanisk hjerteklaff må ikke ha INR under 2,0 – Hvis det er stor blødningsfare og INR må
reduseres til <2,0 må det gis lavmolekylært heparin i tillegg • Kontakt sykehus/hjertespesialist
Warfarin (5)
• I forbindelse med akutt sykdom og/eller antibiotikabehandling kan noen pasienter få en kraftig stigning i INR – Har du en pasient som på grunn av en mer
langvarig tilstand ikke kan spise skikkelig eller trenger antibiotika bør du anbefale ekstra INR-kontroll hos fastlegen
Dabigatran, rivaroksban, apiksaban, edoksaban
• Ved vanlig tannbehandling er det ikke nødvendig å endre behandlingen
• Tannbehandling som medfører stor blødningsrisiko (ekstraksjoner m.v.) kan gjennomføres når det er gått 24 timer siden siste tablettinntak – Dabigatran: Etter 48 timer ved nyresvikt – Behandlingen gjenopptas så snart hemostase
er oppnådd
Tema 6: Osteoporose –
legemidler og bivirkninger
Legemidler som kan utløse osteoporose (1) Legemiddelgruppe Årsak Kommentar Glukokortikoider R↑, D↓ Vanlig årsak til
legemiddelindusert osteoporose
Blodfortynnende (heparin, lavmolekylært heparin, warfarin)
R↑, D↓
Kun ved langtidsbruk
Medroksyprogesteron (p-sprøyte)
R↑, D↓ Før skjelettet er ferdigdannet, bentettheten henter seg trolig inn
Aromatasehemmere (anastrozol, eksemestan, letrozol)
R↑, D↑
Antidiabetika (pioglitazon, andre antidiabetika?)
R-, D↓
Protonpumpehemmere (omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol)
R↑, D↑
Risiko ved langtidsbruk (>1 år)
R, benresorbsjon; D, bendannelse
Legemidler som kan utløse osteoporose (2)
Legemiddel Årsak Kommentar Ciklosporin R↑, D↑ Gis ofte sammen med
glukokortikoider HIV-legemidler R↑, D↑ HIV medfører også økt risiko for
osteoporose Epilepsimedisiner (karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, valproat)
R↑, D↑
Kan gi økt nedbrytning av D-vitamin
Tyroksin R↑, D↑ Ved overdosering Gonadotropin-antagonister (leuporelin, goserelin)
R↑, D↑
A-vitamin R↑, D↑ Doser av retinol over 1,5 mg/dag Slyngediuretika (furosemid, bumetanid)
R↑, D↑
Forebygging av osteoporose
• Lavest mulig dose av legemidler som kan gi osteoporose – Eventuelt gå over til legemidler som ikke
forårsaker osteoporose • Kortest mulig behandlingstid • Trening • Kalsium- og D-vitamintilskudd • Legemidler mot osteoporose
Glukokortikoider og osteoporose
• Forebygging av osteoporose anbefales når det forventes behandling i >3 måneder med doser >5-7.5 mg prednisolon daglig – Uenighet om hvor mye utredning som bør
gjøres på forhånd • Måling av BMT?
• Kalsiumtilskudd og D-vitamin • Bisfosfonat er vanligvis første valg av
spesifikke osteoporosemidler
Osteonekrose og atypiske frakturer
• Alle legemidler mot osteoporose kan gi osteonekrose og atypiske frakturer
Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 116-7
Aktuelle legemidler
Legemiddel Handelsnavn Legemiddel-gruppe
Virkningsmekanisme
Alendronat Alendronat, Fosamax Bisfosfonat (p.o. og i.v.)
Hemmer osteoklaster og benresorbsjon Zoledronat Aclasta,
Zoledronsyre, Zometa,
Ibandronat Bondronat, Bonviva Klodronat Bonefos Risedronat Optinate Pamidronat Pamidronat Denosumab Prolia, Xgeva RANKL-
hemmer (s.c.) Hemmer osteoklaster og benresorbsjon
Risiko for osteonekrose
• Langvarig bruk av bisfosfonater (> 5 år) • Kreftpasienter som har fått bisfosfonater
ved infusjon • Polyfarmasi med glukokortikoider,
protonpumpehemmere m.v.
Tiltak mot osteonekrose i kjeven
• Pasienten bør vurderes av tannlege før behandling – Evt. forebyggende behandling hos pasienter med
risikofaktorer • God munnhygiene, rutinekontroller, unngå større
tanninngrep • Be pasienten melde symptomer som tannmobilitet,
smerter eller hevelse • Osteoporosebehandlingen bør avbrytes, usikkert om
tilstanden bedres av dette (bisfosfonat) • Behandling bør skje i samarbeid mellom tannlege og
lege
Tema 7: Antibiotikabruk og
endokardittprofylakse
Norsk antibiotikapolitikk
• Norge har ett av de laveste forbrukene av antibiotika i Europa
• Norge bruker en større andel vanlig penicillin enn de fleste land
• Norge har mindre resistens enn de fleste andre land
Antibiotika i tannlegepraksis
• Tannrelaterte infeksjoner – Rotabscessser m.v. – Tannkjøttinfeksjoner
• Skader • Forebyggende
– Endokardittprofylakse
Antibiotika ved tanninfeksjoner
• Det er viktig at en bruker penicillin i alle tilfeller der dette gir effekt – Fenoksymetylpenicillin bør være første valg
før det foreligger resistensbestemmelse • Dosering: 1 g x 4 i 5 dager
– Ved penicillinallergi brukes klindamycin • Dosering: 300 mg x 4-5 i 5 dager
Helsedirektoratet, veileder for bruk av antibiotika
Endokarditt
• Hva er endokarditt? – Mikrobiell infeksjon på blodstrømssiden av
kardiovaskulære organer inkludert kunstige klaffer og proteser
• Årsak – De fleste tilfeller oppstår hos pasienter med
risikofaktorer (medfødte misdannelser og ervervet sykdom)
• Forekomst – 2-6 tilfeller pr. 100 000 personer pr. år
Bakterier ved endokarditt
• Streptokokker – Alfahemolytiske streptokokker, grønne streptokokker
• Stafylokokker • Enterokokker • Gastrointestinale stavbakterier
– E. coli, Pseudomonas • HACEK-gruppen
– Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
Pasienter som skal ha profylakse
• Klaffeprotese (både mekaniske og biologiske) • Tidligere gjennomgått endokarditt • Kompliserte medfødte hjertefeil med cyanose før
korrigering og <6 måneder etter korrigering • Korrigerte medfødte hjertefeil med restdefekt • Kirurgisk konstruerte shunter • Hjertetransplanterte med klaffefeil
Pasienter med klaffefeil (i native klaffer) skal ikke lenger ha profylakse
Når skal profylakse gis?
• Tanntrekking • Tannkjøttbehandling med blødning • Andre behandlinger med betydelig risiko
for bakterier i blodet – Tannimplantasjon – Rotfylling, rotamputasjon – Større skader
Medikamenter Dosering Dose gis Varighet Standard peroralt regime
Amoksicillin po 2 g 1 time før prosedyre Kun én dose
- ved penicillin allergi
Klindamycin po 600 mg 1 time før prosedyre Kun én dose
Standard parenteralt regime
Ampicillin iv 2 g 1/2 time før prosedyre Kun én dose
- ved penicillin allergi (ikke type I)
Ceftriakson iv 1 g 1/2 time før prosedyre Kun én dose
- ved penicillin straksallergi Klindamycin iv 600 mg 1/2 time før prosedyre Kun én dose
Helsedirektoratet, veileder for antibiotikabruk
Preparat ved antibiotikaprofylakse
Hvor godt virker profylakse?
• Profylakse har ikke med sikkerhet ført til færre tilfeller av endokarditt – Sprikende forskningsdata
• Risikoen for endokarditt reduseres kanskje med 30%
Generelle råd
• Forhør deg eventuelt med sykehus eller spesialist hvis du er i tvil
• Bedre med profylakse en gang for mye enn en gang for lite
Tannhygiene
• God tannhygiene er viktig hos pasienter med risiko for endokarditt – Daglig personlig hygiene – Minst årlig kontroll hos tannlege
Tema 8: Legemiddelovervåking og
bivirkninger
Bivirkninger - litt historikk
• Bivirkningsregistrering ble satt i system etter talidomid-saken på begynnelsen av 60-tallet
• I dag er bivirkningsregistrering et sentralt element i legemiddelovervåkingen
• Det finnes nasjonale og internasjonale systemer for legemiddelovervåking
Legemiddelovervåking
• Utvidet bivirkningsbegrep: – Bivirkninger – Interaksjoner – Nye behandlingseffekter – Manglende behandlingseffekt – Legemiddelrelatert feilbruk m.v. – Avhengighet m.v.
Nytte-risikoforholdet
Nytte/risikoforhold: Positive effekter
Bivirkninger
Ingen legemidler med et negativt nytte-risikoforhold bør være på markedet!
Hva medfører bivirkninger?
• Hyppig årsak til innleggelser på indremedisinske avdelinger – Om lag 1000 dødsfall i året?
• 500 kan forebygges
• Redusert livskvalitet for mange pasienter – Kan føre til dårlig etterlevelse av behandlingen
De mange og den enkelte
• Uheldige effekter av legemidler rammer i de fleste tilfeller tilfeldig
• Nytte-risiko vurderes i en stor gruppe – men det er enkeltmennesker som rammes
• Nytten kan være god for gruppen som helhet – men er ikke for den enkelte som rammes
Typer av bivirkninger
• To hovedtyper: • Type A – forsterket virkning
– skyldes legemidlets kjente virkninger
• Type B - uventet – skyldes ukjente virkninger
• Andre typer: • Type C - bivirkninger ved kronisk bruk • Type D - forsinkede bivirkninger • Type E - bivirkninger ved avslutning av behandling • Type F - behandlingssvikt
Et eksempel på type A
• Warfarin skal beskytte mot blodpropp – For sterk blodfortynning kan gi alvorlige
blødninger – For svak blodfortynning kan gi blodpropper
• Slike bivirkninger kan forebygges ved riktig dosering
Et eksempel på type B
• Betennelsesdempende legemidler (NSAIDs) gir en økning i forekomsten av hjerneslag og hjerteinfarkt – Vi vet ikke fullt hva dette kommer av
• Uventet • Mange teorier
Når der det vanskelig å oppdage bivirkninger?
• Når bivirkningene er sjeldne – da trenger man svært mange pasienter – Blodpropp ved bruk av p-piller
• Når bivirkningene samtidig er en vanlig sykdom – Hjerteinfarkt og hjerneslag ved bruk av NSAIDs
Bivirkninger av tannlegemidler - eksempler fra Norge
• Lidokain-adrenalin ga sterke smerter hos enkelte pasienter – Årsak sannsynligvis at adrenalin ble ødelagt
av materialet i korken på sylindrettene • Articain-adrenalin ga vedvarende smerter
og parestesier hos pasienter – Usikker årsak – Endret bruk
Hvilke meldinger er viktigst?
• Dødelige og alvorlige bivirkninger skal meldes
• Bivirkninger som ikke står i preparatomtalen
• Bivirkninger av medikamenter som har svart trekant
• Mistanke om bivirkning er nok for å melde
Svart trekant
• Alle nye legemidler vil bli merket med en svart trekant fra 2013
• Merkingen vil vanligvis vare i fem år
• Trekanten finnes i preparatomtale og pakningsvedlegg – Ikke på selve pakningen
• Ikke et signal om at legemidlet er særlig risikabelt – bare at man skal være oppmerksom på bivirkninger
Fort inn - fort ut
• Raskere godkjennelse av nye legemidler • Bedre overvåking av nye legemidler
– Kontinuerlig og systematisk bearbeidelse av data
• Hurtige endringer i bruk – Utvidet bruk – Innskrenket bruk – Avregistrering
Noen legemidler som er blitt borte
Navn Virkestoff
Legemiddel- virkning
Årsak
Lipobay Cerivastatin Kolesterolsenkende Muskelskade Vioxx Rofekoksib Smertestillende,
betennelsesdempende Hjerteinfarkt, hjerneslag
Acomplia Rimonabant Slankemiddel Psykiske reaksjoner Reductil Sibutramin Slankemiddel Hjertesykdom Raptiva Efalizumab Mot psoriasis Hjernesykdom (PML) Melleril Tioridazin Mot psykiske lidelser Hjerterytme-
forstyrrelse Somadril Karisoprodol Smertestillende Avhengighet
Noen sannhetsord til slutt
• Det er gamle og velkjente legemidler som gir de fleste bivirkningene
• At en bivirkning er kjent betyr ikke at problemet er løst
Melding av bivirkninger
• Leger og tannleger har meldeplikt for dødelige og alvorlige bivirkninger – Meldinger sendes til RELIS
(www.relis.no) • Pasienter kan selv melde
bivirkninger på internett
