2017 beneficiary... · kabanata 1: ano ang drug medi-cal? ang medi-cal ay programa sa pangangalaga...

BHSD Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot

2017 Handbook ng Benepisyaryo Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng

Bawal na Gamot

Pa

gla

lap

at

ng

Lu

na

s sa

P

ag

ga

mit

ng

Ba

wa

l na

Ga

mo

t

Handbook ng Benepisyaryo

Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa

Paggamit ng Bawal na Gamot

2017

Santa Clara County Kagawaran ng Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali, Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot,

Sangay ng Pagpapabuti ng Kalidad

Tagapangasiwa ng mga Tagatangkilik: Bruce Copley, Michael Hutchinson, Kakoli Banerjee

Tagapamahala ng Proyekto: Pauline Casper, MS

Talaan ng mga Nilalaman

Talaan ng mga Nilalaman ....................................................................................................................... 3

KABANATA 1: ANO ANG DRUG MEDI-CAL? ................................................................................ 5

KABANATA 2: PAANO MAG-APLAY PARA SA MEDI-CAL? ..................................................... 5

Pagiging karapat-dapat .............................................................................................................................. 6

Medical na Pangangailangan ..................................................................................................................... 7

KABANATA 3: MGA SERBISYO SA PAGLALAPAT NG LUNAS SA PAGGAMIT NG BAWAL NA GAMOT ............................................................................................................................. 8

May Sapat na Gulang ................................................................................................................................ 8 Mga Programa para sa Outpatient ............................................................................................................. 8 Intensive Outpatient ................................................................................................................................... 8 Partial Hospitalization - Outpatient (Available 2018) ............................................................................... 9 Perinatal na Outpatient .............................................................................................................................. 9 Opioid/Narcotic Treatment Programs: OTP/NTP Outpatient ................................................................... 9 Medication Assisted Treatment Services (MAT): Outpatient ................................................................... 9 Residential Programs ............................................................................................................................... 10 Withdrawal Management ........................................................................................................................ 11 Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Kaso ................................................................................................... 11 Recovery Services ................................................................................................................................... 12

Mga Kabataan .......................................................................................................................................... 12 Mga Programa para sa Outpatient ........................................................................................................... 12 Intensive Outpatient ................................................................................................................................. 12 Residential Programs ............................................................................................................................... 12 Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Kaso ................................................................................................... 13 Recovery Services ................................................................................................................................... 13

Mga Serbisyo ng Medi-Cal at Suporta .................................................................................................... 13

KABANATA 4: ACCESS SA MGA SERBISYO ............................................................................... 14

Paano Humiling ng Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot ................ 14

Pahintulot sa Mga Serbisyo sa Pagpapagamot ........................................................................................ 14

Serbisyo ng Pagsasalin ng Wika .............................................................................................................. 14

KABANATA 5: MGA KARAPATAN AT PROTEKSYON NG MGA BENEPISYARYO........... 15

Paunawa ng mga Pribadong Kasanayan .................................................................................................. 15 Mga Paunang Panuto ............................................................................................................................... 17

KABANATA 6: PROSESO NG RESOLUSYON ............................................................................... 18

Paunawa sa Masamang Pagpapasiya ng Benepisyo ................................................................................ 18

Proseso ng Resolusyon sa Problema ....................................................................................................... 20

Karaniwang Apela ................................................................................................................................... 22

Pinabilis na Apela .................................................................................................................................... 24

Makatarungang Pagdinig ng Estado ........................................................................................................ 26

Karaingan ................................................................................................................................................. 28

APENDIKS............................................................................................................................................. 31

Listahan ng tagapagtustos ng mga nasa Hustong Gulang ....................................................................... 31

Listahan ng Tagapagtustos ng Kabataan ................................................................................................. 32

Kabanata 1: Ano ang Drug Medi-Cal?

Ang Medi-Cal ay programa sa pangangalaga ng kalusugan ng Medicaid California. Ang programang ito ay nagbabayad para sa iba't ibang serbisyong medikal para sa mga bata at matatanda na limitado ang kita at mapagkukunan. Ang Medi-Cal ay suportado ng mga buwis ng pederal at estado. Maaari kang mag-aplay para sa mga benepisyo ng Medi-Cal anuman ang iyong kasarian, lahi, relihiyon, kulay, bansang pinagmulan, sekswal na oryentasyon, katayuan sa pag-aasawa, edad, kapansanan, o katayuan sa beterano. Kung ikaw ay nakita (o napatunayan) na karapat-dapat, maaari kang makakuha ng Medi-Cal hangga't patuloy mong natutugunan ang mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat. Ang Drug Medi-Cal (DMC) ay isang uri ng segurong pangkalusugan na nagbabayad para sa mga serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot sa mga miyembro ng Medi-Cal. Ang Estado ay nakipagkontrata sa Santa Clara County– Substance Use Treatment Services (SUTS) upang magkaloob ng mga serbisyo sa pagpapagamot sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Ang mga benepisyong ito ay ibinigay ng isang pangkat ng mga tagapagtustos sa Santa Clara County na may kasunduan sa SUTS Managed Care Plan (MCP) upang magkaloob sa mga outpatient, intensive outpatient, residential at withdrawal management services. Ang MCP ay may pananagutan para sa koordinasyon ng mga serbisyong ito. Nagbabayad ang Drug Medi-Cal para sa mga kabataan na lampas sa edad na 12 at mga matatanda na gusto at nangangailangan ng serbisyo para sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot sa pamamagitan ng sistema ng pangangalaga na pinamamahalaan ng SUTS. Tinitiyak ng MCP ang magagamit, makakamtan, at may kalidad na pangangalaga para sa lahat ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal.

Kabanata 2: Paano Mag-aplay para sa Medi-Cal? Awtomatiko at Sapilitang Pagpapatala Kung ikaw ay nailagay na kasama ng isang tagapagtustos at hindi pa nakatala para sa Medi-Cal, tutulungan ka ng iyong tagapagtustos sa paggawa nito.

Kung nais mong mag-apply bago ka pumasok sa gamutan, mangyaring tandaan ang mga sumusunod: Ang bawat isa ay maaaring mag-aplay para sa Medi-Cal nang personal o online. Mag-apply para sa Medi-Cal online www.mybenefitscalwin.org Pinahihintulutan sa website na makita mo kung ikaw ay karapat-dapat para sa Medi-Cal at mag-aplay para sa mga benepisyo. Mag-apply ng Personal

• Social Services Agency Assistance Application Center 1867 Senter Road San Jose, CA 95112 408-758-3800 1-877-962-3633 North County

• 1330 W. Middlefield Road

Mountain View, CA 94043 408-758-3800 1-877-962-3633 North County

• Central Wellness & Benefits Center (CWBC)

2221 Enborg Lane San Jose, CA 95128 408-885-6220

Pagiging karapat-dapat Ang pagiging karapat-dapat ng Medi-Cal ay base sa buwanang batayan. Kailangan mong maging karapat-dapat bawat buwan upang makatanggap ng coverage. Kung ang iyong kita o buwanang kita ng pamilya ay mas mababa kaysa sa mga limitasyon ng Medi-Cal, babayaran nila ang kabuuang ng iyong pagpapagamot base sa buwanang batayan. Kung ang iyong kita ay higit sa mga buwanang limitasyon ng Medi-Cal, kakailanganin mong magbayad ng isang bahagi ng iyong mga gastusin sa

http://www.mybenefitscalwin.org/

pagpapagamot mula sa iyong sariling bulsa. Ito ay katulad sa tinutukoy ng mga pribadong seguro bilang deductible cost. Ito ay tinatawag na ‘bahagi ng gastos’ at kailangang mabayaran buwan-buwan, bago pa magbayad ang Medi-Cal. Sa sandaling nabayaran mo ang iyong ‘bahagi ng gastos’, babayaran ng Medi-Cal ang natitirang bahagi na sakop ng mga bayaring medikal sa buwan na iyon. Sa mga buwan na wala kang gastusing medikal, wala kang babayarang kahit ano. Maaaring kailanganin mong gumawa ng co-payment para sa gamutan sa ilalim ng Medi-Cal. Iyon ay halaga na magmumula sa iyong sariling bulsa sa bawat oras na gagamit ka ng medikal o serbisyo ng gamutan ng Substance Use Disorder (SUD). Sasabihin sa iyo ng iyong tagapagtustos kung kailangan mong gumawa ng bahagi-sa-gastusin o kasama-sa-pagbabayad.

Medical na Pangangailangan Ang iyong mga benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay dapat makatugon sa pamantayan ng medikal na pangangailangan. Ang Medical Necessity ay isang listahan ng pamantayan na ginagamit ng Medi-Cal upang matiyak na ang mga benipisyaryo ay nakakaranas ng malaking pinsala bilang resulta ng paggamit ng bawal na gamot. Dapat ay magkaroon ka ng kahit isang pagsusuri mula sa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders for a Substance-Related and Addictive Disorder (DSM-5). Ang ilang mga pagbubukod ay ginawa para sa mga kabataan na wala pang 21 taong gulang, na dapat ay 'nasa panganib' para sa pagbuo ng isang Substance Use Disorder (SUD). Dapat mo ring makilala ang American Society para sa Addiction Medicine (ASAM) kahulugan ng mga serbisyong medikal na pangangailangan. Ang ASAM Criteria ay mga pamantayan ng pambansang pagpapagamot para sa mga nasa kalagayan ng paggamit ng bawal na gamot. Ang Estado ay magbabayad lamang sa mga serbisyo na nakakatugon sa tamang pamantayan para sa medikal na pangangailangan. Ang County ay maaaring umako ng iba pang mga gastos na hindi sakop ng DMC base sa pinamamahalaang plano ng pangangalaga. Hindi mo kailangang malaman kung mayroon kang diyagnosis upang humingi ng tulong.

Kabanata 3: Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot

Ang Mga Serbisyo sa Paglalapat ng lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot ay bahagi ng iyong mga pinamamahalaang benepisyo sa pangangalaga. Ang lahat ng mga serbisyo ay angkop sa kultura at salita. Ang Paglalapat ng lunas ay ibinibigay ng mga may katibayan na tagapayo, mga lisensiyadong therapist at mga intern sa pagsasanay. Maaari kang humiling ng isang partikular na uri ng tagapayo o therapist kung ibig mo.

May Sapat na Gulang Ang lahat ng mga programa sa pagpapagamot para sa mga may sapat na gulang ay para sa mga benepisyaryo na may edad na 18 taong gulang o higit pa na may mga pangangailangan sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot, o paggamit ng bawal na gamot at mga pangangailangan sa paggagamot sa kalusugan ng isip. Ang lahat ng mga Pamamahala ng Pag-withdraw (Detox), mga programang paninirahan, mga programang outpatient, mga programa ng Perinatal, Mga Therapy na may Tulong ng Gamot (Medication Assisted Therapies) at mga programa ng Serbisyo sa Pagbawi ng Lakas ay nagbibigay ng paggamit, pagtatasa, pagpaplano sa pagpapagamot, pangkat at indibidwal na pagpapayo, pagpapayo sa interbensyon ng krisis, serbisyo sa pamilya, pamamahala ng kaso at pagpaplano ng paglabas. Mga Programa para sa Outpatient Ang mababa sa masinsinang mga site para sa Outpatient ay nag-aalok ng mga serbisyo hanggang sa pinakamataas na anim na oras kada linggo, batay sa mga pangangailangan ng benepisyaryo. Intensive Outpatient Ang Intensive Outpatient Treatment (IOT) ay nagbibigay ng mga indibidwal na serbisyo sa pagpapagamot hanggang sa 19 na oras kada linggo. Kadalasan ang mga serbisyong ito ay ibinibigay ng 3-5 na oras bawat araw, 3-4 beses bawat linggo. Ang mga benepisyaryo na dumadalo ay maaaring pumasok sa paaralan o magtrabaho at

maaaring patuloy na manirahan sa bahay, ngunit nangangailangan ng mga serbisyo sa pagpapagamot na lampas sa mga tradisyonal na programa ng outpatient. Partial Hospitalization - Outpatient (Available 2018) Ang Partial Hospitalization ay binubuo ng isang pinakamababa na 20 o higit na oras ng serbisyo kada linggo. Perinatal na Outpatient Ang masinsinang paggagamot para sa pasyenteng ito ay partikular para sa mga buntis at / o mga kababaihan na magulang. Bilang karagdagan sa mga pangunahing serbisyo na ipinagkakaloob ng lahat ng mga programa sa pagpapagamot, ang mga programa na partikular sa perinatal (buntis o pagiging magulang) ay maaaring kabilang ang edukasyon sa paggamit ng alak at ng bawal na gamot habang nagbubuntis, nagpapasuso, mga kasanayan sa pagiging magulang at pag-unlad ng bata, pati na rin ang mga referral para sa pangangalaga sa prenatal, pangunahing pediatric na pangangalaga at pagbabakuna para sa mga anak na umaasa pa sa magulang. Kasama sa mga karagdagang serbisyo ang pag-aalaga ng bata sa site para sa mga bata hanggang sa edad na tatlo at transportasyon papunta at mula sa mga sesyon ng pagpapagamot. Opioid/Narcotic Treatment Programs: OTP/NTP Outpatient Ang mga serbisyong ito sa outpatient ay iginagawad ng mga lisensyadong pasilidad ng County NTP sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Dapat kang masuri at matukoy ng isang lisensiyadong doktor na may medikal na pangangailangan para sa mga serbisyong ito. Ang mga programa ng OTP / NTP ay nag-aalok at nagrereseta ng mga gamot kabilang ang Methadone, Buprenorphine (Suboxone), Naloxone (Narcan) at Disulfiram (Antabuse). Kabilang sa mga serbisyo ang medikal na pagsusulit at pagsusuri, gawain sa laboratoryo, sapalarang urinalysis screen, pagpapayo sa indibidwal at grupo sa pinakamababa na 50 minuto hanggang sa pinakamataas na 200 minuto kada buwan.

Medication Assisted Treatment Services (MAT): Outpatient Nakalaan ang mga serbisyo ng Medication Assisted Treatment sa labas ng klinika ng OTP. Ang MAT ay ang paggamit ng mga niresetang gamot, kasama ang

pagpapayo at mga therapy sa pag-uugali, upang magbigay ng whole-person approach sa pagpapagamot ng substance use disorder (SUD). Kasama sa mga serbisyo ng MAT ang pag-order, pagrereseta, pangangalaga at pagsubaybay ng lahat ng mga gamot para sa SUD. Ang paggamit ng opioid at alkohol, sa partikular ay may mainam na mga pagpipiliang itinaguyod sa gamot. Ang mga doktor at iba pang mga tagapagreseta ay maaaring mag-alok ng mga gamot sa ilalim ng Drug Medical kabilang ang Buprenorphine, Naloxone, Disulfiram, Naltrexone (Vivitrol), Acamprosate (Campral) o anumang gamot na inaprubahan ng FDA para sa paggagamot ng SUD. Residential Programs Ang residential treatment ay binubuo ng 24 oras kada araw, sa pitong araw kada linggo. Ang kalubhaan at pagka mapanganib ng mga kahihinatnan ng paggamit ng benepisyaryo ay pumipigil sa kanila mula sa ligtas na magamit ang pangangalaga sa mas mababang antas. Ang layunin ng residential treatment ay ang pagpapapanatag; ang mga benepisyaryo ay maaaring ligtas na mailipat sa isang mas mababang antas ng pangangalaga at maipagpatuloy ang trabaho na nagsimula sa residential. Ang mga benepisyaryo ay pinahihintulutan ng pinakamataas na dalawang magkahiwalay na residential episodes bawat taon. Ang bawat yugto ay maaaring payagan para sa mga serbisyong pagpapagamot hanggang sa 90 araw sa isang pagkakataon. Ang isang palugit na hanggang sa isa pang 30 araw ay maaaring ipagkaloob para sa isa sa dalawang yugto kada taon. Maaaring linawin ito: SA LOOB NG ISANG TAON: Karagdagan

Gaya sa mga nabanggit sa unahan, ang haba ng pamamalagi ay dapat tumugma sa tamang pamantayan para sa medikal na pangangailangan.

Pinakamataas na 90 araw na paglagi


Posibleng karagdagan na 30

araw

Perinatal Services Ang Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot para sa mga buntis at / o mga kababaihang ina ay inaalok sa pamamagitan ng masinsinang indibidwal o pangkat na pagpapayo. Ang mga kababaihan na dependent sa opiate ay maaaring makatanggap ng medically supervised methadone maintenance o detoxification treatment. Ang mga programa ay nagbibigay ng pagpapagamot at therapeutic intervention na partikular sa kababaihan, kabilang ang paggamit, pagtatasa, pagpaplano ng pagpapagamot, indibidwal na pagpapagamot, collateral, mga serbisyo sa interbensyon ng krisis, pagpaplano sa pagpapalabas at pagpapayo sa grupo; pamamahala ng kaso; edukasyon (bokasyonal at kakayahan sa buhay, TB at HIV, paggamit ng alak at bawal na gamot sa panahon ng pagbubuntis at pagpapasuso, mga kasanayan sa pagiging magulang at pag-unlad ng bata); pati na ang pagbibigay o pag-aayos para sa pangunahing pangangalagang medikal para sa pagpapagamot ng mga kababaihan kabilang ang mga referral para sa pangangalaga na prenatal, pangunahing pangangalaga na pediatric, at mga pagbabakuna para sa mga anak na umaasa pa sa magulang. Bilang isang serbisyo, ang SUTS ay nagbibigay ng pag-aalaga ng bata sa lugar para sa mga bata hanggang sa edad na tatlo at transportasyon papunta at mula sa mga sesyon ng pagpapagamot. Withdrawal Management Ang antas ng pangangalaga na ito ayon sa kaugalian ay kilala bilang Detox. Ito ay para sa mga may sintomas ng withdrawal mula sa paggamit ng bawal na gamot at hindi nangangailangan ng medikal na pangangalaga mula sa isang doktor o sa isang nars. Ang serbisyong ito ay gaganapin sa isang residensyal na pasilidad na nagbibigay ng pangangalaga na 24 oras bawat araw, pitong araw kada linggo. Ang mga kawani ay nagbibigay ng referral sa pangangalagang medikal kung kinakailangan. Ang mga benepisyaryo ay magsisimula ng pagpapagamot kapag pisikal na sila na maaaring makilahok. Sila ay screened at tinutukoy para sa susunod na naaangkop na antas ng pag-aalaga. Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Kaso Ang mga serbisyo sa pamamahala ng kaso ay ibinibigay ng mga tauhan sa lugar, kung saan ang tao ay kasalukuyang nasa pagpapagamot. Ang pamamahala ng kaso ay may kaugnayan sa pag-uugnay sa mga benepisyaryo sa mga serbisyo sa labas na may kinalaman sa agarang pangangailangan ng tao, tulad ng pangunahing pangangalaga, kalusugan ng kaisipan, legal, bokasyonal at mga pagkukunan ng pabahay.

Handbook ng Benepisyaryo P a g e 12 | 33

Recovery Services Ang mga benepisyaryo ay maaaring makatanggap ng patuloy na suporta pagkatapos ng pagpapagamot, sa pamamagitan ng pagpapayo sa indibidwal o pangkat, pag-iwas sa pagbabalik, pagmamanman sa pagbawi o pag-ugnay upang suportahan ang mga grupo at tulungan sa kanilang pagbawi.

Mga Kabataan Mga Programa para sa Outpatient Ang mga serbisyo sa pagpapagamot para sa mga kabataan ay inaalok sa mga klinika na nakabatay sa sentral, pati na rin sa partikular na mga lugar ng paaralan sa buong Santa Clara County. Nagbibigay ang mga lugar ng outpatient ng serbisyo na hanggang anim na oras bawat linggo, batay pa sa mga pangangailangan ng benepisyaryo. Ang mga serbisyo sa pagpapagamot ay inaalok sa mga kabataan na walang ipinag-uutos na paglahok ng kanilang magulang. Gayunpaman, hinihikayat namin ang mga magulang na maging kasangkot sapagkat ang pagpapagamot ay mas epektibo kapag may pamilya o tagapag-alaga. Intensive Outpatient Ang Intensive Outpatient Treatment (IOT) ay isang intensive track na pinakamababa ang 6 na oras bawat linggo. Ang IOT ay tutulong sa isang kabataan na magtuon sa mga positibong mga kasanayan sa pag-iwas sa pagbagsak at ang mga epekto ng paggamit ng bawal na gamot sa kanilang buhay. Ang programang Transitional Age Youth (TAY) ay sensitibo sa mga pangangailangan ng pag-unlad ng mga batang may edad na 18 hanggang 25, pagtugmain ang mga serbisyo na angkop para sa pangkat na may ganitong edad, tulad ng mga mapagkukunan sa komunidad at mga serbisyo ng pagpapagamot na angkop sa edad at tumutugon sa paggamit ng bawal na gamot sa kanilang buhay. Residential Programs Ang residential treatment ay binubuo ng 24 oras kada araw, sa pitong araw kada linggo. Ang kalubhaan at pagka mapanganib ng mga kahihinatnan ng paggamit ng benepisyaryo ay pumipigil sa kanila mula sa ligtas na magamit ang pangangalaga sa


mas mababang antas. Ang layunin ng residential treatment ay ang pagpapapanatag; ang mga benepisyaryo ay maaaring ligtas na mailipat sa isang mas mababang antas ng pangangalaga at maipagpatuloy ang trabaho na nagsimula sa residential. Ang mga benepisyaryo ay pinahihintulutan ng pinakamataas na dalawang magkahiwalay na residential episodes bawat taon. Ang bawat yugto ay maaaring payagan para sa mga serbisyong pagpapagamot hanggang sa 30 araw sa isang pagkakataon. Ang isang palugit na hanggang sa isa pang 30 araw ay maaaring ipagkaloob para sa isa sa dalawang yugto kada taon. Maaaring linawin ito: SA LOOB NG ISANG TAON:

Karagdagan Gaya sa mga nabanggit sa unahan, ang haba ng pamamalagi ay dapat tumugma sa tamang pamantayan para sa medikal na pangangailangan. Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Kaso Ang mga serbisyo sa pamamahala ng kaso ay ibinibigay ng pangunahing tagapayo sa pagpapagamot. Ang pamamahala ng kaso ay may kaugnayan sa pag-uugnay sa mga benepisyaryo sa mga serbisyo sa labas na may kinalaman sa agarang pangangailangan ng tao, tulad ng pangunahing pangangalaga, kalusugan ng kaisipan, legal, bokasyonal at mga pagkukunan ng pabahay. Recovery Services Ang mga benepisyaryo ay maaaring makatanggap ng patuloy na suporta pagkatapos ng pagpapagamot, sa pamamagitan ng pagpapayo sa indibidwal o pangkat, pag-iwas sa pagbabalik, pagmamanman sa pagbawi o pag-ugnay upang suportahan ang mga grupo at tulungan sa kanilang pagbawi.

Mga Serbisyo ng Medi-Cal at Suporta Kung nahihirapan kang makarating sa iyong mga medikal na tipanan o sa iyong mga appointment sa NTP, ang iyong tagapayo ay tutulong sa iyo na makahanap ng mga mapagkukunan. Bilang benepisyaryo makakakuha ka ng impormasyon tungkol sa mga lokal na serbisyo mula sa mga serbisyong panlipunan ng County. Makikipagtulungan kami sa iyo at sa mga serbisyong panlipunan para sa mga serbisyo sa pagkain, pabahay, trabaho at transportasyon.



Posibleng karagdagan na 30

araw


Kabanata 4: Access sa Mga Serbisyo

Paano Humiling ng Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot

Kung ikaw, o ang isang tao sa iyong pamilya ay nangangailangan ng Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot, tawagan ang 24-oras na benepisyaryong access line - Gateway Call Center sa (800) 488-9919. Tatalakayin ng Gateway Call Center ang iyong mga opsyon sa Pagpapagamot sa Paggamit ng Bawal na Gamot, batay sa iyong kasalukuyang sitwasyon at mga pangangailangan. Kung nakakaranas ka ng malubha o namimighati sa buhay na mga sintomas mula sa paggamit o labis na paggamit ng mga bawal na gamut at /o alkohol, i-dial ang 911 kaagad o pumunta sa anumang emergency room. Ang mga serbisyong pang-emergency ay sakop sa 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang pahintulot ay hindi nakinakailangan para sa mga serbisyong pang-emergency.

Nirerespeto ng Managed Care Plan (MCP) ang karapatan ng mga nagnanais, na makatanggap ng pagpapagamot na batay pa sa pananampalataya. Hindi namin ipinagkakaloob iyan sa loob ng aming network ng mga tagapagtustos. Kung nais mong makatanggap ng mga serbisyo sa pagpapagamot batay sa pananampalataya, mangyaring makipag-ugnayan sa numero ng MCP Beneficiary Membership sa 408-792-5666.

Pahintulot sa Mga Serbisyo sa Pagpapagamot Ang maging "awtorisado" ay nangangahulugan na ikaw ay naaprubahan ng Santa Clara County Substance Use Treatment Services (SUTS), Managed Care Plan (MCP) para sa pagbibigay lunas sa paggamit ng bawal na gamot. Ang MCP ay gumagamit ng mga kwalipikadong mga propesyonal sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot upang i-screen para sa pagiging karapat-dapat. Ang pahintulot ay magaganap sa loob ng 24 oras ng negosyo pagdating sa tagapagtustos kung saan ikaw ay isinangguni. Ikaw, ang iyong tagapagtustos at ang MCP ay kabilang sa pagpapasya sa uri ng mga serbisyo na iyong matatanggap.

Serbisyo ng Pagsasalin ng Wika Ang MCP ay nagsisikap na makapagbigay ng pagkasensitibo sa kultura at sa wika sa mga serbisyo sa paggamit ng bawal na gamot. Ang mga binibigkas at nakasulat na


interpretasyon ay inilaan na libre sa gastos sa mga nasasakop ng wikang, Ingles, Espanyol, Vietnamese, Mandarin, at Tagalog, na walang bayad. KAPARAANAN PARA SA MAY KAPANSANAN SA PANDINIG NA MGA BENEFICIARIES Kung ikaw ay may kapansanan sa pandinig, maaari mong gamitin ang California Relay Service sa 1-800-855-7100 (TTY). Para sa California Relay Service sa Spanish tawagan ang 1-800-855-7200 KAPARAANAN PARA SA MAY KAPANSANAN SA PANINGIN NA MGA BENEFICIARIES Ang buklet na ito at iba pang mga mahalagang materyales ng MCP ay nakalaan rin sa malalaking titik para sa may kapansanan sa paningin. Para sa iba pang format, o para sa tulong sa pagbabasa ng buklet na ito at iba pang mga materyales, mangyaring magtanong sa inyong tagapagtustos. Kung hindi ka matutulungan ng iyong tagapagtustos, tawagan ang Serbisyo para sa Miyembro @ 792-5666.

Kabanata 5: Mga Karapatan at Proteksyon ng Mga Benepisyaryo Paunawa ng mga Pribadong Kasanayan

Bilang bahagi ng Santa Clara Valley Health and Hospital System BHSD / SUTS alam namin ang kahalagahan ng iyong pagiging pribado at ang pagnanais mong protektahan ang iyong impormasyong pangkalusugan. Ang iyong impormasyon ay maaaring legal na maibahagi sa iyong pagpahintulot o sa loob ng mga kautusan ng batas. Wala kaming ibubunyag ang anumang impormasyong pangkalusugan na hindi naaayon sa batas ng Pederal at Estado at County. Bukod dito nais naming tiyakin na binigyan ka ng isang kopya ng iyong Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado. Anumang impormasyon para sa indibidwal na pagkakakilanlan, maging sa electronic o pisikal na anyo, tungkol sa iyong medikal na kasaysayan, mental o pisikal na kondisyon o pagpapagamot na kasama ang mga elemento ng impormasyon na magbubunyag ng iyong pagkakakilanlan ay protektado. Mayroon kang mga karapatan tungkol sa pag-access, paggamit at pagsisiwalat ng iyong personal na protected health information (PHI). Patakaran namin na laging nakapaskil ang Paunawa sa isang pampublikong lugar sa bawat lokasyon namin. Nagsisikap kami na mapanatili ang iyong PHI. Sumusunod kami sa mga patakaran sa pagkapribado ng HIPAA na tumutukoy sa iyong karapatan na maipaalam sa iyo ang


iyong mga karapatan sa pagkapribado at ng Code of Federal Regulations (CFR) 42 bahaging 2 - Ang Kumpidensyal na mga Rekord ng Pasyente ng Alkohol at Bawal na Gamot, tungkol sa kung paano makipagpalitan ng impormasyon, sa iyong pahintulot. Nag-aalok kami ng pahayag sa simula ng gamutan na nagbibigay ng paliwanag sa iyong mga karapatan at kasanayan. Patakaran namin na laging nakapaskil ang mga Paunawa ng Pribadong Kasanayan sa isang pampublikong lugar sa bawat isa sa aming mga lokasyon. Maaari kang humingi ng kopya ng paunawa sa privacy anumang oras na iyong naisin.

May karapatan kang makatanggap ng Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot mula sa Behavioral Health Services Department (BHSD) Substance Use Treatment Services (SUTS) Managed Care Plan (MCP). Kapag ina-access ang mga serbisyong ito, mayroon kang karapatan na:

• Mapakitunguhan nang may personal na paggalang sa iyong dignidad at pagkaribado

• Tumanggap ng impormasyon tungkol sa mga nakalaang pagpipilian sa pagpapagamot at mga alternatibo, kabilang dito ang karapatang pumili ng mga tagapagtustos

• Makilahok sa mga desisyon tungkol sa iyong pangangalaga, kabilang ang

karapatang tanggihan ang pagpapagamot

• Humiling at tumanggap ng isang kopya ng iyong mga medikal na rekord. Maaari kang singilin para sa gastos ng pagpapakopya ng iyong mga tala.

• Sa pagsusuri ng iyong rekord, maaari kang humiling na ito ay baguhin o itama

• Tukuyin kung sino ang may access sa iyong Personal na Health Information

(PHI). Ang iyong PHI ay lihim at protektado sa loob ng mga hangganan ng HIPAA at 42 CFR, Part 2 maliban kung nagbigay ka ng pirmadong pahintulot na ibahagi ang iyong impormasyon. o Mangyaring tandaan: Ang MCP at ang kinontrata nitong tagapagtustos ay

inatasan ng batas, na ibunyag ang protektadong impormasyong pangkalusugan nang walang nakasulat na awtorisasyon sa ilalim ng mga partikular na kalagayang ito: upang isuplong ang pinaghihinalaang pang-aabuso ng isang bata o isang mahinang may edad; ang malubhang


pagbabanta sa ibang tao; upang pagtugmain at / o magbigay ng emerhensiya, nagbabanta sa buhay na pangangalaga.

• Tumanggap ng impormasyon tungkol sa lahat ng mga sakop na serbisyo, nang

walang bayad at sa isang wika at paraan na maaari mong maunawaan. Ang iyong Planong Pangkalusugan ay magbibigay ng angkop na mga materyales para sa mga taong may mga espesyal na pangangailangan, na may kaugnayan sa mga paningin, kahirapan sa pagdinig at pag-aaral.

• Upang maging malaya mula sa anumang anyo ng pagpipigil o pag-iisa

• Makatanggap ng Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal

na Gamot na alinsunod sa lahat ng mga kinakailangan ng Estado

• Maisagawa ang iyong mga karapatan, nang hindi naaapektuhan ang iyong planong pangkalusugan at mga tagapagtustos nito

• Sa sandaling ang isang tagapagtustos ng pagpapagamot ay hindi

makapagpapatuloy, ang lahat ng mga benepisyaryo na tumatanggap ng pagpapagamot mula sa programang ay aabisuhan ng hindi bababa sa 15 araw bago ang pagsasara. Ang kawani ay tutulong sa paggawa ng mga kinakailangang mga sanggunian upang matiyak ang isang kapaki-pakinabang na paglilipat.

Mga Paunang Panuto

Ang Paunang Panuto ay isang legal na dokumento na nagpapahintulot sa iyo para sabihin, nang maaga, kung ano ang iyong mga kagustuhan, kung hindi ka makakagawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa iyong kalusugan. Ito ay dinisenyo upang pahintulutan kang magkaroon ng kontrol sa iyong sariling pagpapagamot. May karapatan kang magkaroon ng isang Paunang Panuto. Ito rin ay isang nakasulat na pagtuturo tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan na kinikilala sa ilalim ng batas ng California at nagsasabi kung paano mo nais ang na maibigay ang iyong pangangalagang pangkalusugan, at balangkas kung anong mga desisyon ang nais mong gawin, kung o kapag hindi ka makapagsalita para sa iyong sarili. Maaaring narinig mo na minsan ang isang maagang panuto na inilarawan bilang isang living will o isang matibay na power of attorney.

Nagbibigay kami sa sinumang may sapat na gulang na karapat-dapat sa Medi-Cal na may nakasulat na impormasyon sa mga Paunang Panuto sa mga Patakaran kung


hihilingin mo ang impormasyon. Kung nais mong hilingin ang impormasyon, dapat kang makipag-usap sa iyong direktang tagapagtustos o maaari mong tawagan ang numero ng pagiging miyembro ng beneficiary ng MCP sa 408-792-5666. Ang California Advance Directive ay binubuo ng dalawang bahagi:

1. Ang iyong appointment ng isang ahente (isang tao na iyong pinili) upang gumawa ng mga desisyon tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan, at

2. Ang iyong indibidwal na tagubilin sa pangangalaga ng kalusugan.

Kung mayroon kang reklamo tungkol sa mga kinakailangan paunang panuto, maaari kang makipag-ugnayan sa:

• California Department of Health Services, Licensing and Certification Division P.O. Box 997413 Sacramento, California 95899-1413 Maaari mo ring tawagan ang (800) 236-9747

Maaari kang magkaroon ng karagdagang karapatan sa ilalim ng batas ng estado tungkol sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot at maaari mong hilingin na makipag-ugnayan sa mga Tagapagtanggol ng Karapatan ng mga Pasyente ng inyong probinsiya (tumawag sa Behavioral Health Services – Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot na nakalista sa lokal na aklat ng telepono at humingi ng Tagapagtaguyod ng mga Karapatan ng Benepisyaryo) na may tiyak na mga katanungan.

Kabanata 6: Proseso ng Resolusyon

Paunawa sa Masamang Pagpapasiya ng Benepisyo Isang Paunawa ng Adverse Benefit Determination, na dating kilala bilang isang Notice of Action ay isang paraan na magsasabi sa iyo ng nabuong desisyon kung ikaw ay makakakuha o hindi ng serbisyo ng Medi-Cal para sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot. Ang isang Paunawa ng Adverse Benefit Determination ay ginagamit din upang sabihin sa iyo kung ang isang Karaingan, Apela, o pinabilis na Apela ay hindi nalutas sa takdang oras. Dagdag rito, ipapadala ito kung hindi ka nakatanggap ng mga serbisyo sa loob ng timeframe ng MCP. Kapag ang Notice of Adverse Benefit Determination (NOA) ay ipinadala na Makakatanggap ka ng NOA Benefit Determination:


• Kung ang iyong MCP o isa sa kanilang mga tagapagtustos ay nagpasiya na hindi ka karapat-dapat na makatanggap ng anumang mga serbisyo ng Medi-Cal para sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot, ito ay dahil hindi ka nakatugon sa pamantayan sa medikal na pangangailangan

• Kung sa palagay ng iyong tagapagtustos, kailangan mo ng serbisyo ng Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot ngunit ang MCP ay hindi sumasang-ayon at tinanggihan ang kahilingan, o binabago ang uri o dalas ng serbisyo. (Kadalasan, ikaw ay makakatanggap ng Notice of Adverse Benefit Determination bago mo matanggap ang serbisyo. Kung ikaw ay tumatanggap na ng serbisyo o nakatanggap na ng serbisyo at nakakuha ka ng NOA, hindi mo kailangang magbayad para sa hindi awtorisadong serbisyo)

• Kung hiniling ng iyong tagapagtustos ang pag-apruba ng MCP, ngunit nangangailangan pa ang MCP ng karagdagang impormasyon upang makagawa ng desisyon at hindi kumpleto ang proseso ng pag-apruba sa takdang oras

• Kung ang MCP ay hindi nagbibigay ng mga serbisyo sa loob ng kailangang timeline. Maaari kang tumawag sa Santa Clara County MCP upang magtanong tungkol sa mga pamantayan ng timeline

• Kung naghain ka ng Karaingan at hindi tumugon ang MCP sa iyo sa pamamagitan ng isang nakasulat na desisyon sa iyong Karaingan sa loob ng 60 araw

• Kung naghain ka ng isang Apela sa MCP at hindi sila tumugon sa isang nakasulat na desisyon sa loob ng 30 araw o, kung naghain ka ng isang pinabilis na Apela sa loob ng tatlong araw ng trabaho

Ano ang maaring sabihin ng Notice of Adverse Benefit Determination Sasabihin sa iyo ng NOA Benefit Determination na:

• Ano ang mga desisyon ang ginawa ng MCP na nakakaapekto sa iyo at sa iyong kakayahang upang makakuha ng mga serbisyo

• Ang epektibong petsa ng desisyon at ang dahilan ng ginawang desisyon ng MCP

• Ang mga panuntunan ng estado o pederal na sinusunod ng MCP sa paggawa ng desisyon

• Ano ang iyong mga karapatan kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon • Paano maghain ng Apela sa MCP • Paano humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado • Paano humiling ng isang pinabilis na Apela o isang pinabilis na

Makatarungang Pagdinig ng Estado • Paano makakuha ng tulong sa paghahain ng isang Apela o kahilingan para sa

isang Makatarungang Pagdinig ng Estado • Gaano katagal ba ang paghahain ng isang Apela o paghiling ng isang

Makatarungang Pagdinig ng Estado


• Kung ikaw ay karapat-dapat na magpatuloy sa pagtanggap ng mga serbisyo habang naghihintay ng desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado

• Ang timeline na dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado kung nais mong magpatuloy ang mga serbisyo

Mga kadahilanan kung bakit ang Notice of Adverse Benefit Determination ay hindi maipapadala Maaari kang hindi makatanggap ng NOA Benefit Determination:

• Kung ikaw at ang iyong tagapagtustos ay hindi nakakaisa sa mga serbisyo na iyong kailangan

• Kung sa palagay mo ay hindi nakakapagbigay ang MCP sa iyo ng mabilis na serbisyo, pero ang MCP ay hindi nagtakda ng timeline

Maaari ka pa ring maghain ng isang Apela sa MCP o humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado kapag naganap ang mga bagay na ito. Ang impormasyon tungkol sa kung paano maghain ng isang Apela o kahilingan para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado ay kasama sa handbook na ito. Ang impormasyon ay dapat ding makuha sa opisina ng iyong tagapagtustos. Mga dapat gawin kapag nakatanggap ka ng Notice of Adverse Benefit Determination Kapag nakakuha ka ng NOA Benefit Determination dapat mong basahin nang mabuti ang lahat ng impormasyon sa form. Kung hindi mo maintindihan ang form, makakatulong ang MCP sa iyo. Kung ang pormularyo ng Notice of Adverse Benefit Determination ay nagsasabi sa iyo na maaari kang magpatuloy ng mga serbisyo habang ikaw ay naghihintay ng isang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, dapat kang humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng 10 araw mula sa petsa na ipapadala sa koreo o personal na pagbibigay sa iyo ng Notice of Adverse Benefit Determination.

Proseso ng Resolusyon sa Problema Ang MCP ng iyong county ay may paraan upang maayos mo ang isang problema tungkol sa anumang isyu na may kaugnayan sa espesyalidad na serbisyo sa paglalapat ng lunas sa paggamit ng bawal na gamot na iyong natatanggap. Ito ay tinatawag na proseso ng resolusyon ng problema at maaaring may kinalaman dito:


1. Proseso ng Pag-apela - pagsusuri ng isang desisyon (pagtanggi o mga pagbabago sa mga serbisyo) na ginawa tungkol sa iyong mga serbisyo sa paggamit ng bawal na gamot sa pamamagitan ng MCP o ng iyong tagapagtustos.

2. Proseso ng Makatarungang Pagdinig ng Estado - suriin upang matiyak na natanggap mo ang mga serbisyo ng Alkohol at Bawal na Gamot kung saa ikaw ay may karapatan sa ilalim ng programa ng Medi-Cal.

3. Proseso ng Karaingan - isang pagpapahayag ng kalungkutan tungkol sa anumang bagay tungkol sa Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot na hindi kabilang sa mga problemang saklaw ng proseso ng Pag-apela at ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Ang mga tagapagtustos ng SUTS ay magkakaloob ng proseso para sa Karaingan at Pag-apela at mga pormularyo na may mga self-addressed na sobre para sa iyo na ibibigay nang hayagan sa bawat lugar. Ang mga serbisyo sa pagsasalin ng wika ay magagamit nang walang bayad, kasama ang mga walang bayad na mga numero upang matulungan ka sa mga normal na oras ng negosyo. Hindi ka malalagay sa panganib dahil sa paghain ng isang Karaingan, Apela o Makatarungang Pagdinig ng Estado. Kapag ang iyong Karaingan o Apela ay kumpleto na, ikaw at ang iba pang kasangkot dito ay aabisuhan ng SUTS ng iyong county tungkol sa pinal na kinalabasan nito. Kapag nakumpleto na ang Makatarungang Pagdinig ng Estado, aabisuhan ka ng Opisina ng Pagdinig ng Estado at ng iba pang kasangkot tungkol sa pinal kinalabasan nito. Ang iyong MCP ay may pananagutan sa pagpapahintulot sa iyo na humiling ng pagrerepaso ng isang desisyon na ginawa tungkol sa iyong mga serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot ng MCP o sa iyong mga tagapagtustos. Mayroong dalawang paraan na kung saan maaari kang humiling ng pagsusuri. Ang isang paraan ay gumagamit ng karaniwang proseso ng pag-apela. Ang pangalawang paraan ay ang paggamit ng mas pinabilis na proseso ng pag-apela. Ang dalawang uri ng mga Apela ay magkatulad; gayunpaman, may mga partikular na kinakailangan upang maging kwalipikado para sa isang pinabilis na apela. Ang mga partikular na pangangailangan ay ipinaliwanag sa ibaba. Paano Tumanggap ng Tulong sa Paghain ng isang Apela, Karaingan o Makatarungang Pagdinig ng Estado Ang SUTS ng iyong county ay may mga tao na handang magpaliwanag ang mga


prosesong ito sa iyo at tutulungan kang mag-ulat ng isang problema maging ito ay isang Apela, isang Karaingan, o bilang isang kahilingan para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Matutulungan ka rin nila na malaman kung kwalipikado ka sa tinatawag na 'pinabilis na proseso', na mangangahulugan ng mas mabilis na pagsusuri dahil ang iyong kalusugan o katatagan ay nasa panganib. Maaari mo ring pahintulutan ang ibang tao na kumilos para sa iyo, kabilang ang iyong tagapagtustos ng pangangalaga sa SUTS.

Karaniwang Apela Ang Karaniwang Apela ay isang kahilingan para sa pagsusuri ng iyong problema sa MCP o sa iyong tagapagtustos kabilang ang pagtanggi o pagbabago sa mga serbisyo na sa tingin mo ay kailangan mo. Kung humiling ka ng karaniwang Apela, ang MCP ay maaaring umabot ng hanggang 30 araw upang suriin ito. Kung sa tingin mo na ang paghihintay ng 30 araw ay maglalagay ng panganib sa iyong kalusugan, dapat kang humiling ng isang 'pinabilis na Apela.' Ang Proseso ng Mga Karaniwang Apela ay:

• Pahihintulutan kang maghain ng apela nang personal, sa telepono, o sa panulat. Kung isinumite mo ang iyong Apela ng personal o sa telepono, dapat mong sundan ito ng nakasulat na Apela na pirmado. Kung hindi mo sinundan ng isang nakasulat na Apela na pirmado, ang iyong Apela ay hindi malulutas. Gayunpaman, ang petsa na isinumite mo ang pasalitang Apela ang siyang petsa rin ng paghahain nito.

• Tiyakin na ang paghain ng Apela ay hindi maibibilang na laban sa iyo o sa iyong tagapagtustos sa anumang paraan

• Hayaan mo ang iyong awtorisadong tao na kumilos para sa iyo, kasama ang isang tagapagtustos. Kung pahihintulutan mo ang ibang tao na kumilos para sa iyo, maaaring hilingin ng MCP na pumirma ka ng isang form na nagpapahintulot sa MCP na maglabas ng impormasyon sa taong iyon

• Siguruhin na ang mga indibidwal na gumagawa ng mga desisyon ay karapat-dapat nga na gawin ito at hindi sila kasangkot sa anumang nakaraang mga antas ng pagsusuri o paggawa ng desisyon

• Pahihintulutan ka o ang iyong kinatawan na suriin ang iyong case file, kabilang ang iyong medikal na rekord, at iba pang mga dokumento o rekord na isinasaalang-alang sa pag proseso ng Apela, bago at habang pinoproseso ang Pag-apela

• Pahintulutan kang magkaroon ng makatwirang pagkakataon na magpakita ng


katibayan at mga paratang ng katotohanan o batas; sa personal o sa panulat • Pahintulutan ka, ang iyong kinatawan, o ang legal na kinatawan ng isang

namatay na benepisyaryo ng ari-arian na isama bilang mga partido sa Apela • Ipaalam sa iyo na ang iyong Apela ay sinusuri sa pamamagitan ng pagpapadala

sa iyo ng nakasulat na kumpirmasyon • Ipaalam sa iyo ang iyong karapatang humiling ng isang Makatarungang

Pagdinig ng Estado anumang oras sa panahon ng pag proseso ng Apela Kailan Maghahain ng Apela Maaari kang maghain ng isang Apela sa BHSD SUTS MCP ng iyong county:

• Kung ang iyong MCP o isa sa kanilang mga tagapagtustos ay nagpasiya na hindi ka karapat-dapat na makatanggap ng anumang serbisyo ng Medi-Cal sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot dahil hindi ka nakatugon sa pamantayan sa medikal na pangangailangan

• Kung sa palagay ng iyong tagapagtustos ng serbisyo kailangan mo ng serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot at humingi ito ng pag-apruba sa MCP, ngunit ang MCP ay hindi sumasang-ayon at nagsasabing "hindi" sa kahilingan ng iyong tagapagtustos, o binabago ang uri o dalas ng serbisyo.


• Kung ang MCP ay hindi nagbibigay ng mga serbisyo sa iyo batay sa mga timeline na itinakda ng MCP

• Kung sa palagay mo ay hindi nagbibigay ng MCP ng mga serbisyo sa tamang oras upang matugunan ang iyong mga medikal na pangangailangan

• Kung ang Karaingan, Apela o pinabilis na Apela ay hindi nalutas sa takdang oras


Abiso ng Desisyon sa Apela Aabisuhan ka ng iyong MCP o ng iyong kinatawan sa pamamagitan ng panulat tungkol sa kanilang desisyon para sa iyong Apela. Ang abiso ay maglalaman ng mga sumusunod na impormasyon:

• Ang mga resulta ng proseso ng paglutas ng Apela • Ang petsa kung kailan ginawa ang desisyon ng Apela


• Kung ang Resolusyon ay hindi ganap na nalutas sa iyong pabor, ang paunawa ay naglalaman din ng impormasyon tungkol sa iyong karapatan para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado at ang pamamaraan sa paghahain ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado

Huling Araw upang Maghain ng Apela Dapat kang maghain ng Apela sa loob ng 60 araw mula sa petsa ng pagkilos na ikaw ay umaapela kapag nakuha na ang Notice of Adverse Benefit Determination. Tandaan na hindi ka laging makakakuha ng Notice of Adverse Benefit Determination. Walang deadline sa paghain ng isang Apela kapag hindi ka nakakuha ng Notice of Adverse Benefit Determination, kaya maaari kang maghain anumang oras. Timeline sa Pag-apela sa Desisyon Ang MCP ay dapat magpasya sa iyong Apela sa loob ng 45 araw sa kalendaryo mula nang matanggap ng MCP ang iyong kahilingan para sa Apela. Maaaring pahabain ang timeframe hanggang sa 14 na araw sa kalendaryo kapag humiling ka ng palugit, o kung nararamdaman ng MCP na may pangangailangan para sa karagdagang impormasyon at na ang pagkaantala ay para sa iyong kapakinabangan. Ang isang halimbawa ng kung ang pagkaantala na maaaring para sa iyong kapakinabangan ay kapag naisip ng MCP na maaaring maaprubahan ang iyong Apela kung ang MCP ay mabibigyan pa ang kaunti pang panahon upang makakuha ng impormasyon mula sa iyo o sa iyong tagapagtustos. Paano Kung Hindi Ako Magkapaghintay ng 30 Araw Para sa Desisyon ng sa aking Pag-apela? Maaaring mas mabilis ang proseso ng Pag-apela kung kwalipikado ito para sa napapabilis na proseso ng Pag-apela. (Mangyaring tingnan ang seksyon sa Pinabilis na Mga Apela sa ibaba.) May karapatan kang humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado anumang oras sa loob ng panahon ng proseso ng Apela.

Pinabilis na Apela Ang isang pinabilis na Apela ay isang mas mabilis na paraan upang magdesisyunan ang isang Apela. Ang proseso ng pinabilis na Apela ay sumusunod sa isang proseso na katulad ng karaniwang proseso ng Apela. Gayunpaman, ang iyong apela ay may kinakailangang matugunan (tingnan sa ibaba):

• Ang pinabilis na Apela ay may sinusunod din na iba't ibang deadline kaysa sa karaniwang proseso ng Apela


• Maaari kang magsabi ng kahilingan para sa isang pinabilis na Apela. Hindi mo na kailangang isulat ang iyong kahilingan para pinabilis na Apela

Kailan dapat maghain ng Pinabilis na Apela Kung sa tingin mo ang paghihintay ng 30 araw para sa karaniwang desisyon sa Apela ay maglalagay sa panganib ang iyong buhay, kalusugan o kakayahan upang makamit, mapanatili o mabawi ang pinakamataas na tungkulin, maaari kang humiling ng isang pinabilis na Apela. Kung ang MCP ay sumang-ayon na ang iyong Apela ay nakakatugon sa mga kinakailangan para sa isang pinabilis na Apela, lulutasin ng iyong MCP ang iyong pinabilis na Apela sa loob ng 3 araw ng trabaho pagkatapos matanggap ng MCP ang pinabilis na Apela. Maaaring pahabain ang timeframe hanggang sa 14 na araw sa kalendaryo kapag humiling ka ng palugit, o kung nararamdaman ng MCP na may pangangailangan para sa karagdagang impormasyon at na ang pagkaantala ay para sa iyong kapakanan. Kung pahahabain ng iyong MCP ang timeframe, bibigyan ka ng MCP ng nakasulat na paliwanag kung bakit pinahaba ang timeframe. Kung ang MCP ay nagpasiya na ang iyong Apela ay hindi kwalipikado para sa isang pinabilis na Apela, pasasabihan ka kaagad ng iyong MCP at aabisuhan ka sa pamamagitan ng sulat sa loob ng 2 araw sa kalendaryo. Pagkatapos, ang iyong Apela ay susunod sa karaniwang timeframe ng Apela na nakabalangkas bago pa ang seksyong ito. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng MCP na ang iyong Apela ay hindi nakakatugon sa pinabilis na pamantayan ng Apela, maaari kang maghain ng isang Karaingan (tingnan ang paglalarawan ng proseso ng Karaingan.) Sa sandaling malutas ng iyong MHP ang iyong pinabilis na Apela, aabisuhan ka ng MCP at lahat ng mga apektadong partido sa pamamagitan ng pasalita at panulat. Paano Lulutasin ang Problema sa MCP Bukod sa Paghahain ng Karaingan o Apela Makakakuha ka ng tulong mula sa Estado kung nagkakaproblema ka sa paghahanap ng tamang tao sa MCP upang matulungan kang makakita ng paraan sa pamamagitan ng SUTS system. Ang Estado ay may mga Serbisyo ng Ombudsman na maaaring magbigay sa iyo ng impormasyon kung paano gumagana ang sistema ng MCP, ipapaliwanag ang iyong mga karapatan at mga pagpipilian, tutulungan kang malutas ang mga problema sa pagkuha ng mga serbisyong iyong kailangan, at ituturo ka sa iba pa sa MCP o sa iyong komunidad na maaaring makatulong sa iyo. Ang ng numero ng telepono ng DHCS Tanggapan ng Ombudsman ay: 1-888-452-8609.


Makatarungang Pagdinig ng Estado Ang isang Makatarungang Pagdinig ng Estado ay isang malayang pagsusuri na isinagawa ng Kagawaran ng Serbisyong Panlipunan ng California upang matiyak na natatanggap mo ang mga serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot kung saan ikaw ay may karapatan sa ilalim ng programa ng Medi-Cal. Mga Karapatan sa Makatarungang Pagdinig ng Estado Ikaw ay may karapatan na:

• Magkaroon ng isang pagdinig sa harap ng Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California (na tinatawag ding Makatarungang Pagdinig ng Estado)

• Masabihan tungkol sa kung paano humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado

• Masabihan tungkol sa mga patakaran na ipinatutupad sa mga kinatawan sa Makatarungang Pagdinig ng Estado

• Magpapatuloy ang iyong mga benepisyo kung idudulog mo sa panahon ng proseso ng Makatarungang Pagdinig ng Estado kung hihingi ka ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng itinakdang timeframe

• Humingi ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado kung ginagamit mo man o hindi ang proseso ng Apela ng MCP at kung tumanggap ka man o hindi ng Notice of Adverse Benefit Determination tulad ng inilarawan sa nang mas maaga sa buklet na ito

Kailan Dapat Maghain ng Makatarungang Pagdinig ng Estado Maaari kang maghain para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado:

• Kung ang iyong MCP o isa sa kanilang mga tagapagtustos ay nagpasiya na hindi ka karapat-dapat na makatanggap ng anumang mga serbisyo ng Medi-Cal sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot dahil hindi ka nakatugon sa pamantayan sa medikal na pangangailangan

• Kung sa palagay ng iyong tagapagtustos ay kailangan mo ng serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot at humingi ito ng pag-apruba sa MCP, ngunit ang MCP ay hindi sumasang-ayon at nagsasabing "hindi" sa kahilingan ng iyong tagapagtustos, o binago ng MCP ang uri o dalas ng serbisyo



• Kung ang MCP ay hindi nagbibigay ng mga serbisyo sa iyo batay sa mga timeline na itinakda ng MCP

• Kung sa palagay mo ay hindi nagbibigay ng MCP ng mga serbisyo sa tamang oras upang matugunan ang iyong mga medikal na pangangailangan.

• Kung ang Karaingan, Apela o pinabilis na Apela ay hindi nalutas sa takdang oras


Paano Maghain ng Makatarungang Pagdinig ng Estado Maaari kang humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado nang direkta mula sa Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California. Maaari kang humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng pagsulat sa:

California Department of Social Services State Hearings Division, ACAB 744 P Street, MS 9-17-97 Sacramento, CA 95814

Upang humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, maaari ka ring tumawag

1-800-952-5253, o para sa may kapansanan sa pandinig na gumagamit ng TDD, 1-800-952-8349, o Magpadala ng fax sa 1-916-651-2789

Ang Timeline para sa Paghahain ng Makatarungang Pagdinig ng Estado Kung hindi ka nakatanggap ng Notice of Adverse Benefit Determination o naghain ng isang Apela sa MCP maaari kang maghain para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado anumang oras. Kung nakakuha ka ng Notice of Adverse Benefit Determination at sa halip ay nagpasya kang maghain para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, o bilang karagdagan sa paghaharap ng isang Apela sa MCP dapat kang maghain para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng 120 araw mula sa petsa na ang Notice of Adverse Benefit Determination ay naipadala sa koreo o personal na ibinigay sa iyo. Kung naghain ka ng isang Apela sa MCP at nais mong maghain para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado pagkatapos mong makuha ang desisyon ng MCP


sa iyong Apela, dapat kang maghain para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng 120 araw mula sa petsa ng tatak ng koreo sa desisyon ng Pag-apela ng MCP.

Patuloy na Tumanggap ng Mga Serbisyo habang naghihintay ng Desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado Maaari kang magpatuloy sa mga serbisyo habang naghihintay ng desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado kung sa pananaw ng iyong tagapagtustos na ang mga serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot na iyong natatanggap na kailangang magpatuloy. Hihilingin nila sa MCP para maaprubahan ang pagpapatuloy. Ang MCP ay maaari o hindi sumang-ayon sa kahilingan ng iyong tagapagtustos, o baguhin ang uri o dalas ng serbisyo na hiniling ng tagapagtustos. Palagi kang makakatanggap ng Notice of Adverse Benefit Determination mula sa MCP kapag nangyari ito. Karagdagan dito, hindi mo kailangang magbayad para sa mga serbisyong ibinigay habang nakabinbin ang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Kung ang aking kahilingan na Magpatuloy sa Mga Serbisyo habang hinihintay ko ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ay tinanggihan Kung nais mong magpatuloy ang mga serbisyo sa panahon ng proseso ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, dapat kang humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng 10 araw mula sa petsa nang ipadala sa iyo sa koreo o personal na ibinibigay sa iyo ang ang Notice of Adverse Benefit Determination. Paano Kung Hindi Ako Magkapaghintay ng 90 Araw Para sa Desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado? Maaari kang humiling ng isang pinabilis (mas mabilis) na Makatarungang Pagdinig ng Husgado kung sa tingin mo, ang normal na 90-araw na timeframe ay magiging sanhi ng malubhang problema sa iyong Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot, kabilang ang mga problema sa iyong kakayahang makakuha, mapanatili, o mabawi ang mga mahahalagang tungkulin sa buhay. Susuriin ng Department of Social Services, State Hearings Division, ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na Makatarungang Pagdinig ng Estado at magpasya kung kwalipikado ito. Kung naaprubahan ang iyong pinabilis na kahilingan sa pagdinig, isasagawa ang isang pagdinig at ang desisyon sa pagdinig ay ibibigay sa loob ng 3 araw ng trabaho sa petsa na natanggap ang iyong kahilingan ng Sangay ng Pagdinig ng Estado.

Karaingan Ang Karaingan ay pagpapahayag ng kalungkutan tungkol sa anumang bagay tungkol sa Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot na hindi


kabilang sa mga problemang saklaw ng proseso ng Pag-apela at Estado ng Makatarungang Pagdinig. Ang proseso ng Karaingan ay:

• Kasama ang simple, at madaling maintindihan na pamamaraan na nagpapahintulot sa iyo na ipakita ang iyong Karaingan sa pamamagitan ng pagsasalita o sa panulat

• Hindi maibilang laban sa iyo o sa iyong tagapagtustos sa anumang paraan • Hayaan mo ang iyong awtorisadong tao na kumilos para sa iyo, kasama ang

isang tagapagtustos. Kung pahihintulutan mo ang ibang tao na kumilos para sa iyo, maaaring hilingin ng MCP na pumirma ka ng isang form na nagpapahintulot sa MCP na maglabas ng impormasyon sa taong iyon

• Siguruhin na ang mga indibidwal na gumagawa ng mga desisyon ay karapat-dapat nga na gawin ito at hindi sila kasangkot sa anumang nakaraang mga antas ng pagsusuri o paggawa ng desisyon

• Tukuyin ang iyong mga tungkulin at responsibilidad, ang iyong MCP at tagapagtustos

• Magbigay ng resolusyon para sa Karaingan sa loob ng kinakailangang timeframe

Mga dahilan para sa Paghain ng Karaingan Maaari kang maghain ng Karaingan sa MCP kung hindi ka nasisiyahan sa Mga Serbisyo sa Paglalapat ng Lunas sa Paggamit ng Bawal na Gamot na iyong natatanggap mula sa MCP o magkaroon ng isa pang alalahanin tungkol sa MCP Kailan Maghahain ng Karaingan Maaari kang maghain ng Karaingan anumang oras. Paano Maghain ng Karaingan Maaari mong tawagan ang numero ng telepono ng iyong MCP ng county 408-792-5666 upang makakuha ng tulong sa isang Karaingan. Ang MCP ay magbibigay ng mga self- addressed envelope at ang lahat ng mga lugar ng tagapagtustos upang maipadala ang iyong Karaingan. Ang mga karaingan ay maaaring ihain sa pamamagitan ng pasalita o sa panulat. Ang mga Oral Grievances ay hindi na kailangang sundan ng sulat. Paano Ko Malalaman Kung Natanggap ng MCP ang Aking Karaingan? Ipapaalam sa iyo ng MCP na natanggap nito ang iyong Karaingan sa pamamagitan ng pagpapadala sa iyo ng nakasulat na kumpirmasyon.


Timeline para sa Desisyon ng Karaingan Ang MCP ay dapat makagawa ng desisyon tungkol sa iyong Karaingan sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsa na iyong inihain ang iyong Karaingan. Maaaring pahabain ang timeframe hanggang sa 14 na araw sa kalendaryo kapag humiling ka ng palugit, o kung nararamdaman ng MCP na may pangangailangan para sa karagdagang impormasyon at ang pagkaantala ay para sa iyong benepisyo. Ang isang halimbawa ng kung ang pagkaantala ay maaaring para sa iyong kapakinabangan ay kapag naisip ng MCP na maaaring maaprubahan ang iyong Apela kung ang MCP ay mabibigyan ng kaunti pang panahon upang makakuha ng impormasyon mula sa iyo o sa iyong tagapagtustos. Abiso sa aking Desisyon ng Karaingan Kapag ang nagawa na ang desisyon tungkol sa iyong Karaingan, aabisuhan ka ng MCP o ng iyong kinatawan sa nakasulat na desisyon. Kung hindi naipaalam ng MCP sa iyo o sa mga apektadong partido ang desisyon sa Karaingan sa takdang oras, ibibigay sa iyo ng MCP ang isang Notice of Adverse Benefit Determination na nagbibigay sa iyo ng iyong karapatang humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Bibigyan ka ng iyong MCP ng Notice of Adverse Benefit Determination sa petsa na ang timeframe ay mawawalan ng bisa.


Apendiks

Listahan ng tagapagtustos ng mga nasa Hustong Gulang

Tagapagtustos ng mga nasa

Hustong Gulang Tirahan Telepono

Uri ng Mga Serbisyo

Mga Wikang

Sinasalita na Hindi

Ingles

Alexian Health Center

2101 Alexian Dr. Suites A & B San Jose, CA 95116

408-272-6577

Medication Assisted Outpatient Treatment

Ingles lamang

Caminar/Family & Children Services

950 W. Julian St. San Jose, CA 95126

408-292-9353

Outpatient Intensive Out patient

Spanish


2218 N. 1st St. San Jose, CA 95131

408-538-0880


German, Hindi, Mandarin, Russian, Spanish


375 Cambridge Ave. Palo Alto, CA 94306

650-326-6576


Ingles lamang

Gardner-Proyecto Primavera

614 Tully Rd. San Jose, CA 95111

408-977-1591

Outpatient Spanish

Central Valley Clinic

2425 Enborg Ln. San Jose, CA 95128 408-885-5400


Spanish Tagalog Polish (Vietnamese: MD lamang)

Central Treatment & Recovery

976 Lenzen Ave. San Jose, CA 95126

408-792-5656 Outpatient

Spanish

HealthRight 360 1340 Tully Rd. #304 San Jose, CA 95122


Spanish Tagalog Vietnamese Ilocano,

Horizon South 650 S. Bascom Ave. #C San Jose, CA 95128

408-283-8555

• Residensyal Panlalaki Lamang

• Pagbawi Pamamahala ng Mga Lalaki Lamang

Ingles lamang

Indian Health Center

602 E. Santa Clara St. San Jose 95112

408-445-3400 x 240

Outpatient Ingles lamang


Parisi House on the Hill

9505 Malech Rd. San Jose, CA 95138

408-281-6570

Perinatal Residential para sa mga kababaihan kasama ang bata hanggang sa edad na 5

Spanish

Tagapagtustos ng mga nasa

Hustong Gulang Tirahan Telepono

Uri ng Mga Serbisyo

Mga Wikang

Sinasalita na Hindi

Ingles

Pathway Outpatient

16433 Monterey Rd. #140 Morgan Hill, CA 95037


Spanish

Pathway House 102 S. 11th St. San Jose 95112

408-998-5191

Residensyal Co-ed

Spanish

Pathway Mariposa Lodge

9500 Malech Rd. San Jose 95138

408-281-6555

• Residensyal Pambabae lamang

• Pagbawi Pamamahala ng Mga Babae lamang

Spanish

Project Ninety 792 S. 3rd St. San José 95112

408-295-3799

Residential Men Lamang

Spanish

South County Clinic

90 W Highland Ave. San Martin 95046

408-852-2420


Spanish (Vietnamese: MD lamang)

Listahan ng Tagapagtustos ng Kabataan

Tagapagtustos ng Kabataan

Tirahan Telepono Uri ng Mga

Serbisyo

Mga Wikang Sinasalita na Hindi Ingles

Advent Group Ministries

90 Great Oaks Blvd. #108 San Jose, CA 95119

408-281-0708 Residential All Male and All Female Sites

Ingles lamang

Advent Group Ministries 90 Great Oaks 408-281-0708 Outpatient, Cantonese, Spanish


Blvd. #108 San Jose, CA 95119

Intensive Outpatient

Asian Americans for Community Involvement

2400 Moorpark Ave Suite 300 San Jose, CA 95128

408-975-2730

Outpatient Japanese, Spanish

Children, Families and Community Services (CFCS)

2101 Alexian Dr. San Jose, CA 95116

408-272-6518 Outpatient and school site outpatient

Spanish, Vietnamese

Tagapagtustos ng Kabataan

Tirahan Telepono Uri ng Mga

Serbisyo

Mga Wikang Sinasalita na Hindi Ingles

HealthRight 360

1340 Tully Rd. # 304 San Jose, CA 95122


Spanish, Laotian, Ilocano, Japanese

Pathway James Ranch

19050 Malaguerra Ave Morgan Hill, CA 95037

408-201-7600

Juvenile Detention Ranch

Spanish, Vietnamese

2017 beneficiary... · kabanata 1: ano ang drug medi-cal? ang medi-cal ay programa sa pangangalaga...

Documents