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2017 RESUMEN DE BENEFICIOS

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

California Los Angeles

H5087

1.º de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) Plan 001

H5087_CA034456_WCM_SOB_SPA CMS Accepted CA7001SOB79887S_1116 ©WellCare 2016 CA_11_16

Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usteddebe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones.Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”. También podrá encontrar una copia en nuestro sitio web enwww.easychoicehealthplan.com. Para inscribirse en el plan Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP), debe reunir los requisitospara la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en Medi-Cal y residiren nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de California:Los Angeles. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicarecubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuandotenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno.Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas deldía, los 7 días de la semana llamando al 1-800-581-9952. Los usuarios de TTY pueden llamaral 1-877-247-6272. Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece OriginalMedicare si consulta su manual actual “Medicare y Usted”. Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al1-877-486-2048. Información de contacto y horarios

1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).1 Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com1 Del 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de

8.00 a. m. a 8.00 p. m. 1 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes,

de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. ¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias yotros proveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude aproveedores que no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestroformulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web:www.easychoicehealthplan.com. O bien, puede comunicarse con nosotros al número anteriory le enviaremos una copia.

Resumen de Beneficios | 1

http://www.easychoicehealthplan.com


http://www.medicare.gov



Para cada uno de los beneficios que se detallan a continuación, podrá consultar los costos quecubre nuestro plan y los que cubre Medi-Cal. Medicaid es un programa conjunto federal y estatalque ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que tenga. El monto quepaga por los servicios cubiertos puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Algunaspersonas que tienen Medicaid reciben asistencia para pagar sus primas de Medicare y otros costos.Otras personas también pueden tener cobertura para servicios y medicamentos adicionales queestán cubiertos por Medicaid, pero no están cubiertos por Medicare. Sin importar su nivel deelegibilidad para Medicaid, Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) cubrirá los beneficiosdescritos en la columna del plan. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y sobrea qué beneficios tiene derecho, llame al: 1-866-999-3945. A continuación, aparecen los distintosniveles de elegibilidad para Medicaid. Doblemente elegible con beneficios completos (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): ayuda apagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otras distribuciones de costos (como deducibles,coseguros y copagos). Los beneficiarios elegibles también reciben todos los beneficios de Medicaid. Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagarlas primas de Medicare Parte A y Parte B, y otras distribuciones de costos (como deducibles,coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficioscompletos de Medicaid [QMB+]). Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMBtambién son elegibles para todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]). Persona Calificada (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (Qualified Disabled & WorkingIndividuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A. Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprentagrande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtenerinformación adicional, llámenos al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272)



NOTA: 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN

REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN

REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO.

Medi-CalEasy Choice Freedom Plan(HMO SNP)

Primas y beneficios

Prima mensual del plan

Deducible

Máximo de gastos de bolsilloque debe pagar (no incluyemedicamentos recetados)

Sin deducible

Cobertura hospitalaria parapacientes internados1,2

Usted paga $0.00 Usted debe seguir pagando suprima de Medicare Parte B.

$3,400 anualmente El monto máximo que pagapor los copagos, coseguros yotros costos por servicioscubiertos por la Parte A y Bde Medicare para el año. Sialcanza este límite de gastosde bolsillo, usted seguirárecibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, ynosotros pagamos el costototal por el resto del año.

Copago de $0 hasta 90 poradmisión

Cobertura de servicios de parto y hospitalización derecién nacidos; servicios deemergencia sin autorizaciónprevia y toda hospitalizaciónconsiderada médicamente necesaria con autorización previa.


Easy Choice Freedom Plan Medi-Cal(HMO SNP)

Visitas al médico1,2

1 Especialistas

coseguro, los copagos y losdeducibles de los servicios cubiertos por Medicare. Los miembros deben seguirlas pautas de Medicarerelacionadas con la elección de hospitales y médicos. Copago de $0 por servicioscubiertos por Medicaid.

Cuidado preventivo Usted no paga nada por estos Densitometría ósea servicios: (para personas con cobertura

1 Examen de detección de de Medicare que están enaneurisma aórtico situación de riesgo)abdominal. Exámenes

1 Asesoramiento para de detección de cáncerpacientes con problemas colorrectalde alcoholismo. 1 Densitometría ósea. (para personas con cobertura1 Examen de detección de de Medicare mayores de 50

cáncer de mama años)(mamografía). Inmunizaciones

Para miembros doblementeUsted paga $0 de copago por elegibles, Medicaid paga elvisita.1 De atención primaria

coseguro, los copagos y losdeducibles de los servicios cubiertos por Medicare. Los miembros deben seguirlas pautas de Medicarerelacionadas con la elección de hospitales y médicos. Copago de $0 por servicioscubiertos por Medicaid.

Usted paga $0 de copago por Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga elvisita.



1 Enfermedades cardiovasculares (terapiaconductual).

1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares.

1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal.

1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba desangre oculta en heces,sigmoidoscopía flexible).

1 Examen de detección de depresión.

1 Exámenes de detección de diabetes.

1 Examen de detección de VIH.

1 Servicios de terapia denutrición médica.

1 Examen de detección de obesidad yasesoramiento.

1 Exámenes de detección de cáncer de próstata(prueba de antígenoprostático específico[prostate specificantigen, PSA]).

1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual yasesoramiento.

(vacunas contra la gripe, lahepatitis B y la neumonía,para personas con coberturade Medicare que están enriesgo) Mamografías (examen dedetección anual) (para mujeres con coberturade Medicare mayores de 40años) Exámenes de Papanicolaouy exámenes pélvicos (para mujeres con coberturade Medicare) Examen “Bienvenido a Medicare” y visita debienestar anual Educación sobre salud ybienestar • Material educativo sobre salud impreso, incluidosboletines de noticias • Capacitación nutricional• Asesoramiento adicional para dejar de fumarOtros beneficios de bienestar



Atención de emergencia

Servicios urgentementenecesarios

1 Asesoramiento paradejar de fumar(destinado a personasque no presentan signosde enfermedades relacionadas con el tabaquismo).

1 Vacunas, incluidas lasvacunas contra la gripe,la hepatitis B y la vacunaantineumocócica.

1 Visita preventiva“Bienvenido a Medicare” (por única vez).

1 Visita anual de “bienestar”.

Cualquier servicio preventivoadicional aprobado porMedicare recibido durante el año del contrato estará cubierto.

Usted paga $0 de copago porvisita. Si es admitido en un hospitaldentro de las 24 horas, nodebe pagar su parte del costopor la atención de emergencia.

Usted paga $0 de copago porvisita. Si es admitido en un hospitaldentro de las 24 horas, nodebe pagar su parte del costopor servicios urgentementenecesarios.

Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga poreste servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.


Servicios de diagnóstico/pruebas de


laboratorio/diagnóstico porimágenes1,2


1 Servicios radiológicosde diagnóstico (p. ej.,resonancias magnéticas)

1 Servicios de laboratorio Usted paga $0 de copago

1 Exámenes yprocedimientos dediagnóstico

1 Radiografías parapacientes ambulatorios

Usted paga $0 de copago

1 Servicios de radiologíaterapéutica

Usted paga $0 de copagocuando se los realiza en el consultorio de un especialistao un centro independiente y$0 de copago cuando se losrealiza en un centro parapacientes ambulatorios.

Usted paga $0 de copago porpruebas y procedimientosbásicos, y $0 de copago porpruebas y procedimientosavanzados, comoecocardiogramas.

Usted paga $0 de copagocuando se los realiza en el consultorio de un especialistao un centro independiente y$0 de copago cuando se losrealiza en un centro parapacientes ambulatorios.

Cobertura para exámenes,pruebas y serviciosterapéuticos indicados por unprofesional con licencia.





Servicios de audición1,2



1 Examen de audición

1 Audífonos

Servicios dentales1,2

Usted paga $0 por examen deaudición para diagnosticar ytratar problemas de equilibrioy audición. Usted paga $0 por examen deaudición de rutina (1 por año).

Audífonos cubiertos con una asignación anual de $1,000para la compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste ola evaluación de audífonos (1como máximo por año).

Usted no paga nada por lossiguientes servicios dentalespreventivos:

1 Limpieza (1 comomáximo cada 6 meses)

1 Radiografía(s) dental(es)(1 como máximo cada 12a 36 meses)

1 Examen bucal (1 comomáximo cada 6 meses)

1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada6 meses)


Los audífonos solo tendrán cobertura cuando sean suministrados por unproveedor de audífonos bajoreceta de un otorrinolaringólogo o delmédico tratante cuando un otorrinolaringólogo no estédisponible en la comunidad.Además, se deberá presentaruna evaluación audiológicaque incluya una evaluación delaudífono, la cual debe serrealizada por el médicomencionado anteriormente o por un audiólogo con licencia,o bien con la supervisión deestos.

Servicios profesionalesrealizados o prestados pordentistas, incluido eldiagnóstico y tratamiento dela malposición dentaria, deenfermedades o anomalías de la apófisis alveolar, encías,mandíbula y estructurasrelacionadas; uso demedicamentos, anestésicos yexamen físico; interconsultas;consultas telefónicas desde el hogar, el consultorio o loscentros de cuidado de la salud.



Nuestro plan paga por añohasta $2000 por la mayoría delos servicios dentales. Los servicios dentales integralesadicionales incluyen uno delos siguientes: unprocedimiento de endodonciapor año, un procedimiento deperiodoncia cada 6 a 36 meses,o una extracción por año.También se incluye unprocedimiento deprostodoncia cada 12 a 60meses, un procedimiento oralmaxilofacial cada 60 meses, uotros servicios cada 24 a 36 meses. Se incluye también unservicio de diagnóstico y unservicio restaurativo cada dos años.

Cobertura de exámenes oculares y lentes correctoras

Usted paga $0 por examen dedetección de retinopatía1 Exámenes de visión

recetadas. No se cubren servicios adicionales.

diabética cubierto porMedicare y $0 por todos losdemás exámenes oculares cubiertos por Medicare.

Usted paga $0 de copago porexamen de visión de rutina (1por año). Usted no paga nada por losexámenes de detección de glaucoma cubiertos porMedicare.

Servicios de la visión1,2

Nuestro plan paga por año1 Artículos para la visión hasta $350 por 2 pares de



Servicios de salud mental1,2

1 Visitas para pacientesinternados

1 Visitas de terapiaindividual o grupal parapacientes ambulatorios

lentes de contacto, anteojos(marcos y lentes), marcos olentes para anteojos. Usted no pagará nada por unpar de anteojos o lentes decontacto después de unacirugía de cataratas.

Copago de $0 hasta 90 poradmisión

Usted paga $0 de copago porvisita de terapia para pacientesambulatorios.

Cobertura de artículos para lavisión recetados por escritopor un médico u optometrista.


Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga poreste servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare. Sin cobertura: Servicios de rehabilitación,incluidos servicios de salud mental, servicios de apoyopara la toma demedicamentos, servicios detratamiento diurno intensivo,servicios de rehabilitación diurna, servicios deintervención y deestabilización para situacionesde crisis, servicios detratamiento residencial paraadultos, servicios detratamiento residencial en


Centro de enfermería especializada1,2

Servicios de rehabilitación1,2

1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)

1 Visitas de terapiaocupacional

1 Visitas de fisioterapia,y terapia del habla y ellenguaje

casos de crisis y servicios enun centro psiquiátrico.




Cobertura de servicios de atención psicológica, terapiafísica, terapia ocupacional, depatologías del habla y deaudiología cuando seanprestados por proveedores quecumplan con los requisitoscorrespondientes.

Cobertura de servicios de atención psicológica, terapiafísica, terapia ocupacional, depatologías del habla y deaudiología cuando sean

Sin cargos diarios para usteddurante los días 1 a 20. $0 de copago por día para losdías 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta100 días en un centro de enfermería especializada(Skilled Nursing Facility,SNF).





Ambulancia1

Transporte

Cuidado de los pies (serviciosde podología)1,2

1 Exámenes ytratamientos de los pies

prestados por proveedores quecumplan con los requisitoscorrespondientes.


Se cubrirán los servicios de transporte médico enambulancia o vehículo para eltraslado de pacientes encamilla y en sillas de ruedascuando la afección médica y elestado físico del beneficiario sea tal que el transporte pormedios comunes públicos oprivados esté contraindicadomédicamente, y dicho trasladosea necesario a fin de recibir la atención médica correspondiente.

No está cubierto

Se cubren las visitas al consultorio si son médicamente necesarias. Todos los demás servicios parapacientes ambulatorios estánsujetos a autorización previa yse limitan a los servicios médicos y quirúrgicosnecesarios para tratartrastornos que afectan a pies,


Usted no paga nada por 48viajes de ida o vuelta por año.Estos son viajes compartidosa lugares aprobados por elplan.




1 Cuidado de rutina de los pies

Suministros/Equiposmédicos1

1 Equipos médicosduraderos (p. ej., sillasde ruedas, oxígeno)

1 Prótesis (p. ej., aparatosortopédicos, miembrosartificiales)

1 Suministros para ladiabetes

1 Calzados terapéuticos yplantillas para pacientescon diabetes

Programas de bienestar1

tobillos o tendones queconectan la pierna con el pie,que surgen como consecuenciade enfermedades crónicas o complicaciones de estas, obien trastornos que afectan demanera significativa lahabilidad para caminar. Losservicios prestados en unasituación de emergencia norequieren autorización previa.

No está cubierto

Dispositivos y suministrosmédicos de asistencia. Cobertura con receta; serequiere autorización previa.




Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por

Usted paga $0 de copago por1 visita cada 6 meses.

Sin cargo para usted.

Usted paga $0 de copago.




Easy Choice Freedom Plan Medi-Cal(HMO SNP) este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.

1 Medicamentos paraquimioterapia

Usted paga $0 de copago para No corresponde1 Medicamentos de la otros medicamentos de laParte B Parte B.


Sin cargo para usted.1 Examen físico anual

adicional de rutina este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.


Sin cargo para usted.1 Línea de asesoramiento

de enfermería las 24 horas este servicio si no está cubierto

por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.

Usted paga $0 de copago por No correspondemedicamentos paraquimioterapia.

Medicamentos de la Parte B de Medicare1


Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Costo compartido de la Parte DInformación sobre la Parte D

$0 por año.Deducible de la Parte D

Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de losmedicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales

Cobertura inicial

de los medicamentos son los costos totales pagados por ustedy por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener susmedicamentos en las farmacias minoristas y en las farmaciasde servicio por correo de la red.

Venta minorista Suministro para 30 días

Usted paga $0Genéricos: Usted paga $0 o $1.20 o $3.30

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Genéricos: Usted paga $0 o $1.20 o $3.30Nivel 2: Medicamentos genéricos De marca: Usted paga $0 o $3.70 o $8.25 Nivel 3: Medicamentos de marca preferidosNivel 4: Medicamentos de marca no preferidos

No está cubiertoGenéricos: Usted paga $0 o $1.20 o $3.30

Nivel 5: Medicamentos especializados

De marca: Usted paga $0 o $3.70 o $8.25

Pedidos por correo enfarmacias preferidas

Suministro para 90 días

Cobertura inicial (despuésde pagar el deducible, sicorresponde)

Si reside en un centro de cuidado a largo plazo (LTC), paga lo mismo que en una farmaciaminorista. Cuando cambia de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su distribuciónde costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución decostos específicos de farmacia y las fases de beneficios, llámenos o acceda a nuestra Evidenciade Cobertura en línea.

Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienenun intervalo sin cobertura (también denominado “interrupciónde la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por sus


Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sincobertura comienza una vez que el costo total anual de losmedicamentos (incluidos los costos que paga nuestro plan yusted) alcanza los $3,700. Esta etapa no se aplica a usted.

Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos(incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas

Cobertura para catástrofes

y en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que elplan haya pagado) alcanzan los $4,950, usted no paga nada.


Easy Choice Freedom Plan Medi-Cal(HMO SNP) Beneficios (continuación)

Cobertura de medicamentos,incluidos los medicamentos

Vea arriba la información sobre la Parte D

Medicamentos con receta

con receta y de venta libre, yde nutrición parenteral totalsuministrados por un médicocon licencia.


Usted paga $0 de copago1 Centro de cirugía

ambulatoria este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.


Sin cargo para usted.1 Hospital para pacientes

ambulatorios este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.

Se cubrirán los servicios prestados por quiroprácticos,

Usted paga $0 de copago1 Servicios médicos

quiroprácticos que actúen dentro del ámbitode su profesión conforme loautoriza la legislación deCalifornia. Sin embargo,dichos servicios se limitarán al tratamiento de la columna vertebral por medio demanipulación manual.

Cirugía para pacientesambulatorios1,2

Cuidado quiropráctico1,2


Easy Choice Freedom Plan Medi-Cal(HMO SNP) Se cubrirán los servicios

1 Servicios quiroprácticos prestados por quiroprácticos,de rutina que actúen dentro del ámbitode su profesión conforme loautoriza la legislación deCalifornia. Sin embargo,dichos servicios se limitarán al tratamiento de la columna vertebral por medio demanipulación manual.

Diálisis

este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.

Cuidados paliativos Sin cargo para usted por los Para miembros doblemente servicios prestados en un elegibles, Medicaid paga porcentro de cuidados paliativos este servicio si no está cubierto certificado por Medicare. Es por Medicare o cuando se

No está cubierto

Acupuntura1,2 No está cubiertoUsted paga $0 por 12 visitaspor año.

Nuestro plan pagará hasta $25Artículos de venta libre No está cubierto por mes para la compra deartículos de venta libre cubiertos. Visite nuestro sitio web paraconsultar la lista de artículos de venta libre cubiertos.


Sin cargo para usted.Salud a domicilio

este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando seagota el beneficio deMedicare.




Easy Choice Freedom Plan Medi-Cal(HMO SNP) posible que deba pagar parte agota el beneficio dedel costo de los medicamentos Medicare. y los servicios de cuidadoauxiliar. Los cuidados paliativos se cubren fuera denuestro plan. Comuníquesecon nosotros para obtener másdetalles.


Multi-Language Insert

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, ju s t call us at 1- 866-999-3945. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-999- 3945. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese M andarin:我们提供免费译服參 f 犠助您解答关于健康或药物保脸的任何疑

问。如摄您需要此翻译服条，请致电1-866-999-3945。我们的中文工作人员：拫乐意帮助您。这是一项免i f l服务

Chinese Cantonese:您對我們的健康或謹物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻_ 服務8 如需謝_ 服務,織麻駕1-866-999-3945。我們講电立的人員將樂''戆為您提供霞助。鐵是一養免費服翁'。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-999-3945. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance- médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-999-3945. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-999-3945 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015 NA6MLTINS69044M© WellCare 2015 XA 07 15 HC 69044

erreichen Sie unter 1-866-999-3945. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의 료 보험 또！? 약품 보험 에 관한 절분에 달해: &라고자 무료 통역 서 비 스를 제공하고 있습니다. 통역 서 비 스를 이용하려 면 전화 1-866-999-3945번으로 문의 해 주십 시오. 한국어를하는 담당자가 도와드릴 것 입 니다. 이 서 비 스는 무료로 운영됩니다.

Ии581ап: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-999-3945. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.

Ita lian i È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-999-3945. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1- 866-999-3945. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-999-3945. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na tem at planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

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polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-999-3945. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese!彎社約健康健康保険と薬品処方集プランに関する S 質問にお答えするために、無料の通訳 :サービス逆ありますございます。通露^费ご禪命に教るに I t、 1-866-999- 3945にお電話ください。日本顏卷話す人奢が支援いたします。これは無料のサ一ビス

です。

Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015 NA6MLTINS69044M© WellCare 2015 NA_07_15_EC 69044

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Easy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una organización de MedicareAdvantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. Lainscripción en Easy Choice (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos coberturapara los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para medicamentos de la Parte B,como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor.Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Easy Choice utiliza un formulario. Elformulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibiráun aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios.Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones,copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partirdel 1.º de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada delservicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programade entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentosrecetados dentro de los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio porcorreo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período, comuníquesecon nosotros al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), las 24 horas del día, los 7 días de la semana,o visite www.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage. Algunos planes están disponiblespara aquellos que tienen asistencia médica por parte de ambos, el estado y Medicare. Las primas, loscopagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba.Comuníquese con Easy Choice para obtener más detalles.

http://www.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage

Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), de lunes a viernes de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. Entre el 1.° de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8.00 a. m. a 8.00 p. m.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-866-999-3945, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.本資訊免費提供其它語言版本。請撥打1-866-999-3945與我們的客戶服務部聯繫，服務時間為週一至週五，上午 8點至晚上8點。在十月1日至二月14日之間，代表的服務時間為週一至週日，上午 8點至晚上8點。TTY用戶請撥打1-800-735-2929。

이 정보는 다른 언어로 무료로 제공됩니다. 10월 1일부터 2월 14일까지 고객 서비스 전화번호 1 -866-999-3945번으로 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하면 담당자와 통화하실 수 있습니 다. TTY 사용자들은 1-800-735-2929 번에 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전와하십시오.

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