保医発０５３１第１号

平成２９年５月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

（別紙）

１．医科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22900BZI00013000 ＬＵＣＡＳ ３ 心臓マッサージシステム ＬＵＣＡＳ ３ 心臓マッサージシステム 0883873861219 フィジオコントロールジャパン株式会社 心マッサージ器

22900BZX00111000 Ｒｈｙｔｈｍｉａ ＨＤｘ マッピングシステム Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ ２ ＪＰＮ 8714729938699 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

心臓カテーテル検査装置

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ ２ ＥＮ 8714729938682

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｎｄｌ ２ ＪＰＮ Ｅｖａｌ ＳＩＳ 8714729960102

Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ ２ 8714729938712

8714729965879

8714729965862

Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ ２ 8714729938736

22900BZX00121000 半導体レーザー装置ＣＹＣＬＯ Ｇ６ 半導体レーザー装置ＣＹＣＬＯ Ｇ６ 0813125015374 株式会社トーメーコーポレーション 眼科用光凝固装置

229AABZX00043000 ＴＡＭライト ＴＡＭライト 立山マシン株式会社 光線治療器（Ⅰ）

229AABZX00045000 超短波治療器 ｉ－Ｂｏｏｓｔｅｒ 超短波治療器 ｉ－Ｂｏｏｓｔｅｒ 立山マシン株式会社 高周波治療器

229AABZX00047000 ＥｎＦｏｃｕｓ Ｉ ＯＣＴ システム Ｓｙｓｔｅｍ ＥｎＦｏｃｕｓ Ｕｌｔｒａ－ＨＤ ＯＣＴ ＶＨＲ １００Ｖ

4560340661003 ライカマイクロシステムズ株式会社 眼底三次元画像解析装置

Ｓｙｓｔｅｍ ＥｎＦｏｃｕｓ Ｕｌｔｒａ－Ｄｅｅｐ ＯＣＴ ＨＲ １００Ｖ

4560340661010

229ABBZX00049000 デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４１０Ｃ Ｗｉｒeless デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４１０Ｃ Ｗｉｒeless 4549292099478 キヤノン株式会社 デジタル撮影装置

229ACBZX00014000 モバイルダイアグノスト Ｍ５０ ＭｏｂｉｌｅＤｉａｇｎｏｓｔ Ｍ５０ 4580473944989 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

診断用Ｘ線装置

229ADBZI00058000 Ｎｏｘ Ｔ３ システム Ｎｏｘ Ｔ３ システム 4560348414106 レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

229ADBZX00030000 アイケア ｉｃ１００ アイケア ｉｃ１００ 6430033853009 株式会社エムイーテクニカ 眼圧計

229ADBZX00041000 睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０ 睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０ 4538612884450 フクダ電子株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

229ADBZX00041000 睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０ 4538612884450 パルスオキシメータ

229ADBZX00054000 カーディマックス ８２００シリーズ カーディマックス ８２００シリーズ 型式：ＦＣＰ－８２００

4538612122262 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）

229AIBZX00015000 眼科用超音波画像診断装置 ＶｕＰad 眼科用超音波画像診断装置 ＶｕＰad 4560342111544 中央産業貿易株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）

229ADBZX00037000 デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－８０００Ａ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－８０００Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20800BZY00200000 膀胱尿道腎臓総胆管ファイバースコープ ファイバー膀胱尿道鏡 4580473841257 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

ファイバー膀胱鏡 4580473841271

ファイバー尿道鏡 4580473841332

4580473841356

4580473841370

4580473841400

総胆管ファイバースコープ 4580473841417

4580473841424

4580473841431

4580473841448

21000BZY00660000 シネシリーズ スパイダビュー 4545985341473 日本ライフライン株式会社 ホルタ心電計

220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオスコープ 4580473841288 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4580473841301

221AKBZX00088000 ヒステロファイバースコープⅡ ヒステロファイバースコープⅡ 4580473841240 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＩＣＧ テレスコープ ０° 4580473863235 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

ＩＣＧ テレスコープ ３０° 4580473863242

22300BZX00196000 セルセーバー エリート セルセーバー エリート プラス 4582102782221 ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置

224AKBZX00023000 スパイロドック スパイロドック パルスオキシメータ付 4931839801352 原田産業株式会社 電子スパイロメータ

224AKBZX00023000 スパイロドック パルスオキシメータ付 4931839801352 パルスオキシメータ

スパイロドック パルスオキシメータ無 4931839804827

224AKBZX00144000 Ｆｌｅｘ－Ｘｃ フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオコレドコスコープ ＳＰＩＥＳ 4580473841325 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

225ADBZX00176000 Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ ４Ｋ アースロスコープ ４．８ｍｍ ３０° Ｘ １５２．５ｍｍ

0888867216730 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 内視鏡

４Ｋ アースロスコープ ４．８ｍｍ ７０° Ｘ １５６ｍｍ

0888867216747

４Ｋ Ｃ マウント アースロスコープ ４．８ｍｍ ３０°Ｘ １５２．５ｍｍ

0888867220720

４Ｋ Ｃ マウント アースロスコープ ４．８ｍｍ ７０°Ｘ １５６ｍｍ

0888867220737

４Ｋ Ｃ マウント シースレスアースロスコープ ５．２ｍｍ ３０° Ｘ １６０ｍｍ

0888867203396

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

225ADBZX00176000 Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ ４Ｋ Ｃ マウント シースレスアースロスコープ ５．２ｍｍ ７０° Ｘ １６２ｍｍ

0888867203389 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 内視鏡

226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 4545985341480 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計

226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t 4545985341480 ホルタ心電計

228ALBZX00025000 デビルビスブルー デビルビスブルー スタンダードプラス 4582399711003 有限会社ＭＡＳＩ 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付 4582399711010

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器パルスドーズ付

4582399711041

デビルビスブルー オートプラス 4582399711027

デビルビスブルー オートプラス 加湿器 4582399711034

デビルビスブルー オートプラス 加湿器パルスドーズ付

4582399711058

228ALBZX00025000 デビルビスブルー スタンダードプラス 4582399711003 人工呼吸器

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付 4582399711010

デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器パルスドーズ付

4582399711041

デビルビスブルー オートプラス 4582399711027

デビルビスブルー オートプラス 加湿器 4582399711034

デビルビスブルー オートプラス 加湿器パルスドーズ付

4582399711058

229AGBZX00028000 小夏 ５ＳＰ 小夏５ＳＰ 4571470800996 株式会社医器研 酸素供給装置（Ⅰ）

3

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22600BZX00523000 エクセルセーバ エクセルセーバ 4548263220002 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420

4548263220019

4548263220026

4548263220033

22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420

4548263220019

4548263220026

4548263220033

22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420

4548263220019

4548263220026

4548263220033

22700BZX00205000 ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ 4987458445552 ニプロ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600

4987458445569

4987458445576

22800BZI00020000 Ｓｏｒｂａｃｔ フォーム ドレッシング １０×１０ｃｍ １０枚入り 7392130983104 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

１５×１５ｃｍ １０枚入り 7392130983159

１０×２０ｃｍ １０枚入り 7392130983203

22900BZI00007000 メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ ＥＡＳ コントロールユニット 4582290241807 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ② 残存聴力活用型

¥915,000

4582290241814

4582290241821

4582290241838

4582290241845

4582290241852

22900BZI00007000 コントロールユニット 4582290241807 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ

¥38,400

4582290241814

4582290241821

4582290241838

4582290241845

4582290241852

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

4

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZI00007000 メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ ＥＡＳ 送信コイル 4582290241883 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②送信ｺｲﾙ

¥10,700

4582290241890

4582290241906

4582290241913

4582290241920

4582290241937

4582290242408

4582290242415

22900BZI00007000 別表１のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,730

22900BZI00007000 別表２のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ

¥7,880

22900BZI00007000 コントロールユニット 4582290241807 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ

¥4,400

4582290241814

4582290241821

4582290241838

4582290241845

4582290241852

22900BZX00093000 ＳＫＵＬＰＩＯ バーホールキャップ スカルピオバーホールキヤツプ０９Ｓ 4547898344107 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,470

スカルピオバーホールキヤツプ１０Ｓ 4547898344114

スカルピオバーホールキヤツプ１１Ｓ 4547898344121

スカルピオバーホールキヤツプ１２Ｓ 4547898344138

スカルピオバーホールキヤツプ１３Ｓ 4547898344145

スカルピオバーホールキヤツプ１４Ｓ 4547898344152

スカルピオバーホールキヤツプ０９Ｄ 4547898344169

スカルピオバーホールキヤツプ１０Ｄ 4547898344176

スカルピオバーホールキヤツプ１１Ｄ 4547898344183

スカルピオバーホールキヤツプ１２Ｄ 4547898344190

スカルピオバーホールキヤツプ１３Ｄ 4547898344206

スカルピオバーホールキヤツプ１４Ｄ 4547898344213

22900BZX00093A01 ＳＰ バーホールキャップ ＳＰバーホールキヤツプＳ９ 4547898343988 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,470

ＳＰバーホールキヤツプＳ１０ 4547898343995

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00093A01 ＳＰ バーホールキャップ ＳＰバーホールキヤツプＳ１１ 4547898344008 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,470

ＳＰバーホールキヤツプＳ１２ 4547898344015

ＳＰバーホールキヤツプＳ１３ 4547898344022

ＳＰバーホールキヤツプＳ１４ 4547898344039

ＳＰバーホールキヤツプＤ９ 4547898344046

ＳＰバーホールキヤツプＤ１０ 4547898344053

ＳＰバーホールキヤツプＤ１１ 4547898344060

ＳＰバーホールキヤツプＤ１２ 4547898344077

ＳＰバーホールキヤツプＤ１３ 4547898344084

ＳＰバーホールキヤツプＤ１４ 4547898344091

22900BZX00104000 Ｐｈｙｓｉｃａ ＫＲ 人工膝関節システム 別表３のとおり 日本リマ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型

¥247,000

22900BZX00104000 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃１ 4560276658245 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)

¥147,000

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃２ 4560276658252

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃３ 4560276658269

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃４ 4560276658276

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃５ 4560276658283

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃６ 4560276658290

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃７ 4560276658306

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃８ 4560276658313

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃９ 4560276658320

Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃１０ 4560276658337

22900BZX00104000 パテラ２６ｍｍ×７ｍｍ 4560276658344 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥36,100

パテラ２９ｍｍ×７ｍｍ 4560276658351

パテラ３２ｍｍ×８．５ｍｍ 4560276658368

パテラ３５ｍｍ×８．５ｍｍ 4560276658375

パテラ３８ｍｍ×１０ｍｍ 4560276658382

パテラ４１ｍｍ×１０ｍｍ 4560276658399

22900BZX00104000 別表４のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500

22900BZX00104000 Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ２０ｍｍ 4560276658016 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ４０ｍｍ 4560276658023

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00104000 Ｐｈｙｓｉｃａ ＫＲ 人工膝関節システム Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ６０ｍｍ 4560276658030 日本リマ株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

22900BZX00107000 ＥＬＥＶＡＴＥスパイナルシステム ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702394 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702400

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702417

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １１－１５ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702424

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702486

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702493

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702509

ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １１－１６ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702516

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ７－１１ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702387

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702431

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702448

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702455

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １１－１５ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702462

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ７－１２ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702479

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ８－１３ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702523

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ９－１４ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702530

ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ １０－１５ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702547

ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １１－１６ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702554

22900BZX00108000 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 4987892073472 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型

1cm当たり\4,040

4987892073496

4987892073519

4987892073533

4987892073557

4987892073571

4987892073595

4987892073618

4987892073632

4987892073656

4987892073670

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00108000 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 4987892073694 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型

1cm当たり\4,040

4987892073717

22900BZX00109000 チタン プレスフィットステム 別表５のとおり 日本ストライカー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

22900BZX00110000 トライジェン メタタンネイル 別表６のとおり スミス・アンド・ネフュー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000

22900BZX00110000 メタタン ラグ／コンプレッションスクリューキット 4580443834630 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥33,400

4580443834647

4580443834654

4580443834661

4580443834678

4580443834685

4580443834692

4580443834708

4580443834715

4580443834722

4580443834739

4580443834746

メタタン コンプレッションスクリュー 4580443834753

22900BZX00122000 ＬＣＰ ロッキングコンプレッションプレートシステム２．７ｍｍ（滅菌）

ＬＣＰ アダブション プレート ２．７ 7611819881648 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

ＬＣＰ Ｌ 型 プレート ２．７ 7611819936966

7611819936973

7611819937031

7611819937048

ＬＣＰ Ｔ 型 プレート ２．７ 7611819936935

7611819937000

22900BZX00128000 ＣＯＤＭＡＮ ＨＡＫＩＭ 圧可変式バルブ Ｌ－Ｐ Ｌ－Ｐアクセサリーキット 4987482851725 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥22,300

Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787

22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,700

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00128000 ＣＯＤＭＡＮ ＨＡＫＩＭ 圧可変式バルブ Ｌ－Ｐ Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,700

Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787

22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式

¥179,000

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787

22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥30,600

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787

22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,690

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787

22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊機能

¥65,900

Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787

22900BZX00138000 フレックスエラプラス－Ｊ Ｆｌｅｘｅｌｌａ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4545428034009 株式会社パイオラックスメディカルデバイス

095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥127,000

4545428034016

4545428034023

4545428034030

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00138000 フレックスエラプラス－Ｊ Ｆｌｅｘｅｌｌａ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4545428034047 株式会社パイオラックスメディカルデバイス

095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥127,000

4545428034054

4545428034061

4545428034078

22900BZX00140000 トライタニウム ＰＬ ケージ 別表７のとおり 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

22900BZX00141000 Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ４ 極 リード Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔｅｍ ４ＣＨＬｅａｄ

5415067020741 セント・ジュード・メディカル株式会社 085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用) ¥142,000

5415067020758

5415067020765

5415067020772

5415067018755

5415067018762

5415067018779

5415067018786

22900BZX00141000 Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔｅｍ ４ＣＨＦｌｅｘ Ｅｘｔｎ

5415067020710 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

5415067020529

5415067020536

22900BZX00144000 ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ リビジョン脛骨システム 別表８のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)

¥147,000

22900BZX00144000 別表９のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

22900BZX00147000 ＳＴＲピンシステム 別表１０のとおり 株式会社ベアーメディック 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000

22900BZX00150000 ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ 人工膝関節システム ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ セメンテッド 脛骨トレイ 7630030819322 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)

¥147,000

7630030819339

7630030819346

7630030819353

7630030819360

7630030819377

7630030819384

7630030819391

7630030819407

7630030819414

7630030819421

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00150000 ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ 人工膝関節システム ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ セメンテッド 脛骨トレイ 7630030819438 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)

¥147,000

22900BZX00150000 別表１１のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

229ADBZX00017000 メドライン ドレナージ システム 別表１２のとおり メドライン・ジャパン合同会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用ｱ 軟質型

¥5,050

229ADBZX00017000 ＰＶＣラウンドドレイン・７ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ

4541857551650 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用ｲ 硬質型

¥3,990

ＰＶＣラウンドドレイン・１０ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ

4541857551667

ＰＶＣラウンドドレイン・１５ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ

4541857551674

229AGBZX00035000 アルファ バルーンカテーテル ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１２Ｆｒ

4562246171655 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆｒ

4562246171662

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆｒ

4562246171679

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆｒ

4562246171686

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆｒ

4562246171693

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆｒ

4562246171709

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆｒ

4562246171716

２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆｒ

4562246171723

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆｒ

4562246171730

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆｒ

4562246171747

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆｒ

4562246171754

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆｒ

4562246171761

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆｒ

4562246171778

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆｒ

4562246171785

２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆｒ

4562246171792

229AGBZX00035000 ２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 ６Ｆｒ 4562246171624 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 ８Ｆｒ 4562246171631

２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 １０Ｆｒ 4562246171648

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆｒ

4562246171808

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆｒ

4562246171815

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆｒ

4562246171822

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆｒ

4562246171839

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆｒ

4562246171846

３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆｒ

4562246171853

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

229AGBZX00035000 アルファ バルーンカテーテル ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆｒ

4562246171860 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆｒ

4562246171877

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆｒ

4562246171884

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆｒ

4562246171891

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆｒ

4562246171907

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆｒ

4562246171914

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆｒ

4562246171921

３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆｒ

4562246171938

229AGBZX00036000 Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル Ａ４Ｆ０２ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113681 コスモテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ① ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ 一般型

¥12,100

Ａ４Ｆ０３ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113698

Ａ４Ｆ０４ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113704

Ａ４Ｆ０５ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113711

Ａ４Ｆ０６ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113728

Ａ４Ｆ０２ （ガンマ線滅菌） 0607915111052

Ａ４Ｆ０３ （ガンマ線滅菌） 0607915111069

Ａ４Ｆ０４ （ガンマ線滅菌） 0607915111076

Ａ４Ｆ０５ （ガンマ線滅菌） 0607915111083

Ａ４Ｆ０６ （ガンマ線滅菌） 0607915111090

Ａ４Ｆ０７ （ガンマ線滅菌） 0607915111106

Ａ４Ｆ０８ （ガンマ線滅菌） 0607915111113

229AGBZX00036000 Ａ４Ｆ００ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113667 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ① ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｲ 極細型

¥16,000

Ａ４Ｆ００ （ガンマ線滅菌） 0607915111038

Ａ４Ｆ０１ （ガンマ線滅菌） 0607915111045

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4542187205794

4542187205800

4542187205817

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4542187205794

4542187205800

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205817 クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4542187205794

4542187205800

4542187205817

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー 別表１３のとおり ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210

15900BZZ00499000 Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ－ＫＪ 4543043118739 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020

ＦＳ－３Ｔ－０１８－１８００－ＳＴ 4543043118876

ＦＳ－３Ｔ－０３５－２０００－ＳＴ 4543043119033

ＦＳ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ 4543043119057

ＦＡ－３Ｔ－０２８－１８００－ＳＴ 4543043119071

Ｆ５Ｊ－３Ｔ－０３５－１９００－ＳＴ 4543043118951

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１８００－ＳＴ 4543043118821

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ－Ｄ 4543043118906

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ 4543043017254

15900BZZ00499000 別表１４のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

15900BZZ00499000 別表１５のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

16000BZZ00978000 ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リードワイヤー

ＦＳ－３Ｔ－０３５－４０００－ＳＴ 4543043118456 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

ＦＳ－３Ｔ－０５２－３５００－ＳＴ 4543043044076

ＦＳ－３Ｔ－０３５－３５００－ＳＴ 4543043043963

16100BZZ01771000 カットステンレス カットステンレス 4946585305573 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17

20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 小腸墨無 ２５Ｇ３ＭＭ 純 ２６００ＭＭＦ 4996404513580 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 別表１６のとおり フォルテ グロウ メディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

20500BZZ00648000 ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987892073199 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600

4987892072970

20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110242 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法用

¥3,500

20600BZZ01302000 ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160100 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

4548263160117

4548263160124

4548263160131

4548263160148

4548263160155

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110242 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法用

¥3,500

20600BZZ01302000 ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160100 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160117 オーベクス株式会社 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

4548263160124

4548263160131

4548263160148

4548263160155

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110242 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法用

¥3,500

20600BZZ01302000 ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160100 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

4548263160117

4548263160124

4548263160131

4548263160148

4548263160155

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112635 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

4544043112611

4544043112604

4544043112628

4544043112598

21200BZY00481000 ＭＶＵ パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス４．８ｘ２０（シュアドライブ）

8714729902959 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型

¥23,600

パーキュフレックスプラス４．８ｘ２２（シュアドライブ）

8714729902966

パーキュフレックスプラス４．８ｘ２４（シュアドライブ）

8714729902973

パーキュフレックスプラス４．８ｘ２６（シュアドライブ）

8714729902980

パーキュフレックスプラス４．８ｘ２８（シュアドライブ）

8714729902997

パーキュフレックスプラス ６ｘ２０ （シュアドライブ） 8714729903000

パーキュフレックスプラス ６ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903017

パーキュフレックスプラス ６ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903024

パーキュフレックスプラス ６ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903031

パーキュフレックスプラス ６ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903048

パーキュフレックスプラス ７ｘ２０ （シュアドライブ） 8714729903055

パーキュフレックスプラス ７ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903062

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21200BZY00481000 ＭＶＵ パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス ７ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903079 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型

¥23,600

パーキュフレックスプラス ７ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903086

パーキュフレックスプラス ７ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903093

パーキュフレックスプラス ８ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903109

パーキュフレックスプラス ８ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903116

パーキュフレックスプラス ８ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903123

パーキュフレックスプラス ８ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903130

20600BZY00765000 ＢＳＣ ドレナージカテーテル（ＰＦ） コントア ６Ｆｒ ２０ｃｍ （シュアドライブ） 8714729903147 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型

¥23,600

コントア ６Ｆｒ ２２ （シュアドライブ） 8714729903154

コントア ６Ｆｒ ２４ （シュアドライブ） 8714729903161

コントア ６Ｆｒ ２６ （シュアドライブ） 8714729903178

コントア ６Ｆｒ ２８ （シュアドライブ） 8714729903185

コントア ７Ｆｒ ２０ （シュアドライブ） 8714729903192

コントア ７Ｆｒ ２２ （シュアドライブ） 8714729903208

コントア ７Ｆｒ ２４ （シュアドライブ） 8714729903215

コントア ７Ｆｒ ２６ （シュアドライブ） 8714729903222

コントア ７Ｆｒ ２８ （シュアドライブ） 8714729903239

コントア ８Ｆｒ ２２ （シュアドライブ） 8714729903246

コントア ８Ｆｒ ２４ （シュアドライブ） 8714729903253

コントア ８Ｆｒ ２６ （シュアドライブ） 8714729903260

コントア ８Ｆｒ ２８ （シュアドライブ） 8714729903277

コントア ＶＬ ４．８Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ） 8714729903284

コントア ＶＬ ６Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ） 8714729903291

コントア ＶＬ ７Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ） 8714729903307

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494286850 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥31,400

21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043112673 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型

¥23,600

21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266490

4548453266506

16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453266513 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

21200BZZ00567000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

4548453243224

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243491 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

21200BZZ00567000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血

¥4,600

4548453243514

4548453243521

4548453243538

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043112666 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600

4544043112642

4544043112659

21500BZZ00315000 ネオボーン 円柱－Ｓ 4560342360478 クアーズテック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体 1mL当たり\13,500

4560342360508

4560342360539

4560342360683

4560342360737

4560342360782

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035747 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

4560155035754

21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅ ＳＴＡＮＤＡＲＤ 4562382435413 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362657 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

21800BZZ10055000 アパセラム－ＡＸ ＧＡー３（５Ｇ＊１） 4582428449723 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\6,270

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 別表１７のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

218AIBZX00059000 別表１８のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

218AIBZX00059000 別表１９のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453266544 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

21900BZZ00005000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

4548453243224

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

4548453243491

21900BZZ00005000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血

¥4,600

4548453243514

19

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243521 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血

¥4,600

4548453243538

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076114 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

ＳＴＡ－２２６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076121

219AABZX00039000 ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076114 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

ＳＴＡ－２２６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076121

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Ｚ－セイフアクセスユエキセット 0884521740894 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

0884521740900

0884521740917

0884521740887

22000BZX01455000 ミチビキ ＭＰ－Ｓ２０１３ 4543043119088 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

ＭＣＲ－Ｓ２０１３ 4543043119095

220AABZX00342000 胃瘻クリニカルキット 胃瘻クリニカルキット （リークブロックタイプ） 4542187206401 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型

¥7,430

4542187206418

4542187206425

4542187206432

4542187206449

4542187206456

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡ システム ＤＩＢ－ＰＣＡ システム 4547317790102 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡ システム 4547317790102 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡ システム 4547317790102 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

22400BZX00453000 ＡＲＲＯＷ ＰＩＣ カテーテルキット ＨＰ アローシングルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073259 テレフレックスメディカルジャパン株式会社

¥13,200

0801902095510

22400BZX00453000 アローダブルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073198 ¥20,500

0801902095534

アロートリプルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073327

0801902095558

22100BZX00825000 Ｆａｔｈｏｍ－１６ ガイドワイヤー Ｆａｔｈｏｍ ３５ｃｍ １４０ｃｍ 8714729764427 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ １８０ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ 8714729939658

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

20

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22100BZX00825000 Ｆａｔｈｏｍ－１６ ガイドワイヤー Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２００ｃｍ 8714729961116 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２００ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ 8714729961123

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２１５ｃｍ 8714729961130

Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２１５ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ 8714729961147

22200BZI00028000 Ｂｅｆｌｅｘ リード Ｂｅｆｌｅｘ リード 4545985340810 日本ライフライン株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

¥114,000

4545985340827

ＶＥＧＡ リード 8031527016597

8031527016603

8031527016610

22200BZI00028000 スーチャスリーブ 4545985340834 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥4,610

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ－Ｂ 4987458536762 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ 4987458536779

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＨ 4987458536786

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＨ 4987458536793

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲ３Ｅ 4987458536809

222AABZX00173000 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ－Ｂ 4987458536762 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ 4987458536779

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＨ 4987458536786

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＨ 4987458536793

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲ３Ｅ 4987458536809

22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ０４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ 4543043118142 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥61,000

22400BZX00016000 Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム 4987892073052 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｵ 特殊型

¥144,000

4987892073076

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892073779 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892073779 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972477 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972477 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

22700BZX00383000 メタクロスＲＸ 別表２０のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＲＨＭ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043118135 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

21

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＭＵＣＴ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043118159 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

１ＴＧＬ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043118166

22800BZX00109000 ＩＡＢ カテーテル ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ ＰＬＵＳ ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ ＰＬＵＳ 0607567111714 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型

¥202,000

0607567111721

22800BZX00270000 ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒｖｉｃａｌＰｌａte セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ１９ＭＭ 0643169986282 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ２１ＭＭ 0643169986299

セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169986305

セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ１９ＭＭ 0643169986312

セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ２１ＭＭ 0643169986329

セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169986336

22800BZX00362000 ＯＭ Ｆｅｍｏｒａｌ Ｎａｉｌ システムⅢ 別表２１のとおり 株式会社オーミック 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000

220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル １００８－１０ 8809157672540 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

１００８－１２ 8809157672557

１００８－１４ 8809157672564

１００８－１６ 8809157672571

１００８－１８ 8809157672588

１００８－２０ 8809157672595

１００８－２２ 8809157672601

１００８－２４ 8809157672618

１００８－２６ 8809157672625

220AIBZX00057000 １００８－１０ 8809157672540 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

１００８－１２ 8809157672557

１００８－１４ 8809157672564

１００８－１６ 8809157672571

１００８－１８ 8809157672588

１００８－２０ 8809157672595

１００８－２２ 8809157672601

１００８－２４ 8809157672618

１００８－２６ 8809157672625

22

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別表２２のとおり 株式会社ユーシンメディカル 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

20900BZY00008000 スタビライザー マーカーワイヤー スタビライザー マーカーワイヤー 10705032056366 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1) 一般用

¥15,400

20900BZY00298000 コーディス ブライトチップ ガイディングカテーテル 別表２５のとおり Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600

20900BZY00298000 別表２６のとおり 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000

20900BZY00509000 ウィズダム スティーラブル・ガイドワイヤー スタビライザー 10705032056410 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

20900BZY00509000 ウィズダムＳＳ 10705032056311 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1) 一般用

¥15,400

ウィズダムショートトランジッション 10705032056465

21100BZY00355000 ＳＶワイヤー ＳＶワイヤー 10705032056052 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

10705032056069

21200BZY00296000 コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー

別表２７のとおり Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,410

21200BZY00586000 ジンドーガイドワイヤー ジンドーガイドワイヤー 10705032055918 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

10705032055925

21200BZY00636000 ブライトチップ ガイディングカテーテル コロナリーブライトチップガイディングカテーテル 10705032015189 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600

10705032015196

10705032015219

10705032015226

10705032015233

10705032015257

10705032015264

10705032015318

10705032015325

10705032015332

21200BZY00636000 ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル 10705032010498 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000

22400BZX00050000 エクソシール エクソシール 10705032058889 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900

10705032058865

10705032058902

23

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22800BZX00468000 ＤＥＮＡＬＩ ＩＶＣフィルター ＤＬ950Ｆ 4987664104960 株式会社メディコン 133　血管内手術用カテーテル(4)下大静脈留置フィ

ルターセット②特殊型¥177,000

ＤＬ950Ｊ 4987664104977

24

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日　

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)クリップアプライヤー　スタンダード　35mm 4560136120318

クリップアプライヤー　スタンダード　40mm 4560136120325

クリップアプライヤー　スタンダード　45mm 4560136120332

クリップアプライヤー　スタンダード　50mm 4560136120349

クリップアプライヤー　ロング　35mm 4560136120356

クリップアプライヤー　ロング　40mm 4560136120363

クリップアプライヤー　ロング　45mm 4560136120370

クリップアプライヤー　ロング　50mm 4560136120387

クリップアプライヤー　プロ　35mm 4560136120394

クリップアプライヤー　プロ　40mm 4560136120400

クリップアプライヤー　プロ　45mm 4560136120417

クリップアプライヤー　プロ　50mm 4560136120424

22800BZX00011000 AtriCure左心耳クリップ センチュリーメディカル株式会社

－ －

25

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15700BZZ01738000 リンガルチューブ リンガルシース ３６－１１ 4582292351924 株式会社カンノ 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434

リンガルシース ３６－１２ 4582292351931

リンガルシース ３６－１３ 4582292351948

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4542187205794

4542187205800

4542187205817

226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600

4560261572167

4560261572174

4560261572181

4560261585099

4987458230646

4987458230653

4987458230660

4987458230677

4987458230684

4987458230578

4987458230585

4987458230592

4987458230691

4987458230714

4987458230721

4987458230738

4987458230745

22900BZX00009000 Ｂ－ｍａｘ スクリュー Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．４×６ｍｍ 4963931355518 株式会社ＹＤＭ 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．４×８ｍｍ 4963931355525

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．６×６ｍｍ 4963931355532

Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．６×８ｍｍ 4963931355549

２．歯科新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

26

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

２．歯科新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00009000 Ｂ－ｍａｘ スクリュー Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．４×６ｍｍ 4963931355716 株式会社ＹＤＭ 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．４×７ｍｍ 4963931355723

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．６×６ｍｍ 4963931355730

Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．６×７ｍｍ 4963931355747

27

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)220AFBZX00096000 ミリオン 別表２３のとおり 山八歯材工業株式会社 032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品) 8本1組\270

220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル １００８－１０ 8809157672540 株式会社ユーシンメディカル 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

１００８－１２ 8809157672557

１００８－１４ 8809157672564

１００８－１６ 8809157672571

１００８－１８ 8809157672588

１００８－２０ 8809157672595

１００８－２２ 8809157672601

１００８－２４ 8809157672618

１００８－２６ 8809157672625

228AABZX00115000 セラスマート２７０ セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ラボパック 4548161268380 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ラボパック 4548161268397

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ラボパック 4548161268403

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ラボパック

4548161268410

セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ラボパック 4548161268427

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ラボパック 4548161268434

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ラボパック 4548161268441

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ラボパック 4548161268458

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ラボパック

4548161268465

セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ラボパック 4548161268472

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ３０個入 4548161271281

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ３０個入 4548161271298

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ３０個入 4548161271304

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ３０個入

4548161271311

セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ３０個入 4548161271328

228AGBZX00066000 パーフェクトクリアⅡ 別表２４のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

28

別表１ 別表３ 別表４①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

送信ケーブル 4582290241944 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１ Ｒｉｇｈｔ 4560276658047 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658405

4582290241951 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃２ Ｒｉｇｈｔ 4560276658054 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658412

4582290241968 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃３ Ｒｉｇｈｔ 4560276658061 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658429

4582290241975 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃４ Ｒｉｇｈｔ 4560276658078 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658436

4582290241982 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃５ Ｒｉｇｈｔ 4560276658085 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658443

4582290241999 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃６ Ｒｉｇｈｔ 4560276658092 ＫＲ ティビアライナー ＃１ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658450

4582290242002 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃７ Ｒｉｇｈｔ 4560276658108 ＫＲ ティビアライナー ＃２ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658467

4582290242019 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃８ Ｒｉｇｈｔ 4560276658115 ＫＲ ティビアライナー ＃２ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658474

4582290242026 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃９ Ｒｉｇｈｔ 4560276658122 ＫＲ ティビアライナー ＃２ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658481

4582290242033 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１０ Ｒｉｇｈｔ 4560276658139 ＫＲ ティビアライナー ＃２ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658498

4582290242040 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１ Ｌｅｆｔ 4560276658146 ＫＲ ティビアライナー ＃２ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658504

4582290242057 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃２ Ｌｅｆｔ 4560276658153 ＫＲ ティビアライナー ＃２ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658511

4582290242064 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃３ Ｌｅｆｔ 4560276658160 ＫＲ ティビアライナー ＃３ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658528

4582290242071 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃４ Ｌｅｆｔ 4560276658177 ＫＲ ティビアライナー ＃３ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658535

4582290242088 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃５ Ｌｅｆｔ 4560276658184 ＫＲ ティビアライナー ＃３ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658542

4582290242095 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃６ Ｌｅｆｔ 4560276658191 ＫＲ ティビアライナー ＃３ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658559

4582290242422 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃７ Ｌｅｆｔ 4560276658207 ＫＲ ティビアライナー ＃３ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658566

4582290242439 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃８ Ｌｅｆｔ 4560276658214 ＫＲ ティビアライナー ＃３ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658573

4582290242446 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃９ Ｌｅｆｔ 4560276658221 ＫＲ ティビアライナー ＃４ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658580

4582290242453 ＫＲフェモラルコンポーネント ＃１０ Ｌｅｆｔ 4560276658238 ＫＲ ティビアライナー ＃４ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658597

4582290242460 ＫＲ ティビアライナー ＃４ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658603

4582290242477 ＫＲ ティビアライナー ＃４ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658610

4582290242484 ＫＲ ティビアライナー ＃４ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658627

4582290242491 ＫＲ ティビアライナー ＃４ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658634

4582290242507 ＫＲ ティビアライナー ＃５ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658641

4582290242514 ＫＲ ティビアライナー ＃５ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658658

4582290242521 ＫＲ ティビアライナー ＃５ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658665

4582290242538 ＫＲ ティビアライナー ＃５ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658672

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658689

ＫＲ ティビアライナー ＃５ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658696

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658702

別表２ ＫＲ ティビアライナー ＃６ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658719

製品名 製品コード ＫＲ ティビアライナー ＃６ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658726

マグネット 4582290242101 ＫＲ ティビアライナー ＃６ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658733

4582290242118 ＫＲ ティビアライナー ＃６ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658740

4582290242125 ＫＲ ティビアライナー ＃６ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658757

4582290242132 ＫＲ ティビアライナー ＃７ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658764

4582290242149 ＫＲ ティビアライナー ＃７ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658771

4582290242156 ＫＲ ティビアライナー ＃７ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658788

4582290242163 ＫＲ ティビアライナー ＃７ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658795

4582290242170 ＫＲ ティビアライナー ＃７ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658801

4582290242187 ＫＲ ティビアライナー ＃７ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658818

4582290242194 ＫＲ ティビアライナー ＃８ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658825

4582290242200 ＫＲ ティビアライナー ＃８ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658832

4582290242217 ＫＲ ティビアライナー ＃８ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658849

4582290242224 ＫＲ ティビアライナー ＃８ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658856

4582290242231 ＫＲ ティビアライナー ＃８ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658863

4582290242248 ＫＲ ティビアライナー ＃８ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658870

4582290242255 ＫＲ ティビアライナー ＃９ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658887

4582290242262 ＫＲ ティビアライナー ＃９ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658894

4582290242279 ＫＲ ティビアライナー ＃９ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658900

4582290242286 ＫＲ ティビアライナー ＃９ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658917

4582290242293 ＫＲ ティビアライナー ＃９ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658924

4582290242309 ＫＲ ティビアライナー ＃９ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658931

4582290242316 ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658948

4582290242323 ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １１ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658955

4582290242330 ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １２ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658962

4582290242545 ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １４ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658979

4582290242552 ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １６ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658986

4582290242569 ＫＲ ティビアライナー ＃１０ ２０ｍｍ Ｒｉｇｈｔ 4560276658993

4582290242576 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659006

4582290242583 ＫＲ ティビアライナー ＃１ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659013

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659020

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659037

ＫＲ ティビアライナー ＃１ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659044

ＫＲ ティビアライナー ＃１ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659051

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659068

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659075

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659082

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659099

ＫＲ ティビアライナー ＃２ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659105

ＫＲ ティビアライナー ＃２ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659112

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659129

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659136

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659143

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659150

ＫＲ ティビアライナー ＃３ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659167

ＫＲ ティビアライナー ＃３ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659174

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659181

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659198

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659204

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659211

ＫＲ ティビアライナー ＃４ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659228

ＫＲ ティビアライナー ＃４ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659235

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659242

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659259

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659266

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659273

29

別表４② 別表５ 別表６

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＫＲ ティビアライナー ＃５ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659280 チタン プレスフィットステム 4546540280343 ＴＲＩＧＥＮ メタタンネイル 4580443833756

ＫＲ ティビアライナー ＃５ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659297 4546540280350 4580443833763

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659303 4546540280367 4580443833770

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659310 4546540280374 4580443833787

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659327 7613327044898 4580443833794

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659334 4546540280381 4580443833800

ＫＲ ティビアライナー ＃６ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659341 7613327044911 4580443833817

ＫＲ ティビアライナー ＃６ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659358 4546540280398 4580443833824

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659365 7613327044935 4580443833831

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659372 4546540280404 4580443833848

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659389 4546540280411 4580443833855

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659396 4546540280435 4580443833862

ＫＲ ティビアライナー ＃７ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659402 4546540280442 4580443833879

ＫＲ ティビアライナー ＃７ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659419 4546540280459 4580443833886

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659426 4546540280466 4580443833893

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659433 7613327045017 4580443833909

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659440 4546540280473 4580443833916

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659457 7613327045031 4580443833923

ＫＲ ティビアライナー ＃８ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659464 4546540280480 4580443833930

ＫＲ ティビアライナー ＃８ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659471 7613327045055 4580443833947

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659488 4546540280497 4580443833954

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659495 4546540280503 4580443833961

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659501 4546540280510 4580443833978

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659518 4580443833985

ＫＲ ティビアライナー ＃９ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659525 4580443833992

ＫＲ ティビアライナー ＃９ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659532 4580443834005

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659549 4580443834012

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １１ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659556 4580443834029

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １２ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659563 4580443834036

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １４ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659570 4580443834043

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ １６ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659587 4580443834050

ＫＲ ティビアライナー ＃１０ ２０ｍｍ Ｌｅｆｔ 4560276659594 4580443834067

4580443834074

4580443834081

4580443834098

4580443834104

4580443834111

4580443834128

4580443834135

4580443834142

4580443834159

4580443834166

4580443834173

4580443834180

4580443834197

4580443834203

4580443834210

4580443834227

4580443834234

4580443834241

4580443834258

4580443834265

4580443834272

4580443834289

4580443834296

4580443834302

4580443834319

4580443834326

4580443834333

4580443834340

4580443834357

4580443834364

4580443834371

4580443834388

4580443834395

4580443834401

4580443834418

4580443834425

4580443834432

4580443834449

4580443834456

4580443834463

4580443834470

4580443834487

4580443834494

4580443834500

4580443834517

4580443834524

4580443834531

4580443834548

4580443834555

4580443834562

4580443834579

4580443834586

4580443834593

4580443834609

4580443834616

4580443834623

30

別表７ 別表８ 別表９①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

トライタニウム ＰＬ ケージ 7613327117363 脛骨コンポーネント 4582454727345 モジュラーキール 4582454727314

7613327117332 4582454727352 4582454727321

7613327117301 4582454727383 4582454727338

7613327117295 4582454727390 脛骨ハーフオーギュメント 4582454726423

7613327117370 4582454727406 4582454726454

7613327117394 4582454727413 4582454726461

7613327117387 4582454727420 4582454726492

7613327117431 4582454727437 4582454726508

7613327117516 4582454727444 4582454726416

7613327117530 4582454727451 4582454726430

7613327117554 4582454727482 4582454726447

7613327117578 4582454727499 4582454726478

7613327117592 4582454727505 4582454726485

7613327117615 4582454727512 4582454726522

7613327117639 4582454727543 4582454726553

7613327117653 4582454727550 4582454726560

7613327117288 4582454727369 4582454726591

7613327117349 4582454727376 4582454726607

7613327117318 4582454727468 4582454726515

7613327117417 4582454727475 4582454726539

7613327117356 4582454727529 4582454726546

7613327117400 4582454727536 4582454726577

7613327117424 4582454726584

7613327117448 4582454726621

7613327117523 4582454726652

7613327117547 4582454726669

7613327117561 4582454726690

7613327117585 4582454726706

7613327117608 4582454726614

7613327117622 4582454726638

7613327117646 4582454726645

7613327117660 4582454726676

7613327117721 4582454726683

7613327117738 4582454726720

7613327117745 4582454726751

7613327117752 4582454726768

7613327117769 4582454726799

7613327117776 4582454726805

7613327117783 4582454726713

7613327117790 4582454726737

7613327117837 4582454726744

7613327117844 4582454726775

7613327117851 4582454726782

7613327117868 4582454726829

7613327117875 4582454726850

7613327117882 4582454726867

7613327117899 4582454726898

7613327117905 4582454726904

7613327117943 4582454726812

7613327117950 4582454726836

7613327117967 4582454726843

7613327117974 4582454726874

7613327117981 4582454726881

7613327117998 4582454726928

7613327118001 4582454726959

7613327118018 4582454726966

7613327118056 4582454726997

7613327118063 4582454727000

7613327118070 4582454726911

7613327118087 4582454726935

7613327118094 4582454726942

7613327118100 4582454726973

7613327118117 4582454726980

7613327118124 4582454727024

4582454727055

4582454727062

4582454727093

4582454727109

4582454727017

4582454727031

4582454727048

4582454727079

4582454727086

4582454727123

4582454727154

4582454727161

4582454727192

4582454727208

4582454727116

4582454727130

4582454727147

4582454727178

4582454727185

4582454727222

4582454727253

4582454727260

4582454727291

4582454727307

31

別表９② 別表１０ 別表１１

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

脛骨ハーフオーギュメント 4582454727215 ＳＴＲピン 4544607460349 ＧＭＫ 脛骨トレイ用オーギュメント 7630030825637

4582454727239 4544607460356 7630030825651

4582454727246 4544607460363 7630030825675

4582454727277 4544607460370 7630030825699

4582454727284 4544607460387 7630030825712

ステムアダプター 4582454726386 4544607460394 7630030825736

4582454726393 4544607460400 7630030825750

4582454726362 4544607460417 7630030825644

4582454726379 ＫＭピン 4544607461407 7630030825668

ステム 4582454726034 4544607461414 7630030825682

4582454726041 4544607461421 7630030825705

4582454725990 4544607461438 7630030825729

4582454726003 4544607461445 7630030825743

4582454726010 4544607461452 7630030825767

4582454726027 4544607461469 7630030876882

4582454726058 4544607461476 7630030876929

4582454726065 テンションバンドピン 4544607461483 7630030876967

4582454726089 4544607461490 7630030877001

4582454726102 4544607461506 7630030877049

4582454726126 4544607461513 7630030877087

4582454726140 4544607461520 7630030876905

4582454726164 4544607461537 7630030876943

4582454726188 4544607461544 7630030876981

4582454726201 4544607461551 7630030877025

4582454726225 リングピン 4544607461568 7630030877063

4582454726249 4544607461575 7630030877100

4582454726263 4544607461582 7630030876875

4582454726287 4544607461599 7630030876912

4582454726300 4544607461605 7630030876950

4582454726324 4544607461612 7630030876998

4582454726348 4544607461629 7630030877032

4582454726072 4544607461636 7630030877070

4582454726096 ＢＲピン 4544607461643 7630030876899

4582454726119 4544607461650 7630030876936

4582454726133 4544607461667 7630030876974

4582454726157 4544607461674 7630030877018

4582454726171 4544607461681 7630030877056

4582454726195 4544607461698 7630030877094

4582454726218 4544607461704 ＧＭＫ フルーテッド エクステンションステム 7630030822841

4582454726232 4544607461711 7630030822858

4582454726256 7630030822865

4582454726270 7630030822872

4582454726294 7630030822889

4582454726317 7630030822896

4582454726331 7630030822902

4582454726355 7630030822919

7630030822926

7630030822933

7630030822940

7630030822957

7630030822964

7630030822971

7630030822988

7630030822995

7630030823008

7630030823015

7630030823022

7630030823039

7630030823046

7630030823053

7630030823060

7630030823077

7630030823084

7630030823091

7630030823107

7630030823114

7630030823121

7630030823138

ＧＭＫ セメンテッド エクステンションステム 7630030823145

7630030823152

7630030823169

7630030823176

7630030823183

7630030823190

ＧＭＫオフセットコネクター 7630030815577

7630030815607

32

別表１２ 別表１４ 別表１５

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードパーフォレーションシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ ３／４ 4541857551988 ＴＹ－３０－０３５－８００－ＳＴ 4543043118265 ＴＹ－３０－０３５－８００－ＳＴ 4543043118265

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ ３／４ 4541857551995 Ｍ６Ｊ－ＴＣＳＰＣ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118364 Ｍ６Ｊ－ＴＣＳＰＣ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118364

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ 4541857552008 Ｍ６Ｊ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118449 Ｍ６Ｊ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118449

パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ Ｆｕｌｌ 4541857552015 Ｍ３Ｊ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118326 Ｍ３Ｊ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118326パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ／トローカー付 4541857552060 ＦＳ－７Ｔ－０３８－８００－ＳＴ 4543043118388 ＦＳ－７Ｔ－０３８－８００－ＳＴ 4543043118388パーフォレーションシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ／トローカー付 4541857552077 ＦＳ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118210 ＦＳ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118210

ＥｘｕＦｌｏｗシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ 4541857551834 ＦＳ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ 4543043118234 ＦＳ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ 4543043118234

ＥｘｕＦｌｏｗシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857551841 ＦＳ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118296 ＦＳ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118296

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ フラットドレイン・７ｍｍ ３／４Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857551858 ＦＳ－３Ｔ－０２５－１２００－ＳＴ 4543043118302 ＦＳ－３Ｔ－０２５－１２００－ＳＴ 4543043118302

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ 4541857551865 ＦＳ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ 4543043118319 ＦＳ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ 4543043118319

ＥｘｕＦｌｏｗシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍＦｕｌｌ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857551872 ＦＳ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ 4543043118333 ＦＳ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ 4543043118333

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ フラットドレイン・１０ｍｍ ３／４Ｄｕｃｔ 4541857551889 ＦＳ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ 4543043118357 ＦＳ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ 4543043118357

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ／トローカー付 4541857551957 ＦＳ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ 4543043118463 ＦＳ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ 4543043118463

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１５ＦＲ／トローカー付 4541857551964 ＦＳ－３Ｔ－０１８－４００－ＳＴ 4543043118555 ＦＳ－３Ｔ－０１８－４００－ＳＴ 4543043118555

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ／トローカー付 4541857551971 ＦＳ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ 4543043118562 ＦＳ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ 4543043118562

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・７Ｆｒ Ｅｎｄ 4541857552022 ＦＳ－３Ｔ－０２１－８００－ＳＴ 4543043118579 ＦＳ－３Ｔ－０２１－８００－ＳＴ 4543043118579

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１０Ｆｒ Ｅｎｄ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ 4541857552039 ＦＳ－３Ｔ－０３２－７００－ＳＴ 4543043118586 ＦＳ－３Ｔ－０３２－７００－ＳＴ 4543043118586

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１５Ｆｒ Ｅｎｄ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ 4541857552046 ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118272 ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118272

パーフォレーションシリーズ ラウンドドレイン・１９Ｆｒ Ｅｎｄ Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ 4541857552053 ＦＡ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043118401 ＦＡ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043118401

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ 4541857551896 ＦＡ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ 4543043118647 ＦＡ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ 4543043118647

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・２４ＦｒＤｕｃｔ／トローカー付 4541857551902 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043118180 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043118180

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１５ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ 4541857551919 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ 4543043118197 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ 4543043118197

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１５ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857551926 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ 4543043118203 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－８００－ＳＴ 4543043118203

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ 4541857551933 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118227 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118227

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857551940 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ 4543043118289 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－８００－ＳＴ 4543043118289

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ 4541857552084 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ－ＨＤ 4543043118340 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ－ＨＤ 4543043118340

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１９ＦＲ Ｆｕｌｌ Ｄｕｃｔ／トローカー付 4541857552091 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ 4543043118395 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ 4543043118395

チャネルシリーズ・１０ＦＲ 4541857551766 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ 4543043118487 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１２００－ＳＴ 4543043118487

チャネルシリーズ・１０ＦＲ／トローカー付 4541857551773 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ 4543043118517 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ 4543043118517

チャネルシリーズ・１５ＦＲ 4541857551780 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ 4543043118524 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ 4543043118524

チャネルシリーズ・１５ＦＲ／トローカー付 4541857551797 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ－ＨＤ 4543043118531 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ－ＨＤ 4543043118531

チャネルシリーズ・１９ＦＲ 4541857551803 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１０００－ＳＴ 4543043118548 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１０００－ＳＴ 4543043118548

チャネルシリーズ・１９ＦＲ／トローカー付 4541857551810 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ 4543043118593 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１２００－ＳＴ 4543043118593

チャネルシリーズ・２４Ｆｒ 4541857551827 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０４５－１０００－ＳＴ 4543043118609 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０４５－１０００－ＳＴ 4543043118609

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ－ＨＤ 4543043118616 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ－ＨＤ 4543043118616

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ 4543043118623 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ 4543043118623

Ｆ３Ｊ－１０Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118432 Ｆ３Ｊ－１０Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118432

別表１３ Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043118241 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043118241

製品名 製品コード Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118258 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118258

ＴＹ－３０－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118661 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118371 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118371

ＴＹ－３０－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118883 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ 4543043118425 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ 4543043118425

ＴＹ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118708 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ 4543043118500 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ 4543043118500

ＴＹ－０３８－１４５０－ＳＴ 4543043119040 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ 4543043118630 Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－７００－ＳＴ 4543043118630

ＭＳ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118692 Ｆ１Ｊ－１５Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118470 Ｆ１Ｊ－１５Ｔ－０３５－１２００－ＳＴ 4543043118470

ＭＳ－ＴＣＳＰＣ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118784 Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118418 Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043118418

Ｍ１Ｊ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118852 Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ 4543043118494 Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０１８－８００－ＳＴ 4543043118494

ＦＳ－７Ｔ－０２８－１４５０－ＳＴ 4543043118890 ＦＳ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ 4543043018404 ＦＳ－３Ｔ－０３５－７００－ＳＴ 4543043018404

ＦＳ－７Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118937 ＦＳ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ 4543043018435 ＦＳ－３Ｔ－０３８－１２００－ＳＴ 4543043018435

ＦＳ－３Ｔ－０５２－１２００－ＳＴ 4543043118173 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－５００－ＳＴ 4543043041273 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－５００－ＳＴ 4543043041273

ＦＳ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118678 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043041327 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－８００－ＳＴ 4543043041327

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１６００－ＳＴ 4543043118685 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ 4543043017124 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１０００－ＳＴ 4543043017124

ＦＳ－３Ｔ－０２５－１４５０－ＳＴ 4543043118722 ＦＳ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043042294 ＦＳ－３Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043042294

ＦＳ－３Ｔ－０１８－１７００－ＳＴ 4543043118753 ＦＳ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ 4543043042065 ＦＳ－３Ｔ－０２５－１０００－ＳＴ 4543043042065

ＦＳ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ 4543043118869

ＦＳ－３Ｔ－０２１－１４５０－ＳＴ 4543043118968

ＦＳ－１０Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118760

ＦＡ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043119026 別表１６Ｆ２４Ｔ－Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０２５－１４５０－ＳＴ 4543043118807 製品名 製品コード

Ｆ０４Ｔ－Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ 4543043118715 血管造影用カテーテル 4547319076730

Ａ５４Ｔ－ＦＳ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118746 4547319076747

Ａ４４Ｔ－ＦＳ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043119064 4547319076754

Ｆ３Ｊ－７Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118845 4547319076761

Ｆ３Ｊ－７Ｔ－０２８－１４５０－ＳＴ 4543043118920 4547319076778

Ｆ３Ｊ－７Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118975 4547319076785

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118654 4547319076792

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２５－１４５０－ＳＴ 4543043118777 4547319076808

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118791 4547319076815

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３８－１４５０－ＳＴ 4543043118913 4547319076822

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ 4543043119002 4547319076839

Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１４５０－ＳＴ 4543043119019 4547319076563

Ｆ１Ｊ－７Ｔ－０１８－１７００－ＳＴ 4543043118838 4547319076570

Ｆ１Ｊ－７Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118999 4547319076587

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０１８－１４５０－ＳＴ 4543043118982 4547319076594

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043118814 4547319076600

Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３２－１４５０－ＳＴ 4543043118944 4547319076617

Ｆ１Ｊ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043040603 4547319076624

ＦＳ－３Ｔ－０３８－１４５０－ＳＴ 4543043042478 4547319076631

ＦＳ－３Ｔ－０３５－１４５０－ＳＴ 4543043018282 4547319076648

4547319076655

4547319076662

4547319076679

4547319076686

4547319076693

4547319076709

4547319076716

4547319076723

33

別表１７ 別表２０ 別表２２

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードコンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 逆流防止タイプ） 4534089804328 メタクロスＲＸ 4540778166295 １００１－０６ 8809157670010

4534089804335 4540778166318 １００１－０８ 8809157670027

4534089804342 4540778166332 １００１－１０ 8809157670034

4534089804359 4540778166356 １００８－１０ 8809157672540

4534089804366 4540778166370 １００１ＵＢ －０８ 8809157670522

4534089804373 4540778166394 １００１ＵＢ －１０ 8809157670539

4534089804380 4540778166417 １０１１－１０ 8809157670294

4534089804397 4540778166431 １０１１－１２ 8809157670300

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計２００ｍｌ） 4534089804403 4540778166455 １０１１－１４ 8809157670317

4534089804410 4540778166479 １０１１－１６ 8809157670324

4534089804427 4540778166493 １０１１－１８ 8809157670331

4534089804434 4540778166516 １０１１－２０ 8809157670348

4534089804441 4540778166530 １０１１－２２ 8809157670355

4534089804458 4540778166554 １０１１－２４ 8809157670362

4534089804465 4540778166578 １０１１－２６ 8809157670379

4534089804472 4540778166592 １００８－１２ 8809157672557

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計３５０ｍｌ） 4534089804489 4540778166615 １００８－１４ 8809157672564

4534089804496 4540778166639 １００８－１６ 8809157672571

4534089804502 4540778166653 １００８－１８ 8809157672588

4534089804519 4540778166677 １００８－２０ 8809157672595

4534089804526 4540778166691 １００８－２２ 8809157672601

4534089804533 4540778166714 １００８－２４ 8809157672618

4534089804540 4540778166738 １００８－２６ 8809157672625

4534089804557 4540778166752 １００５ －１４ 8809157670386

4540778166776 １００５ －１６ 8809157670393

4540778166790 １００５ －１８ 8809157670409

4540778166813 １００５ －２０ 8809157670416

4540778166837 １００５ －２２ 8809157670423

4540778166851 １００５ －２４ 8809157670430

別表１８ 4540778166875 １００５ －２６ 8809157670447

製品名 製品コード 4540778166899 １００６ －１４ 8809157670454

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 逆流防止タイプ） 4534089804328 4540778166912 １００６ －１６ 8809157670461

4534089804335 4540778166936 １００６ －１８ 8809157670478

4534089804342 4540778166950 １００６ －２０ 8809157670485

4534089804359 4540778166974 １００６ －２２ 8809157670492

4534089804366 4540778166998 １００６ －２４ 8809157670508

4534089804373 4540778167018 １００６ －２６ 8809157670515

4534089804380 4540778167032

4534089804397 4540778167056

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計２００ｍｌ） 4534089804403 4540778167070

4534089804410 4540778167094

4534089804427 4540778167117

4534089804434 4540778167131

4534089804441 4540778167155

4534089804458

4534089804465

4534089804472

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計３５０ｍｌ） 4534089804489

4534089804496

4534089804502 別表２１4534089804519 製品名 製品コード

4534089804526 ＯＭ Ｓｈｏｒｔ Ｆｅｍｏｒａｌ ネイルⅢ 4560436517795

4534089804533 4560436517801

4534089804540 4560436517818

4534089804557 4560436517825

4560436517832

4560436517849

4560436517856

4560436517863

4560436517870

別表１９ 4560436517887

製品名 製品コード 4560436517894

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 逆流防止タイプ） 4534089804328 4560436517900

4534089804335 ＯＭ Ｍｅｄｉｕｍ Ｆｅｍｏｒａｌ ネイルⅢ 4560436517917

4534089804342 4560436517924

4534089804359 4560436517931

4534089804366 4560436517948

4534089804373 4560436517955

4534089804380 4560436517962

4534089804397 4560436517979

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計２００ｍｌ） 4534089804403 4560436517986

4534089804410 4560436517993

4534089804427 4560436518006

4534089804434 4560436518013

4534089804441 4560436518020

4534089804458 4560436518037

4534089804465 4560436518044

4534089804472 4560436518051

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ 精密尿量計３５０ｍｌ） 4534089804489 4560436518068

4534089804496

4534089804502

4534089804519

4534089804526

4534089804533

4534089804540

4534089804557

34

別表２３ 別表２４ 別表２５

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード

ミリオン バラ臼歯ＲＨ 全形態セット ３０－Ａ２ 4582275814675 ０１８ 上顎中切歯用 ２２０－１１ 4589898144097 コロナリーブライトチップガイディングカテーテル 10705032016711 10705032021937

ミリオン バラ臼歯ＲＨ 全形態セット ３０－Ａ３ 4582275814682 ０１８ 上顎中切歯用 ２２０－２１ 4589898144202 10705032016780 10705032021944

ミリオン バラ臼歯ＲＨ 全形態セット ３０－Ａ３．５ 4582275814699 ０２２ 上顎中切歯用 ２３０－１１ 4589898144301 10705032016797 10705032021951

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上４ 4582275814705 ０２２ 上顎中切歯用 ２３０－２１ 4589898144431 10705032016803 10705032021968

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上５ 4582275814712 ０１８ 上顎側切歯用 ２２０－１２ 4589898144103 10705032016810 10705032021999

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上６ 4582275814729 ０１８ 上顎側切歯用 ２２０－２２ 4589898144219 10705032016834 10705032022002

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右上７ 4582275814736 ０２２ 上顎側切歯用 ２３０－１２ 4589898144318 10705032016841 10705032022019

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上４ 4582275814743 ０２２ 上顎側切歯用 ２３０－２２ 4589898144448 10705032016865 10705032022040

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上５ 4582275814750 ０２２ 上顎犬歯用 ２３０－１３ 4589898144325 10705032016872 10705032022071

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上６ 4582275814767 ０２２ 上顎犬歯用 ２３０－２３ 4589898144455 10705032016889 10705032022088

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左上７ 4582275814774 ０１８ 上顎犬歯用 ２２０－１３（Ｈ） 4589898144110 10705032016919 10705032022101

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下４ 4582275814781 ０１８ 上顎犬歯用 ２２０－２３（Ｈ） 4589898144226 10705032016940 10705032022118

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下５ 4582275814798 ０２２ 上顎犬歯用 ２３０－１３（Ｈ） 4589898144332 10705032016957 10705032022125

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下６ 4582275814804 ０２２ 上顎犬歯用 ２３０－２３（Ｈ） 4589898144462 10705032016964 10705032022132

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 右下７ 4582275814811 ０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ２２０－１４／１５／２４／２５ 4589898144127 10705032016988 10705032022149

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下４ 4582275814828 ０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ２３０－１４／１５／２４／２５ 4589898144349 10705032017022 10705032022163

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下５ 4582275814835 ０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ２２０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898144134 10705032017046 10705032022170

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下６ 4582275814842 ０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ２２０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898144233 10705032017077 10705032022187

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ２ 左下７ 4582275814859 ０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ２３０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898144356 10705032017152 10705032022224

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上４ 4582275814866 ０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ２３０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898144479 10705032017183 10705032022255

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上５ 4582275814873 ０１８ 下顎前歯用 ２２０－４１／４２／３１／３２ 4589898144141 10705032017190 10705032022286

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上６ 4582275814880 ０２２ 下顎前歯用 ２３０－４１／４２／３１／３２ 4589898144363 10705032017237 10705032022309

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右上７ 4582275814897 ０２２ 下顎犬歯用 ２３０－４３ 4589898144370 10705032017244 10705032022408

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上４ 4582275814903 ０２２ 下顎犬歯用 ２３０－３３ 4589898144493 10705032017251 10705032022439

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上５ 4582275814910 ０１８ 下顎犬歯用 ２２０－４３（Ｈ） 4589898144158 10705032017282 10705032022460

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上６ 4582275814927 ０１８ 下顎犬歯用 ２２０－３３（Ｈ） 4589898144257 10705032017312 10705032022491

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左上７ 4582275814934 ０２２ 下顎犬歯用 ２３０－４３（Ｈ） 4589898144387 10705032017336

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下４ 4582275814941 ０２２ 下顎犬歯用 ２３０－３３（Ｈ） 4589898144509 10705032017428

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下５ 4582275814958 ０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－４４ 4589898144165 10705032017459

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下６ 4582275814965 ０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－３４ 4589898144264 10705032017473

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 右下７ 4582275814972 ０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－４４ 4589898144394 10705032017510

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下４ 4582275814989 ０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－３４ 4589898144516 10705032017602

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下５ 4582275814996 ０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－４４（Ｈ） 4589898144172 10705032017626

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下６ 4582275815009 ０１８ 下顎第一小臼歯用 ２２０－３４（Ｈ） 4589898144271 10705032017640

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３ 左下７ 4582275815016 ０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－４４（Ｈ） 4589898144400 10705032017664

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上４ 4582275815023 ０２２ 下顎第一小臼歯用 ２３０－３４（Ｈ） 4589898144523 10705032017688

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上５ 4582275815030 ０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－４５ 4589898144189 10705032017718

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上６ 4582275815047 ０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－３５ 4589898144288 10705032017725

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右上７ 4582275815054 ０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－４５ 4589898144417 10705032017756

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上４ 4582275815061 ０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－３５ 4589898144530 10705032017763

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上５ 4582275815078 ０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－４５（Ｈ） 4589898144196 10705032017862

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上６ 4582275815085 ０１８ 下顎第二小臼歯用 ２２０－３５（Ｈ） 4589898144295 10705032017886

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左上７ 4582275815092 ０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－４５（Ｈ） 4589898144424 10705032017909

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下４ 4582275815108 ０２２ 下顎第二小臼歯用 ２３０－３５（Ｈ） 4589898144547 10705032017916

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下５ 4582275815115 ０１８ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144554 10705032017930

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下６ 4582275815122 ０１８ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144561 10705032017954

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 右下７ 4582275815139 ０１８ 下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144578 10705032017961

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下４ 4582275815146 ０１８ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144585 10705032017985

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下５ 4582275815153 ０１８ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144592 10705032018012

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下６ 4582275815160 ０１８ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144608 10705032018043

ミリオン バラ臼歯ＲＨ ３０－Ａ３．５ 左下７ 4582275815177 ０１８ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144615 10705032018074

０１８ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144622 10705032018081

０１８ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144639 10705032018104

０２２ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144646 10705032018135

０２２ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144653 10705032018159

０２２ 下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144660 10705032021487

０２２ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144677 10705032021517

０２２ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144684 10705032021524

０２２ 下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898144691 10705032021555

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144707 10705032021579

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144714 10705032021586

０２２ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144721 10705032021593

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144738 10705032021609

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144745 10705032021623

０２２ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144752 10705032021630

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144769 10705032021647

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144776 10705032021654

０２２ 下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898144783 10705032021661

10705032021692

10705032021708

10705032021739

10705032021746

10705032021753

10705032021760

10705032021784

10705032021791

10705032021807

10705032021814

10705032021821

10705032021838

10705032021852

10705032021869

10705032021876

10705032021883

10705032021890

10705032021906

10705032021913

10705032021920

35

別表２６

製品名 製品コード

ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル 10705032017107

10705032017114

10705032017121

10705032017435

10705032017466

10705032017534

10705032017565

10705032017596

10705032017619

10705032017633

10705032017787

10705032017800

10705032018944

10705032018951

10705032019071

10705032019118

10705032019132

10705032019149

10705032019170

10705032022323

10705032022330

10705032022347

10705032022354

10705032022422

10705032022477

10705032022521

別表２７

製品名 製品コード

ブライトチップ シース 10705032000116

10705032000123

10705032000130

10705032000147

10705032000154

10705032000178

10705032000185

10705032000192

10705032000208

10705032000215

10705032000222

10705032000239

10705032000246

10705032000253

10705032000260

10705032000277

10705032000284

10705032000291

10705032000307

10705032000314

10705032000321

10705032000338

10705032000345

10705032000352

10705032000369

10705032000376

10705032000383

10705032000390

10705032000406

10705032000413

10705032000420

10705032000437

10705032000444

10705032000451

10705032047258

10705032047265

10705032047272

10705032072649

36