20170901通知 別紙「保険適用一覧表」 (2)...21000bzz00628000 q－sw ルビーレーザー...
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保医発０８３１第５号
平成２９年８月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZY00268A01 ＳＮエンドスコープ ＳＮエンドスコープ 4580355600514 ニスコ株式会社 内視鏡
4580355600521
4580355600538
4580355600545
4580355600552
4580355600569
4580355600576
4580355600583
22800BZX00454000 ホーム ＰＤ システム かぐや ホーム ＰＤ システム かぐや 4987456508921 バクスター株式会社 自動腹膜灌留装置
4987456510399
22900BZI00021000 眼科用レーザ光凝固装置 Ｖｉｔｒａ５３２ レーザシステム
Ｖｉｔｒａ５３２ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置
22900BZX00218000 ＥＭＳ レーザクラスト ＥＭＳ レーザクラスト ＦＴ－２１１＃ 4580161694202 株式会社アダチ レーザー手術装置 （Ⅲ）
ＥＭＳ レーザクラスト 本体 ＦＴ－２１１ 4580161693984
スマートファイバー φ２００μｍ ｓｒ 4580161694219
スマートファイバー φ２７２μｍ ｓｒ 4580161694226
スマートファイバー φ３６５μｍ ｓｒ 4580161694233
スマートファイバー φ５５０μｍ ｓｒ 4580161694240
スマートファイバー φ２００μｍ ｄｓ 4580161693991
スマートファイバー φ２７２μｍ ｄｓ 4580161694080
スマートファイバー φ３６５μｍ ｄｓ 4580161694097
スマートファイバー φ５５０μｍ ｄｓ 4580161694103
スマートファイバー φ２００μｍ ｄｓ ＃ 4580161694110
スマートファイバー φ２７２μｍ ｄｓ ＃ 4580161694127
スマートファイバー φ３６５μｍ ｄｓ ＃ 4580161694134
スマートファイバー φ５５０μｍ ｄｓ ＃ 4580161694141
22900BZX00225000 Ｐｈｙｓｉｃａ ＰＳＩ 人工膝関節単顆置換用ガイド Ｐｈｙｓｉｃａ ＺＵＫ ＰＳＩ ガイド／ボーンモデル 4560276659761 日本リマ株式会社 患者適合型手術支援ガイド
Ｐｈｙｓｉｃａ ＺＵＫ ＰＳＩ ガイド 4560276659778
22900BZX00233000 皮膚良性色素性疾患治療用レーザ装置 Ａｃｃｏｌａｄｅ Ｊ
Ａｃｃｏｌａｄｅ Ｊ サイノシュアー株式会社 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）
22900BZX00247000 ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 0886874103067 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器
1
１．医科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22900BZX00247000 ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 0886874113097 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器
229ADBZX00062000 超音波血流計 ドップレックス ハントレー 超音波血流計 ドップレックス ＳＤ２， ９Ｖ 角型×１
4946306109985 村中医療器株式会社 超音波血流計
ハントレー 超音波血流計 ドップレックス Ｄ９００， ９Ｖ 角型×１
4946306109978
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ４－ＨＳ， ４ＭＨｚ
4946306109992
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ５－ＨＳ， ５ＭＨｚ
4946306110004
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ８－ＨＳ， ８ＭＨｚ
4946306110011
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ１０－ＨＳ， １０ＭＨｚ
4946306110028
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＥＺ８ ワイドビーム，８ＭＨｚ
4946306110035
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＯＰ２－ＨＳ， ２ＭＨｚ
4946306110042
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＯＰ３－ＨＳ， ３ＭＨｚ
4946306110059
229ADBZX00093000 マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ ＧＦ－３１０Ｒ
4931921131060 日本光電工業株式会社 モニタ
マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ ＧＦ－３２０Ｒ
4931921131091
229AFBZX00052000 超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 本体セット 4580274063087 アイ・エム・アイ株式会社 超音波検査装置 （Ⅰ）
超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 本体 4580274063094
229ALBZX00016000 Ｚ１ オートシステム ｊｕｓｍｉｎｅ．Ｚ （ＡＵＴＯ－ＣＰＡＰ） 4540752007408 株式会社小池メディカル 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
229ALBZX00019000 デジタルラジオグラフィ ＭＸＩ－７１０Ｇ デジタルラジオグラフィ ＭＸＩ－７１０Ｇ 4571146491077 株式会社ダイトーマイテック デジタル撮影装置
229AOBZX00004000 デジタルガンマカメラ Ｅ．ＣＡＭ ＳＣＩＮＴＲＯＮ Ｅ．ＣＡＭ ＳＣＩＮＴＲＯＮ 株式会社ＰＭＯＤ エミッションＣＴ装置
22600BZX00125000 ネックスロード NSP 別表１のとおり ニデック株式会社 挿入器付後房レンズ
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20700BZZ00978000 超音波骨量測定装置 「ビーナス」 超音波骨量測定装置 「ビーナス」 4582395450562 澁谷工業株式会社 超音波骨密度測定装置
21000BZZ00628000 Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０１ Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０１ 4582395450197 澁谷工業株式会社 皮膚レーザー照射装置 （Ⅱ）
220ABBZX00229000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217059348 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置
4540217059355
4540217059362
220ABBZX00229000 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217059348 デジタル撮影装置
4540217059355
4540217059362
222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ ０° 4580473842148 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
22300BZX00158000 ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１ ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１ 4582395450289 澁谷工業株式会社 レーザ治療器
223AGBZX00081000 ＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢ ＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢ 4582395450296 澁谷工業株式会社 光線治療器（Ⅱ）
22500BZX00419000 ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ Ⅱ 仙骨神経刺激システム ｉＣｏｎ ３０３７ 0643169409019 日本メドトロニック株式会社 仙骨神経刺激装置用送信機
22500BZX00419000 ＳＮＭリードイントロデューサキット 0643169409040 植込型神経刺激装置リードイントロデューサーキット
22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１ 4987458566097 ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置
22600BZX00005000 輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１ 4987458566097 注入ポンプ（Ⅲ）
22600BZX00005000 輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１ 4987458566097 麻酔用精密持続注入器
22600BZX00459000 マイクロニードル ポート マイクロニードル ポート Ｎ 4987458240034 日本コヴィディエン株式会社 植込型医薬品注入器
4987458240041
227AHBZX00038000 画像診断ワークステーション トリニティ 画像診断ワークステーション ＫＯＥＬＩＳ トリニティ 4580120292371 株式会社アムコ 超音波検査装置（Ⅱ）
ＰＲＯＭＡＰ－２Ｌ ソフト セカンドルック 生検マッピング
4580120292449
トリニティ 経直腸用３Ｄ プローブ 4580120292388
トリニティ 腹部用コンベックスプローブ 4580120292425
トリニティ 表在用リニアアレイプローブ 4580120292432
ディスポ生検ガイド経直腸３Ｄ プローブ用 4580120292395
228AFBZX00036000 カプノアイ ＭＣ－６００ パルスオキシ・カプノメータ 4931140130011 日本精密測器株式会社 モニタ
3
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)21200BZY00547000 ティエール ティエール 4582336390865 ケーシーアイ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型1㎠当たり\10
4582336390872
4582336390889
4582336390896
4582336390902
4582336390919
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ 4037691694184 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000
4037691694207
4037691694160
4037691694221
4037691984643
4037691984513
4037691984483
4037691984452
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ 承認番号単位の収載
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥9,680
22500BZX00347A03 ＮＥＯＮ ＮＣ Ｐｒｏ ＰＴＣＡバルーンカテーテル 別表２のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥59,200
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390964 ケーシーアイ株式会社 103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139
4582336390933
4582336390940
4582336390957
4582336390971
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥326
4582336390995
4582336391008
4582336391015
4582336391022
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390964 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139
4582336390933
4582336390940
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390957 インテュイティブサージカル合同会社 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139
4582336390971
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥326
4582336390995
4582336391008
4582336391015
4582336391022
22800BZX00122000 Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅ システム（ＰＳ） 別表３のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥247,000
22800BZX00122000 脛骨コンポーネント・ベースプレート 4547081151741 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)
¥147,000
4547081151680
4547081151192
4547081151208
4547081151215
4547081151222
4547081151239
4547081151246
4547081151253
22800BZX00122000 膝蓋骨コンポーネント（パテラ） 4547081151987 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)
¥47,300
4547081151611
4547081151628
4547081151635
22800BZX00122000 別表４のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ) ¥71,700
22800BZX00455000 ホームＰＤシステム かぐやセット ホームＰＤシステム かぐやセット 4987456508907 バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,370
4987456510412
22800BZX00455000 ホームＰＤシステム かぐやセット 4987456508907 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,370
4987456510412
22800BZX00455000 ホームＰＤシステム かぐやセット 4987456508907 004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,370
4987456510412
22900BZI00022000 メドエル人工内耳ＳＹＮＣＨＲＯＮＹ ＥＡＳ インプラントＳＹＮＣＨＲＯＮＹ ＥＡＳ 4582290243771 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激器)
¥1,620,000
4582290243788
22900BZI00022000 別表５のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,880
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZI00023000 メドエル人工内耳ＳＹＮＣＨＲＯＮＹ インプラントＳＹＮＣＨＲＯＮＹ 4582290243795 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激器)
¥1,620,000
4582290243801
4582290243818
4582290243825
4582290243832
4582290243849
4582290243856
4582290243863
4582290243870
4582290243887
4582290243894
4582290243900
4582290243917
4582290243924
4582290243931
4582290243948
4582290243955
4582290243962
22900BZI00023000 別表６のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,880
22900BZX00158000 ニプロガイディングシース クロスロード ＮＧＳ－６Ｆ５５ 4987458448638 ニプロ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000
22900BZX00172000 ４－Ｕ ＣＬＳ人工股関節 シェルカップ 4547081150515 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
¥184,000
4547081150522
4547081150539
4547081150546
4547081150553
4547081150560
4547081150577
4547081150584
4547081150591
4547081150607
4547081150614
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00172000 ４－Ｕ ＣＬＳ人工股関節 シェルカップ 4547081150621 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
¥184,000
22900BZX00172000 別表７のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
¥518,000
22900BZX00197000 ニューロガイドワイヤーⅠ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ １８ ｓｏｆｔ ｔｉｐ 4547327116985 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000
22900BZX00224000 ＰＴＣＡバルーンカテーテルＶ 別表８のとおり フクダ電子株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥59,200
22900BZX00226000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ ＣｏＣｒ ロッド Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ロッド ＣｏＣｒ 7630030864988 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
7630030864995
7630030865008
7630030865015
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ トランジション ロッド ＣｏＣｒ 7630030865060
7630030865077
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ロッド Ｔｉ 7630030864988 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
7630030864995
7630030865008
7630030865015
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ トランジション ロッド Ｔｉ 7630030865060
7630030865077
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ストレートフック 7630030865664 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900
7630030865671
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ アングルドフック 7630030865732
7630030865718
7630030865749
7630030865725
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ オフセットフック 7630030865770
7630030865756
7630030865787
7630030865763
22900BZX00227000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｒｏｄ ｔｏ Ｒｏｄ コネクター 7630030865176 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000
7630030865183
7630030865190
7630030865206
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ラテラルコネクター 7630030865305 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000
7630030865312
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ＳＴＤ クロスコネクター 7630030865213 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500
7630030865220
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ＳＴＤ クロスコネクター（ストッパー付）
7630040706650
7630040706667
7630040706674
7630040706681
7630040706698
7630040706704
7630040706711
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ スクリュークロスコネクター 7630030865251
7630030865268
7630030865275
7630030865282
7630030865299
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ クロスコネクターワッシャー 7630030865244 064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ﾜｯｼｬｰ ¥12,000
22900BZX00234000 ナイーダ ＣＩ ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ シルバー 4931921002834 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型
¥923,000
ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ブラック 4931921002841
ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ルビー 4931921002858
ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ カリブ 4931921002865
ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ピンク 4931921002872
22900BZX00234000 ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,400
アクアマイク ヘッドピース 4931921002629
Ｔ－マイク２ Ｓ 4931921002803
Ｔ－マイク２ Ｍ 4931921002810
Ｔ－マイク２ Ｌ 4931921002827
22900BZX00234000 ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②送信ｺｲﾙ
¥10,700
アクアマイク ヘッドピース 4931921002629
22900BZX00234000 ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,730
アクアマイク ヘッドピース 4931921002629
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00234000 ナイーダ ＣＩ ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,880
アクアマイク ヘッドピース 4931921002629
22900BZX00234000 アクアマイクケーブル ブラック １５ｃｍ 4931921002681 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ
¥4,400
アクアマイクケーブル ブラック ３０ｃｍ 4931921002698
アクアマイクケーブル ブラック ４６ｃｍ 4931921002704
4931921002711
アクアマイクケーブル ブラック ８１ｃｍ 4931921002728
アクアマイクケーブル ブラック １０７ｃｍ 4931921002735
アクアマイクケーブル ホワイト １５ｃｍ 4931921002742
アクアマイクケーブル ホワイト ３０ｃｍ 4931921002759
アクアマイクケーブル ホワイト ４６ｃｍ 4931921002766
アクアマイクケーブル ホワイト ６１ｃｍ 4931921002773
アクアマイクケーブル ホワイト ８１ｃｍ 4931921002780
アクアマイクケーブル ホワイト １０７ｃｍ 4931921002797
ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ９ｃｍ 4931921002636
ＵＨＰケーブル ナイーダ用 １１ｃｍ 4931921002643
ＵＨＰケーブル ナイーダ用 １４ｃｍ 4931921002650
ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ２４ｃｍ 4931921002667
ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ３０ｃｍ 4931921002674
22900BZX00237000 ゼオステント Ｖ ＺＳＶＥ６００６Ｙ 4545367066758 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなしの一部
※
ＺＳＶＥ８００６Ｙ 4545367066765
ＺＳＶＥ１００６Ｙ 4545367066772
ＺＳＶＥ４００８Ｙ 4545367066789
ＺＳＶＥ６００８Ｙ 4545367066796
ＺＳＶＥ８００８Ｙ 4545367066802
ＺＳＶＥ４０１０Ｙ 4545367066819
ＺＳＶＥ６０１０Ｙ 4545367066826
ＺＳＶＥ８０１０Ｙ 4545367066833
ＺＳＶＥ１０１０Ｙ 4545367066840
22900BZX00238000 Ｑ－ＦＩＸ アンカー Ｑ－ＦＩＸ アンカー １．８ｍｍ 4580387588408 スミス・アンド・ネフュー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥34,500
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00238000 Ｑ－ＦＩＸ アンカー Ｑ－ＦＩＸ アンカー ２．８ｍｍ 4580387588415 スミス・アンド・ネフュー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥34,500
22900BZX00242000 オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム（滅菌済）
２１８－１６０４－ＳＰ－０１ 4582240613777 株式会社ユニメディック 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,170
２１８－１６０４－ＳＰ 4582240613548
２１８－１６０５－ＳＰ－０１ 4582240613784
２１８－１６０５－ＳＰ 4582240613586
２１８－１９０４－ＳＰ－０１ 4582240613791
２１８－１９０４－ＳＰ 4582240613609
22900BZX00242000 ２１８－０２０１－ＳＰ－０１ 4582240613616 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥12,700
２１８－０２０２－ＳＰ－０１ 4582240613623
２１８－０２０３－ＳＰ－０１ 4582240613630
２１８－０２０４－ＳＰ－０１ 4582240613647
２１８－０２０５－ＳＰ－０１ 4582240613654
２１８－０２０６－ＳＰ－０１ 4582240613661
２１８－０２０７－ＳＰ－０１ 4582240613678
２１８－０２０８－ＳＰ－０１ 4582240613685
２１８－０２０９－ＳＰ－０１ 4582240613692
22900BZX00242000 ２１８－０２１４－ＳＰ－０１ 4582240613746 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥69,500
２１８－０２１５－ＳＰ－０１ 4582240613753
２１８－０２１６－ＳＰ－０１ 4582240613760
２１８－０２８５－ＳＰ－０１ 4582240613807
２１８－０２９０－ＳＰ－０１ 4582240613814
22900BZX00242000 ２１８－０２１０－ＳＰ－０１ 4582240613708 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥15,500
２１８－０２１１－ＳＰ－０１ 4582240613715
２１８－０２１２－ＳＰ－０１ 4582240613722
２１８－０２１３－ＳＰ－０１ 4582240613739
22900BZX00243000 ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ Ｔｉ ランバー ケージ システム 別表１０のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
22900BZX00244000 バスキュラーステント－１ 別表１１のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型
¥188,000
22900BZX00245000 バスキュラーステント－２ 別表１２のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型
¥188,000
22900BZX00246000 コリン コバルトクロム モジュラーヘッド ２２ｍｍモジュラーヘッド 4547081152441 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00246000 コリン コバルトクロム モジュラーヘッド ２２ｍｍモジュラーヘッド 4547081152458 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600
4547081152465
4547081152472
22900BZX00250000 ＥＺ－ＴＲＡＣＫ Ｌｕｍｂｅｒ ＰＥＥＫ ケージシステム 別表１３のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
22900BZX00251000 ＢｉｏＦｒｅｅｄｏｍ薬剤コーテッドステント 別表１４のとおり 日本バイオセンサーズ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型
¥226,000
229ADBZX00094000 セーフステップ 別表１５のとおり 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
229ADBZX00094000 別表１６のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
229AGBZX00087000 バイフレックス 尿管アクセスシース バイフレックス 尿管アクセスシース 4582323371495 エダップテクノメド株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥42,500
229AGBZX00087000 バイフレックス 尿管アクセスシース 4582323371495 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 尿道用 ¥38,700
22900BZX00048000 Micra イントロデューサ Micra イントロデューサ 0643169964594 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用
¥29,400
22900BZX00129000 Pelvis PRO（滅菌） ＰＥＬＶＩＳ PRO スープラペクティニアールプレート 7613252730361 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子（ﾌﾟﾚｰﾄ） (9)その他ﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 イ 下顎骨・骨盤再建用 ⅱ 三次元型
¥71,300
7613252730354
ＰＥＬＶＩＳ PRO インフラペクティニアールプレートラージ
7613252730408
7613252730422
ＰＥＬＶＩＳ PRO インフラペクティニアールプレート スモール
7613252730439
7613252730460
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 別表１７のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥15,900
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１８のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
16100BZZ01771000 カットステンレス カットステンレス 4946585308703 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17
4946585308710
4946585308727
4946585308734
4946585308765
4946585308772
4946585308789
4946585308796
4946585308802
4946585308819
4946585308826
4946585308833
4946585308840
4946585308857
4946585308864
4946585308871
4946585308888
16300BZY01171000 シングルスティック ドレナージカテーテルセット １ ステップドレナージセット 0827002041110 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針型
¥5,160
0827002041127
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＭＭ３Ｃ－４２－ＳＭＡＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043119866 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
５０１Ｌ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119880
ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－５００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119903
ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－８００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119910
ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119927
ＬＴ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043121364
ＪＲ－１５－ＳＮＡ４．２ 4543043121340
ＪＬ－１５－ＳＮＡ４．２ 4543043121357
20100BZZ01856000 ハナコ・ディスポーザブルポリウレタンカテーテル ＭＰＳＡ－５０－ＮＴＰＵＥＮ－１０００－２Ｐ－ＳＨ２－Ｍ６０
4543043119897 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー ＥＸＷＨ－ＳＴ－０３２－１５００－４Ｔ 4543043121227 インテュイティブサージカル合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210
ＥＸＷＨ－ＳＴ－０３５－１５００－４Ｔ 4543043121234
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２１－１５００－４Ｔ 4543043121159
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２５－１５００－４Ｔ 4543043121166
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２５－１５００－５Ｔ 4543043121173
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１５００－４Ｔ 4543043121180
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１５００－５Ｔ 4543043121197
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１５００－４Ｔ 4543043121203
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121210
ＥＸＷＨ－５Ｈ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121142
ＥＸＷＨ－３Ｊ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121135
ＥＸＷＨ－２Ｊ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121128
20300BZZ01107000 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１８００－４Ｔ 4543043121296 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１８００－４Ｔ 4543043121302
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121319
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２２００－４Ｔ 4543043121326
ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２６００－４Ｔ 4543043121333
ＥＸＷＨ－５Ｈ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121289
ＥＸＷＨ－３Ｊ－０３５－１８００－５Ｔ 4543043121272
ＥＸＷＨ－２Ｗ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121265
ＥＸＷＨ－２Ｊ－０３５－２２００－５Ｔ 4543043121258
ＥＸＷＨ－２Ｂ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121241
20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585308123 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般
1㎠当たり\74
20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット マック－ロック ウルトラサン ドーソンミュラードレナージカテーテル
0827002137691 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針型
¥5,160
0827002137684
0827002137660
0827002137653
0827002137646
ウルトラサン ユニバーサルカーブ ドレナージカテーテル
0827002109575
0827002109582
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット ウルトラサン ユニバーサルカーブ ドレナージカテーテル
0827002109599 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針型
¥5,160
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＤＷ３５Ｒ１．５ＢＫ２２Ｒ 4547319615465 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
20800BZZ00046000 ＦＧＷ１８１５－３ＴＨ 4547319286948 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043113199 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
21200BZY00547000 ティエール ティエール 4582336390865 ケーシーアイ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
4582336390872
4582336390889
4582336390896
4582336390902
4582336390919
21200BZY00547000 ティエール 4582336390865 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
4582336390872
4582336390889
4582336390896
4582336390902
4582336390919
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494288564 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
4987494288588
21200BZZ00570000 脳外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21200BZZ00570000 脳外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243408 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453243415
4548453243422
21200BZZ00570000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21200BZZ00570000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600
4548453243514
4548453243521
4548453243538
21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453266537 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21200BZZ00680000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21200BZZ00680000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600
4548453243514
16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243521 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600
4548453243538
21300BZZ00137000 口腔外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21300BZZ00137000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21300BZZ00137000 口腔外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243453 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21300BZZ00137000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600
4548453243514
4548453243521
4548453243538
21400BZY00069000 ジンマー骨頭ネック 別表１９のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043113212 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600
4544043113205
21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105648 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥87,800
4545985105655
4545985105662
4545985105679
21600BZY00682000 ＡＯ ＬＩＳＳ ロッキング プレート システムインプラント（滅菌）
別表２０のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
21600BZZ00031000 ＣＸ－Ｔステント 別表２１のとおり シルックス株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型
¥44,800
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ アビリティア１．７ ＡＯー１７－１０５ＳＴ 4560249951540 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
アビリティア１．７ ＡＯー１７－１３０ＳＴ 4560249951557
アビリティア１．７ ＡＯー１７－１５０ＳＴ 4560249951564
アビリティア１．７ ＡＯー１７－１０５ＷＡＧ 4560249951571
アビリティア１．７ ＡＯー１７－１３０ＷＡＧ 4560249951588
アビリティア１．７ ＡＯー１７－１５０ＷＡＧ 4560249951595
21800BZZ10080000 ＨＡＩ コーティカルスクリュー 別表２２のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
21900BZX00953000 ＳＭＡＣプラス Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧトリプル フルセット 0884521742584 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
0884521742560
0884521742577
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Ｚ－セイフアクセスユエキセット 0884521746452 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382435406 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
¥111,000
18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ５／８－２００ＦＴ 4987458240058 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ３／４－２００ＦＴ 4987458240065
ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－２００ＳＰ 4987458244025
220AABZX00001000 ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ５／８－２００ＦＴ 4987458240058 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ３／４－２００ＦＴ 4987458240065
ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－２００ＳＰ 4987458244025
220ABBZX00335000 ＥＮカテーテル ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５ 4547319045835 フォルテグロウメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７ 4547319045842
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８ 4547319045859
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０ 4547319045866
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２ 4547319045873
ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８ 4547319045880
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５ 4547319045897
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７ 4547319045903
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８ 4547319045910
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０ 4547319045927
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２ 4547319045934
220ABBZX00335000 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５ 4547319045835 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７ 4547319045842
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８ 4547319045859
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０ 4547319045866
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２ 4547319045873
ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８ 4547319045880
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５ 4547319045897
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７ 4547319045903
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８ 4547319045910
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０ 4547319045927
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２ 4547319045934
220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル 別表２３のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,430
22100BZX00065000 ４－Ｕ２ ＣＬＳ人工股関節 ステム 4547081150850 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ
¥96,000
19
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22100BZX00065000 ４－Ｕ２ ＣＬＳ人工股関節 ステム 4547081150867 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ
¥96,000
4547081150874
4547081150881
4547081150898
4547081150904
4547081150911
4547081150928
4547081150935
4547081150942
4547081150959
4547081150966
4547081150973
4547081150980
4547081150997
4547081151000
4547081151017
4547081151024
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 4037691642727 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
4037691642734
4037691642741
4037691642758
4037691642789
4037691642802
4037691642796
4037691642819
4058863003245
4037691998657
4058863003269
4037691997858
4058863003665
20
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 4058863003696 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
4037691998671
4037691882017
4037691897912
4037691901152
4037691924342
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 4037691642703 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
4037691642710
4037691642765
4037691642772
4037691971032
4037691990781
4037691972374
4037691996059
4037691984995
4037691997520
4037691997070
4037691990804
4037691268040
4037691116587
4037691310442
4037691310459
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 承認番号単位の収載
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400
22300BZX00269000 Ｐｅｎｕｍｂｒａ システム 再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６４ 0814548013961 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型
¥442,000
再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６８ 0814548016535
22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム 別表２４のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ストレートクロスコネクター 7630040705837 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500
7630040705844
7630040705851
7630040705868
21
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ストレートクロスコネクター 7630040705875 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500
7630040705882
7630040705899
7630040705905
7630040705912
224AIBZX00020000 ウィングニードル ウィングニードル 4987350602671 栃木精工株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
4987350602695
4931325214017
4931325214024
22500BZX00128000 ブレンド－Ｅ ＸＬ バイポーラカップ ツインクルカップ 4547081150690 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅱ)
¥137,000
4547081150706
4547081150713
4547081150720
4547081150737
4547081150744
4547081150751
4547081150768
4547081150775
4547081150782
4547081150799
4547081150805
4547081150812
4547081150829
4547081150836
4547081150843
22500BZX00419000 ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ Ⅱ 仙骨神経刺激システム ３８８９－２８ ＳＮＭリード 0643169409057 日本メドトロニック株式会社 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極又は8極
¥173,000
３８８９－３３ ＳＮＭリード 0643169409064
22500BZX00512000 ＩＢＩＳ スパイナル システム ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー 4546937120412 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
4546937120436
4546937120450
22
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22500BZX00512000 ＩＢＩＳ スパイナル システム ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー 4546937120474 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
4546937120481
4546937120504
4546937120528
4546937120542
4546937120559
4546937120573
4546937120597
4546937120610
4546937120627
4546937120641
4546937120665
4546937120689
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972651 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350972675
4987350972699
4987350972712
4987350972736
4987350972750
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972651 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350972675
4987350972699
4987350972712
4987350972736
4987350972750
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390964 ケーシーアイ株式会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139
4582336390933
4582336390940
4582336390957
23
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390971 ケーシーアイ株式会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥326
4582336390995
4582336391008
4582336391015
4582336391022
22600BZX00063000 Ａｃｈｉｅｖｅ マッピングカテーテル Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル １５ｍｍ
0763000016029 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥87,800
Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル ２０ｍｍ
0763000016036
Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル ２５ｍｍ
0763000016043
22600BZX00162000 カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１ カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１ 4540778172067 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
¥42,300
4540778172074
22600BZX00289000 バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 4545428037901 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥221,000
4545428037918
4545428037925
4545428037932
4545428037949
4545428037956
22600BZX00394000 ツークシステム ループピン 4560439400506 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000
4560439400513
4560439400520
4560439400537
4560439400544
4560439400551
4560439400568
4560439400575
4560439400582
4560439400599
4560439400605
4560439400612
4560439400629
24
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22600BZX00394000 ツークシステム ループピン 4560439400636 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000
22600BZX00534000 ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル 4562382435246 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
¥111,000
4562382435253
4562382435260
4562382435277
22700BZX00319000 コルセア アルメット ＡＳＡＨＩ Ｃｏｒｓａｉｒ Ａｒｍｅｔ 4547327119924 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
¥47,000
22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＳＩＭＭ－４２－ＩＲ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119873 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
ＬＴ－４２－ＩＲ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119958
ＪＣ３－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119934
ＩＴＯ１－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119941
22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ヒップ ステム Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム 4546937120788 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)
¥183,000
4546937120795
4546937120801
4546937120818
4546937120825
4546937120832
4546937120849
4546937120856
4546937120863
4546937120870
4546937120887
4546937120894
4546937120900
4546937120917
22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム 4546937120788 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ
¥96,000
4546937120795
4546937120801
4546937120818
4546937120825
4546937120832
25
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ヒップ ステム Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム 4546937120849 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ
¥96,000
4546937120856
4546937120863
4546937120870
4546937120887
4546937120894
4546937120900
4546937120917
22800BZX00206000 エクリス アセンドフレックス セメンテッド 別表２５のとおり Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐan株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
¥210,000
22800BZX00264000 ユニバーサル ニューロ３ （滅菌） ＵＮ３ ＡＸＳ セルフドリリングスクリュー 7613327357134 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,170
7613327357165
7613327357233
7613327357202
7613327357240
7613327357226
ＵＮ３ ＡＸＳ セルフタッピングスクリュー 7613327357189
7613327357196
7613327357141
7613327357127
7613327357172
7613327357158
ＵＮ３ ＡＸＳ エマジェンシースクリュー 7613327357219
7613327357257
22800BZX00270000 ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒｖｉｃａｌＰｌａｔｅ セルフドリルスクリュー４．０ＭＭＸ１１ＭＭ 0763000022648 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
セルフタップスクリュー４．０ＭＭＸ１１ＭＭ 0763000022631
22800BZX00398000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー 7630030884313 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
7630030884320
7630030884337
7630030884344
7630030884351
26
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22800BZX00398000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー 7630030884368 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
7630030884375
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー （キャニュレイト）
7630030884450
7630030884467
7630030884474
7630030884481
7630030884498
7630030884504
7630030884511
229AHBZX00022000 片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ 片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ 3700773722068 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,800
3700773722075
3700773722099
21900BZZ00010000 Sプレート Sプレート１穴/18mm 4580343431014 株式会社イトー医科器械 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(L) ¥134,000
Sプレート２穴/34mm 4580343431021
Sプレート３穴/42mm 4580343431038
Sプレート３穴/47mm 4580343431045
Sプレート３穴/52mm 4580343431052
Sプレート４穴/68mm 4580343431069
Sプレート５穴/82mm 4580343431076
Sプレート６穴/98mm 4580343431083
21900BZZ00010000 別紙２８のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
27
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22600BZX00388000 レメイト オーバーザワイヤー 静脈弁カッター レメイト オーバーザワイヤー 静脈弁カッター 4571191912794 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ③ ｵｰ
ﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ型¥86,000
4571191912800
28
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)228ＡＦBZX00007000 TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル 4562382432924 株式会社東海メディカルプロダクツ 192 経皮的胆道拡張用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ¥65,300
4562382432931
4562382432948
4562382432955
22500ＢＺＸ00419000 InterStimⅡ仙骨神経刺激システム InterStimⅡ 0643169409026 日本メドトロニック株式会社 184 仙骨神経刺激装置 ¥991,000
22800ＢＺＩ00032000 ＩＭＰＥＬＬＡ補助循環用ポンプカテーテル ＩＭＰＥＬＬＡ 2.5 0813502010107 日本アビオメッド株式会社 193 補助循環用ポンプカテーテル ¥2,590,000
0813502010459
ＩＭＰＥＬＬＡ 5.0 0813502010169
22800ＢＺＸ00212000 ＦreeStyleリブレ Ｒｅａｄｅｒ 4987439083445 アボットジャパン株式会社
センサー 4987439083438
22900ＢＺＸ00047000 Micra 経カテーテルペーシングシステム Micra 経カテーテルペーシングシステム 0643169964587 日本メドトロニック株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ③ ﾘｰﾄﾞ一体型 ¥1,040,000
- -
29
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)224AGBZX00110000 コンポコア ＡＦ インテグラボンド リフィル ４ｍＬ 4548188193252 白水貿易株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453
インテグラボンド リフィル ７ｍＬ 4548188193245
224AGBZX00110000 コンポコア ＡＦ シリンジミックス ホワイトキット （２シリンジ）
4548188175166 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1ｇ\275
コンポコア ＡＦ シリンジミックス Ａ３キット （２シリンジ）
4548188175173
コンポコア ＡＦ シリンジミックス ブルーキット （２シリンジ）
4548188175180
コンポコア ＡＦ シリンジミックス ホワイト 増量セット（３シリンジ）
4548188175197
コンポコア ＡＦ シリンジミックス Ａ３ 増量セット （３シリンジ）
4548188175203
コンポコア ＡＦ シリンジミックス ブルー 増量セット（３シリンジ）
4548188175210
227AFBZX00037000 グラスアイオノマー ＦＸ ウルトラ グラスアイオノマー FX ウルトラ ミニキット A3 4548162185310 株式会社松風 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1ｇ\242
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 乳歯色 4548162185327
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 A3 4548162185334
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 A3.5 4548162185341
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 CV 4548162185358
グラスアイオノマー FX ウルトラ 液 4548162185365
229AFBZX00035000 ボンドフィルＳＢ プラス ボンドフィルＳＢ プラス セット 4560227799492 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453
ボンドフィルＳＢ プラス キャタリストＶ 4560227799515
ボンドフィルＳＢ プラス 液材 4560227799522
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ライト） 4560227799539
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ミディアム） 4560227799546
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（サービカル） 4560227799553
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（オペーシャス） 4560227799560
229AFBZX00035000 ボンドフィルＳＢ プラス セット 4560227799492 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724
ボンドフィルＳＢ プラス キャタリストＶ 4560227799515
ボンドフィルＳＢ プラス 液材 4560227799522
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ライト） 4560227799539
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ミディアム） 4560227799546
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（サービカル） 4560227799553
ボンドフィルＳＢ プラス 液材（オペーシャス） 4560227799560
229AFBZX00047000 ビューティフィル フロー プラス Ｘ 別表２６のとおり 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724
229AFBZX00048000 松風ブロック ＨＣ ハード 松風ブロック ＨＣ ハード Ａ２－ＬＴ／Ｌ （１入） 4548162244925 株式会社松風 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
２．歯科
30
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)229AFBZX00048000 松風ブロック ＨＣ ハード 松風ブロック ＨＣ ハード Ａ２－ＬＴ／Ｍ （５入） 4548162244918 インテュイティブサージカル合同会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ２－ＬＴ／Ｓ （５入） 4548162244901
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３．５－ＬＴ／Ｌ （１入） 4548162244987
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ （５入） 4548162244970
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ （５入） 4548162244963
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３－ＬＴ／Ｌ （１入） 4548162244956
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３－ＬＴ／Ｍ （５入） 4548162244949
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３－ＬＴ／Ｓ （５入） 4548162244932
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ４－ＬＴ／Ｌ （１入） 4548162245014
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ４－ＬＴ／Ｍ （５入） 4548162245007
松風ブロック ＨＣ ハード Ａ４－ＬＴ／Ｓ （５入） 4548162244994
221AGBZX00204000 インテグラ ファイバーポスト インテグラ ファイバーポスト イントロセット 4548188118873 白水貿易株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用 1本\892
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯4 4548188118927
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯4.5 4548188118934
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯5 4548188118941
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯6 4548188118958
31
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)226AABZX00171000 ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２ ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ１／Ｓ 4560231206221 ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ１／Ｍ 4560231206238
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ１／Ｌ 4560231206245
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ４／Ｓ 4560231206252
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ４／Ｍ 4560231206269
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ４／Ｌ 4560231206276
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ３－ＬＴ／Ｓ 4560231206283
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ３－ＬＴ／Ｍ 4560231206290
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ３－ＬＴ／Ｌ 4560231206306
228AGBZX00080000 リアルレジンブラケット 別表２７のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
32
別表１ 別表２ 別表４
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ネックスロード NSP 4987669310007 ＮＥＯＮ ＮＣ Ｐｒｏ ＰＴＣＡバルーンカテーテル 4540778171794 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート 4547081151758
4987669310014 4540778171800 4547081151765
4987669310021 4540778171817 4547081151772
4987669310038 4540778171824 4547081151789
4987669310045 4540778171831 4547081151796
4987669310052 4540778171848 4547081151802
4987669310069 4540778171855 4547081151819
4987669310076 4540778171862 4547081151697
4987669310083 4540778171879 4547081151703
4987669310090 4540778171886 4547081151710
4987669310113 4540778171893 4547081151727
4987669310120 4540778171909 4547081151734
4987669310137 4540778171916 4547081151826
4987669310144 4540778171923 4547081151833
4987669310151 4540778171930 4547081151260
4987669310168 4540778171947 4547081151277
4987669310175 4540778171954 4547081151284
4987669310182 4540778171961 4547081151994
4987669310199 4540778171978 4547081151307
4987669310212 4540778171985 4547081151840
4987669310229 4540778171992 4547081151857
4987669310236 4540778172005 4547081151314
4987669310243 4540778172012 4547081151321
4987669310250 4540778172029 4547081151338
4987669310267 4540778172036 4547081151345
4987669310274 4540778172043 4547081151352
4987669310281 4540778172050 4547081151864
4987669310298 4547081151871
4987669310311 4547081151369
4987669310328 4547081151376
4987669310335 別表３ 4547081151383
4987669310342 製品名 イ ン テュ イ ティブ サー ジカ ル合同会社 4547081151390
4987669310359 大腿骨コンポーネント 4547081151642 4547081151406
4987669310366 4547081151659 4547081151888
4987669310373 4547081151031 4547081151895
4987669310380 4547081151048 4547081151413
4987669310397 4547081151055 4547081151420
4987669310410 4547081151062 4547081151437
4987669310427 4547081151079 4547081151444
4987669310434 4547081151086 4547081151451
4987669310441 4547081151093 4547081151901
4987669310458 4547081151109 4547081151918
4987669310465 4547081151116 4547081151468
4547081151123 4547081151475
4547081151130 4547081151482
4547081151147 4547081151499
4547081151154 4547081151505
4547081151161 4547081151925
4547081151178 4547081151932
4547081151185 4547081151512
4547081151666 4547081151529
4547081151673 4547081151536
4547081151543
4547081151550
4547081151949
4547081151956
4547081151567
4547081151574
4547081151581
4547081151598
4547081151604
4547081151963
4547081151970
33
別表５ 別表６ 別表７
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
マグネット 4582290244075 マグネット 4582290243979 スリーブ（トライアングル１８．５°） 4547081150270
4582290244082 4582290243986 4547081150287
4582290244099 4582290243993 4547081150294
4582290244105 4582290244006 4547081150300
4582290244112 4582290244013 4547081150317
4582290244761 4582290244020 4547081150324
4582290244778 4582290244037 4547081150331
4582290244785 4582290244044 4547081150348
4582290244792 4582290244051 4547081150355
4582290244808 4582290244068 4547081150362
4582290244815 4582290244204 4547081150379
4582290232420 4582290244211 4547081150386
4582290244839 4582290244228 スリーブ（トライアングル３１．５°） 4547081150393
4582290244846 4582290244235 4547081150409
4582290244853 4582290244242 4547081150416
4582290244860 4582290244259 4547081150423
4582290244877 4582290232420 4547081150430
4582290244884 4582290244273 4547081150447
4582290244891 4582290244280 4547081150454
4582290244907 4582290244297 4547081150461
4582290244914 4582290244303 4547081150478
4582290244921 4582290244310 4547081150485
4582290244938 4582290244327 4547081150492
4582290244945 4582290244334 4547081150508
4582290244952 4582290244341
4582290232550 4582290244358
4582290244976 4582290244365
4582290244983 4582290244372 別表８4582290244990 4582290244389 製品名 製品コード
4582290245003 4582290244396 ＰＴＣＡバルーンカテーテルＶ 4538612728495
4582290245010 4582290232550 4538612728594
4582290245027 4582290244419 4538612728501
4582290245034 4582290244426 4538612728600
4582290245041 4582290244433 4538612728518
4582290245058 4582290244440 4538612728617
4582290245065 4582290244457 4538612728525
4582290245072 4582290244464 4538612728624
4582290245089 4582290244471 4538612728532
4582290245096 4582290244488 4538612728631
4582290232680 4582290244495 4538612728549
4582290245119 4582290244501 4538612728648
4582290245126 4582290244518 4538612728556
4582290232710 4582290244525 4538612728655
4582290245140 4582290244532 4538612728563
4582290245157 4582290232680 4538612728662
4582290245164 4582290244556 4538612728570
4582290245171 4582290244563 4538612728679
4582290245188 4582290232720 4538612728587
4582290245195 4582290244587 4538612728686
4582290245201 4582290244594
4582290245218 4582290244600
4582290245225 4582290244617
4582290245232 4582290244624
4582290245249 4582290244631
4582290245256 4582290244648
4582290245263 4582290244655
4582290232840 4582290244662
4582290245287 4582290244679
4582290245294 4582290244686
4582290245300 4582290244693
4582290245317 4582290244709
4582290232840
4582290244723
4582290244730
4582290244747
4582290244754
34
別表９ 別表１０
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードＭ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （フルスレッド） 7630030863141 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （パーシャルスレッド） 7630030864858 ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ Ｔｉ ケージ 0889095047349
7630030863158 7630030864865 0889095047356
7630030863165 7630030864872 0889095047363
7630030863172 7630030864889 0889095047370
7630030863189 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （キャニュレイト、パーシャルスレッド） 7630030864711 0889095047387
7630030863196 7630030864728 0889095047394
7630030863202 7630030864735 0889095047400
7630030863219 7630030864742 0889095047417
7630030863226 7630030864759 0889095047424
7630030863233 7630030864766 0889095047431
7630030863240 7630030864773 0889095047448
7630030863257 7630030864780 0889095047455
7630030863264 7630030864797 0889095047462
7630030863271 7630030864896 0889095047479
7630030863288 7630030864902 0889095047486
7630030863295 7630030864919 0889095047493
7630030863462 7630030864926 0889095047509
7630030863479 7630030864933 0889095047516
7630030863486 7630030864940 0889095047523
7630030863493 7630030864957 0889095047530
7630030863509 7630030864964 0889095047547
7630030863516 7630030864971 0889095047554
7630030863523
7630030863530
7630030863547
7630030863554 別表１１7630030863561 製品名 製品コード
7630030863578 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ２０ｘ８０ 4987742354676
7630030863585 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ２０ｘ１２０ 4987742354683
7630030863592 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ２０ｘ１５０ 4987742354690
7630030863608 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ４０ｘ８０ 4987742354706
7630030863615 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ４０ｘ１２０ 4987742354713
7630030864100 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ４０ｘ１５０ 4987742354720
7630030864117 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ６０ｘ８０ 4987742354737
7630030864124 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ６０ｘ１２０ 4987742354744
7630030864131 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ６０ｘ１５０ 4987742354751
7630030864148 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ８０ｘ８０ 4987742354768
7630030864155 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ８０ｘ１２０ 4987742354775
7630030864162 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ８０ｘ１５０ 4987742354782
7630030864179 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１００ｘ８０ 4987742354799
7630030864186 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１００ｘ１２０ 4987742354805
7630030864193 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１００ｘ１５０ 4987742354812
7630030864209 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１２０ｘ８０ 4987742354829
7630030864216 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１２０ｘ１２０ 4987742354836
7630030864223 エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１２０ｘ１５０ 4987742354843Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （キャニュレイト、フルスレッド） 7630030863783 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ２０ｘ８０ 4987742354850
7630030863790 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ２０ｘ１２０ 4987742354867
7630030863806 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ２０ｘ１５０ 4987742354874
7630030863813 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ４０ｘ８０ 4987742354881
7630030863820 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ４０ｘ１２０ 4987742354898
7630030863837 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ４０ｘ１５０ 4987742354904
7630030863844 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ６０ｘ８０ 4987742354911
7630030863851 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ６０ｘ１２０ 4987742354928
7630030863868 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ６０ｘ１５０ 4987742354935
7630030863875 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ８０ｘ８０ 4987742354942
7630030863882 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ８０ｘ１２０ 4987742354959
7630030863899 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ８０ｘ１５０ 4987742354966
7630030863905 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１００ｘ８０ 4987742354973
7630030863912 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１００ｘ１２０ 4987742354980
7630030863929 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１００ｘ１５０ 4987742354997
7630030863936 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１２０ｘ８０ 4987742355000
7630030864360 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１２０ｘ１２０ 4987742355017
7630030864377 エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１２０ｘ１５０ 4987742355024
7630030864384 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ２０ｘ８０ 4987742355031
7630030864391 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ２０ｘ１２０ 4987742355048
7630030864407 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ２０ｘ１５０ 4987742355055
7630030864414 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ４０ｘ８０ 4987742355062
7630030864421 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ４０ｘ１２０ 4987742355079
7630030864438 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ４０ｘ１５０ 4987742355086
7630030864445 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ６０ｘ８０ 4987742355093
7630030864452 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ６０ｘ１２０ 4987742355109
7630030864469 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ６０ｘ１５０ 4987742355116
7630030864476 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ８０ｘ８０ 4987742355123
7630030864483 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ８０ｘ１２０ 4987742355130
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （パーシャルスレッド） 7630030864629 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ８０ｘ１５０ 4987742355147
7630030864636 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１００ｘ８０ 4987742355154
7630030864643 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１００ｘ１２０ 4987742355161
7630030864650 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１００ｘ１５０ 4987742355178
7630030864667 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１２０ｘ８０ 4987742355185
7630030864674 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１２０ｘ１２０ 4987742355192
7630030864681 エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１２０ｘ１５０ 4987742355208
7630030864698
7630030864704
7630030864803
7630030864810
7630030864827
7630030864834
7630030864841
35
別表１２ 別表１３①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ２０ｘ８０ 4987742355338 ＰＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５° 0840314104564 ＰＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５° 0840314122261
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ２０ｘ１２０ 4987742355321 0840314104571 0840314122278
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ３０ｘ８０ 4987742355352 0840314104588 0840314122285
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ３０ｘ１２０ 4987742355345 0840314104595 0840314122292
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ４０ｘ８０ 4987742355376 0840314104601 0840314122308
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ４０ｘ１２０ 4987742355369 0840314104618 0840314122315
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ６０ｘ８０ 4987742355390 0840314104625 0840314122322
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ６０ｘ１２０ 4987742355383 0840314104632 0840314122339
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ８０ｘ８０ 4987742355413 0840314100429 0840314122346
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ８０ｘ１２０ 4987742355406 0840314100436 0840314122353
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ２０ｘ８０ 4987742355437 0840314100443 0840314122360
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ２０ｘ１２０ 4987742355420 0840314100450 0840314122377
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ３０ｘ８０ 4987742355451 0840314100467 0840314122384
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ３０ｘ１２０ 4987742355444 0840314100474 0840314122391
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ４０ｘ８０ 4987742355475 0840314100481 0840314122407
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ４０ｘ１２０ 4987742355468 0840314100498 0840314122414
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ６０ｘ８０ 4987742355499 0840314100504 0840314101068
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ６０ｘ１２０ 4987742355482 0840314100511 0840314101075
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ８０ｘ８０ 4987742355512 0840314100528 0840314101082
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ８０ｘ１２０ 4987742355505 0840314100535 0840314101099
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ２０ｘ８０ 4987742355536 0840314100542 0840314101105
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ２０ｘ１２０ 4987742355529 0840314100559 0840314101112
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ３０ｘ８０ 4987742355550 0840314100566 0840314101129
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ３０ｘ１２０ 4987742355543 0840314100573 0840314101136
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ４０ｘ８０ 4987742355574 0840314100580 0840314101143
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ４０ｘ１２０ 4987742355567 0840314100597 0840314101150
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ６０ｘ８０ 4987742355598 0840314100603 0840314101167
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ６０ｘ１２０ 4987742355581 0840314100610 0840314101174
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ８０ｘ８０ 4987742355611 0840314100627 0840314101181
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ８０ｘ１２０ 4987742355604 0840314100634 0840314101198
0840314100641 0840314101204
0840314100658 0840314101211
0840314100665 0840314101228
0840314100672 0840314101235
0840314100689 0840314101242
0840314100696 0840314101259
0840314100702 0840314101266
0840314100719 0840314101273
0840314100726 0840314101280
0840314100733 0840314101297
0840314122186 0840314101303
0840314122193 0840314101310
0840314122209 0840314101327
0840314122216 0840314101334
0840314122223 0840314101341
0840314122230 0840314101358
0840314122247 0840314101365
0840314122254 0840314101372
0840314104649 0840314122421
0840314104656 0840314122438
0840314104663 0840314122445
0840314104670 0840314122452
0840314104687 0840314122469
0840314104694 0840314122476
0840314104700 0840314122483
0840314104717 0840314122490
0840314100740 ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５° 0840314122988
0840314100757 0840314122995
0840314100764 0840314123008
0840314100771 0840314123015
0840314100788 0840314123022
0840314100795 0840314123039
0840314100801 0840314123046
0840314100818 0840314123053
0840314100825 0840314102829
0840314100832 0840314102836
0840314100849 0840314102843
0840314100856 0840314102850
0840314100863 0840314102867
0840314100870 0840314102874
0840314100887 0840314102881
0840314100894 0840314102898
0840314100900 0840314102904
0840314100917 0840314102911
0840314100924 0840314102928
0840314100931 0840314102935
0840314100948 0840314102942
0840314100955 0840314102959
0840314100962 0840314102966
0840314100979 0840314102973
0840314100986 0840314102980
0840314100993 0840314102997
0840314101006 0840314103000
0840314101013 0840314103017
0840314101020 0840314103024
0840314101037 0840314103031
0840314101044 0840314103048
0840314101051 0840314103055
36
別表１３②
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５° 0840314103062 ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５° 0840314103789 ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０° 0840314122667
0840314103079 0840314103796 0840314122674
0840314103086 0840314103802 0840314122681
0840314103093 0840314103819 0840314122698
0840314103109 0840314103826 0840314122711
0840314103116 0840314103833 0840314122728
0840314103123 0840314103840 0840314122735
0840314103130 0840314103857 0840314101860
0840314103147 0840314103864 0840314101877
0840314103154 0840314103871 0840314101884
0840314103161 0840314103888 0840314101891
0840314103178 0840314103895 0840314101907
0840314103185 0840314103901 0840314101914
0840314103192 0840314103918 0840314101921
0840314103208 0840314103925 0840314101938
0840314103215 0840314103932 0840314101945
0840314123060 0840314103949 0840314101952
0840314123077 0840314103956 0840314101969
0840314123084 0840314103963 0840314101976
0840314123091 0840314103970 0840314101983
0840314123107 0840314103987 0840314101990
0840314123114 0840314103994 0840314102003
0840314123121 0840314104007 0840314102010
0840314123138 0840314104014 0840314102027
0840314103222 ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０° 0840314122506 0840314102034
0840314103239 0840314122513 0840314102041
0840314103246 0840314122520 0840314102058
0840314103253 0840314122537 0840314102065
0840314103260 0840314122544 0840314102072
0840314103277 0840314122551 0840314102089
0840314103284 0840314122568 0840314102096
0840314103291 0840314122575 0840314102102
0840314103307 0840314101389 0840314102119
0840314103314 0840314101396 0840314102126
0840314103321 0840314101402 0840314102133
0840314103338 0840314101419 0840314102140
0840314103345 0840314101426 0840314102157
0840314103352 0840314101433 0840314102164
0840314103369 0840314101440 0840314102171
0840314103376 0840314101457 0840314102188
0840314103383 0840314101464 0840314102195
0840314103390 0840314101471 0840314102201
0840314103406 0840314101488 0840314102218
0840314103413 0840314101495 0840314102225
0840314103420 0840314101501 0840314102232
0840314103437 0840314101518 0840314102249
0840314103444 0840314101525 0840314102256
0840314103451 0840314101532 0840314102263
0840314103468 0840314101549 0840314102270
0840314103475 0840314101556 0840314102287
0840314103482 0840314101563 0840314102294
0840314103499 0840314101570 0840314102300
0840314103505 0840314101587 0840314102317
0840314103512 0840314101594 0840314102324
0840314103529 0840314101600 0840314102331
0840314103536 0840314101617 0840314122742
0840314103543 0840314101624 0840314122759
0840314103550 0840314101631 0840314122766
0840314103567 0840314101648 0840314122773
0840314103574 0840314101655 0840314122797
0840314103581 0840314101662 0840314122803
0840314103598 0840314101679 0840314122810
0840314103604 0840314101686 0840314122827
0840314103611 0840314101693 0840314122834
0840314123145 0840314101709 0840314122841
0840314123152 0840314101716 0840314122858
0840314123169 0840314101723 0840314122865
0840314123176 0840314101730 0840314122872
0840314123183 0840314101747 0840314122889
0840314123190 0840314101754 0840314122896
0840314123206 0840314101761 0840314102348
0840314123213 0840314101778 0840314102355
0840314103628 0840314101785 0840314102362
0840314103635 0840314101792 0840314102379
0840314103642 0840314101808 0840314102386
0840314103659 0840314101815 0840314102393
0840314103666 0840314101822 0840314102409
0840314103673 0840314101839 0840314102416
0840314103680 0840314101846 0840314102423
0840314103697 0840314101853 0840314102430
0840314103703 0840314122582 0840314102447
0840314103710 0840314122599 0840314102454
0840314103727 0840314122605 0840314102461
0840314103734 0840314122612 0840314102478
0840314103741 0840314122629 0840314102485
0840314103758 0840314122636 0840314102492
0840314103765 0840314122643 0840314102508
0840314103772 0840314122650 0840314102515
37
別表１３③ 別表１４ 別表１６
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０° 0840314102522 ＢｉｏＦｒｅｅｄｏｍ薬剤コーテッドステント 8888893023106 ＬＨ００３９ 4987664105370
0840314102539 8888893023113 ＬＨ００３７ 4987664105356
0840314102546 8888893023120 ＬＨ００３５ 4987664105332
0840314102553 8888893023137 ＬＨ００３３ 4987664105318
0840314102560 8888893023144 ＬＨ００３１ 4987664105295
0840314102577 8888893023151 ＬＨ００２９ 4987664105271
0840314102584 8888893023168 ＬＨ００３４ 4987664105325
0840314102591 8888893023175 ＬＨ００３２ 4987664105301
0840314102607 8888893023182 ＬＨ００３０ 4987664105288
0840314102614 8888893023199 ＬＨ００４０ 4987664105387
0840314102621 8888893023205 ＬＨ００３８ 4987664105363
0840314102638 8888893023212 ＬＨ００３６ 4987664105349
0840314102645 8888893023229 ＬＨ００３９ＹＮ 4987664105493
0840314102652 8888893023236 ＬＨ００３７ＹＮ 4987664105479
0840314102669 8888893023243 ＬＨ００３５ＹＮ 4987664105455
0840314102676 8888893023250 ＬＨ００３３ＹＮ 4987664105431
0840314102683 8888893023267 ＬＨ００３１ＹＮ 4987664105417
0840314102690 8888893023274 ＬＨ００２９ＹＮ 4987664105394
0840314102706 8888893023281 ＬＨ００３４ＹＮ 4987664105448
0840314102713 8888893023298 ＬＨ００３２ＹＮ 4987664105424
0840314102720 8888893023304 ＬＨ００３０ＹＮ 4987664105400
0840314102737 8888893023311 ＬＨ００４０ＹＮ 4987664105509
0840314102744 8888893023328 ＬＨ００３８ＹＮ 4987664105486
0840314102751 8888893023335 ＬＨ００３６ＹＮ 4987664105462
0840314102768 8888893023342
0840314102775 8888893023359
0840314102782 8888893023366
0840314102799 8888893023373 別表１７0840314102805 8888893023380 製品名 製品コード
0840314102812 8888893023397 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527132244
0840314122902 8888893023403 4543527133357
0840314122919 8888893023410 4543527134989
0840314122926 8888893023427 4543527135511
0840314122933 8888893023434 4543527135528
0840314122957 8888893023441 4543527135733
0840314122964 8888893023458 4543527135740
0840314122971 8888893023465 4543527137836
8888893023472 4543527140331
8888893023489 4543527140348
8888893023496 4543527141703
8888893023502 4543527142342
8888893023519 4543527145039
8888893023526 4543527145145
8888893023533 4543527145640
4543527145657
4543527145664
4543527145671
別表１５ 4543527147224
製品名 製品コード 4543527147323
ＬＨ００３９ 4987664105370 4543527152471
ＬＨ００３７ 4987664105356 4543527153362
ＬＨ００３５ 4987664105332 4543527153409
ＬＨ００３３ 4987664105318 4543527156332
ＬＨ００３１ 4987664105295 4543527156592
ＬＨ００２９ 4987664105271 4543527156820
ＬＨ００３４ 4987664105325 4543527157001
ＬＨ００３２ 4987664105301 4543527157018
ＬＨ００３０ 4987664105288 4543527162173
ＬＨ００４０ 4987664105387 4543527162456
ＬＨ００３８ 4987664105363 4543527162708
ＬＨ００３６ 4987664105349 4543527162791
ＬＨ００３９ＹＮ 4987664105493 4543527162890
ＬＨ００３７ＹＮ 4987664105479 4543527215459
ＬＨ００３５ＹＮ 4987664105455 4543527215466
ＬＨ００３３ＹＮ 4987664105431 4543527215480
ＬＨ００３１ＹＮ 4987664105417 4543527215503
ＬＨ００２９ＹＮ 4987664105394 4543527215510
ＬＨ００３４ＹＮ 4987664105448 4543527215527
ＬＨ００３２ＹＮ 4987664105424 4543527215565
ＬＨ００３０ＹＮ 4987664105400
ＬＨ００４０ＹＮ 4987664105509
ＬＨ００３８ＹＮ 4987664105486
ＬＨ００３６ＹＮ 4987664105462
38
別表１８ 別表２０ 別表２２
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
メディキット血管造影カテーテル 4543527123570 Ｔｉ ロッキングスクリュー ５．０ｍｍ 7611819152229 ３．５コーティカルスクリュー（Ｓ） 4560434092836
4543527123587 7611819152236 4560434092843
4543527123600 7611819152243 4560434092850
4543527123624 7611819152250 4560434092867
4543527123631 7611819152267 4560434092874
4543527123648 7611819152274 4560434092881
4543527123655 7611819152281 4560434092898
4543527123662 7611819152298 4560434092904
4543527123679 7611819152304 4560434092911
4543527123686 7611819152311 4560434092928
4543527123693 7611819152328 4560434092935
4543527123709 7611819152335 4560434092942
4543527123716 7611819152342 4560434092959
4543527123723 7611819152359 4560434092966
4543527123822 7611819152366 4560434092973
4543527123839 7611819152373 4560434092980
4543527123884 7611819152380 4560434092997
4543527123907 7611819152397 4560434093000
4543527123914 7611819152403 4560434093017
4543527123952 7611819152410 4560434093024
4543527123969 7611819152427 4560434093031
4543527126168 7611819152434
4543527126595 7611819152441
4543527146289 7611819152458
4543527146791 7611819152465 別表２３4543527157278 7611819152472 製品名 製品コード
4543527162210 7611819152489 ＧＢ胃瘻バルーンボタン Ｒ 4544050108645
4543527169851 4544050108652
4543527169998 4544050108669
4543527172639 4544050108676
別表２１ 4544050108683
製品名 製品コード 4544050108690
ＣＸ－Ｔステント 4582142522214 4544050108706
別表１９ 4582142522221 4544050108713
製品名 製品コード 4582142522238 4544050108720
骨頭ネック ６°テーパー 4547038255164 4582142522245 4544050108737
4547038255171 4582142522252 4544050108744
4547038255188 4582142522269 4544050108751
4547038255195 4582142522276 4544050108768
4547038255201 4582142522283 4544050108775
4547038255218 4582142522290 4544050108782
4547038255225 4582142522307 4544050108799
4547038255232 4582142522313 4544050108805
4547038255249 4582142522320 4544050108812
4547038255256 4582142522337 4544050108829
4547038255263 4582142522344 4544050108836
4547038255270 4582142522351 4544050108843
4547038255287 4582142522368 4544050108850
4547038255294 4582142522375 4544050108867
4547038255300 4582142522382 4544050108874
4547038255317 4582142522399 4544050108881
4547038255324 4582142522405 4544050108898
4547038255331 4582142522412 4544050108904
4547038255348 4582142522429 4544050108911
骨頭ネック １２／１４テーパー 4547038254983 4582142522436 4544050108928
4547038254990 4582142522443 4544050108935
4547038255003 4582142522450 4544050108942
4547038255010 4582142522467 4544050108959
4547038255027 4582142522474 4544050108966
4547038255034 4582142522481 4544050108973
4547038255041 4582142522498 4544050108980
4547038255058 4582142522504 4544050108997
4547038255065 4582142522511 4544050109000
4547038255072 4582142522528 4544050109017
4547038255089 4582142522535 4544050109024
4547038255096 4582142522542 4544050109031
4547038255102 4582142522559 4544050109048
4547038255119 4582142522566 4544050109055
4547038255126 4582142522573 4544050109062
4547038255133 4582142522580 4544050109079
4547038255140 4582142522597 4544050109086
4547038255157 4582142522603 4544050109093
4582142522610 4544050109109
4582142522627 4544050109116
4582142522634 4544050109123
4582142522641 4544050109130
4582142522658 4544050109147
4544050109154
4544050109161
4544050109178
4544050109185
4544050109192
4544050109208
4544050109215
4544050109222
39
別表２４ 別表２６ 別表２８
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ポリアキシャルスクリュー 7630030884177 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ１ 4548162244581 椎体ボルトφ4.0×18mm/3mm 4580343431090
7630030884184 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ１Ｏ 4548162244598 椎体ボルトφ4.0×20mm/3mm 4580343431106
7630030884191 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ２ 4548162244604 椎体ボルトφ4.0×20mm/13mm 4580343431113
7630030884207 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ２Ｏ 4548162244611 椎体ボルトφ4.0×20mm/14mm 4580343431120
7630030884214 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ３ 4548162244628 椎体ボルトφ4.0×22mm/3mm 4580343431137
7630030884221 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ３．５ 4548162244635 椎体ボルトφ4.0×22mm/13mm 4580343431144
7630030884238 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ４ 4548162244642 椎体ボルトφ4.0×22mm/14mm 4580343431151
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー 7630030884245 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＢＷ 4548162244659 椎体ボルトφ4.0×22mm/15mm 4580343431168
7630030884252 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＩＮＣ 4548162244666 椎体ボルトφ4.0×22mm/16mm 4580343431175
7630030884269 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＳＡ０．５ 4548162244673 椎体ボルトφ4.0×24mm/3mm 4580343431182
7630030884276 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ１ 4548162244697 椎体ボルトφ4.0×24mm/13mm 4580343431199
7630030884283 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ２ 4548162244703 椎体ボルトφ4.0×24mm/14mm 4580343431205
7630030884290 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ２Ｏ 4548162244710 椎体ボルトφ4.0×24mm/15mm 4580343431212
7630030884306 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３ 4548162244727 椎体ボルトφ4.0×24mm/16mm 4580343431229
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー（キャニュレイト） 7630030884382 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３．５ 4548162244734 椎体ボルトφ4.0×26mm/3mm 4580343431236
7630030884399 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３Ｏ 4548162244741 椎体ボルトφ4.0×26mm/13mm 4580343431243
7630030884405 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ４ 4548162244758 椎体ボルトφ4.0×26mm/14mm 4580343431250
7630030884412 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＢＷ 4548162244765 椎体ボルトφ4.0×26mm/15mm 4580343431267
7630030884429 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＣＶ 4548162244772 椎体ボルトφ4.0×26mm/16mm 4580343431274
7630030884436 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＩＮＣ 4548162244789 椎体ボルトφ4.0×28mm/3mm 4580343431281
7630030884443 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＭＩ 4548162244796 椎体ボルトφ4.0×28mm/13mm 4580343431298
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＳＡ０．５ 4548162244802 椎体ボルトφ4.0×28mm/14mm 4580343431304
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＳＡ０．５Ｏ 4548162244680 椎体ボルトφ4.0×28mm/15mm 4580343431311
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ２ ３本入 4548162244819 椎体ボルトφ4.0×28mm/16mm 4580343431328
別表２５ ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ３ ３本入 4548162244826 椎体ボルトφ4.0×30mm/3mm 4580343431335
製品名 製品コード ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ２ ３本入 4548162244833 椎体ボルトφ4.0×30mm/13mm 4580343431342
アセンドフレックス ヘッド 4589556320498 ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３ ３本入 4548162244840 椎体ボルトφ4.0×30mm/14mm 4580343431359
4589556320504 椎体ボルトφ4.0×30mm/15mm 4580343431366
4589556320511 椎体ボルトφ4.0×30mm/16mm 4580343431373
4589556320528
4589556320535 別表２７4589556320542 製品名 製品コード
4589556320559 ０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６００－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153747
4589556320566 ０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６００－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153754
4589556320573 ０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６１０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153785
4589556320580 ０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６１０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153792
4589556320597 ０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６００－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153761
4589556320603 ０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６００－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153778
4589556320610 ０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６１０－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153808
4589556320627 ０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６１０－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153815
4589556320634 ０１８ 上顎中切歯用 ６２０－１１ 4589898153037
4589556320641 ０１８ 上顎中切歯用 ６２０－２１ 4589898153075
4589556320658 ０２２ 上顎中切歯用 ６３０－１１ 4589898153167
4589556320665 ０２２ 上顎中切歯用 ６３０－２１ 4589898153204
4589556320672 ０１８ 上顎側切歯用 ６２０－１２ 4589898153044
4589556320689 ０１８ 上顎側切歯用 ６２０－２２ 4589898153082
4589556320696 ０２２ 上顎側切歯用 ６３０－１２ 4589898153174
4589556320702 ０２２ 上顎側切歯用 ６３０－２２ 4589898153211
4589556320719 ０１８ 上顎犬歯用 ６２０－１３（Ｈ） 4589898153051
4589556320726 ０１８ 上顎犬歯用 ６２０－２３（Ｈ） 4589898153099
０２２ 上顎犬歯用 ６３０－１３（Ｈ） 4589898153181
０２２ 上顎犬歯用 ６３０－２３（Ｈ） 4589898153228
０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６２０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153068
０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６２０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153105
０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６３０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153198
０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６３０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153235
０１８ 下顎前歯用 ６２０－４１／４２／３１／３２ 4589898153112
０２２ 下顎前歯用 ６３０－４１／４２／３１／３２ 4589898153242
０１８ 下顎犬歯用 ６２０－４３（Ｈ） 4589898153129
０１８ 下顎犬歯用 ６２０－３３（Ｈ） 4589898153143
０２２ 下顎犬歯用 ６３０－４３（Ｈ） 4589898153259
０２２ 下顎犬歯用 ６３０－３３（Ｈ） 4589898153273
０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６２０－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153136
０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６２０－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153150
０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６３０－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153266
０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６３０－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153280
０１８ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898153297
０１８ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898153303
０１８ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898153310
０１８ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898153327
０２２ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898153334
０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898153341
０２２ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ 4589898153358
０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ 4589898153365
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