SPASTIŠKUMOGYDYMAS

Gyd.AlgirdasMačionis

LietuvossveikatosmokslųuniversitetoligoninėsKaunoklinikų

NEUROLOGIJOSKLINIKA

Spastiškumo dažnis• Spastiškumas yraneurologiniųligų(tokiųkaipinsulto,cerebrinioparalyžiaus,išsėtinėssklerozės)pasekmė1

• Simptomaigalibūtilabailengviikiitinsunkių,labaisutrikdančiųgebėjimąjudėtiirpasirūpintisavimi1• Negydomasspastiškumas sukeliaraumenųirsausgysliųsutrumpėjimą->kontraktūras

• Rankosir/arkojosspastiškumas vystosiiki43%žmonių,patyrusiųinsultą2-3• per1–4savaites:4–27%• per1–3mėnesius:19–27%• per>3mėnesius:17–43%

1.Kheder &Nair.PractNeurol 2012;12:289–98;2.Wisseletal.Neurology2013;80:S13–9;3.Urbanetal.Stroke2010;41:2016–20

Spastiškumas„Padidėjęs,nevalingas,nuogreičiopriklausomasraumenųtonusopadidėjimas,kurissukeliapriešpriešąjudesiui“1

1. Lance.Spasticity:disorderedmotorcontrol.Florida:YearBookMedicalPublishers;1980;485–94;2. 2.Turner-Stokesetal.RCPandBSRMGuidelines.2009.

AdaptedfromTurner-Strokesetal.2

Patofiziologija

1.Satkunam.CMAJ2003;169:1173–9;2.Gallichio.PhysTher 2004;84:973–81.

Refleksolankas1

Atsakantįdirgiklį,raumenysagonistaisusitraukia, oraumenysantagonistai

atsipalaiduoja

• Judesysaktyvuojaraumenųverpstes, įjungdamasrefleksolanką1

• Esantspastiškumui2– Galvosarstuburosmegenų

pažeidimassutrikdopusiausvyrąirjautrumą(neliekasupraspinalinioslopinimo)

– Taisąlygoja,kadraumenųsusitraukimorefleksasyraankstyvesnisirstipresnisneiturėtųbūti.

PagalSatkunam.1

SVARBU!Ankstyva diagnozėNegydantvystosi„užburtasratas“2

1.Lance.Spasticity:disorderedmotorcontrol.Florida:YearBookMedicalPublishers;1980;485–94;2.Turner-Stokesetal.RCPandBSRMGuidelines.2009.

Raumenųsusitraukimasdėlspastinėsdistonijos

Nenormaligalūniųpadėtis

Minkštųjųaudinių

sutrumpėjimas

Tolimesnibiocheminiaipokyčiai

spastiškuoseraumenyse

Ribojamasraumenų

išsitempimas/palaikomas

raumenųtonusas

Pagal Turner-Strokesetal.2

Dažniausiosspastinės rankosdeformacijos

MayerNH.MuscleNerveSuppl.1997;6:S21-35. ImagesproducedbyAllergan

Alkūnėsfleksoriai(bicepsas)

Pirštųfleksoriai(flexordigitorum profundus irflexor

digitorum superficialis)

Riešofleksoriai(flexorcarpiradialisirflexorcarpiulnaris)

Nykščiofleksoriai(adductorpollicis

irflexorpollicis longus)

Spastinės rankosraumenys• Rankosraumenųanatomija

ImagesproducedbyAllergan.PleaserefertotheAllerganLtdBOTOX®Summaryofproductcharacteristics2016forfulllistoflicensedmuscles.1

Flexordigitorumsuperficialis

Flexorcarpiradialis

Flexorcarpiulnaris

Adductorpollicis

Flexordigitorumprofundus

Flexorpollicislongus

Dažniausiosspastinės kojosdeformacijos

ImagesproducedbyAllergan

Sulenktakulkšnis(gastrocnemius,soleus,

tibialis posterior)

Sulenktipirštai(flexordigitorum longus,flexorhallucis longus)

Spastinės kojosraumenys• Kojosraumenųanatomija

PleaserefertotheAllerganLtdBOTOX®Summaryofproductcharacteristics2016forfulllistoflicensedmuscles.1 ImagesproducedbyAllergan

Anterior Posterior

Gastrocnemius

Soleus(hidden)

Tibialis posterior(hidden)

Spastiškumo simptomųnustatymas

PagalSunnerhagen etal.Neurology2013;80(3Suppl 2):S35–S44.

1:AnamnezėüLaikasnuoinsultoüSpastiškumo sukeliamiapribojimai

• Veikla,kurigalibūtiatliekamasupaveiktagalūne

üLydintyssimptomai• pvz.,skausmas,kritimai

üGretutiniaisusirgimai,galintysįtakotispastiškumo sunkumąüVartojamimedikmentai

2:KlinikinisirfunkcinisištyrimasüPažeistųirnepažeistųgalūniųfunkcijostyrimas

Klinikinėsvertinimoskalės

1.Ansarietal.NeuroRehab 2009;24:225–9.2.Abolhasanietal.BMJOpen2012;2:e001394;3.Graciesetal.EurJPhysRehabilMed2010;46:411–21.4.Gladstoneetal.Neurorehabil NeuralRepair2002;16:232–40

• Priemonė,naudojamaįvertintiraumenųtonusopasikeitimus1

ModifikuotaAshworthskalė

• Priemonė,naudojamaišmatuotispastiškumą irpasyvausjudesioamplitudę2,3

ModifikuotaTardieuskalė

• Vienaišdažniausiainaudojamųjudesiovertinimopriemonių4

Fugl-Meyervertinimoskalė

Modifikuota Ashworthskalė (MAS)

1.Ansarietal.NeuroRehab 2009;24:225–9;2.Hongetal.JKoreanNeurosurg Soc 2008;43:182–5.3.Naghdietal.BrainInj2010;24:1372–8

Taidažniausiaipraktikojenaudojamaraumenųtonusovertinimoskalė1

AdaptedfromHongetal2008.2

BalasModifikuotaAshworth skalėBohannon &Smith (1987)

0 Raumenųtonusasnepadidėjęs

1Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis “lenktinio

peiliuko” simptomu ar minimaliu pasipriešinimu judesio gale, kaipažeista galūnė lenkiama ar tiesiama.

1+Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis “lenktinio

peiliuko” simptomu, lydimu minimalaus pasipriešinimo atlikus mažiaunei pusę judesio.

2Labiau padidėjęs raumenų tonusas atliekant daugumą judesių, tačiaupažeista galūnė judinama lengvai.

3Žymus raumenų tonuso padidėjimas. Sunkiai atliekamas pasyvus

judesys.

4 Pažeistoji galūnė rigidiška atliekant tiesimo ir lenkimo judesius.

KODĖLreikiagydytispastiškumą

• Pacientų poinsulto,turinčiųspastiškumą gydymaskainuoja4x kartusdaugiauneipacientų,neturinčiųspastiškumo.

• Išsėtinėssklerozėspacientųsusunkiuirvidutiniosunkumospastiškumo gydymokaštaiyra2,4xdidesnineipacientųsulengvuspastiškumu.

P.Ertzgaard,M.Anhammer,A.Forsmark. Neurologica Scandinavica 2016;1-7

Gydymotikslai

1.Turner-Stokesetal.RCPandBSRMGuidelines.2009.

Spastiškumo sumažinimas

Funkcijospagerinimas

Sumažintislaugytojonaštą

Spastiškumo progresavimoprofilaktika

Estetinisirlaikysenosvaizdas

Kasdieninėsreabilitacijospoveikiodidinimas

Paciento savijautospagerinimas Traumųprofilaktika

KADAreikiagydytispastiškumą?

*Reikalingas paciento,slaugytojosirreabilitacijosspecialistųindėlis.1.Kheder &Nair.Pract Neurol 2012;12:289–98;2.Satkunam.CMAJ2003;169:1173–9.

Arspastiškumasyraprobema?1

Diferencijuotinuokitųpadidinto

tonusopriežasčių1

Galimųtrigeriųįvertinimas1

Įvertintispastiškumą1

Įvertintiįtakąfunkcijai1*

Gydymas1,2

Priešgydymąįvertintižalingusveiksnius2

Gydymasgaliiškeltinegatyvius

simptomus,kuriegaliįtakotifunkciją2

KADAreikiagydytispastiškumą?• PagalAshworthskalę– 2• PagalMAS~ 1+/2

Balas Ashworth skalė (1964)ModifikuotaAshworth skalėBohannon&Smith(1987)

0(0) Tonusasnepadidėjęs Raumenųtonusasnepadidėjęs

1(1)Lengvas tonuso padidėjimas, “lenktiniopeiliuko” simptomas pažeistoje galūnėje jąlenkiant ar tiesiant.

Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis“lenktinio peiliuko” simptomu ar minimaliu pasipriešinimujudesio gale, kai pažeista galūnė lenkiama ar tiesiama.

1+(2)Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis

“lenktinio peiliuko” simptomu, lydimu minimalauspasipriešinimo atlikus mažiau nei pusę judesio.

2(3)Vidutiniškai padidėjęs tonusas, bet pažeistojigalūnė gana nesunkiai sulenkiama arištiesiama.

Labiau padidėjęs raumenų tonusas atliekant daugumąjudesių, tačiau pažeista galūnė judinama lengvai.

3(4)Žymus tonuso padidėjimas; apsunkintas

pasyvus judesys.Žymus raumenų tonuso padidėjimas. Sunkiai atliekamaspasyvus judesys.

4(5)Pažeista galūnės dalis rigidiška ją lenkiant artiesiant.

Pažeistoji galūnė rigidiška atliekant tiesimo ir lenkimojudesius.

Spastiškumo suvaldymas

AdaptedfromKheder &Nair.Pract Neurol 2012;12:289–98.

••Spastiškumo paūmėjimasgalisąlygotišlapimotakųinfekcijasirviduriųužkietėjimą••Būtinaspacientoirslaugytojomokymas••Traumųprevencija

Nustatytiirkoreguotisunkinančiusfaktorius

••ReabilitacinėspriemonėsNefarmakologinės

priemonės

••Gydymopriemoniųpasirinkimaspriklausonuogydymotikslų

Peroraliniai arinjekuojami

medikamentai

Gydymasperoraliniais vaistais

Pacientai,patyręinsultą,paprastaiprastaitoleruojadaugumąįprastaivartojamųgeriamųjųvaistų(baklofeną,tizanidą irbenzodiazepinus)dėlšalutiniopoveikioCNS.Ypačtuoatveju,jeišievaistaituribūtivartojaminuolat.

Gydymasperoraliniais vaistais

Tolperizonas:„Rekomenduojamarinktisefektyvųvaistą,turintįtinkamassaugossavybes,skiriantypatingądėmesįduomenųapieraminamąjįirmigdantįpoveikįtrūkumui/didesniamkiekiui.”1

Geriamasistolperizonas pasižymilabaigeromissaugossavybėmis,kąpatvirtinaretrospektyvustyrimas,kuriamedalyvavodaugiaukaip10000pacientų.2

1. Kovalchuk,Skoromets,Vasileva:Comparativeefficacyofdifferentmusclerelaxantsintherehabilitationofpost-strokepatientswith spasticity;JournalofNeurologyandPsychiatry,2008;108:82.Midocalm SPC

Poveikisfunkcijųatsistatymui Poveikisgerinantkasdienęveiklą

Pacientai,vartojęvaistus

Pacientai,nevartojęvaistų

Pacientai,vartojęvaistus

Pacientai,nevartojęvaistų

Baklofenas 54.8 39.7**** 57.2 49.2

Dandrolenas 48.8 47.1 50.9 46.7

Tolperizonas 81.6 39.7* 86.4 42.9*

Tizanidinas 65.1 44.9** 68.1 48.4***

VARTOJANT Mydocalm, PASIEKIAMAS DIDŽIAUSIAS KASDIENĖS VEIKLOS FUNKCIJŲ ATSISTATYMO PROCENTAS

Pastaba. - Statistiniu požiūriu reikšmingi skirtumai (p <0.0001); ** - Statistiniu požiūriu reikšmingi skirtumai (p <0.05); ***/**** - statistiniu požiūriu reikšmingi skirtumai

Kovalchuk,Skoromets,Vasileva:Comparativeefficacyofdifferentmusclerelaxantsintherehabilitationofpost-strokepatientswithspasticity;JournalofNeurologyandPsychiatry,2008;108:8

Gydymasperoraliniais vaistais

Gydymas botulino toksinu

• Botulinotoksinas– taiClostridiumbotulinumbakterijų išskiriamasišgrynintasbaltymas.Yra7botulino toksinoserotipai,žymimiabėcėlėsraidėmis(A–G).

• Žmoguipoveikįturi5,išjųklinikinėjepraktikojeligomsgydytiirestetiniaistikslaisnaudojamiAtipobotulinotoksinas.

Lietzowetal.ProteinJ2008;27:420–5.

BoTN veikimomechanizmas

• mažėjaskausmas,

• leidžiaišvengtisausgyslių,raumenųsutrumpėjimo,kasilgainiui,esantstipriamspastiškumui,galėtųsukeltikontraktūrųsusidarymą.

BoTN spastiškumui poinsultogydyti

ImagesproducedbyAllergan

AllerganLtdBOTOX®Summaryofproductcharacteristics2016.

Suaugusiųpacientųžidininis poinsultinisriešoirplaštakosspastiškumas

Suaugusiųpacientųžidininis poinsultiniskulkšniesspastiškumas

VLKkompensacija

InjekcijosvietųBoTN pasirinkimas

• Keliosinjekcijosvietosleidžia BoTN pasiektigeresnędenervaciją iryrarekomenduojamosdidesniemsraumenims• Tikslidozėirinjekcijųskaičiuspriklausonuo:• Įtrauktųįspastiškumą raumenųdydžio,skaičiausirvietos• Spastiškumo sunkumo• Raumenųsilpnumo• Pacientoatsakoįgydymą

PakartotinosBoTN injekcijos

*priklausonuogydymotikslų

• Raumenųtonusopagerėjimas(per2sav.)

• BoTN injekcijos

Periodaspoinjekcijų

2savaitės

0savaičių

4–6savaitės

12savaičių*

• Maksimalusgydymopoveikis

• PakartotinasgydymasBoTN(mažiausiaefektyvidozė)

KompensuojamosBoTN injekcijos• VilniausuniversitetoligoninėsSantarosklinikų Reabilitacijos,fizinėsirsportomedicinoscentre

• RespublikinėjeVilniausuniversitetinėjeligoninėje• Valakupių reabilitacijos centre• LietuvossveikatosmokslųuniversitetoligoninėsKaunoklinikųNervųsistemosligųambulatoriniame skyriuje

• RespublikinėsKaunoligoninėsKonsultacijų poliklinikoje• RespublikinėsKlaipėdosligoninėsIIneurologijos skyriuje• KlaipėdosuniversitetinėsligoninėsNervųligų skyriuje• KlaipėdosJūrininkųligoninėsFizinėsmedicinos irreabilitacijosskyriuje• RespublikinėsPanevėžioligoninėsKonsultacijų poliklinikoje• Abromiškiųreabilitacijosligoninėje• RegioninėjeTelšiųligoninėje• Aytaus apskritiesS.Kudirkosligoninėje• Palangosreabilitacijosligoninėje

Dėkojuuždėmesį