2019 hƯỚngdẪn ghidanh - insuredbypremier.com · Đây l̀ chương tr̀nh của t̉ ch́c duy...

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

H5008-002

Khu vực dịch vụ: Washington - các quận Benton, Clark, Cowlitz, Franklin, King, Kitsap, Lewis, Pierce,Skagit, Snohomish, Spokane, Thurston, Walla Walla, Whatcom, Yakima

Làm quen với chương trình Medicare Advantage của quý vị.

2019HƯỚNG DẪNGHI DANH

Năm chương trình: ngày 1 tháng 1 năm 2019 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2019

Quyền lợi ngoài mong đợi

1Dữ liệu nội bộ công ty năm 2018Y0066_180705_025059VI CSEX19DU4314597_000

Thêm lựa chọn và hướng dẫnNhu cầu sức khỏe của mọi người đều khác nhau. Đấy là lý do chúng tôi cung cấp nhiều sản phẩm Medicare. Và chúng tôi luôn sẵn sàng giúp hướng dẫn quý vị tìm ra chương trình bảo hiểm phù hợp.

Ban Dịch vụ khách hàng ưu tiên quý vịNhững Nhân viên hỗ trợ dịch vụ khách hàng tận tâm của chúng tôi là một phần quan trọng của đội ngũ chăm sóc sức khỏe cá nhân của quý vị — sẵn sàng để trả lời các câu hỏi của quý vị, sắp xếp lịch hẹn cho quý vị và giúp quý vị quản lý sức khỏe của mình.

Một công ty bảo hiểm sức khỏe mà quý vị có thể tin tưởng1 trên 5 người hưởng quyền lợi Medicare tin tưởng vào UnitedHealthcare với khoản đài thọ của họ.1 Và chúng tôi đã và đang phục vụ những người như quý vị trong hơn 40 năm — vì vậy quý vị biết chắc rằng chúng tôi sẽ luôn sẵn sàng trợ giúp khi quý vị cần.

2

Bắt đầu với các khái niệm cơ bản về Medicare 4 Tính đủ tiêu chuẩn và nguồn lực hữu ích

Thông tin về chương trình

Các đặc điểm về quyền lợi 8Tìm hiểu các quyền lợi bổ sung của quý vị 12Quyền lợi về dịch vụ nha khoa thường kỳ cơ bản 14Tóm tắt quyền lợi 19Thông tin về nhà cung cấp 37Xếp hạng chương trình bảo hiểm 39

Danh sách thuốc

Danh sách thuốc 44Thuốc được đài thọ thay thế 75

Sẵn sàng ghi danh

Các cách ghi danh 78Mẫu xác nhận về phạm vi nội dung của cuộc hẹn 79Đơn xin ghi danh 81Tóm tắt chương trình 99Biên nhận ghi danh 101Dưới đây là những gì quý vị có thể kỳ vọng nhận được tiếp theo 115

Y0066_180608_102521VI

Số miễn phí 1-844-560-4944, TTY 7118 giờ sáng đến 8 giờ tối theo giờ địa phương, 7ngày trong tuần

Tìm hiểu thêm tạiwww.UHCCommunityPlan.com

Mục lục

Quý vị có điều gì thắc mắc? Chúng tôi có thể giúp đỡ

UHEX19MP4298952_000

Bắt đầu với các khái niệm cơ bản về Medicare

Đảm bảo chương trình này phù hợp bằng cách xem xét các thông tin cơ bản Medicare Nguyên thủy được chính phủ liên bang cung cấp và đài thọ một số chi phí nằm viện (Phần A) và các lần thăm khám với bác sĩ (Phần B), nhưng không đài thọ tất cả các chi phí. Medicare Nguyên thủy không bao gồm khoản đài thọ thuốc kê theo toa (Phần D). Mặc dù quý vị không được yêu cầu ghi danh vào Phần D, nhưng có khoản tiền phạt 1% lệ phí bảo hiểm trung bình hàng tháng cho mỗi tháng quý vị ghi danh trễ. Khoản này phải được thanh toán hàng tháng miễn là khi quý vị còn ghi danh vào Phần D. Tùy thuộc vào nhu cầu của quý vị, quý vị có thể muốn thêm nhiều khoản đài thọ hơn.

Medicare Nguyên thủyDo chính phủ liên bang cấp

PHẦN Giúp thanh toán chi phí nằm viện và chăm sóc nội trú

PHẦN Giúp thanh toán phí chăm sóc ngoại trú và những lần khám với bác sĩ

Các lựa chọn của quý vị để có thêm khoản đài thọ:

LỰA CHỌN 1 LỰA CHỌN 2HOẶC

Thêm một phần hay cả hai phần sau đây vào chương trình Medicare Nguyên thủy:

Chọn chương trình Medicare Advantage:

Chương trình bảo hiểm phụ trội MedicareDo công ty tư nhân cấp

Giúp thanh toán một số chi phí tự trả đi kèm với Medicare Nguyên thủy

Chương trình Medicare Phần D Do công ty tư nhân cấp

PHẦN Giúp thanh toán thuốc kê theo toa

Chương trình Medicare Advantage Do công ty tư nhân cấp

PHẦN Kết hợp Phần A (bảo hiểm bệnh viện) và Phần B (bảo hiểm y tế) trong cùng một chương trình

PHẦNThường bao gồm khoản đài thọ thuốc kê theo toa

Có thể cấp các quyền lợi bổ sung mà Medicare Nguyên thủy không cung cấp

Medicare Made Clear® được mang đến cho quý vị qua UnitedHealthcare®

4

Đây là chương trình của Tổ chức Duy trì Sức khỏe (Health Maintenance Organization, HMO) Medicare Advantage Phần CChương trình của quý vị là chương trình của Tổ chức Duy trì Sức khỏe (Health Maintenance Organization, HMO). Điều đó có nghĩa là quý vị cần tiếp nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua mạng lưới bao gồm các bác sĩ và bệnh viện địa phương.

Dưới đây là cách thức chương trình HMO của quý vị hoạt động

Quý vị sẽ cần chọn nhà chăm sóc sức khỏe chính (primary care provider, PCP).

Chương trình bảo hiểm y tế này yêu cầu quý vị chọn PCP từ mạng lưới. PCP của quý vị có thể giám sát và giúp quản lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Quý vị có khoản đài thọ cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu.

Các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ cần thiết khẩn cấp được đài thọ cho dù quý vị có đi đến bất cứ nơi đâu.

Áp dụng một giới hạn chi phí tự trả cho mỗi năm chương trình.

Ngay khi quý vị đạt đến giới hạn đó, chương trình sẽ trả 100% chi phí trong tương lai cho các dịch vụ được đài thọ.

Một mạng lưới nhà chăm sóc sức khỏe dành cho dịch vụ chăm sóc phối hợpBảng dưới đây cho thấy điều gì sẽ xảy ra khi quý vị sử dụng các nguồn lực trong mạng lưới so với ngoài mạng lưới trong chương trình này.

Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới

Liệu bác sĩ hoặc bệnh viện đó có chấp nhận chương trình của tôi không?

Có Không

Chương trình này có yêu cầu giấy giới thiệu để thăm khám với một Chuyên gia hoặc nhà chăm sóc sức khỏe khác không?

Không Không

Tôi sẽ thanh toán những gì cho các dịch vụ được đài thọ?

Quý vị thanh toán tiền đồng trả hoặc tiền đồng bảo hiểm trong chương trình của quý vị.*

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí cho các dịch vụ.

Áp dụng tiền phạt do ghi danh trễ vào chương trình Medicare Phần D

Mặc dù quý vị không được yêu cầu ghi danh vào Phần D, nhưng có khoản tiền phạt 1% lệ phí bảo hiểm trung bình hàng tháng cho mỗi tháng quý vị ghi danh trễ. Khoản này phải được thanh toán hàng tháng miễn là khi quý vị còn ghi danh vào Phần D.

* Nếu quý vị có cả Medicare và Medicaid, các dịch vụ của quý vị trước tiên được Medicare thanh toán và sau đó tới Medicaid thanh toán. Khoản đài thọ Medicaid của quý vị tuỳ thuộc vào thu nhập, các nguồn lực của quý vị và các yếu tố khác. Một số người nhận quyền lợi Medicaid toàn phần. Để biết phần giải thích về những kiểu người có thể ghi danh, vui lòng xem phần Medicaid trong Tóm tắt quyền lợi. Quý vị có thể tìm một danh sách đầy đủ các cơ sở và nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới trong chương trình trên trang mạng của chúng tôi.

5

Quý vị có đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình này không? Quý vị đủ tiêu chuẩn tham gia Chương trình nhu cầu đặc biệt kép (Dual Special Needs Plan, DSNP) nếu quý vị đã ghi danh vào chương trình Medicare Nguyên thủy Phần A và Phần B và nhận các quyền lợi Medicaid của tiểu bang. Quyền lợi Medicaid tiểu bang của quý vị khác nhau dựa trên mức đủ tiêu chuẩn hưởng Medicaid của quý vị. Ghi danh vào DSNP có sẵn một lần mỗi quý dương lịch trong suốt ba quý đầu tiên của năm (từ tháng 1 đến tháng 9) dựa trên loại lựa chọn đủ điều kiện của quý vị. Căn cứ vào nhu cầu của quý vị, quý vị cũng có thể đủ điều kiện nhận hỗ trợ Trợ cấp cho người có thu nhập thấp (Low Income Subsidy, LIS).

Các mức đủ tiêu chuẩn ở hầu hết các tiểu bang là gì?• Chỉ dành cho người đủ điều kiện hưởng

quyền lợi Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Only, QMB Only)

• Người đủ điều kiện hưởng quyền lợi Medicare Plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB Plus)

• Chỉ người hưởng quyền lợi Medicare có thu nhập thấp ấn định (Specified Low-Income Medicare Beneficiary Only, SLMB Only)

• Người hưởng quyền lợi Medicare Plus có thu nhập thấp ấn định (Specified Low-Income Medicare Beneficiary Plus, SLMB Plus)

• Cá nhân đủ điều kiện (Qualified Individual, QI)• Cá nhân bị khuyết tật và làm việc đủ điều kiện

(Qualified Disabled and Working Individual, QDWI)

• Đủ tiêu chuẩn kép hưởng toàn bộ quyền lợi (Full Benefit Dual Eligible, FBDE)

Các yêu cầu về thu nhập cho mỗi mức đủ tiêu chuẩn là gì?

Mức thu nhập nghèo của liên bang Mức thu nhập an sinh xã hội

QMB Only QMB Plus Ở mức hoặc thấp hơn mức

Nguồn thu nhập không cao gấp quá hai lần

SLMB Only SLMB Plus Vào khoảng từ 100% đến 120%

QI Vào khoảng từ 120% đến 135%

QDWI Dưới 200%

FBDE Dựa trên tình trạng Nhu cầu y tế, các mức thu nhập được thể chế hóa, các dịch vụ theo quy định miễn trừ tại nhà/cộng đồng

Mỗi mức đủ tiêu chuẩn đài thọ các quyền lợi nào?

Mức đủ tiêu chuẩn

Lệ phí bảo hiểm Phần A

Lệ phí bảo hiểm Phần B

Lệ phí bảo hiểm Phần D1

Khoản khấu trừ, tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm Medicare

Quyền lợi Medicaid toàn phần

QMB Only Không2 Không

QMB Plus Không2

SLMB Only Không Không2 Không Không

SLMB Plus Không Không2 Thay đổi tùy theo tiểu bang

QI Không Không2 Không Không

QDWI Không Không Không Không

FBDE Không Thay đổi tùy theo tiểu bang

Không Thay đổi tùy theo tiểu bang

1Trợ cấp cho người có thu nhập thấp có thể được cung cấp để giúp thanh toán lệ phí bảo hiểm Phần D.2 QMB, SLMB và QI được tự động ghi danh chương trình trợ cấp cho người có thu nhập thấp để đài thọ các lệ phí bảo hiểm Phần D và sẽ không có chi phí lệ phí bảo hiểm Phần D.

Y0066_180724_103504_M_VI UHEX19HM4310783_000

6

UHEX19MP4298961_000

Thông tin về chương trình

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)Dưới đây là bản mô tả ngắn các quyền lợi của chương trình năm 2019. Để biết đầy đủ thông tin, vui lòng xem Tóm tắt quyền lợi hoặc Chứng từ bảo hiểm.

Chi phí chương trình bảo hiểmNếu quý vị được hưởng đầy đủ các quyền lợi Medicaid hoặc là Người đủ điều kiện hưởng quyền lợi Medicare, quý vị sẽ thanh toán $0 cho các dịch vụ được Medicare đài thọ cho quý vị. Quý vị có thể có các khoản tiền đồng trả nhỏ cho thuốc kê theo toa Phần D của quý vị.

Có bảo vệ khoản đồng thanh toán Medicaid

Không có bảo vệ khoản đồng thanh toán Medicaid

Lệ phí bảo hiểm chương trình hàng tháng $0 $28

Quyền lợi y tế



Thăm khám tại văn phòng bác sĩ

Bác sĩ gia đình:$0 tiền đồng trảChuyên gia: $0 tiền đồng trả(không cần giấy giới thiệu)

Bác sĩ gia đình:$0 tiền đồng trảChuyên gia: $0 tiền đồng trả(không cần giấy giới thiệu)

Dịch vụ phòng ngừa $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả

Chăm sóc tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú

$0 tiền đồng trả mỗi lần nằm viện, không giới hạn số ngày

$1,364 tiền khấu trừ cho các ngày từ ngày 1-60 $341 tiền đồng trả mỗi ngày: cho các ngày 61–90$0 tiền đồng trả, không giới hạn số ngày sau đó

Viện điều dưỡng chuyên môn (Skilled nursing facility, SNF)

$0 tiền đồng trả mỗi ngày: cho các ngày từ 1-100

$0 tiền đồng trả mỗi ngày: cho các ngày từ 1-20$170.50 tiền đồng trả mỗi ngày: cho các ngày từ 21-100

Phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú

$0 tiền đồng trả 20% tiền đồng bảo hiểmSẽ áp dụng khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ bổ sung được chương trình đài thọ.

Nguồn tiếp liệu theo dõi bệnh tiểu đường

$0 tiền đồng trả cho các biệt dược được đài thọ

$0 tiền đồng trả cho các biệt dược được đài thọ

Chăm sóc sức khỏe tại nhà $0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả

Các dịch vụ quang tuyến chẩn đoán (như Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI), Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography, CT))

$0 tiền đồng trả 20% tiền đồng bảo hiểm

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán (không bằng quang tuyến)


Các đặc điểm về quyền lợi

8

Quyền lợi y tế



Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

$0 tiền đồng trả $0 tiền đồng trả

Chụp X-quang cho bệnh nhân ngoại trú


Xe cứu thương $0 tiền đồng trả cho đường bộ$0 tiền đồng trả cho đường hàng không

20% tiền đồng bảo hiểm cho đường bộ20% tiền đồng bảo hiểm cho đường hàng không

Chăm sóc cấp cứu $0 tiền đồng trả (trên toàn thế giới) $90 tiền đồng trả($0 tiền đồng trả cho khoản đài thọ trên toàn thế giới)

Các dịch vụ cần thiết khẩn cấp $0 tiền đồng trả (trên toàn thế giới) $65 tiền đồng trả($0 tiền đồng trả cho khoản đài thọ trên toàn thế giới)

Mức tự trả tối đa hàng năm (Số tiền tối đa mà quý vị có thể phải trả trong một năm cho dịch vụ chăm sóc y tế được chương trình đài thọ)

$0 $6,700

Tìm hiểu các quyền lợi bổ sung của quý vị



Nhãn khoa - khám mắt định kỳ $0 tiền đồng trả; 2 năm 1 lần

Nhãn khoa - kính mắt $0 tiền đồng trả 2 năm một lần; tối đa $200 cho tròng kính/gọng kính và kính áp tròng

Nha khoa - phòng ngừa $0 tiền đồng trả cho các dịch vụ được đài thọ (khám, làm sạch răng, chụp X-quang, điều trị bằng florua)

Nha khoa - toàn diện $0 tiền đồng trả cho các dịch vụ được đài thọ

Nha khoa - giới hạn quyền lợi $2,000 giới hạn cho tất cả các dịch vụ nha khoa được đài thọ

Thính giác - khám định kỳ $0 tiền đồng trả; 1 lần khám mỗi năm

Máy trợ thính $1,600 khoản trợ cấp 2 năm một lần

Chương trình tập thể dục thông qua chương trình Tập thể dục Renew Active™

$0 tiền đồng trả; Tư cách hội viên tiêu chuẩn để tham gia vào các địa điểm tập thể dục với quyền tiếp cận các lớp tập thể dục theo nhóm – tùy thuộc vào tính sẵn có. Các chương trình như: bài tập rèn luyện não bộ trực tuyến, hoạt động và định hướng tập thể dục trực tiếp miễn phí cho quý vị. Để biết chi tiết đầy đủ về chương trình, vui lòng truy cập www.myrenewactive.com, và nhấp vào liên kết ở cuối trang có tiêu đề Điều khoản và điều kiện.

Dịch vụ chuyên chở $0 tiền đồng trả; 48 chuyến một chiều mỗi năm đến hoặc rời khỏi các địa điểm đã được chấp thuận

9

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Tìm hiểu các quyền lợi bổ sung của quý vị



Hệ thống đáp ứng cấp cứu dành cho cá nhân

$0 tiền đồng trả; Với Hệ thống đáp ứng cấp cứu dành cho cá nhân (Personal Emergency Response System, PERS), quý vị chỉ cần bấm nút, chúng tôi sẽ trợ giúp ngay. Quý vị có thể an tâm khi biết rằng trong bất kỳ trường hợp cấp cứu nào, thiết bị giám sát tại nhà PERS đều có thể trợ giúp quý vị một cách nhanh chóng, 24 giờ một ngày mà không mất thêm chi phí. Thiết bị có nút phát hiện trọng lượng nhẹ có thể được đeo trên cổ tay của quý vị hoặc như một mặt dây chuyền và có thể tự động phát hiện té ngã tùy thuộc vào mô hình đã chọn. Quý vị phải có một số điện thoại cố định và/hoặc điện thoại di động ở nơi làm việc để tham gia vào quyền lợi này.

Chăm sóc bàn chân - định kỳ $0 tiền đồng trả; 4 lần thăm khám mỗi năm

Chăm sóc nắn khớp xương và châm cứu

$0 tiền đồng trả; 20 lần thăm khám nắn khớp xương và châm cứu kết hợp mỗi năm

Thẻ quyền lợi sản phẩm chăm sóc sức khỏe

$170 tín dụng mỗi quý để sử dụng cho các sản phẩm chăm sóc sức khỏe đã được chấp thuận

Đường dây y tá cố vấn Trao đổi với y tá đã đăng ký (registered nurse, RN) 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần.

Thuốc kê theo toaNếu quý vị hội đủ điều kiện nhận Trợ cấp cho người có thu nhập thấp (Low-Income Subsidy, LIS), quý vị trả:

Chi phí của quý vị

Khoản khấu trừ thuốc kê theo toa hàng năm

$0 hoặc $85, tùy thuộc vào mức “Trợ giúp phụ trội” quý vị nhận được

Lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày mua tại nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới

Thuốc gốc (kể cả biệt dược được coi là thuốc gốc)

$0, $1.25, $3.40 tiền đồng trả hoặc 15% tiền đồng bảo hiểm

Tất cả những loại thuốc khác $0, $3.80, $8.50 tiền đồng trả hoặc 15% tiền đồng bảo hiểm

Nếu quý vị không hội đủ điều kiện nhận Trợ cấp cho người có thu nhập thấp (LIS), quý vị trả:

Chi phí của quý vị

Khoản khấu trừ thuốc kê theo toa hàng năm

$415

Khoản đồng thanh toán cho thuốc được đài thọ

Bán lẻ tiêu chuẩn(30 ngày)

Đặt thuốc qua đường bưu điện(90 ngày)

Giai đoạn đài thọ ban đầu 25% tiền đồng bảo hiểm 25% tiền đồng bảo hiểm

Giai đoạn không được đài thọ Sau khi tổng chi phí thuốc của quý vị đạt $3,820, quý vị sẽ không phải trả quá 37% tiền đồng bảo hiểm cho các thuốc gốc hoặc 25% tiền đồng bảo hiểm cho các biệt dược, đối với bất kỳ bậc thuốc nào trong giai đoạn không được đài thọ

Giai đoạn đài thọ tai ương Sau khi tổng chi phí thuốc của quý vị đạt $5,100, quý vị sẽ trả khoản chi phí lớn hơn trong số $3.40 tiền đồng trả cho thuốc gốc (bao gồm cả biệt dược được coi là thuốc gốc), $8.50 tiền đồng trả cho tất cả các loại thuốc khác hoặc 5% tiền đồng bảo hiểm

10

Các chương trình được bảo hiểm qua UnitedHealthcare Insurance Company hoặc một trong các chi nhánh của công ty UnitedHealthcare Insurance Company, một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương trình Medicaid của tiểu bang. Việc ghi danh vào chương trình tùy thuộc vào việc chương trình tái ký kết hợp đồng với Medicare.Chương trình này dành cho những người có cả Medicare và Hỗ trợ y tế từ tiểu bang. Lệ phí bảo hiểm, tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ có thể khác nhau tùy vào mức độ Trợ giúp phụ trội mà quý vị nhận được. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết. Thông tin này không phải là bản mô tả đầy đủ về các quyền lợi. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm thông tin. Quý vị phải tiếp tục trả lệ phí bảo hiểm của chương trình Medicare Phần B nếu không được chương trình Medicaid hay một bên thứ ba khác trả cho quý vị.

Y0066_MABH_DM_19_M_FINAL_H5008002VI CSWA19HM4305966_001

11

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Tìm hiểu các quyền lợi bổ sung của quý vị

Nhận được tất cả các quyền lợi của Medicare Nguyên thủy – và nhiều hơn nữa.

Khi tham gia chương trình này, quý vị nhận được các quyền lợi và dịch vụ bổ sung nhằm giúp quý vị sống một cuộc sống khỏe mạnh hơn. Nhiều quyền lợi hơn nghĩa là nhiều giá trị hơn. Điều này cũng có nghĩa là quý vị an tâm hơn khi biết rằng quý vị được tiếp cận đầy đủ các dịch vụ nhằm mang lại cho quý vị sức khỏe thể chất và tinh thần. Giới hạn, trường hợp loại trừ và hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng tham khảo bản Tóm tắt quyền lợi của quý vị hoặc gọi đến số điện thoại được ghi ở trang đầu tiên của tập sách này.

Một chương trình chăm sóc sức khỏe thể chất và tinh thần dành cho quý vị

Với chương trình HouseCalls của UnitedHealthcare®, quý vị sẽ nhận được một lần thăm khám chăm sóc sức khỏe phòng ngừa tại nhà hàng năm từ một trong những chuyên viên chăm sóc sức khỏe được cấp phép của chúng tôi mà không mất chi phí. Lần thăm khám của chương trình HouseCalls nhằm mục đích hỗ trợ chứ không thay thế dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ gia đình của quý vị.

Khoản đài thọ nha khoa

Chương trình này đài thọ các dịch vụ nha khoa mà có thể bao gồm các lần khám, làm sạch răng, chụp X-quang hoặc các dịch vụ toàn diện khác.

Khoản đài thọ thính giác

Một lần khám thính giác định kỳ và quyền lợi về máy trợ thính được bao gồm trong chương trình này. Đừng để tình trạng mất thính giác ảnh hưởng đến cuộc sống của quý vị.

Renew Active™

Renew Active™ là chương trình tập thể dục nhằm cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần được thiết kế dành cho quý vị và các mục tiêu của quý vị. Chương trình này cung cấp quyền tiếp cận các bài tập rèn luyện não bộ trực tuyến và các lớp tập thể dục.

Khoản đài thọ nhãn khoa

Chương trình của quý vị bao gồm chăm sóc nhãn khoa định kỳ và có thể bao gồm khoản tín dụng cho kính áp tròng hoặc kính mắt. Giúp bảo vệ thị lực và sức khỏe của quý vị bằng việc khám mắt định kỳ.

Hệ thống ứng cứu cấp cứu dành cho cá nhân (Personal Emergency Response System, PERS)

Quyền lợi này cung cấp cho quý vị một thiết bị giám sát tại nhà cho phép quý vị nhận trợ giúp nhanh chóng trong bất kỳ trường hợp cấp cứu nào, 24 giờ một ngày mà không mất thêm chi phí, bao gồm cả phí giám sát hàng tháng.

12

Dịch vụ chuyên chở

Nếu quý vị cần đi xe đến văn phòng bác sĩ hoặc nhà thuốc, quyền lợi này có thể hỗ trợ quý vị đến đó, mà không mất thêm chi phí nào.

Trao đổi với y tá 24/7

Các thắc mắc về sức khỏe có thể xuất hiện bất cứ lúc nào. NurseLineSM cung cấp cho quý vị quyền tiếp cận 24/7 với một y tá đã đăng ký, y tá này có thể giúp quý vị với những mối quan ngại về sức khỏe.

Thẻ quyền lợi sản phẩm chăm sóc sức khỏe

Quyền lợi này cung cấp cho quý vị tín dụng mỗi quý để mua các sản phẩm thuốc mua tự do bằng cách sử dụng thẻ ghi nợ trả trước tại Walgreens địa phương hoặc thông qua danh mục của FirstLine Medical® qua đường bưu điện, trang mạng hoặc tổng đài dịch vụ khách hàng.

Khoản đài thọ cho dịch vụ châm cứu và nắn khớp xương định kỳ

Chương trình này đài thọ các lần thăm khám nắn khớp xương và châm cứu định kỳ để giảm đau, điều trị rối loạn thần kinh cơ xương (những tình trạng ảnh hưởng đến cơ, thần kinh và xương) và buồn nôn.

Khoản đài thọ về bệnh bàn chân

Chúng tôi cung cấp các lần khám bàn chân mà quý vị cần để giữ cho bàn chân quý vị luôn khỏe mạnh.

Y0066_180706_015840M_FINAL__H5008002VI CSWA19HM4304193_000

13

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Các thông tin cơ bản về quyền lợi nha khoa định kỳ

Khoản đài thọ bổ sung có thể làm quý vị mỉm cười.

Một số chương trình UnitedHealthcare® bao gồm một số dịch vụ nha khoa. Dưới đây là các dịch vụ nha khoa định kỳ được bao gồm trong chương trình mà quý vị đã chọn.

Với khoản đài thọ Nha khoa định kỳ1, quý vị nhận:

Không có khoản khấu trừ

Khoản đài thọ 100% dành cho các dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa như khám răng miệng, chụp X-quang và làm sạch răng định kỳ2

$0 tiền đồng trả

Tự do gặp bất kỳ nha sĩ TRONG MẠNG LƯỚI nào quý vị chọn

Các dịch vụ nha khoa toàn diện khác, được liệt kê bên dưới

Lên đến $2,000 mỗi năm cho các dịch vụ nha khoa được đài thọ

Dịch vụ nha khoa định kỳ được đài thọCác nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới mà quý vị thanh toán

Khám - Hai thủ thuật mỗi năm chương trình

đánh giá răng miệng định kỳ – bệnh nhân quen thuộc $0 tiền đồng trả

đánh giá răng miệng hạn chế – tập trung vào vấn đề $0 tiền đồng trả

đánh giá răng miệng toàn diện – bệnh nhân mới hoặc quen thuộc $0 tiền đồng trả

Chụp X-quang cánh cắn - Hai bộ mỗi năm chương trình

chụp X-quang cánh cắn – một ảnh chụp X-quang $0 tiền đồng trả

chụp X-quang cánh cắn – hai ảnh chụp X-quang $0 tiền đồng trả

chụp X-quang cánh cắn – ba ảnh chụp X-quang $0 tiền đồng trả

chụp X-quang cánh cắn – bốn ảnh chụp X-quang $0 tiền đồng trả

Chụp X-quang trong miệng (bên trong miệng) - Hai thủ thuật mỗi năm chương trình

chụp trong miệng – loạt ảnh chụp X-quang hoàn chỉnh $0 tiền đồng trả

chụp trong miệng – ảnh chụp X-quang đầu tiên quanh chóp răng $0 tiền đồng trả

chụp trong miệng – từng ảnh chụp X-quang quanh chóp răng bổ sung

$0 tiền đồng trả

chụp trong miệng – ảnh chụp X-quang khớp cắn $0 tiền đồng trả

14


Chụp X-quang toàn miệng hoặc toàn cảnh - Một thủ thuật ba năm một lần

Phim toàn cảnh $0 tiền đồng trả

Làm sạch răng - Hai thủ thuật mỗi năm chương trình

phòng bệnh – người lớn $0 tiền đồng trả

Điều trị bằng florua - Hai thủ thuật mỗi năm chương trình

thoa chất florua lên răng – không có véc-ni $0 tiền đồng trả

thoa chất florua lên răng $0 tiền đồng trả

Phục hồi (Trám) - Amalgam và/hoặc Composite - Không giới hạn mỗi năm chương trình

trám amalgam – một mặt, răng sữa hoặc răng vĩnh viễn $0 tiền đồng trả

trám amalgam – hai mặt, răng sữa hoặc răng vĩnh viễn $0 tiền đồng trả

trám amalgam – ba mặt, răng sữa hoặc răng vĩnh viễn $0 tiền đồng trả

trám amalgam – từ bốn mặt trở lên, răng sữa hoặc răng vĩnh viễn $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – một mặt, răng cửa $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – hai mặt, răng cửa $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – ba mặt, răng cửa $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – từ bốn mặt trở lên hoặc dính dáng đến góc nghiêng (răng cửa)


mão răng nhựa tổng hợp, răng cửa $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – một mặt, răng hàm $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – hai mặt, răng hàm $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – ba mặt, răng hàm $0 tiền đồng trả

nhựa tổng hợp – từ bốn mặt trở lên, răng hàm $0 tiền đồng trả

Mão răng - Một thủ thuật ba năm một lần

mão răng – nhựa tổng hợp (gián tiếp) $0 tiền đồng trả

mão răng – sứ/gốm $0 tiền đồng trả

mão răng – sứ bọc kim loại cực quý hiếm $0 tiền đồng trả

mão răng – sứ bọc chủ yếu là kim loại cơ bản $0 tiền đồng trả

mão răng – sứ bọc kim loại quý hiếm $0 tiền đồng trả

mão răng – kim loại cơ bản chủ yếu được đúc toàn bộ $0 tiền đồng trả

mão răng – kim loại quý hiếm được đúc toàn bộ $0 tiền đồng trả

15

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h


Các dịch vụ phục hồi khác - Không giới hạn mỗi năm chương trình

trám lại hoặc gắn lại mão răng $0 tiền đồng trả

mão răng bằng thép không gỉ đúc sẵn – răng sữa $0 tiền đồng trả

mão răng bằng thép không gỉ đúc sẵn – răng vĩnh viễn $0 tiền đồng trả

phục hồi bảo vệ $0 tiền đồng trả

trám lõi răng, bao gồm bất cứ chốt nào khi bắt buộc $0 tiền đồng trả

trụ và lõi đúc sẵn thêm vào mão răng $0 tiền đồng trả

Lấy cao răng và làm sạch chân răng - Tần suất/Giới hạn khác nhau

lấy cao răng quanh răng và làm sạch chân răng – bốn răng trở lên mỗi cung phần tư - Một thủ thuật hai năm một lần


lấy cao răng quanh răng và làm sạch chân răng – một đến ba răng mỗi cung phần tư- Một thủ thuật hai năm một lần


lấy cao răng toàn hàm để cho phép đánh giá và chẩn đoán toàn diện trong buổi thăm khám tiếp theo - Một thủ thuật hai năm một lần


bảo trì nha chu- Không giới hạn mỗi năm chương trình $0 tiền đồng trả

Toàn hàm răng giả (Bao gồm chăm sóc sau cung cấp định kỳ) - Một thủ thuật năm năm một lần

toàn hàm răng giả – hàm trên $0 tiền đồng trả

toàn hàm răng giả – hàm dưới $0 tiền đồng trả

răng giả lắp ngay sau khi nhổ – hàm trên $0 tiền đồng trả

răng giả lắp ngay sau khi nhổ – hàm dưới $0 tiền đồng trả

Răng giả một phần (Bao gồm chăm sóc sau cung cấp định kỳ) - Một thủ thuật năm năm một lần

răng giả một phần hàm trên – nền nhựa (bao gồm bất kỳ kẹp răng, giá đỡ và răng thông thường nào)


răng giả một phần hàm dưới – nền nhựa (bao gồm bất kỳ kẹp răng, giá đỡ và răng thông thường nào)


răng giả một phần hàm trên – khuôn đúc kim loại với nền hàm răng giả bằng nhựa (gồm cả bất kỳ kẹp răng, giá đỡ và răng thông thường nào)


răng giả một phần hàm dưới – khuôn đúc kim loại với nền hàm răng giả bằng nhựa (gồm cả bất kỳ kẹp răng, giá đỡ và răng thông thường nào)


Điều chỉnh răng giả - Không giới hạn mỗi năm chương trình

điều chỉnh toàn hàm răng giả – hàm trên $0 tiền đồng trả

điều chỉnh toàn hàm răng giả – hàm dưới $0 tiền đồng trả

16


Điều chỉnh răng giả - Không giới hạn mỗi năm chương trình

điều chỉnh răng giả một phần – hàm trên $0 tiền đồng trả

điều chỉnh răng giả một phần – hàm dưới $0 tiền đồng trả

khắc phục nền toàn hàm răng giả bị vỡ, hàm dưới $0 tiền đồng trả

khắc phục nền toàn hàm răng giả bị vỡ, hàm trên $0 tiền đồng trả

thay thế các răng bị mất hoặc bị vỡ – toàn hàm răng giả (mỗi răng) $0 tiền đồng trả

khắc phục nền răng giả một phần bằng nhựa, hàm dưới $0 tiền đồng trả

khắc phục nền răng giả một phần bằng nhựa, hàm trên $0 tiền đồng trả

sửa khuôn đúc một phần, hàm dưới $0 tiền đồng trả

sửa khuôn đúc một phần, hàm trên $0 tiền đồng trả

sửa hoặc thay thế kẹp răng bị hỏng – mỗi răng $0 tiền đồng trả

thay răng bị hỏng – mỗi răng $0 tiền đồng trả

thêm răng vào răng giả một phần hiện tại $0 tiền đồng trả

thêm kẹp răng vào răng giả một phần hiện tại – mỗi răng $0 tiền đồng trả

Thủ thuật chỉnh lại răng giả - Một thủ thuật hai năm một lần

chỉnh lại răng giả toàn phần hàm trên (với sự trợ giúp của ghế nha khoa)


chỉnh lại răng giả toàn phần hàm dưới (với sự trợ giúp của ghế nha khoa)


chỉnh lại răng giả một phần hàm trên (với sự trợ giúp của ghế nha khoa)


chỉnh lại răng giả một phần hàm dưới (với sự trợ giúp của ghế nha khoa)


chỉnh lại răng giả toàn phần hàm trên (với sự trợ giúp của phòng thí nghiệm)


chỉnh lại răng giả toàn phần hàm dưới (với sự trợ giúp của phòng thí nghiệm)


chỉnh lại răng giả một phần hàm trên (với sự trợ giúp của phòng thí nghiệm)


chỉnh lại răng giả một phần hàm dưới (với sự trợ giúp của phòng thí nghiệm)


Nhổ răng - Không giới hạn mỗi năm chương trình

nhổ phần răng còn sót lại – răng sữa $0 tiền đồng trả

nhổ răng, răng mọc ngầm hoặc chân răng trồi ra (nâng lên và/hoặc tháo kẹp) $0 tiền đồng trả

nhổ răng, răng mọc ngầm đòi hỏi phải cắt bỏ xương và/hoặc chia tách răng, và bao gồm việc nâng vạt màng xương nếu được chỉ định


17

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h


Nhổ răng - Không giới hạn mỗi năm chương trình

cắt bỏ chân răng còn lại (thủ thuật cắt) $0 tiền đồng trả

tạo hình ổ răng kết hợp với nhổ răng – từ bốn răng hoặc khoảng cách răng trở lên cho mỗi cung phần tư $0 tiền đồng trả

tạo hình ổ răng kết hợp với nhổ răng – một đến ba răng hoặc khoảng cách răng cho mỗi cung phần tư


Kiểm soát cơn đau - Không giới hạn mỗi năm chương trình

điều trị giảm đau răng (cấp cứu) – tiểu phẫu $0 tiền đồng trả

Để tìm nha sĩ trong mạng lưới trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập www.UHCMedicareDentistSearch.com và chọn National UnitedHealthcare Dual Complete Network. Để biết thêm thông tin hoặc tìm nha sĩ trong mạng lưới, hãy gọi số phía sau thẻ id hội viên của quý vị.

1 Các chương trình điều trị có thể thay đổi. Trao đổi với Nha sĩ của quý vị để tìm hiểu thông tin cụ thể.2 Tình trạng sức khỏe của quý vị có thể ảnh hưởng đến khả năng nhận được một số dịch vụ trong cùng một ngày của

quý vị. Ví dụ, nếu quý vị bị nhiễm trùng miệng thì có thể trì hoãn việc làm sạch răng cho đến khi không còn nhiễm trùng.

Lưu ý: Những dịch vụ không được liệt kê ở đây sẽ không được đài thọ.

Một chương trình UnitedHealthcare® Medicare

Các chương trình được bảo hiểm qua UnitedHealthcare Insurance Company hoặc một trong các chi nhánh của UnitedHealthcare Insurance Company, một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare và một nhà tài trợ Phần D được Medicare chấp thuận. Việc ghi danh vào các chương trình này tùy thuộc vào việc chương trình tái ký kết hợp đồng với Medicare.

Y0066_180727_010114_C_VI CSWA19HM4306504_000

18

2019TÓM TẮT QUYỀN LỢI


H5008-002

Tổng quan về chương trình của quý vị

Y0066_SB_H5008_002_2019_VI_M

Xem bên trong để tìm hiểu thêm về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các khoản đài thọ thuốc được chương trình cung cấp.Gọi ban Dịch vụ khách hàng hoặc truy cập trực tuyến để biết thêm thông tin về chương trình này.

Điện thoại miễn phí 1-844-560-4944, TTY 7118 giờ sáng đến 8 giờ tối theo giờ địa phương, 7 ngày trong tuần

www.UHCCommunityPlan.com

19

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm những quận sau tại:

Washington: Benton, Clark, Cowlitz, Franklin, King, Kitsap, Lewis, Pierce, Skagit, Snohomish, Spokane, Thurston, Walla Walla, Whatcom, Yakima.

20

Tóm tắt quyền lợi Ngày 1 tháng 1 năm 2019 - Ngày 31 tháng 12 năm 2019

Thông tin về quyền lợi được cung cấp là tóm tắt các dịch vụ chúng tôi đài thọ và các dịch vụ quý vị chi trả. Tập sách này không nêu ra tất cả các dịch vụ chúng tôi đài thọ, các giới hạn hoặc các trường hợp loại trừ. Chứng từ bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) cung cấp danh sách đầy đủ các dịch vụ được chúng tôi đài thọ. Quý vị có thể xem danh sách này trực tuyến tại địa chỉ www.UHCCommunityPlan.com hoặc quý vị có thể gọi đến ban Dịch vụ khách hàng để được trợ giúp. Khi quý vị ghi danh tham gia chương trình, quý vị sẽ nhận được thông tin cho quý vị biết nơi có thể truy cập trực tuyến để xem Chứng từ bảo hiểm của mình.

Giới thiệu về chương trình này.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) là chương trình Medicare Advantage HMO ký hợp đồng với Medicare.

Để tham gia vào chương trình này, quý vị phải được quyền hưởng Medicare Phần A, được ghi danh vào Medicare Phần B, sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi như được liệt kê bên trong trang bìa và là công dân Hoa Kỳ hoặc cư trú hợp pháp tại Hoa Kỳ.

Chương trình này là một Chương trình nhu cầu đặc biệt cho người đủ tiêu chuẩn kép (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) dành cho những người có cả Medicare và Medicaid. Số tiền Medicaid đài thọ tuỳ thuộc vào thu nhập, các nguồn lực của quý vị và các yếu tố khác. Một số người nhận đầy đủ quyền lợi Medicaid. Một số người chỉ được hỗ trợ chi trả cho các chi phí Medicare nhất định, có thể bao gồm lệ phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, tiền đồng bảo hiểm hoặc tiền đồng trả.Quý vị có thể ghi danh tham gia chương trình này nếu quý vị thuộc một trong các nhóm Medicaid sau đây:

• Người đủ điều kiện hưởng quyền lợi Medicare Plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+): Quý vị được Medicaid đài thọ phần chi phí Medicare và cũng đủ tiêu chuẩn nhận đầy đủ quyền lợi Medicaid. Medicaid trả các khoản lệ phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, tiền đồng bảo hiểm và tiền đồng trả Phần A và Phần B của quý vị. Quý vị không phải trả khoản nào, ngoại trừ tiền đồng trả thuốc kê theo toa Phần D.

• Người hưởng quyền lợi Medicare đủ điều kiện (Qualified Medicare Beneficiary - QMB): Quý vị được Medicaid đài thọ phần chi phí của Medicare nhưng không đủ tiêu chuẩn nhận đầy đủ quyền lợi Medicaid. Medicaid chỉ trả các khoản lệ phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và tiền đồng trả Phần A và Phần B của quý vị. Quý vị không phải trả khoản nào, ngoại trừ tiền đồng trả thuốc kê theo toa Phần D.

• Cá nhân bị khuyết tật và làm việc đủ điều kiện (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Medicaid chỉ trả lệ phí bảo hiểm Phần A của quý vị. Văn phòng Medicaid thuộc tiểu bang không thanh toán cho phần chi phí của quý vị. Quý vị không có đầy đủ quyền lợi Medicaid. Có thể có một số dịch vụ không có phần chi phí của hội viên.

• Cá nhân đủ điều kiện (Qualifying Individual, QI): Medicaid chỉ trả lệ phí bảo hiểm phần B của quý vị. Văn phòng Medicaid thuộc tiểu bang không thanh toán cho phần chi phí của quý vị. Quý vị không có đầy đủ quyền lợi Medicaid. Quý vị trả phần chi phí được nêu ở bảng liệt kê quyền lợi bên dưới. Có thể có một số dịch vụ không có phần chi phí của hội viên. Văn phòng Medicaid thuộc tiểu bang không thanh toán cho phần chi phí của quý vị. Quý vị không có đầy đủ quyền lợi Medicaid. Có thể có một số dịch vụ không có phần chi phí của hội viên.

21

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

• Người hưởng quyền lợi Medicare có thu nhập thấp ấn định (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB+): Medicaid trả lệ phí bảo hiểm Phần B của quý vị và cung cấp đầy đủ quyền lợi Medicaid. Quý vị đủ tiêu chuẩn hưởng đầy đủ quyền lợi Medicaid. Thỉnh thoảng quý vị cũng có thể đủ tiêu chuẩn hưởng hỗ trợ hạn chế từ cơ quan Medicaid của tiểu bang quý vị trong việc trả các phần chi phí Medicare của quý vị. Thông thường phần chi phí của quý vị là 0% khi dịch vụ được cả Medicare và Medicaid đài thọ. Có thể có trường hợp quý vị phải trả khoản đồng thanh toán khi một dịch vụ hoặc quyền lợi không được Medicaid đài thọ.

• Người hưởng quyền lợi Medicare có thu nhập thấp ấn định (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid chỉ trả lệ phí bảo hiểm Phần B của quý vị. Văn phòng Medicaid thuộc tiểu bang không thanh toán cho phần chi phí của quý vị. Quý vị không có đầy đủ quyền lợi Medicaid. Có thể có một số dịch vụ không có phần chi phí của hội viên.

• Người đủ tiêu chuẩn kép hưởng toàn bộ quyền lợi (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Medicaid có thể cung cấp hỗ trợ hạn chế với khoản đồng thanh toán Medicare. Medicaid cũng cung cấp đầy đủ quyền lợi Medicaid. Quý vị đủ tiêu chuẩn hưởng đầy đủ quyền lợi Medicaid. Thỉnh thoảng quý vị cũng có thể đủ tiêu chuẩn hưởng hỗ trợ hạn chế từ Văn phòng Medicaid của tiểu bang trong việc trả các phần chi phí Medicare của quý vị. Thông thường phần chi phí của quý vị là 0% khi dịch vụ được cả Medicare và Medicaid đài thọ. Có thể có trường hợp quý vị phải trả khoản đồng thanh toán khi một dịch vụ hoặc quyền lợi không được Medicaid đài thọ.

Nếu loại đủ tiêu chuẩn Medicaid của quý vị thay đổi, phần chi phí của quý vị có thể cũng tăng hoặc giảm. Quý vị phải xác nhận lại việc ghi danh Medicaid của mình để tiếp tục nhận khoản đài thọ Medicare của quý vị.

Sử dụng các nhà thuốc và nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) có một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và các nhà chăm sóc sức khỏe khác. Nếu quý vị sử dụng nhà chăm sóc sức khỏe hoặc nhà thuốc không thuộc mạng lưới của chúng tôi, chương trình có thể không thanh toán cho các dịch vụ hoặc thuốc đó, hoặc quý vị có thể thanh toán nhiều hơn số tiền quý vị phải thanh toán tại nhà thuốc trong mạng lưới.

Quý vị có thể truy cập www.UHCCommunityPlan.com để tìm kiếm một nhà thuốc hoặc nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới bằng cách sử dụng các danh mục trực tuyến. Quý vị cũng có thể xem Danh sách thuốc (Danh mục thuốc) của chương trình để xem loại thuốc nào được đài thọ, và xem liệu có bất kỳ hạn chế nào không.

22


Lệ phí bảo hiểm và quyền lợi Trong mạng lưới

Lệ phí bảo hiểm chương trình hàng tháng

$28

Khoản khấu trừ y tế hàng năm Chương trình này không áp dụng khoản khấu trừ.

Khoản tự trả tối đa (không bao gồm các thuốc kê theo toa)

$6,700 hàng năm cho các dịch vụ được Medicare đài thọ mà quý vị nhận từ các nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới.

Nếu quý vị đạt đến mức giới hạn đối với chi phí tự trả của mình, quý vị vẫn tiếp tục nhận được các dịch vụ tại bệnh viện và dịch vụ y tế được đài thọ và chúng tôi sẽ trả toàn bộ chi phí cho các dịch vụ trong thời gian còn lại của năm.

Vui lòng lưu ý rằng quý vị vẫn cần phải trả lệ phí bảo hiểm hàng tháng và phần chi phí của mình cho các thuốc kê theo toa Phần D.

23

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h


Quyền lợi Trong mạng lướiĐiều trị nội trú tại bệnh viện $0 tiền đồng trả tối đa:

$1,364 tiền khấu trừ cho các ngày từ ngày 1 đến ngày 60;$341 tiền đồng trả mỗi ngày cho các ngày từ ngày 61 đến ngày 90;$0 tiền đồng trả mỗi ngày, không giới hạn số ngày sau đó.

Chương trình bảo hiểm của chúng tôi đài thọ không giới hạn số ngày nằm viện nội trú.

Điều trị ngoại trú tại bệnh viện $0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm

Sẽ áp dụng khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ bổ sung được chương trình đài thọ.

Dịch vụ theo dõi tại bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoại trú

$0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm

Khám với bác sĩ Bác sĩ gia đình $0 tiền đồng trả

Chuyên gia $0 tiền đồng trả

Dịch vụ chăm sóc phòng ngừa

Được Medicare đài thọ


Khám sàng lọc chứng phình động mạch chủ bụngTư vấn lạm dụng rượuKhám khỏe mạnh hàng nămĐo khối lượng xươngKhám sàng lọc ung thư vú (chụp quang tuyến vú)Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi)Khám kiểm tra tim mạchKhám sàng lọc ung thư cổ tử cung và âm đạoKhám sàng lọc ung thư đại-trực tràng (nội soi đại tràng, thử máu dính trong phân, nội soi đại tràng xích-ma ống uốn)Khám sàng lọc chứng trầm cảmKhám sàng lọc và theo dõi bệnh tiểu đườngKhám sàng lọc viêm gan CKhám sàng lọc HIVKhám sàng lọc ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp (low dose computed tomography, LDCT)Các dịch vụ trị liệu dinh dưỡng y tếChương trình phòng ngừa bệnh tiểu đường của Medicare (Diabetes Prevention Program, MDPP)Khám sàng lọc và tư vấn bệnh béo phìKhám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt (Prostate cancer screening, PSA)Khám sàng lọc và tư vấn bệnh lây truyền qua đường tình dục

24

Quyền lợi Trong mạng lưới

Tư vấn cai thuốc lá (tư vấn cho những người không có dấu hiệu mắc bệnh liên quan đến thuốc lá)Vắc xin, bao gồm tiêm phòng cúm, tiêm phòng viêm gan B, tiêm phòng phế cầu khuẩnThăm khám phòng bệnh "Chào mừng hội viên đến với Medicare" (một lần)

Bất kỳ dịch vụ phòng bệnh bổ sung nào được Medicare phê duyệt trong cả năm hợp đồng sẽ được đài thọ. Chương trình này đài thọ 100% chi phí khám sàng lọc dịch vụ chăm sóc phòng ngừa và khám sức khỏe hàng năm khi quý vị sử dụng các nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới.

Chăm sóc cấp cứu $0 tiền đồng trả - $90 tiền đồng trả ($0 tiền đồng trả cho khoản đài thọ trên toàn thế giới) mỗi lần khámNếu quý vị nhập viện trong 24 giờ, quý vị thanh toán tiền đồng trả chi phí nằm viện nội trú thay vì tiền đồng trả chăm sóc Cấp cứu. Xem phần "Chăm sóc tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú" trong tập sách này để biết về các chi phí khác.

Các dịch vụ cần thiết khẩn cấp $0 tiền đồng trả - $65 tiền đồng trả

Các xét nghiệm chẩn đoán, dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và quang tuyến và chụp X-quang

Các dịch vụ quang tuyến chẩn đoán (ví dụ như MRI)


Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm


Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán


Quang tuyến trị liệu $0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm

Chụp X-quang cho bệnh nhân ngoại trú


Dịch vụ thính lực Khám để chẩn đoán và điều trị các vấn đề về thính lực và cân bằng


Khám thính lực định kỳ

$0 tiền đồng trả; mỗi năm 1 lần

Máy trợ thính $1,600 khoản trợ cấp 2 năm một lần

25

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Quyền lợi Trong mạng lướiCác dịch vụ nha khoa định kỳ

Phòng ngừa $0 tiền đồng trả cho các dịch vụ được đài thọ (khám, làm sạch răng, chụp X-quang, điều trị bằng florua)

Toàn diện $0 tiền đồng trả cho các dịch vụ được đài thọ

Giới hạn quyền lợi $2,000 giới hạn cho tất cả các dịch vụ nha khoa được đài thọ

Dịch vụ nhãn khoa

Khám để chẩn đoán và điều trị các bệnh và tình trạng về mắt


Kính mắt sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể


Khám mắt định kỳ $0 tiền đồng trảTối đa 1 lần mỗi 2 năm

Kính mắt $0 tiền đồng trả 2 năm một lần; tối đa $200 cho tròng kính/gọng kính và kính áp tròng

Sức khỏe tâm thần

Khám nội trú $0 tiền đồng trả tối đa: $1,364 tiền khấu trừ cho các ngày từ ngày 1 đến ngày 60;$341 tiền đồng trả mỗi ngày cho các ngày từ ngày 61 đến ngày 90;$682 tiền đồng trả mỗi ngày cho các ngày từ ngày 91 đến ngày 150 (các ngày dự trữ trọn đời)

Chương trình bảo hiểm của chúng tôi đài thọ 90 ngày cho nằm viện nội trú.

Khám trị liệu ngoại trú theo nhóm


Khám trị liệu ngoại trú cá nhân


Viện điều dưỡng chuyên môn (Skilled Nursing Facility, SNF) (Việc nằm điều trị phải đáp ứng tiêu chuẩn đài thọ của Medicare)

$0 tiền đồng trả tối đa:$0 tiền đồng trả mỗi ngày: cho các ngày từ 1-20$170.50 tiền đồng trả mỗi ngày: cho các ngày từ 21-100

Chương trình bảo hiểm của chúng tôi đài thọ lên đến 100 ngày trong SNF.

Khám thể chất trị liệu và trị liệu âm ngữ và ngôn ngữ


Xe cứu thương $0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm cho đường bộ$0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm cho đường hàng không

Dịch vụ chuyên chở định kỳ $0 tiền đồng trả; 48 chuyến một chiều mỗi năm đến hoặc rời khỏi các địa điểm đã được chấp thuận

26

Quyền lợi Trong mạng lưới

Các thuốc Medicare Phần B

Thuốc hóa trị liệu $0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm

Các thuốc Phần B khác


27

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Thuốc kê theo toa

Nếu quý vị không đủ điều kiện để nhận Trợ cấp cho người có thu nhập thấp (Low-Income Subsidy, LIS), quý vị phải trả phần chi phí Medicare Phần D trình bày trong Chứng từ bảo hiểm. Nếu quý vị hội đủ điều kiện nhận Trợ cấp cho người có thu nhập thấp (Low-Income Subsidy, LIS), quý vị trả:

Khoản khấu trừ thuốc kê theo toa hàng năm

Số tiền khấu trừ của quý vị là $0 hoặc $85, tùy thuộc vào mức “Trợ giúp phụ trội” quý vị nhận được.

Lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày hoặc 90 ngày mua tại nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới

Thuốc gốc (kể cả biệt dược được coi là thuốc gốc)

$0, $1.25, $3.40 tiền đồng trả hoặc 15% tổng số chi phí

Tất cả các loại thuốc khác

$0, $3.80, $8.50 tiền đồng trả hoặc 15% tổng số chi phí

28

Quyền lợi bổ sung Trong mạng lưới

Chăm sóc nắn khớp xương và châm cứu

$0 tiền đồng trả20 lần khám cho chăm sóc nắn khớp xương và châm cứu kết hợp mỗi năm

Dịch vụ chăm sóc nắn khớp xương

Nắn chỉnh cột sống bằng tay để khắc phục tình trạng trật khớp nhẹ


Kiểm soát bệnh tiểu đường

Nguồn tiếp liệu theo dõi bệnh tiểu đường

$0 tiền đồng trảChúng tôi chỉ có thể đài thọ cho thương hiệu ACCU-CHEK® và OneTouch®. Các thiết bị theo dõi lượng đường trong máu được đài thọ bao gồm: OneTouch Verio®, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex, ACCU-CHEK® Guide, ACCU-CHEK® Aviva và ACCU-CHEK® Nano SmartView. Que thử: OneTouch Verio®, ACCU-CHEK® Guide, ACCU-CHEK® Aviva Plus, ACCU-CHEK® SmartView và OneTouch Ultra®. Các thương hiệu khác không được chương trình của quý vị đài thọ.

Huấn luyện để Tự kiểm soát bệnh tiểu đường


Giày trị liệu hoặc tấm lót chèn giày


Thiết bị y tế lâu bền (Durable Medical Equipment, DME) và nguồn tiếp liệu liên quan

Thiết bị y tế lâu bền (ví dụ: xe lăn, ôxy)


Bộ phận giả (ví dụ: niềng răng, chi giả)


Chương trình tập thể dục thông qua Renew ActiveTM

Tư cách hội viên tiêu chuẩn để tham gia vào các địa điểm tập thể dục với quyền tiếp cận các lớp tập thể dục theo nhóm – tùy thuộc vào tính sẵn có. Các chương trình như: bài tập rèn luyện não bộ trực tuyến, hoạt động và định hướng tập thể dục trực tiếp miễn phí cho quý vị. Để biết chi tiết đầy đủ về chương trình, vui lòng truy cập www.myrenewactive.com, và nhấp vào liên kết ở cuối trang có tiêu đề Điều khoản và điều kiện.

29

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Quyền lợi bổ sung Trong mạng lưới

Chăm sóc bàn chân (dịch vụ điều trị bàn chân)

Khám và điều trị bàn chân


Chăm sóc bàn chân định kỳ

$0 tiền đồng trả; cho mỗi lần thăm khám đến tối đa 4 lần thăm khám mỗi năm

Chăm sóc sức khoẻ tại nhà $0 tiền đồng trả

Chăm sóc cuối đời Quý vị không phải trả tiền cho dịch vụ chăm sóc cuối đời từ bất kỳ cơ sở chăm sóc cuối đời nào được Medicare phê duyệt. Quý vị có thể phải trả một phần chi phí thuốc và dịch vụ giúp người đang chăm sóc nghỉ ngơi. Dịch vụ chăm sóc cuối đời được Medicare Nguyên thủy đài thọ, bên ngoài chương trình của chúng tôi.

Đường dây y tá cố vấn Trao đổi với y tá đã được đăng ký (registered nurse, RN) 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần

Thăm khám trị liệu chức năng hoạt động


Dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện ngoại trú

Khám trị liệu ngoại trú theo nhóm


Khám trị liệu ngoại trú cá nhân


Phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú $0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm

Quyền lợi sản phẩm chăm sóc sức khỏe

$170 tín dụng mỗi quý để sử dụng cho các sản phẩm chăm sóc sức khỏe đã được chấp thuận.

Hệ thống đáp ứng cấp cứu dành cho cá nhân

Với Hệ thống đáp ứng cấp cứu dành cho cá nhân (Personal Emergency Response System, PERS), quý vị chỉ cần bấm nút, chúng tôi sẽ trợ giúp ngay. Quý vị có thể an tâm khi biết rằng trong bất kỳ trường hợp cấp cứu nào, thiết bị giám sát tại nhà PERS đều có thể trợ giúp quý vị một cách nhanh chóng, 24 giờ một ngày mà không mất thêm chi phí. Thiết bị có nút phát hiện trọng lượng nhẹ có thể được đeo trên cổ tay của quý vị hoặc như một mặt dây chuyền và có thể tự động phát hiện té ngã tùy thuộc vào mô hình đã chọn. Quý vị phải có một số điện thoại cố định và/hoặc điện thoại di động ở nơi làm việc để tham gia vào quyền lợi này.

Lọc máu thận $0 tiền đồng trả - 20% tiền đồng bảo hiểm

30

Quyền lợi MedicaidThông tin dành cho những người tham gia Medicare và Medicaid. Các dịch vụ của quý vị trước tiên được Medicare thanh toán và sau đó tới Medicaid thanh toán.

Các quyền lợi được mô tả dưới đây được Medicaid đài thọ. Quý vị có thể xem những gì được Cơ quan Chăm sóc Sức khỏe của Tiểu bang Washington đài thọ và những gì được chương trình bảo hiểm của chúng tôi đài thọ. Nếu đã sử dụng hết một quyền lợi hoặc quyền lợi không được Medicare đài thọ, thì Medicaid có thể cung cấp khoản đài thọ. Điều này tuỳ thuộc vào loại khoản đài thọ Medicaid của quý vị.

Đài thọ các quyền lợi theo mô tả dưới đây phụ thuộc vào mức độ đủ tiêu chuẩn hưởng Medicaid của quý vị. Bất kể quý vị có mức độ đủ tiêu chuẩn hưởng Medicaid như thế nào, UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) sẽ đài thọ các quyền lợi được mô tả trong phần Các quyền lợi bệnh viện và y tế được đài thọ của Tóm tắt quyền lợi. Nếu quý vị có thắc mắc về tính hội đủ tiêu chuẩn hưởng Medicaid của mình và những quyền lợi quý vị được hưởng, vui lòng gọi tới Cơ quan Chăm sóc Sức khỏe của Tiểu bang Washington, theo số 1-800-562-3022.

Medicaid có thể trả khoản đồng thanh toán Medicare của quý vị, nhưng điều đó sẽ tùy thuộc vào mức độ hội đủ tiêu chuẩn hưởng Medicaid của quý vị. Nếu Medicare không đài thọ một dịch vụ hoặc nếu một quyền lợi đã hết, Medicaid có thể trợ giúp, nhưng quý vị có thể phải trả một phần chi phí. Vui lòng xem Sổ tay hội viên Medicaid của quý vị để biết chi tiết về khoản đồng thanh toán và các quyền lợi bổ sung được đài thọ.

Quyền lợi MedicaidUnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Dịch vụ nha khoa bổ sung Không được đài thọ Được đài thọ

Dịch vụ chăm sóc bàn chân bổ sung

Được đài thọ Được đài thọ

Dịch vụ thính giác bổ sung Không được đài thọ Được đài thọ

Xe cứu thương Được đài thọ Được đài thọ

Quản lý trường hợp Được đài thọ Được đài thọ

Dịch vụ chăm sóc nắn khớp xương

Được đài thọ cho dưới 21 tuổiKhông được đài thọ cho trên 21 tuổi

Được đài thọ

Bệnh thận mạn tính/Bệnh suy thận thời kỳ cuối (End Stage Renal Disease, ESRD)


Dịch vụ nha khoa Được đài thọ Được đài thọ

Nguồn tiếp liệu và dịch vụ dành cho bệnh tiểu đường


Các xét nghiệm chẩn đoán, dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và quang tuyến và chụp X-quang


Khám tại văn phòng bác sĩ Được đài thọ Được đài thọ

Thiết bị y tế lâu bền Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc cấp cứu Được đài thọ Được đài thọ

Các trung tâm y tế được liên bang chứng nhận


31

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h


Tiêm phòng cúm Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc bàn chân Được đài thọ Được đài thọ

Kiểm tra tăng nhãn áp Được đài thọ Được đài thọ

Dịch vụ thính lực Được đài thọ Được đài thọ

Tiêm phòng viêm gan B Được đài thọ Được đài thọ

Khám sàng lọc HIV Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc sức khoẻ tại nhà Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc cuối đời Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú


Chăm sóc sức khoẻ tâm thần dành cho bệnh nhân nội trú


Dịch vụ điều trị bệnh tâm thần cho bệnh nhân nội trú(Dưới 21 tuổi)

Được đài thọ Không được đài thọ vượt mức Medicare Nguyên thủy

Cơ sở chăm sóc trung gian Được đài thọ Không được đài thọ vượt mức Medicare Nguyên thủyThoái hóa điểm vàng Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc sức khoẻ tâm thần Được đài thọ Được đài thọ

Quản lý trường hợp chăm sóc sức khỏe tâm thần


Dịch vụ khủng hoảng sức khỏe tâm thần


Dịch vụ trẻ sơ sinh Được đài thọ Được đài thọ

Khám Sản/Phụ khoa (Obstetrics and Gynecology, OB/GYN)


Khám sàng lọc và tư vấn bệnh béo phì


Dịch vụ tại bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoại trú


Vật dụng mua tự do Được đài thọ Được đài thọ

Liệu pháp oxy Được đài thọ Được đài thọ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung (pap) và khám vùng chậu(dành cho phụ nữ có Medicare)


Tiêm phòng phế cầu khuẩn Được đài thọ Được đài thọ

Chăm sóc trước/sau sinh Được đài thọ Được đài thọ

Dịch vụ chăm sóc phòng ngừa Được đài thọ Được đài thọ

32


Y tá phụ trách riêng Được đài thọ Không được đài thọ

Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt(dành cho đàn ông có Medicare từ 50 tuổi trở lên)


Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt


Bộ phận cơ thể giả Được đài thọ Được đài thọ

Xạ trị Được đài thọ Được đài thọ

Lọc máu thận Được đài thọ Được đài thọ

Khám sàng lọc và tư vấn các bệnh lây truyền qua đường tình dục


Viện điều dưỡng chuyên môn (Skilled Nursing Facility, SNF)


Dịch vụ đồ băng bó phẫu thuật


Dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa


Tư vấn cai thuốc lá Được đài thọ Được đài thọ

Dịch vụ chuyên chở(Thường kỳ)


Các dịch vụ cần thiết khẩn cấp


Dịch vụ nhãn khoa Được đài thọ Được đài thọ

Em bé khỏe mạnhthăm khám và chủng ngừa trẻ khỏe mạnh


33

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Thông tin cần thiết

Các chương trình được bảo hiểm qua UnitedHealthcare Insurance Company hoặc một trong các chi nhánh của công ty UnitedHealthcare Insurance Company, một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương trình Medicaid của tiểu bang. Việc ghi danh vào chương trình tùy thuộc vào việc chương trình tái ký kết hợp đồng với Medicare. Chương trình này dành cho những người có cả Medicare và Hỗ trợ y tế từ tiểu bang.

Nếu quý vị muốn biết thêm về khoản đài thọ và chi phí của Medicare Nguyên thủy, hãy xem trong Sổ tay “Medicare & Quý vị” hiện hành của quý vị. Xem trực tuyến tại https://www.medicare.gov, hoặc yêu cầu bản sao bằng cách gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.

UnitedHealthcare Insurance Company tuân thủ luật dân quyền Liên bang áp dụng và không phân biệt đối xử trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hoặc giới tính.

Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi cho ban dịch vụ khách hàng của chúng tôi theo số điện thoại được ghi trên trang đầu tiên của tập sách này.

Esta información esta disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente situado en la cobertura de este libro.

Thông tin này không phải là bản mô tả đầy đủ về các quyền lợi. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm thông tin. Giới hạn, tiền đồng trả và những điều khoản hạn chế có thể được áp dụng.

Quyền lợi, lệ phí bảo hiểm và/hoặc tiền đồng trả/tiền đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 hàng năm.

Quý vị phải tiếp tục trả lệ phí bảo hiểm của chương trình Medicare Phần B nếu không được chương trình Medicaid hay một bên thứ ba khác trả cho quý vị.

Lệ phí bảo hiểm, tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ có thể khác nhau tùy vào mức độ Trợ giúp phụ trội mà quý vị nhận được. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết.

Hàng năm, Medicare đánh giá các chương trình bảo hiểm theo hệ thống xếp hạng 5 sao.

Danh mục thuốc, mạng lưới nhà thuốc và/hoặc mạng lưới nhà chăm sóc sức khỏe có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ được gửi thư thông báo khi cần.

OptumRx là một chi nhánh của UnitedHealthcare Insurance Company. Quý vị không bắt buộc phải dùng dịch vụ giao thuốc tận nhà của OptumRx cho lượng thuốc duy trì sức khỏe đủ dùng trong 90 ngày.

34

Nếu quý vị chưa từng dùng dịch vụ giao thuốc tận nhà của OptumRx, quý vị phải chấp thuận cho phép gửi thẳng đơn đặt thuốc kê theo toa đầu tiên từ bác sĩ của quý vị đến OptumRx trước khi mua toa thuốc đó. Thuốc kê theo toa mới mua từ OptumRx sẽ được gửi đến nhà trong vòng mười ngày làm việc tính từ ngày nhà thuốc nhận được đơn đặt mua đầy đủ, và những đơn đặt mua thêm sẽ được gửi đến nhà trong khoảng bảy ngày làm việc. Quý vị có thể liên lạc với OptumRx bất cứ lúc nào theo số 1-877-266-4832, TTY 711.

Việc tham gia vào Renew Active™ qua chương trình UnitedHealthcare là tự nguyện. Tham khảo ý kiến bác sĩ của quý vị trước khi bắt đầu chương trình tập thể dục hoặc thực hiện thay đổi về lối sống hoặc thói quen chăm sóc sức khỏe của quý vị. Trang thiết bị và lớp tập có thể khác nhau tùy theo từng địa điểm. Các dịch vụ bao gồm cả các trang thiết bị, các lớp, các chương trình tập thể dục được cá nhân hóa do các trung tâm tập thể dục cung cấp, và các hoạt động rèn luyện trí não do BrainHQ cung cấp, do bên thứ ba cung cấp không liên kết với UnitedHealthcare. UnitedHealthcare không đảm bảo và không chịu trách nhiệm về những dịch vụ hoặc thông tin do chương trình này cung cấp. Chương trình Renew Active™ được cung cấp hay không sẽ tùy theo chương trình bảo hiểm/khu vực.

Dịch vụ Đường dây y tá không được sử dụng cho các nhu cầu chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn cấp. Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Thông tin được cung cấp thông qua dịch vụ này chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin. Y tá không thể chẩn đoán vấn đề hoặc khuyến nghị biện pháp điều trị và không thể thay thế dịch vụ chăm sóc của bác sĩ. Thông tin sức khỏe của quý vị được bảo mật tuân theo quy định của luật pháp. Việc tiếp cận dịch vụ này tuân thủ theo các điều khoản sử dụng.

CSWA19HM4306316_001

35

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Danh sách kiểm tra thủ tục ghi danh

Trước khi đưa ra quyết định ghi danh, điều quan trọng là quý vị phải hiểu đầy đủ các quyền lợi và quy tắc của chúng tôi. Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào, quý vị có thể gọi điện và nói chuyện với đại diện ban dịch vụ khách hàng theo số điện thoại được liệt kê ở bìa sau của cuốn sách này.

Y0066_4324098_C_VI AANE19HM4324134_000

Tìm hiểu về các quyền lợi

Xem danh sách quyền lợi đầy đủ có trong Chứng từ bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC), đặc biệt đối với các dịch vụ mà quý vị thăm khám với bác sĩ định kỳ. Hãy gọi cho chúng tôi hoặc truy cập trực tuyến để xem bản sao EOC. Số điện thoại và địa chỉ trang mạng của chúng tôi được liệt kê ở bìa sau của cuốn sách này.

Xem danh mục nhà chăm sóc sức khỏe (hoặc hỏi bác sĩ của quý vị) để chắc chắn rằng các bác sĩ quý vị thăm khám nằm trong mạng lưới này. Nếu các bác sĩ của quý vị không có trong danh mục thì quý vị có thể sẽ phải chọn một bác sĩ mới.

Xem danh mục nhà thuốc để chắc chắn rằng nhà thuốc nơi quý vị mua thuốc kê theo toa nằm trong mạng lưới. Nếu nhà thuốc của quý vị không có trong danh mục thì quý vị có thể sẽ phải chọn một nhà thuốc mới để mua thuốc kê theo toa.

Tìm hiểu về các quy tắc quan trọng

Ngoài lệ phí bảo hiểm chương trình hàng tháng, quý vị phải tiếp tục thanh toán lệ phí bảo hiểm Medicare Phần B. Lệ phí bảo hiểm thường được trích từ séc An sinh xã hội của quý vị mỗi tháng.

Quyền lợi, lệ phí bảo hiểm và/hoặc tiền đồng trả/tiền đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2019.

Ngoại trừ trong trường hợp cấp cứu hoặc khẩn cấp, chúng tôi không đài thọ các dịch vụ của các nhà chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới (những bác sĩ không được liệt kê trong danh mục nhà chăm sóc sức khỏe).

Chương trình này là chương trình cung cấp nhu cầu đặc biệt cho người đủ tiêu chuẩn hưởng cả hai chương trình (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Khả năng ghi danh của quý vị sẽ dựa trên việc xác minh rằng quý vị được hưởng cả Medicare và hỗ trợ y tế từ một chương trình của tiểu bang theo Medicaid.

36

Thông tin về nhà cung cấp

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Với tư cách là một hội viên của chương trình, quý vị được nhận thêm các quyền lợi bổ sung không được Medicare Nguyên thủy đài thọ. Để tận dụng tối đa các quyền lợi bổ sung của quý vị, vui lòng chọn một nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới. Quý vị cũng có thể tìm các nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới trực tuyến. Quý vị cũng có thể gọi ban Dịch vụ khách hàng để giúp quý vị tìm một nhà chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới, hoặc quý vị có thể yêu cầu nhận một bản sao dạng giấy.

Vui lòng xem Chương 4 trong Chứng từ bảo hiểm này để biết chi tiết về các quyền lợi bổ sung này của chương trình.

Trước khi liên lạc với bất kỳ nhà chăm sóc sức khỏe nào bên dưới, quý vị phải được ghi danh hoàn toàn vào chương trình.

Loại quyền lợi Tên nhà cung cấp Thông tin liên lạc

Khám thính lực EPIC Hearing Health Care 1-866-956-5400, TTY 7116 giờ sáng đến 6 giờ chiều theo Giờ Thái Bình Dương (Pacific Time, PT), thứ Hai đến thứ Sáuwww.epichearing.com

Máy trợ thính EPIC Hearing Health Care 1-866-956-5400, TTY 7116 giờ sáng đến 6 giờ chiều theo Giờ Thái Bình Dương (Pacific Time, PT), thứ Hai đến thứ Sáuwww.epichearing.com

Chăm sóc nhãn khoa

UnitedHealthcare Vision® 1-866-944-4984, TTY 7118 giờ sáng đến 8 giờ tối: 7 ngày tháng 10 đến tháng 3; thứ Hai đến thứ Sáu tháng 4 đến tháng 9www.UHCCommunityPlan.com

Dịch vụ nha khoa UnitedHealthcare Dental 1-866-944-4984, TTY 7118 giờ sáng đến 8 giờ tối: 7 ngày tháng 10 đến tháng 3; thứ Hai đến thứ Sáu tháng 4 đến tháng 9Để tìm một nhà chăm sóc sức khỏe hãy truy cập vào: www.UHCMedicareDentistSearch.com

Dịch vụ châm cứu và nắn khớp xương định kỳ

OptumHealth Care Solutions, LLC (Optum)

1-866-785-1654, TTY 1-888-877-53788 giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ miền Đông (Eastern Time, ET), thứ Hai đến thứ Sáu

Đường dây y tá cố vấn

Đường dây y tá cố vấn 1-877-440-9407, TTY 71124 giờ một ngày, 7 ngày trong tuầnwww.UHCCommunityPlan.com

Dịch vụ chuyên chở định kỳ (Chỉ giới hạn ở dịch vụ chuyên chở đường bộ)

LogistiCare® 1-866-418-9812, TTY 1-866-288-31338 giờ sáng đến 5 giờ chiều theo giờ địa phương, thứ Hai - thứ Sáuwww.logisticare.com

37

Th

ôn

g tin

về

chư

ơn

g trìn

h

Loại quyền lợi Tên nhà cung cấp Thông tin liên lạcThẻ quyền lợi sản phẩm chăm sóc sức khỏe

FirstLine Medical® 1-844-368-7171, TTY 7117 giờ sáng đến 7 giờ tối theo Giờ miền Trung (Central Time, CT), thứ Hai - thứ Sáu; 7 giờ sáng đến 4 giờ chiều theo Giờ miền Trung (Central Time, CT), thứ Bảywww.HealthProductsBenefit.com

Hệ thống đáp ứng cấp cứu dành cho cá nhân

Philips Lifeline 1-800-368-2925, TTY 7118:30 giờ sáng đến 6:30 tối theo Giờ miền Đông (Eastern Time, ET), thứ Hai - thứ Sáu

Tư cách hội viên chương trình tập thể dục

Renew Active™ 1-866-944-4984, TTY 7118 giờ sáng đến 8 giờ tối: 7 ngày tháng 10 đến tháng 3; thứ Hai đến thứ Sáu tháng 4 đến tháng 9www.myrenewactive.com

Các chương trình được bảo hiểm qua UnitedHealthcare Insurance Company hoặc một trong các chi nhánh của UnitedHealthcare Insurance Company, một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare và một nhà tài trợ Phần D được Medicare chấp thuận. Việc ghi danh vào các chương trình này tùy thuộc vào việc chương trình tái ký kết hợp đồng với Medicare.

Y0066_VIS_2019_M H5008002VI UHWA19HM4304486_001

38

UnitedHealthcare - H5008

Mức xếp hạng theo sao của Medicare cho năm 2019*Hàng năm, Chương trình Medicare xếp hạng tất cả các chương trình bảo hiểm y tế và thuốc kê theo toa, dựa vào chất lượng và hoạt động của chương trình. Các mức xếp hạng theo sao của Medicare giúp quý vị biết chương trình bảo hiểm của chúng tôi hoạt động hữu hiệu như thế nào. Quý vị có thể dùng Các mức xếp hạng theo sao này để so sánh hoạt động của chương trình chúng tôi với những chương trình bảo hiểm khác. Các mức xếp hạng theo sao gồm có hai loại chính:

1. Mức xếp hạng tổng quát theo sao kết hợp tất cả các điểm của chương trình chúng tôi.

2. Mức xếp hạng tóm tắt theo sao tập trung vào các dịch vụ y tế hoặc dịch vụ thuốc kê theo toa của chúng tôi.

Một số lĩnh vực mà Medicare đánh giá để đưa ra các xếp hạng này gồm có:

• Hội viên của chúng tôi đánh giá về các dịch vụ và sự chăm sóc của chương trình chúng tôi như thế nào;

• Bác sĩ của chương trình chúng tôi phát hiện ra bệnh và giữ cho hội viên khỏe mạnh tốt như thế nào;

• Chương trình chúng tôi giúp hội viên dùng thuốc kê theo toa đượ

2019 hƯỚngdẪn ghidanh - insuredbypremier.com · Đây l̀ chương tr̀nh của t̉ ch́c duy...

Documents