202047_pdf tema 26 estrabismos ii 2012 (dra casas)
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OFTALMOLOGIACLASE 26
PROGRAMA DOCENTE PARA EL 2CICLO
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ
ESTRABISMOS (II)
PARALISIS OCULOMOTORAS
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OBJETIVOS
Recordar anatoma e inervacin de los msculosextraoculares.
Identificar las caractersticas clnicas definitorias de
las parlisis oculomotoras para un correctodiagnstico.
Conocer la etiologa ms frecuente y la ms urgenteen cada una de ellas.
Conocer los diferentes tratamientos oftalmolgicosque puede necesitar un paciente con una parlisisoculomotora: oclusiones, prismas, toxina botulnica yciruga.
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PARALISISOCULOMOTORAS
Parlisis (total) / Paresia (parcial).
Congnitas o adquiridas Siempre incomitante.
Secundarismos: hiperfuncin del
antagonista ipsilateral, contracturas... Tortcolis.
Suelen ser unilaterales.
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La inervacin de los msculos extraoculares est
dada por los pares craneales oculomotores: III,IV y VI.El III PC se divide en 2 ramas: Rama superior inerva el recto superior y al elevador del prpado superior, Rama inferior inerva al recto medio, recto inferior, oblicuo inferior y fibras
pupilares.El IV PC se dirige al Oblicuo SuperiorEl VI PC al Recto Lateral.
Anatoma.
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Funciones Musculares.
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Sntomas:
Diplopia.(Test cristal rojo).
Signos: Oculomotores. Torticolis.
ESTRABISMOS PARALITICOS
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Mecanismos de adaptacin.
En pacientes con visin binocular madura(adultos y nios mayores):Confusin y diplopa.
En pacientes que no ha dado tiempo amadurar su visin binocular:Supresin intensaSupresin slo foveal (monofijacin)Correspondencia retinana anmala.
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En un paciente con sensorialidad normal si sedesva un ojo se producen dos fenmenossimultneamente:
Confusiny Diplopa.
Confusin y Diplopia.
ConfusinLa fvea del ojo fijador es
estimulada por el objeto
de intersLa fvea del ojo desviado
es estimulada por unobjeto diferente.
Los pacientes perciben dos imgenes
de dos objetos diferentes superpuestasuna a la otra.Fenmeno raro.
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Diplopa.
El objeto de inters que es fijado por la fveadel ojo fijador, en el ojo desviado estimula un
punto extra foveal que proyecta la imagen deeste objeto en otra direccin.Por lo tanto, la imagen de este mismo objetose ver duplicada. A este fenmeno lollamamos Diplopa.
Confusin y Diplopa.
La diplopa y la confusin son simultneos, peronormalmente predomina la diplopa por laatencin que prestamos al objeto que nos interesa
mirar.
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Parlisis del IV PC
Congnita Adquirida
Clnica precoz Clnica tarda
TORTCOLIS DIPLOPATORTCOLIS
ASTENOPA
DIPLOPATORTCOLIS
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PARALISIS OMParlisis de IV par (OS)
La parlis is ms frecuen te.
Tortcolis cabeza sobre hombro sano
Nios mayores y adultos: diplopa
vertical mayor de cerca que de lejos.
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PARALISIS OMParlisis de IV par (OS)
La parlis is ms frecuen te.
Exploracin:
Hipertropia del lado partico.
Signo de Bielchowsky: Aumento de
hipertropa con la inclinacin sobre ladopartico. Anisotropia en V.
Exciclotropa.
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Tipos de EstrabismosESTRABISMOS PARALTICOS
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TCE (+frec)
Enfermedades de S.N.C. (+grave):
tumores, desmielinizantes, vasculares Etiologa microvascular: DM, HTA
Lesin directa sobre el msculo o latrclea.
PARALISIS ADQUIRIDA DE IV
PAR
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Tipos de EstrabismosPARLISIS VI PC
Adquirida. Excepcional que seacongnita.Limitacin abduccin lado paretico.Tortcolis cara lado partico.Endotropa en posicin primaria.Diplopa horizontal mayor de lejos quede cerca.Causas: traumtica, hipertensinintracraneal, tumoral, origenmicrovascular(DM, HTA).Frecuente regresin espontnea
(esperar 6 meses)
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VI PAR
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VI PAR
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VI PAR
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Tipos de Estrabismos
Limitacin todas las posiciones exceptoinfra-abduccin.Exotropa e hipotropa en posicin
primaria.Ptosis y midriasis pupilar.A veces no hay diplopa por ptosis.Causa ms grave: Aneurismacomunicante posterior/cartidainterna/seno cavernoso.Causa ms frecuente: microvascular.
PARLISIS III PC
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Causas isqumicas por una enfermedad microvascular:
tienden a afectar fibras ms profundas y respetan fibras
pupilares que estn ms superficiales.
REALIZAR SIEMPRE DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CON MIASTENIA GRAVIS.
Cundo no es necesario pedir prueba de imagen?
Paciente anciano con factores de riesgo
cardiovasculares, resto de exploracin neurolgica
normal y no afectacin pupilarpedirla si no mejora en
6-8 semanas.
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COMPLETO + AFECTACIN PUPILAR:ANEURISMA CARTIDA INTERNA/COMUNICANTE POSTERIORPROBABLECOMPLETO + AFECTACIN PUPILAR PARCIAL:
ANEURISMA CARTIDA INTERNA/COMUNICANTEPOSTERIOR/SENO CAVERNOSO POSIBLEINCOMPLETO + PUPILA RESPETADA:ANEURISMA COMUNICANTE POSTERIOR RAROMASA SENO CAVERNOSO U RBITA
INCOMPLETO + PUPILA RESPETADA:MICROVASCULAR: DM HTA
APROXIMACIN ETIOLGICASEGN CLNICA
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III PAR (COMPLETO)
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III PAR (INCOMPLETO)
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III PAR (INCOMPLETO)
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PARALISIS OMOtros tipos
SINDROME DE REGENERACION ABERRANTE
PARALISIS SUPRANUCLEARES:
- Parlisis unilateral de la elevacin.- Oftalmoplejia internuclear.
- Skew deviation.
- Prdida adquirida del reflejo de fusin.MIASTENIA GRAVIS.
OTRAS.
O
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1. Oclusiones alternas para evitar
diplopa
2. Prismas: en desviaciones pequeas
comitantes.
3. Toxina botulnica
4. Ciruga.
TRATAMIENTO DELESTRABISMO
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TOXINA BOTULINICA Paraliza el msculo donde se inyecta
evitando contractura del antagonistamientras la funcin del msculo particose recupera.
Gran papel en VI PC En III y IV PC, papel ms limitado.
TRATAMIENTO
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VIDEOCIRUGIA DEL ESTRABISMO
PUNTOS A RECORDAR
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La inervacin de los msculos extraoculares est dada porlos pares craneales oculomotores: III, IV y VI.
El III PC inerva el recto superior y al elevador delprpado superior, recto medio, recto inferior, oblicuoinferior y fibras pupilares.
El IV PC se dirige al Oblicuo Superior El VI PC al Recto Lateral.Parlisis del IV par craneal: Diplopa vertical mayor de cerca Hipertropa lado partico Bielschowsky positivo Causa ms frecuente: congnita De las adquiridas: Ms frecuente traumtica
PUNTOS A RECORDAR
PUNTOS A RECORDAR
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Parlisis de VI par craneal: Diplopa horizontal mayor de lejos.
Limitacin abduccin lado partico. Causa ms frecuente: Microvascular en paciente con FRCVParlisis del III PC: Limitacin todas las ducciones excepto infra-abduccin +
ptosis + midriasis.
Completo o incompleto. Si causa microvascular: fibras pupilares frecuentemente
respetadas. Causa ms frecuente: Microvascular en paciente con FRCV. Causa ms grave: Aneurisma comunicante posterior/cartida
interna.Tratamiento: Oclusiones/Prismas Toxina botulnica Ciruga
PUNTOS A RECORDAR