2021 4 1 24 · 2020. 7. 31. · 原本が日本語または英語の場合...

01

武蔵野美術大学大学院［博士後期課程］学生募集要項

2021

造形構想研究科博士後期課程では、現代社会が未来に向けて必要とする、高度な創造的思考力を修得した上で、様々な社会問題の解決や新しい仕組みづくりに強力なリーダーシップを発揮する人材、もしくは芸術とテクノロジー分野を融合し、新たなメディア表現と社会装置化によって創造的イノベーションを起こしうる人材を養成することを目的としています。

研究者または教育者を目指し、サービスやデザインの新たな価値創出、またはメディア表現の領域で学問的体系を構築するための基礎的な能力・経験を持つ人

サービスデザインやデザインビジネス分野において、新たな社会的価値や事業構想を具現化するための基礎的な能力・経験を持つ人

映像・写真分野を中心に新たなメディア表現と社会装置化を探究するための基礎的な能力・経験を持つ人

1.2.3.

アドミッションポリシーAdmission Policy

造形構想研究科　造形構想専攻　博士後期課程

出願にあたっての注意○出願書類に不備があった場合は、出願が無効となる場合があります。○一旦受理した出願書類および検定料は、本人の責任によらない場合も含め事由のいかんを問わず返還しません。○出願書類に虚偽の記載のあった場合、合格を取り消すことがあります。

個人情報の保護について出願にあたってお知らせいただいた住所、氏名、その他の個人情報は、学校法人武蔵野美術大学個人情報保護基本方針に則り、入学試験業務、および個人を特定しない形での各種統計資料作成に利用します。これらについては個人情報保護法規定に則して契約を締結した委託業者において行います。出願された方の個人情報は本学が明示する用途に限り使用し、委託業者がその委託業務を超えて他の目的に使用することはありません。

受験時の配慮身体上の理由により、受験の際に配慮を希望する場合は、本学webサイト［https://www.musabi.ac.jp/admission/other/exam_support/］からご連絡ください。また、出願後に不慮の事故等（交通事故、負傷、発病等）により配慮が必要となった場合は、速やかに上記までご連絡ください。

＊新型コロナウイルス感染症の状況等により、内容が変更になる場合があります。変更があった場合は、大学webサイトにてお知らせします。

博士後期課程（造形構想）

02

募集人員

専　攻募集人員

造形構想専攻 4名

事前面談事前に指導希望教員と面談し、指導教員となる旨の承諾を得て、志願者調書（本学所定の用紙）に指導担当教員、および指導担当教員が所属する研究室の主任教授の署名と出願承諾印を受けることが必要です。出願承諾印がない場合は受理しません。指導希望教員との連絡方法が不明な場合は2020年9月19（土）までに、入学センターへ連絡してください。なお、希望指導教員については、専任教員プロフィール集［https://profile.musabi.ac.jp］を参照してください。

指導教員一覧

クリエイティブリーダーシップに関する研究指導

井口博美教授荒川歩教授篠原規行教授長谷川敦士教授山﨑和彦教授若杉浩一教授

映像・写真に関する研究指導

板屋緑教授黒坂圭太教授小口詩子教授小林のりお教授クリストフ・シャルル教授三浦均教授

出願資格以下（1）～（6）の出願資格のいずれかに該当する者または2021年3月31日までに該当する見込で、2021年4月1日までに24歳に達する者が出願できます。

（1）修士の学位または専門職学位を有する者。

（2）外国において修士の学位または専門職学位に相当する学位を授与された者。

（3）外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修し、修士の学位または専門職学位に相当する学位を授与された者。

（4）我が国において、外国の大学院の課程を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって、文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し、修士の学位または専門職学位に相当する学位を授与された者。

（5）文部科学大臣の指定した者。

（6）本大学院において、個別の入学資格審査により、修士の学位または専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者で、24歳に達した者。

※ 出願資格（6）による志願者は、事前審査が必要です。本学webサイト（https://www.musabi.ac.jp/admission/other/exceptional/）の「個別資格審査」を参照の上、2020年9月25日（金）までに書類を提出して審査を申し込んでください。

外国籍（日本の永住資格保持者を除く）の志願者の出願条件博士後期課程出願資格に該当していることに加えて、出願時に以下（1）、（2）両方の条件を満たす者が出願できます。

（1）「留学」等の在留資格で日本に在住していること。

（2）在留期限の満了日が2021年4月1日以降であること。

03

出願書類

出願時にメール提出

①入学志願書　（巻末の様式を使用）

②志願者調書　（巻末の様式を使用）　事前に指導希望教員と面談し、指導希望教員および指導教員が所属する研究室の主任教授の署名、出願承諾印が捺印されたものを提出してください。出願承諾印がない場合は受理しません。

③研究計画書　（巻末の様式4枚全てを使用）

④写真票・受験票　（巻末の様式を使用）　写真票には、入学志願書と同じ写真を貼り付けてください。

⑤提出作品自己作成証明書（作品提出の場合のみ）　（巻末の様式を使用）　提出する作品（ポートフォリオ収録作品、ポートフォリオそのもの、も含む）が、本人が作成したものであることを誓約し、指導教員からその証明を取得してください（家族、親族、友人による証明は不可）。提出物の詳細はP06で確認してください。

⑥制作のテーマおよび意図（作品提出の場合のみ）　提出する作品の詳細について、2,000字程度の解説を提出してください（作品すべての解説を合計して2,000字以内としてください）。書式は自由です。

⑦検定料払込を証明する書類　「振替払込請求書兼受領証」（受付郵便局の日附印入り）または「外国送金依頼書」（送金銀行の受領印またはサイン入り）のコピー。

⑧在留カードの両面のコピー（外国籍の方。日本の永住資格保持者含む）　＊裏面に記載がなくてもコピーを取ってください（記載がないことを確認します）。　＊A4サイズ用紙にコピーしてください。

出願時に郵送提出

⑨修士課程の修了（見込）証明書　・外国の大学院の場合は、修了（見込）証明書に加えて、修士の学位取得（見込）証明書も提出してください。修了証明と学位取得証明が一枚にまとまっている場合は、一枚のみ提出してください。

　・日本国内の大学院を修了（見込）の場合には原則3か月以内発行の証明書を提出してください。

⑩修士課程の成績証明書　・日本国内の大学院を修了（見込）の場合には原則3か月以内発行の証明書を提出してください。

⑪武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金奨励生採用願　（巻末の様式を使用）　巻末の様式を使用してください。奨学金の詳細についてはP08を参照してください。

原本が日本語または英語の場合原本が日本語または英語以外の言語の場合

原本を提出

・大使館などの公的機関または日本語学校（現在日本国内の日本語学校に在籍中の場合のみ可能）で証明を行う場合・中華人民共和国公証役場で証明を行う場合

原本と大使館などの公的機関または日本語学校で証明した日本語または英語訳の原本の両方を提出公証役場が作成した「公证书」原本を提出

印

原本

出身学校が発行した日本語または英語証明書原本

印原本と相違なし〇〇日本語学校印

原本原本

出身学校が発行した日本語と英語以外の証明書原本

公的機関または日本の日本語学校で

証明した日本語または英語訳原本

公证书

中華人民共和国○○省地方公証処

公証書証明文日本語または英語訳

証明書日本語または英語訳

中国語公証書証明文

印

証明書中国語原本のコピー

印

原本


04

博士後期課程選抜の流れ

⑴日本国内から検定料払込の場合　郵便局窓口備え付けの「払込取扱票」を使用し、次の口座へ払い込んでください。　その際、通信欄に「2021年度　武蔵野美術大学　博士後期課程入学試験検定料」と記入してください。　口座記号番号：00140-9-96496　加入者名：学校法人　武蔵野美術大学　＊手続後、払込取扱票のうち「振替払込請求書兼受領証」は返却されます。　　「日附印」欄に捺印されていることを確認してください。　＊「振替払込請求書兼受領証」のコピーを出願書類として提出してください。⑵日本国外から検定料払込の場合　以下の口座に送金してください。送金後、外国送金依頼書（送金銀行の受領印またはサイン入り）のコピーを出願用封筒に同封してください。

　＊送金手数料および為替手数料については依頼人負担を指定してください。　入学検定料が不足の場合、出願を受理することはできませんのでご注意ください。

○送金種類：電信送金（Telegraphic Transfer）○銀行手数料：依頼人負担（Payer's Responsibility）○送金先銀行名：三井住友銀行（Sumitomo Mitsui Banking Corporation）○支店名：国立支店（Kunitachi Branch）支店番号 666（Branch No.666）○銀行住所：〒186-0004　東京都国立市中 1-8-45　（1-8-45 naka, kunitachi-shi, Tokyo, Japan）○SWIFTCODE：SMBCJPJT○口座番号：普通預金 7111604（A/C No. 7111604）○口座名義：学校法人武蔵野美術大学（Musashino Art University）○送金目的：入学検定料（Application Fee）○連絡事項：志願者氏名（Applying department and Applicant's name）

05

合格者は期日までに所定の学費を納入（銀行振込）し、入学手続書類を郵送してください。「合格通知書」「入学手続書類」の不着または遅配等、理由を問わず入学手続期限後の手続は認めません。

試験の1週間前までに、受験票や試験時間などをメールで送付します。

受験票を持参してください。試験は鷹の台キャンパスで行います。（開門時間：8時30分）

※新型コロナウイルス感染症等の対策のため、飲食のとき以外はマスクを着用してください。


06

主な研究指導日時提出物、試験内容及び方法

クリエイティブリーダーシップ

2021年3月10日（水）必着

メールまたはファイル転送で提出すること。宛先：[email protected]

提出修士論文とその要旨　・ＰＤＦファイル一つにまとめること。　・論文の表紙と要旨をそれぞれに氏名を表記すること。　・外国語の場合は英語または日本語で提出すること。

2021年3月22日（月） 9：30～10：30

9時15分集合集合場所は受験票交付時に通知。

筆記試験「外国語（英語）」○母国語が英語でない者…受験必要　・筆記用具を持参すること。　・辞書、辞典類の使用不可。○母国語が英語である者…受験不要※受験の要不要は教員との面談時に確認すること。

2021年3月22日（月） 11：00～13：00


筆記試験「小論文」○母国語が英語でない者…受験必要　・筆記用具を持参すること。　・辞書、辞典類の使用不可。○母国語が英語である者…受験必要　・出題文は英語で書かれている。英文で回答する。　・筆記用具を持参すること。　・辞書、辞典類の使用不可。※受験の言語は教員との面談時に確認すること。

2021年3月22日（月）、23日（火）のいずれか一日集合時間、場所は受験票交付時に通知。

口述試験

映像・写真 2021年3月22日（月）小論文試験終了後

②修士制作に代わり修士論文を課された者は、3月10日（水）までにメールまたはファイル転送で提出すること。宛先：[email protected]

提出①ポートフォリオ　・Ａ４サイズファイル1冊にまとめること。　・実作品は不可。　・外国語の場合、日本語で説明を記述すること。

②最近の制作作品（修士制作を含む）・映像作品：再生用デバイスとともに提出。　　　　口述試験時に上映を求める場合がある。・写真作品：Ａ３サイズ以下のファイル１冊。

（＊口述試験終了後に①、②ともに返却します）

2021年3月22日（月） 9：30～10：30


筆記試験「外国語（英語）」　・筆記用具を持参すること。　・冊子辞書の使用可。辞典類及び電子辞書は使用不可。

2021年3月22日（月） 11：00～13：00 筆記試験「小論文」　・筆記用具を持参すること。　・辞書、辞典類の使用不可。

2021年3月22日（月）、23日（火）のいずれか一日集合時間、場所は受験票交付時に通知。

口述試験

試験日程および提出物

07

受験上の注意入構必ずマスクを着用し、開門時間以降試験開始の30分前までに入構するようにしてください。

受験生は試験終了まで試験場から退出することはできません。受験生以外は入構できません。控室もございません。受験票プリントアウトした受験票を必ず携帯してください。試験当日、受験票を忘れたり、紛失・汚損したときは、入学センターまで

申し出てください。受験票の再発行には時間を要することがありますが、そのことによる試験時間の延長等は行いません。時計試験場には時計はありません。必要な場合は持参してください。使用する際はアラーム音等を必ず切ってください。また、

携帯電話を時計代わりに使用することは禁止します。計算・辞書・通信・撮影等の機能がある時計や電子機器等の試験場内での使用は禁止します。

携帯電話試験場内での携帯電話の使用は一切禁止します。試験場に入室する前に必ず電源を切り、カバンにしまってください。試験中答案用紙の指定された氏名欄以外への本人の氏名、受験番号等の記載を禁じます。

試験時間中は試験監督の指示に従ってください。スケッチブックやスクラップブック等の素材集の使用、用具の貸し借り、私語は禁止します。また、試験監督の許可なく、自席を離れないでください。カンニング等の不正行為があった場合、当該年度の試験はすべて失格とします。受験に際し、試験監督の注意や指示に従わなかった場合、または不適切な行為があった場合は、受験の停止を命じます。試験時間中に発病その他の事故などが起きたときは、試験監督へ申し出て指示に従ってください。

感染症試験当日、学校保健安全法で出席の停止が定められている感染症（インフルエンザ、結核、はしか、新型コロナウイルス感染症等）に罹患している場合は、他の受験生や試験監督等への感染の恐れがあるため、受験をお断りします。なお、この場合であっても追試験等の特別措置は行いません。

昼食試験が午前・午後にわたる場合は、昼食を持参してください。食堂を利用することや、構外に買いに出ることはできません。解答試験の解答の所有権、著作権は本学に帰属し、解答用紙等の返却はいたしません。また、本学の入試資料として入学試験

問題集や入学試験ガイド、本学webサイト等に掲載、進学説明会等で展示することがあります。新型コロナウイルス感染症対策

新型コロナウイルス感染症に罹患し、試験日までに医師が治癒したと診断していない方や、試験日直前に保健所等から濃厚接触者に該当するとされた方、試験日当日に37.5度以上の熱がある場合は受験ができません。この場合であっても、追試験等の特別措置は行いません。発熱・咳等の症状のある場合は、あらかじめ医療機関での受診を行ってください。37.5度の熱がない場合でも発熱・咳等の症状がある場合は、別室での受験等ご案内しますので、その旨を入構時に伝えてください。症状の有無に関わらず、受験時は必ずマスクを持参し、構内では常に着用してください。なるべく受験生本人のみで来校し、構内での他の受験者との接触、会話はお控えください。試験会場では換気のため窓の開放を行いますので、暖かい服装でお越しください。日頃から、手洗い・消毒・咳エチケットの徹底、密閉・密集・密接の回避などを行うとともに、バランスのとれた食事、適度な運動、休養、睡眠など、体調管理を心がけてください。本件について、問い合わせ事項がある場合は、入学センターまでご連絡ください。

在留資格「留学」の更新について在留期間更新・在留資格変更の申請に必要な資料の作成は、入学手続の完了確認後です。希望する場合は、入学手続締切日にかかわらず、速やかに入学手続を完了してください。入学手続の完了とは、入学金および授業料等の学費の納入と、入学手続書類の提出が必要です。日本語学校に在籍経験がある方は、日本語学校の修了（見込）証明書を用意しておくことをお薦めします。詳細は留学生担当（e-mail：[email protected]）へ問い合わせてください。


08

学費【学費】

2021年度の学費は以下のとおりです。○本学大学院修士課程修了者以外の方 ○本学大学院修士課程修了者

前期分（入学手続時）後期分（9月）前期分（入学手続時）後期分（9月）入学金 150,000円※1 入学金免除※3 ─

授業料 592,500円 592,500円授業料 592,500円 592,500円

維持費 16,200円 16,200円維持費 16,200円 16,200円

施設費 162,000円 162,000円施設費 162,000円 162,000円

合計※2 920,700円 770,700円合計※4 770,700円 770,700円

※1 本学学部卒業者および短期大学部卒業者の入学金は、半額を減免し75,000円とします。※2 博士後期課程奨励奨学金制度の適用を受けた入学者（奨励生という）は、後期分授業料は免除されます。そのため奨励生の年

間学費合計は、1,098,900円（※1の該当者は1,023,900円）となります。※3 本学大学院修士課程修了者の入学金は、全額免除されます。※4 博士後期課程奨励奨学金制度の適用を受けた入学者（奨励生という）は、後期分授業料は免除されます。そのため奨励生の年

間学費合計は、948,900円となります。＊入学時には別途、学生教育研究災害傷害保険料および学研災付帯賠償責任保険料合計3,620円（予定）が徴収されます。＊本学入学・在籍にあたり「留学」の在留資格を取得・保有される方は別途、インバウンド留学生向け学研災付帯学生生活総合保険料28,780円（予定）が徴収されます。

武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金制度大学院博士後期課程に在学する優秀で意欲のある学生を援助することを目的として、「武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金制度」を設けています。

○奨学金額　年間授業料の半額を贈与（後期分授業料の免除によって代替します）。○受給期間3年間（休学期間中は奨励生となることはできません）○出願および審査等　希望者は他の出願書類とあわせて「武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金奨励生採用願」を提出してください。人物および能力を審査して、入学の合否とあわせて通知します。　なお、奨励生に採用された者は、武蔵野美術大学奨学金をあわせて受給することはできません。

09

1.半身無帽、正面背景なし

2.縦4cm横3cm枠なし

3.出願以前3か月以内撮影

4.写真裏に氏名、

　志望領域名を記入し

　全面のり付すること。

写真貼付欄

2021年度大学院造形構想研究科［博士後期課程］

①入学志願書

緊急連絡先［本人現住所以外の日本国内で日中に連絡が可能な連絡先］〒　　

学生番号［武蔵野美術大学・大学院の卒業・修了（または修了見込）者は必ず記入してください］

男

女

フリガナ　　性別　　　　

氏名

年月日生（　　　　　　　歳）

生年月日

国籍［外国籍の者のみ］

本人現住所〒　　

e-mail

e-mail

氏名（外国籍の者はカタカナ）

Tel. （　　　　　　　　）

携帯電話

携帯電話

本人との続柄

取得（見込）年月

修士の学位または専門職学位を取得した学歴

大学院等の名称

所在国

1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。　　　　　　2.書き損じた場合は二本線を引き訂正してください。

（ローマ字）First［外国籍の者のみ］

Middle Last（Family）

年　　　　　　　月

本学へのアクセス

1.半身無帽、正面背景なし

2.縦4cm横3cm枠なし

3.出願以前3か月以内撮影

4.写真裏に氏名、

　志望領域名を記入し

　全面のり付すること。

写真貼付欄


①入学志願書

緊急連絡先［本人現住所以外の日本国内で日中に連絡が可能な連絡先］〒　　

学生番号［武蔵野美術大学・大学院の卒業・修了（または修了見込）者は必ず記入してください］

男

女

フリガナ　　性別　　　　

氏名

年月日生（　　　　　　　歳）

生年月日

国籍［外国籍の者のみ］

本人現住所〒　　

e-mail

e-mail

氏名（外国籍の者はカタカナ）

Tel. （　　　　　　　　）

携帯電話

携帯電話

本人との続柄

取得（見込）年月

修士の学位または専門職学位を取得した学歴

大学院等の名称

所在国

1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。　　　　　　2.書き損じた場合は二本線を引き訂正してください。

（ローマ字）First［外国籍の者のみ］

Middle Last（Family）

年　　　　　　　月


③研究計画書フリガナ　　

氏名　　

博士後期課程における研究テーマ

修士課程までの研究経過

1／4


②志願者調書フリガナ　　

氏名　　

学歴・職歴等　＊高等学校から現在までの学歴、および職歴を年代順に詳しく記入すること。

学校名・企業名（外国に所在する場合は所在国・地をカッコ内に記入すること）

研究課題（一文など、なるべく簡潔に）　　

希望指導担当教員

指導担当教員出願承諾印　　指導担当教員が所属する研究室の主任教授出願承諾印　　

在籍状況

学校年年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

月　入学

年月　卒業・修了・転出

学校年月　入学・転入

年月　卒業・修了・転出

年月　入学・転入

年月　卒業・修了・転出・見込

年月

年月

年月

年月

在籍期間

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

学校

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年か月年月

年月（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年か月年月

年月（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

氏名　　氏名　　印印



氏名　　

博士後期課程における研究テーマ

修士課程までの研究経過

1／4

3年間の研究計画



氏名　　

3／4

指導を希望する教員、およびその教員に指導を希望する理由

本学での研究を希望する理由

博士後期課程修了後の進路または計画



氏名　　

2／4

3年間の研究計画



氏名　　

3／4

博士後期課程における研究の内容および特色



氏名　　

4／4

写真票12021年度

大学院［博士後期課程］

写真票22021年度

大学院［博士後期課程］受験番号 ※

フリガナ　　

氏名　　

受験番号 ※

フリガナ　　

氏名　　

受験票2021年度

記入上の注意

1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。

2.書き損じた場合は二本線を引き訂正してください。

大学院［博士後期課程］

写真貼付欄

入学志願書と

同じ写真を貼付

受験番号 ※

フリガナ　　

氏名　　

写真貼付欄

入学志願書と

同じ写真を貼付

④写真票・受験票

試験場　　

注意事項　　

連絡先　　

1. 本票は受験中必ず携帯してください。

2.学生募集要項にて入学試験日程、合格発表日時などを確認してください。

3.本票を紛失・汚損したときは、試験当日、入学センターまで申し出てください。

鷹の台キャンパス（小平市）

入学センター〒187-8505 東京都小平市小川町1-736TEL:042-342-6995E-mail:[email protected]

造形構想研究科

造形構想専攻

2021年度　武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書

武蔵野美術大学学長　長澤　忠徳　殿

　2021 年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。　なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。

番号作品種類仕様・媒体・特記事項など制作年月

1

2

ポートフォリオ

作品

○○サイズ１冊

○○ cm×○○ cm×○○ cm

2020 年 8 月

2020 年 2 月

※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文を添付すること。以上　　　　　点

� 年　　　　月　　　　日

� 志望専攻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 誓約者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

＜作成証明＞

　上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。

� 年　　　　月　　　　日

� 所属（職位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

� 誓約者との間柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 　　　（e-mail）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※証明内容について問い合わせることがあります。

○

　６

　８

造形構想専攻

武蔵野美術大学　教授

指導教員

XXX-XXXX-XXXX

[email protected]

小平　花子

小川　太郎

　１

　１

　２０２１

　２０２１

記入例

・�指導教員より証明を得ること。

募集要項をよく読み、指定されている提出物について記入すること。作品種類ごとに番号をふること。

捺印またはサイン







� 年　　　　月　　　　日

� 志望専攻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 誓約者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

＜作成証明＞


� 年　　　　月　　　　日

� 所属（職位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

� 誓約者との間柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


⑤





1

2

ポートフォリオ

作品

○○サイズ１冊

○○ cm×○○ cm×○○ cm

2020 年 8 月

2020 年 2 月


� 年　　　　月　　　　日

� 志望専攻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 誓約者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

＜作成証明＞


� 年　　　　月　　　　日

� 所属（職位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

� 誓約者との間柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

� 連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


○

　６

　８

造形構想専攻

武蔵野美術大学　教授

指導教員

XXX-XXXX-XXXX

[email protected]

小平　花子

小川　太郎

　１

　１

　２０２１

　２０２１

記入例

・�指導教員より証明を得ること。

募集要項をよく読み、指定されている提出物について記入すること。作品種類ごとに番号をふること。



様式第1号

武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金奨励生採用願フリガナ　　

氏名　　

生年月日　　性別　　　　

現住所　　〒　　

電話番号　　

男

女年月日生（　　　　　　　　　歳）

（　　　　　　　　）

武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金規則により奨励生として採用していただきたくお願いいたします。

年月日

本人氏名　　

保証人氏名　　

本人との続柄　　

生年月日　　

現住所　　

電話番号　　

e-mail

〒　　

年月日生（　　　　　　　　　歳）

（　　　　　　　　　　　　　）

印

印

印

⑪

速達郵便切手速達簡易書留

速達・簡易書留﹇出願書類在中﹈

二つ折り厳禁

東京都小平市小川町1丁目736番地

入学センター大学院博士後期課程選抜受付係

大学院博士後期課程選抜

2021年2月22日〔月〕必着住所

氏名

電話番号

出願締切日:

1 8 7 8 5 0 5

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