（様式１）

（注）１．黒のペンで，楷書で丁寧に記入してください。※印欄は記入しないでください。　　　２．区分欄及び性別欄は，該当するものの□印にチェックしてください。

　 国立　公立　私立

大学　　　　　　　　　　　学部　　　　　　　　　　　学科高等専門学校専攻科　　　　　　　　　　　　　　　　　専攻

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　卒　業・卒業見込

本人以外

〒

　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　－

連絡先

本　　人

〒

　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　－

年　　月

年　　月

年　　月

年　　月

年　　月

履　　歴

※高等学校 又は高等専 門学校入学 以降から記 入すること

年　　月

年　　月

年　　月

年　　月

年　　月

２０２１年度　島根大学大学院自然科学研究科（博士前期課程）入　学　志　願　票

区　 分

フリガナ

氏　 名

受験番号□推薦入試　　□一般入試　 □社会人入試※

写真貼付欄縦4cm×横3cm

上半身，無帽，正面向きで，出願前3ヶ月以内に撮影したもの。裏面全体に糊付けして，貼付してください。

　

専　攻

コース

生年月日

出願資格

社会経験の 内 容

志望専攻

□男

□女

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生

【社会人入試志願者のみ記入】

志望ｺｰｽ

　

※

※

※

２０２１年度　島根大学大学院自然科学研究科（博士前期課程）　写真票

□推薦入試　　□一般入試　 □社会人入試

　

※

フリガナ

氏　 名写真貼付欄

縦4cm×横3cm

上半身，無帽，正面向きで，出願前3ヶ月以内に撮影したもの。裏面全体に糊付けして，貼付してください。

区　 分 受験番号

志望専攻

2

1

志望ｺｰｽ

専　攻

3

フリガナ

氏　 名

（注）１．黒のペンで，楷書で丁寧に記入してください。※印欄は記入しないでください。　　　２．区分欄は，該当するものの□印にチェックしてください。

（注）１．黒のペンで，楷書で丁寧に記入してください。※印欄は記入しないでください。　　　２．区分欄は，該当するものの□印にチェックしてください。

区　 分

　

切りはなさないでください　

※

２０２１年度　島根大学大学院自然科学研究科（博士前期課程）　受験票

志望ｺｰｽ

専　攻

コース

□推薦入試　　□一般入試　 □社会人入試 受験番号

コース

志望専攻

推 薦 書

年 月 日

島根大学大学院自然科学研究科長 殿

所 在 地

大 学 ・ 学 校 等

学長（学部長）等 職印

記 載 責 任 者 印 下記の者は，貴学において大学院自然科学研究科（博士前期課程）の教育を受けるに ふさわしい者と認めますので，推薦いたします。

記 年 月 卒業（見込）

氏 名

（様式２）

志 望 理 由 書 （推薦入試・一般入試）

区 分 □推薦入試 □一般入試 受 験 番 号 ※

氏 名

志 望 専 攻 専 攻 志望する指導教員氏名 （事前に志望する指導教員に連絡を取り，教育・研究内容が希望に

合致することを確認してください） 志 望 コ ー ス コース

①志望理由

②志望する研究内容

注 黒のペンで，楷書で丁寧に記入してください。

※欄は記入しないこと。記入欄が不足した場合は，別紙に記入すること。

（様式３）

志 望 理 由 書 （社会人入試）

大学院自然科学研究科

志 望 専 攻 専 攻

志望コース コース

志願者氏名 １ 志望理由（具体的に記入してください。） ２ 希望する研究課題名（40 字以内で記入してください。） ３ 修学上特に配慮を希望する事項 ４ 志望する指導教員氏名 （事前に志望する指導教員に連絡を取り，教育・研究内容が希望に合致する

ことを確認してください。）

（様式４） 受験番号 ※

希望する研究課題についての説明 研究の目的，現在研究継続中であるときはその内容及び研究経過，職務との関連等について記 入してください。 注 黒のペンで，楷書で丁寧に記入してください。※欄は，記入しないこと。

希望する研究課題についての説明 研究の目的，現在研究継続中であるときはその内容及び研究経過，職務との関連等について記 入してください。 注 黒のペンで，楷書で丁寧に記入してください。※欄は，記入しないこと。

　

Date：

島　根　大　学　長　　　殿To: The President of Shimane University

Application Form for Privately-Financed International Students for theGraduate School of Natural Science and Technology (Master's degree course)

（様式５）

氏 名Name in full

(Form No.5)

大学院自然科学研究科（博士前期課程）

私費外国人留学生入学願書

２０２１年度（春季入学）

For the academic year 2021 (Spring admission)

Day Month Year

※

最　終　出　身　学　校Last school attended

卒業（修了）年月日Date of graduation or completion

貴学に私費外国人留学生として，下記のとおり入学したいので許可願います。I apply as a privately-financed international Student as stated below.

自　国　語In native language

ローマ字In Roman block capitals

姓 Family name 　　　　　　　名 First name

国　　　　　　籍Nationality

生 年 月 日Date of birth

性　　　　　　別Sex

志　望　専　攻Major desired

日本国内の連絡先Mailing address in Japan

〒 －

Fax: Phone:Email:

日本国外の連絡先Mailing address outside Japan

Present address:

Fax: Phone:Email:

志　望　コ　ー　スCourse desired

　

　

※

※

※

２０２１年度（春季入学）　島根大学大学院自然科学研究科（博士前期課程）　写真票For the academic year 2021 (Spring admission)

Shimane University Graduate School of Natural Science and Technology (Master's degree course）;Examination admission slip with photographic identification

　

氏　 名Name in

full

氏　 名Name in

full

　私費外国人留学生入試　Admission of Privately-Financed International Students

※

写真貼付欄縦4cm×横3cm

上半身，無帽，正面向きで，出願前3ヶ月以内に撮影したもの。裏面全体に糊付けして，貼

付してください。

Attach yourphotograph takenwithin the past 3

months.

区　 分Department

志望ｺｰｽCoursedesired

受験番号No.

コースCourse

志望専攻Major

desired

専　攻Major

1

2

3

（注）※印欄は記入しないでください。 Notes: Do not write in the fields marked ※

（注）※印欄は記入しないでください。 Notes: Do not write in the fields marked ※

区　 分Department

　私費外国人留学生入試　Admission of Privately-Financed International Students

受験番号No.

※

２０２１年度（春季入学）　島根大学大学院自然科学研究科（博士前期課程）　受験票For the academic year 2021 (Spring admission)

Shimane University Graduate School of Natural Science and Technology(Master's degree course）;Examination admission slip

切りはなさないでください。 Do not detach the slips

専　攻Major

コースCourse

志望専攻Major

desired

志望ｺｰｽCoursedesired

履 歴 書 Personal History

氏 名 （自国語） 生年月日 Name in full; in native language Date of birth （ﾛｰﾏ字） 性別 年齢 In Roman block capitals Sex Age 国 籍 Nationality 現住所 Present address 本 籍 Permanent address 現 職（在学大学名又は勤務先名まで記入してください。） Present status; with the name of the university attended, or of the place of employment 学 歴 Educational Background

学校名及び所在地 正 規 の 修 学 年 数

入学及び卒業年月 専攻科目 学位

－資格－

Name and Address of School

Required Years of Study

Year and month of Entrance and Completion

Major Subject

Diploma or Degree Awarded

初等教育 Elementary Education

小学校 Elementary School

学校名 Name 所在地 Location

年 yrs

入学 from 卒業 to

中等教育 Secondary Education

中学校 Lower Secondary School

学校名 Name 所在地 Location

年 yrs

入学 from 卒業 to

高校 Upper Secondary School

学校名 Name 所在地 Location

年 yrs

入学 from 卒業 to

高等教育 Higher Education

大学 Undergraduate Level

学校名 Name 所在地 Location

年 yrs

入学 from 卒業 to

大学院 Graduate Level

学校名 Name 所在地 Location

年 yrs

入学 from 卒業 to

以上を通算した全学校教育修学年数 Total years of schooling mentioned above

年 yrs

（注）上欄に書ききれない場合には，適当な別紙に記入して添付してください。 * If the spaces above are too small to enter the information, please attach a separate annex.

写 真

（4×3cm） Attach your photograph

taken within the past 3 months.

※

（様式６）

（Form No.6）

過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書いてください。） Field of study specialized in the past: Describe in detail and as specifically as possible.

職 歴 Employment Record : Begin with the most recent one.

勤務先及び所在地 Name and address of the place of employment

勤務期間 Period of Employment

役職名 Position

職務内容 Type of Work

from to

from to

from to

著書，論文（卒業論文を含む。）があればその題名，出版社名，出版年月日，出版場所を記入してください。 State the titles or subjects of books or papers (including your graduation thesis), if any, with the names and addresses of publishers and the dates of publication.

家 族 Family Background

氏 名 Name

続 柄 Relationship

職 業 Occupation

同伴の有無 To accompany or not

日本語の学習歴 Japanese Language Background

※

受 験 番 号

※

志望理由書 （私費外国人留学生入試）

STATEMENT OF THE MOTIVES AND REASONS （ADMISSION FOR PRIVATELY-FINANCED INTERNATIONAL STUDENTS）

氏 名

Name in full

志望専攻 Major desired

志望コース Course desired

志望する指導教員氏名 Name of the prospective supervisor

（事前に志望する指導教員に連絡を取り，教育・研究内容が希望に合致するこ

とを確認してください） （Before submitting your application, please contact with prospective supervisor to

confirm if his /her educational and research fields meet your desired content of research.）

① 志望理由 Your motives and reasons for application

② 志望する研究内容 Your desired field and content of research

注 ※欄は記入しないこと。記入欄が不足した場合は，別紙に記入すること。 Notes: Do not write in the fields marked ※.

If the spaces above are too small to enter the information, please attach a separate annex.

（様式７） （Form No.7）

受 験 番 号

※

志望理由書 （私費外国人留学生入試）

STATEMENT OF THE MOTIVES AND REASONS （ADMISSION FOR PRIVATELY-FINANCED INTERNATIONAL STUDENTS）

氏 名

Name in full

志望専攻 Major desired

志望コース Course desired

志望する指導教員氏名 Name of the prospective supervisor

（事前に志望する指導教員に連絡を取り，教育・研究内容が希望に合致するこ

とを確認してください） （Before submitting your application, please contact with prospective supervisor to

confirm if his /her educational and research fields meet your desired content of research.）

① 志望理由 Your motives and reasons for application

② 志望する研究内容 Your desired field and content of research

注 ※欄は記入しないこと。記入欄が不足した場合は，別紙に記入すること。 Notes: Do not write in the fields marked ※.

If the spaces above are too small to enter the information, please attach a separate annex.

（様式７） （Form No.7）

電話番号

（氏名）様

（　　　 ）

電話番号

（氏名）

※

※

様（　　　 ）

宛名票合格通知書，入学手続書類等を送付する際に使用しますので，①～④すべてに志願者の郵便番号，住所，氏名及び電話番号を正確に記入し，他の出願書類とともに送付してください。

なお， 出願後に住所等が変更になった場合は， 速やかに島根大学自然科学系第一課・第二課まで連絡してください。（注意）※印の欄は記入しないでください。

（住所）

（住所）

（住所）

電話番号

（氏名）

※

様

６９０－８５０４島根県松江市西川津町1060

住所：

島根大学教育・学生支援部　入試企画課

島根大学教育・学生支援部　入試企画課

書類品名：

①

②

④（住所）

電話番号

（氏名）

※

様

６９０－８５０４島根県松江市西川津町1060

住所：

0852－32－60730852－32－6073 差出人電話番号：

差出人電話番号：

（　　　 ）

（　　　 ）

書類品名：

③