2021 summary of benefits alameda, napa, and san francisco … · 2021 summary of benefits alameda,...

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H0524_21SB032CH_M PBP 032 480139078 N032 2021 1 1 日至 2021 12 31 2021 福利概要 Kaiser Permanente Senior Advantage Alameda, Napa San Francisco Counties Plan (HMO)

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  • H0524_21SB032CH_M PBP 032 480139078 N032

    2021年 1月 1日至 2021年 12月 31日

    2021

    福利概要

    Kaiser Permanente Senior Advantage Alameda, Napa

    和 San Francisco Counties Plan (HMO)

  • 1

    福利概要簡介 感謝您考慮 Kaiser Permanente Senior Advantage。您可以查看本福利概要,瞭解關於我們計劃的更多

    資訊。其中包括下列各項:

    • 保費

    • 福利與費用

    • D部分處方藥

    • 可選的補充福利 (Advantage Plus)

    • 誰具備入保資格

    • 承保範圍規則

    • 獲取醫護服務

    請參閱本手冊結尾的術語表,瞭解本手冊所使用部分術語的定義。

    瞭解更多詳細資訊 本文件為福利概要,不包含所有受保和不受保項目或全部計劃規則。欲知詳情,請參考承保範圍說明書

    (EOC),您可以在該網址獲取 kp.org/eocncal,或撥打 1-800-443-0815(TTY 711)聯絡會員服務處索

    要一份副本,服務時間為每週 7天,每天早上 8:00至晚上 8:00。

    還有什麼疑問嗎?

    • 若您不是本計劃的會員,請撥打熱線 1-800-777-1238(TTY 711)。

    • 若您是本計劃的會員,請撥打會員服務處熱線 1-800-443-0815(TTY 711)。

    • 服務時間為每週 7天,每天早上 8:00至晚上 8:00。

    https://healthy.kaiserpermanente.org/health/care/consumer/center/!ut/p/a1/hY5Bi8IwFIR_i4cew3ttaGy9JVqlLVrFxXVzWbI1aCFNQw2K_95a2eOyAwMzMAMfSDiCtOrWnJVvOqvMq0v2vSz2lRAhxyquYszX8Sot2CbC-RQ-oQB5Nt3POP66eO9mAQZ4d67urNfW14N1HyDId7Kq1XBs9ampVa-JM8pe_72q3je1GX4RZ5xNUyTzhC5IGGYpERFfEpFxzBaMCh7jACVHbqT5buRebRlinpQf5SEtKWL0O_hDHMG1yYOam8v4ZPIEHKgcNg!!/dl5/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/

  • 2

    受保項目及其費用

    *您的計劃提供者可能需要提供轉介

    †可能需要預授權。

    福利與保費 您需支付

    計劃月度保費 $84

    免賠額 無

    最高自付額責任

    不包括 Medicare D部分藥物 $4,900

    住院病人住院服務承保範圍*†

    沒有限制醫療上必要的住院天數。 住院期間的第 1天至第 7天,您需每天支付$240。剩餘的住院天數,您需支付費用$0

    門診病人醫院服務承保範圍 每次就診$0至$200

    門診手術中心 每次就診$200

    診室就診

    • 初級護理提供者 每次就診$10

    • 專科醫生* 每次就診$20

    預防性護理*

    詳細資訊請參閱您的 EOC。 $0

    急診

    我們承保您在世界各地接受的急診。 每次急診部就診$90

    緊急服務需求

    我們承保您在世界各地接受的緊急醫護。 每次診室就診$10

    診斷服務、化驗和造影*

    • A1c、LDL、部分 INR 及血糖定量化驗 $0

    所有其他化驗

    診斷檢查和手術程序(例如心電圖) 每次檢查$10

    • X光 每次檢查$20

    • 其他造影程序(例如 MRI、CT和 PET) 每項程序$200(超聲檢查$20)

    聽力服務*

    用以診斷醫療狀況的評估。

    不承保助聽器和相關檢查,除非您入保了可選的福利 (參考 Advantage Plus獲取詳情)。

    • • 初級護理提供者每次就診$10 專科醫生每次就診$20

    牙科服務

    預防性和綜合性牙科承保範圍 不承保,除非您入保了可選的福利(參考Advantage Plus獲取詳情)。

  • 3

    福利與保費 您需支付

    視力服務*

    • 診斷和治療眼部疾病和問題之就診

    • 驗光師每次就診$10 • 眼科醫生每次就診$20

    • 例行眼睛檢查 每次就診$10

    • 預防性青光眼篩檢和糖尿病視網膜病變服務 $0

    • 白內障手術後的眼鏡或隱形眼鏡 若費用未超過 Medicare的限定額度, 您需支付$0;若費用超過限定額度, 則您需要支付超過部分的費用。

    • 其他視力矯正器(每 24個月$40津貼)

    • 如果您入保了可選的福利,津貼將會更多 (參考 Advantage Plus 獲取詳情)。

    若您的視力矯正器費用超過$40,您需支付差價。

    精神健康服務

    • 門診團體治療 每次就診$5

    • 門診個人治療 每次就診$10

    專業護理院*†

    每個理賠期我們最多承保 100天。

    理賠期間:

    • 第 1天至第 20天,每天支付$0 • 第 21天至第 100天,每天支付$100

    治療* 每次就診$20

    救護車 每次單程交通$200

    交通 不承保

    Medicare B部分藥物†

    若您從計劃提供者處購買 Medicare B部分藥物,某些藥物可受保。詳情請參見 EOC。

    • 需要醫療人員開具處方之藥物

    $0

    • 計劃藥房最多可供應 30天 • 非品牌藥$12 • 品牌藥$47

    Medicare計劃 D部分處方藥承保範圍† 您需支付的藥費取決於下列情況:

    • 您購買的藥物所屬之層級。藥物總共分爲 6個層級。如欲確定您購買的藥物屬於 6個層級的哪一

    個層級,可造訪 kp.org/seniorrx瀏覽 D部分處方集或致電會員服務處索要一份副本,電話號

    碼:1-800-443-0815(TTY 711),服務時間為每週七天,每天早上 8:00至晚上 8:00。

    • 您取得的供應量天數(例如 30天或 100天供應量)。注意:並非所有藥物都可以提供超過 30天

    的供應量。

    • 視您的處方藥是由我們的零售計劃藥房還是郵購藥房提供配藥。注意:並非所有藥物都可以郵寄。

    • 您所處的承保期(初始承保期、承保缺口期或重大傷病承保期)。

    https://healthy.kaiserpermanente.org/health-wellness/drug-formulary/medicare-2020?kp_shortcut_referrer=kp.org/seniorrx

  • 4

    初始承保期 除非您的年度藥物總費用達到$4,130,否則您需要支付下表列出的共付額和共保額。(年度藥物總費用

    為一個日曆年度內由您以及 D部分計劃共同支付的藥物總費用)。若您在 2021年的藥物總費用達到

    $4,130的限額,則您進入承保缺口期,您的保險將發生變化。

    藥物層級 零售計劃藥房 郵購計劃藥房

    層級 1(首選非品牌藥) $3(最多可供應 30天) $0(最多可供應 100天)

    層級 2(非品牌藥) $12(最多可供應 30天)

    層級 3(首選品牌藥) $47(最多可供應 30天)

    層級 4(非首選品牌藥) $100(最多可供應 30天)

    層級 5(專科) 33%共保額(最多可供應 100天)

    層級 6(疫苗) $0 不適用

    若您藥物的供應時間為 31-100天,那麼上表所列供應 30天的共付額應按照下述方式加乘:

    • 若您從零售計劃藥房購藥且供應時間為 31-60天,那麼您應支付 2倍共付額;若您的供應時間為

    61-100天,那麼您應支付 3倍共付額。

    • 若您從郵購藥房購買層級 2-4藥物且供應時間為 31-100天,那麼您應支付 2倍共付額。

    承保缺口期 2021年的承保缺口期自您或 D部分計劃支付的藥費達到$4,130時開始算起。承保缺口期您應支付的共

    付額和共保額如下:

    藥物層級 您需支付

    層級 1、2及 6 與上列初始承保期需支付的共付額相同

    層級 3、4、5 25%共保額

    重大傷病承保期

    您在 2021年支付的 D部分處方藥費用達到$6,550時,您將進入重大傷病承保期。大部分會員不會進入

    重大傷病承保期,但若您進入重大傷病承保期,則在 2021年剩餘的時間內,您的共付額和共保額將發

    生變化。在重大傷病承保期,您應為每份處方支付下列共付額:

    藥物 您需支付

    非品牌藥 $3

    品牌藥 $12

    D部分疫苗 $0

  • 5

    長期護理、計劃居家靜脈注射和非計劃藥房

    • 如果您居住在一個長期安養設施之內並從其藥房購藥,您所需支付的費用和在零售計劃藥房所需

    支付的費用相同,並且您最多可購買 31天的供應量。

    • 透過計劃居家靜脈注射藥房所取得的承保 D部分居家靜脈注射藥物為免費提供。

    • 如果您透過非計劃藥房取得承保 D部分藥物,您所需支付的費用和在零售計劃藥房所需支付的費

    用相同,並且您最多可購買 30天的供應量。一般來說,只有當您無法在網路內藥房購藥時(例

    如災害期間),我們才會承保在非計劃藥房購買的藥物。請參見承保範圍說明書以瞭解詳情。

    Advantage Plus(可選的福利) 除了您的計劃所帶來的福利,您還可以選擇購買補充福利套餐—Advantage Plus。Advantage Plus

    為您提供額外保險,但除了支付您的月計劃保費外,您每月還需額外支付費用。請參見承保範圍說明書

    以瞭解詳情。

    Advantage Plus福利與保費 您需支付

    額外月保費 $16

    視力矯正器額外津貼

    Advantage Plus在上述「視力服務」項$40津貼的基礎上,每 24個月發放一次視力矯正器額外津貼$280。

    若您的視力矯正器費用超過總津貼即$320, 您需支付差價。

    助聽器

    購買 1個助聽器有$350/耳津貼,每 3年一次 若您的助聽器費用超過$350/耳,您需支付差價。

    牙科護理*†

    DeltaCare® USA Dental HMO計劃 不同牙科服務應支付的費用有所不同。請參見承保範圍說明書以瞭解詳情。

    額外福利

    送餐到府 您需支付

    在您因鬱血性心臟衰竭而從醫院出院之後,我們將會

    在連續四週期間提供送餐到府服務,每天最多兩餐, $0 每日曆年度一次。需經由轉介。

    誰具備入保資格 若您滿足以下條件,則您有入保資格:

    • 您已入保 Medicare A部分和 Medicare B部分。(對於大多數人,如要保持 Medicare的入保資

    格,其需直接向 Medicare支付 Medicare保費。該費用與您支付給我們計劃的保費是分開的。)

    • 您是美國公民或合法居住在美國。

    • 您居住於本計劃的服務區內,即 Alameda、Napa和 San Francisco各縣。

  • 6

    承保範圍規則 只有滿足所有以下條件,我們才會承保本福利概要和承保範圍說明書中列明的服務和項目,不受保項目

    和限制項目除外:

    • 「醫療上必要」的服務或項目。

    • 根據 Original Medicare的標準,該服務和項目必須視爲合理且必要的服務和項目。

    • 您所獲得所有承保服務和項目必須由我們的提供者名錄和藥房名錄上列出的計劃提供者提供。

    但本規則存在以下例外情況。在以下情況下,我們也將為您承保:

    o 由其他 Kaiser Permanente區域內的計劃提供者提供的護理

    o 急診

    o 區域外透析護理

    o 區域外緊急醫護(承保服務區內計劃提供者提供的緊急醫護,極少數情況下可承保非計劃提

    供者提供的緊急醫護)

    o 轉診至非計劃提供者(若您事先獲得我們計劃的書面批准)

    注意:若您從上述非計劃提供者處獲得承保護理,您需支付相同的計劃共付額和共保額。

    如需關於不承保服務(不受保項目)等承保範圍規則的詳情,請參見承保範圍說明書。

    獲取醫護服務 通常來說,您可以在我們的大部分計劃設施接受需要的所有承保服務,包括專科護理、藥房和化驗。您

    無需侷限於某個特定計劃設施或藥房,您可以前往對您最爲便利的計劃設施或藥房。如需查找我們的提

    供者地址,請造訪 kp.org/directory查看我們的提供者名錄或藥房名錄,或致電會員服務處,電話號

    碼:1-800-443-0815(TTY 711),服務時間為每週 7天,每天早上 8:00至晚上 8:00。

    處方集、網路內藥房和/或網路內提供者可能隨時有變。您將在必要時收到通知。

    您的個人醫生 您的個人醫生(亦稱初級護理醫生)將爲您提供初級護理,並協助安排您的護理,包括住院天數、專科

    醫生轉診和預授權。大多數個人醫生都是內科或家庭醫學方面的醫生。您可以選擇一名可爲您服務的計

    劃提供者作爲您的個人醫生。 您可以隨時以任何理由更換醫生。您可以致電會員服務處或造訪我們的網

    站 kp.org/mydoctor/connect選擇或更換您的醫生。

    幫助管理問題 若您有不止 1種慢性健康問題並且需要協助以管理您的護理,我們可以為您提供幫助。我們的個案管理

    計劃與護士、社工和您的個人醫生合作,管理您的健康問題。該計劃提供宣教並教授您自我護理的技

    能。若您有意入保這類計劃,請向您的個人醫生瞭解更多資訊。

    http://info.kaiserpermanente.org/html/directory/?kp_shortcut_referrer=kp.org/directoryhttps://mydoctor.kaiserpermanente.org/ncal/connect/#/

  • 7

    通知

    投訴和上訴

    您可以要求我們提供某一個項目或服務或是為您認為應當承保的某一個項目或服務付款。若我們拒絕您

    的請求,您可以要求我們重新進行考慮。這項程序稱為上訴。如果您認為等待將給您的健康帶來風險,

    您可以要求我們快速作出決定。征得您醫生的同意後,我們將加速做出決議。

    如果您有和承保範圍無關的問題,您可以向我們提出投訴。請參見承保範圍說明書以瞭解詳情。

    Kaiser Foundation Health Plan

    北加州地區的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.為公益機構,是稱為 Kaiser Permanente

    Senior Advantage的 Medicare Advantage計劃。我們在大北加州地區的服務區內提供多種

    Senior Advantage計劃,請參見承保範圍說明書以瞭解詳情。

    每個計劃的福利、共付額、共保額、保費和計劃服務區均不同。但您可以在北加州地區內的任何地方獲

    得由計劃提供者提供的護理。

    若您從計劃服務區搬遷至北加州地區的另一個服務區,則您需要入保新服務區的 Senior Advantage

    計劃。

    私隱 我們保護您的私隱。請參閱承保範圍說明書或瀏覽我們網站 kp.org/privacy上的保護私隱通知以瞭解更

    多資訊。

    實用定義(術語表) 津貼

    您購買某項目時可使用的美元金額。若該項目的價格超出津貼,則您應支付差額。

    理賠期 計劃評估您使用專業護理院服務的方式。理賠期從您住進醫院或住進專業護理院 (SNF) 時開始算起。理賠期在您連續 60天未接受任何住院病人醫院護理(或 SNF專業護理)時結束。理賠期不限於一個日曆年內。您所擁有的理賠期期數或理賠期時間不受限制。

    日曆年 日曆年由 1月 1日開始算起並於 12月 31日結束。

    共保額 您就某服務或處方藥物支付的費用與計劃總費用的百分比。例如,一項$200的項目包含 20%的共保額,您需要支付$40。

    共付額 您要為承保服務支付的固定金額,例如門診要支付$20美元的共付額。

    承保範圍說明書 該文件詳細說明了您的計劃福利和計劃運作規則。

    https://healthy.kaiserpermanente.org/privacy?kp_shortcut_referrer=kp.org/privacy

  • 8

    最高自付額責任 您接受需要您支付最高自付額的服務時,您每個日曆年內需支付的最高共付額或共保額。若達到最高自付額,那麼您在當年剩餘的時間內再接受此類服務時無需再支付共付額或共保額。

    醫療上必要 指服務、用品或藥物對於您病症的預防、診斷或治療是必要的,且滿足可接受的醫療實踐標準。

    非計劃提供者 未與 Kaiser Permanente簽約為我們的會員提供護理的提供者或設施。

    計劃 Kaiser Permanente Senior Advantage。

    計劃保費 您需為您的 Senior Advantage健康護理和處方藥物保險支付的金額。

    計劃提供者 計劃或網路內提供者可能為設施,例如醫院或藥房,或健康護理專業人員,例如醫生或護士。

    預授權

    某些服務或項目只能在計劃提供者預先獲得計劃核准的情況下才能受保(有時稱爲「預授權」)。需要預授權的服務或項目在本文件中用†標記。

    服務地區 Kaiser Foundation Health Plan機構。我們 Kaiser Permanente地區位於北加州、南加州、科羅拉多、喬治亞州、夏威夷州、馬里蘭州、俄勒岡州、維吉尼亞州、華盛頓州和華盛頓哥倫比亞特區。

    零售計劃藥房 您購買處方藥的計劃藥房。這些藥房通常位於計劃內診所。

    服務區

    指我們提供 Senior Advantage計劃的地理區域。如欲入保我們的計劃並保持會員身份,您必須居住在我們 Senior Advantage計劃的服務區內。

    Kaiser Permanente是 Medicare的簽約 HMO計劃。Kaiser Permanente入保具體事宜取決於合約續簽

    情形。本合約需每年與 Medicare及 Medicaid服務中心 (CMS) 續簽。根據法律,本計劃或 CMS可以選

    擇不續簽 Medicare合約。

    若您需要更多關於 Original Medicare資訊,請參閱《Medicare和您》手冊。可登入medicare.gov

    線上查看,亦可透過撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份副本,該熱線每週 7天,

    每天 24小時提供服務。聽障及語障電話專線用戶請撥打 1-877-486-2048。

    https://www.medicare.gov/

  • H0524_21NCPECCH_C

    536302310

    入保前核對清單

    在作出入保決定前,您必須完全瞭解我們的福利和規定。如有任何疑問,請致電並與客

    戶服務部代表溝通,電話:1-800-443-0815 (TTY 711),服務時間:每週 7天,每天上午

    8:00至晚上 8:00。

    瞭解福利

    查閱《承保範圍說明書》(EOC) 中的完整福利清單,尤其是與您經常透過就診醫

    生獲取的服務相關的福利。請造訪 kp.org/eocncal或致電 1-800-443-0815

    (TTY 711) 查看 EOC副本。

    查閱保健業者名錄(或諮詢您的醫生),以確保您當前就診的醫生是網絡內醫

    生。如果其不在名錄內,這表示您可能需要選擇一名新醫生。

    查閱藥房名錄,確保您所配領的任何處方藥的藥房屬於網絡內藥房。如果此藥房不

    在名錄內,您可能需要選擇一個新藥房以配領處方藥。

    瞭解重要規定

    除計劃月保費外,您必須繼續支付Medicare B部分保費。此保費通常每月從您的

    社會安全支票中扣繳。

    福利、保費和/或共付額/共保額可能於 2022年 1月 1日發生變更。

    除發生急診病情或緊急情況外,我們不承保網絡外保健業者(未列入保健業者名

    錄的醫生)提供的服務。

    https://healthy.kaiserpermanente.org/health/care/consumer/center/!ut/p/a1/hY5Bi8IwFIR_i4cew3ttaGy9JVqlLVrFxXVzWbI1aCFNQw2K_95a2eOyAwMzMAwfSDiCtOrWnJVvOqvMq0v2vSz2lRAhxyquYszX8Sot2CbC-RQ-oQB5Nt3POP66eO9mAQZ4d67urNfW14N1HyBI1fumNhqOEWecTVMk84QuSBhmKRERXxKRccwWjAoe479v72RVOxy2-tTUqtfEGWWvA5QcuZHmu5F7tWWIeVJ-lIe0pIjR7-APcQTXJg9qbi7jk8kT6wIzJg!!/dl5/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/

  • 60899108

    反歧視聲明 Kaiser Permanente遵守適用聯邦民權法,不會因種族、膚色、原國籍、年齡、殘障情況和性別而歧

    視任何人。Kaiser Permanente不會因種族、膚色、原國籍、年齡、殘障情況和性別而排斥或區別對

    待任何人。我們還提供以下服務:

    • 為因殘障問題而無法與我們進行有效溝通之人士提供免費支援和服務,例如:

    相應語言的合格口譯員

    其他形式的書面資訊,例如大字體印刷版、音頻以及可獲得的電子版

    • 為以英語之外的語言為主要語言之人士提供免費服務,例如:

    合格口譯員

    其他語言書面資訊

    如需以上服務,請撥打 1-800-443-0815聯絡會員服務處,服務時間為每週七天,每天早上 8至晚

    上 8(TTY人士請撥打 711)。

    若您認為 Kaiser Permanente沒有提供這些服務或有涉及種族、膚色、原國籍、年齡、殘障情況和

    性別的歧視行為,您可以向民權服務協調員提出投訴,方式是:寄信至 One Kaiser Plaza, 12th

    Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612或撥打上述電話號碼致電會員服務處。您可以通過寄信或電

    話提出投訴。如需投訴幫助,我們的民權服務協調員將為您提供幫助。您還可以採用電子方式透過

    民權辦公處的投訴門戶網站向美國衛生與公共服務部民權辦公處提出民權投訴,網址是

    https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯

    絡:郵寄地址:U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW.,

    Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,電話:1-800-368-1019,800-537-7697

    (TDD)。請造訪 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 下載投訴表。

  • 60897108 CA

    Multi-language Interpreter Services

    English

    ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of

    charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711).

    Spanish

    ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

    Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711).

    Chinese

    注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-443-0815

    (TTY:711)。

    Vietnamese

    CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.

    Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711).

    Tagalog

    PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong

    sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711).

    Korean

    주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

    1-800-443-0815 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

    Armenian

    ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել

    լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ)՝ 711):

    Russian

    ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги

    перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711).

    Japanese

    注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-443-0815

    (TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

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