TCR GCS 15 + TRAUMA OCULI DEXTRA NON PERFORANS + VULNUS LACERATUM PALPEBRA SUPERIOR SINISTRA + MULTIPLE VULNUS EXCORIATUM

IDENTITAS PASIENNama: Nn.A Umur : 17 TahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: pekerja butik DPJP : dr. Syamsul Rijal, Sp.BTgl Masuk: Minggu, 21 Juni 2015

ANAMNESISKU: Nyeri perut kanan bawahAT: Dialami sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya timbul tiba-tiba 3 hari yang lalu di perut kanan bawah dan menetap pada perut kanan bawah. Nyerinya dirasakan terutama pada malam hari dan berkurang pada pagi hari. Riwayat demam 3 hari yang lalu, pasien mengeluh nafsu makan menurun, ada mual, namun tidak ada muntah. BAK lancar, BAB biasa.2PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos mentisTanda vitalTekanan darah : 120/70mmHgFrekuensi napas : 20x/mNadi : 94x/mSuhu : 38,10c

Status generalisKepala: Tidak ada kelainanMata : tidak ada Konjungtiva anemisHidung : Tidak ada kelainanTelinga : Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThorax I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksiP : Vokal Fremitus kanan dan kiri kesan samaP : sonor kedua lapangan paruA : vesikuler, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, tidak ada distensiA : peristaltik dalam batas normalP : Timpani (+), pekak hepar (+)P : defans muskuler tidak ada, nyeri tekan Mc burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (-), psoas sign (-)

DiagnosaSusp. AppendisitisRencana pemeriksaan DR

Rencana terapiTerapi cairan AnalgetikAntibiotik Rencana operasiTERIMA KASIH