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Psicologa desde el CaribeISSN: [email protected] del NorteColombia

Barn B., Olga PatriciaADOLESCENCIA Y SUICIDIO

Psicologa desde el Caribe, nm. 6, agosto-diciembre, 2000, pp. 48-69Universidad del NorteBarranquilla, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=21300605

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Psicologa desde el Caribe. Universidad del Norte. No. 6: 48-69, 2000

OLGA PATRICIA BARN B.

ADOLESCENCIA Y SUICIDIO*

Olga Patricia Barn B.**

Resumen

Adolescencia y suicidio es un tema sumamente amplio que ha sido estudiadodesde diferentes perspectivas. La autora empieza por situar la problemtica quese vivencia durante la adolescencia y, particularmente, por hacer un acercamientoa lo que es el suicidio en este perodo de la vida. Posteriormente hace un breveanlisis de los datos epidemiolgicos, estudia los factores que determinan elacto suicida y termina con una formulacin de algunas posibles alternativaspara el tratamiento de esta problemtica en los adolescentes.Palabras claves: Bsqueda de soluciones, ideacin suicida, rumiacin, crista-lizacin, motivacin, factores psicosociales, psicopatologa individual.

Abstract

Adolescence and suicide are extremely wide topics which have been studiedfrom different perspectives. The author starts by stating the issues which areexperienced during the adolescence, and particularly, by approaching whatsuicide means in this period of life. Later, she makes a brief analysis of theepidemiological data, studies the factor which determine the suicidal act andends with a formulation of some possible alternatives for the treatment of thisproblem in adolescents.Key words: Search for solutions, suicidal thoughts, brooding.

* Conferencia presentada en el Segundo Congreso de Psicoterapia Avanzada, Barranquilla.** Psicloga U.J. D.E.S.S. Psicologa de Nios y Adolescentes, Pars V.

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49Adolescencia y suicidio

Adolescencia y suicidio es un tema sumamente amplio que ha sidoestudiado desde diferentes perspectivas. Comenzar por situarnos enlo que pasa en la adolescencia y qu es el suicidio en este perodo de la vida,luego analizar los datos epidemiolgicos, que siempre son de inters, loque podra denominarse el proceso suicida, los factores que determinan elacto suicida, y terminar con una aproximacin al tratamiento de estosadolescentes. Ire ilustrando la conferencia con vietas de paciente adoles-centes con los que he tenido la oportunidad de trabajar.

En primer lugar debemos situarnos en lo que pasa en la adolescencia,perodo comprendido entre la pubertad y los 25 aos aproximadamente.La adolescencia es un perodo intenso de cambios a todo nivel: corporal,psquico, afectivo, familiar y social. La infancia relativamente segura debeser abandonada para ganarse un lugar en el mundo de los adultos; el adoles-cente quiere ser autnomo aunque an dependa de los padres y de otrosadultos. Hay un gran cambio en la percepcin de s mismo y de los dems,comenzando por los cambios corporales; los cambios de su cuerpo no leofrecen una referencia segura, se siente desorganizado, torpe, fuerte, pocoatractivo o muy atractivo. En el mbito sexual, el adolescente debe definirsu identidad, con el fin de poder establecer una relacin con el otro. En elmbito social, va y viene entre la infancia y la edad adulta, a veces se le exigecomportarse como un adulto y en otras se le trata como a un nio. Eladolescente adems est siendo mirado crticamente; el mundo adulto loevala, lo juzga, lo critica y lo confronta permanentemente. Su maduracinintelectual le permite filosofar y preguntarse sobre el sentido de la vida y sulugar en el mundo. En el mbito psicolgico, es impulsivo, hipersensible,susceptible, emotivo, impaciente, apasionado. Se puede afirmar que el ado-lescente est constantemente en desequilibrio y en estado de conflicto, loque es normal debido a los mltiples e intensos cambios que est viviendo.Todos estos cambios generan un grado de angustia que vara de un adoles-cente a otro.

Por otro lado, el suicidio tiene mltiples acepciones, pero se puede defi-nir como todo comportamiento que busca y encuentra una solucin paraun problema existencial en el hecho de atentar contra la propia vida. Elsuicidio o el intento de suicidio se toma como camino cuando no se en-cuentra otra salida posible a lo que se est sintiendo o viviendo. El adoles-

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cente, con o sin problemas, utiliza como mecanismo la actuacin. Comosabemos, el acto es una de las formas privilegiadas para expresarse, descar-gar, y el suicidio es un acto. El intento de suicidio en el adolescente traduce,la mayora de las veces, la expresin de un deseo de cambio, de poner fin auna situacin en la cual se encuentra, de dejar de sentir lo que se est sin-tiendo; se puede afirmar que es una forma de reaccin ante el sentimientode impotencia para cambiar una situacin que se ha hecho insoportable.

DATOS PROVENIENTES DE LA EPIDEMIOLOGA

Los datos provenientes de la epidemiologa siempre son importantes y va-liosos. Sin embargo, resulta fundamental hacer la salvedad de que existe ungran vaco en este aspecto, ya que slo los suicidios consumados pueden serconocidos como tales por los certificados mdicos de deceso. Se sabe que enEstados Unidos, pas con controles ms eficaces que los colombianos, porcada suicidio reportado hay cuatro que no fueron consignados en las esta-dsticas oficiales; lo lgico es pensar que las proporciones reales son mayo-res. En cuanto a los intentos de suicidio, no hay realmente ninguna personaque pueda tener una idea clara de este aspecto, porque slo se tiene accesoa los casos reportados en los hospitales como intentos de suicidio, perodebemos ser conscientes de que existen y se producen intentos de suicidionunca diagnosticados como tales; en esto coinciden varios autores de todaslas nacionalidades. En el servicio donde trabajo han llegado varios adoles-centes que consultan por su primer intento de suicidio, pero despus de untiempo de trabajo con ellos cuentan haber tenido por lo menos un intentoms en el pasado, o el caso extremo de una nia de 13 aos, hospitalizadaen el servicio, que asegur haber realizado 10 intentos de suicidio y sa erasu primera hospitalizacin por uno de ellos. Generalmente, estos casos pa-san como intoxicaciones, accidentes, o simplemente los padres o cuidadoresno se dan cuenta. Lo que merecera preguntarnos si las estadsticas que voya dar a continuacin no son slo la punta de un iceberg cuya parte sumer-gida est llamada a permanecer desconocida.

Segn el Instituto de Medicina legal, de 2.046 suicidios reportados ofi-cialmente en 1998, el 34 % tenan entre 15 y 24 aos, por cada uno de ellospuede haber unos 10 intentos fallidos y 4 suicidios no consignados en lasestadsticas. En 1996 se realiz un estudio detallado, a nivel de adolescen-



tes, en el cual de 1.612 suicidios, el 38% correspondan a jvenes entre los15 y 24 aos; de esta cifra, el 69% tenan entre 15 y 17 aos y el 31% erannios entre 5 y 14 aos. En una investigacin realizada en la PontificiaUniversidad Javeriana Estudio aproximativo al suicidio en universitariosjaverianos, en el cual se aplic una encuesta a 1.120 estudiantes de 31carreras de esta universidad de Santaf de Bogot, con una muestra confor-mada por el 42.8% de hombres y el 57.9% de mujeres, cuyas edades osci-laban entre 15 y 57 aos y el 90.6% estaba entre los 15 y los 24 se estudia-ron algunas variables relacionadas con el suicidio. De la muestra total de1.120 estudiantes, el 10.18% haba tenido un intento de suicidio, cifra quecoincide con la del Estudio Nacional de Salud Mental de 1993. De estamuestra de estudiantes que haban intentado suicidarse, el 62% lo habahecho durante la secundaria, el 4 % durante la primaria, el 23% durantesus estudios universitarios, el 7% en la secundaria y en la universidad, y el3% en estas tres pocas de su vida.

Ladame, psiquiatra y psicoanalista suizo, subraya que una de las cuestio-nes ms importantes de la problemtica del suicidio en la adolescencia sonlas reincidencias. En un estudio realizado en Francia en 1986, dos de cadatres nias y uno de cada tres varones reincidan en su intento de suicidio.Adems, es importante recordar que cada nuevo intento de suicidio es ha-bitualmente de una gravedad mdica mayor que la anterior. Una investiga-cin realizada por Otto en 1972 encontr que de diez a quince aos des-pus de un primer intento de suicidio durante el perodo de la adolescen-cia, cerca del 10 % de la totalidad de la muestra de sexo masculino y el 3%de sexo femenino haban muerto por suicidio.

Volviendo al estudio realizado en la Universidad Javeriana, es interesan-te observar que a diferencia de otros estudios en los cuales se reporta unafrecuencia dos veces mayor en las mujeres, al menos hasta los 17 aos,cuando esta tendencia se equilibra en ambos sexos, se encontr que el gne-ro no constituye una diferencia significativa, lo que coincide con los datosdel Estudio Nacional de Salud Mental. El 53% de la muestra total quehaban intentado suicidarse corresponda a mujeres y el 47 % a hombres.

Entre las caractersticas de la familia en un estudio realizado en Canadpor Samy Mourni (1991), psiquiatra y psicoanalista, ste encontr que en

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el 72% de los adolescentes con intentos de suicidio, uno o ambos padres seencontraban fuera del hogar, ms de la mitad tenan un padre que habareorganizado su vida con otra pareja; en las familias monoparentales, elpadre presente (generalmente la madre) trabajaba fuera del hogar. En gene-ral, en los diferentes estudios realizados es significativo el elevado ndice deconflictos, en particular la separacin de los padres y la ausencia de unafigura representativa de autoridad parental. En el estudio realizado en laUniversidad Javeriana se encontr una diferencia significativa dentro delgrupo con intentos de suicidio, de los cuales el 61% de los padres vivanjuntos y el 31% estaban separados y el otro 7% corresponda a otro tipo desituacin familiar, en comparacin con los jvenes que no haban intenta-do suicidarse, en los cuales el 74% vivan con ambos padres, el 19 % tenanpadres separados y el 6% restante otro tipo de convivencia.

De la misma manera, son importantes los antecedentes familiares pato-lgicos, particularmente los trastornos afectivos y el abuso de drogas y alco-hol; por ejemplo, el ndice de alcoholismo en uno de los padres o en amboses muy elevado en estos casos. Aunque en el estudio realizado en la Univer-sidad Javeriana no se pregunt exactamente por antecedentes patolgicosde tipo mental, s se explor la cercana afectiva a personas que se hanintentado suicidar o se han suicidado, y se encontraron datos interesantescomo ste: los adolescentes que han intentado suicidarse, el 60% han teni-do vnculos con personas cercanas que han intentado suicidarse o que sehan suicidado, a diferencia del 32% de los que no han intentado suicidarse.

Segn Medicina Legal, los mtodos empleados en los suicidios consu-mados son los siguientes: el 44% por txicos, el 33% por armas de fuego, el16% por ahorcamiento y el 7% restante por otras causas. En cuanto a losmtodos utilizados por los adolescentes para sus intentos de suicidio, losdiferentes estudios realizados coinciden en subrayar la ingesta de frmacos.En este punto es importante reflexionar sobre el hecho de que la mayorade los adolescentes suicidas utilizan los medicamentos del botiqun de lacasa, medicamentos consumidos con regularidad por los padres o bien aque-llos que les han recetados a ellos para su angustia o depresin. En 1985Davidson realiz un estudio en el cual encontr que de los medicamentosutilizados para los intentos de suicidio, el 33% eran barbitricos, seguidopor los tranquilizantes, 26 %, y analgsicos, 19%; otros mtodos utilizados



son la flebotoma, el ahorcamiento, hacerse atropellar por un carro, arrojar-se de una ventana, las armas de fuego, etc. Es importante anotar adems loque se denomina equivalentes suicidas, es decir, mtodos empleados porel adolescente para suicidarse que pueden ser confundidos con accidentes,tales como: accidentes automovilsticos, sobredosis de drogas, riesgos di-versos sin intencionalidad aparente.

Recuerdo una paciente de 14 aos, que tuve oportunidad de entrevistar,llevada a consultas por mltiples problemas con su madre. Su padre habafallecido, la madre sospechaba que la nia estaba por malos pasos, refi-rindose a su sospecha de consumo de drogas e inici de su vida sexual, yaque haba pasado una noche entera fuera de casa y sola pasar muchas horasfuera de sta sin dar mayores explicaciones. Al hablar con la nia acerca deesta situacin, me cont que la noche que no haba llegado a su casa seencontraba muy triste porque el padre de una amiga haba muerto y sehaba pasado la noche entera caminando por barrios peligrosos de Bogot.Al preguntarle si no pensaba que se haba expuesto a una situacin muypeligrosa, me contest que en ese momento realmente no le importabanada.

Es muy importante subrayar que en los ltimos tiempos, por fortuna, seha eliminado la idea de que un intento de suicidio es una forma de llamar laatencin en un sentido peyorativo, una forma de manipulacin, es decir, dechantaje, un capricho o un berrinche. Aunque no se puede negar que enmuchos casos es un aspecto del sndrome del adolescente suicida, no es elmotivo principal, que siempre es inconsciente y mucho ms profundo. Unintento de suicidio siempre es una forma de llamar la atencin, pero enotro sentido, es un grito desesperado de ayuda, un recurso a una accinpotencialmente letal traducida por la ausencia absoluta de una solucindiferente para el adolescente.

Adems, desde hace mucho existe una confusin entre la gravedad ps-quica y el acto suicida, es decir, el grado en el cual la vida es puesta enpeligro, y la gravedad psicolgica y psicopatolgica del adolescente. Es im-portante que quede claro que no hay relacin alguna entre el riesgo letal deun acto suicida y el grado de angustia, desamparo total y de dolor mentalasociado al acto. No se debe olvidar que en el momento de la ruptura que

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constituye el intento de suicidio, en el cual tambalean las facultades deprueba normal de la realidad (esto se explicar ms adelante), el adolescentese suicida con aquello que tiene a la mano, se trate de un producto anodinoo del ms temible de los txicos. Siempre hay que tener en cuenta que unadolescente que ha intentado suicidarse, sea con aspirinas o con matasie-te, es un adolescente que est sufriendo profundamente.

EL PROCESO SUICIDA

G. Bouchard (2000) plantea que el proceso suicida es el perodo que com-prende el momento en que se produce la crisis y el paso al acto, y aclara queen los adolescentes este proceso puede ser muy corto, inclusive de horas, yes ms corto aun en los segundos intentos de suicidio. Bouchard divide esteproceso en cinco momentos:

El primer momento es la bsqueda de soluciones, que es una etapa normalen cualquier crisis. La persona hace una especie de inventario de las posi-bles soluciones a sus problemas juzgando la posibilidad de que se pro-duzca un cambio y, por lo tanto, se disminuya el dolor. Algunas perso-nas podrn tener varias soluciones e identificar estrategias para resolverla crisis; otras, por el contrario, no encontrarn soluciones que puedanresponder a sus necesidades presentes. En este momento, la idea de sui-cidio no se toma como una posible solucin.

El segundo momento es la ideacin suicida. En la bsqueda de soluciones,una imagen sbita, breve y pasajera de muerte aparece como una posi-ble solucin. Las soluciones que encuentra son ineficaces para reducir laintensidad de la crisis, y por lo tanto son rechazadas. La idea del suici-dio comienza a aparecer ms frecuentemente, muchas veces encubiertapor la idea de que algo pasara para morir, como, por ejemplo, una enfer-medad grave o un accidente, pero cada vez ms se piensa en el suicidio yse empieza a elaborar escenarios posibles.

El tercer momento es la rumiacin. La inconformidad es cada vez mayor yms difcil de soportar, el deseo de escapar a la angustia es cada vez msapremiante. La imposibilidad de resolver la crisis y el sentimiento dehaber agotado todas las posibilidades provoca un aumento de la angus-



tia. La idea del suicidio se vuelve constante y regular, lo que genera anms angustia y aviva el sufrimiento y el dolor.

El cuarto momento es la cristalizacin, en el cual la persona se encuentratotalmente desesperanzada. El suicidio es ya considerado como la solu-cin a todos los sufrimientos. Es el momento en el que se elabora unplan preciso: el da, la hora, el medio, el lugar. El adolescente puedesentirse aliviado y dar signos de estar mejor, ya que el suicidio representala solucin definitiva, y l posee el medio para poner fin a su sufrimien-to. Con frecuencia, en este momento el adolescente hace una rupturaemotiva de los que lo rodean y un sentimiento de aislamiento est pre-sente. Slo har falta el evento que lleve el paso al acto.

El ltimo momento es el elemento desencadenante. Despus de la etapa decristalizacin, el paso al acto se vuelve inminente. Un evento desen-cadenante est ligado al acto suicida, sin importar muchas veces la in-tensidad o trascendencia manifiesta del evento, pero es un evento quepara el adolescente se agrega a la serie de prdidas significativas que hasentido en su vida.

Lo importante de este proceso es tener en cuenta que se puede interve-nir en cualquier momento; hay que recordar que la ambivalencia y el mie-do de pasar al acto siempre van a estar presentes, inclusive hasta el ltimomomento, y que una intervencin adecuada puede interrumpir el procesoen cualquier momento.

FACTORES DETERMINANTESDEL COMPORTAMIENTO SUICIDA

El Equipo de Intervencin en Crisis para adolescentes de Montreal plantea quelos factores implicados son numerosos y complejos, pero, segn su expe-riencia, se pueden clasificar en:

1. La motivacin y la intencin2. Los factores psicosociales3. La psicopatologa individual

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1. La motivacin y la intencin

a. La Motivacin

Se pueden distinguir tres tipos de motivacin: racionales, pulsionales eimpulsivas.

La motivacin racional de suicidio es extremadamente rara, supone lapresencia de una amenaza exterior y la ausencia de psicopatologa. La mo-tivacin del suicidio se resume a una decisin racional y se encuentra casiexclusivamente en los casos de eutanasia. Es muy importante no confundirentre una decisin racional y una racionalizacin, defensa bien conocida enlos adolescentes. La racionalizacin busca dar explicaciones aparentementeracionales a motivaciones de otro orden, conflictivas e inconscientes. Algu-nos adolescentes tienen un discurso pseudofilosfico, aparentemente racio-nal, pero que esconde mal la verdadera naturaleza de su angustia.

La motivacin pulsional es casi siempre psicopatolgica y se produce encasos de una psicopatologa clnica severa. Las rumiaciones suicidas sonpermanentes y el estado suicida es constante y crnico. Un buen ejemplo esel riesgo de los pacientes con diagnstico de esquizofrenia. Se sabe que elriesgo de suicidio en esta poblacin es alto: hasta un 10% muere por suici-dio, y en especial se suicidan en los primeros aos del trastorno, por lo quepacientes esquizofrenicos que se suicidan son jvenes.

La motivacin impulsiva es la ms frecuente. El Equipo de Montrealplantea que es un grupo en el que los pacientes estaran menos depresivos yque parecen haber reaccionado a un estado de tensin aguda. Estos pacien-tes consideran ms fuertemente la posibilidad de sobrevivir. Cuando el in-tento de suicidio es de tipo impulsivo, es una reaccin espontnea a unaangustia de larga data, que ha sido continua y que se ha alimentado por lasdificultades interpersonales desde hace largo tiempo. Tal vez por esto laimpulsividad del gesto suicida contribuye a que el acto se vuelva incom-prensible o a que se reduzca el sentido de los eventos que lo han precedido;es comn, por ejemplo, que los padres se encuentren sorprendidos y noentiendan o no puedan creer lo que sus hijos hicieron. Este tipo de inten-tos de suicidio est relacionado con la totalidad del individuo y con suhistoria tanto pasada como presente.



b. La Intencin

Cuando nos referimos a la intencin, estamos buscando el sentido profun-do que el adolescente le atribuye a ese acto, es decir, cmo explicar eseintento de suicidio en esa persona en ese momento. Es importante tener encuenta que la intencin, en muchos de los casos, no es la muerte misma;por lo tanto, es necesario una evaluacin profunda para determinar cul esla intencin del acto suicida y cul es el grado de claridad de ese acto.

Nuestro trabajo consistir en encontrar con el adolescente el sentidoprofundo de su acto suicida que se esconde en una historia totalmente indi-vidual, por lo tanto la intencin es particular en cada caso.

En ocasiones, el intento de suicidio puede disimular un pensamientomgico; por ejemplo, la fantasa de una reunin es la expresin de undeseo de cambiar, de renovacin o de revisin de su vida. Los adolescentessienten que cuando ellos se despierten su vida habr cambiado o podrncomenzar de cero. A nivel intrapsquico, un sentimiento de omnipotenciainfantil est muy presente y con frecuencia tambin la fantasa de reencar-nacin.

Paula es una joven de 15 aos, haba quedado hurfana de madre a los 7aos y nunca haba aceptado este hecho; no se entenda con su padre nicon la novia de ste y se senta mal en todas partes. Cuando se acercabael mes de mayo se dedicaba a hacer tarjetas para el da de la madre, quevenda. Su padre le anunci su intencin de casarse de nuevo. Das des-pus del anuncio se tom todos los medicamentos que encontr en sucasa. Cuando fue entrevistada en el servicio refiri querer morirse paraestar ms tranquila y cerca de su madre porque no soportaba su ausen-cia.

Sara tiene 17 aos, es su tercer intento de suicidio. Durante una psicote-rapia de grupo refiri: Cuando uno se muere se queda en ese sueo largo,hermoso y sincero, me quedo as. A m me dicen que yo no entiendo que estoes una enfermedad. Yo tengo la idea de matarme desde hace rato, y quisieraque fuera ya; yo veo la muerte como algo exquisito porque nadie le dice auno nada.

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En otras ocasiones, el deseo de suicidio puede ser la solucin a un pro-blema personal o familiar el adolescente piensa que no tiene otra solucinposible.

Luisa tiene 15 aos, es hija nica y sus padres pelean constantementepor ella, porque no se ponen de acuerdo respecto a su educacin. Elpadre maltrata fsica y verbalmente a la madre y a Luisa, lo que le resultainsoportable a sta. Luisa le ha advertido a su madre: O te separas o yovoy a terminar matando a mi pap un da, o me mato yo. Adems, haempezado a salir con el novio de su prima. En su primera entrevista enel servicio, luego de lanzarse del tercer piso de su casa, refiri: Soy unestorbo para todo el mundo, lo nico que hago es mal a las personas que merodean. Si me voy, estoy segura que todo se va a arreglar. Yo no quera seguirsiendo un estorbo; cuando me tir no pens en qu poda pasar, slo que ellosiban a estar bien.

A veces, el deseo del suicidio puede ser una reaccin de miedo exageradoante la muerte.

Jaime sufre de una enfermedad congnita grave y poco conocida. Desdesu nacimiento haba sido tratado en el mismo hospital y por el mismoequipo mdico, con el que tena buena relacin. Cuando tena 12 aos,su madre, viuda, decidi cambiar de ciudad y se radic en una muchoms pequea. Jaime no quera y se senta inseguro, ya que los mdicosde la nueva ciudad no lo conocan y el hospital le resultaba extrao.Senta que la prxima vez que se enfermara no estara a salvo; se angus-ti mucho y decidi tomarse una sobredosis de su propio medicamento.En parte logr su objetivo, ya que despus la madre, sin dudarlo, regresa su ciudad de origen.

Se puede afirmar que el acto suicida es el ltimo medio para hacer laexperiencia de un control de su vida; en ocasiones no se trata solamente demorirse, sino de escoger su forma de morirse.

Mara tiene 19 aos, es su segundo intento de suicidio. Refiri: Lagente ve la muerte como algo tenaz porque no sabe cmo vivirla, no sabecmo sentirla. La muerte sera para m un descanso. La gente se quiere



aferrar a la vida. Y si ah est todo mal? Me tomo unas pastillas, me duer-mo y listo. Por qu no me dejan?

Tanto los problemas psicosociales como la psicopatologa individual sonla causa de que el adolescente se sienta solo, aislado, malo, pasivo, excluidode un mundo adulto familiar. Se puede decir que las estructuras internas yexternas que deberan darle un sentido y un orden a su vida se han tornadopara l inadecuadas. Se puede afirmar que los adolescentes que intentansuicidarse viven un caos social y psicolgico, el cual est bien representadoen juegos como la ruleta rusa o las intoxicaciones con mdicamentos, yaque en stas el adolescente, en la mayora de los casos, no puede saber demanera precisa el efecto que esas pldoras tendrn en sus rganos vitales, ysi hay un efecto daino, cules son las circunstancias que determinarn sersocorrido a tiempo o no. Estos adolescentes juegan igualmente con suvida. Mourny Samy (1991) refiere que este aspecto de juego se encuentraen la mayora de los intentos de suicidio y representa un elemento impor-tante de la vivencia del adolescente suicida, la ambivalencia, que es unamanera de dejar que el destino decida su vida.

Rosa tiene 15 aos, recordando el momento en que se intent suicidarexpres: Yo me tom 70 pastillas, y mientras me las tomaba no sentanada. Estaba sentada y agarr un balde y empec. La primera vez que lointent fue diferente; esta vez no me senta horrible, ni nada, era como porinercia, tena que tomar y tomar pastillas, ya no me senta horrible [...] yome iba a cortar las venas, pero no encontr el maldito bistur. Antes detomarme las pastillas era todo como tan natural. Me desayun como si nada,cog las pastillas, me sub a mi cuarto, me las tom escuchando msica yluego iba a bajar por un lmpido, pero no pude porque ya me senta comomareada, entonces me encontr un Robitussin y me lo tom.

Mourny Samy (1991) refiere que el acto suicida es un acto de desesperanzay de impotencia, pero tambin es, a nivel de la fantasa, un revs para lograrel control y la renovacin. Es, por lo tanto, principalmente en el incons-ciente donde se debe buscar el porqu del acto suicida y la expresin parti-cular que toma este acto, por ejemplo, intoxicacin o arma de fuego. Lastentativas de suicidio, como todo sntoma psicolgico, dramatizan a la vezel conflicto inconsciente y la solucin simblica o defensiva de este conflic-to.

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El adolescente no conoce todava la muerte como una cosa absoluta eirreversible (estudio realizado por Maurer sobre la maduracin del concep-to de muerte). Su pensamiento es frecuentemente de aspecto concreto. Enuna situacin de gran angustia o bien sobre el efecto de intoxicacin pormedicamentos se manifiesta una regresin hacia un estado mental ms con-creto. En un nivel ms o menos consciente, el adolescente puede creerseinmortal. Morir se confunde frecuentemente en su mente con el deseo defuga, de partir, de salir de un impase, dormir un largo tiempo, no sentirms, no crecer ms, cambiar de vida, devolverse a antes. Rojas U.(2000, comunicacin personal) plantea que en su experiencia la intencinms frecuente del acto suicida en los adolescentes es la de reencontrar unpaz perdida y la bsqueda de descansar del sufrimiento.

En el momento del acto suicida hay una negacin del miedo a la muer-te. Para ejecutar el acto suicida, la angustia de la muerte debe ser atenuadaen provecho de una regresin hacia una omnipotencia infantil. Trauman(1961) ha descrito el contenido del pensamiento antes, durante y despusdel gesto suicida. El describe una prdida breve del contacto con la realidady un trastorno en el pensamiento racional. Un momento de impulsividadque se asemeja a un estado de trance, seguido inmediatamente por un sue-o brusco a las consecuencias del acto. Hay entonces pnico y llamado deauxilio. El primer signo de vigilancia mental es reencontrar el miedo a lamuerte, sin embargo ausente un instante antes.

Segn Trauman (1961), esta prdida momentnea de contacto con larealidad vuelve posible el gesto suicida y se explica por la intensidad deldolor mental provocado por el evento desencadenante, el cual toma a me-nudo la forma de una prdida objetal.

Los determinantes del comportamiento suicida ligados a la motivaciny a la intencin suicida se revelan complejos y en el centro del problema.Por lo tanto, es evidente que slo una evaluacin completa y profunda deladolescente suicida permite una comprensin justa del porqu de su gesto.

2. Los factores psicosociales

Los factores psicosociales se dividen en:



- El estallido de la familia- La discontinuidad de la Experiencia- La psicodinamia familiar

El estallido de la familia: El estallido de la familia nuclear no es especficode las familias de adolescentes con intentos de suicidio. Lo que pareceespecfico es la manifestacin durante la temprana infancia; es frecuenteencontrar la carencia afectiva que resulta de la doble ausencia fsica yemocional de los dos padres. Las separaciones son a menudo mltiples,escalonadas sobre muchos aos. Ms de la mitad de los adolescentessuicidas tienen un padre que sufre de una enfermedad fsica. Los proble-mas psiquitricos son frecuentes; en un primer rango se encuentra elalcoholismo y la depresin. 20% de los adolescentes suicidas tienen unpadre suicida. Estos adolescentes particularmente vulnerables tienengestos suicidas a una edad precoz.

La discontinuidad de la Experiencia: La vida del adolescente suicida estmarcada por la desercin afectiva de los adultos de su entorno y por elrompimiento de su existencia. Hay muchos cambios importantes y pro-blemticos en la vida del adolescente suicida que han intervenido en losseis meses anteriores a una tentativa de suicidio. Sus cambios, adems delas rupturas de su vivencia, son cuatro veces ms numerosos que en losadolescentes promedio. Entre los cambios se pueden mencionar: la se-paracin de los padres o el divorcio, el compartir el cuidado de los ni-os, el concubinato de uno de los padres, el volverse a casar, el naci-miento de un medio hermano, los hijos de la segunda pareja van a viviral hogar, etc. Cada una de las alteraciones genera nuevas modificacio-nes: cambios de domicilio, de barrio, de colegio, de amigos, de adapta-cin a nuevas personas casi extraas compartiendo la misma intimidad.Adems, cada cambio reactiva la angustia vinculada a la experiencia dela primera separacin.

La psicodinamia familiar: Sobre el plano de la psicodinamia, la familiadel adolescente suicida ha sido objeto de mltiples observaciones. Lamadre ha sido descrita como fra, rechazante, sin descuidar en ningnmomento los cuidados fsicos esenciales. Con frecuencia, uno se en-cuentra frente a una madre muy joven, impotente y rebasada por su

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tarea parental. Ella tiene una necesidad de dependencia aumentada.Mientras que el adolescente no toma (en un reinvertir los roles) la res-ponsabilidad del bienestar afectivo de su madre, es considerado comoun obstculo a la felicidad y a la libertad de esta ltima. El padre estfsica y emotivamente ausente de la vida familiar; su relacin es distantey desprovista de afecto. Zilborg (citado por Samy, 1991) ve en los ado-lescentes suicidas una identificacin con el padre ausente.

El adolescente se siente de ms. Nos dice espontneamente que suproblema comenz con su nacimiento; percibe un deseo parental conscien-te o inconsciente de deshacerse de l. La felicidad de su familia depende desu desaparicin. Rojas U. (2000) plantea que podra entenderse tambincomo un deseo inconsciente del adolescente de deshacerse de los padresque se vuelve contra l.

Ciertas familias reaccionan a la angustia de manera bien particular; ma-nifiestan una reaccin de dbil intensidad que tiende a minimizar el alcan-ce del conflicto y no buscan restablecer la comunicacin entre sus miem-bros. Esta reaccin, descrita por Richman (citado por Samy, 1991), buscaignorar la existencia de un problema en lugar de transmitir la inquietud o ladesaprobacin que sera apropiada en tales situaciones. Los conflictos per-manecen sin ninguna esperanza de resolucin.

Carlos, un nio de 11 aos, fue llevado a mi consulta por no querer ir alcolegio, segn me refiri la madre. Carlos tena una situacin familiarparticular, era adoptado, hecho que no se le haba contado y que segnsu madre l no saba. Sus padres se haban separado hace 5 aos, y aun-que Carlos viva la mayor parte del tiempo con su madre adoptiva, tam-bin pasaba perodos con su padre, cuando la madre ya no soportaba sumal comportamiento, segn dijo ella en la primera entrevista. Carlosviva con su madre, con su hermano mayor, tambin adoptado, y conun sobrino de la madre que haba quedado hurfano haca dos aos,pero segn la madre: Todos son como hijos naturales mos. Carlos eracuidado por una niera. Su padre se haba vuelto a casar con una mujerque tena 3 hijos de su primer matrimonio y con l tena uno. Carlos losvisitaba, segn el padre quisiera, de forma caprichosa. Su madre perma-neca en la casa, pero reparta su tiempo entre su novio y decorar su



enorme casa, porque segn ella: Siempre debe parecer como una tazade t. En el momento en que se le avis a la madre de Carlos la necesi-dad de hacer una hospitalizacin preventiva por el gran riesgo suicida enque se encontraba su hijo, me dijo que pensaba que yo exageraba, puesCarlos siempre jugaba diciendo que se quera morir.

Hay otros factores ligados a la vida del adolescente que son de impor-tancia: la escuela, la actividad sexual y las relaciones amorosas. El rompi-miento de la familia nuclear, los trastornos ligados a la relacin con lospadres y la psicopatologa individual del adolescente tienen consecuenciasimportantes en el plano afectivo e influyen en todas las esferas de funciona-miento, y obstaculizan el desarrollo normal del adolescente e influyen so-bre todas las otras consideraciones socio-afectivas. En esta perspectiva hayque mencionar la importancia de ciertos aspectos de la vida del adolescen-te, tales como: el colegio, la sexualidad y la relacin con los pares.

El desempeo escolar juega un rol determinante para un subgrupo dejvenes suicidas provenientes de familias ambiciosas, para las cuales el logrosocial es predominante. La tasa de suicidios es elevada en los colegios yuniversidades de prestigio, y el riesgo letal aumenta con el desempeo esco-lar. Por el contrario, en la mayora de los jvenes que intentan suicidarse, elcolegio no constituye el corazn del problema; la mayora pasan apenas suao. Los problemas emocionales y relacionales interfieren en su motivaciny su desempeo. Aquellos que fracasan y pierden prematuramente el cole-gio no se inquietan por esto, porque sus problemas afectivos movilizan yrequieren todas sus energas. Por otra parte, las relaciones sexuales no apa-recen como importantes en los adolescentes que se suicidan, muchos destos han tenido muy pocas o ninguna relacin sexual, mientras que los queintentan suicidarse s tienden a tener relaciones sexuales muchas veces den-tro de pasos al acto de orden sexual, o tienen antecedentes de abuso sexual.

3. Psicopatologa individual

Diferentes autores han discutido si los intentos de suicidio hacen parte o nodel desarrollo normal de la adolescencia. Algunos autores plantean el intentode suicidio como un elemento natural dentro del proceso de transformacinpsicodinmico caracterstico de la adolescencia (Rojas, 1992). Para M.H. Samy

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(1991), los adolescentes que intentan suicidarse presentan todos un ciertogrado de psicopatologa que se manifiesta a travs de muchos sntomaspsquicos y fsicos asociados a patologas de la personalidad. Estos adoles-centes tienen una emotividad excesiva, y sus sentimientos de tristeza, declera, de rabia o de irritabilidad son desbordantes. Muestran un nivel ele-vado de impulsividad y una tendencia al paso al acto*. La erosin de lasestructuras internas y externas los vuelve hostiles a la disciplina. Sus reac-ciones al estrs se caracterizan por la fuga. El uso de drogas, aunque fre-cuente, est lejos de ser generalizado. Los adolescentes suicidas tienen unavulnerabilidad extrema a la separacin. Las nias, en particular, son vulne-rables a la autoacusacin y la autopunicin. Casi siempre existe depresin,sentimientos de impotencia y de desesperanza.

El adolescente con alto riesgo de suicidio puede presentar rasgos talescomo: ser solitario, aislado, replegado sobre s mismo, frecuenta pocos ami-gos y no tiene un confidente real. No confa en nadie y se siente autom-ticamente excluido y rechazado por el grupo de pares.

La presencia de enfermedades psiquitricas como tales es ms probableen los adolescentes que se suicidan. Se encuentran desrdenes afectivos ma-yores o esquizofrenia en al menos 30% de casos de suicidio. La gravedad dela enfermedad en estos casos es el factor determinante, ms que la clase deenfermedad o su duracin.

Es necesario no confundir la presencia de sntomas depresivos con lapresencia de enfermedades psiquitricas. Los adolescentes que intentan sui-cidarse reciben sobre todo los siguientes diagnsticos: patologas de perso-nalidad, reacciones adaptativas, depresin neurtica. Algunas veces no sepuede establecer ningn diagnstico. Aunque no siempre, la sintomatologaest ligada a una falla del proceso de desarrollo y a los factores situacionalesms que a una enfermedad psiquitrica.

Una posicin radicalmente opuesta es la de M. y M.E. Laufer, psicoana-listas que trabajan con adolescentes en Londres, quienes plantean que en

* Paso al acto: es con frecuencia violento y agresivo y tiene un carcter impulsivo y delictivo.



los adolescentes existe la patologa del breakdown o derrumbe en su pro-ceso de desarrollo. Consideran que las conductas fundamentalmenteautodestructivas de los adolescentes, tales como la bulimia, la anorexia, eljuego compulsivo y los intentos de suicidio, son derrumbes en el procesoque llevan del autoerotismo a la complementariedad y que finaliza en elmomento en que se es capaz de integrar la representacin de un cuerposexuado activo masculino o femenino.

Siguiendo esta lnea, los Laufer consideran que siempre un intento desuicidio en la adolescencia es un signo de un derrumbe agudo del movi-miento hacia la organizacin de una identidad sexual estable, lo que nosignifica necesariamente una patologa ya establecida en el adolescente. Escomo si el desarrollo hubiera sufrido un impasse; los procesos de desarrolloentonces se detienen y el adolescente tiene el sentimiento de que no hayninguna posibilidad, sea de un progreso hacia el estado adulto, sea de unaregresin hacia la dependencia de los objetos edpicos. Por lo tanto, es fre-cuente que el intento de suicidio en los adolescentes est inmediatamenteprecedido de un evento que seala el fracaso de su tentativa de desprendi-miento de una relacin de dependencia frente a sus padres.

As, en el momento en el cual un adolescente toma la decisin de suici-darse, lo que este acto significa para l es un ataque al cuerpo sexuado,porque los vnculos al primer objeto son todava predominantes. Morir esmatar el cuerpo no el espritu. Por eso el adolescente no considera su cuer-po como una parte de l mismo sino como un objeto que podr expresartodos sus sentimientos y todas sus fantasas, es decir, vive su cuerpo comoaquello que lo ataca, de una manera particular, por lo cual lo identificacomo el agresor fantaseado que debe mantener reducido al silencio. Comose sabe, la pubertad reactiva la prohibicin al incesto entre los hijos y lospadres. El adolescente, por lo tanto, debe encontrar los medios para satisfa-cer sus necesidades y deseos sexuales y narcisistas en figuras diferentes a lasde sus padres. Pero el adolescente que es incapaz de establecer relaciones,cualquiera que sea la razn histrica, pierde toda esperanza de encontraruna solucin a su angustia y a sus tensiones, y se vuelve entonces suscepti-ble de considerar su cuerpo como la fuente de su angustia y de su odio. Parael adolescente, la sexualidad genital es emancipadora o incestuosa, y en losdos casos inaceptable.

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TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento, voy a exponer brevemente la importancia de laprimera intervencin, la necesidad de una evaluacin general y las modali-dades de tratamiento.

Samy y Grizenko plantean que la intervencin debe comenzar desde elprimer contacto con el adolescente en la sala de urgencias. Para ellos es desuma importancia la entrevista inicial con el paciente y su familia, que engeneral se tiene en la sala de urgencias, ya que es un momento en el cualestn ms permeables para recibir ayuda. En la medida que sea posible, lapersona que recibi al adolescente debe ser quien tome a cargo el caso, loque permite una continuidad.

La pregunta de la hospitalizacin se impone en estos momentos: debeel adolescente ser hospitalizado o no? Como es lgico, en primer trminoestar determinada por su situacin mdica; pero tambin es convenienteuna hospitalizacin si el riego de suicidio contina presente, si hace falta lacolaboracin de la familia, por la razn que sea (indiferencia o incapaci-dad), como medida de proteccin o como una indicacin para poder ini-ciar el tratamiento. En general, aunque por supuesto depende de cada caso,las hospitalizaciones son cortas, y por lo tanto las intervenciones que sehacen en ese perodo son de suma importancia.

Una de las primeras cosas que se deben tomar en cuenta cuando se reci-be un adolescente con un intento de suicidio es que en el perodo que sigueinmediatamente despus de este hecho los adolescentes se sienten relajadosy calmados. El paso al acto, es decir, el acto que se realiz, ha sido precedidopor un perodo de una gran tensin y de un enorme sufrimiento, y el inten-to suicida aporta un alivio temporal: la angustia se disipa, la depresin sedifumina, las familias se encuentran atentas, cambian su actitud con res-pecto a sus hijos, les dan cosas que antes les haban negado y el adolescentedice sentirse bien y que todo se ha arreglado; pero esta calma es pasajera,porque el intento de suicidio en el fondo no ha solucionado nada, o bienesta calma puede continuar pero por medio de una negacin masiva (desa-fortunadamente, a veces colectiva y en la cual entran en ocasiones los traba-jadores de la salud) que a la larga tiene un costo muy alto.



La evaluacin global tendr como objetivo establecer el porqu de eseintento de suicidio, en ese adolescente y en ese momento preciso, es decir,la Intencin, como ya lo vimos. Har parte de sta la entrevista con eladolescente, con la familia, cuando sea necesario, con sus amigos y con sumedio escolar. La evaluacin no busca solamente determinar las causas in-mediatas del intento de suicidio, porque eso no es suficiente; se debe descu-brir el significado personal y las razones e intenciones profundas de ese actosuicida. La evaluacin debe implicar, entre otras: cul es el comportamien-to social del adolescente, cmo es su capacidad para aceptar las separacio-nes y los rechazos, cmo est su desarrollo cognoscitivo, si posee o no unpensamiento abstracto, cmo son sus relaciones afectivas, si pertenece aalguna religin, cul es su grado de autonoma y de la cohesin de su iden-tidad, lo que nos permite apreciar la psicopatologa de la personalidad (lapresencia de una psicopatologa de personalidad debe ser cuidadosamenteestudiada en esta fase de evaluacin general). Tambin es importante cmoes percibido por la familia el intento de suicidio, as como los modos defuncionamiento que reinan en el seno de sta y la situacin social.

La modalidad de tratamiento depende de los resultados de la evaluacinglobal y, por supuesto, de los medios que se tengan. Cuando el caso loamerite, es necesario un tratamiento psicofarmacolgico, y ste debe ir siem-pre acompaado con recomendaciones a la familia cuando el paciente yaest siendo tratado por consulta externa. La creacin de una alianza tera-putica es necesaria en cualquier caso, as como la instauracin de una psi-coterapia individual. Cuando el profesional de la salud que recibi al pa-ciente en el servicio de urgencias no es la persona que va a seguir la psicote-rapia, es recomendable que el paciente inicie su psicoterapia estando hospi-talizado, lo que brinda la posibilidad de que se d la alianza teraputica. Lapsicoterapia individual tiene como primer objetivo romper el aislamientodel adolescente formando una buena alianza de trabajo, para que ste pue-da reflexionar sobre s mismo, sobre sus verdaderos deseos, buscar mediospara restablecer su autoestima y disminuir su impotencia y su desesperanza.

Samy y Grizenko (1991) recomiendan que en la psicoterapia individualel adolescente debe sentir que el control sobre su vida le incumbe a l y que,por lo tanto, l es parte activa de su tratamiento. Es muy importante que eladolescente est informado desde un comienzo que el terapeuta no estar

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amarrado por el secreto profesional si se trata de protegerlo contra todocomportamiento autodestructivo. En este caso, el adolescente debe estar alcorriente de las gestiones del terapeuta. La posibilidad del vivir es sobretodo del paciente y el cuidado ser especialmente de la familia, que debeestar informada del riesgo suicida que tiene el paciente, para que tome lasmedidas correspondientes.

Una de las herramientas ms tiles en estos casos son las terapiasbifocales, propuestas por Phillipe Jeammet, en las cuales se da la interven-cin de dos terapeutas que se mantienen en un trabajo coordinado peroindependiente uno del otro; uno de ellos se encargar de la psicoterapiaindividual y el otro del manejo psicofarmacolgico, en caso de ser necesa-rio, as como de la familia y de las hospitalizaciones, si stas son necesarias.

Lo ideal sera que todo adolescente, adems de su psicoterapia indivi-dual, accediera por lo menos a una psicoterapia familiar o a una psicotera-pia de grupo, y si es posible, a las dos modalidades. La psicoterapia defamilia es, en general, un proceso arduo y una empresa de larga duracin,especialmente por las caractersticas de estas familias. J. Richman afirmaque el objetivo de este tipo de intervencin es instaurar y poner en marchaun proceso de curacin que permita a los participantes aceptar ciertos cam-bios individuales y familiares y darles de nuevo una esperanza. Se deberecordar que un intento de suicidio de un adolescente es un perodo decrisis fuerte tanto para ste como para su familia.

La terapia de grupo es til, ya que cuando el adolescente se encuentracon otros adolescentes que tienen la misma problemtica se siente en gene-ral un poco menos aislado; encuentra un grupo de pares con los cuales esposible sentirse acompaado, aceptado y comprendido. La terapia de gru-po desarrolla la autocrtica y da un mayor dominio de las dificultades; per-mite adems una confrontacin sana de los mecanismos de defensa y de laimagen social que el adolescente proyecta. Para poder realizar una terapiade grupo con adolescentes es imprescindible dos psicoterapeutas con entre-namiento en trabajo con adolescentes y un supervisor constante.

Como hemos visto, la problemtica entre adolescencia y suicidio es bas-tante compleja; se puede decir que el riesgo suicida es indisociable de la



experiencia adolescencial en nuestra sociedad contempornea, y por lo tan-to es necesario un estudio profundo de las particularidades propias del com-portamiento, de la personalidad, del funcionamiento psquico y mental deladolescente suicida.

Quisiera resaltar, para terminar, la importancia de una intervencin ade-cuada con estos adolescentes que han perdido toda esperanza y dejar queuno de ellos sea quien nos muestre el dolor, el sufrimiento, la soledad y latristeza que los lleva a tomar la determinacin de matarse:

Pilar tiene 16 aos, est hospitalizada por su segundo intento de suici-dio: La primera vez que intent suicidarme me llevaron a urgencias. Elmdico me peg un regao y me dijo que dejara de ser inmadura. Cuandosal del hospital, mi mam lo nico que hizo fue pasarme la factura por lacara para ver lo caro que haba salido. Yo tengo 16 aos y siento que mi vidaes una porquera, yo no recuerdo ni un solo momento feliz en mi vida.

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