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8° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica23 – 24 – 25 Abril 2018
Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort
Infecciones Respiratorias en Pacientescon Cardiopatías Congénitas.
Dra. Maria Dina Perez Lindo.
Cardiopatíascongénitas
Infecciónrespiratoria
agudaGeografía
Cardiopatíascongénitas
Cardiopatías congénitas
Mortalidad infantil Argentina: 9/07/2017 - 10/1000.
Cardiopatía congénita: Prevalencia: 8 / 1000 RN Vivos.
LA MAS FRECUENTE DE LAS MALFORMACIONES
Argentina• Nacen 7900 niños con CC. / año.
• 70% requieren tratamiento Qx. antes del primer año devida.
• 90% de pacientes operados alcanzarán edad adulta.
• Las cirugías en su mayoría no son curativas sinoreparadoras.
• Requerirán control cardiológico y reintervenciones a lolargo de su vida.
Mortalidad por CC. en Argentina• La mortalidad infantil debida a CC. sigue siendo
una de las más duras y difíciles de reducir.
• 2008: cerca de 3500 niños requerían cirugìa antes
del 1ª año.
• 1100 fallecían sin tratamiento Qx.
DEFICIT DIAGNOSTICO
FALTA DE TURNO QX
Villa,A.2014
•
Fisiopatología
I. SHUNT IZQ-DER: Hiperflujo pulmonar.
- CIV - Ductus permeable- Canal AV
- CIA: Dilatación de VD.
Si son muy grandes: Insuf VI.
Fisiopatología.II. Obstrucción al flujo:- Derecha: Estenosis de válvula pulmonar.- Izq: Estenosis aórtica.
Coartación de aorta.
III. Cardiopatías cianosantes:- Tetralogía de Fallot- Transposición de grandes vasos.- Tronco arterioso común- Anomalía total del retorno venoso.
Fisiopatología.IV. Cardiopatías univentriculares:- Hipoplasia del ventrículo izq.
V. Cardiomiopatías: - Dilatadas o hipertróficas.
VI. Hipertensión pulmonar: - Generalmente asociada a grandes shunts izq-derecha. - Idiopática: Rara.
Infecciónrespiratoria
aguda
Impacto de las infecciones respiratorias en CC.
• La mitad de las internaciones son causadaspor BRONQUIOLITIS.
• MAYOR NUMERO DE INTERNACIONES: 5-7 veces mayor que población pediátrica gral.
• MAS PROLONGADAS.
• MAYOR MORTALIDAD.
Shunt Izq-Der.
- Aumento del flujo pulmonar.
- Más edema pulmonar.
- Disminución de la capacidad residual pulmonar.
- MAS ATELECTASIAS.
- MAS ALTERACION V/Q.
- MAS HIPOXEMIA.
Cardiopatías Cianosantes.
Aumento cianosis por disminución del diámetrobronquial en pulmón con hipoflujo sanguíneo porel shunt obligado.
Estenosis Izquierda:
- Coartación y estenosis aórtica: Si hay insuficiencia ventricular izq. hayAUMENTO DE PRESION VENOSAPULMONAR, FUGA CAPILAR, EDEMAPULMONAR Y AUMENTO DE ALTERACION V/Q.
Prevención- Vacunación completa.
- Antigripal desde 6 meses ( 2 dosis) y todos los
convivientes
- No concurrencia a jardines maternales.
- Evitar contacto con personas enfermas.
- Estricto lavado de manos.
- No tabaquismo pasivo.
VRS.• RNA.• Un solo serotipo.• Dos proteinas de superficie:
G: adhesión. Variaciones generan 2 subgrupos A y B. Otras pequeñasvariaciones generan 7 genotipos en VRS A y 4 en VRS B. Cada año circulan 2 genot.F: fusión. Blanco de PALIVIZUMAB
Palivizumab
• Anticuerpo monoclonal humanizado que se liga a la proteina F: evita sincicio y adherencia al epitelio. Evita las infecciones bajas.
• Dosis 15 mg. / kg. IM. cada 30 dias.
• Vida media 20 días. Luego de las 2 primeras dosisse logran concentraciones nadir promedio de 40 ug. / ml.
• 5 dosis entre Abril y Septiembre.
Huesped:
• CCHS: insuficiencia cardíaca que requieretratamiento, hipertensión pulmonar o cianosantes.
• CC operada que aún requiera tratamiento.• Hipertensión pulmonar moderada o
grave, primaria o secundaria.• Miocardiopatía que requiera tratamiento.• Post transplante cardíaco.
Hospitalización en menores de 2 añoscon CCHS por IRA: Htal Garrahan
• Prospectivo. Entre 2006-2008. SIN PROFILAXIS• 71 pacientes. 74% requirieron Cx. 8.4%
fallecieron por CC.• 22/71 se internaron por IRA: 31%.• 15/22 VRS: 40% UTIP, 30% ARM.• Otros virus: 0 ARM.• No hubo muertos por IRA.Comentario: Giubergia y col: solo 6.3% de BQL x VRS sin factores de riesgo requirieron ARM.
Infección respiratoria aguda enmenores de 2 años con CC en la era
Palivizumab• 2004-2008: 4 estaciones, seguimiento 7 meses de
Octubre a Abril.• 2613 menores de 2 años con CC, edad media
6meses, 86% menores de 12 meses.• 354: ( 13,5% )se internaron.
54%: BRONQUIOLITIS.21%: Infección resp alta.20%: Neumonía17%: Otros.
354 internados
• 68%: no se encontró agente etiológico.• 31%: 22% VRS. 3% otros virus.• Factores de riesgo:
DESNUTRICION, EDAD, VARON, SIBILANCIAS, PROFILAXIS INCOMPLETA VRS, ALTERACIONES CROMOSOMICAS, HERMANOS MENORES DE 11 AÑOS.
2613 pacientes
• Profilaxis adecuada VRS 90%.• REDUCCION HOSPITALIZACION x VRS: 58%.
Geografía
Conformación de la red provincial
• Río Negro tiene 638.645 habitantes.
• Un solo centro con atención en cardiología infantil en el
sistema público de salud (desde octubre de 2009).
• Se incorporó al PNCC-PN a fines de mayo de 2010.
• No cuenta con efectores de CCV pediátrica en el subsector
público.
Carlos Labaroni, Dic 2017.
Densidad poblacional (Indec 2010).
50 %
20 %
638.645 habitantes
9 %
Nuestra experiencia• Equipamiento actual.
Total de pacientes con indicación quirúrgica
134; 90%
5; 3%6; 4% 4; 3%
N= 149
OperadosFallecidos en lista de esperaPerdidos de seguimientoEn lista de espera
Hospital tratante
49; 37%
16; 12%10; 7%
59; 44%
N=134
Castro RendónGarrahanSM LudovicaOtros
Sobrevida postquirúrgica
127; 95%
7; 5%
N= 134
VivosFallecidos
Delfina:3 meses.
Motivo de internación:Falla de crecimiento
Taquipnea.
Antecedentes perinatales:
• Madre: 42 años. Primigesta. Hipotiroidismo.Hipertensión inducida por embarazo. Diabetes gestacional.• Neonatales: F Nac: 14/09/17 . 13.10 hs.
Cesarea. 37 S. Peso: 3630. Pc 50• Apagar:7/9. • SDRT: acrocianosis.• Se interna con halo de O2.
Neonatología.
• Cardiología Infantil:14/09: 21 hs.CIV muscular pequeña de 2.5 mm con cortocircuitobidireccional.Hipertensión pulmonar leve.Foramen oval permeable.Función ventricular conservada.Control evolutivo.Alta 19/09: Bebe rosado. FR 50x`. Pecho a demanda.
Pediatría: 19/12/17: 3 meses.
FALLA DE CRECIMIENTO Y TAQUIPNEAPeso: 4730 Pc:3. Aumento de peso: 1100 grs desdeel nacimiento: Pc: 3-1. Talla: 58 cm Pc:25.Saturación de O2 aa: 80%. FR 64 x` FC: 150.Saturación con O2 0.5 lts: 93%.Afebril. Rinorréa serosa. Auscultación pulmonar: normal.CV: soplo sistólico.
Exámenes:
• Hto: 49.8%. Hb 16.7 grs%.• G.Blancos: 15.720. Seg: 30 % Linf: 62• Virológico de SNF: inmunofluorescencia
directa: negativo para 7 virus.
Cardiología Infantil: 20 y 21/12• Dos comunicaciones interventriculares musculares de 3
mm y 2 mm respectivamente con cortocircuitoBIDIRECCIONAL.
• Hipertensión pulmonar leve a moderada, con presiónpulmonar sistólica estimada por insuficiencia tricuspídea en40-43 mmHg.
• Hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo con movimiento paradojal del septum interventricular.
• Comunicación interauricular tipo ostium secundum de 4.5 mm con cortocircuito izq-der.
• Insuficiencia mitral leve.• Se observa el retorno de las venas pulmonares inferiores
derecha e izq hacia la auricula izq.
Conducta
• Solicitud de Angioresonancia bajo anestesia.• Turno otorgado: 05/01/18.
29/12
• Neumonía intrahospitalaria.• Se medica con ceftriaxona-amikacina y se
deriva a UTIP en clínica privada.
UTIP
• Ingresa a ARM.• 5/01/18: inestable hemodinamicamente.
Imposible realizar angioresonancia.
Enero 2018
• Se deriva en vuelo sanitario a Htal Garrahan.• Diag: VENTANA AORTOPULMONAR.• Cirugia cardiovascular.• Fallece en el postquirurgico inmediato.
Morbilidad por cirugía
• 1536 pacientes operados entre 2013-2015.• Mediana 12 meses. Peso 8 kg.• Mortalidad: 5%.• Alta complejidad: operan 600 pacientes/año.
Huarenchenque: comunidad Mellao y Morales.