230317963 bpoc-curs-studenti
TRANSCRIPT
BPOCBPOC
DEFINIDEFINIŢŢIEIE (GOLD)(GOLD)
BPOC-ul este o afecBPOC-ul este o afecţţiune caracterizatiune caracterizatăă prin prin obstrucobstrucţţia paria parţţial reversibilial reversibilăă a a ccăăilor respiratorii. Obstrucilor respiratorii. Obstrucţţia este de ia este de obicei progresivobicei progresivăă şşi asociati asociatăă cu un cu un rrăăspuns inflamator anormal la spuns inflamator anormal la particulele de noxe particulele de noxe şşi gaze asociii gaze asociindu-sendu-se cu manifestcu manifestăări sistemice.ri sistemice.
BPOC-ul reprezintBPOC-ul reprezintăă un grup de boli cronice ireversibile ce un grup de boli cronice ireversibile ce determindeterminăă dispnee prin dispnee prin obstrucobstrucţţia bronia bronşşicicăă ::
bronbronşşitităă cronic cronicăă sau sau emfizemul pulmonaremfizemul pulmonar Mecanismul obstrucMecanismul obstrucţţieiiei este diferit pentru fiecare entitate. este diferit pentru fiecare entitate. Cele doua entitati coexista in proportii variabile contribuind la Cele doua entitati coexista in proportii variabile contribuind la
obstructia la flux.obstructia la flux.
Bronsita cronicaBronsita cronica:: Hipersecretie cr. sau recurenta Hipersecretie cr. sau recurenta
susceptibila de a provoca tuse si susceptibila de a provoca tuse si expectoratie cel putin 3 luni/an,2 ani expectoratie cel putin 3 luni/an,2 ani consecutiv.consecutiv.
Emfizemul:Emfizemul: Distructia septurilor alveolare si distensia Distructia septurilor alveolare si distensia
anormala si permanenta a spatiilor aeriene anormala si permanenta a spatiilor aeriene situate distal br.terminale, fara semne situate distal br.terminale, fara semne evidente de fibroza pulmonara.evidente de fibroza pulmonara.
Epidemiologia BPOCEpidemiologia BPOC
Prevalenta: 12.4 - 24 milioane in USAMorbiditate:
2004: 461.000 spitalizari (a 4-a cauza de deces) 1,5 milioane adresari la serviciul de urgenta
Mortalitate: 120.000 decese in 2001 (a 6-a cauza de deces -
a 3-a in 2020) 1 deces/4 min (14 in timpul acestei prelegeri) Unic motiv de deces in top 10 care
Cost: $6,5 miliarde
Source: NHLBI/NIH/DHHS
Cauzele de deces in SUA, 1998Cauzele de deces in SUA, 1998
Alte cauze de deces
469,314
Alte cauze de deces
469,314
10.10. Hepatopatii cronice
24,936
Hepatopatii cronice
24,936
9.9. Nefrite
26,295
Nefrite
26,295
8.8. Suicid
29,264
Suicid
29,264
7. 7. Diabetul zaharat 64,574Diabetul zaharat 64,574
6.6. Pneumonia si influenza
93,207
Pneumonia si influenza
93,207
5.5. Accidente
94,828
Accidente
94,828
4.4. Boli respiratorii (BPOC)
114,381
Boli respiratorii (BPOC)
114,381
3.3. Boli cerebrovasculare (stroke)
158,060
Boli cerebrovasculare (stroke)
158,060
2. 2. Cancer
538,947
Cancer
538,947
1.1.
Cauza de deces Numar Cauza de deces Numar
Boli cardiace 724,269
Source: NHLBI/NIH/DHHS
Modificarea ratelor de deces in Modificarea ratelor de deces in SUA, 1965-1998SUA, 1965-1998
Modificarea ratelor de deces in Modificarea ratelor de deces in SUA, 1965-1998SUA, 1965-1998
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0
Proportia ratei in 1965Proportia ratei in 1965
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
BCIBCI AVCAVC Alte boli CVAlte boli CV BPOCBPOC Alte cauze de deces
Alte cauze de deces
Source: NHLBI/NIH/DHHS
* in anii de dupa 2000 au fost inclusi doar adultii ≥ 25 ani * in anii de dupa 2000 au fost inclusi doar adultii ≥ 25 ani
Mortalitateain BPOC
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Masculin
Feminin
Anul
De
ces
ele
an
ua
le S
UA
Mannino DM, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(SS-6):1-16.Brown DW, et al. MMWR Weekly. 2008;57(45):1229-1232
Factorii de riscFactorii de risc
Sunt factorii susceptibili de a creste rata Sunt factorii susceptibili de a creste rata de degradare a VEMSde degradare a VEMS(scaderea naturala anuala a (scaderea naturala anuala a VEMS esta de 15-30ml/an)VEMS esta de 15-30ml/an)
Acestia pot actiona in orice perioada a Acestia pot actiona in orice perioada a vietii:vietii:
- - inainte de nastere inainte de nastere (infl. dezvoltarea ap resp)(infl. dezvoltarea ap resp)
-in copilarie,in perioada de crestere(-in copilarie,in perioada de crestere(↓nivelul ↓nivelul max.atins)max.atins)
- in faza de platou a - in faza de platou a VEMS (debutul precoce al declinului)VEMS (debutul precoce al declinului)
-in faza de declin-in faza de declin(ritm accelerat de scadere a VEMS)(ritm accelerat de scadere a VEMS)
Factorii de riscFactorii de risc
Valoare VEMS la un moment dat al vietii depinde Valoare VEMS la un moment dat al vietii depinde de:valoarea de start,factorii de risc externi si de de:valoarea de start,factorii de risc externi si de factorii de risc individualifactorii de risc individuali
--Valoarea de startValoarea de start a VEMS este data de parametrii la nastere ai a VEMS este data de parametrii la nastere ai functiei respiratoriifunctiei respiratorii
Parametrii fct. resp. mai miciParametrii fct. resp. mai mici→scad varsta de atingere a →scad varsta de atingere a
pragului de boala.pragului de boala. Este conditionata genetic,Este conditionata genetic, Poate fi alterata de:Poate fi alterata de: - nastere prematura- nastere prematura -fumatul matern(↓CV cu 10% si risc de infectii resp.in -fumatul matern(↓CV cu 10% si risc de infectii resp.in
copilarie)copilarie)--
Factorii de risc externi:Factorii de risc externi:
FumatulFumatul- - determinadetermina↓VEMS ↓VEMS cu 50-60 ml/an iar dupa instalarea bolii rata cu 50-60 ml/an iar dupa instalarea bolii rata de delin ajunge la 90-100ml/ande delin ajunge la 90-100ml/an
instalarea bolii: lenta,insidioasa,dupa 20 ani de fumat cel putin 20 instalarea bolii: lenta,insidioasa,dupa 20 ani de fumat cel putin 20 pac/anpac/an
Poluantii atmosfericiPoluantii atmosferici Etiologie unica sau asociati fumatuluiEtiologie unica sau asociati fumatului Mediile industriale cele maiexpuse: industriasiderurgica,extractiva,chimica,mediile Mediile industriale cele maiexpuse: industriasiderurgica,extractiva,chimica,mediile
de sudura,vopsitorie, ind.cauciucului sinteticde sudura,vopsitorie, ind.cauciucului sintetic Prevalent BPOC mai mare la muncitorii fumatori expusi la noxe resp,fata de Prevalent BPOC mai mare la muncitorii fumatori expusi la noxe resp,fata de
neexpusi.neexpusi. AgriculturaAgricultura Gazele emanate prin degradarea organica din sol.Gazele emanate prin degradarea organica din sol. Degradarea compusilor ingrasemintelor chimiceDegradarea compusilor ingrasemintelor chimice Mediile de grajd si din crescatoriila avicole sunt cu poluare ridicataMediile de grajd si din crescatoriila avicole sunt cu poluare ridicata Fumul de lemn sau alti comb.fosili folositi la incalzit sau gatitFumul de lemn sau alti comb.fosili folositi la incalzit sau gatit
Factorii de risc individualiFactorii de risc individuali
Deficitul de alfa-1-antitripsina (AAT)Deficitul de alfa-1-antitripsina (AAT) Siatemul antiproteazelor serice si tisulare:sistem de Siatemul antiproteazelor serice si tisulare:sistem de
protectie fata de autoagresiunea enzimelor proteolitice protectie fata de autoagresiunea enzimelor proteolitice eliberate de celulele imune stimulate(Macrofagele,PMN) in eliberate de celulele imune stimulate(Macrofagele,PMN) in agresiuni tisulare(infectioase,poluare atmosferica).agresiuni tisulare(infectioase,poluare atmosferica).
Cele mai active proteaze:catepsina,elastaza,hidrolazeleCele mai active proteaze:catepsina,elastaza,hidrolazele Deficienta genetica a sist antiproteazic duce la degradarea Deficienta genetica a sist antiproteazic duce la degradarea
enzimatica a structurilor interstitiului alv.cu inducerea de enzimatica a structurilor interstitiului alv.cu inducerea de leziuni emfizematoase.leziuni emfizematoase.
Prin alele heterozigote sau homozigote asociate cu deficit Prin alele heterozigote sau homozigote asociate cu deficit de sinteza a AAT(PiMZ sau PiZZ)-valori serice sub 10%din de sinteza a AAT(PiMZ sau PiZZ)-valori serice sub 10%din normal normal
Scaderea VEMS cu 150ml/anScaderea VEMS cu 150ml/an→→aparitia Emfizemului aparitia Emfizemului juvenil sau BPOC precoce,extrem de grav.juvenil sau BPOC precoce,extrem de grav.
Frecventa: 1% dintre bolnavii cu BPOC.Frecventa: 1% dintre bolnavii cu BPOC.
Factorii de risc individualiFactorii de risc individuali
Polimorfismele genice in locusurile altor genePolimorfismele genice in locusurile altor gene.. -argumente:-argumente: .familii cu concentratii mari de BPOC .familii cu concentratii mari de BPOC .nu toti fumatorii dezvolta BPOC.nu toti fumatorii dezvolta BPOC Hiperreactivitatea bronsica(HRB)la metacolinaHiperreactivitatea bronsica(HRB)la metacolina -asociata cu declinul accelerat al VEMS-asociata cu declinul accelerat al VEMS Atopia si niv.inalt de IgEAtopia si niv.inalt de IgE -factori de risc pt. scaderea VEMS-factori de risc pt. scaderea VEMS Statusul socio-economicStatusul socio-economic:: -relatie inves proportionala cu prevalenta BPOC -relatie inves proportionala cu prevalenta BPOC -precaritatea niv. educational,venitul scazut,profilul -precaritatea niv. educational,venitul scazut,profilul
profesional,prematuritatea la nastere,deficitul cantit.si profesional,prematuritatea la nastere,deficitul cantit.si calitativ nutritional,locuinte deficitare.calitativ nutritional,locuinte deficitare.
MorfopatologieMorfopatologie
Modificarile morfologice din BPOC Modificarile morfologice din BPOC afecteaza:afecteaza:
-caile aeriene mari-caile aeriene mari -caile aeriene mici (periferice)-caile aeriene mici (periferice) -parenchimul pulmonar(alv.+interst)-parenchimul pulmonar(alv.+interst) -vascularizatia pulmonara-vascularizatia pulmonaraIn fazele avansate se vor modifica siIn fazele avansate se vor modifica simuschii striati, miocardulmuschii striati, miocardul
Modificarile cailor aeriene mariModificarile cailor aeriene mari
-Hiperplazia si hipertrofia gld. - Hiperplazia celulelor caliciforme-Hiperplazia si hipertrofia gld. - Hiperplazia celulelor caliciforme
submucoasesubmucoase
↓↓
Hipersecretia si hipervascozitatea secr. bronsiceHipersecretia si hipervascozitatea secr. bronsice
-Hipertrofia moderata a ms. -atrofia inelelor cart.traheobronsice-Hipertrofia moderata a ms. -atrofia inelelor cart.traheobronsice
netede bronsicenetede bronsice
↓↓
Altrarea proprietatilor lor mecaniceAltrarea proprietatilor lor mecanice
--InfiltraInfiltrat t inflamator in peretele cailor aeriene(PMN,Limf,Macrof.)inflamator in peretele cailor aeriene(PMN,Limf,Macrof.)
Consecintele globale:Consecintele globale: ingrosarea peretelui bronsic, ingrosarea peretelui bronsic,
modificarea segmentara a calibrului br.modificarea segmentara a calibrului br.
secretii br. abundente si modificate reologicsecretii br. abundente si modificate reologic
Modificarile cailor aeriene miciModificarile cailor aeriene mici
Sediul lez. cele mai caracteristiceSediul lez. cele mai caracteristice Inlocuirea epit. unistratificat ciliat cu un epit. PluristratificatInlocuirea epit. unistratificat ciliat cu un epit. Pluristratificat Hiperplazia cel. caliciformeHiperplazia cel. caliciforme Infiltrat inflam. al peretelui:PNM, Infiltrat inflam. al peretelui:PNM, LCD8activ.,Macrofage,Fibr.LCD8activ.,Macrofage,Fibr.
ConsecinteConsecinte:: -fibroza, rigidizarea si distorsiunea bronsica-fibroza, rigidizarea si distorsiunea bronsica -secretii vascoase-secretii vascoase -obstructii parcelare bronsice-obstructii parcelare bronsice
Consecinta globalaConsecinta globala: Sindromul obstructiv de “cai aeriene : Sindromul obstructiv de “cai aeriene mici”progresiv si ireversibilmici”progresiv si ireversibil
Parenchimul pulmonarParenchimul pulmonar
Leziunea caracteristicaLeziunea caracteristica:emfizemul pulmonar:emfizemul pulmonar --distructia septurilor alv.distructia septurilor alv. -distensia spatiilor aeriene distale bronhiolelor terminale-distensia spatiilor aeriene distale bronhiolelor terminale -fara fibrozare evidenta a interstitiului restant-fara fibrozare evidenta a interstitiului restantEmfizemul centrolobularEmfizemul centrolobular -legat de tabagism-legat de tabagism -sunt afectate br.respiratorii si canalele alv.-sunt afectate br.respiratorii si canalele alv. -alveolele adiacente sunt afectate de infiltrat infl. cu distr.peretilor-alveolele adiacente sunt afectate de infiltrat infl. cu distr.peretilor -alveolele din periferia acinului sunt indemne-alveolele din periferia acinului sunt indemne Emfizemul panlobularEmfizemul panlobular -afecteaza intreaga structura acinara-afecteaza intreaga structura acinara -bistensii buloase mai ample-bistensii buloase mai ample -interseaza predominant lobii inf.si bolnavii cu deficit de alfa-1--interseaza predominant lobii inf.si bolnavii cu deficit de alfa-1-
antitripsinaantitripsina
Vascularizatia pulmonaraVascularizatia pulmonara
Leziuni prdominant in sectorul arterialLeziuni prdominant in sectorul arterial Remodelare vasculara caracteristica hipoxiei alveolareRemodelare vasculara caracteristica hipoxiei alveolare.. -Obstructia bronsica cr.induce hipoxemia alveolara-Obstructia bronsica cr.induce hipoxemia alveolara -Hipoxia alv.-Hipoxia alv.→→vasoconstrictie pulmonara ( mecanism reflex vasoconstrictie pulmonara ( mecanism reflex
vasoconstrictor).vasoconstrictor).→→reduce fluxul sanguin in regiunile reduce fluxul sanguin in regiunile hipoventilate.hipoventilate.
--Hipoxemia alv.acutaHipoxemia alv.acuta induce un raspuns presor direct pe induce un raspuns presor direct pe celulele ms.netede arteriolare.celulele ms.netede arteriolare.
--Hipoxemia alv. cr.Hipoxemia alv. cr.activeaza factorii de transcriptie genica activeaza factorii de transcriptie genica cu eliberare de mediatori de celulele parenchimatoase cu eliberare de mediatori de celulele parenchimatoase (prostaglandine,bradikinina,tromboxani,endoteline, factori (prostaglandine,bradikinina,tromboxani,endoteline, factori de crestere celulara.de crestere celulara.
--Vasoconstrictia hipoxicaVasoconstrictia hipoxica - determina modific. structurale ale peretelui vasc:.hipertrofia - determina modific. structurale ale peretelui vasc:.hipertrofia
mediei,hiperplazia intimei,ingrosarea adventicei,alterarea mediei,hiperplazia intimei,ingrosarea adventicei,alterarea matricei extracelularematricei extracelulare
Severitatea hipertrofiei mediei arteriolare se coreleaza Severitatea hipertrofiei mediei arteriolare se coreleaza pozitiv cu HVDpozitiv cu HVD
..
Vascularizatia pulmonaraVascularizatia pulmonara
Proces inflamator cr.celular.analog cu cel din Proces inflamator cr.celular.analog cu cel din peretele bronsicperetele bronsic
-celulele inflamatorii vor produce citokine -celulele inflamatorii vor produce citokine ( IL1,IL6,TNF-alfa,FGEV)care vor genera ( IL1,IL6,TNF-alfa,FGEV)care vor genera modificarile peretelui arterial pulmonar.modificarile peretelui arterial pulmonar.
Reducerea anatomica a patului vascular Reducerea anatomica a patului vascular pulmonarpulmonar
-distructia extensiva de terit. alv. si de vase -distructia extensiva de terit. alv. si de vase pulmonare poate produce HTP.pulmonare poate produce HTP.
PatogeniePatogenie Efectele locale ale fumului de tigara:Efectele locale ale fumului de tigara: -efect chimiotactic pozitiv-efect chimiotactic pozitiv -prin molecule de adeziune sunt retinute in peretele br.Macrof. -prin molecule de adeziune sunt retinute in peretele br.Macrof.
activate,PMN care aduc LCD8 activate , activeaza fibroblastele si activate,PMN care aduc LCD8 activate , activeaza fibroblastele si miofibroblastele.miofibroblastele.
-se realizeaza un proces inflamator cr.specific-se realizeaza un proces inflamator cr.specific -procesele tisulare locale din inflamatia cr.presupun:-procesele tisulare locale din inflamatia cr.presupun: activarea macrofagelor,activarea macrofagelor, elib. de citokine fibrozante si fact. de crestereelib. de citokine fibrozante si fact. de crestere activarea fibroblastelor si miofibroblasteloractivarea fibroblastelor si miofibroblastelor liza si sinteza de fibre elasticeliza si sinteza de fibre elastice cresterea sintezei si depunerea de fibre de colagencresterea sintezei si depunerea de fibre de colagen remanierea matricei extracelulareremanierea matricei extracelulareConsecinta remodelarii bronsice este ingrosarea peretelui bronsic cu Consecinta remodelarii bronsice este ingrosarea peretelui bronsic cu
cresterea rezistentei la flux(15x)cresterea rezistentei la flux(15x)Modificare fenotipica a fibrei ms. netede bronsice ceea ce explica Modificare fenotipica a fibrei ms. netede bronsice ceea ce explica
HRB HRB
Semne si smptomeSemne si smptome Clinica in BPOC este dominata de:Clinica in BPOC este dominata de: tusea cronica, productivatusea cronica, productiva dispneea de effortdispneea de effortTusea si expectoratia cronicaTusea si expectoratia cronica semne ciinice aproape nelipsite,semne ciinice aproape nelipsite, matinala,matinala, initial intermitenta apoi zilnica,initial intermitenta apoi zilnica, sputa albicioasa,aderenta,sputa albicioasa,aderenta, in exacerbare creste cantitativ si devine purulentain exacerbare creste cantitativ si devine purulentaDispneeaDispneea asociataasociata cu disf. vent. obstructivacu disf. vent. obstructiva definita ca senzatia de efort respirator crescut sau definita ca senzatia de efort respirator crescut sau
disproportionatdisproportionat initial este de efort,cu caracter lent progresiv,in final devine initial este de efort,cu caracter lent progresiv,in final devine
de repausde repaus
Examenul clinicExamenul clinic Sensibilitate si specificitate reduseSensibilitate si specificitate reduse InspectiaInspectia-semnificativa in stadii avansate-semnificativa in stadii avansate -pacient obez sau hipoponderal-pacient obez sau hipoponderal -cianoza-cianoza -dispnee de repaus(poz.sezanda cu membr.sup.sprijinite pe -dispnee de repaus(poz.sezanda cu membr.sup.sprijinite pe
un plan tare anteriorun plan tare anterior -polipnee,dificultate de a vorbi cursiv-polipnee,dificultate de a vorbi cursiv -respiratia cu buzele pensate-obstr.br.importanta-respiratia cu buzele pensate-obstr.br.importanta -aspect de”torace in butoi” din hiperinflatia pulmonara prin -aspect de”torace in butoi” din hiperinflatia pulmonara prin
cresterea diam.a/p si orizontalizarea coastelorcresterea diam.a/p si orizontalizarea coastelor -modificarile inspiratorii:utilizarea ms.respiratorii -modificarile inspiratorii:utilizarea ms.respiratorii
accesorii,tirajul costal,depresia spatiilor supraclaviculare si accesorii,tirajul costal,depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternalsuprasternal
-modificarile expiratorii:utilizarea ms.abdominale la -modificarile expiratorii:utilizarea ms.abdominale la expir,expir prelungitexpir,expir prelungit
Examenul clinicExamenul clinic Percutia:Percutia: --hipersonoritate pulmonara difuzahipersonoritate pulmonara difuza -diminuarea excursiilor hemidiafragmelor(manevra Hirtz)-diminuarea excursiilor hemidiafragmelor(manevra Hirtz) Ascultatoriu:Ascultatoriu: -murmur vezic. difuz diminuat-murmur vezic. difuz diminuat -expir prelungit-expir prelungit -raluri bronsice ronflante ,uneori sibilante-raluri bronsice ronflante ,uneori sibilanteSemnele fizice de severitateSemnele fizice de severitate utilizarea intensa a ms.accesoriutilizarea intensa a ms.accesori FR >25resp/min,AV >110b./minFR >25resp/min,AV >110b./min semne desemne de oboseala ms.oboseala ms. flepping tremorflepping tremor alterarea constientei(somnolenta,coma grd.1,2)alterarea constientei(somnolenta,coma grd.1,2)
Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice
Necesare:Necesare:
-confirmarii diagnosticului-confirmarii diagnosticului
-evaluarii gradului severitatii,prognosticului -evaluarii gradului severitatii,prognosticului si ratei de progresie a boliisi ratei de progresie a bolii
Metode de investigatie paraclinicaMetode de investigatie paraclinica
-Explorarile functionale respiratorii(EFR)-Explorarile functionale respiratorii(EFR)
-Radiografia toracica-Radiografia toracica
-Gazele sanguine-Gazele sanguine
Explorarile functionale Explorarile functionale respiratoriirespiratorii
Spirometria:Spirometria: curba Flux/Volum-evid.sdr.obstructiv curba Flux/Volum-evid.sdr.obstructiv --VEMS scazut( cel mai utilizat parametru pt. identificarea sdr. Obstructiv)VEMS scazut( cel mai utilizat parametru pt. identificarea sdr. Obstructiv) -raportul VEMS/CV scazut-raportul VEMS/CV scazut -CV normala sau scazuta in hiperinflatie ( pe seama VR).-CV normala sau scazuta in hiperinflatie ( pe seama VR). -Disf. obstructiva obliga evaluarea reversibilitatii la un beta-2-mimetic cu efect rapid-Disf. obstructiva obliga evaluarea reversibilitatii la un beta-2-mimetic cu efect rapid In BPOC –sdr obstructiv ireversibil sau partial reversibil (ameliorarea VEMS < 12%din In BPOC –sdr obstructiv ireversibil sau partial reversibil (ameliorarea VEMS < 12%din
val teoretica sau cu <200ml in val absoluta)val teoretica sau cu <200ml in val absoluta) In stadiile incipiente de BPOC:In stadiile incipiente de BPOC: valoarea VEMS este normalavaloarea VEMS este normala debitele mijlocii ale CV alterate:MEF25-75,MEF50 (sdr.obstructiv distal)debitele mijlocii ale CV alterate:MEF25-75,MEF50 (sdr.obstructiv distal)
PletismografiaPletismografia corporeala sau Metoda de dilutie a haliului:corporeala sau Metoda de dilutie a haliului: - - Masoara VR si CPT pt obiectivarea hiperinflatiei pulmonareMasoara VR si CPT pt obiectivarea hiperinflatiei pulmonare
Difuziunea monoxidului de carbon (CO)Difuziunea monoxidului de carbon (CO) --Evalueaza atingerea interstitiala,functionala din EmfizemEvalueaza atingerea interstitiala,functionala din Emfizem --TLco si constanta de transfer Kco pot fi scazute(Emfizem)TLco si constanta de transfer Kco pot fi scazute(Emfizem)
Diagnosticul de BPOC este precizat de obstructia la flux ireversibila/partial Diagnosticul de BPOC este precizat de obstructia la flux ireversibila/partial reversibiloa:VEMS postbronhodilatator<80% cu VEMS/FCV<70% din prezisreversibiloa:VEMS postbronhodilatator<80% cu VEMS/FCV<70% din prezis
Gazele sanguineGazele sanguine
Indica prezenta sau absenta Indica prezenta sau absenta insuficientei respiratorii:insuficientei respiratorii:
hipoxemie arteriala cu normocapniehipoxemie arteriala cu normocapnie
(in faze avansate sau in exacerbari(in faze avansate sau in exacerbari
hipoxemie cu hipercapnie).hipoxemie cu hipercapnie).
Radiografia toracicaRadiografia toracica Saraca in modificariSaraca in modificari
Poate decela modific. din hiperinflatiePoate decela modific. din hiperinflatie -diafragme coborate,aplatizate-diafragme coborate,aplatizate -spatiu retrosternal crescut-spatiu retrosternal crescut -desen pulmonar accentuat-desen pulmonar accentuat -hipertransparenta pulmonara difuza-hipertransparenta pulmonara difuza
Bule de emfizemBule de emfizem→indicatie de CT→indicatie de CT
DDiagnosticul altor boli asociate :iagnosticul altor boli asociate : tumori bronhopulmonaretumori bronhopulmonare pneumoniipneumonii PNOPNO TEPTEP insuficiente cardiaceinsuficiente cardiace
--
Strategia explorarii paracliniceStrategia explorarii paraclinice Investigatia de rutina SPIROMETRIAInvestigatia de rutina SPIROMETRIA VEMS,CV,VEMS/FCV,MEF25-75,MEF50VEMS,CV,VEMS/FCV,MEF25-75,MEF50 testul de raspuns la bronhodilatatortestul de raspuns la bronhodilatator Radiografia toracicaRadiografia toracica DLcoDLco In formele moderat/severe se adaugaIn formele moderat/severe se adauga -gazometria arteriala-gazometria arteriala -pletismografia corporeala(determina vol. pulmonare)-pletismografia corporeala(determina vol. pulmonare) La tineri cu Emfizem severLa tineri cu Emfizem sever -Valoarea alfa-1-antitripsina serica (n150-350mg/dl)-Valoarea alfa-1-antitripsina serica (n150-350mg/dl) Suspiciune de HTP si CPCSuspiciune de HTP si CPC - Ecocardiografia- Ecocardiografia - Cateterismul cardiac- Cateterismul cardiac Suspiciune de Astm bronsicSuspiciune de Astm bronsic -Test de provocare nespecifica(metacolina,histamina)-Test de provocare nespecifica(metacolina,histamina)
Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv
Presupune trei etape:Presupune trei etape:
Suspiciunea de diagnosticSuspiciunea de diagnostic
ConfirmareaConfirmarea
Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential
Suspiciunea diagnosticaSuspiciunea diagnostica
Asociere clinica de tuse,expectoratie si/sau dispnee cronica cu context Asociere clinica de tuse,expectoratie si/sau dispnee cronica cu context etiologic sugestiv(etiologic sugestiv(tabagismtabagism-min 20 pach./an sau -min 20 pach./an sau expunere prof.expunere prof. la noxe la noxe min.10-15 ani).min.10-15 ani).
Confirmarea diagnosticaConfirmarea diagnostica prin spiromatrie-evidentiaza o disf. vent.obstructiva prin spiromatrie-evidentiaza o disf. vent.obstructiva non/partial reversibilanon/partial reversibila
Diagnosticul diferential:Diagnosticul diferential: alte boli cr.cauzatoare de tuse,expectoratie si alte boli cr.cauzatoare de tuse,expectoratie si dispnee.dispnee.
Astmul bronsicAstmul bronsic:: fond de atopie,fond de atopie, dispnee cu exacerbari paroxistice,reversibila rapid la betamimetice,dispnee cu exacerbari paroxistice,reversibila rapid la betamimetice, crize predominant nocturne.crize predominant nocturne. BronsiectaziileBronsiectaziile:: bronhoree cr.predominant purulenta.bronhoree cr.predominant purulenta. Sindromul posttuberculos(SPTSindromul posttuberculos(SPT)) Tb.in antecedente tratata,vindecata.Tb.in antecedente tratata,vindecata. Sechele pl.pulmonare inductoare de simptome.Sechele pl.pulmonare inductoare de simptome. BisinozaBisinoza:: Specific legata de expunerea la scame de bumbacSpecific legata de expunerea la scame de bumbac
MucoviscidozaMucoviscidoza:boala genetica :boala genetica autosomal recesiva caracterizata autosomal recesiva caracterizata prin vascozitate anormala a prin vascozitate anormala a mucusului secretat de gld. mucusului secretat de gld. intestinale, pancreatice si bronsice.intestinale, pancreatice si bronsice.
Este determinata de o gena Este determinata de o gena defectiva ( CFTR) care defectiva ( CFTR) care controleraza miscarea sarii si apei controleraza miscarea sarii si apei prin membrana cel. influentand prin membrana cel. influentand cantitatea si compozitia fluidelor de cantitatea si compozitia fluidelor de la suprafata cailor aeriene si a altor la suprafata cailor aeriene si a altor organe.organe.
Traverseaza membr. cel spre interior Traverseaza membr. cel spre interior multa sare si putina apa, secretiile multa sare si putina apa, secretiile corpului devenind vascoase, corpului devenind vascoase, lipicioaselipicioase
Secretiile groase si aderente retin Secretiile groase si aderente retin bacteriilebacteriile→→inf. resp.frecv.inf. resp.frecv.
Gena defectiva este recesiva, fiind Gena defectiva este recesiva, fiind nevoie de doua gene separate( de nevoie de doua gene separate( de la mama si tata);cei cu o singura la mama si tata);cei cu o singura gena vor fi purtatori,putand-o gena vor fi purtatori,putand-o transmite. transmite.
StadiulStadiul CriteriiCriterii %%pacienti*pacienti*
I: UsorI: UsorVEMS/CVF <0.70, VEMS VEMS/CVF <0.70, VEMS 80% prezis80% prezis 30%30%
II: Moderat II: Moderat VEMS/CVF <0.70; 50% VEMS/CVF <0.70; 50% VEMS <80% VEMS <80% prezisprezis 52%52%
III: SeverIII: Sever VEMS/CVF <0.70; 30% VEMS/CVF <0.70; 30% VEMS <50% VEMS <50% prezisprezis 17%17%
IV: Foarte IV: Foarte seversever
VEMS <30% prezis VEMS <30% prezis sau sau VEMS <50% prezis VEMS <50% prezis plusplus insuficienta insuficienta respiratorie cronica respiratorie cronica
2%2%
Din The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Disponibil pe: http://www.goldcopd.org.* Hoogendoorn M,et al. Respir Med. 2006;100:83-86
Clasificarea severitatii BPOCClasificarea severitatii BPOC
Obiectivele tratamentului BPOCObiectivele tratamentului BPOCObiectivele tratamentului BPOCObiectivele tratamentului BPOC
Prevenirea progresiei bolii Prevenirea progresiei bolii Ameliorarea simptomelorAmeliorarea simptomelor Ameliorarea tolerantei la efortAmeliorarea tolerantei la efort Ameliorarea starii de sanatateAmeliorarea starii de sanatate Prevenirea si tratamentul Prevenirea si tratamentul
exacerbarilorexacerbarilor Prevenirea si tratamentul Prevenirea si tratamentul
complicatiilorcomplicatiilor Reducerea mortalitatiiReducerea mortalitatii Minimalizarea efectelor secundare Minimalizarea efectelor secundare
ale tratamentuluiale tratamentului
Prevenirea progresiei bolii Prevenirea progresiei bolii Ameliorarea simptomelorAmeliorarea simptomelor Ameliorarea tolerantei la efortAmeliorarea tolerantei la efort Ameliorarea starii de sanatateAmeliorarea starii de sanatate Prevenirea si tratamentul Prevenirea si tratamentul
exacerbarilorexacerbarilor Prevenirea si tratamentul Prevenirea si tratamentul
complicatiilorcomplicatiilor Reducerea mortalitatiiReducerea mortalitatii Minimalizarea efectelor secundare Minimalizarea efectelor secundare
ale tratamentuluiale tratamentului
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009 Disponibil pe : http://www.goldcopd.org.
Stadiul I:Usor
Stadiul I:Usor
VEMS/CVF<0.70
VEMS ≥80% prezis
VEMS/CVF<0.70
VEMS ≥80% prezis
Stadiul II:Moderat
Stadiul II:Moderat
VEMS/CVF<0.70
50% ≤VEMS <80% prezis
VEMS/CVF<0.70
50% ≤VEMS <80% prezis
Stadiul III:Sever
Stadiul III:Sever
VEMS/CVF<0.70
30% ≤VEMS <50% prezis
VEMS/CVF<0.70
30% ≤VEMS <50% prezis
Stadiul IV:Foarte sever
Stadiul IV:Foarte sever
VEMS/CVF<0.70
VEMS <30% prezis sau
VEMS <50% prezis plus insuficienta respiratorie cronica
VEMS/CVF<0.70
VEMS <30% prezis sau
VEMS <50% prezis plus insuficienta respiratorie cronica
Reducerea activa a factori de risc: vaccinarea antigripalaAdauga la nevoie bronhodilatator actiune scurta
Reducerea activa a factori de risc: vaccinarea antigripalaAdauga la nevoie bronhodilatator actiune scurta
Adauga tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu actiune lunga (daca este necesar): Adauga reabilitarea
Adauga tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu actiune lunga (daca este necesar): Adauga reabilitarea
Adauga CS inhalator daca exista exacerbari repetate
Adauga CS inhalator daca exista exacerbari repetate
Adauga O2 tratament pe termen lung daca este insuficienta respiratorie cronicaConsidera tratamentul chirurgical
Adauga O2 tratament pe termen lung daca este insuficienta respiratorie cronicaConsidera tratamentul chirurgical
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010 . Disponibil pe : http://www.goldcopd.org.
Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic
Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic
BronhodilatatoareleBronhodilatatoarele
-indicate in toate cazurile de BPOC-indicate in toate cazurile de BPOC
-amelioreaza dispneea si toleranta la -amelioreaza dispneea si toleranta la effort chiar in lipsa ameliorarii effort chiar in lipsa ameliorarii parametrilor fct.parametrilor fct.
-reduc distensia pulm.prin eliminarea -reduc distensia pulm.prin eliminarea de aer captiv di alveolele destinsede aer captiv di alveolele destinse
“ “air trapping”air trapping”
Bronhodilatatoare disponibile pentru tratamentul BPOC
Actiune scurtaActiune scurta Actiune lungaActiune lunga
2-agonisti:2-agonisti: Albuterol Albuterol LevalbuterolLevalbuterolTerbutalinaTerbutalinaPirbuterolPirbuterol
Anticolinergice:Anticolinergice: IpratropiumIpratropium OxitropiumOxitropium
2-agonisti:2-agonisti: SalmeterolSalmeterol FormoterolFormoterol
Anticolinergice:Anticolinergice: TiotropiumTiotropium
Metilxantine:Metilxantine: TeofilinaTeofilina
Combinatii fixe Combinatii fixe
Budesonid + formoterolBudesonid + formoterol
Albuterol + ipratropiumAlbuterol + ipratropium
Fluticazona + salmeterolFluticazona + salmeterol
BronhodilatatoareleBronhodilatatoarele BetamimeticeleBetamimeticele - stimuleaza beta-receptorii de la nivelul arb.tr.bronsic- stimuleaza beta-receptorii de la nivelul arb.tr.bronsic -receptorii beta2 sunt conectati la adenilciclaza cel.ms. netede-receptorii beta2 sunt conectati la adenilciclaza cel.ms. netede→creste AMPc intracitoplasmatic si →creste AMPc intracitoplasmatic si
scade Ca²→relaxare musc.scade Ca²→relaxare musc. Betamimeticele cu durata scurta de actiune(BADSA)Betamimeticele cu durata scurta de actiune(BADSA) efect instalat rapid :2-5 min.de la administrareefect instalat rapid :2-5 min.de la administrare administrare in trat inhalator(MDI) sau nebulizare(15min);p.o.-tahicardie,tremor al extremitatiloradministrare in trat inhalator(MDI) sau nebulizare(15min);p.o.-tahicardie,tremor al extremitatilor recomandate la nevoie sau profilactic(inainte de efort)recomandate la nevoie sau profilactic(inainte de efort) doze uzuale :6-8 pufuri/zidoze uzuale :6-8 pufuri/zi Betamimeticele cu durata lunga de actiune( BADLA)Betamimeticele cu durata lunga de actiune( BADLA) efect timp de 12 oreefect timp de 12 ore administrare in trat. inhalator unice sau in asociereadministrare in trat. inhalator unice sau in asociere AnticolinergiceleAnticolinergicele - blocheaza receptorii muscarinici(M1,M2)de la nivelul term.nervoase parasimpatice colinergice din - blocheaza receptorii muscarinici(M1,M2)de la nivelul term.nervoase parasimpatice colinergice din
bronhii si M3 de la nivelul membr.cel. ms. netede al arb. tr.bronsicbronhii si M3 de la nivelul membr.cel. ms. netede al arb. tr.bronsic -administrare inhalatorie-administrare inhalatorie -Efecte secundare neglijabile in administrare corecta-Efecte secundare neglijabile in administrare corecta TeofilinaTeofilina Mecanism de actiune insuficient cumoscutMecanism de actiune insuficient cumoscut Efect br.dilatator inferior celorlalte br.dilatatoareEfect br.dilatator inferior celorlalte br.dilatatoare -terapie asociata ,de intentie secundara pt. formele severe de boala(simpt.nocturne,IR).-terapie asociata ,de intentie secundara pt. formele severe de boala(simpt.nocturne,IR). -efecte secundare:insomnia,tahicardia sinusala,aritmii,nervozitate, tremor al extremitatilor.-efecte secundare:insomnia,tahicardia sinusala,aritmii,nervozitate, tremor al extremitatilor. -tratament de lunga durata,in forma retard-dozarea nivelului plasmatic la debutul trat.-tratament de lunga durata,in forma retard-dozarea nivelului plasmatic la debutul trat. -doza:10mg/kg.corp/zi ;doza totala maxima 600mg/zi. -doza:10mg/kg.corp/zi ;doza totala maxima 600mg/zi.
CorticosteroiziiCorticosteroizii Profilul celular si citokimic al infl. din BPOC fac ca eficienta corticoterapiei sa Profilul celular si citokimic al infl. din BPOC fac ca eficienta corticoterapiei sa
fie inferioara celei din astm.fie inferioara celei din astm. Corticosteroizii inhalatoriCorticosteroizii inhalatori -administrati in scopul evaluarii reversibilitatii sdr. obstr. si a beneficiului clinic.-administrati in scopul evaluarii reversibilitatii sdr. obstr. si a beneficiului clinic. cura de 6-12 saptcura de 6-12 sapt→cresterea VEMS cu12-15%fata de val. de start→trat.pe →cresterea VEMS cu12-15%fata de val. de start→trat.pe
termen lungtermen lung -efecte in adm. inhal. pe termen lung-efecte in adm. inhal. pe termen lung reduc rata exacerbarilor(25%)reduc rata exacerbarilor(25%) ameliorarea calitatii vietiiameliorarea calitatii vietii recomandati celor cu exacerbarifrecvente(minim2epis/an sau 3epis la 2 ani)recomandati celor cu exacerbarifrecvente(minim2epis/an sau 3epis la 2 ani)
Tratamentul asociat:CSI+BADLATratamentul asociat:CSI+BADLA Potentarea reciproca a efectelor la nivel molecular, Potentarea reciproca a efectelor la nivel molecular, Ameliorare VEMS superioara sumei efectelor fiecarei molecule din combinatie,Ameliorare VEMS superioara sumei efectelor fiecarei molecule din combinatie, Ameliorarea calitatii vietiiAmeliorarea calitatii vietii Imbunatatirea calitatii si duratei somnului,Imbunatatirea calitatii si duratei somnului, Scade numarul si severitatea exacerbarilor,Scade numarul si severitatea exacerbarilor, Medicatie sigura, fara efecte adverse.Medicatie sigura, fara efecte adverse. Complianta la terapie ameliorataComplianta la terapie ameliorata
Alte medicatiiAlte medicatii:: --AlmitrinaAlmitrina(bismesilat de almitrina)(bismesilat de almitrina) singurul stimulator al centrului respiratorsingurul stimulator al centrului respirator folosit formele severe de BPOC asociate cu insuficienta respiratorie cronicafolosit formele severe de BPOC asociate cu insuficienta respiratorie cronica --FenspiridulFenspiridul reduce mediatorii proinflamatori rezultati din metabolizarea ac.arahidonicreduce mediatorii proinflamatori rezultati din metabolizarea ac.arahidonic efect antiinflamator bronhopulmonarefect antiinflamator bronhopulmonar --Mucoliticele(mucofluidificatoare)Mucoliticele(mucofluidificatoare) N-acetilcisteina(ACC),ErdosteinaN-acetilcisteina(ACC),Erdosteina efecte antioxidante,antiaderente bacterieneefecte antioxidante,antiaderente bacteriene asociate unei hidratari corecteasociate unei hidratari corecte --Vaccinarea antigripalaVaccinarea antigripala utila tuturor formelor de BPOCutila tuturor formelor de BPOC obligatorie in formele severe(IIB,III)obligatorie in formele severe(IIB,III) --Vaccinarea antipneumococicaVaccinarea antipneumococica utila formelor severeutila formelor severe pneumonie in antecedentepneumonie in antecedente --Antibioticoterapia Antibioticoterapia pe termen lung sau in cure scurte”profilactice”-utilitate nedoveditape termen lung sau in cure scurte”profilactice”-utilitate nedovedita riscul selectarii de tulpini microbiene antibioticorezistente.riscul selectarii de tulpini microbiene antibioticorezistente.
Contraindicati inhibitorii tusei in oricare circumstantaContraindicati inhibitorii tusei in oricare circumstanta
Tratamentul nonfarmacologicTratamentul nonfarmacologic Formele severe de BPOC dezvolta IRC si CPCFormele severe de BPOC dezvolta IRC si CPC Procesul inflamator cr.bronhopulmonar are un rasunet Procesul inflamator cr.bronhopulmonar are un rasunet
generalgeneral -scadere ponderala(casexie), -scadere ponderala(casexie), -scaderea masei ms. striate,-scaderea masei ms. striate, -afectarea ms. respiratori,-afectarea ms. respiratori, -scaderea capcitatii de efort,-scaderea capcitatii de efort, -pierderea autonomiei,marginalizare sociala,-pierderea autonomiei,marginalizare sociala, -sindrom depresiv pe fondul invaliditatii progresive,-sindrom depresiv pe fondul invaliditatii progresive, -”deconditionarea” bolnavului cu BPOC severa,-”deconditionarea” bolnavului cu BPOC severa, -includerea intr-in program de Reabilitare Respiratorie.-includerea intr-in program de Reabilitare Respiratorie.
Reabilitarea respiratorieReabilitarea respiratorie
Reabilitarea respiratorieReabilitarea respiratorie este un este un program multidisciplinar de ingrijire a program multidisciplinar de ingrijire a pacientilor cu afectiuni respiratorii pacientilor cu afectiuni respiratorii cronice ce are ca scop cresterea cronice ce are ca scop cresterea calitatii vietii pacientului prin calitatii vietii pacientului prin cresterea activitatii fizice , cresterea activitatii fizice , reintegrarea in societate si reintegrarea in societate si recastigarea autonomiei.recastigarea autonomiei.
Scopurile Reabilitarii Respiratorii.Scopurile Reabilitarii Respiratorii.
Diminuarea simptomatologieiDiminuarea simptomatologiei Incurajarea participarii in activitati fizice Incurajarea participarii in activitati fizice
si socialesi sociale Renuntarea la fumatul activ si pasivRenuntarea la fumatul activ si pasiv Schimbarea stilului de viata prin Schimbarea stilului de viata prin
modificari cu efect benefic pe termen modificari cu efect benefic pe termen lunglung
Prevenirea invaliditatii respiratoriiPrevenirea invaliditatii respiratorii Cresterea calitatii vietiiCresterea calitatii vietii
Elementele programului de Elementele programului de reabilitare respiratoriereabilitare respiratorie
Educatia – metode practice pentru Educatia – metode practice pentru constientizarea afectiunii si cresterea constientizarea afectiunii si cresterea adaptabilitatii la viata cotidianaadaptabilitatii la viata cotidiana
Exercitiile fizice-antrenamentul ms. mb. inf si Exercitiile fizice-antrenamentul ms. mb. inf si sup pentru tonifiere si cresterea rezistenteisup pentru tonifiere si cresterea rezistentei
Suportul psihosocial si comportamentalSuportul psihosocial si comportamental
Suport nutritionalSuport nutritional
Teme abordate in educatia Teme abordate in educatia pacientului cu BPOCpacientului cu BPOC
Sistarea fumatuluiSistarea fumatului Patogenia BPOC-uluiPatogenia BPOC-ului Tipuri de respiratie Tipuri de respiratie Metode de conservare a energiei si self Metode de conservare a energiei si self
managementmanagement Terapia medicamentoasaTerapia medicamentoasa OxigenoterapiaOxigenoterapia Factorii iritanti si noxele profesionaleFactorii iritanti si noxele profesionale Managmentul simptomatologiei cliniceManagmentul simptomatologiei clinice Managmentul exacerbarilorManagmentul exacerbarilor Controlul factorilor psihosociali, anxietatea, Controlul factorilor psihosociali, anxietatea,
depresia si atacurile de panicadepresia si atacurile de panica Nutritia.Nutritia.
Rezultatele recuperarii respiratoriiRezultatele recuperarii respiratorii REDUCEREAREDUCEREA - simptomelor resp ( dispn)- simptomelor resp ( dispn) -simptomelor psihologice-simptomelor psihologice -vizitelor la medic-vizitelor la medic -zilelor de spitalizare-zilelor de spitalizare -adresabilitatii la UPU-adresabilitatii la UPU -exacerbarilor-exacerbarilor -dozelor medicamentoase-dozelor medicamentoase
IMBUNATATIREAIMBUNATATIREA -activitatii fizice-activitatii fizice - tolerantei la efort- tolerantei la efort - cunostiintelor med.- cunostiintelor med. - controlului simpt. - controlului simpt. - calitatii vietii- calitatii vietii - - supravietuirii.supravietuirii.
Exacerbarile BPOCExacerbarile BPOC Aparitia sau agravarea dispneei la in pacient Aparitia sau agravarea dispneei la in pacient
cunoscut sau suspect de BPOC,insotita si de alte cunoscut sau suspect de BPOC,insotita si de alte manifestari: aparitia sau agravarea tusei, manifestari: aparitia sau agravarea tusei, cresterea volumului sputei si purulenta cresterea volumului sputei si purulenta acesteia,subfebrilitate/febra.acesteia,subfebrilitate/febra.
Cauza ce mai frecventa este infectia bronsica(inf. Cauza ce mai frecventa este infectia bronsica(inf. virala la o 1/3 din exacerbari).virala la o 1/3 din exacerbari).
Atitudine:Atitudine: identificarea cauzeiidentificarea cauzei evaluarea gravitatiievaluarea gravitatii tratament adecvattratament adecvat supraveghere pana la remisiunesupraveghere pana la remisiune