234971036 lapkas ensefal mega

8/16/2019 234971036 Lapkas Ensefal Mega

1/17

BAB I

PENDAHULUAN

Ensefalitis adalah suatu peradangan pada parenkim otak. Dari perspektif

epidemiologi dan patofisiologi, ensefalitis berbeda dari meningitis, meskipun pada

evaluasi klinis, keduanya mempunyai tanda dan gejala inflamasi meningeal, seperti

photophobia, sakit kepala, atau leher kaku.

Cerebritis menunjukkan tahap pembentukan abses dan infeksi bakteri yang

sangat merusak jaringan otak, sedangkan ensefalitis akut umumnya infeksi virus dengan

kerusakan parenkim bervariasi dari ringan sampai dengan sangat berat.

Ensefalitis terjadi dalam dua bentuk, yaitu bentuk primer dan bentuk sekunder.

Ensefalitis Primer melibatkan infeksi virus langsung dari otak dan sumsum tulang

belakang. Sedangkan ensefalitis sekunder, infeksi virus pertama terjadi di tempat lain di

tubuh dan kemudian ke otak.

Ensefalitis yang mengakibatkan kerusakan otak, dapat menyebabkan atau

memperburuk gejala gangguan perkembangan atau penyakit mental. Disebut ensefalitis

lethargica, yang membentuk berbagai gejala penyakit Parkinson seperti

parkinsonianism postencephalitik. Dalam beberapa kasus ensefalitis menyebabkan

kematian. Pengobatan ensefalitis harus dimulai sedini mungkin untuk menghindari

dampak serius dan efek seumur hidup. Terapi tergantung pada penyebab peradangan,

mungkin termasuk antibiotik, obat antivirus, dan obatobatan antiinflamasi. !ika hasil

kerusakan otak dari ensefalitis, terapi "seperti terapi fisik atau terapi restorasi kognitif#

dapat membantu pasien setelah kehilangan fungsi.

$


2/17

BAB II

KASUS

A. Identitas

%ama & 'n. (

!enis kelamin & )akilaki

*sia & + bulan $ hari

'lamat & -endungan melayu

Tgl (aat /nap & 012+02$ pukul 23&2 4/-

%ama 5T & /bu. (

B. Anamnesis (alloanamnesis)

6eluhan *tama

6ejang sejak $ hari yang lalu

6eluhan Tambahan

Demam, mencret

(iayat Penyakit Sekarang

5S kejang 0 jam yang lalu. 6ejang $7. Durasi 8$+ menit. 6ejang pada tangankanan dan kiri, mata melotot keatas. 5S Sadar setelah kejang. 6ejang disertai

demam. Demam sejak 0 hari S9(S, hilang timbul dan suhu pernah sampai :;C.

6ejang dan demam didahului oleh -'- cair. /bu 5S mengeluh 5S -'- cair

sejak + hari S9(S, konsistensi air "


3/17

(iayat alergi

(iayat alergi obat disangkal. (iayat alergi makanan disangkal.

(iayat 9akanan

◦ 2 bulan & 'S/

◦ ? bulan & susu formula dan 'S/

◦ ? bulan @ sekarang & Pisang dan susu formula

6esan & makanan tidak sesuai usia

(iayat kehamilan

'%C rutin di bidan. Pada saat hamil ibu tidak pernah sakit. /bu tidak mengkonsumsi

obat dalam jangka aktu yang lama.

(iayat Persalinan

)ahir Spontan di tolong -idan. )angsung menangis.

--) & 0322 g P-) & 30cm

(iayat /munisasi

-CA $7, DPT 7 polio 37 , Bepatitis - 07

kesan & imunisasi lengkap

(iayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Saat ini os sudah dapat mengangkat kepala :2; dan mengangkat dada bertopang

tangan, berusaha meraih bendabenda, suka menaruh benda dimulut dan dapat tertaa bila

diajak bermain.

6esan & perkembangan sesuai usia

(iayat Psikososial

Tinggal bersama kedua 5T. Dirumah tidak ada yang merokok. (umah bersih dan

terdapat ventilasi.

C. Pemeriksaan Fisik

6eadaan *mum & tampak sakit sedang


4/17

6esadaran & compos mentis

Tanda ital

Suhu & ?; C

%adi & $027>menit regular

Pernapasan & ?7>menit

Tekanan darah & tidak dilakukan

'ntropometri

-erat -adan & +,0 kg

Panjang -adan & ?2 cm

)ingkar kepala & 32 cm "%3$cm#

Status Aii

-->* & "+,0 > F,0# 7 $22G F0G

T->* & "?2 > ??# 7 $22G :2 G

BB/B ! ("#$/ %) & ' * +%

6ES'% A/H/ & ,i-i Kran

Status Aeneralis

6epala & normocephal, ubunubun tidak cekung, ajah simetris

(ambut & hitam, distribusi merata

9ata & konjungtiva anemis ">#, sklera ikterik ">#, edema palpebra ">#

Bidung & deviasi septum "#, sekret ">#

9ulut & bibir sianosis "#, bibir lembab, lidah kotor "#

Telinga& normotia, serumen ">#

)eher &Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe

Thora7

Pulmo

/nspeksi &

Aerakan dinding dada simetris

(etraksi sela iga "#

Palpasi &

Tidak dilakukan

Perkusi &

3


5/17


6/17


7/17

'AD à pB & F,: ")#, PC50 & 03,F ")#, P50 & 3,F mmBg "B#, saturasi 50 & :1,1G

"B#, BC5 & $,2 mmol>) ")#, -ase E7cess "ecf# & $0,1 mmol>) ")#, base e7cess "-# &

$2.F mmol>) ")#, C50 total & $,1 mmol>) ")#.

Bematologià leukosit & $:.F:2 u) "B#, hematokrit $G ")#

Bitung jenisà Eusinofil $G ")#, %eutrofil segmen ?G "B#, limfosit 03G ")#, monosit

1G "B#, )ED 0mm "B#

Elektrolità %a & $3 mEI>) ")#, 6 & 0,: mEI>) ",?+,1#

F. Assesment

6ejang

=ebris

Diare

Aii kurang

,. Dianosis 9eningitis dengan diare tanpa dehidrasi dan gii kurang

Diagnosis -anding

Ensefalitis

H. atalaksana

)acto - 07$>0sc

Hinkid syrup $7$cth

/nfus 6'E% a 02tpm mikro

50 0)>menit

Ceftria7on $7+22mg

=enitoin 07$+mg

%ovalgin 7F+mg

De7amethasone 7$mg

Piracetam 070+2mg

I. Pronosis

Dubia ad bonam

:. Follo; <

0: > 2+ > 02$S Demam sudah mulai turun. -'- cair $7, sedikit.

5 S & ?,;C %&$217>m. P& +7>menit. -* normal. T(9 "#. Basil radiologi sudah jadi.

' 9eningitis dengan diare tanpa dehidrasi dan gii kurang

P

Terapi dilanjutkan

Pemeriksaan Penn0an

(adiologi thora7 & /nfiltrat parahiller kanan dan paracardial kanan

6esan & -ronchopneumonia de7tra.

F


8/17

2 > 2+ > 02$

S Semalam tidak bisa tidur, agak sesak. -atuk "menit, P +27>menit, -* meningkat

"$+&22# S& 1,+C, P+27>menit, menangis lemah. 6ejang 07, 8+ menit., 8okal, P/ sadar.

(La9. Kelar LP)

' Ensefalitis e.c suspect Berpes Simple7

P & Terapi dilanjutkan

6ompres air hangat

EEA

Pemeriksaan Penn0an

'nalisa cairan tubuh

1


9/17

Kesan ! idak ditemkan 02$

S Tidur nyenyak. Demam mulai turun. 9asih batuk sedikit.

"$?.22#Ke0an "menit, regular, kuat angkat, %afas vesikular.


P Terapi dilanjutkan

/nhalasi forbivent $< fli7otide $ < %aCl 0cc

50 $)>menit

ra-er s


10/17

Bt G

Trombosit 1rb

>C?/?E1 2$ (L)

9CB 03 mg

9CBC g>d)

2$ > 2? > 02$

S Demam "# sesak "# 9ulai ceria, menyusu kuat.5 S?,3C, %:?7>menit, nafas vesikular, ACS$3. Basil EE, perlambatan gel.

terutama hemisfer kiri


P Terapi dilanjutkan

%eurotam injek diganti ke oral.

20 > 2? > 02$

S Panas naik turun. -'- 7, agak cair.

5 9ukosa lembab. SF,?C, %$237>menit

' EnsefalitisP Terapi dilanjutkan

Cefi7ime syrup 07$

-ecombion syrup $7+tts

2 > 2? > 02$

S Demam "# 9asih batuk sedikit.

5 S?,:C, %$237>menit, P037>menit

' Ensefalitis

P Terapi injeksi "ceftria7onr, futoin, novalgin, kalmethasone# dan lacto - stop.

era 2? > 02$

S Demam "#, keadaan sudah membaik, batik "#

5 S?,37>menit, %:27>menit, P37>menit


P Pulang

Hinkid syrup 07$

Phenobarbital 07$

Piracetam syr 07$>0

PCT syr 72,?cc

Cefi7ime syr 07$

$2


11/17

$$


12/17

BAB III

IN:AUAN PUSAKA

DE=E%/S/

Ensefalitis merupakan suatu inflamasi parenkim otak yang biasanya disebabkan olehvirus. Ensefalitis berarti jaringan otak yang terinflamasi sehingga menyebabkan masalah

pada fungsi otak. /nflamasi tersebut mengakibatkan terjadinya perubahan kondisi

neurologis anak termasuk konfusi mental dan kejang.

Ensefalitis terdiri dari 0 tipe yaitu& ensefalitis primer "acute viral ensefalitis#

disebabkan oleh infeksi virus langsung ke otak dan medulla spinalis. Dan ensefalitis

sekunder "post infeksi ensefalitis# dapat merupakan hasil dari komplikasi infeksi virus

saat itu.

/%S/DE% D'% EP/DE9/5)5A/

*sia, musim, lokasi geografis, kondisi iklim regional, dan sistem kekebalan tubuh

manusia berperan penting dalam perkembangan dan tingkat keparahan penyakit. Di 'S,

terdapat + virus utama yang disebarkan nyamuk& 4est %ile, Eastern EIuine Encephalitis,

4estern EIuine Encephalitis , )a Crosse, dan St. )ouis Encephalitis. Tahun $:::,

terjadi abah virus 4est %ile "disebarkan oleh nyamuk Cule7#di kota %e Jork.

irus terus menyebar hingga di seluruh 'S.

irus !apanese Encephalitis adalah arbovirus yang paling umum di dunia "virus yang

ditularkan oleh nyamuk pengisap darah atau kutu# dan bertanggung jaab untuk +2.222

kasus dan $+.222 kematian per tahun di sebagian besar dari Cina, 'sia Tenggara,

dan anak benua /ndia.

6ejadian terbesar adalah pada anakanak di baah 3 tahun dengan kejadian tertinggi

pada mereka yang berusia 1 bulan.

/. ET/5)5A/

-eberapa mikroorganisme yang dapat menyebabkan ensefalitis terbanyak adalah

Herpes simpleks, arbovirus, Eastern and Western Equine, La Crosse, St. Louis

encephalitis. Penyebab yang jarang adalah Enterovirus (Coxsackie dan Echovirus,

parotitis, )assa virus, rabies, c!tome"alovirus (C#$.

$0


13/17

/.3 P'T5AE%ES/S

irus masuk tubuh melalui beberapa jalan. Tempat permulaan masuknya virus dapat

melalui kulit, saluran pernapasan, dan saluran pencernaan. Setelah masuk ke dalam tubuh

dengan beberapa cara&

$. Setempat& virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ

tertentu.

0. Penyebaran hematogen primer& virus masuk ke dalam darah kemudian menyebar ke

organ dan berkembang biak di organorgan tersebut.

. Penyebaran hematogen sekunder& virus berkembang biak di daerah pertama kali

masuk "permukaan selaput lendir# kemudian menyebar ke organ lain.

3. Penyebaran melalui saraf& virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan

menyebar melalui sistem saraf.K+L

Pada keadaan permulaan akan timbul demam pada pasien, tetapi belum ada kelainan

neurologis. irus akan terus berkembang biak, kemudian menyerang susunan saraf pusat

dan akhirnya diikuti oleh kelainan neurologis.

BS$ mungkin mencapai otak dengan penyebaran langsung sepanjang akson saraf.KFL

6elainan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh&

$. /nvasi dan pengrusakan langsung pada jaringan otak oleh virus yang sedang

berkembang biak.

0. (eaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan berakibat demielinisasi,

kerusakan vaskular dan paravaskular. Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada

dalam jaringan otak.

. (eaksi aktivitas virus neurotopik yang bersifat laten.

Tingkat demielinasi yang mencolok pada pemeliharaan neuron dan aksonnya terutama

dianggap menggambarkan ensefalitis Mpasca infeksiN atau alergi. 6orteks serebri

terutama lobus temporalis, sering terkena oleh virus herpes simpleksO arbovirus

cenderung mengenai seluruh otakO rabies mempunyai kecenderungan pada struktur basal.

D/'A%5S/S

Aejala 6linis

9anifestasi klinis ensefalitis sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat.

9anifestasi ensefalitis biasanya bersifat akut tetapi dapat juga perlahanlahan.K+L

$


14/17

9ulainya sakit biasanya akut, alaupun tandatanda dan gejala sistem saraf sentral "SSS#

sering didahului oleh demam akut non spesifik dalam beberapa hari. Pada anak,

manifestasi klinik dapat berupa sakit kepala dan hiperestesia, sedangkan pada bayi dapat

berupa iritabilitas dan letargi. %yeri kepala paling sering pada frontal atau menyeluruh,

remaja sering menderita nyeri retrobulbar. -iasanya terdapat gejala nausea dan muntah,

nyeri di leher, punggung dan kaki, dan fotofobia. 9asa prodromal ini berlangsung antara

$3 hari kemudian diikuti oleh tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung dari

keterlibatan meningen dan parenkim serta distribusi dan luasnya lesi pada neuron.

Aejalagejala tersebut dapat berupa gelisah, perubahan perilaku, gangguan kesadaran,

dan kejang. 6adangkadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis,

hemiplegia, ataksia, dan paralisis saraf otak. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila

peradangan sampai meningen. Selain itu, dapat juga timbul gejala dari infeksi traktus

respiratorius atas "mumps, enterovirus# atau infeksi gastrointestinal "enterovirus# dan

tanda seperti e7antem "enterovirus, measles, rubella, herpes viruses#, parotitis, atau

orchitis "mumps atau lymphocytic chotiomeningitis#.

Pemeriksaan Penunjang

$. Pencitraan> radiologi

Pencitraan diperlukan untuk menyingkirkan patologi lain sebelum melakukan )P

"lumbal punksi# atau ditemukan tanda neurologis fokal. Pencitraan mungkin berguna

untuk memeriksa adanya abses, efusi subdural, atau hidrosefalus.K:L

9(/ "ma"netic resonance ima"in" # kepala dengan peningkatan gadolinium

merupakan pencitraan yang baik pada kecurigaan ensefalitis. Temuan khas yaitu

peningkatan sinyal T0eighted pada substansia grisea dan alba. Pada daerah yang

terinfeksi dan meninges biasanya meningkat dengan gadolinium.K1L

Aambaran EEA memperlihatkan proses inflamasi yang difus "aktivitas lambat

bilateral#. Dengan asumsi baha biopsi otak tidak meningkatkan morbiditas dan

mortalitas, apabila didapat lesi fokal pada pemeriksaan EEA atau CT scan, pada

daerah tersebut dapat dilakukan biopsi tetapi apabila pada CT scan dan EEA tidak

didapatkan lesi fokal, biopsi tetap dilakukan dengan melihat tanda klinis fokal.

'pabila tanda klinis fokal tidak didapatkan maka biopsi dapat dilakukan pada daerah

lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes simpleks.K+L

$3


15/17

0. )aboratorium

'nalisis CSS "cairan serebrospinal# menunjukkan pleositosis "yang didominasi

oleh sel mononuklear# sekitar +$222 sel>mm pada :+G pasien. Pada 31 jam pertama

infeksi, pleositosis cenderung didominasi oleh sel polimorfonuklear, kemudian

berubah menjadi limfosit pada hari berikutnya. 6adar glukosa CSS biasanya dalam

batas normal dan jumlah ptotein meningkat. PC( " pol!merase chain reaction dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosis ensefalitis.

//. D/'A%5S/S -'%D/%A

Diagnosis banding dari ensefalitis adalah&

$. Sepsis dan bakteremia

0. 6ejang demam. Sakit kepala

3. 9easles

+. 9umps

?. (eye Syndrome

///. PE%'T')'6S'%''%

Semua pasien yang dicurigai sebagai ensefalitis harus diraat di rumah sakit.

Penanganan ensefalitis biasanya tidak spesifik, tujuan dari penanganan tersebut adalah

mempertahankan fungsi organ, yang caranya hampir sama dengan peraatan pasien

koma yaitu mengusahakan jalan napas tetap terbuka, pemberian makanan secara enteral

atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi terhadap gangguan

asam basa darah.

-ila kejang dapat diberi %ia&epam 2,2,+ mg>kg-- / dilanjutkan fenobarbital.

Paracetamol $2 mg>kg-- dan kompres dingin dapat diberikan apabila pasien panas.

'pabila didapatkan tanda kenaikan tekanan intrakranial dapat diberi %examethasone $

mg>kg-->hari dilanjutkan pemberian 2,0+2,+ mg>kg-->hari. Pemberian

%examethasone tidak diindikasikan pada pasien tanpa tekanan intrakranial yang

meningkat atau keadaan umum telah stabil. #annitol juga dapat diberikan dengan dosis

$,+0 mg>kg-- / dalam periode 1$0 jam. Peraatan yang baik berupa drainase

postural dan aspirasi mekanis yang periodik pada pasien ensefalitis yang mengalami

gangguan menelan, akumulasi lendir pada tenggorokan serta adanya paralisis pita suara

atau otototot pernapasan. Pada pasien herpes ensefalitis "EBS# dapat diberikan

'denosine 'rabinose $+ mg>kg-->hari / diberikan selama $2 hari. Pada beberapa

$+


16/17

penelitian dikatakan pemberian 'denosine 'rabinose untuk herpes ensefalitis dapat

menurunkan angka kematian dari F2G menjadi 01G. Saat ini 'c!clovir / telah terbukti

lebih baik dibandingkan vidarabin, dan merupakan obat pilihan pertama. Dosis 'c!clovir

2 mg>kg-->hari dibagi dalam dosis selama $2 hari.

/. 659P)/6'S/ D'% P(5A%5S/S

Dalam beberapa kasus, pembengkakan otak dapat menyebabkan kerusakan otak

permanen dan komplikasi tetap seperti kesulitan belajar, masalah berbicara, kehilangan

memori, atau berkurangnya kontrol otot.

Prognosis tergantung dari keparahan penyakit klinis, etiologi spesifik, dan umur anak.

!ika penyakit klinis berat dengan bukti adanya keterlibatan parenkim maka prognosisnya

jelek dengan kemungkinan defisit yang bersifat intelektual, motorik, psikiatri, epileptik,

penglihatan atau pendengaran. Sekuele berat juga harus dipikirkan pada infeksi yang

disebabkan oleh virus Herpes simpleks.

. PE%CEA'B'%

• Earl! treatment "pengobatan aal# pada demam tinggi atau infeksi

• Bindari menghabiskan aktu di luar rumah pada aktu senja ketika serangga aktif

menggigit.

• Pengendalian nyamuk atau surveilans melalui penyemprotan

• /ndikasi seksio sesar jika ibu memiliki lesi aktif herpes untuk melindungi bayi baru

lahir

• /munisasi>vaksin anak terhadap virus yang dapat menyebabkan ensefalitis "mumps,

measles>campak#

•

apanese Encephalitis dapat dicegah dengan dosis vaksin ketika akan berpergian kedaerah dimana virus penyebab penyakit ini berada. 9enurut CDC "Centers )or

%isease Control and Prevention#, vaksin ini dianjurkan pada orang yang akan

menghabiskan aktu satu bulan atau lebih di daerah penyebab penyakit ini dan

selama musim transmisi. irus apanese Encephalitis dapat menginfeksi janin dan

menyebabkan kematian.

D'=T'( P*ST'6'

$?


17/17

$. !effrey Bom, 9D. Pediatric #enin"itis and Encephalitis. (ichard A, -athur,9D.

*pdated on 'pril $:th, 02$$. 'vailable from

http&>>emedicine.medscape.com>article>120F?2overvie. 'ccessed !anuary $,02$0

0. Soldatos, 'riane 9D. Encephalitis. 'vailable from

http&>>.childrenshospital.org>a>Site10>mainpageS10P2.html. 'ccessed !anuary

$,02$0

. %/%DS. #enin"itis and Encephalitis *act Sheet. )ast updated on =ebruary $?, 02$$

'vailable from

http&>>.ninds.nih.gov>disorders>encephalitismeningitis>detailencephalitismeningit

is. 'ccessed !anuary $,02$0

3. Todd, 9undy.9D. Encephalitis. 9ichael D, -urg 9D. 02$0. 'vailable from

http&>>.emedicinehealth.com>encephalitis>. 'ccessed on !anuary $, 02$0.

+. Saharso, Darto. Bidayati, Siti %urul. +n)eksi $irus Pada Susunan Sara) Pusat .

Soetomenggolo, Taslim S. /smael, Sofyan. Dalam& -uku 'jar %eurologi 'nak. Cetakan

ke0. !akarta. /katan Dokter 'nak /ndonesia. 0222OhalF+.

?. Todd, 9undy.9D. Encephalitis causese. 9ichael D, -urg 9D. 02$0. 'vailable from

http&>>.emedicinehealth.com>encephalitis>page0em.htm. 'ccessed on !anuary $,

02$0.

F. Prober, Charles A. #enin"oense)alitis. %elson, 4aldo E. Dalam& %elson /lmu 6esehatan

'nak Ed.$+ ol.0. !akarta. Penerbit -uku 6edokteran EAC. $::?Ohal1120.

1. Sevigny, !effrey 9D. =rontera, !ennifer 9D. 'cute $iral Encephalitis. -rust, !ohn C.9.

/n& Current Diagnosis Q Treatment /n %eurology. /nternational Edition. %e Jork. 9c

Ara Bill. 022FOp33:+3

:. !effrey Bom, 9D. Pediatric #enin"itis and Encephalitis Workup. (ichard A,

-achur,9D. *pdated on 'pril $:th, 02$$. 'vailable from

http&>>emedicine.medscape.com>article>120F?2orkup. 'ccessed !anuary $,02$0

$2. !effrey Bom, 9D. Pediatric #enin"itis and Encephalitis %i))erential %ia"noses.

(ichard A, -achur,9D. *pdated on 'pril $:th, 02$$. 'vailable from

http&>>emedicine.medscape.com>article>120F?2differential. 'ccessed !anuary $,02$0

$$. 6ate 9, Cronan.9D. Encephalitis. *pdated& !anuary 02$2. 'vailable from

http&>>kidshealth.org>parent>infections>bacterialviral>encephalitis.html. 'ccessed on

!anuary $, 02$0.

$0. Todd, 9undy.9D. Encephalitis Prevention. 9ichael D, -urg 9D. 02$0. 'vailable from

http&>>.emedicinehealth.com>encephalitis>page:em.htm. 'ccessed on !anuary $,

02$0.

$. %elson. /lmu 6esehatan 'nak !ilid $+. EAC. !akarta

$F
http://emedicine.medscape.com/article/802760-overview.%20Accessed%20January%2031,2012http://www.childrenshospital.org/az/Site832/mainpageS832P0.htmlhttp://www.childrenshospital.org/az/Site832/mainpageS832P0.htmlhttp://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitishttp://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitishttp://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitishttp://www.emedicinehealth.com/encephalitis/page9_em.htm#Preventionhttp://www.emedicinehealth.com/encephalitis/page2_em.htm.http://emedicine.medscape.com/article/802760-workuphttp://emedicine.medscape.com/article/802760-differentialhttp://kidshealth.org/parent/infections/bacterial_viral/encephalitis.htmlhttp://kidshealth.org/parent/infections/bacterial_viral/encephalitis.htmlhttp://www.emedicinehealth.com/encephalitis/page9_em.htm.http://emedicine.medscape.com/article/802760-overview.%20Accessed%20January%2031,2012http://www.childrenshospital.org/az/Site832/mainpageS832P0.htmlhttp://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitishttp://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitishttp://www.emedicinehealth.com/encephalitis/page9_em.htm#Preventionhttp://www.emedicinehealth.com/encephalitis/page2_em.htm.http://emedicine.medscape.com/article/802760-workuphttp://emedicine.medscape.com/article/802760-differentialhttp://kidshealth.org/parent/infections/bacterial_viral/encephalitis.htmlhttp://www.emedicinehealth.com/encephalitis/page9_em.htm.

234971036 lapkas ensefal mega

Documents