2011-08-02

1

Physiotherapy & Medicinewww.pandm.org

Niestabilne złamania miednicy, są ciężkimi urazami narządu ruchu.

Śmiertelność według literatury wynosi od 8,6-31%.

Dalszy przebieg choroby urazowej u pacjentów, którzy pozostali przy życiu, zależy od

sposobu leczenia.

� Wypadki samochodowe to ok. 75%, upadki z wysokości ok. 20%, ok. 5% przygniecenie i inne

� Niemcy, Francja, Szwecja - od 20 do 37 urazów miednicy na 100 tys.

� Polytrauma 20 - 40% � Rodzaj złamań wg klasyfikacji AO:

Typ A - 54,8%Typ B - 24,7%Typ C - 20,5%

Pozostawienie nienastawionego tylnego łuku (kompleksu krzyżowo – biodrowego), odpowiedzialnego za obciążanie miednicy, powoduje stały ból

w dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych.

Zrost z przemieszczeniem odłamów, powoduje nieprawidłowy sposób chodzenia i siedzenia.

Brak zrostu jest przyczyną chronicznego bólu i nieprawidłowego chodzenia

lub wręcz uniemożliwia chodzenie.

Źle leczone niestabilne złamanieobręczy miedniczej może być przyczyną zaburzeńneurologicznych i moczowo-płciowych.

2011-08-02

2

W diagnostyce tych złama ń wykorzystujemy:

� standardowe zdjęcie w projekcji A-P�zdjęcia skośne na wejście i wyjście miednicy�skosy według Judeta-Letournela� badanie CT � lub lepiej angio – CT

W okresie ostrym najwa żniejsze s ą:

�uzupełnienie krwi i płynów�stabilizacja zewnętrzna miednicy�tamponada przestrzeni

zaotrzewnowej�embolizacja �leczenie urazów towarzyszących

Stabilizacja zewnętrzna jest obecnie rzadko stosowana jako definitywne leczenie.

Tylko nastawienie operacyjne i wewnętrzna stabilizacja

gwarantuje prawidłowe odtworzenie pierścienia miednicy.

W wielomiejscowych złamaniach miednicy postępujemy w następujący sposób:

W pierwszej kolejności operujemy tylną część pierścienia,

następnie złamanie panewki stawu biodrowego,

a dopiero na końcu, jeśli będzie zachodziła jeszcze taka potrzeba,

przednią część pierścienia miedniczego.

2011-08-02

3

Prawidłowe pierwotne leczenie złamanej niestabilnej miednicy, eliminuje zły zrost i brak zrostu,

które później wymagają i tak korekcji operacyjnej - najczęściej

leczenia operacyjnego sposobem trzech stopni wg. Matty.

Typ A – stabilne

Typ B – niestabilne rotacyjne

Typ C – niestabilnerotacyjnie i pionowo

A1 – złamania miednicy nie obejmujące obręczy miednicy

A2 – stabilne, minimalnie przemieszczone złamania obręczy miedniczej

B1 – „otwarta księga”B2 – zgniecenie boczne – ipsilateralneB3 – zgniecenie boczne –

kontralateralne(typu rączki od wiadra)

C1 – jednostronneC2 – obustronneC3 – skojarzone ze złamaniem panewki

stawu biodrowego

�LC I – złamanie zaklinowane kości krzyżowej i złamanie gałęzi kości łonowych

�LC II – złamanie talerza kości biodrowej albo złamanie w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego z przemieszczeniem odłamów i zwykle z horyzontalnym złamaniem gałęzi kości łonowych

�LC III – „the wind swept pelvis” – „miednica zamieciona przez wiatr”

APC I – rozejście spojenia łonowego bez uszkodzeń w obrębie więzadeł biodrowo –krzyżowych, więzadeł biodrowo – kolcowych i biodrowo – guzowych

APC II – przerwanie przedniej części obręczy miedniczej, rozerwanie więzadła krzyżowo –kolcowego, przedniej części stawu krzyżowo-biodrowego z rozerwaniem torebki stawowej. Tylne więzadła krzyżowo - biodrowe pozostają nienaruszone. Powstaje niestabilność rotacyjna.

�APC III – uszkodzenie – złamanie w obrębie przedniej części obręczy miedniczej, rozerwanie dna miednicy (więzadła krzyżowo – kolcowe, krzyżowo –guzowe), a następnie siła powoduje rozerwanie więzadeł krzyżowych tylnych. Rezultatem jest pełna niestabilność rotacyjna i pozioma. Duże krwawienie.

�VS – poziomo ścinające siły. Osiowe siły ścinające działające na pierścień miednicy powodują rozerwanie – złamanie w obrębie przedniej części miednicy, dna miednicy oraz w obrębie tylnego kompleksu. Pełna niestabilność miednicy.

�CMI – kombinowany mechanizm urazu, gdzie jest rozważany więcej niż jeden mechanizm urazu

2011-08-02

4

2011-08-02

5

Przemieszczenie głowy kości udowejmoże spowodować zaburzeniemikrokrążenia w wyniku czego

dochodzi do niedokrwienia i martwicyawaskularnej głowy kości udowej

NAFHAby do tego doszło siła urazu musi

zadziałać na następujące miejscakończyny dolnej i obręczy

miednicy.

� krętarz wielki � kolano (przy

zgiętym stawie kolanowym)

� stopę (przy wyprostowanym stawie kolanowym)

� tylną część miednicy

� spojenie łonowe

� wg Rowe i Lowella� wg Sarneckiej-Stefanowicz� wg Epsteina� wg Tile’a� wg Tylmana � wg Heppenstalla � wg Judeta i Letournela� wg AO

2011-08-02

6

ZŁAMANIA PROSTE:

1 tylnej ściany2 tylnej kolumny3 przedniej ściany4 przedniej kolumny5 poprzeczne

ZŁAMANIA ZŁO ŻONE:

6 w kształcie litery T 7 tylnej kolumny z towarzyszącym

złamaniem tylnej ściany8 poprzeczne z towarzyszącym złamaniem

tylnej ściany9 poprzeczne połowicze ze złamaniem

przedniej ściany(kolumny)10 obu kolumn

A1 - złamanie tylnej ścianyA2 - złamanie tylnej kolumnyA3-1 - złamanie przedniej ścianyA3-2 - złamanie przedniej kolumny

B1-1 – złamanie poprzeczneB1-2 – złamanie poprzeczne ze złamaniem tylnej ścianyB2 – złamanie typu TB3 – złamanie poprzeczne połowicze ze złamaniem

przedniej kolumny

C1 – złamanie typu obu kolumn, ze szparą złamania do grzebienia kości biodrowej

C2 – złamanie typu obu kolumn, ze szparą złamania do kolca biodrowego przedniego dolnego

C3 – złamanie typu obu kolumn, za szparą złamania do stawu krzyżowo - biodrowego

�zdjęcie radiologiczne miednicy w projekcji a-p z ujęciem obu stawów biodrowych

�zdjęcia skośne pod kątem 45 stopni wg. Letournela

� tomografia komputerowa - CT 2D i 3D�w wybranych przypadkach arteriografia

naczyń miednicy

• decyduje o konieczności interwencji chirurgicznej • ułatwia wybór odpowiedniego dostępu operacyjnego• pozwala wybrać najlepszą technikę zespolenia odłamów• daje możliwość oceny wyników leczenia operacyjnego

2011-08-02

7

- rozstęp między odłamami większy niż 3 mm- schodek w panewce większy niż 2 - 3 mm- niekoncentryczność ustawienia głowy kości udowej w stosunku do powierzchni stawowej panewki - brak kongruencji stawu- odłamy wewnątrz stawu, czyli wolne fragmenty w stawie- wszystkie przemieszczenia w obrębie dachu panewki, czyli powierzchni obciążonej,”weight bearing”, ścian i kolumn miednicy powodujących niestabilność stawu

� 2 – 5 mm przemieszczenie złamania w górnej części panewki

� 5 mm lub większe brzeżne zagniecenie� obejmujące 50% powierzchni złamanie tylnej ściany w połączeniu ze stabilnością stawu biodrowego

� uraz wielonarządowy� złamanie szyjki kości udowej po tej samej stronie

wymagające otwartej repozycji i stabilizacji

Która część panewki i jak duża musi pozostać nieuszkodzona żeby leczenie zachowawcze dało dobry wynik czynnościowy leczenia i nie doprowadziło do szybkiej artrozy pourazowej

� 5 mm lub większe przemieszczenie złamania w górnej części panewki

� utrata kongruencji stawu biodrowego (podwichnięcie) w jednej z trzech projekcji rtg

� złamanie tylnej ściany z niestabilnością stawu biodrowego

� wolny fragment chrzęstno – kostny w stawie powodujący niekoncentryczne nastawienie

Kryteria wg. S .Olsona i J Matty do nieoperacyjnego leczenia złamań

panewki stawu biodrowego

Powierzchnia stawowa panewki jest nieuszkodzona w górnej części stawu na

wysokości 10mm w ocenie CT, czyli złamanie wchodzi do dołu panewkowego ale nie do

powierzchni stawowej w jej górnej części 10mm

Przy złamaniu tylnejściany minimum 50%

mierzone na CTpozostaje nieuszkodzone

2011-08-02

8

� nastawienie anatomiczne i bardzo dobre to nastawienia z przemieszczeniem niewiększym niż 1 mm

� nastawienie zadowalające to przemieszczenie nie przekraczające 3 mm

� nastawienie niezadowalające to przemieszczenie powyżej 3 mm

Nie wszystkie potencjalne szkody będące efektem pierwotnego urazu mogą

być kompletnie naprawione u wszystkich operowanych pacjentów.

Sukces operacyjny po tychwysokoenergetycznych urazach, zależy

od zdolności przeżycia chrząstki stawowej, nastawienia odłamów

oraz braku komplikacji śród- i pooperacyjnych.

Prawidłowe leczenie złamań panewki stawu biodrowego z przemieszczeniem odłamów

w większości przypadków daje szansę na prawidłową funkcję stawu do końca życia.