「在宅医療24時間体制強化のためのモデル化」村上典由

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在宅医療24時間体制強化のための

診診連携とそのモデル化

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村上典由、北山摂、市川敦央、西田美幸、

遠矢純一郎医療法人社団プラタナス桜新町アーバンクリニック

在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク 2013.9.22


住所東京都世田谷区用賀2-41-18

理事長野間口聡

従業員数２１７人（医師８５人，看護師２４人他）

＜在宅医療診療実績＞

松原アーバンクリニック（有床診）桜新町アーバンクリニック

鎌倉アーバンクリニック

医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック［連携医療機関］

有床の機能強化型在支診（２法人４クリニック連携）

在宅医５２名（常勤１３名、非常勤３９名）

患者数１７００名（個人宅３００名、施設１４００名）

看取り数３２７名／年

（連携医療機関医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック含む）

2

医療法人社団プラタナス

※厚生局届出実績（2013年7月）


［はじめに］在宅医療では２４時間対応が大きな負担

在宅医療に求められる２４時間対応は、患者が最期まで安心して在宅療養

するための重要な要素であるが、主治医にとっては大きな負担であり、在

宅医療の普及が進まない要因になっているとも言われている。

3

非常に負

担

12%

負担であ

る

38%

あまり負

担ではな

い

36%

まったく

負担では

ない

2%

どちらと

もいえな

い

12%

非常に負

担

20%

負担であ

る

34%

あまり負

担ではな

い

36%

まったく

負担では

ない

0%

どちらと

もいえな

い

10%

24時間コール対応 24時間往診対応

※「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」（2013.6 メディヴァ調査）


機能強化型連携制度が新設された

平成２４年診療報酬改定で「機能強化型在宅療養支援診療所」という制度

が新設された。医師の負担を増さずに、２４時間対応を充実させることを

目的とした制度である。

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イ所属する常勤医師３名以上

ロ過去1年間の緊急の往診実績５件以上

ハ過去1年間の看取り実績２件以上

※複数の医療機関が連携しての上記要件を満た

すことも可

機能強化型在支診の施設基準

グループ診療、あるい

は

円滑な診診連携が重要

※機能強化型については厚労省資料より、診療報酬の増額割合は当院の診療実績より

※ 診療報酬が5～10%増額（患者自己負担も増額）


しかし、機能強化型の届出は増えたが、実際の連携は進んでいな

い

機能強化型の届出数は2800件。特に連携型が増加した。

しかし、主治医でない患者への緊急往診は非常に少なく、実際の

連携は進んでいない。

5

12,841 10,933

2,604

221

0

5,000

10,000

15,000

平成23年平成24年

単独強化型

連携強化型

従来在支診

97% 92%80%

3%8%

20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

従来の在支診連携強化型単独強化型

１回以上

0回

機能強化型在支診の届出数主治医でない患者への緊急往診の有無

※「在宅医療（その３）」（2013/6 中医協）

連携型でも主治

医以外の往診は

８％しかない


有床診

当法人での2010年までの夜間・休日の往診体制

6

各クリニックの主治医が夜間・休日も往診を担当していた。

主治医

主治医主治医

主治医


有床診

当法人での2011年からの夜間・休日の往診体制

7

当直医を置き、全クリニックの夜間・休日に代理往診できる体制を整備。

2012年から

機能強化型連携を届

出

当直医


主治医でない医師による代理往診の問題点とその対策

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主治医

• 患者・家族の不満になるのでは？

• 別クリニックから往診すると初診料が発生し患者負担が増

える

• 頻回往診していたのにターミナル加算等が取れない

• 代理往診医への報酬をどうするか？

代理往診医

（当直医）

• 診たことのない患者の緊急コール対応は難しい

• 主治医から具体的な指示をもらいたい。

• 初診になるので、保険証確認、カルテ登録、請求などが大

変

• 待機コストがかかる、不公平感

主治医が

コール対応

当直医が主治医クリニック

として代理往診金銭の精算× ×

当法人の解決策は、、


機能強化型連携

当法人の代理往診の仕組み

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急変

看取り

Ｃクリ

ニック

主治医

Ｂクリ

ニック

主治医

Ａクリ

ニック

主治医

代理往診医

（当直医）

① 主治医がコール対応

＜臨時往診する場合は＞

② 当直医に往診依頼

③ 主治医が診療内容を指示

④ Ａクリニックの医師

として往診

⑤ 診察後、結果を報告

⑥ 診療報酬の算定

⑦ 当直医の待機コストと

代理往診料の支払い


考えられる課題に対する対策

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課題対策

① 患家の理解・あらかじめ夜間・休日は主治医以外の医師が往診す

る可能性があることを説明しておく

② 代理往診の依頼方法・「依頼マニュアル」を作成、全主治医に周知

③ 当直医のレベルのUP ・「代理往診マニュアル」を作成、入職時に教育

④ 当直医のできることの明確化・往診バッグの中身、持参薬剤、検査機器を共有

⑤ 診療所間のコスト負担の調整・待機コスト・往診コストをクリニック間で毎月精算

事務スタッフが中心になって課題の対策を行い、毎月の連携会議で共有。


夜間・休日の

臨時往診

年間４９０件

結果、昨年1年間の代理往診実績は４９０件

11※2012.3～2013.2 夜間・休日の臨時往診実績より

1年間で夜間・休日の臨時往診は490件。そのうち代理往診は82％（403

件）、看取りが48件であった

代理往診によるクレームは無く、一定の質を維持することができた

待機医師に

よる代理往

診 82%

主治医によ

る往診 18%

夜間・休日の

臨時往診

年間４９０件

往診403件

うち看取り48件


代理往診医の待機コストは強化型連携の増収分でカバーができる

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（夜間） 45,000円×30日＝1,350,000円

（休日） 60,000円× 9日＝ 540,000円

約 190万円

1ヶ月全て当直医を配置

待機コスト／月

÷

患者1名あたり 1万円

強化型（有床）での増収／月

＝

在宅患者 190 名でカバー

（夜間） 20,000円× 9日＝ 180,000円

（休日） 30,000円× 9日＝ 270,000円

約 45万円

週末だけ宅直医を配置

待機コスト／月

÷

患者1名あたり 5千円

強化型（無床）での増収／月

＝

在宅患者 90名でカバー

※強化型連携による増収額は当院の診療報酬実績より算出。

※待機人件費は当院での実績金額。

実際は臨時往診の収入もあるの

で、

さらに少人数でもカバーできる

小規模連携

のケース


考察・課題

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• 今回の取り組みの結果、以下の条件が整えば代理往診が問題なく行えるこ

とがわかった。

① 日常の診療での患家との信頼関係と、代理往診についての事前の説明

② 代理往診を行うルール・環境の整備

③ クリニック間の金銭精算などを行うコーディネート役の存在

• 待機医師を置くいう経済的な問題についても、一定の在宅患者数がいれば

、強化型連携の増収分で待機コストをカバーすることができる。また、待

機医師を配置する日数を絞ることで、小規模の連携でも実践できることが

わかった。

• 一方で、もう一つの主治医の負担要因である、24時間コール対応について

は解決されていないので別の方策を考える必要がある。

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