8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

1/116

Dr. Luwiharsih,MSc

edit 4 mei 2014 1

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

2/116

2

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

edit 4 mei 2014

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

3/116

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN

Undang-undang

Peraturan Pemerintah PMK, KMK

Pedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan

SPO

RKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit

Kerja Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan SPO

Program

edit 4 mei 2014 3

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

4/116

edit 4 mei 2014 4

ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu

pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,dsb) untuk menentukan atau melaksanakan

sesuatu

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

5/116

edit 4 mei 2014 5

ISTILAH PENGERTIAN

PANDUAN(buku) petunjuk

STANDARPROSEDUR

OPERASIONAL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin

tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan

kesehatan berdasarkan standar profesi

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

6/116

edit 4 mei 2014 6

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

7/116

edit 4 mei 2014 7

PIMP

INAN/D

IREKTUR

RS

Mengetahui peraturanperundangan terkait

perumah sakitan

Menyusun regulasi di

tingkat rs

Menjamin kepatuhan stafmelaksanakan regulasi rs

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

8/116

edit 4 mei 2014

PROGRAM

PMKP

INDIKATOR

MUTU kunci

& unit kerja

INSIDEN KP

PPK & CP

Pemilihan,

pengumpulan,

analisa,

validasi data

Pelaporan &

Risk grading

Implementasi

& audit klinis

RENCANA

PERBAIKAN/R

TL

PEDOMAN

DAN

SPO PMKP

SDM

DIKLAT

TEKNOLOGI

MANJ DATA

PIMPINAN RS 8

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

9/116

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

LUWI-21 FEB 2014

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN (PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice

guidelines), yg dpt dilengkapi alurklinis (clinical pathway), algoritma,

protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL DI RS

1

.

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

10/116

LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN : 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI

DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

VARIASI PELAYANAN >>

VARIANCE

BERKU

RANG

PRA

IMPLEMEN

TASI

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

12/116

dr Luwi - PMKP 14 Jan 12

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

METODE STATISTIK

Tetapkanfrekuen

sinya

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik

terbaik

INFORMASI

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

13/116

indikator-luwi 13

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan

frekuensinya

HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

14/116

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

OVERVIEW PMKP

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI

SEDERHANA

MERAH &KUNING

RISK GRADINGBIRU &

HIJAU

PMKP

6, 7, 8

14

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

15/116

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

UU no 44 tahun 2009 tentang RS

PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Minimal RS

Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

Panduan Keselamatan Pasien

Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

edit 4 mei 2014 15

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

16/116

Pedoman PMKP

Pedoman manajemen risiko RS

Panduan Keselamatan Pasien*

Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu

Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

SPO validasi data yg akan di publikasi

Program PMKP RS

edit 4 mei 2014 16

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

17/116

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP, monitoring

capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus harian or

pencatatan on-line

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance

Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan

staf keperawatanedit 4 mei 2014 17

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

18/116

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite

PMKP dan PIC data

Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &

investigasi sederhana

Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014 18

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

19/116

edit 4 mei 2014 19

Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menyusun

rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Pimpinan RS

Ketua dan anggota

Komite/Tim/Paniti

a Mutu dan

Keselamatan

Pasien

Pelaksanaan partisipasi

pimpinan rumah sakit dalam

menyusun rencana

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

0

5

10

Acuan:

Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Rumah Sakit, Depkes,

1994

Panduan Keselamatan Pasien

Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Insiden

Keselamatan pasien-PERSI

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien RS

Ketentuan perencanaan,

pelaksanaan, monitoring/

pengawasan, pelaporan

program peningkatan mutu

dan Keselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat

Komite/Panitia Mutu Laporan program

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

2. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menetapkan

keseluruhan proses atau

mekanisme dari program

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Pelaksanaan partisipasi

pimpinan rumah sakit dalam

menetapkan keseluruhan

proses atau mekanisme dari

program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

0

5

10

3. Pimpinan melaporkan program

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada

pemilik rumah sakit

Laporan Pimpinan RS tentang

program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

kepada pemilik rumah sakit

0

5

10

4. Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan

oleh pimpinan rumah sakit

kepada pengelola (governance) Laporan Pimpinan RS tentang

program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

kepada Pemerintah

0

5

10

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

20/116

edit 4 mei 2014 20

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

21/116

Bentuk dokumen SK Direktur RS

Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah satu

bab di pedoman PMKP

Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

edit 4 mei 2014 21

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

22/116

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan

dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program

PMKP

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainedit 4 mei 2014 22

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

23/116

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan

rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 23

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

24/116

edit 4 mei 2014 24

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

25/116

Alternatif I pedoman mutu & KP

dijadikan satu

Alternatif II pedoman mutu dan KP

dipisah ada dua buku :

Pedoman PM

Panduan KPedit 4 mei 2014 25

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

26/116

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan*6. Pengorganisasian

7. Kegiatan

8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan10.Monitoring dan Evaluasi

11.Penutup

e

dit4mei2014

26

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

27/116

2. Latar Belakang

Agar diuraikan data-data capaian indikator mutudan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-

data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

e

dit4mei2014

27

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

28/116

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya

PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus

Contoh-2 Tujuan umum :

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden

keselamatan pasien

- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs

e

dit4mei2014

28

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

29/116

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 29

Mutu

Peningkatan mutu

Keselamatan pasien

Clinical pathway

Indikator

Sentinel

Kejadian Tidak

Diharapkan,

Kejadian Nyaris Cedera,

Kejadian Tidak Cedera,

Kondisi Potensial Cedera

RCA

Risk Manajemen

FMEA

4 PENGERTIAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

30/116

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 30

Mutu Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh

orang yang berbeda namun berimplikasi pada

superioritas sesuatu hal.

Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai

mutu berbagai kondisi.

PENINGKATANMUTU

Pendekatan terhadap proses pembelajaran danproses perbaikan yang terus menerus dari proses

penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan

pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.

Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan

yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS

dan manajemen mutu total.

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

31/116

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 31

Keselamatan pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman yang meliputi asesmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yangberhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dananalisis insiden, kemampuan belajar dari insidendan tindak lanjutnya serta implementasi solusiuntuk meminimalkan timbulnya risiko dan

mencegah terjadinya cedera yang disebabkanmelaksanakan suatu tindakan atau tidakmengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan

pasien

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi ygmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkancedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian NyarisCedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) danKejadian Potensial Cedera (KPC).

4 PENGERTIAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

32/116

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 32

Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatanpasien

Dst

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

33/116

5. KEBIJAKAN PMKP RS ....... Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainedit 4 mei 2014 33

5 KEBIJAKAN PMKP RS

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

34/116

5. KEBIJAKAN PMKP RS ....... Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistemdan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

Program menangani koordinasi semua komponen darikegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 34

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

35/116

6. PENGORGANISASIAN

6.1. STRUKTUR ORGANISASI

6.2. URAIAN TUGAS

6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014 35

6 1 STRUKTUR ORGANISASI

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

36/116

6.1 STRUKTUR ORGANISASI

Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan,

peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS

Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat

dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.

RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim

GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu

keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu

profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll

Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada

1 2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP

sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dng

baik.edit 4 mei 2014 36

KETUA

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

37/116

edit 4 mei 2014 37

KETUA

KOMITE/PANITIAPMKP

TIM/PJPENINGKATAN

MUTUTIM/PJ KPRS

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATACHAMPION Kp

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

38/116

edit 4 mei 2014 38

KOORDINATORPMKP

TIM/PJPENINGKATAN

MUTUTIM/PJ KPRS

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATACHAMPION KP

KETUA

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

39/116

edit 4 mei 2014 39

KOMITE/PANITIAPMKP

ANGGOTA

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATACHAMPION Kp

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

40/116

edit 4 mei 2014 40

QUALITY & RISK

PENINGKATANMUTU

KPRS K-3 RS

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATACHAMPION KP

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

41/116

edit 4 mei 2014 41

KETUA

PMKP & PENILAIANKINERJA

PENINGKATANMUTU

KPRSPENILAIANKINERJA

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATACHAMPION KP

6 2 URAIAN TUGAS

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

42/116

6.2. URAIAN TUGAS

Uraikan uraian tugas :

Ketua

Sekretaris

Anggota

PIC data

Champions KP

edit 4 mei 2014 42

6 3 TATA HUBUNGAN KERJA

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

43/116

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA

Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan

standarisasi asuhan klinis Panduan Praktik Klinis dan Clinical

Pathway

Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator

mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type insiden Infeksi RS

(HAIs)

Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM,

PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisahmaka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga

edit 4 mei 2014 43

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

44/116

Standarisasi asuhan klinis PPK & Clinical Pathway

Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit

kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing

Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan

staf non klinis)

Diklat PMKP

Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang

keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK

BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.edit 4 mei 2014 44

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

45/116

ASUHAN KLINIS

Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :

1. Penetapan prioritas

Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan

secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5

area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit

maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high

risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan

evaluasi setiap tahunnya

edit 4 mei 2014 45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

46/116

ASUHAN KLINIS

2. Penyusunan dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara

lain dokumen sbb :

Kebijakan penyusunan PPK dan CP

Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas

Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme pertemuan dan diklat

4. Monitoringmelalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014 46

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

47/116

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan

menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :

P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab

7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya.

D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2

yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan

laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.

S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya.

Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator

mutu

A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari

hasil analisa

edit 4 mei 2014 47

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

48/116

edit 4 mei 2014 48

9. PENCATATAN & PELAPORAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

49/116

Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP,

misalnya sensus harian indikator mutu, dll

Pelaporan

Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP

Direktur RS Pemilik

Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP

Direktur RS unit kerja

Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -

Pemilik

Feedback insiden report : Direktur unit kerja

Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP lihat buku pedoman

pelaporan IKP PERSI tahun 2008

2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

ed

it4mei2014

49

0 O O G S

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

50/116

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat koordinasi/manajemen

meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

ed

it4mei2014

50

10 PENUTUP

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

51/116

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan secara

berkesinambungan & berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review secara

berkala, paling lambat 3 tahun sekali

ed

it4mei2014

51

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

52/116

edit 4 mei 2014 52

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

53/116

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

edit 4 mei 201453

1 PENDAHULUAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

54/116

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit.

edit 4 mei 2014 54

2 LATAR BELAKANG

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

55/116

2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakanjustifikasi atau alasan mengapa program

peningkatan mutu pelayanan tersebut

disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan

data-data sehingga alasan diperlukan

program peningkatan mutu pelayanan tsb

dapat lebih kuat.edit 4 mei 2014 55

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

56/116

UMUMTerlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secaraberkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risikokeselamatan pasien

KHUSUS

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuaidengan pengetahun profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutupelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unitkerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerjaunit kerja

edit 4 mei 2014 56

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

57/116

KEGIATAN

KEGIATAN POKOK1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &sasaran keselamatan pasien

3. Monitoring mutu unit kerja

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi

dan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan

6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

edit 4 mei 2014 57

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

58/116

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014 58

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

59/116

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan

klinisc. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau

prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas

e. Penyusunan 5 clinical pathway

f. Edukasi ke staf klinisg. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi

i. Implementasi 5 PPK & 5 CP

j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis

k. Pelaporan hasil audit

l. Rencana Tindak Lanjut.

edit 4 mei 2014 59

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

60/116

sasaran keselamatan pasien

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP

Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,

validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

Pelaksanaan pengumpulan data

Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

Analisa data indikator (PMKP 4)

Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil

surveilance/indikator area klinis no 10edit 4 mei 2014 60

4.Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

61/116

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unitkerja

Pilih dan tetapkan indikator unit kerja Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &

feedback data indikator mutu unit kerja

Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator

Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

Pengumpulan data

Analisa data

Pelaporan Feedback

Rencana Tindak Lanjut (RTL)edit 4 mei 2014 61

5 Diklat mutu pelayanan

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

62/116

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014 62

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

63/116

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

edit 4 mei 2014 63

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

64/116

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah

dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan

(rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan

laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang

akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based

Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit

kerja

edit 4 mei 2014 64

6. SASARAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

65/116

Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran

program peningkatan mutu adalah target per tahun yang

spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan

program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.edit 4 mei 2014 65

7. SKEDUL (JADWAL)PELAKSANAAN KEGIATAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

66/116

PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program dalam

kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014 66

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

67/116

edit 4 mei 2014

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

67

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN& PELAPORANNYA

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

68/116

& PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap

berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari

evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan

jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak

mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis

adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;

edit 4 mei 2014 68

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &PELAPORANNYA

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

69/116

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus

dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau

bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut

harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Contoh :

Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit

klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite

PMKP

Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu

setiap bulannya edit 4 mei 2014

PELAPORANNYA

69

9. PENCATATAN, PELAPORAN &EVALUASI KEGIATAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

70/116

EVALUASI KEGIATAN

Pencatatanadalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis didalam program adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepadasiapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secaramenyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan

bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harusdilakukan.

edit 4 mei 2014 70

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASIKEGIATAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

71/116

KEGIATAN

Pencatatanadalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di

dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua

kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun

waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja

laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP

disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite

PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat

laporan ke Dewas secara berkala

edit 4 mei 2014 71

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASIKEGIATAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

72/116

KEGIATAN

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan programsecara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka

acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan

evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan

dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014 72

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

73/116

edit 4 mei 2014 73

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

74/116

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &CLINICAL PATHWAY

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

75/116

edit 4 mei 2014

PEMILIHAN :

5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI

DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

VARIASI PELAYANAN >>

VARIANCE

BERKURANG

PRA

IMPLEMENTASI

76

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

77/116

Pengertian

Anamesis

Pemeriksaan Fisik

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Banding

Pemeriksaan penunjang

Terapi

Edukasi

Prognosis

Kepustakaan

edit 4 mei 2014 77

Indikasi : No Rekam :

CLINICAL

PATHWAY

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

78/116

edit 4 mei 2014 78

Indikasi : No. Rekam

Medis

:

:

Nama pasien : Tanggal

Masuk

:

Jenis kelamin : Laki-laki

Perempuan

Rujukan : Ya

Tidak

Umur : Pengirim :

Diagnosa

Awal

: Appendisitis

(Tanpa Komplikasi)

DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

79/116

edit 4 mei 2014 79

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

Diagnosis Pemeriksaan dokter Penunjang

diagnosis

1

.

Laboratori

um

- Darah Lengkap

- Masa

Perdarahan

- Masa

Pembekuan

- Fungsi ginjal

o ureum

o creatinin

-GDS

2 Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi /

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

80/116

edit 4 mei 2014 80

2

.

Radiologi Thorak Foto Atas indikasi /

> 40th

- USG - Atas indikasi

-Appendicogram

-Atas indikasi

- EKG - Atas indikasi /

> 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah

Umum

- DPJP

-Dokter Anestesi

-

PemeriksaanPre Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi

- Dokter Lainnya

Edukasi 1. Penjelasan

Diagnosis

Rencana tindakan

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

81/116

edit 4 mei 2014 81

Rencana tindakan

Tata cara

TujuanResiko

Komplikasi

Prognosa, dll

Pengisian

form

1. Rencana therapi

-Lembar edukasi

- Informen

concern

Ditanda-tangani

keluarga atau

pasien, dokter,

saksi

Tindakan medis

dan jadwal

Appendictomy

I. Surat pengantar

tindakan

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

82/116

edit 4 mei 2014 82

- jadwal rencana

operasi

-golongan operasi

- jenis anestesi

- biaya

Prosedur

administrasi

- administrasi +

keuangan

- pendaftaran ke

kamar operasi

- Bagian

keperawatan

- pendaftaran

ke kamar

operasi

- Bagian

keperawat

an

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

83/116

edit 4 mei 2014 83

p

Persiapan

Operasi

STANDING ORDER

I

Perawat

1. Persiapan

puasa

6-12 jam

1. Mencukur(rambut ) di

sekitar

daerah

operasi

Sesuai SOP

1. PemasanganIV line

Sesuai SOP

1. Pemasangan IVline

Sesuai SOP

1. Pemberian

cairan (jenis)

Sesuai DPJP

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

84/116

edit 4 mei 2014 84

cairan (jenis)

dan jumlah

tetesan RL/6

jam/kolf

1. Pemasangan

Dower Cateter

Sesuai SOP

1. Memberi

huknah clensing

Sesuai SOP

1. Pemberian obat

pre operasi

- Antibiotik

ceftriaxone 1

gr/cefotaxime 1

gr

Sesuai SOP

pemberian

obat inj

Didahului test

alergi

intrakulton 0,1

cc

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN1

2

3

4

5

6

7

Pemeriksaan

tanda-tanda vital

Sesuai SOP

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

85/116

edit 4 mei 2014 85

T/N/S/RR/TB/BB

- Memakaikan

baju operasi

- Memeriksa

kelengkapan

surat

o edukasi

o informentconcern

o hasil

penunjang

medis (EKG,

thoraks)

o labo adm +

keuangan

STANDING ORDER

Therapi 1. Antibiotik

C f i 1 /

Sesuai SOP

Di ik d

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

86/116

edit 4 mei 2014 86

Ceftriaxone 1 gr /

cefotaxime 1 gr

2x1 gr IV

Disesuaikan dengan

yang tersedia

1. Analgetik

Novalgin 1 ampul

I.V

Bila sakit

Disesuaikan dengan

yang tersedia

1. Anti mual/muntah

o Ranitidine 2x1o Odansentron 4

mg /amp (2x1)

Bila mual/muntah

Disesuaikan denganyang tersedia

1. Roborantia

Vit C /amp (200

mg) 1x1

Disesuaikan dengan

yang tersedia

Monitoring

I. Perawat - Pemeriksaan

tanda-tanda

vital

Post operasi,

selanjutnya tiap 12

jam atau sesuai

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

87/116

edit 4 mei 2014 87

vital.

T/N/S/RR/kesadar

an/warna kulit

jam atau sesuai

kondisi pasien.

- Produksi urin Setiap jam dalam

12 jam pertama

(urin harus

mencapai 30

cc/jam).

-Memantau

penutup luka

operasi (saat

pemindahan

dari OK dan

selama diperawatan)

Pemantauan/penil

aian post operasi,

selanjutnya tiap 6

jam.

- Memantau/me Berkoordinasi

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

88/116

edit 4 mei 2014 88

/

nilai bila ada

keluhan :

o sakit

o mual/muntah

o panas, dll

dengan dokter

ruangan.

I. Dokter

Umum

(Ruangan

- Memeriksa

tanda-tanda

vital.

Post operasi,

selanjutnya setiap

hari

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

89/116

edit 4 mei 2014 89

) T/N/S/RR/kesad

aran

- Memeriksa dan

menilai bising

usus

6-12 jam post

operasi (sampai

bising usus +)

- Memeriksa dan

menilaipenutup/luka

operasi

- Menilai

produksi urin

- Memeriksa

dan

merekomend

Berkoordinasi

dengan DPJP

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

90/116

edit 4 mei 2014 90

merekomend

asikan bilaada keluhan

:

o mual/munta

h

o sakit

o panas, dll

- Monitoring

komplikasi

operasi

I. DPJP

- Edukasi/penjel

asan post

operasi

Dijelaskan dan diisi

pada lembar

edukasi dan

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

91/116

edit 4 mei 2014 91

ditanda-tangani

pasien/keluarga,

dokter)

- Memeriksa dan

monitoring

semua kondisi

dan keluhan

- Monitoring

komplikasi

- Perawatan luka

operasi

- Kondisi lainnya

Pemberian

nutrisi

- Diet makan

lunak

- Pemberian post

operasi bila

bising usus + /

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

92/116

edit 4 mei 2014 92

bising usus + /

flatus +

-Pemberian dietdisesuaikan

dengan kondisi

dan keluhan

pasien post

operasi

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN1

2

3

4

5

6

7

Persiapan

pulang

Ed k i 1 P l k

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

93/116

edit 4 mei 2014 93

Edukasi 1. Perawatan luka

di rumah

1. Pemberian dan

cara minum obat

Disesuaikan

dengan yang ada

dan keluhan

pasien post

perawatan

1. Hari kontrol

Out come

klinis

- Tidak terjadi

pemanjangan

hari perawatan

- Pasien pulih dari

kondisi post

operasi tanpamengalami

komplikasi

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

94/116

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

95/116

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Lihat buku pedoman pelaporan IKP

persi 2008

edit 4 mei 2014 95

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

96/116

edit 4 mei 2014

Tindak lanjut(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulirpada akir kerja dan diserahkan ke Ka

unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

96

Untuk gradekuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis

(RCA)

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

97/116

edit 4 mei 2014

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada

direksi

Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada

unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring danevaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

97

LAPORAN IKP

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

98/116

edit 4 mei 2014 98

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

99/116

dilakukan untuk menentukan seberapa besar risikosuatu insiden berdasarkan dampak dan

probabilitasnya.

Penilaian dampak dapat diartikan sebagai

seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai

dari tidak ada cedera sampai meninggal.

Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan

sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

edit 4 mei 2014 100

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

100/116

edit 4 mei 2014 101

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan

dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis

atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan

dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks gradingrisiko untuk

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

101/116

menghitung skor risiko dan mencari warna bandsrisiko.

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel

matriks gradingrisiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014 102

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

102/116

edit 4 mei 2014 103

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan

dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis

atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan

dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

103/116

edit 4 mei 2014 104

TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant1

MINOR

2

Moderat

3

Mayor

4

Katatrospik

5

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

104/116

edit 4 mei 2014 105

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi

(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)

1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

105/116

p gg , j p

ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15

Warna Bands : Merah (ekstrim)

Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

edit 4 mei 2014 106

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem dilakukan RCA paling lama 45

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

106/116

edit 4 mei 2014 107

EKSTREM

(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera, perhatiansampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,kaji dng detail & perlu tindakan segera, sertamembutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinissebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya& kelola risiko

LOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhanapaling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur

rutin

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

107/116

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PMKP

6 7 8

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

108/116

edit 4 mei 2014

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI

SEDERHANA

MERAH &

KUNING

RISK GRADINGBIRU &

HIJAU

6, 7, 8

109

PEMILIHAN INDIKATOR

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

109/116

edit 4 mei 2014 110

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

METODE STATISTIK

Tetapkan

frekuensinya

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain

Dng standar Dng praktik

terbaik

INFORMASI

PEMILIHAN INDIKATOR

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

110/116

edit 4 mei 2014 111

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan

frekuensinya

HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

IND 1 2 3 4

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

111/116

edit 4 mei 2014

N

D

112

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk RI

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

112/116

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI BULAN

OKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLU

VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan

sampling menjadi 100 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

113/116

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

g p g p

24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat

RENCANA TINDAK

LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada

bulan Oktober 2013 = 35 %revisi data capaian indikator

2. Edukasi untuk PIC pengumpul data3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen

4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

November perlu dilakukan validasi lagi

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

114/116

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

115/116

edit 4 mei 2014

24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akurat

RENCANA TINDAK

LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC

pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem

RM menjadi E-RM

Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkankelengkapan pengisian asesmen awal

116

8/10/2019 242471252-Dokumen-PMKP.pdf

116/116

edit 4 mei 2014 117