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25. GESTACIÓN GEMELAR

MONOCORIAL (I)Eduard Gratacós

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic


PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN

1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico

2. Aproximación general a la fisiopatología

3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo

SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES

1. Transfusión feto-fetal

2. TAPS

3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)

4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos

5. TRAP y malformación discordante

6. Muerte de un gemelo

Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1

Gestación gemelar monocorial


4/5 BICORIAL

12-16/1000 (según repr. asist)

4/5 BICORIAL

12-16/1000 (según repr. asist)

1/5 MONOCORIAL

4/1000

1/5 MONOCORIAL

4/1000

2/3 DIZIGOTICOS2/3 DIZIGOTICOS 1/3 MONOZIGOTICOS1/3 MONOZIGOTICOS

GESTACIÓN GEMELAR(prevalencia 16/1000)

GESTACIÓN GEMELAR(prevalencia 16/1000)

2/3 MONOCORIAL2/3 MONOCORIAL1/3 DC1/3 DC

BICORIALBICORIAL

splitting

3d

9 d

Monocorial

Biamniótico

Monocorial Monoamniótico

(1% de todos los MC)


4/5 Bicorial

12/1000

1/5 Monocorial

4/1000

Placentación en la gestación gemelar


AA

AV

AV

VA

VA


Gestación gemelar y corionicidad

Bicorialsigno Lambda

Bicorialsigno Lambda

Monocorial:signo-

Monocorial:signo-

Diagnóstico corionicidad: ecografía < 14 sg








2. TAPS





Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1



TWIN PREGNANCYTWIN PREGNANCY

4/5DC twins

4/5DC twins

1/5MC twins

1/5MC twins

IUGRIUGRMalformation

TTS -TAPS sIUGR

MalformationTTS -TAPS

sIUGR

-Dizygotic-Mono (early split)

Independent placenta

Isolated systems

-Dizygotic-Mono (early split)

Independent placenta

Isolated systems

Monozygotic(late split)

Shared placenta

Vascular-connected systems

Monozygotic(late split)

Shared placenta

Vascular-connected systems

MC: neurologic morbidity x4-5

Complication rate: 1 in 3 Acosta 2008, Lewi 2009

11

transfusion bilateral equilibrada

Transfusión desequilibrada crónica• Transfusión feto-fetal (TFF)

• Twin anemia polycytemia syndrome (TAPS)

COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL

Discordancia de territorio placentario• CIR selectivo (CIRs)

Transfusión unidireccional aguda• Muerte fetal única• Caída de presión en un feto

Alto

riesgo

Alto riesgo

Malformación discordante


EMBARAZO GEMELAR MONOCORIALANASTOMOSIS INTERFETALES

Discordancia en flujo AV/VA

Transfusión desequilibrada crónica/subaguda

TFF

TAPS

Discordancia en territorio placentario

CIRs

Discordancia en defecto fetal

Transfusión feto-fetal aguda

Alto riesgo de accidente hemodinámico

Alto riesgo de muerte fetal

+

+








2. TAPS





Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1



12

14a

28

30+

DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD – EVALUACIÓN RIESGO(NT + DV + CA + folding, marcadores muy débiles)

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE COMPLICACIONES GRAVESTRATAMIENTO TERAPIA FETAL

TFFCIRs precoz

DIAGNÓSTICO PRECOZ COMPLICACIONES TARDÍASTRATAMIENTO: FINALIZACIÓN

TFF - CIRs tardíosTAPS

BIOMETRIA + DOPPLER

12

20

28

141618

222426

32

30

CA + VALORACION LA

finalización electiva 36-37s

3436

Control de la gestación gemelar monocorial

3 fases








2. TAPS





Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1


Transfusión desequilibrada• Transfusión feto-fetal

(Síndrome Polihidramnios-Oligohidramnios)

TFF≈10-15 % de monocoriales

(1/2000 gestaciones)

COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL

monochorionic pregnancy‘Rationale’ of TTS

Chronic unbalanced transfusionDONOR

oliguriaoligohydramniosstuck twin

Renal failure (tub. dysplasia)Hypoxia

RECIPIENT

polyuriaPolyhydramnios

Hydrops

HypertensionHypertrophic cardiopathy

Cardiac failureSEVERITY


MORTALIDAD PERINATAL DE LA TFF

<20 s: 100 %

21-26 s: 80 %

Secuelas neurológicas 40-80 %

POLIHIDRAMNIOS + VEJIGA AUMENTADA(>8 cm <20w - >10 cm <26w)

OLIGO-ANHIDRAMNIOS + VEJIGA COLAPSADA(<2 cm)

Criterios diagnósticos de TFF grave (Eurofoetus)Eurofoetus, Curr Opin Obstet Gynecol 1999 - WAPM. J Perinat Med 2011

Stuck Twin


A staging system for TFFQuintero R et al, J Perinatol 2000

I: Bladder donor visible

II: Bladder non-visible

III: Abnormal Dopplera- recipient DV abnormalb- donor UA with AREDF

IV: Hydrops

V: Death one fetus

ESTUDIO DOPPLER y función cardíaca

NO cambia indicación de hacer o no tratamiento

PUEDE condicionar:- urgencia (extrema o no)- tipo tratamiento


Tratamiento laser de anastomosis placentariasSenat et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion

syndrome.. NEJM 2003.


FETOSCOPIA: INSTRUMENTACION

V

Laser en TFF (15 a 28 semanas)

A


TFF: láser de anastomosis placentarias - SUPERVIVENCIAWAPM guidelines, 2011

60-65%

20-25%

10-15 %

22

11

00

Supervivencia al menos uno

≈90 %

Secuelas graves ≈10%

(relacionadas con prematuridad)

Laser Amniodrenaje

EG parto 35 30

Superv. 1 90 % 50 %

Secuelas 10 % 25-40 %


TFF: amniodrenaje en casos excepcionales

• Aguja 18 Ga (anest. local)

• Extraplacentaria siempre q sea posible

• Lado contrario al donante

• Aspiración con vacío, lo + rápido posible


Control posterior a coagulación láser:

-semanal inicialmente, quincenal después

-siempre controlar líquidos amnióticos, vejigas y Doppler de arteria cerebral media

Riesgos:

-Recidiva: <1%

-TAPS: 3-6%

Parto:

-según evolución, puede dejarse llegar a término.

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