25. puro, sanna. näin me se tehtiin: yhteinen ymmärrys ja toimiva hoitoketju

Näin me se tehtiin yhteinen ymmärrys ja toimiva hoitoketju

Oh Sanna Puro

2 30.10.2012 Lähdetieto masterille

HUS

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

Tuusula Mäntsälä Järvenpää Nurmijärvi Hyvinkää

Hyvinkään

sairaanhoitoalue

Psykiatrian

tulosyksikkö

Kunnat


Hyvinkään sairaanhoitoalue/ Psykiatrian tulosyksikkö

3


Hyvinkää

Nurmijärvi

Mäntsälä

Järvenpää

Tuusula

Kellokosken sairaala

JMT -poliklinikka

Hyvinkää 45 538

Järvenpää 38 991

Mäntsälä 20 131

Nurmijärvi 40 348

Tuusula 37 656

Yhteensä 182 664

Toimipisteet

4


ACT • ACT ( Assertive Community Treatment)

• Tanskassa OP (Opsögende psykoteam)

• Työryhmäpohjainen tehostettu avohoito vakavien mielenterveyshäiriöiden hoitoon /Varmistava psykoosityöryhmä

• Alku USA:sta 1960-luvulta ( Madison malli)

– Yritettiin ratkaista hoitoon liittyvät ongelmat kehittämällä jatkuvuuden ja riittävyyden varmistava hoito- ja tukiohjelma

– Haluttiin luoda malli parhaan elämänlaadun takaamiseksi pitkäaikaista psyykkistä sairautta sairastaneille potilaille


ACT-yhteistyötä yli rajojen psykiatrisessa tehostetussa avohoidossa

• työryhmäpohjaista tehostettua avohoitoa, jonka tavoitteena on moniammatillisen, monisektorisen ja moniasiantuntijuuden omaavan tiimityön keinoin tavoittaa, arvioida, auttaa ja ohjata hoitoon vaikeasti hoidettavia ja hoidossa pysyviä mielenterveyspotilaita, hoitopalveluiden suurkuluttajia tai hoidon vielä tavoittamattomia, oireilevia asiakkaita ja potilaita

• tiimi muodostuu moniammatillisesta eri toimialojen työntekijäverkostosta, jossa edustajat ovat kunnan mielenterveys- ja päihdetyöstä, aikuissosiaalityöstä, avosairaanhoidosta, kotihoidosta sekä erikoissairaanhoidosta


Mukautunut ACT-toiminta Kohderyhmät

• Vaikeasti hoidettavat ja hoidossa pysyvät mielenterveyspotilaat

• Hoitopalveluiden suurkuluttajat

• Ei vielä hoidon piirissä olevat psykoosiepäilyt

• Diagnostista selvittelyä ja hoitoonohjausta vaikeasti hoitoon sitoutuville tai moniongelmaisille potilaille

• Hoitojärjestelmistä tippuneet hoidon tarpeessa olevat potilaat

Tavoitteet

• Hoidon tarpeessa olevien potilaiden etsiminen ja saattaminen hoidon piiriin

• Kohderyhmän potilaiden psyykkisen voinnin arviointi työntekijän pyynnöstä potilaan suostumuksella

• Esh:n ja kunnan sh:n kannattelu, tukeminen ja sitouttaminen hoitoon

• Potilaan ohjaaminen tarpeen mukaan oikeaan hoitotahoon

• Tarpeettoman päällekkäisen hoidon/ palvelun purkaminen


Ohjaaminen

Kannattelu

Arviointi

Huolen syntyminen

Ei hoitokontaktia, mutta psykiatrisen hoidonarvion /hoidon tarve

Hoitokontaktista tippuneet, vaikeasti sitoutuvat

Tukiosastot

Liikkuvat työryhmät

Tuki somatiikan hoitoon

Päihdeosaaminen

Lääkkeenoton seuranta

Etsiminen


Järvenpään ACT-työryhmä

• Kuvassa; • Lääkäri Marika Suontaka

(HUS), • sairaanhoitaja Eeva-Riitta

Lindholm (Järvenpään koti- ja laitoshoito),

• sosiaalityöntekijä Sirpa Vesterinen (Järvenpään aikuissosiaalityö)

• sairaanhoitaja Piisa Memonen (HUS),

• sairaanhoitaja Sirpa Leisti (Järvenpään kaupungin mielenterveys- ja päihdeyksikkö)

• sairaanhoitaja Tiina Byman (Järvenpään terveyskeskus).

• Kuvasta puuttuu toimintaterapeutti Tuija-Vänttinen Putto (HUS).


Ketä hoidettiin • eri potilaita yhteensä 120, joista hoitokontaktiin 85, • kertaselvittelyjä/ MPY:n lääkärikonsultaatioita 35 • päättyneet hoidot hoitokontaktista 58 /85 • uudelleen hoitokontaktiin 6 • Ensisijainen dg (85): psykoottiset häiriöt 15 • mielialahäiriöt 54 • ahdistuneisuushäiriöt 14 • persoonallisuushäiriöt 1 • syömishäiriöt 1 • päihde lisänä 23 • lisänä voi olla myös persoonallisuushäiriöitä • lisänä voi olla myös somaattisia sairauksia


Ikä

– 18-20v 20

– 21-25v 28

– 26-30v 13

– 31-35v 4

– 36-40v 6

– 41-45v 7

– 46-50v 3

– yli50v 4


Hoitojen kestot

• Päättyneet hoitojaksot yht. 93/120

• kertaselvittely 35 7kk 3

• 1 kk 13 8kk 4

• 2kk 11 10kk 2

• 3kk 6 12kk 1

• 4kk 7 14kk 1

• 5kk 2 20kk 1

• 6kk 6 22kk 1


Mistä tulee ja minne menee

• Lähettävä taho (120): • sosiaalitoimi hoitosuhteessa 33, kertaselvittely 8 • työllisyysyksikkö hoitosuhteessa 4, kertaselvittely 1 • MPY/PTH hoitosuhteessa 30, kertaselvittely 22 • opisk.th hoitosuhteessa 1, kertaselvittely 1 • ESH hoitosuhteessa 16, kertaselvittely 2 • tukihenkilö hoitosuhteessa 1, kertaselvittely 1

• Jatkohoito(58/85): • MPY 16, PTH/TK 23, ESH 13 , sh-jakso muualla 1 • muuttanut 4, jatkohoito paikall. psyk./päihdehoitoon -

yksit.terapia 1 • sairaalahoitojaksoja ACT-kontaktin aikana 4/4 pot – 3

suunniteltuna hoitoon kuuluvaksi


Työntekijöiden työajasta käyttämä aika ACT-toimintaan

• Esh sh 80%, lääkäri 25%, tt 10%

• MPY:n sh (kunta) 80%

• Terveyskeskuksen sh 5% ->aika lisääntyy?

• Kotihoidon sh 10%

• Sosiaalitoimen sos.tt 25%


Tavoite • yhdistää erikoissairaanhoidon osaaminen kunnan

peruspalveluihin mahdollisimman laaja-alaisesti, niin että asiakkaiden tavoitettavuus ja palveluiden järjestäminen olisi mahd. sujuvaa, nopeaa ja joustavaa

• välitöntä asiakastyötä yhdessä tekevä tiimi, jossa suoraan asiakkaan kanssa tehtävään työhön yhdistetään eri organisaatioiden ja palvelualojen osaaminen ja palvelutarjonta

• tavoite, että asiakkaat saisivat vaikuttavaa, oikea-aikaista ja oikein kohdennettua hoitoa oikeassa paikassa

• toiminta on muuttunut kahden vuoden pilotin jälkeen osaksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä


Verokoston luominen

• verkoston luominen yhteistyökumppaneista – tunteminen

• ennakkoluuloton suhtautuminen

• osa strategiaa - sitoutuminen uudenlaiseen työtapaan

• toimintamallin kehittäminen työntekijän toimenkuvaan ei lisätyönä


Plussat • työn tekeminen helpottuu yhdessä tehtävän työn

kautta • lisää tietoa toisten yksiköiden ja työntekijöiden

tekemästä työstä • yhteistyö on lisännyt työntekijöiden ammatillista

osaamista ja työn laatua • eri organisaatioiden –tahojen asiantuntijat käytössä ja

jokainen tuntee oman taustaverkoston =monikertainen hyöty

• yhteiset konsultaatiot koulutukset ja työnohjaukset lisäävät yhteenkuuluvuuden tunnetta (ollaan yhteisen haasteen edessä)


Lisää plussaa... • eri työtapojen tarkastelua, yhdistämistä ja arviointia

• hyvien hoitokäytäntöjen leviäminen puolin ja toisin

• yhteistä keskustelua arvoista ja näkemyksistä

• visiot yhdensuuntaistuvat potilaan hoitopolussa (=yhteiset hoitosuunnitelmat)

• asioiden jakaminen lisää työntekijöiden jaksamista

• hoidon laadun parantuminen

• liikutaan potilaan lähi- ja kotiympäristössä pois laitoskeskeisyydestä


ACT:n onnistumistekijät • Tiimin jäsenet/ Tiimi

– Asiantuntijuus ja oman organisaation tunteminen ja käyttö

– Innovatiivisuus ja rohkeus

– Ei lisäresursseista, vaan omaa työnkuvaa muuttamalla

– nopea reagointi

• Verkostoituminen

– Tunteminen, luottamus ja yhdessä tehty työ

• Johdon sitoutuminen

– Tuki ja luottamus


Haasteita • Miten tiimin ulkopuolelle saadaan tieto leviämään? • Voiko verkostomallia hyödyntää muussakin

toiminnassa? • Edelleen toimivat hoitoketjut, päällekkäisyyden

purkaminen ja avohoidon tehostaminen • Talous ja resurssien käyttö • Tietojärjestelmät • Perusrakenteet vielä puutteellisia kunnissa • sairaalahoidon vähentäminen • alkuperäisen mallin (ACT) muovautuminen tarpeiden

mukaiseksi verkostyömalliksi ->nimen muuttaminen – nimikilpailu -AKTI???


Hoitajien kokemuksia • Tärkeää henkilökohtainen tutustuminen eri

yhteistyötahoihin

• oman työtiimin tuki ja kannustus on tärkeää

• haasteena työajan suunnittelu ja verkostojen luominen

• haasteena perusyksikön muutokset ja vastuukysymykset

• kuntien peruspalveluiden puutokset asettavat haastetta (mihin potilaan ohjaa?)

• ”Me ollaan kuin kainalokeppi tai rollaattori, sitten kuin potilas pärjää kainalokepin kanssa hän voi siirtyä psykiatrian poliklinikalle”


Hoitajien kokemuksia • haasteena perusterveydenhuollon niukat resurssit

• PUT-koulutus (psykiatrian uudistuva työjako) antaa lisätukea ja luo varmuutta

• organisaatiot kokoontuvat yhdessä vuosittain –avaintekijöitä; strategia, avoimuus ja läpinäkyvyys

mm. lähetekäytäntöjen helpottuminen

• ”soppaa, saippuaa ja sielunhoitoa” pätee edelleenkin


Potilaiden palautteita • " Erittäin hyvää hoitoa potilaan tarpeiden mukaisesti mukaan lukien jopa

kyytien antamista erilaisiin hoitoon liittyviin tärkeisiin tapaamisiin. Kiitos myös molemmille huushollin siivousavusta "

• "Henkilökunta mukava, käyminen /asiointi helppoa." • "Hyvin menee, jatkakaa samaan malliin! " • "Very nice" • "Olen erittäin tyytyväinen saamaani hoitoon, henkilökemiamme toimii todella

loistavasti. Kiitos, että olen päässyt asiakkaaksenne." • "On mukavaa päästä juttelemaan sellaisten ihmisten kanssa joihin voi luottaa

" • "Olen saanut teiltä paljon positiivista apua! Kiitos. " • "Hoitaja-ajat ovat olleet positiivinen yllätys verrattuna edellisiin hoitaja-

kontakteihin. Lääkärin vaihtuvuus huono juttu, ei tue sitä ns. luottamusta lääkäriä kohtaan kun vaihtuu jatkuvasti."

• "Sain tarvitsemaani apua nopeasti, asiantuntevasti ja vielä vakituinen lääkäri, niin kaikki hyvin."

• "Toiminta asiallista, nopeaa ja huomioivaa myös esim. saanut norm. lääkärikäynnit, työkykykartoituksen ym. järjestymään juostavasti tämän kautta. Kaikenkaikkiaan vain positiivista sanottavaa!"

• "Monesti ACT-ryhmän toiminta on auttanut minua huonon oloni kanssa, usein käyntien jälkeen olen tuntenut omaa itseäni hiukan paremmin. Hoitojaksosta voin sanoa vain hyvää, henkilökunta on pätevää ja ystävällisiä."

• "Hyvää ja kärsivällistä."


Potilaiden palautteita • ” Olen ollut tyytyväinen saamaani hoitoon.” • ” Minusta on ollut erittäin hyvää palvelua kaikilta osin, ihan liiankin

hyvää on ollut todellakin esim. kun vertaa Vantaan psyk.polia, niin jos nyt suoraan sanon, niin siellä oli aivan perseestä kaikki iahn. Ja vaihtui ihan koko aika työntekijä ja minulla kenellä kävin juttelemassa. Ja lääkäri vaihtui koko aika minulla. Ja ei keskitytty yhteen ihmiseen näin paljon, kun nytten täällä Mäntsälässä. Tämä on tietty pieni paikkakunta, niin keretään keskittymään yhteen ihmiseen enemmän. Ja silleen on erittäin ihania kaikki ihmiset olleet minua kohtaan ja erityisesti Kati sairaanhoitajani. Ja ryhmän ohjaajani Eeva-Riitta ja lääkäri myös niin hyvää jees! ”

• ” Olen ollut tyytyväinen hoitooni, hyvää kesän jatkoa. ” • ” ACT-toiminta on viranomaistoiminnaksi yllättävän nopeaa,

tehokasta ja asiakasystävällistä. Yhteistyö eri viranomaisten (mm. sosiaalitoimi) kesken sujuu kitkattomasti. Asiakasta autetaan eikä syyllistetä. Apu on konkreettista esim. muuttoapu. ”ACT-ihminen” ainakin omassa tapauksessani oikaisi mutkat, joskin kaikki meni tietenkin pykälien mukaan. ”Hädässä ACT tunnetaan.” Jospa sama koskisi myös JMT-poliklinikan toimintaa. Mutta se on eri juttu se. ”

• ” Lääkäreiden vaihtuminen on hankalaa, koska asiat joutuu toistamaan ja aloittamaan alusta.”


Potilaiden palautetta • ” Erinomaista toimintaa sähköyliherkkyyden näkökulmasta

katsoen. Sähkölle herkistyneen henkilön on mahdotonta käydä normaalin lääkärin vastaanotolla sairastumatta, joten kotikäynnit ovat tärkeä osa oireiden hoitoa, jossa potilas joutuu välttämään kaikkia sähköisiä ympäristöjä. Tulevaisuudessa tämän tyyppiselle palvelulle on varmasti yhä enemmän kysyntää kun esim. perustetaan paikkoja, joissa asuu useampi sähköherkkä kyläyhteisössä. Verikokeiden ottamisesta myös kotioloissa iso plussa! Omalta osaltani sähköherkkänä ACT-toiminta on tuonut ratkaisevan helpotuksen kotikäynneillään avukseni. Olen erittäin tyytyväinen saamaani palveluun, jota en edes tiennyt olevan olemassa. ”

• ” Juha on ymmärtäväinen lääkäri ja Kati ymmärtäväinen tukihenkilö. ”

• ” Kiitos. Elämäni on paljon paremmin järjestyksessä. ”


Miten päästä yhteistyöstä yhdessä tehtävään työhön?

http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.kantti.net/sites/default/files/20110512_uskonto-hyvinvointi-ja-yhdessa-tekeminen_500_kis.jpg&imgrefurl=http://www.kantti.net/artikkeli/2011/05/uskonto-hyvinvointi-ja-yhdess%25C3%25A4-tekeminen&usg=__A3qFmew97ulLalkYq6dBspMt1dA=&h=306&w=500&sz=32&hl=fi&start=37&zoom=1&tbnid=Fy461aWvHv2XqM:&tbnh=80&tbnw=130&ei=FVV2UMevCKWO4gSWwoHQCA&prev=/images%3Fq%3Dyhdess%25C3%25A4%2Btekeminen%26start%3D20%26hl%3Dfi%26sa%3DN%26rls%3Dcom.microsoft:*%26tbm%3Disch&itbs=1

http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.sinebrychoff.fi/SiteCollectionImages/WB/wb_together.png&imgrefurl=http://www.sinebrychoff.fi/yhtio/wb/Pages/Tapammetoimia.aspx&usg=__wzqr8dOUwucgL8s9ttiNino2bfs=&h=589&w=587&sz=63&hl=fi&start=24&zoom=1&tbnid=_UDJ_lv1QV8vFM:&tbnh=135&tbnw=135&ei=FVV2UMevCKWO4gSWwoHQCA&prev=/images%3Fq%3Dyhdess%25C3%25A4%2Btekeminen%26start%3D20%26hl%3Dfi%26sa%3DN%26rls%3Dcom.microsoft:*%26tbm%3Disch&itbs=1

25. puro, sanna. näin me se tehtiin: yhteinen ymmärrys ja toimiva hoitoketju

Documents