457

ภาวะโซเดียมต่ําในเลือด Hyponatremia

เกศรา อัศดามงคล โซเดียมที่มีอยูในรางกายนั้นสวนใหญกระจายอยูในน้ํานอกเซลล (extracellular fluid; ECF) จัดเปน cation ที่สําคัญที่มีปริมาณมากและเปนสารที่มี effective osmole ที่มีอิทธิพลตอการกระจายของน้ําในสวนตางๆ ของรางกาย ดังนั้นการเพิ่มหรือการลดลงของโซเดียมจึงมีความสําคัญในการเพิ่มหรือลดลงของปริมาณน้ําใน ECF และยังเปนตัวกําหนดออสโมลลริตี ในเลือดดวย การรักษาดุลโซเดียมในรางกายเพื่อรักษาระดับซีรัมโซเดียมและออสโมลลาริตีของเลือดใหปกติไดโดยอาศัยกลไกหลายๆ อยางผาน volume receptor และ osmoreceptor โดยกลไกที่กระตุนผาน volume receptor จะควบคุมการขับเกลือโซเดียมเปนสวนใหญ ในขณะที่การกระตุนผาน osmoreceptor จะควบคุมการขับน้ําออกจากรางกายเพื่อรักษาปริมาตรน้ําในรางกายใหปกติ โดยจะรักษาระดับซีรัมโซเดียมใหอยูระหวาง 130-150 mmol/ลิตรในเด็ก และ 135-145 mmol/ลิตรในผูใหญ ถามีความผิดปกติในกลไกดังกลาว จะทําใหมีซีรัมโซเดียมต่ํา (hyponatremia) หรือสูง (hypernatremia) ได ในเด็กถือวาผูปวยมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ําเมื่อคาซีรัมโซเดียมต่ํากวา 130 mmol /ลิตร ซ่ึงมักจะบงชี้วามีปริมาตรน้ําในรางกายเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับปริมาณโซเด ียมในรางกายโดยที่ปริมาณโซเดียมในรางกายอาจต่ํา ปกติ หรือเกินก็ได สาเหตุและแนวทางการสืบคน

สาเหตุการเกิดภาวะโซเดียมต่ําในเลือดจริง (true hyponatremia) แสดงไวในตารางที่ 1 โดยแบงตามภาวะน้ําในรางกาย สําหรับแนวทางการสืบคนไดแสดงในแผนภูมิที่ 1 และ 2 จะเห็นวาในขั้นแรกจําเปนตองแยกวาซีรัมโซเดียมที่ต่ํานั้นเปนซีรัมโซเดียมที่ทําใหออสโมลลาริตีต่ํากวาปกติ (hypoosmolarity) หรือไม เพราะซีรัมโซเดียมที่ต่ําที่จะมีผลตอการเปลี่ยนแปลงน้ําภายในเซลลจนเกิดภาวะพิษจากน้ํา (water intoxication) จะตองมีออสโมลลาริตีในเลือดต่ําดวย เร ียกภาวะที่มีซีรัมโซเดียมต่ํารวมกับออสโมลลาริตีในเลือดต่ําวาเปนภาวะที่มีซีรัมโซเดียมต่ําจร ิง (true hyponatremia) ซ่ึงจําเปนตองใหการรักษาเพื่อเพิ่มระดับซีรัมโซเดียม สําหรับภาวะที่มีซีรัมโซเดียมต่ําแตมีออสโมลลาริตีในเลือดปกติหรือสูงกวาปกติรวมเรียกวาภาวะที่มีซีรัมโซเดียมต่ําเทียม (pseudohyponatremia) ซ่ึงไมจําเปนตองรักษาภาวะโซเดียมต่ําในเลือด ภาวะ pseudohyponatremia ที่มีออสโมลลาริตีสูงในเลือด จะเปนกลุมที่มีสารที่มีคุณสมบัติเปน effective osmole เชน น้ําตาลกลูโคส manitol ทําใหออสโมลลาริตีในเลือดเพิ่มขึ้นและดึงน้ําเขาสู ECF เพิ่มขึ้น เกิดภาวะ dilutional hyponatremia โดยพบวาระดับน้ําตาลกลูโคสในเลือดที่เพิ่มมากกวาคาปกติทุกๆ 100 มก./ดล. จะทําใหวัดคาซีรัมโซเดียมลดลง 1.6 mmol/ลิตร สวนภาวะที่มีซีรัมโซเดียมต่ํารวมกับมีออสโมลลาริตีในเลือดปกติ มักเปนผลจากการที่มีสวนประกอบอื่นที่เปน solid และเปน ineffective osmole เชนโปรตีน หรือไขมันในเลือดเพิ่มขึ้น ทําใหแยกสวนที่เปนซีรัมเพื่อนําไปหาจํานวนโซเดียมไดนอยลง (volume displacement) จึงวัดคาซีรัมโซเดียมไดลดลง ปญหาของ pseudohyponatremia จะหมดไปถาใชวิธีการวัดซีรัมโซเดียมแบบ selective ion photometer

458

สําหรับผูปวยที่มีซีรัมโซเดียมต่ําจริง จะตองสืบคนหาสาเหตุตอไปดังแสดงในแผนภูมิที่ 2 การตรวจหาออสโมลลาริตีในปสสาวะ จะชวยในการแยกวาผูปวยที่มีซีรัมโซเดียมต่ําจริงนั้นมีภาวะ ADH ในรางกายเปนอยางไร ถาผูปวยมีภาวะการหลั่ง ADH ปกติในขณะที่มีซีรัมโซเดียมต่ํา รางกายจะตองสามารถเจือจางปสสาวะไดเต็มที่เพื่อขับน้ําที่เกินออกจากรางกาย โดยออสโมลลาริตีในปสสาวะจะต่ํากวา 100 mOsm/ลิตร ซ่ึงพบไดในผูปวยที่มีซีรัมโซเดียมต่ําจากการไดสารน้ําที่มีเกลือโซเดียมต่ําจํานวนมากๆ หรือผูปวยดื่มน้ําเปลามากผิดปกติ (excess water intake) ซ่ึงพบไดในผูปวย psychogenic polydipsia ทารกดื่มนมที่เจือจาง หรือในทารกที่มารดาใหน้ําเปลาระหวางมื้อนมจํานวนมาก แตถาออสโมลลาริตีในปสสาวะสูงกวา 100 mOsm/ลิตร แสดงวาไตไมสามารถเจือจางปสสาวะไดเต็มที่ในขณะที่รางกายมีออสโมลลาริตีในเลือดต่ํา แสดงวามีการกระตุนหล่ัง ADH ในภาวะดังกลาว ซ่ึงตองหาสาเหตุตอโดยการดูภาวะน้ําในรางกาย ดังนี้

1. กลุมที่มีภาวะการขาดน้ํา (hypovolemia) หรือเรียกวา hyponatremic dehydration กลุมนี้มักจะมีปริมาณเกลือโซเดียมในรางกายลดลงดวย พบไดในผูปวยที่มีการสูญเสียสารน้ําที่มี เกลือโซเดียมเปนสวนประกอบในปริมาณที่มาก โดยแบงเปนกลุมที่สูญเสียทางไต (renal loss) และกลุมที่สูญเสียทางอื่นๆ ที่ไมใชทางไต (extrarenal loss) ทั้งสองกลุมนี้จะมีเกลือโซเดียมที่ออกทางปสสาวะแตกตางกัน โดยกลุมที่สูญเสียทางไต จะตรวจพบโซเดียมในปสสาวะ (urine sodium; UNa+) มากกวา 20 mmol/ลิตร ในขณะที่กลุมที่สูญเสียจากทางอื่นที่ไมใชไต จะตรวจพบเกลือโซเดียมในปสสาวะไดนอยกวา 10 mmol/ลิตรเนื่องจากมีการกระตุนการหลั่งเรนิน และแอลโดสเตอโรน ทําใหรางกายดูดเกลือโซเดียมและน้ํากลับทางไตเพิ่มขึ้น ผูปวยกลุมนี้จะมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ํา เชน ความดันเลือดต่ํา ปากแหง กระหายน้ํา เปนตน และมีการกระตุนการหล่ัง ADH เพิ่มขึ้น ยิ่งสงเสริมใหระดับซีรัมโซเดียมลดลง ภาวะ cerebral salt wasting (CSW) เปนภาวะที่มีการขับน้ําและเกลือโซเดียมออกทางปสสาวะมากผิดปกติจนทําใหผูปวยมีภาวะขาดน้ําและระดับซีรัมโซเดียมต่ํา พบใน ผูปวยที่มีโรคทางระบบประสาท เชน การติดเชื้อในสมอง ภาวะเลือดออกชั้นใตอะแรคนอยด (subarachnoid hemorrhage) เนื้องอกในสมอง หรือภาวะหลังการผาตัดทางสมอง เชื่อวามีกลไกลกระตุนใหมีการขับเกลือโซเดียมเพิ่มขึ้นจากสารที่มีฤทธิ์ natriuresis ไดแก brain natriuretic peptide, digitalis like peptide, dopamine รวมกับมี adrenergic hormone เพิ่มขึ้นและแอลโดสเตอโรนลดลง13-15 ซ่ึงตองแยกจากภาวะ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) ที่ทําใหเกิดภาวะโซเดียมต่ําในเลือดในผูปวยที่มีโรคทางสมอง ภาวะ salt-lossing nephropathy พบไดในผูปวยที่มีไตวายเรื้อรังที่มีความผิดปกติในการดูดเก็บเกลือโซเดียมทางไต ไดแก medullary cystic disease, polycystic kidney, nephropathy, chronic pyelonephritis และ obstructive uropathy นอกจากนี้ยังพบไดในผูปวยที่เปน proximal renal tubular acidosis โดยที่ยังไมจําเปนตองมีภาวะไตวาย

2. กลุมที่มีภาวะน้ําในรางกายปกติหรือเกินเล็กนอยแตไมบวม (euvolemia) กลุมนี้มักจะมีระดับเกลือโซเดียมในรางกายปกติ สาเหตุที่พบไดบอยสุดในกลุมนี้ไดแกภาวะ SIADH ซ่ึงมีปจจัยเสี่ยงหลายอยางที่ทําใหมี ADH มากเกินผิดปกติดังแสดงในตารางที่ 2 เกณฑการวินิจฉัยภาวะ SIADH ไดแกภาวะที่มีซีรัมโซเดียมต่ํารวมกับมีออสโมลลาริตีในเลือดต่ํา ความเขมขนของเกลือโซเดียมในปสสาวะสูงมากกวา 20 mmol/ลิตร มี

459

ออสโมลลาริตีในปสสาวะสูงไมไดสัดสวนกับออสโมลลาริตีในเลือดที่ต่ํา โดยอัตราสวนของออสโมลลาริตีในปสสาวะเทียบกับออสโมลลาริตีในเลือดมักมีคาสูงกวา 1.6 นอกจากนี้ผูปวยตองไมมีภาวะขาดน้ําและการทํางานของไต ตอมธัยรอยดและตอมหมวกไตตองปกติ

ปจจุบันยังไมทราบกลไกที่ทําใหเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ําในผูปวยที่ขาดฮอรโมนไทรอยด แตพบวาในภาวะนี้จะมี cardiac output และ GFR ลดลง ทําใหเกิดการกระตุนการหลั่ง ADH สําหรับภาวะglucocorticoid deficiency ทําใหเกิดซีรัมโซเดียมต่ําเปนผลโดยตรงจากการขาดแอลโดสเตอโรน ทําใหมีการขับเกลือโซเดียมทางปสสาวะเพิ่มขึ้นจนเกิดภาวะขาดน้ํา ซ่ึงไปกระตุนการหลั่ง ADH นอกจากนี้ยังพบวากลไกการปอนยอนกลับเพื่อกดการสราง ADH จะลดลง ทําใหมีการหลั่ง ADH จากไฮโปทาลามัสมากขึ้น (ปจจุบันไมเชื่อวา glucocorticoid มีผลโดยตรงตอ water permeability ที่ collecting duct)

ภาวะ reset osmostat เปนภาวะที่ osmoreceptor ในรางกายถูกตั้งใหมีความไวตอระดับออสโมลลาริตีใหมที่ต่ํากวาคนปกติในการควบคุมการหลั่ง ADH ผูปวยกลุมนี้มักจะมีคาซีรัมโซเดียมต่ําคงที่ระหวาง 125-130 mOsm/ลิตร ถาระดับซีรัมโซเดียมต่ํากวาคาที่รางกายตั้งไวใหม จึงจะมีการกดการหลั่ง ADH ทําใหรางกายขับน้ําออกเพิ่มขึ้นจนระดับซีรัมโซเดียมมาอยูในระดับดังกลาว ภาวะนี้จะคลายกับภาวะ SIADH ซ่ึงสามารถวินิจฉัยแยกโดยการทํา water loading test แลวดูความสามารถในการขับน้ําของไตเมื่อรางกายไดรับน้ําเพิ่ม ในผูปวยที่เปน reset osmostat จะสามารถเจือจางปสสาวะไดเต็มที่และขับน้ําออกไดเมื่อทํา water loading test เหมือนคนปกติกลาวคือจะสามารถขับน้ําออกไดมากกวารอยละ 80 ภายในเวลา 4 ช่ัวโมง และสามารถทําใหปสสาวะเจือจางไดเต็มที่โดยมีคาออสโมลลาริติของปสสาวะนอยกวา 100 mOsm/ลิตร ในขณะที่ผูปวย SIADH จะไมสามารถขับน้ําและเจือจางปสสาวะไดเต็มที่เหมือนคนปกติ

3. กลุมที่มีภาวะน้ําเกินและบวม (hypervolemia) กลุมนี้จะมีเกลือโซเดียมในรางกายเกินรวมดวย ภาวะน้ําเกินในกลุมนี้สามารถแบงเปนสองกลุมใหญ ไดแกกลุมที่มีน้ําเกินอยูภายในหลอดเลือด (intravasular volume over load) เชน ภาวะไตวาย (renal failure) หัวใจลมเหลว (congestive heart failure) กลุมนี้จะมีอาการเหนื่อย นอนราบไมได ตับโต และหลอดเลือดดําตนคอโปงได กลุมที่สองเปนกลุมที่บวมจากภาวะแอลบูมินในเลือดต่ํา ทําใหน้ําซึมออกจากหลอดเลือดเขาไปอยูใน interstitial space เปนสวนใหญ เชน ภาวะโรคตับแข็ง ภาวะทุพโภชนาการ nephrotic syndrome ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลว จะมี cardiac output และ mean arterial pressure ลดลง ซ่ึงจัดเปน non osmotic stimuli กระตุนใหมีการหลั่ง ADH ผูปวยโรคตับแข็งที่มีระดับซีรัมโซเดียมต่ํารวมกับมีภาวะทองมานมักจะมีพยากรณโรคเลว โดยกลไลการเกิดเชื่อวาเกิดการกระตุนการสราง nitric oxide ที่บริเวณ peripheral และ splanchnic area ทําใหหลอดเลือดขยายตัวและมีการกระตุนการหล่ังเรนิน norepinephrine และ ADH ทําใหคาเฉลี่ยความดันเลือดลดลง เกิดการคั่งของน้ําและเกลือโซเดียมจนมีภาวะบวมและ dilutional hyponatremia การตรวจหาความเขมขนเกลือโซเดียมในปสสาวะสามารถชวยแยกสาเหตุของผูปวยกลุมนี้ได โดยผูปวยที่มีภาวะไตวาย จะมีเกลือโซเดียมในปสสาวะมากกวา 20 mmol/ลิตร เนื่องจากความสามารถในการดูดเกลือกลับไดนอยลง ในขณะที่ผูปวยโรคตับแข็ง หัวใจลมเหลว nephrotic

460

syndrome จะมีเกลือโซเดียมในปสสาวะนอยกวา 10 mmol/ลิตร เนื่องจากผูปวยดังกลาวจะมีอัตราการกรองของไตลดลง กระตุนใหมีการหลั่งเรนินและแอลโดสเตอโรนเพิ่มขึ้น ทําใหไตดูดเกลือโซเดียมกลับเพ่ิมขึ้น

ตารางที่ 1 สาเหตุของภาวะโซเดียมต่ําในเลือด (hyponatremia)

Decreased volume of extracellular fluid (Hypovolemia) Renal sodium loss: Extrarenal sodium loss:

Diuretic agents, osmotic diuresis (glucose, urea, manitol), adrenal insufficiency, salt loosing nephropathy, renal tubular acidosis, ketonuria, cerebral salt wasting syndrome, mineralocorticoid resistance, Bartter syndrome, Giltelman syndrome Diarrhea, vomiting, blood loss, excessive sweating (e.g., marathon runner), fluid sequestration in “third space” (bowel obstruction, peritonitis, pancreatitis, burns, muscle trauma, septic shock), laxative abuse

Normal volume of extracellular fluid (Euvolemia): Thiazide diuretics, hypothyroidism, glucocorticoid deficiency, SIADH, reset

osmostat, decreased intake of solute (beer potomania, tea-and-toast diet) Increased volume of extracellular fluid (Hypervolemia):

Congestive heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome, renal failure (acute, chronic)

Excessive water intake: Primary or psychogenic polydipsia, dilute infant formula, sodium-free

irrigant solution, accidental intake of large amounts of water (e.g., during swimming lessons), multiple tap water enema

461

ตารางที่ 2 สาเหตุของการเกิด syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)

Tumor with aberrant production of ADH

Oat cell carcinoma, bronchogenic carcinoma, carcinoma of pancreas, carcinoma of duodenum, carcinoma of bladder, reticulum cell sarcoma, Ewing’s sarcoma, Hodgkin lymphoma

SIADH from endogenous ADH production Pulmonary diseases: CNS disorders: Endocrine disorders:

Non osmotic stimuli:

Pneumonia, lung abscess, empyema, COPD, pulmonary tuberculosis, respiratory failure, positive pressure ventilator Meningitis, trauma, brain abscess, encephalitis, tumor, hemorrhage, mass lesion, inflammatory and demyelinating disease, hypoxic-ischemic encephalopathy, vascular accident, cerebral malformation Addison’s disease, myxedema, hypopituitarism Trauma, postoperative state, pain, severe nausea

SIADH from drugs AVP and its analogs: Enhanced ADH release:

Poteniate renal action of ADH: Unknown mechanism:

Vasopressin, oxytocin, DDAVP Sulphonylurea; chlorpropamide, tobutamide Tricyclic antidepressant; clofibrate,carbamazepine Vinca alkaloid; vincristine, vinblastine Cyclophosphamide, ifosafamide Dopamine agonist; bromocriptine Selective serotonin-reuptake inhibitor (SSRI) Opiate derivative; morphine, demerol, methadone Other; chlorothiazide, nicotine, phenothiazine, haloperidol, thiothixene Chlorpropamide, cyclophosphamide, clofibrate, acetaminophen, prostaglandin-synthesis inhibitors, carbamazepine Angiotensin-converting enzyme inhibitors, melphalan

462

แผนภูมิท่ี 1.1 การแยกภาวะ true hyponatremia และ ภาวะ pseudohyponatremia

หมายเหตุ สามารถคํานวณหาคา serum osmolarity โดยใชสูตรดังนี ้Serum osmolarity (mOsm/L) = 2 ( Na+ + K+ ) + BUN (mg/dL) + Blood sugar (mg/dL) 2.8 18

Serum sodium < 130 mmol/L

Serum osmolality

Serum osmo < 280 mOsm/L Serum osmo 280-290 mOsm/L

• Hyperlipidemia

• Hyperproteinemia

Serum osmo > 290 mOsm/L

• Hyperglycemia

• Manitol infusion

• Sorbitol

TRUE HYPONATREMIA PSEUDOHYPONATREMIA

463

แผนภูมท่ี 1 แสดงขั้นตอนการสืบคนหาสาเหตุการเกิด true hyponatremia

True hyponatremia ( Serum Na+ < 130 mmol/L & Serum osmolarity < 280 mOsm/L

Urine osmolality

Urine osm <100 mOsm/L Urine osm >150 mOsm/L

Excessive water intake Primary polydipsia Dilute infant formula Multiple water tap enema

Volume status

Hypervolemia Euvolemia Hypovolemia

Urine Na+

< 10 mmol/L > 20 mmol/L

Extrarenal loss GI loss:

Diarrhea, vomiting, fistula, aspiration, stoma

Skin loss: Heat stress, cystic fibrosis

Third space loss: Thermal injury, intestinal obstruction, ascites, pancreatitis

Renal loss Salt wasting nephropathy Minerocorticoid def. Renal tubular acidosis Osmotic diuretics

(glucose, manitol, urea) Adrenal insufficiency Ketonuria Cerebral salt wasting

SIADH Hypothyroid Pure glucocorticoid deficiency Reset osmostat Thiazide diuretics

Urine Na+

< 10 mmol/L > 20 mmol/L

Nephrotic syndrome Cirrhosis Congestive heart

failure ( CHF ) Capillary leakage

syndrome

Renal failure

464

กลไกการปรับตัวของสมองเมื่อมีภาวะโซเดียมต่าํในเลือด

เมื่อรางกายมีระดับซีรัมโซเดียมลดลงจนทําใหระดับออสโมลลาริตีในเลือดลดลง จะมีผลทําใหเกิดการดึงน้ําจากน้ํานอกเซลลเขาสูภายในเซลลมากขึ้นโดยเฉพาะเซลลของสมองจนเกิดภาวะเซลลบวมน้ําได เซลลสมองจะมีการปรับตัวอยางรวดเร็วโดยการลดอิเล็กโทรลัยตที่อยูในบริเวณ interstitial fluid ไดแก โซเดียม คลอไรด ภายในเวลาไมกี่นาที ตามดวยการลดออสโมลาริตีภายในเซลลสมองโดยการลดโพแทสเซียมและอินทรียสารตางๆ ที่เปน effective osmole ที่อยูภายในเซลล เชน taurine, glutamine, glutamate, myoinositol โดยกระบวนการในการปรับตัวดังกลาวจะเกิดขึ้นเต็มที่ในเวลาประมาณ 48 ช่ัวโมง ทําใหปองกันไมใหน้ํานอกเซลลเขาสูภายในเซลลจนเซลลบวมและเกิดพิษจากน้ําเกิน (water intoxication) จากการปรับตัวดังกลาวทําใหแบงผูปวยที่มีซีรัมโซเดียมต่ําตามระยะเวลาการเกิดเปนชนิดอยางเฉียบพลันคือเกิดขึ้นภายในเวลาไมเกิน 48 ช่ัวโมง และกลุมที่เปนเรื้อรังคือเปนมานานกวา 48 ช่ัวโมง ทั้งนี้เพื่อประโยชนในการแกไขภาวะโซเดียมต่ําในเลือด โดยพบวาเมื่อเซลลสมองมีการปรับตัวเพื่อลดออสโมลาริตีภายในเซลลไดอยางเต็มที่แลว การเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมเร็วๆ จะทําใหเกิดการดึงน้ําออกจากเซลลเขาไปอยูนอกเซลลไดจนเกิดภาวะ osmotic demyelination syndrome หรือ central pontine myelinolysis (CPM) ได โดยในชวงแรกหลังการแกระดับซีรัมโซเดียมอาการผูปวยจะดีขึ้น แตตอมา 2-3 วันหลังเริ่มรักษาพบวาผูปวยจะมีอาการทางสมองเลวลงอีกครั้ง เร่ิมดวยออนเพลีย มีการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ ซึมลง มีอาการอัมพาตทั้งแขนขา (spastic quadriparesis) รวมกับอาการ pseudobulbar palsy ไดแกกลืนลําบาก พูดไมได (mutism) คลายกับถูกล็อคไว บางครั้งเรียกอาการรวมดังกลาววา lock-in syndrome อยางไรก็ตามมีรายงานพบความผิดปกติตําแหนงที่เปนนอก pontine (extrapontine myelinolysis) ไดประมาณรอยละ 10 กลุมผูปวยที่มีภาวะโซเดียมในเลือดต่ําที่มีความเสี่ยงในการเกิด CPM ไดแกผูปวยที่ไดรับการแกไขระดับซีรัมโซเดียมเร็วเกินไป (เกินวันละ 10-12 mmol/ลิตร) โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะโซเดียมต่ําในเลือดชนิดเรื้อรัง มีภาวะโพแทสเซียมต่ําในเลือด ภาวะทุพโภชนา ภาวะโรคพิษสุราเรื้อรัง (chronic alcoholism) โรคตับแข็ง (cirrhosis) ภาวะ hypocorticism ภาวะรางกายขาดออกซิเจน และภาวะไฟไหมน้ํารอนลวก ดังนั้นจึงแนะนําใหแกไขระดับซีรัมโซเดียมไมเกินวันละ 10-12 mmol/ลิตร อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงที่พบในผูปวยที่มีภาวะซีรัมในเลือดต่ําจนทําให tonicity ของรางกายลดลง เปนผลจากมีการดึงน้ําจากน้ํานอกเซลล ที่มีออสโมลลาริตีต่ํากวาเคลื่อนเขาสูภายในเซลล โดยเฉพาะที่เซลลสมอง ทําใหเกิดภาวะสมองบวม ดังนั้นในรายที่มีอาการของภาวะโซเดียมต่ําในเลือด จึงมักหมายถึงภาวะที่มีน้ําในเซลลเกินจนเกิดภาวะ water intoxication อาการแสดงจากภาวะสมองบวมนี้จะมีอาการรุนแรงมากนอยเพียงใดขึ้นกับระดับซีรัมโซเดียมและขึ้นกับอัตราการลดลงของซีรัมโซเดียม ถามีอัตราการลดลงเร็วอยางเชนที่พบในผูปวยที่มีภาวะโซเดียมต่ําในเลือดอยางเฉียบพลัน จะมีอาการแสดงของสมองบวมรุนแรงกวาที่พบในผูปวยที่เปนชนิดเรื้อรังแมวาจะมีระดับซีรัมโซเดียมเทากัน เนื่องจากในรายที่เปนอยางเฉียบพลันนั้น การปรับตัวของออสโมลลาริตีภายในเซลลยังเกิดขึ้นไมเต็มที่ จึงทําใหเกิดภาวะสมองบวมไดมากกวาผูปวยที่เปนเรื้อรังที่มีการปรับตัวไดเต็มที่แลว สวนใหญผูปวยที่เปนชนิดเฉียบพลันจะไมมีอาการหรือมีอาการนอยถาระดับซีรัมโซเดียม

465

มากกวา 120 mmol/ลิตร ไดแก คล่ืนไส เวียนศีรษะ ถาระดับซีรัมโซเดียมมีคาระหวาง 115-120 mmol/ลิตร ผูปวยจะมีอาการรุนแรงปานกลาง ไดแก สับสน ออนเพลีย กลามเนื้อออนแรง ถามีคาต่ํากวา 115 จะมีอาการรุนแรง ไดแก disoreintation ชัก ซึม โคมา ได ในผูปวยที่เปนเรื้อรัง จะคอยๆ เกิดอาการ โดยจะเริ่มดวยคลื่นไส กลามเนื้อออนแรง นอนไมหลับ ผูปวยมักจะไมชักแมจะมีระดับซีรัมโซเดียม 115 mmol/ลิตร แตจะเกิดอาการรุนแรงจนชักถามีภาวะแทรกซอนจากการลดระดับซีรัมโซเดียมลงอยางเฉียบพลันรวมดวย (acute hyponatremia on top of chronic hyponatremia) การรักษา เนื่องจากการแกไขภาวะโซเดียมต่ําในเลือดมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอน คือ CPM ดังกลาวขางตน ดังนั้นการจะแกระดับซีรัมโซเดียมใหเหมาะสมตองคํานึงถึงความเสี่ยงตอการเกิดความผิดปกติทางสมองที่เกิดจากภาวะโซเดียมต่ําในเลือดเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซอนหลังการเพิ่มระดับซีรัมโซเดียม โดยแนะนําใหพิจารณาถึงระดับซีรัมโซเดียมที่ลดลง (degree of hyponatremia) ระยะเวลาที่เปน (duration of hyponatremia) อาการสมองบวมที่เกิดจากซีรัมโซเดียมต่ํา รวมกับการประเมินวาผูปวยมีภาวะเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอน CPM หลังการรักษาหรือไม การรักษานอกจากแกไขสาเหตุที่ทําใหเกิดภาวะโซเดียมในเลือดในเลือดต่ําแลว ตองหยุดยาทุกชนิดที่กระตุนการหลั่ง ADH หรือสงเสริมการทํางานของ ADH ใหเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมโดยการใหเกลือโซเดียมและเรงการขับน้ําออกจากรางกายหรือจํากัดน้ําในกรณีที่ผูปวยมีภาวะบวมหรือน้ําเกิน แนะนําใหแบงผูปวยเปน 2 กลุม คือกลุมที่ไมมีอาการ (asymptomatic hyponatremia) และกลุมที่มีอาการ (symptomatic hyponatremia) โดยมีแนวทางการรักษาดังแสดงในแผนภูมิที่ 3

1. กลุมท่ีไมมีอาการ (asymptomatic hyponatremia) ไมจําเปนตองรีบแกไขระดับโซเดียมในเลือดและไมมีความจําเปนตองใหเกลือโซเดียมที่มีความเขมขนมากๆ (hypertonic saline) หยดเขาหลอดเลือดดําเร็วๆ การรักษาขึ้นกับภาวะน้ําในรางกาย (volume status) ดังนี้

ผูปวยที่มีภาวะขาดน้ํารวมดวย (asymptomatic hyponatremia with dehydration) จะมีเกลือโซเดียมในรางกายต่ํารวมกับการขาดน้ํา ซ่ึงมักพบในรายที่มีประวัติการสูญเสียน้ําและเกลือโซเดียมออกจากรางกาย การรักษาจึงตองใหเกลือโซเดียมและสารน้ําใหเพียงพอ โดยใหจํานวนสารน้ําชดเชยเทากับ maintenance + deficit + concurrent loss โดยเลือกใหสารน้ําในรูป 5%D/NSS ช่ัวโมงละ 20 มล./กก. เปนเวลาประมาณ 2 ช่ัวโมง สวนที่เหลือใหสารน้ําในรูป 5%D/N/2 ซ่ึงมีเกลือโซเดียมประมาณ 75 mmol/ลิตร ในผูปวยที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ํา ตองใหโพแทสเซียมเติมในสารน้ํา 20-40 mmol/ลิตรรวมดวยเมื่อผูปวยปสสาวะแลว การใหโพแทสเซียมจะชวยลดภาวะเสี่ยงตอการเกิด CPM โดยโพแทสเซียมที่เพิ่มขึ้นนี้จะชวยเพิ่ม osmolyte ภายในเซลล ทําใหความแตกตางของ osmolarity ภายในเซลลและนอกเซลลตางกันไมมากเมื่อมีการเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมในเลือด

ผูปวยที่ไมมีภาวะขาดน้ําหรือมีภาวะน้ําปกติหรือเกินเล็กนอยแตไมบวม (asymptomatic hyponatremia with euvolemia ) มักมีสาเหตุจากภาวะ SIADH ผูปวยกลุมนี้จะมีเกลือโซเดียมในรางกายปกติแตมีน้ําเกินจนทําใหระดับซีรัมโซเดียมในเลือดต่ํา จึงใหรักษาโดยการจํากัดน้ําเทากับ insensible loss+ urine output - water

466

excess หรือประมาณ 80% maintenance อาจพิจารณาใหยาขับปสสาวะกลุม loop diuretic รวมดวย ในผูปวย SIADH ชนิดเรื้อรังอาจพิจารณาใหยา demeclocycline รวมดวย โดยยาจะไปยับยั้งการทํางานของ cyclic adenosine monophosphate (cAMP) ทําให ADH ออกฤทธที่ collecting duct ไดลดลง นอกจากนี้การเพิ่ม solute ในอาหารเชนการกินโปรตีน หรือเกลือโซเดียมเพิ่มขึ้น จะชวยทําใหผูปวยขับปสสาวะออกเพิ่มขึ้น

ผูปวยที่มีภาวะน้ําเกินมากและบวมชัดเจน (asymptomatic hyponatremia with hypervolemia) มักจะมีเกลือโซเดียมในรางกายเกินแตมีน้ําเกินมากกวาจนทําใหระดับซีรัมโซเดียมในเลือดลดลง ดังนั้นการรักษาจึงจําเปนตองจํากัดน้ําและจํากัดเกลือ โดยแนะนําใหจํากัดน้ําประมาณ 80% ของ maintenance และจํากัดเกลือวันละไมเกิน 1 mmol/กก. พิจารณาใหยาขับปสสาวะรวมดวยถาผูปวยมีภาวะน้ําเกินมากจนเกิดภาวะหัวใจวาย ในผูปวย nephrotic syndrome หรือผูปวยโรคตับแข็งที่มีภาวะแอลบูมินในเลือดต่ําจนบวมและมีการไหลเวียนเลือด (effective circulatory volume) ไมเพียงพอ ตองเพิ่มการไหลเวียนเลือดโดยการใหแอลบูมินหยดเขาหลอดเลือด 0.5-1 ก./กก. หรือใหพลาสมา 10 มล./กก. หยดเขาหลอดเลือดดําหมดในเวลา 2-4 ช่ัวโมงรวมกับการใหยาขับปสสาวะ เชน furosemide 1 มก./กก. ถาผูปวยมีปสสาวะออกนอย 2. กลุมท่ีมีอาการ (symptomatic hyponatremia) เนื่องจากผูปวยกลุมนี้จะมีสมองบวมจากภาวะน้ําเกินภายในเซลลซ่ึงเปนอันตรายถึงชีวิตไดโดยเฉพาะในผูปวยที่มีอาการรุนแรง ไดแก ชัก ไมรูสึกตัว ดังนั้นจึงมีความจําเปนที่จะตองเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมใหเร็วในระยะแรกเพื่อลดอาการสมองบวมดังกลาวโดยการใหเกลือโซเดียมที่มีความเขมขนสูงรวมกับการใหยาขับปสสาวะถาผูปวยมีปสสาวะออกนอย อยางไรก็ตามไมควรแกไขระดับโซเดียมมากกวาวันละ 10-12 mmol/ลิตร หรือไมเกินชั่วโมงละ 0.5-1 mmol/ลิตรในชวงแรก เนื่องจากการเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดเร็วเกินไปมีโอกาสทําใหเกิด CPM ไดโดยเฉพาะในกลุมที่มีภาวะโซเดียมในเลือดในเลือดต่ําชนิดเรื้อรังซึ่งเปนมานานกวา 48 ช่ัวโมง

ในผูปวยที่เปนชนิดเฉียบพลันที่มีระดับโซเดียมต่ํามาไมเกิน 48 ช่ัวโมง และมีอาการซึม สับสน แนะนําให 3%NaCl 1-2 มล./กก./ชม. ซ่ึงจะเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมไดประมาณ 1-2 mmol/ลิตร/ชม. หยุดให 3% NaCl เมื่อผูปวยอาการดีขึ้นหรือระดับซีรัมโซเดียม >120 mmol/ลิตร ถาผูปวยมีอาการรุนแรง เชน ชัก ไมรูสึกตัว แนะนําให 3%NaCl 4-5 มล./กก./ชม. ประมาณ 1-2 ช่ัวโมง ในผูปวยที่ไมทราบระยะเวลาที่มีระดับซีรัมโซเดียมต่ําชัดเจนใหถือวาเปนชนิดเรื้อรัง สวนใหญผูปวยที่เปนมาเรื้อรังมักจะมีอาการไมรุนแรง การใหสารน้ําเกลือโซเดียมชนิดความเขมขน 0.9% ในปริมาณที่ชวยเพิ่มระดับซีรัมโซเดียม 0.5 mmol/ลิตรหรือวันละไมเกิน 10-12 mmol/ลิตรมักจะเพียงพอและลดโอกาสการเกิด CPM ได แตถาผูปวยมีอาการรุนแรง จําเปนตองใหเกลือโซเดียมที่มีความเขมขนสูงขึ้นโดยแนะนําให 3% NaCl 1-2 มล./กก./ชม. นาน 2-3 ช่ัวโมงหรือหยุดใหเมื่อผูปวยอาการทุเลา การรักษาผูปวยที่มีอาการดีขึ้นหลังจากการให 3%NaCl ทั้งในกลุมชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรัง ใหรักษาตอเหมือนกลุมที่ไมมีอาการดังกลาวขางตน ในระยะแรกที่ให 3%NaCl นั้นแนะนําใหเจาะเลือดดูระดับซีรัมในเลือดทุก 1-2 ช่ัวโมง และทุก 4 ช่ัวโมงเมื่อผูปวยอาการดีขึ้น สูตรในการคํานวณจํานวนโซเดียมที่ตองการเพื่อแกไขระดับซีรัมโซเดียมใหอยูในระดับปกติ การคํานวณระดับซีรัมโซเดียมที่เปลี่ยนแปลงเมื่อไดรับสารน้ําที่มีความเขมขนชนิดตางๆ จํานวน 1 ลิตร และปริมาณ

467

เกลือโซเดียมในสารละลายชนิดตางๆ แสดงไวในตารางที่ 3 ความเขมขน 3%NaCl จํานวน 10 มล./กก. และ 5%NaCl จํานวน 6 มล./กก. สามารถเพิ่มซีรัมโซเดียมไดประมาณ 10 mmol/ลิตร จากสูตรดังกลาวถาใหสารน้ําที่มีความเขมขนของเกลือโซเดียม 154 mmol/ลิตร (0.9%normal saline) จํานวน 1 ลิตรในเด็กที่มีระดับซีรัมโซเดียม 120 mmol/ลิตร และน้ําหนัก 20 กิโลกรัม (จะมีปริมาณน้ําในรางกาย; TBW = 0.6x20 =12 ลิตร) จะชวยเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมประมาณ 2.6 mmol/ลิตร แตถาให 3%NaCl (มีความเขนขนเกลือโซเดียม 513 mmol/ลิตร) จํานวน 1 ลิตร จะเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมได 30.2 mmol/ลิตร ถาตองการเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมเปน 125 mmol/ลิตร ในเด็กรายนี้ ตองให 0.9% normal saline = (1000x5)/2.6 = 1,923 มล. หรือ 3%NaCl = (1000x5)/30.2 = 166 มล. จะเห็นวาการเลือกใชสารน้ําที่มีเกลือโซเดียมเขมขนมากๆ จะใชปริมาณน้ําที่นอย ทําใหเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมไดดีกวา การเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมและออสโมลลาริตีในรางกาย นอกจากกการรักษาดังกลาวขางตนดวยการใหเกลือโซเดียมและควบคุมปริมาณน้ําในรางกายใหปกติแลว ปจจุบันไดมีการนํายาอื่นๆ มารักษา ไดแก การใช AVP V2 receptor antagonist และยูเรีย มีรายงานใช AVP V2 receptor antagonist ไดผลดีในผูปวยที่มีโรคตับแข็งรวมกับภาวะทองมานที่ไมตอบสนองตอการจํากัดเกลือและน้ํารวมกับการใชยาขับปสสาวะ นอกจากนี้ยังมีการนํามาใชรักษาผูปวย SIADH ที่ไมตอบสนองตอการจํากัดน้ําและนํามาใชในผูปวย SIADH ชนิดเรื้อรัง สําหรับยูเรีย (urea) สามารถลดภาวะสมองบวมและเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมไดโดยไมเสี่ยงตอการเกิดภาวะ CPM เนื่องจากยูเรียมีคุณสมบัติเปน osmotic diuretic ที่ชวยขับน้ําออกทางปสสาวะโดยมีการเสียโซเดียมและโพแทสเซียมทางปสสาวะนอยเมื่อเทียบกับ manitol และ loop diuretic ยานี้ยังชวยเพิ่ม osmolyte ภายในเซลลสมองดวย ทําใหลดความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ CPM เมื่อระดับซีรัมโซเดียมเพิ่มขึ้น แนะนําใหยูเรียขนาด 0.5-1 ก./กก. หยดเขาหลอดเลือดดําชาๆ ในเวลา 1-2 ช่ัวโมง หรือใหรับประทานทางสายยางใสผานกระเพาะอาหารโดยผสมกับน้ําเปลาหรือน้ําผลไมจํานวน 50-100 มล. ในกรณีที่ผูปวยมีเลือดออกในสมอง (cerebral hemorrhage) รวมดวย ใหยูเรียหยดเขาหลอดเลือดดําชาๆ อยางตอเนื่องใน 24 ช่ัวโมงแรก การใหยูเรียในขนาดดังกลาว จะชวยเพิ่มออสโมลลาริตีในเลือดใหเพิ่มขึ้นประมาณ 15-30 mOsm/กก. ในกรณีที่นํายูเรียมาใชตอเนื่องในระยะยาวในผูปวย SIADH ชนิดเรื้อรัง ตองระวังการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดสูงในเลือด (hypernatremia) แนะนําใหผูปวยดื่มน้ําเปลาเพิ่มขึ้นในปริมาณเทากับที่ยูเรียดึงน้ําออกทางไต โดยยูเรียปริมาณ 30 กรัมจะมีออสโมลลาริตี 500 mOsm จะขับน้ําออกทางไตไดประมาณ 1 ลิตรถาปสสาวะมีออสโมลลาริตีคงที่ที่ 500 mOsm/ลิตร หามใชยูเรียในผูปวยที่มีการทํางานของไตบกพรอง ผูปวยโรคตับที่มีบิลิรูบินในเลือดมากกวา 2 มก./ดล. หรือมีภาวะ hepatic encephalopathy นอกจากนี้ยังหามใชในผูปวยที่มีเลือดออกจากทางเดินอาหาร หรือกระเพาะอาหารเปนแผล ทําอยางไรถาระดับซีรัมโซเดียมเพิ่มขึ้นเร็วเกินไป ในกรณีที่ระดับซีรัมโซเดียมเพิ่มขึ้นเร็วเกินไปหรือมากเกินไปหลังการรักษาซึ่งอาจทําใหเสี่ยงตอการเกิดภาวะ CPM แนะนําใหลดระดับซีรัมโซเดียมโดยการดื่มน้ําเปลาหรือใหสารน้ําที่มีความเขมขนเกลือโซเดียมต่ําประมาณ 30 mmol/ลิตรเพิ่มขึ้นรวมกับให desmopressin acetate ซ่ึงมีฤทธิ์เหมือน ADH ทําใหผูปวยขับ

468

ปสสาวะไดลดลง มีรายงานการให thyrotropin releasing hormone, γ globulin, corticosteroid หรือทํา plasmapheresis ไดผลในผูปวยที่มีภาวะ CPM จากการแกไขระดับซีรัมโซเดียมขึ้นมาเร็วเกินไป ตารางที่ 3 สูตรการคํานวณปริมาณโซเดียมที่ตองการ การเปลี่ยนแปลงระดับซีรัมโซเดียมในเลือด

จากการใชความเขมขนเกลือโซเดียมชนิดตางๆ

Sodium deficit (mmol/L) = (130-Serum Na+) X TBW Change in serum sodium* (mmol/L) = (Infusate Na+ + Infusate K+) – Serum Na+ TBW + 1 Infusate form Infusate Na+ (mmol/L) Extracellular fluid distribution (%) 5% Sodium chloride in water 855 100 3% Sodium chloride in water 513 100 0.9% Sodium chloride in water 154 100 Ringer lactate solution 130 97 0.45% Sodium chloride in water 77 73 0.2% Sodium chloride in water 34 55 5% Dextrose in water 0 40

* สูตรการเปลี่ยนแปลงระดับซีรัมโซเดียมเมื่อไดสารน้ําเกลือความเขมขนชนิดตางๆ จํานวน 1 ลิตร TBW = total body water

469

ภาวะโซเดียมต่ําในเลือด (true hyponatremia)

กลุมที่มีอาการ (symptomatic hyponatremia) กลุมที่ไมมีอาการ (asymptomatic hyponatremia)

ชนิดเฉียบพลัน (<48 ชั่วโมง) ชนิดเรื้อรัง (>48 ชั่วโมง)

• อาการไมรุนแรง

3% NaCl 1-2 มล./กก./ชม.

• อาการรุนแรง

3% NaCl 4-5 มล./กก./ชม.

• หยุดให 3% NaCl เมื่อผูปวยอาการดีขึ้น หรือ

ระดับซีรัมโซเดียม ≥120 mmol/ลิตร

• อาการไมรุนแรง

0.9% NSS ในอัตราที่เพิ่มระดับซีรัมโซเดียม 0.5 mmol/ลิตร/ชม.

• อาการรุนแรง

3% NaCl 1-2 มล./กก./ชม.

• หยุดให 3% NaCl เมื่อผูปวยอาการดีขึ้น หรือระดับซีรัม

โซเดียม ≥120 mmol/ลิตร

อาการทุเลา หรือไมมีอาการ

ใหการรักษาตอเหมือนกลุมที่ไมมีอาการ (asymptomatic hyponatremia)

มีภาวะขาดน้ํา (hypovolemia) มีภาวะน้ําปกติ (euvolemia) มีภาวะน้ําเกิน (hypervolemia)

• ใหสารน้ําจํานวนเทากับ M+D+C โดยใหสารน้ําที่มีความเขมขนเกลือโซเดียม 150 mmol/ลิตร ในอัตรา 20 มล./กก./ชม. นาน 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นใหสารน้ําที่มีความเขมขนเกลือโซเดียม 75 mmol/ลิตร

• เติม KCl 20-40 mmol/ลิตรถามี K+ ต่ํา

• ใหจํากัดน้ําโดยใหประมาณ insensible loss + urine output - water excess หรือประมาณ 80%M

• ใหยาขับปสสาวะรวมดวยถามีปสสาวะออกนอย

• ใหจํากัดน้ําและเกลือ โดยใหน้ําประมาณ 80%M และใหเกลือโซเดียมประมาณวันละ 0.5-1 mmol/100 kcal

• ใหยาขับปสสาวะรวมดวยถาปสสาวะออกนอย และถามีระดับแอลบูมินในเลือดต่ํา ตองใหแอลบูมิน หรือ พลาสมารวมดวย

แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษาภาวะโซเดียมต่ําในเลือด (true hyponatremia) M = maintenance, D = deficit fluid, C =concurrent loss, K+ = potassium, kcal = kilocalories

471

สรุป ภาวะโซเดียมต่ําในเลือด (ระดับซีรัมโซเดียมต่ํากวา 130 mmol/ลิตร) ที่เสียงตอการเกิดภาวะสมองบวมนั้น จะตองเกิดรวมกับภาวะออสโมลาริตีต่ําในเลือดดวย การหาสาเหตุในเบื้องตนตองหาคาออสโมลาริตีในเลือดและตัดกลุมสาเหตุที่ไมทําใหออสโมลาริตีต่ําออก (pseudohyponatremia) และสืบคนหาสาเหตุที่ทําใหเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ําที่มีออสโมลาริตีต่ํารวมดวย (true hyponatremia) โดยการประเมินภาวะน้ําของผูปวย การรักษาเพื่อเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมตองคํานึงถึงความเสี่ยงที่ทําใหเกิดอาการทางสมองจากภาวะโซเดียมในเลือดต่ําเทียบกับความเสี่ยงตอการเกิด CPM หลังการรักษา ใหรักษาที่สาเหตุ งดยาทุกชนิดที่สงเสริมการหล่ังหรือการทํางานของ ADH รวมกับการเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมโดยการใหเกลือโซเดียมและการควบคุมปริมาณน้ําในรางกายใหอยูในดุลปกติ ทั้งนี้ไมควรเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมเกินวันละ 10-12 mmol/ลิตรโดยเฉพาะในผูปวยที่เปนชนิดเรื้อรัง เพราะทําใหเกิดภาวะแทรกซอนที่เรียกวา central pontine myelinolysis (CPM) ได แนะนําใหเกลือโซเดียมที่มีความเขมขนสูงหยดเขาหลอดเลือดดํา 1-2 mmol/ลิตร/กก. เพื่อเพิ่มระดับซีรัมโซเดียมเร็วๆ ในชวง 2-3 ช่ัวโมงแรกเฉพาะผูปวยที่มีอาการทางสมองจากภาวะโซเดียมต่ําในเลือดเทานั้น และหยุดการใหหลังจากผูปวยมีอาการทางสมองดีขึ้น Suggested reading

1. Trachtman H. Sodium and water. In: Avner ED, Hamon WE, Niaudet P, eds. Pediatric nephrology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2004:126-45.

2. Rose BD. Hypoosmolal states - hyponatremia. In: Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid- base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: MacGraw Hill; 2001:696-745.

3. Haralampos J, Milionis GL, Elisaf MS. The hyponatremic patient: a systematic approach to laboratory diagnosis [review]. CMAJ 2002;166(8):1056-62.

4. Smith DM, McKenna K, Thompson CJ. Hyponatremia. Clin Endocrinol 2000;52(6):667-78. 5. Adrogue, Horacio J, Madias NE. Primary Care: Hyponatremia. N England J Med

2000;342(21):1581-9.