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REV IS T A A RG EN T IN A D E
U R O L O G I A
Vo l . 55 -N
e
1 - A 1990
Cavernosografa dinmica
Dr. GUEGLIO, G; Dr. GOSPODINOFF, M. L. - Dr. GIUDICE, C.
R E S U M E N
En nuestra experiencia consideramos que la cavernosografa dinmica es un mtodo de gran utilidad
en la visualizacin del drenaje venoso anmalo.
L a identificacin del mism o facilita la tar ea del ciruja no que realiza las ligaduras venosas a cor tan -
do, muchas veces, el t iempo operatorio.
No es inusual la discrepancia entre los hallazgos radiolgicos preop eratorio s e intrao pera torios , tal vez
debidos a la superposicin de imgenes.
L a ca verno sogra fa dinm ica slo debe ser realizada en pacientes en quienes el estudio Doppler es nor-
mal, el T.T .P.N . m uestr a erecciones de breve duracin o es negativo, el test de Papav erin a es negativo y
los valores cavernomtricos, patolgicos.
Finalm ente, al ser ste un estudio de fcil realizacin care nte de complicaciones m ayo res, y de bajo cos-
to, hace que sea accesible tanto mdica como econmicamente. Revi sta Argent i na de U rol oga, 55. g.171990
Palabras clave:
Pene - Fuga venosa - Cavernosografa dinmica.
INTRODUCCION
El estudio de las disfunciones sexuales masculi-
nas ha experimentado gran desarrollo en los ltimos
aos con la incorporacin de nuevas tcnicas diag-
nsticas que implican un trabajo en equipo de profe-
sionales de variadas especialidades (1) .
En nuestro H ospital los pacientes que concurren a
consulta p or
un
problem a de disfuncin e rctil son in-
vestigados por mtod os incruentos que com prenden:
entrevista inicial, examen fsico, hormonograma, es-
tudio Doppler, test de Tumescencia Peniana Noctur-
na y evaluacin neurofisiolgicas completa.
Esta fase inicial del diagnstico se completa con
estudios invasivos: prueba de la ereccin con drogas
alfabloqueantes, cavernometra dinm ica y, electiva-
mente, angiografa digital pudenda.
Es el objetivo de esta presentacin describir bre-
vemen te la cavernosog rafa dinmica, estudio irreem-
plazable en el diagnstico de la disftincin erctil de
origen venoso.
Cabe el mrito a Terence Fitzpatrick quien, con
sus publicaciones acerca del drenaje venoso peniano
y su docum entacin radiolgica, abri el camino ha-
ce ya ms de quince aos (2,3,4).
Antes de referirnos al mtod o, recordem os breve -
mente algunos conceptos anatomofisiolgicos.
SISTEMA VENOSO DEL PEN E
El sistema venoso del pene est compuesto por
tres paquetes veno sos: s uperficial, intermedio y pro-
fundo.
Sistem a venoso superficial: L a vena dorsal super-
ficial se origina a la altura del glande y corre entre la
piel y la fascia de Buck hasta desembocar en la vena
pudenda superficial (5), en la vena safena o en la ve-
na femoral.
Sistema venoso intermedio: Un manojo de venas
S A U
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emergen del glande formando un plexo retrocoronal
que drena en la vena dorsal profunda (V D P).
La V D P recorre el eje longitudinal del pene limi-
tada por los cuerpos cavernosos entre la Fascia de
Bu ck y la albugnea para desem bocar en el plexo pe-
riprosttico, o en la vena pudenda interna.
La s venas circun flejas ms abundantes en la zona
distal del pene nacen en el ngulo esp onjoso-caverno -
so y, recorriendo las caras laterales del pene, desem -
bocan en la VDP.
Las venas emisarias emergen de la albugnea en
ngulo perpendicular u oblicuo y desembocan en la
vena dorsal profunda.
Sistem a venoso profundo: Est formado por la ve-
na cavernosa, que drena la porcin proximal de los
cuerpos cavern osos, que hace lo propio con el cuerpo
esponjoso.
Am bas v enas terminan en la vena pudenda inter-
na.
La erecc in es un fenmeno co m plejo que fisiol-
gicamente depende de un buen flujo arterial, de neu-
rotransmisores que producen la relajacin del mscu-
lo liso, de un sistema venoso competente y de la con-
traccin de los msculos bulbo e isquiocavem oso p a-
ra lograr la rigidez final adecuada para la pen etracin
6).
PRESENTACION CLINICA
DE LA INSUFICIENCIA VENOSA
La insuficiencia venosa com o cuadro clnico pue-
de ser de iniciacin reciente o de larga data.
La descripcin ms com n es ladeun paciente que
com ienza con cam bios en el sostenimiento de la erec-
cin, que e s persistente, no vara con la posicin y no
es selectivo (erecciones fugaces).
Si bien la insu ficiencia venosa ha sido descrita en
hombres jvenes, en nuestra experiencia la inciden-
cia del sndrome de fuga venosa se incrementa pro-
porcionalmente con la edad de los p acientes.
La sospecha clnica del sndrome de fuga venosa
se da en los pacientes con test de Papaverina n egati-
vo, Dopp ler normal, m oni toreos nocturnos que m ues-
tran perodos tumescentes con fase de llenado rpido
normal y de sostenimiento de escasa duracin, o con
episodios de tumescencia de 2 0 a 40 minutos de du-
racinyfase de sostenimiento tipo serru cho . Se co-
rrobora la existen cia de la fuga venosa por medio de
la cavernometra (7 ) y de la cavem osog rafa dinmi-
ca.
MATERIAL Y METODOS
Durante 1987/88 en la Seccin de Disfunciones
Sexua les del Servicio de Urologa del Hospital Italia-
no, 40 3 pacientes fueron estudiados por presentar una
disfuncin erctil .
En los que se arrib a la presentacin diagnstica
de organicidad, 2 3 % padeca de insuficiencia venosa
(datos no publicados).
Desde 198 2 (8 ), el uso de las drogas alfabloquean-
tes permiti el desarrollo de una tcnica de diagns-
tico de fcil implementacin por el urlogo.
Com o dijramos antes, el diagnstico de fuga ve-
nosa se apoya en 2 estudios: cavernometra y caver-
nosografa dinmica. La cavernometraha sidoya mo-
tivo de otras publicaciones (9).
Algunos autores realizan ambos estudios simult-
neamente (10).
La tcn ica empleada por nosotros en la cavem oso-
grafa dinmica es la siguiente (1 1):
Se posiciona al paciente en decbito dorsal sobre
la mesa de radioscopia. Es importante que el pacien-
te se halle relajado.
Previa desinfeccin del pene se inyectan 50 m g de
papaverina 15 mg de papaverina y 0,5 m g de fen-
tolam ina en la cara lateral del cuerpo cavern oso, apro-
ximadamente a2 cm del ngulo pubo-peniano. S e evi-
ta el uso de anestesia localquepodra m odificarla res-
puesta neurolgica peniana.
Se espera entre 10 y 15 minutos hasta constatar la
produccin de una respuesta erctil, precedindose a
la inyeccin del medio de contraste; habitualmente
usamos compuestos yodados al 50 76 % , diluyndo-
los en 100 cm3 de solucin fisiolgica. Se lo inyecta
en el cuerpo cave rnoso contralateral p or med io de una
jeringa de 6 0 cm 3 y una aguja tipo Butterfluy N
B
21,
buscando completar la erecci n parcial obtenida con
la inyeccin del alfabloqueante.
La correcta localizacin intracavemos a de la agu-
ja se verifica por radioscopia previaala inyeccin del
medio de contraste.
RESULTADOS
Pa c ien t es s in uga v enosa
SAU
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Se observa el atrapamiento del medio de contras-
te en el pene sin que se visualicen las venas, aunque
no debe olvidarse que es normal que se visualicen los
distintos drenajes venosos si el pene no est en erec-
cin completa.
La opacificacin del glande es considerada nor-
mal, aunque ste es un concepto en revisin.
Pacientes con fuga venosa
Hay dos caractersticas fundamentales que se des-
tacan:
a) Respuesta pobre a la inyeccin inicial de papa-
verina (o papaverina-fentolamina), y b) visualizacin
de paquetes venosos anm alos estando elpeneen erec-
cin completa.
Es importante ubicar al paciente en distintas posi-
ciones con el fin de lograr una perfecta identificacin
de los canales ve nosos determinantes de la fuga.
Cada hallazgo
de
trascendencia debe ser documen-
tado radiolgicamente, lo cual ser de gran ayuda en
el momento de la ciruga y, por otra parte, constituye
un elemento de indudable va lor legal.
BIBLIOGRAFIA
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161:
803-806,1986.
11. FLOTH, ANDREAS: Comunicacin personal.
COMENTARIO
Losautores presentanunainteresante experien-
cia en cavernosografa dinmica, a mi entender el
principal procedimien to diagnstico parala im poten-
cia por
incompetencia
venosa, la cual
signific
una
particularmente
alta inciden cia en la casustica co-
municada (23 ), teniendo
en
cuenta
que en general
la expectativa no supera 10 .
En la presentacin sedetallanen orm a sinttica,
pero precisa, los
puntos
bsicos de la anatom a y fi-
siopatologa de la fuga venosa, destacando en el diag-
nstico preliminar dos patrones de registro en el
M.T.PJV.
que frecuentemente se acompaan de ca-
vernosogramas
patolgicos como la fase de meseta
breve y
declinante
o in terrum pida porfluctuaciones.
En el algoritmo diagnstico se deja en claro que se
recurre a la cavernosog rafa luego de una ase inicial
de estudios no
invasivos,
complementada luego con
sta
y la
cavernosometra,
de la qu e junto con otros
autores considero un estudio noisiolgico demasia-
do
invasivo
y
menos
preciso que la cavernosogra fa
dinm ica con ereccin papaverm ca (12).
La tcnicaexpuestaest clarayprolijamente des-
crita, coincidiendo nuestro grupo de trabajo en la
mayora de los
puntos,
como fiiera oportunamente
publicado
(3). En
el anlisis de los hallazgos patol-
gicos discrepo sobre la
dudosa importancia
que se le
otorga a la opacificacin del glande, la considero en
cambio de
trascendencia,
ya que pone de
manifiesto
una ruta de drenaje haciaunsistema de baja presin,
como lo es el tejido esponjoso, contraponindose y
dificultando
los
mecanismos
d e
oclusin
venosa pa-
siva del
sistema
de las vena s dorsal profunda y cir-
cunflejas,
llegando a observarse
en
ocasiones
verda-
deros canales
entre
los cuerpos cavernosos y el glan-
de. Otro elemento que habr que jerarquizar es el
tiempode permanencia delcontraste,que no deber
ser menor de
8
m inutos para compuestos yodados
hi-
SAU
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drosolubles de alto peso molecular, com o los
utiliza-
dos para mielografa como el
Meglumine
o lopami-
ron 300.
Los autores
concluyen
destacando la impor tancia
de la cavernosografta dinmica para la identifica-
cin
de los paquetes venosos an malos
en
el acto qui-
rrgico; reiterar este concepto no es
redundante,
no
slo porque facilita la ciruga venosa conociendo de
antemano
venas
dorsales profund as
mltiples
o
tron-
cos aberrantes, sino tambin para prog ramar
un
blo-
queo quirrgico combinado
(3),
en el caso de la
exis-
tencia de troncos crurales qu e requerirn de
una
se-
gunda va de abordaje (perineal), o de vas acceso-
rias para ligar
venas
circunflejas vicariantes que de-
semboquen
en
los territorios de las
venas
safena o es-
permtica.
Qu isiera, finalmente, felicitar al equipo de Dis-
funciones Sexuales del Hospital Italiano, quien con
este trabajo, com o con tinuidad de anteriores, contri-
buye a la formacin de una experiencia nacional se-
ria, sobre
una
rama controvertida y
en
ocasiones dis-
putada de la U rologa como lo es la patologa org-
nica de la ereccin.
Dr.
Osvaldo N.
M azza
R E F E R E N C I A S B I B L I O G R A F I C A S
CITAD AS EN EL COMENTARIO
1 . N EU M AN , H.F . , R E IS , H. : Ar t i f ic ia l per fu-
s in in impotence . Urology, 24 :46 9-4 71 ,19 84 .
2 . M U E L L E R , S .C . ; L U E , T .F . : E v a lu a c i n d e
la impotencia vasculognica . Clin. Urol. of .
North Am . Imp oten cia , pg. 67 , Edit . Inter-
mdica , Buenos Aires , 1988 .
3 . M AZ Z A , O .N . ; GH I R L AN D A , J .M . y c o l . :
Penile venous drainaje, Combined Surgical
block . Acts del XXI Congreso de la S .I .U.,
Buenos Aires , octubre de 1988.
BMUA
EQ U I P O P A R A C I R U G I A T RA N SU R ET RA L B T
2
O O
D el an t a l , guas y bo l sas par a b i ops i as
BT 20 30 40 50
Bolsas p/dre najes
BT 1200
Sondas t ipo Foley
BT 1400
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BT 1300
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BT 80
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BT 1000
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1417) Cap. Fed.
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Fax 0541) 814-41 67
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