Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 09/05/201609/05/2016

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro AlvimAuditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. João Tadeu Orientador: Prof. João Tadeu DamianDamian SoutoSouto

Relator: Luana Toledo Relator: Luana Toledo ManhãesManhães -- R2R2

Debatedor: Magno A. Debatedor: Magno A. de Carvalho de Carvalho –– R1R1

�Identificação: 65 anos, sexo feminino, branca, aposentada.

�Queixa principal: “falta de ar"

�HDA: Paciente com queixa de dispneia aos médios e grandes esforços com

início há cerca de 6 meses. Relatava também descontrole da hipertensão arterial

nesse período, fazendo uso de captopril (25mg 3x dia), atenolol (50mg 2x dia),

Caso clínico

nesse período, fazendo uso de captopril (25mg 3x dia), atenolol (50mg 2x dia),

anlodipina (10mg 2x dia) e clortalidona (25mg 1x dia). Nos últimos 3 meses foi

detectado um aumento dos glóbulos vermelhos e foi submetida à 4

procedimentos de flebotomias terapêuticas (sangrias) e iniciado AAS (100mg 1x

dia).

�Sintomas referentes a outros aparelhos: Nega dor, febre, emagrecimento,

sangramentos, disfagia, tosse, náuseas, vômitos, diarreia e disúria. Relatava episódios

de cefaleia holocraniana e tontura (sem queda). Também referia discreta sensação de

parestesia nas extremidades de dedos das mãos e pés.

�HPP: Nega DM, internações prévias e alergias. HAS há cerca de 20 anos. Apresenta

Caso clínico

�HPP: Nega DM, internações prévias e alergias. HAS há cerca de 20 anos. Apresenta

diagnóstico de lúpus cutâneo, fazendo uso de hidroxicloroquina (400mg 1x dia). Relata

quadro de ansiedade/depressão em uso de citalopran e alprazolan.

�História familiar: Sem doenças dignas de nota.

�História social: Reside com a família em área urbana, em casa com boas condições

de saneamento. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.

Caso clínico - Exame físico:

�Exame Físico: Bom estado geral, lúcida, orientada, afebril, corada, anictérica, acianótica.• ACV: RCR 2T BNF, PA: 160x100 mmHg. FC: 66 bpm. Ausência de turgência

jugular.• AR: MV audível bilateralmente, ausência de ruídos adventícios. FR: 18 irpm.

SpO2: 97%.SpO2: 97%.• ABD: globoso, panículo adiposo aumentado, indolor a palpação superficial e

profunda. Espaço de Traube ocupado. Baço de difícil delimitação (obesidade), sendo palpável em região de hipocôndrio esquerdo. Ausência de hepatomegaliaao exame clínico. Peristalse audível.

• Membros inferiores: edema +/4+, panturrilhas livres, pulsos palpáveis.• Ausência de linfonodomegalias palpáveis em cadeias cervicais, axilares e

inguinais.• Exame neurológico sem alterações dignas de nota.

Exames laboratoriais iniciais:

Exames: 12/02/2015 25/03/2015 19/08/2015 Valor referência

Hemácias (milhões/mm3) 7,67 8,02 8,15 4,2 – 5,6

Ecocardiograma (21/08/2015): Hipertrofia concêntrica do VE. Déficit de relaxamento do VE. Função sistólica global e segmentar do VE preservadas.

Hemácias (milhões/mm3) 7,67 8,02 8,15 4,2 – 5,6

Hemoglobina (g/dL) 16,4 16,9 17,212 – 16

Hematócrito ( % ) 54,6 56,2 57,9 33 – 43

Leucócitos (/mm3) 3.800 4.100 3.800 4000-9000

Plaquetas (/mm3) 339.000 331.000 326.000 150.000-450.000

Exames laboratoriais pos-sangrias:

Exames: 16/09/2015 Valor referência

Hemácias (milhões/mm3) 7,69 4,2 – 5,6

Hemoglobina (g/dL) 16,1 12 – 16

Hematócrito ( % ) 54,6 33 – 43

Plaquetas (/mm3) 329.000 150.000-450.000

VCM 71,0 80-100HCMHCM 20,9 26-34

CHCM 29,5 31-36RDW 22 11,5-15%

Leucócitos 3800 4000-9000/mm3

Eosinófilos 0 (00%) 40-500/ml ( 1-5%)Bastões 0 (00%) 1-5%

Segmentados 2.014 (53%) 45-70%

Linfócitos 1.520 (40%) 880 a 4.000/ml; 22 a 40%

Monócitos 266 (07%) 120 a 1.000/ml; 3 a 10%Glicose 71 Até 99 mg/dL

Exames laboratoriais pos-sangrias:

Exames: 16/09/2015 Valor referênciaU 25,8 Até 40 mg/dL

Cr 0,7 Até 1,4 mg/dL

Na 135 135-145 mEq/L

K 4,6 3.5 a 5.5 mEq/LCa 10,1 mg/dL 8,8 a 10,6 mg/dl

Bilirrubina total 1,0 até 1,2 mg/dLBilirrubina direta 0,6 até 0,4 mg/dL

Bilirrubina indireta 0,4 até 0,8 mg/dLTGO 27 Menor 37 U/LTGP 31 Menor 42 U/L

Fosfatase alcalina 166 40 – 129 U/L

Gama-GT 104 12 – 73 U/L

LDH 646 240 – 480 U/L

Reticulócitos 2,2 Menor que 2%

VHS 0,1 Até 15 mm/h

PCR 69 Até 0,5 mg/dl

Exames laboratoriais pos-sangrias:

Exames: 16/09/2015 Valor referênciaProteínas totais 7,9 6,5 – 8,1 g/dL

Albumina 4,2 3,5 – 5,0 g/dLGlobulina 3,7 1,7 – 3,5 g/dL

FAN 1/160 pontilhado fino Negativo

Fator reumatóide Negativo NegativoSorologias: HIV Negativo NegativoSorologias: HIV Negativo Negativo

Hepatite B Negativo Negativo

Hepatite C Negativo Negativo

T4 livre 1,16 0.7 -1.8 ng/dL

TSH 2,0 0,4 - 4,5 mUI/mL.Ferro 53 60 – 150 mcg/dl

Ferritina 65,1 29 – 248 ng/ml

Ácido úrico 5,23 3,1 – 7,0 mg/dL

Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso

Discussão clínica

DispneiaHistórico de LES cutâneo

Tonturas

HAS descontrolada

Parestesias deextremidades

Cefaleia

Exames Complementares:

Exames laboratoriais anteriores:

12/02/2015 25/03/2015 19/08/2015

Hemácias (milhões/mm3) 7,67 8,02 8,15Hemácias (milhões/mm ) 7,67 8,02 8,15

Hemoglobina (g/dL) 16,4 16,9 17,2

Hematócrito (%) 54,6 56,2 57,9

Leucócitos (/mm3) 3.800 4.100 3.800

Plaquetas (/mm3) 339.000 331.000 326.000

Exames Complementares:

Exames laboratoriais da investigação (em 16/09/2015, após ter feito sangrias):

Hemácias: 7,69 milhões/mm3 Leucócitos: 3.800 /mm3

Hemoglobina: 16,1 g/dL Eosinófilos: 0 (00%)Hematócrito: 54,6 % Bastões: 0 (00%)Hematócrito: 54,6 % Bastões: 0 (00%)VCM: 71,0 fL Segmentados: 2.014 (53%)HCM: 20,9 pg Linfócitos: 1.520 (40%)CHCM: 29,5 g/dL Monócitos: 266 (07%)RDW: 22 % Plaquetas: 329.000 /mm3

FA: 166 mg/dL PCR 69 mg/LGGT: 104 mg/dL Uréia: 25,8 mg/dLLDH: 646 U/L Creatinina: 0,7 mg/dLReticulócitos: 2,2% Ferro: 53 mcg/dLFerritina: 65,1 ng/mL FAN: positivo 1/160 pontilhado fino

Discussão clínica

Definições:

- ERITROCITOSE: Aumento do número de hemácias, concentração de hemoglobina ou hematócrito.

Pode ser:

RELATIVA: redução do volume plasmático

ABSOLUTA: aumento da massa eritrocitária

POLICITEMIA

Discussão clínica

ERITROCITOSE

Homens Mulheres

Hemácias > 5,7 milhões/mm3 > 5,1 milhões/mm3

Hemoglobina > 18 g/dL > 16 g/dL

Hematócrito > 49% > 45%

Discussão clínica

Eritrocitose

Relativa Policitemiaprimária

PolicitemiasecundáriaRelativa primária secundária

- Desidratação aguda ou crônica (perdas digestivas, urinárias)

- Estados de hipermeabilidade capilar

- Pseudopolicitemia (HAS e Tabagismo)

- Policitemia Vera

(Faixa Etária, eritrocitose e

esplenomegalia)

- Hipóxia (grandes altitudes, patologias pulmonares, cardiopatias congênitas cianóticas)

- Produção EPO (uso de anabolizantes, neoplasias, nefropatias)

Discussão clínica

Policitemia Vera

É um distúrbio clonal que envolve uma célulaprogenitora hematopoiética multipotente na qual oseritrócitos, granulócitos e/ou plaquetasfenotipicamente normais acumulam-se na ausênciade um estímulo fisiológico identificável. É a maiscomum das desordens mieloproliferativas crônicas.

Harrison, 17ª ed.

Discussão clínica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:- Cefaleia, tonturas, distúrbios visuais, parestesias;- HAS;- Hipervolemia + Hiperviscosidade = Dispneia;- Prurido (50%);- Pletora facial e Esplenomegalia (70%);- Pletora facial e Esplenomegalia (70%);- Hepatomegalia (40%);

ACHADOS LABORATORIAIS:- Leucocitose (50%) e Trombocitose (30%);- Eritrocitose microcítica e aumento de RDW;- Aumento de fosfatase alcalina leucocitária;- Hiperuricemia e pseudo-hipercalemia;- EPO normal ou baixa.

Discussão clínica

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE PV PELA OMS - 2008

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 supl.1 São Paulo May 2010 Epub May 14, 2010

Condução do caso

1 – Determinação da massa eritrocitária através de hemácias

marcadas com radioisótopos (51Cr).

2 – Dosagem sérica de Eritropoietina (EPO);

3 – Pesquisa da Mutação JAK2;

4 – Fosfatase alcalina leucocitária;4 – Fosfatase alcalina leucocitária;

5 – Biópsia de Medula Óssea (Questionável – achados inespecíficos);

6 – USG abdominal total (Esplenomegalia/Alterações Renais?);

7 – Se necessário, avaliar outros métodos de imagem (TC abdome,

pelve, crânio);

8 – Avaliar o LES quanto à atividade de doença (Marcadores);

9 – Profilaxia de eventos tromboembólicos (principais complicações).

Referências Bibliográficas

�HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill,2008.�FUNKE, V. M. BITENCOURT, H. VIGORITO, A. C. ARANHA, F. J. Leucemia mieloidecrônica e outras doenças mieloproliferativas crônicas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. V. 32.São Paulo, 2010. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000700013>.<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000700013>.�CHAUFFAILLE, M. L. L. F. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, 2010. V. 32. n. 4. p. 308-316. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000400008>.

Exames solicitados:

� Mutação JAK2 V617F: negativo

� Gasometria arterial: normal

� Eritropoetina: 82,5 mIU/mL (5,4 a 31,0)

TC abdome

TC abdome

TC abdome

TC abdome

TC abdome

TC abdome

TC abdome

TC abdome

Tomografia de abdome:

� Fígado de forma, volume e densidade preservada, compequeno foco de calcificação de aspecto residual nosegmento VII

� Baço homogêneo com volume normal� Ausência de sinais de dilatação das vias biliares intra-

hepáticas� Pâncreas bem visualizado e de aspecto anatômico� Pâncreas bem visualizado e de aspecto anatômico� Rim direito de volume normal, sem concreções� Rim esquerdo com contornos lobulados e com densidade

heterogênea com volumoso nódulo heterogêneo captantede contraste e com área de necrose central localizado emseu polo superior medindo cerca de 10,3 x 8,5 cm

� Espessamento nodular da asa lateral da adrenal direita� Retro-peritoneo livre� Aorta de calibre normal

Cirurgia:

� Nefrectomia de rim esquerdo (09/11/2015)

� Histopatológico: • Material: Rim Esquerdo• Adenocarcinoma de células claras, apresentando área de • Adenocarcinoma de células claras, apresentando área de

necrose ao lado de fibrose.

Acompanhamento clínico:

� Exames Laboratoriais (24/11/2015)• Hemácias: 6,17 milhões/mm3

• Hemoglobina: 13 g/dL• Hematócrito: 43 %• Leucócitos: 4.600 /mm3

• Plaquetas: 215.000 /mm3

• Uréia: 44,9 mg/dL • Creatinina: 1,0 mg/dL• LDH: 212 U/L• Eritropoetina: 4,6 mIU/mL

Conclusão:

�Policitemia Secundária

�Adenocarcinoma Renal �Adenocarcinoma Renal Secretor de Eritropoetina

Policitemia vera:

� É uma neoplasia mieloproliferativa, de curso insidioso. Mais comum em homens na 6ª década.

� 95% é associada a mutação do JAK 2 ( primária )� A eritrocitose é a manifestação clínica mais

proeminente. Causa importante das principais complicações, como eventos trombóticos e complicações, como eventos trombóticos e hemorrágicos, capazes de levar o paciente ao óbito.

� Classificação: • Policitemia primária ou rubra vera• Policitemia secundária à hipóxia ( congênita x

adquirida ) • Policitemia secundária não hipóxica

Policitemia vera:

� Secundária à hipóxia:Estados hipoxêmicos crônicos que estimulam a liberação renal de eritropoetina.� Congênita:���� anomalia na via de monitorização do oxigénio devido a mutações autossômicas recessivas nos genes BVS , EGLN1 e mutações autossômicas recessivas nos genes BVS , EGLN1 e EPAS1, que resulta em uma produção aumentada de eritropoietina em condições de hipóxia.� Hereditariedade autossômica dominante, devido a mutações que conduzem a elevada afinidade hemoglobina-oxigênio. Assim a hemoglobina libera menos oxigênio aos tecidos, estimulando o rim a produzir eritropoetina.

Policitemia vera:

� Adquirida:• Patologias pulmonares como DPOC, pneumopatia

intersticial, doenças cardíacas, altitude elevada, intoxicação por monóxido de carbono, apnéia do sono, ou devido a hipóxia renal causada por estenose da artéria renal.hipóxia renal causada por estenose da artéria renal.

Policitemia vera:

� Não hipóxica:� Causada por produção não fisiológica de eritropoetina.• Uso de anabolizantes• Tumores secretores de eritropoetina � câncer de células

renais e carcinoma hepatocelular principalmente.• Nefropatias benignas � cisto simples renal, rim policístico.

• Em geral, o nível de EPO é normal ou ligeiramente elevada quando ocasionado por hipóxia e marcadamente aumentada na presença de tumores que produzem EPO, que devem ser avaliados com os estudos de imagem apropriados.

1.Major criteria:

• Hemoglobin > 18.5 g/dL in men, > 16.5 g/dL in women, orevidence of increased red cell volume

*

• Presence of JAK2(V617F) or other functionally similar mutation(eg, JAK2 exon 12 mutation)

Policitemia vera:

(eg, JAK2 exon 12 mutation)

2. Minor criteria:

• BM biopsy showing hypercellularity for age with trilineagemyeloproliferation

• Serum erythropoietin level below the normal reference range• Endogenous erythroid colony formation in vitro

ERITROCITOSE