8/18/2019 2695 - Nuevos Form.reemp. 2695

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SUPLENTES - REEMPLAZANTES DTO.2695/83

DEL AGENTE REEMPLAZANTETipo y N° Documento C.U.I.L. N° Apellido y Nombre

Título Habilitante Fecha de nacimiento Domicilio

DEL TITULAR A SER REEMPLAZADOTipo y N° Documento Apellido y nombre Sit.de rei!ta A"rup. Cate".

ADICIONALESFunci#n Sector de traba$o %. &ornada '. (otatia!

H! !emanale! Horario! de rotaci#n

'uardia! )a!ia! ... NO Cuidado! Inten!io! ... NO

CAUSA D*L (**%)LA+, )eríodo para el -ue !e !olicita el reemplao

FUNCI/N A S*( (**%)LA+ADA0 CA('A H,(A(IA0

LUGAR Y FECHA:

A c!"#$%&' "' $# D$"&'%&!$(% T$!"'&')* +$ #& D)'$cc),( G$($' +$ P$'*(

R$c$"c),( +$ #& *#)c)%+ C(%'# +$ c"*Fecha Hora A"ente

DOCUMENTAL A ADUNTAR

)lanilla de Declaraci#n &urada

&u!ti1icatio de la au!encia del titular

  DECRETO 322/5 FORMULARIO DE SOLICITUD

IMPORTANTE: LA FALTA DE ALGUNO DE LOS DATOS SOLICITADOS Y/O DE LA DOCUMENTAL O0LIGATORIA GENERAR1 LADEOLUCIN AUTOM1TICA DEL TR1MITE

NODO DE SALUD: (*'I,N D* SALUD N,D, (,SA(I,

EFECTOR0 C(S% 2D(. A'UD, A3ILA2PLANILLA DE PAGO0 456

Tachar lo ue N corre! onda

La! autoridade! -ue !u!criben el pre!ente 1ormulario declaran -ue !e ha cumplimentado con toda la documental -ue acredita lo!re-ui!ito! e7i"ido! por la normatia i"ente8 obrando L*'A&, INDI3IDUAL completo en e!te e1ector con lo! !i"uiente!antecedente!0 copia de lo remitido al %ini!terio8 certi1icado de !alud8 certi1icado actualiado de buena conducta8 1otocopia detitulo y con!tancia de DNI 9 CUIL.

Firma! inte"rante! Con!e$o de Admini!traci#n o Comi!i#n *$ecutia y %:dicoDirector ;< miembro! como mínimo= Firma Director Ho!pital De!centraliado oCoordinador de Nodo !e">n corre!ponda

Firma de la autoriaci#n condicional de la D.). de(ecur!o! Humano!

T4c()c* R&+)#*0 matricula actualiada y e7tendida por el cole"io

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