PLAN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD

Dirección de Promoción y Prevención Subdirección de Salud Ambiental

Bogotá, septiembre de 2018

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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Juan Pablo Uribe Restrepo Iván Darío González Ortiz Ministro de Salud y Protección Social Viceministro de Salud Pública y

Prestación de Servicios Harold Mauricio Casas Cruz Sandra Lorena Girón Vargas Director Encargado de Promoción y Prevención Directora de Epidemiología y

Demografía Adriana Estrada Estrada Harold Mauricio Casas Cruz Subdirectora de Salud Ambiental Subdirector de Enfermedades

No Transmisibles Elisa María Cadena Gaona Subdirectora de Salud Nutricional, Alimentos y Bebidas

Elaboración:

Andrea Patricia Soler Galindo Yady Cristina González A. Profesional Especializado Contratista Subdirección de Salud Ambiental Subdirección de Salud

Ambiental

Equipos técnicos participantes del Ministerio de Salud y Protección Social

Dirección de Promoción y Prevención Subdirección de Salud Ambiental Subdirección de Enfermedades No Transmisibles Subdirección de Salud Nutricional, Alimentos y Bebidas Dirección de Epidemiología y Demografía

ENTIDADES PARTICIPANTES DEL SECTOR SALUD DEL ORDEN NACIONAL

Instituto Nacional De Salud - INS Dirección de Investigación en Salud Pública Dirección Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Publica Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA Dirección de Dispositivos Médicos y Otras Tecnologías Dirección de Alimentos y Bebidas Dirección de Operaciones Sanitarias

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GLOSARIO Autoridad sanitaria: Entidad jurídica de carácter público con atribuciones para ejercer funciones de rectoría, regulación, inspección, vigilancia y control de los sectores público y privado en salud y adoptar medidas de prevención y seguimiento que garanticen la protección de la salud pública. Desarrollo de capacidades. Conjunto de acciones o actividades dirigidas a generar las transformaciones y condiciones que empoderen a las personas y las organizaciones del Sistema de Salud, para que puedan aportar al logro de los resultados en salud definidos en las políticas, planes, proyectos y estrategias de salud, en concordancia con sus propios objetivos de desarrollo. Efectividad. Se refiere al equilibrio entre eficacia y eficiencia, es decir, se es efectivo si se logra un resultado o efecto con el mínimo de recursos posibles. Eficacia. Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera. Eficiencia. Capacidad de lograr el efecto deseado con el mínimo de recursos posibles y/o en el menor tiempo posible. Etapas del ciclo del mercurio. Acorde al artículo 1 de la Ley 1658 del 2013, son: El uso, importación, producción, comercialización, manejo, transporte, almacenamiento, disposición final y liberación al ambiente del mercurio en las actividades industriales. Institucional: Proviene de una entidad el Estado. Interinstitucional: Interacción entre entidades del Estado. Intersectorial: Interacción entre sectores ministeriales. Perteneciente o relativo a la coordinación de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida. Repositorio: Lugar físico o digital donde se respaldará, compilará y organizará la información y el conocimiento del Plan Único Nacional de Mercurio (PUNHg). Rectoría en salud: Función de competencia característica del Gobierno, ejercida mediante la autoridad sanitaria que permite direccionar los sistemas de salud en una forma sistemática, mediante la implementación de las decisiones y acciones públicas necesarias para garantizar la salud de la población. Sector: Cada una de las partes de una colectividad, grupo o conjunto que tiene caracteres peculiares y diferenciados. Conjunto de empresas o negocios que se engloban en un área diferenciada dentro de la actividad económica y productiva. Sectorial: Perteneciente o relativo a un sector.

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TABLA DE CONTENIDO

GLOSARIO ............................................................................................................. 3 1. MARCO NORMATIVO ..................................................................................... 10 2. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMÁTICAS Y PAPEL DEL SECTOR SALUD FRENTE AL CICLO DE VIDA DEL MERCURIO Y DE LOS PRODUCTOS QUE LO CONTIENEN ......................................................................................................... 17

2.1 SECTOR SALUD EN LA MINERÍA DEL ORO ............................................ 17 2.2 SECTOR SALUD EN LA PRODUCCIÓN DE AMALGAMAS DENTALES .. 19 2.3 SECTOR SALUD Y EL USO DE PRODUCTOS CON MERCURIO AÑADIDO ........................................................................................................... 20 2.4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMÁTICAS A ATENDER DESDE EL SECTOR SALUD ............................................................................................... 21

3. OBJETIVOS DEL PLAN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD .......... 22 3.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................. 22 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 22

4. PROGRAMAS .................................................................................................. 22 4.1 PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL .......................... 23

4.1.1 Actividad 1. Definir la organización del sector salud que se encargará de realizar el direccionamiento estratégico y el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS). ........................................................ 24 4.1.2 Actividad 2. Elaborar un cronograma de las intervenciones de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial en respuesta al Plan de Mercurio para el Sector Salud. .................................................................. 24

4.2 PROGRAMA DE GESTIÓN ......................................................................... 26 4.2.1 Actividad 1. Consolidar la relación de la reglamentación vigente que propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio. ......................................................................................................... 27 4.2.2 Actividad 2. Identificar, caracterizar, intervenir y realizar seguimiento a factores de riesgos y población posiblemente afectada por exposición a mercurio, captada por los sistemas de información (Vigilancia en salud pública, prestación de servicios, aseguramiento, vigilancia sanitaria). .......... 28 4.2.3 Actividad 3. Desarrollar proyectos o iniciativas intersectoriales enfocados a la eliminación del mercurio y la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana. .................................................................... 29

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4.2.4 Actividad 4. Identificar y/o realizar estudios e investigaciones asociados a la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana por exposición a mercurio. ................................................................ 30 4.2.5 Actividad 5. Impulsar la gestión del conocimiento en relación con la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana frente a la exposición a mercurio. ..................................................... 31 4.2.6 Actividad 6. Gestionar Recursos. .......................................................... 33

4.3 PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PLAN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD .......................................................... 33

4.3.1 Actividad 1. Establecer el procedimiento para el seguimiento y evaluación del PHgSS. ................................................................................... 34 4.3.2 Actividad 2. Analizar los avances del PHgSS. ....................................... 35 4.3.3 Actividad 3. Proponer acciones de mejora. ........................................... 36

BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 37

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LISTA DE TABLAS TABLA 1. ACTIVIDAD 1. DEFINIR LA ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUD QUE SE ENCARGARÁ DE REALIZAR EL DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y EL SEGUIMIENTO OPERATIVO DEL PLAN DE ACCIÓN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD (PHGSS). ............................................................................................................. 24 TABLA 2. ACTIVIDAD 2. ELABORAR CRONOGRAMA DE LAS INTERVENCIONES DE LAS ENTIDADES DEL SECTOR SALUD DEL ORDEN NACIONAL Y TERRITORIAL EN RESPUESTA AL PLAN DE ACCIÓN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD (PHGSS). .......................................................................................................................... 26 TABLA 3. ACTIVIDAD 1. CONSOLIDAR LA RELACIÓN DE LA REGLAMENTACIÓN VIGENTE QUE PROPENDE POR LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN RELACIÓN CON LA EXPOSICIÓN AL MERCURIO. .................................................................................... 27 TABLA 4. ACTIVIDAD 2. IDENTIFICAR, CARACTERIZAR, INTERVENIR Y REALIZAR SEGUIMIENTO A FACTORES DE RIESGOS Y POBLACIÓN POSIBLEMENTE AFECTADA POR EXPOSICIÓN A MERCURIO, CAPTADA POR LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN (VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA, PRESTACIÓN DE SERVICIOS, ASEGURAMIENTO, VIGILANCIA SANITARIA). .............................................................. 28 TABLA 5. ACTIVIDAD 3. DESARROLLAR PROYECTOS O INICIATIVAS INTERSECTORIALES ENFOCADAS A LA ELIMINACIÓN DEL MERCURIO Y LA DISMINUCIÓN DE RIESGOS Y AFECTACIONES A LA SALUD HUMANA. ................... 29 TABLA 6. ACTIVIDAD 4. IDENTIFICAR Y/O REALIZAR ESTUDIOS E INVESTIGACIONES ASOCIADOS A LA CARACTERIZACIÓN DE RIESGOS, LAS AFECTACIONES Y LA PROTECCIÓN DE LA SALUD HUMANA POR EXPOSICIÓN A MERCURIO. ...................................................................................................................... 31 TABLA 7. ACTIVIDAD 5. IMPULSAR LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN RELACIÓN CON LA CARACTERIZACIÓN DE RIESGOS, LAS AFECTACIONES Y LA PROTECCIÓN DE LA SALUD HUMANA FRENTE A LA EXPOSICIÓN A MERCURIO. .......................... 32 TABLA 8. ACTIVIDAD 6. GESTIONAR RECURSOS. ..................................................... 33 TABLA 9. ACTIVIDAD 1. ESTABLECER EL PROCEDIMIENTO PARA EL SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PHGSS. ......................................................................................... 35 TABLA 10. ACTIVIDAD 2. ANALIZAR LOS AVANCES DEL PHGSS. ............................ 35 TABLA 11. ACTIVIDAD 3. PROPONER ACCIONES DE MEJORA. ................................ 36

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INTRODUCCIÓN El mercurio se da de manera natural en el medio ambiente, es un elemento constitutivo de la tierra y existe en una gran variedad de formas. Las formas más comunes del Hg son: el Hg elemental o metálico, sulfuro de mercurio, cloruro de mercurio y metil mercurio. En su forma pura, se lo conoce como mercurio “elemental” o “metálico”. El mercurio elemental es un metal blanco plateado brillante, en estado líquido a temperatura ambiente, que si no está encapsulado, se evapora parcialmente, formando vapores de mercurio. Los vapores de mercurio son incoloros e inodoros. Cuanta más alta sea la temperatura, más vapores emanarán del mercurio metálico líquido (1). Por sus propiedades fisicoquímicas, el mercurio ha sido utilizado históricamente en múltiples aplicaciones y en varios procesos productivos como catalizador, en aparatos eléctricos y electrónicos y de medición, para la extracción de metales, amalgamas dentales, quema de combustibles fósiles como el carbón, producción de cemento, producción de soda cáustica, disposición de residuos, etc. En la región de América Latina y el Caribe (ALC) se ha utilizado principalmente para la extracción de oro y plata desde la antigüedad (2).

La exposición al mercurio (incluso a pequeñas cantidades) puede causar graves problemas de salud y es peligrosa para el desarrollo intrauterino y en las primeras etapas de vida. El mercurio es tóxico para los sistemas nervioso e inmunitario, el aparato digestivo, la piel y los pulmones, los riñones y los ojos (3).

El mercurio (Hg) y los compuestos mercuriales constituyen según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los diez grupos de sustancias químicas con mayores repercusiones en la salud pública. Una vez que el mercurio ingresa al ambiente como contaminante, es sumamente nocivo, dada su persistencia, movilidad (en la atmósfera puede transportarse a largas distancias y traspasar fronteras), capacidad para formar compuestos orgánicos, bioacumularse (se entiende por bioacumulación una concentración de la sustancia más elevada en el organismo que en su entorno) y biomagnificarse (aumenta la concentración a medida que se asciende en la cadena trófica) y dados sus efectos negativos en la salud humana (3). Todas las personas están expuestas a cierto nivel de mercurio; sin embargo entre los factores que determinan eventuales efectos sobre la salud, así como su gravedad, están: la forma de mercurio de que se trate, la dosis, la edad o el estadio de desarrollo de la persona expuesta (la etapa fetal es la más vulnerable), la duración de la exposición y la vía de exposición (inhalación, ingestión o contacto cutáneo). Aunque las personas pueden verse expuestas a cualquiera de las formas de mercurio en diversas circunstancias, las principales vías de exposición son el consumo de pescado y marisco contaminado con metilmercurio y la inhalación, por ciertos trabajadores, de vapores de mercurio elemental desprendidos en procesos industriales (3). Los daños a la salud incluyen alteraciones permanentes en el sistema nervioso, y en particular al sistema nervioso en desarrollo. Debido a ello, y al hecho de que el mercurio puede ser transferido de una madre a su hijo durante el embarazo, los bebés, niños y mujeres embarazadas, son considerados las poblaciones más vulnerables (3).

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El problema del uso del mercurio ya ha sido identificado a nivel mundial y es así como el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han declarado los efectos adversos de la contaminación por mercurio como un grave problema mundial para la salud humana y para el medio ambiente (4). Con este panorama, se resalta que se han puesto en marcha mecanismos internacionales como el Convenio de Minamata, cuyo objetivo apunta a coordinar los esfuerzos de las naciones para proteger la salud humana y el medio ambiente de las emisiones y liberaciones antropógenas de mercurio y sus compuestos. El Convenio incluye una serie de medidas para controlar las emisiones y liberaciones de mercurio a lo largo de su ciclo de vida (5). Colombia así como otros países a nivel mundial, reconoce como una problemática de interés, la afectación del ambiente y la salud por la exposición al mercurio. Dentro de las acciones en respuesta a esta preocupación, se resalta la aprobación por parte del Congreso de la República, de la ley 1892 del 11 de mayo de 2018 “Por medio de la cual se aprueba el convenio de Minamata sobre el mercurio, hecho en kumamoto (japón) el 10 de octubre de 2013”. Cabe destacar sin embargo, que los esfuerzos en esta materia vienen realizándose desde el año 2013 con la emisión de la Ley 1658 de 2013 “por medio de la cual se establecen disposiciones para la comercialización y el uso de mercurio en las diferentes actividades industriales del país, se fijan requisitos e incentivos para su reducción y eliminación y se dictan otras disposiciones”. Con estas acciones el país confirma su compromiso de contribuir de manera responsable a la búsqueda de soluciones apropiadas para enfrentar los graves problemas en la salud y el medio ambiente derivados de la producción, uso y disposición de mercurio y de los productos que lo contienen. Dentro de lo ordenado en la Ley 1658 de 2013, se resalta que en su artículo 8°, se estableció la suscripción de un Plan Único Nacional de Mercurio - PUNHg: “Artículo 8. El Ministerio de Minas y Energía en coordinación con los Ministerios de Ambiente y Desarrollo Sostenible, Salud y Protección Social, Trabajo, Agricultura y Desarrollo Rural, Transporte y Comercio, Industria y Turismo, sectorialmente y en el marco de sus competencias, deberán suscribir un plan único nacional de mercurio y elaborarán sus reglamentos técnicos en el término máximo de un año, una vez finalizado el término de reglamentación del registro establecido en el artículo 4, para el desarrollo de las actividades relacionadas con cada una de las etapas del ciclo del mercurio (importación, producción, comercialización, uso, manejo, transporte, almacenamiento, disposición final, emisión, liberación, riesgos a la salud) como uso, importación, producción, comercialización, manejo, transporte, almacenamiento o disposición final”; dicho Plan fue actualizado y suscrito en agosto de 2018 y estableció en la actividad 3 del programa de Fortalecimiento Institucional, que cada uno de los Ministerios citados en el artículo 8º de la Ley 1658 de 2013, deberá elaborar su Plan de Acción Sectorial en respuesta a los compromisos concertados en el PUNHg:

“Actividad No 3. Establecer los planes de acción sectoriales en respuesta al PUNHg. Los planes de acción sectoriales son instrumentos de planificación que orientan frente a las acciones a desarrollar para aportar al cumplimiento de los objetivos planteados en el PUNHg. Desde cada uno de los Ministerios citados en el artículo 8º de la Ley 1658 de 2013, se definirán las acciones a desarrollar en el marco de sus competencias, atendiendo a las obligaciones establecidas por dicha Ley, en

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coordinación con las demás instituciones y actores asociados a la gestión del mercurio, tales como entidades adscritas y vinculadas, autoridades regionales, entes territoriales, Colciencias, el sector privado y la academia, entre otros. Los planes sectoriales deberán desarrollar su contenido de acuerdo a lo indicado en el PUNHg, identificando los objetivos del sector y velando por la concordancia y la efectividad en el cumplimiento de los objetivos comunes establecidos en el PUNHg”

Con estas consideraciones, el sector salud, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social - MSPS y de manera coordinada con las entidades sectoriales del orden nacional y territorial, presentan a través de este documento su Plan de Acción Sectorial, cuyo objetivo principal es aportar a la reducción y eliminación progresiva del uso del mercurio, la protección de la salud humana y la preservación de los recursos naturales renovables y el ambiente, en concordancia con lo establecido en el Plan Único Nacional de Mercurio – PUNHg y la legislación vigente, principalmente la ley 1658 de 2013.

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1. MARCO NORMATIVO Convenio de Minamata A través de esta iniciativa, los países firmantes manifiestan su compromiso frente a la protección de la salud humana y el medio ambiente respecto de las emisiones y liberaciones antropogénicas del mercurio y compuestos de mercurio, siendo este el objetivo principal del convenio. El Convenio se acordó en la quinta sesión del Comité Intergubernamental de Negociación sobre el mercurio en Ginebra, celebrada en Suiza el 19 de enero de 2013 y se adoptó el 10 de octubre de ese mismo año en Kumamoto, Japón. El Convenio de Minamata entró en vigor el 16 de agosto de 2017; a agosto de 2018 ha sido suscrito por 128 países y ratificado por cerca de 98 países (entre ratificaciones, aceptaciones, aprobaciones y adhesiones) (5). Frente a los aspectos que toca el convenio con injerencia en el sector salud, se resalta que a 2020 no se podrán usar dispositivos con mercurio tales como termómetros y esfigmomanómetros y que se deben implementar estrategias que permitan la reducción del uso de amalgamas dentales. El Anexo C también trae orientaciones frente a la elaboración de los Planes nacionales de acción relacionados con la actividad de extracción de oro artesanal y a pequeña escala, donde se señalan algunas acciones que se relacionan directamente con el sector salud.

Anexo C. Extracción de oro artesanal y en pequeña escala Planes nacionales de

acción 1. Cada Parte que esté sujeta a las disposiciones del párrafo 3 del artículo 7 incluirá en su plan nacional de acción:

h) Una estrategia de salud pública sobre la exposición al mercurio de los mineros artesanales y que extraen oro en pequeña escala y sus comunidades. Dicha estrategia debería incluir, entre otras cosas, la reunión de datos de salud, la capacitación de trabajadores de la salud y campañas de sensibilización a través de los centros de salud;

i) Estrategias para prevenir la exposición de las poblaciones vulnerables al mercurio utilizado en la extracción de oro artesanal y en pequeña escala, en particular los niños y las mujeres en edad fértil, especialmente las embarazadas;

j) Estrategias para proporcionar información a los mineros artesanales y que extraen oro en pequeña escala y las comunidades afectadas; y

k) Un calendario de aplicación del plan de acción nacional.

Adicionalmente se hace la incorporación expresa en el artículo 16 del componente de salud humana; siendo esta la sombrilla de las acciones a desarrollar por parte del sector salud en cabeza del MSPS y convirtiéndose en una de las prioridades para Colombia en el ámbito de la aplicación del Convenio (6).

Artículo 16. Aspectos relacionados con la salud 1. Se alienta a las Partes a:

a) Promover la elaboración y la ejecución de estrategias y programas que sirvan para identificar y proteger a las poblaciones en situación de riesgo, especialmente las vulnerables,

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que podrán incluir la aprobación de directrices sanitarias de base científica relacionadas con la exposición al mercurio y los compuestos de mercurio, el establecimiento de metas para la reducción de la exposición al mercurio, según corresponda, y la educación del público, con la participación del sector de la salud pública y otros sectores interesados;

b) Promover la elaboración y la ejecución de programas educativos y preventivos de base científica sobre la exposición ocupacional al mercurio y los compuestos de mercurio;

c) Promover servicios adecuados de atención sanitaria para la prevención, el tratamiento y la atención de las poblaciones afectadas por la exposición al mercurio o los compuestos de mercurio; y

d) Establecer y fortalecer, según corresponda, la capacidad institucional y de los profesionales de la salud para prevenir, diagnosticar, tratar y vigilar los riesgos para la salud relacionados con la exposición al mercurio y los compuestos de mercurio.

2. Al examinar cuestiones o actividades relacionadas con la salud, la Conferencia de las Partes debería:

a) Consultar y colaborar con la Organización Mundial de la Salud, la Organización Internacional del Trabajo y otras organizaciones intergubernamentales pertinentes, según proceda; y

b) Promover la cooperación y el intercambio de información con la Organización Mundial de la Salud, la Organización Internacional del Trabajo y otras organizaciones intergubernamentales pertinentes, según proceda.

Convenio de Basilea Este Convenio se adoptó en Basilea Suiza, el 22 de marzo de 1989, entró en vigor el 5 de mayo de 1992 y Colombia lo ratificó mediante la Ley 253 de 1996. Dicho Convenio tiene por objetivo proteger la salud humana y el medio ambiente frente a los efectos adversos que puedan resultar de la generación, movimientos transfronterizos y gestión de los residuos peligrosos. El Convenio aplica a los desechos listados en los anexos I, II, III, VIII y IX del mismo, siendo el mercurio listado bajo el código Y29 en el anexo; y dentro del código A1010, A1030, A1180 en el anexo VIII. Así mismo aplica a los residuos peligrosos según la legislación interna de cada país parte del Convenio o al que un país parte vaya a exportar el residuo peligroso (7). Recomendación OCDE, 18 de septiembre de 1973 - C (73) 172 / FINAL Dentro del proceso de adhesión a la OCDE por parte de Colombia, en el 2014, Colombia presentó como posición, la aceptación de la recomendación con un marco de tiempo para su implementación hasta el año 2023, lo cual se articula con la reglamentación nacional, específicamente con la Ley 1658 de 2013. En este documento se recomienda a los gobiernos de los países miembros de la OCDE a adoptar medidas para (8):

a) Para reducir todas las emisiones antropogénicas de mercurio al ambiente en los niveles

más bajos posibles: v La eliminación de compuestos alkyl mercuriales de todos los usos que se permitan. v La reducción al máximo posible de mercurio en descargas de plantas industriales

que usan o producen sustancias con mercurio incluido. b) Para lograr objetivos inmediatos sobre:

v La eliminación de compuestos alkylmercuriales en la agricultura. v La eliminación de compuestos de mercurio para el uso en la industria papelera. v Reducir al máximo posible las descargas de mercurio de las industrias papeleras.

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Decisiones 516 de 2002 y 777 de 2012 de la Comunidad Andina de Naciones - CAN En Colombia no se usan cosméticos con mercurio, en cumplimiento a la normativa supranacional, Decisión 516 que establece requisitos y procedimientos armonizados que deben cumplir los productos cosméticos. Esta decisión posteriormente fue modificada por la Decisión 777, estableciendo en su artículo 1 que:

Artículo 1: Sustitúyase el texto del segundo párrafo del artículo 3 de la Decisión 516, por el siguiente: “Se reconocen, para tales efectos, la lista de aditivos de colores permitidos por la Agencia de regulación de alimentos, medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y derivados sanguíneos del gobierno de los Estados Unidos (FDA). Los listados de ingredientes del Consejo de Productos de Cuidado Personal y de Cosméticos de Europa - La Asociación de Cuidado Personal, así como las Directivas de la Unión Europea ".

Ley 1658 de 2013 Esta Ley “Por medio de la cual se establecen disposiciones para la comercialización y el uso de mercurio en las diferentes actividades industriales del país, se fijan requisitos e incentivos para su reducción y eliminación y se dictan otras disposiciones”, establece desde su objeto aspectos de salud que soportan las actuaciones del MSPS “…Artículo 1º. Objeto. A efectos de proteger y salvaguardar la salud humana y preservar los recursos naturales renovables y el ambiente, reglaméntese en todo el territorio nacional el uso, importación, producción, comercialización, manejo, transporte, almacenamiento, disposición final y liberación al ambiente del mercurio en las actividades industriales, cualquiera que ellas sean”. Las principales metas que establece esta ley son:

- A 2018 no se podrá usar mercurio en actividades mineras - A 2023 no se podrá usar mercurio en actividades industriales

Ley 1892 de 2018 Por medio de la cual se aprueba el «Convenio de Minamata sobre el Mercurio», hecho en Kumamoto, Japón, el 10 de octubre de 2013. A través de esta ley se aprueba y adjunta copia fiel y completa de la copia certificada en español del precitado instrumento internacional, certificado por la Coordinadora del Grupo Interno de Trabajo de Tratados de la Dirección de Asuntos Jurídicos Internacionales del Ministerio de Relaciones Exteriores, documento que reposa en el Archivo del Grupo de Trabajo de Tratados y consta en veintisiete (27) folios. Decreto 2133 de 2016 Establece medidas en relación con el control a la importación de mercurio. “Por el cual se establecen medidas de control a la importación y comercialización de mercurio y los productos que lo contienen, en el marco de lo establecido en el artículo 5 de la Ley 1658 de 2013” y contempla aspectos relacionados con salud, razón por la cual el MSPS es firmante. Decreto 1041 de 2018 Por el cual se modifica el artículo 3° del Decreto 2133 de 2016, sobre cupos para la importación de mercurio y su administración.

CONPES 3550 de 2008

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Definió los lineamientos para la formulación de la Política Integral de Salud Ambiental (PISA) con énfasis en los componentes de calidad de aire, calidad de agua y seguridad química. Con el objetivo de fortalecer la gestión integral de la salud ambiental orientada a la prevención, manejo y control de los efectos adversos en la salud resultado de los factores ambientales, como base para la formulación de la Política Integral de Salud Ambiental. Se resalta que dentro de la línea de seguridad química se contempla la realización de diagnósticos por tipos de sustancias, donde las intoxicaciones por metales pesados (entre ellos el mercurio) es un tema importante a trabajar (9). CONPES 3868 de 2016 Se ocupa de la política de gestión del riesgo asociado al uso de sustancias químicas y busca integrar de manera coherente los procesos de gestión del riesgo y las etapas del ciclo de vida de las sustancias químicas para cubrir el amplio espectro de los problemas asociados con su uso, visto desde la óptica de dos objetos de interés: (i) la sustancia química y (ii) las instalaciones donde se usan; al tiempo que se fortalece la articulación y el compromiso de las entidades responsables del proceso de gestión. Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012 – 2021 Este Plan es la carta de navegación que plantea la línea de trabajo para dar respuesta a los desafíos actuales en salud pública de acuerdo con los objetivos de desarrollo del milenio; así mismo, plantea estrategias de intervención colectiva e individual, que involucran tanto al sector salud como a otros sectores, dentro y fuera de los servicios de salud. Dentro del PDSP diferentes dimensiones abordan el tema de mercurio desde diferentes aspectos, una de ellas es la dimensión de Salud Ambiental, en donde se establecen las siguientes metas que se relacionan con este tema (10): - A 2017 se habrán priorizado las entidades territoriales según problemáticas de salud

ambiental relacionadas con sustancias químicas, minería, exposición a mercurio, agroindustria, industria pecuaria, desarrollos tecnológicos y otros procesos, y el seguimiento a su implementación, con el propósito de una atención integral de los determinantes ambientales de la salud1. - A 2021 el 100% de las direcciones territoriales de salud contarán con mapas de riesgo y vigilancia

de la calidad del agua para consumo humano. - A 2021 las entidades territoriales priorizadas implementan estrategias intersectoriales encaminadas

a proteger la salud de la población y el bienestar humano asociado a los contaminantes presentes en el aire. - A 2021 el país contará con estudios de la carga ambiental de la enfermedad y costos en salud de

los eventos priorizados relacionados con el agua, el aire, el saneamiento básico, la seguridad química, el riesgo biológico y tecnológico, con estrategias de intervención en el ámbito territorial.

Por otra parte, en la dimensión de vida saludable y condiciones no transmisibles se identifica una meta (11): - A 2021, lograr en el 100% de los servicios de salud odontológicos, el cumplimiento de los

lineamientos para el uso controlado de flúor y mercurio. Mientras que en la dimensión de salud y ámbito laboral, se identifican dos metas:

1 Esta meta se encuentra en proceso de ajuste en el Plan Decenal de Salud Pública.

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- A 2021, se logra asegurar las acciones de promoción de la salud y prevención de riesgos laborales en la población del sector informal de la economía.

- A 2021 se reduce el sub-registro de los eventos ocupacionales mediante el fortalecimiento del talento humano en salud para la calificación del origen de los eventos y pérdida de capacidad laboral.

Política de Atención Integral en Salud (PAIS) La política se adopta mediante la resolución 429 del 2016 y su objetivo general es orientar el sistema a la generación de las mejores condiciones de la salud de la población mediante la regulación de las condiciones de intervención de los agentes hacia el “acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”, garantizando el derecho a la salud, de acuerdo a la Ley Estatutaria 1751 de 2015. La PAIS comprende el abordaje integral de la salud y la enfermedad consolidando “las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”; el instrumento o modelo operacional que permite adoptar las estrategias y las transforma en procesos, es el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), cuyo propósito es alcanzar la integralidad en el cuidado de la salud y el bienestar de la población y los territorios en que se desarrolla, lo cual requiere la armonización de los objetivos y estrategias del Sistema alrededor del ciudadano como objetivo del mismo. Todo esto, reviste gran importancia para garantizar el derecho a la salud especialmente de la población expuesta a mercurio, principalmente la asociada a las actividades de minería aurífera, más aun teniendo en cuenta que en dichas zonas se presentan diferentes conflictos sociales y condiciones de deterioro ambiental que afectan la salud (12). Modelo Integral de Atención en Salud – MIAS El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) comprende el conjunto de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales que direccionan de manera coordinada las acciones de cada uno de los integrantes del SGSSS, en el cumplimiento de sus competencias, funciones y responsabilidades con miras a garantizar la integralidad en el cuidado de la salud y el bienestar de la población, teniendo en cuenta las prioridades y metas definidas en el Plan Decenal de Salud Pública y los Planes Territoriales de Salud. Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS El artículo 5º de la Resolución 429 de 2016 establece que la operación del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) comprende diez componentes, entre los cuales se encuentra, la Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS). En el numeral 5.2. del artículo precitado, se especifica que las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), "son una herramienta obligatoria que define a los integrantes del Sector salud (Entidad territorial, EAPB, prestador) y de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación".

La mencionada norma precisa que las RIAS integran las intervenciones individuales y colectivas que realizan los diferentes integrantes dentro de sus competencias, las cuales deben adaptarse a los ámbitos territoriales y a los diferentes grupos poblacionales,

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debiendo aplicar la destinación de recursos financieros existentes para la atención en salud. Resolución 3280 de 2018 Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación.

Normatividad de Inocuidad de Alimentos Resolución 1229 de 2013. Por la cual se establece el modelo de inspección, vigilancia y control sanitario para los productos de uso y consumo humano. Resolución 5296 de 2013. Como parte de la comunicación de los riesgos fue expedida esta resolución “Por la cual se crea la lista de establecimientos y/o predios con hallazgos de excesos de residuos o contaminantes en los productos alimenticios destinados al consumo humano y se dictan otras disposiciones “, propendiendo por que se informe a la comunidad en general acerca de los responsables de los incumplimientos encontrados, de manera que se tomen las medidas de mitigación correspondientes con la situación presentada. Resolución 770 de 2014. Por la cual se establecen las directrices para la formulación, ejecución, seguimiento y evaluación de los Planes Nacionales Subsectoriales de Vigilancia y Control de Residuos (PSVCR) en alimentos y se dictan otras disposiciones. Los PSVCR, deben ir en armonía con la Resolución 1229 de 2013, teniendo un enfoque de riesgo en su estructura que propenda por la priorización de los factores químicos que influyen directamente en la salud de las personas habitantes del territorio nacional. Especifica la necesidad de publicar los PSVCR construidos por las autoridades sanitarias, facilitando la veeduría ciudadana y la gestión a nivel comunitario. Límites máximos de mercurio en productos de la pesca y agua de consumo humano Resolución 12186 de 1991. Por la cual se fijan las condiciones para los procesos de obtención, envasado y comercialización de agua potable tratada con destino al consumo humano. Resolución 337 de 2006. Por la cual se expide el Reglamento Técnico sobre los requisitos que deben cumplir las sardinas en conserva que se fabriquen, importen o exporten para el consumo humano. Resolución 2115 de 2007. Por medio de la cual se señalan características, instrumentos básicos y frecuencias del sistema de control y vigilancia para la calidad del agua para consumo humano.

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Resolución 148 de 2007. Por la cual se establece el reglamento técnico sobre los requisitos que debe cumplir el atún en conserva y las preparaciones de atún que se fabriquen, importen o exporten para el consumo humano. Resolución 776 de 2008. Por medio de la cual se establece el reglamento técnico sobre los requisitos fisicoquímicos y microbiológicos que deben cumplir los productos de la pesca, en particular pescados, moluscos y crustáceos para el consumo humano. Resolución 0122 de 2012. Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 776 de 2008, mediante la cual se busca establecer el reglamento técnico a través del cual se señalan los requisitos fisicoquímicos, microbiológicos y de algunos contaminantes químicos que deben cumplir los productos de la pesca, en particular pescados, moluscos y crustáceos para el consumo humano. Resolución 4506 de 2013. Por la cual se establecen los niveles máximos de contaminantes en los alimentos destinados al consumo humano y se dictan otras disposiciones. Resolución 2671 de 2014. Por la cual se modifica la Tabla 1 del artículo 4 de la Resolución 4506 de 2013. Resolución 3709 de 2015. Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 4506 de 2013 modificada por la Resolución número 2671 de 2014.

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2. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMÁTICAS Y PAPEL DEL SECTOR SALUD FRENTE AL CICLO DE VIDA DEL MERCURIO Y DE LOS PRODUCTOS QUE LO CONTIENEN A continuación se presenta un análisis respecto de las principales problemáticas identificadas y la identificación del sector salud respecto de sus competencias en relación con el ciclo de vida del mercurio. 2.1 SECTOR SALUD EN LA MINERÍA DEL ORO Si bien a partir del 16 de julio de 2018 se prohíbe el uso de mercurio en la actividad de extracción minera en Colombia, según lo establecido en el artículo 3° (sobre reducción y eliminación del uso del mercurio) de la Ley 1658 de 2013; el sector salud se continúa viendo afectado por los rezagos del uso inadecuado del mercurio en esta actividad que se ha venido realizando desde mucho tiempo atrás tanto de manera formal como informal. La principal problemática es debida a la exposición directa a este metal a través de las emisiones y liberaciones al aire, agua y suelo, así como los alimentos contaminados, por lo cual se requiere la realización y fortalecimiento de actividades que permitan reducir la exposición y proteger la salud. Posterior a la exposición, se debe asegurar desde el sector salud el diagnóstico, tratamiento y seguimiento al paciente expuesto o intoxicado. Al fortalecer el diagnostico, también se estará fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiológico, con el cual se podrá identificar el número de casos a nivel territorial y nacional con el fin de priorizar la implementación de acciones en las zonas críticas.

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Figura 1. Sector salud en la minería del oro

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2.2 SECTOR SALUD EN LA PRODUCCIÓN DE AMALGAMAS DENTALES Con respecto a la fabricación de amalgamas dentales, existe en Colombia una (1) empresa que produce estos dispositivos médicos, por lo cual, el sector salud es competente en la inspección, vigilancia y control de esta actividad, así como en la adjudicación del registro sanitario de este producto. Este trabajo debe estar articulado con el sector comercial, de manera que el reemplazo de las amalgamas dentales se dé gradualmente y se prepare a los sectores para contar con opciones de reemplazo.

Figura 2. Sector salud en la fabricación de amalgamas dentales

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2.3 SECTOR SALUD Y EL USO DE PRODUCTOS CON MERCURIO AÑADIDO Frente a los productos con mercurio añadido, se identifica que el sector salud es usuario tanto de dispositivos médicos con mercurio, como otros productos tales como luminarias, pilas, entre otros; por lo cual se requieren intervenciones en los prestadores de salud con el fin de disminuir el uso de estos productos y de esta forma reducir las emisiones y liberaciones al ambiente. Este trabajo debe estar articulado con el sector ambiental y comercial, con el fin de no generar impactos negativos por el aumento de residuos peligrosos sin disposición final adecuada o por una prohibición abrupta del comercio de productos con mercurio sin que el sector comercial se encuentre preparado para su remplazo.

Figura 3. Sector salud y el uso de productos con mercurio añadido

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2.4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMÁTICAS A ATENDER DESDE EL SECTOR SALUD Con base en el análisis del papel del sector salud frente al ciclo de vida del mercurio y los productos que lo contienen, se identificaron las problemáticas que requieren el desarrollo o fortalecimiento de actividades, de manera que se puedan prevenir o mitigar los riesgos a la salud y aportar a la reducción y eliminación progresiva del uso del mercurio en Colombia.

Figura 4. Problemáticas identificadas a atender desde el sector salud

PROBLEMÁTICA

Insuficiente articulación intersectorial y sectorial para la implementación de políticas nacionales e internacionales sobre reducción y eliminación del uso y las exposiciones al mercurio, sus compuestos y los productos con mercurio añadido. Consumo de productos de la pesca con niveles de mercurio que se encuentren por encima de los Niveles Máximos regulados. Población laboral informal expuesta a mercurio, sin control sobre las fuentes de exposición. Población general expuesta a mercurio por producto de actividades de minería formal e informal. Desconocimiento del riesgo para la salud asociados al uso, manejo y pos consumo de mercurio, sus compuestos y los productos con mercurio añadido. Personas diagnosticadas y tratadas por intoxicación con mercurio que retornan a la fuente de exposición en razón a su actividad laboral o su residencia en zonas contaminadas. Falencias en el diagnóstico y la notificación de las intoxicaciones agudas y crónicas por mercurio. Insuficiente capacidad técnica instalada, operativa y de recurso humano de los laboratorios de salud pública para el análisis de mercurio en matrices ambientales y biológicas. Oferta fraccionada y poco resolutiva de los servicios de salud, con enfoque basado en la atención centrada en la enfermedad y no en la persona. Insuficiente información relacionada con presencia de mercurio en fuentes hídricas que abastecen los sistemas de suministro de agua para consumo humano e insuficientes actividades de articulación entre los sectores productivos y las entidades públicas (Municipal, Departamental, Nacional) que permitan reducir y/o controlar los riesgos de contaminación por mercurio. Uso frecuente de productos con mercurio añadido (incluye dispositivos médicos) sin las debidas medidas de seguridad para evitar la exposición. Deficiente gestión integral de residuos de mercurio en el sector salud. Ausencia de una estrategia global dirigida a cuantificar qué y cuánto se necesita para poner en marcha el Plan. Falta de seguimiento y evaluación de las acciones orientadas a la gestión del mercurio y la protección de la salud humana.

Fuente: Mesas técnicas de trabajo Sector Salud

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3. OBJETIVOS DEL PLAN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD En el marco de las competencias del sector salud, se plantea el objetivo general y los objetivos específicos en cumplimiento de sus compromisos en respuesta al PUNHg y la implementación temprana del convenio de Minamata. 3.1 OBJETIVO GENERAL Aportar a la reducción y eliminación progresiva del uso del mercurio en todo el territorio nacional, con el fin de proteger la salud humana y preservar los recursos naturales renovables y el ambiente, de acuerdo con lo establecido en el Plan Único Nacional de Mercurio – PUNHg y la legislación vigente, principalmente la ley 1658 de 2013. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

ü Determinar las acciones de fortalecimiento institucional en torno a la gestión del

mercurio y de sus impactos en la salud humana y el ambiente, mediante la articulación efectiva de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial.

ü Fortalecer la gestión institucional que desde el sector salud se realiza para propender por la protección de la salud humana y la preservación del ambiente, en concordancia con las etapas del ciclo del mercurio.

ü Verificar el cumplimiento, establecer el avance y proponer acciones de mejora a los

programas, actividades y metas definidas en el Plan de Acción de Mercurio para el Sector Salud.

4. PROGRAMAS De acuerdo a lo establecido en el Plan Único Nacional de Mercurio – PUNHg, el Plan de Mercurio para el Sector Salud - PHgSS, se desarrolla también a través de tres (3) programas que dan cuenta del cumplimiento de 3 objetivos planteados y relacionados con el fortalecimiento institucional, la gestión de las entidades del sector salud en el marco de sus competencias y el seguimiento y evaluación del Plan. Con esta estructura, no solo se garantiza la concordancia con el PUNHg, sino que se propende por la articulación sectorial en la medida en que cada entidad ya sea del orden nacional o territorial, identifica en el marco de sus competencias, aquellas acciones que aportan a un fin común, en este caso, la protección de la salud humana y la preservación de los recursos naturales renovables y el ambiente, así como a la reducción y eliminación progresiva del uso del mercurio en todo el territorio nacional. En cada uno de los programas se pueden identificar las actividades a desarrollar, las metas proyectadas, los indicadores y los plazos establecidos para su cumplimiento. Los 3 programas responden a los 3 objetivos específicos planteados así:

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1. Programa de Fortalecimiento Institucional 2. Programa de Gestión 3. Programa de Seguimiento y Evaluación del Plan

4.1 PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL Tal como lo señala la resolución 518 de 2018 “Por la cual se dictan disposiciones en relación con la Gestión de la Salud Pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas - PIC“, es necesario que el Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco de sus competencias, establezca disposiciones relacionadas con la Gestión de la Salud Pública y determine las directrices para la formulación, ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas -PIC, con el fin de alcanzar las metas y objetivos de salud pública definidas en el Plan Decenal de Salud Pública (13). El proceso de Gestión de la Salud Pública, se constituye en un proceso dinámico, integral, sistemático y participativo bajo el liderazgo y conducción de la autoridad sanitaria, orientado a que las políticas, planes, programas y proyectos de salud pública se realicen de manera efectiva, coordinada y organizada, entre los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), junto con otros sectores del Gobierno, de las organizaciones sociales, privadas y la comunidad, con el propósito de alcanzar los resultados en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) en el ejercicio de la rectoría en salud y en busca de favorecer la generación de la gobernanza en salud, para propender porque las respuestas sectoriales, intersectoriales y comunitarias se desarrollen de manera articulada y orientadas al logro de los resultados en salud, será el encargado de liderar las actividades proyectadas desde el programa de fortalecimiento institucional del Plan de Mercurio para el Sector Salud – (PHgSS) (13). El propósito de este programa es entonces fortalecer el nivel organizacional del sector salud para velar por la gestión del mercurio, así como por la protección de la salud humana con énfasis en la identificación de factores de exposición y la atención de las poblaciones con afectaciones a la salud derivadas de la exposición a dicho contaminante. En el Programa de Fortalecimiento Institucional, se contempla la ejecución de dos (2) actividades así:

1. Definir la organización del sector salud que se encargará de realizar el direccionamiento estratégico y el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS). 2. Elaborar un cronograma de las intervenciones de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial en respuesta al Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS).

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4.1.1 Actividad 1. Definir la organización del sector salud que se encargará de realizar el direccionamiento estratégico y el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS). El direccionamiento estratégico, así como el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud, estará a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) como cabeza del sector salud, a través de la Dirección de Promoción y Prevención, Subdirección de Salud Ambiental. Sin embargo, es necesario definir junto con las otras direcciones y subdirecciones, así como con las demás entidades del sector, principalmente del orden Nacional, cuál va a ser la organización del sector, para favorecer la articulación y participación de todos los actores involucrados, y velar así por el cumplimiento de los objetivos planteados. A continuación se presenta la ficha técnica de la actividad.

Tabla 1. Actividad 1. Definir la organización del sector salud que se encargará de realizar el direccionamiento estratégico y el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud.

Actividad: Definir la organización del sector salud que se encargará de realizar el direccionamiento estratégico y el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS)

Meta:

Un (1) soporte de los acuerdos establecidos en relación con la organización del sector salud que se encargará de realizar el direccionamiento estratégico y el seguimiento operativo del Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS)

Indicador: Número de soportes de acuerdos de organización del Sector Salud

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección de Promoción y Prevención, Subdirección de Salud Ambiental.

Plazos: Diciembre de 2018

Frecuencia: Única

4.1.2 Actividad 2. Elaborar un cronograma de las intervenciones de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial en respuesta al Plan de Mercurio para el Sector Salud. Con el propósito de identificar y definir las acciones específicas de las entidades del orden nacional y territorial vinculadas al sector, en relación con las problemáticas identificadas alrededor de la gestión del mercurio en consideración a su ciclo de vida, y bajo la coordinación del MSPS, se elaborara un cronograma de las intervenciones o sub-actividades que desde cada entidad del sector salud se deben fortalecer, implementar y

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reportar, en pro del cumplimiento de las actividades planteadas a lo largo de los 3 programas que hacen parte del PHgSS. El MSPS, será el encargado de consolidar el cronograma en mención, el cual se elaborará con base en los aportes de las entidades del orden nacional y territorial vinculadas al sector salud. Para la elaboración del cronograma, serán elementos orientadores aquellos que surgen como indicativos a través de lo establecido en la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), donde se plantean alternativas para la solución de los problemas a través de estrategias como la Atención Primaria en Salud con enfoque familiar y comunitario, el cuidado y gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial, con lo cual se pretende lograr la articulación y armonización del aseguramiento, la prestación de servicios de salud y el desarrollo de las políticas y programas en salud pública a través de procesos de gestión social y política intersectorial en contexto (12). Es importante tener en consideración el planteamiento del MIAS que busca garantizar una atención en salud con equidad, centrada en las personas, con estándares de oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad, por medio de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales dirigidos a coordinar las acciones e intervenciones a través de sus diez componentes así (12):

1. Caracterización de la población, según curso de vida y grupos de riesgo. 2. Rutas integrales de atención en salud en promoción y mantenimiento de la

salud, grupos de riesgo y eventos específicos de atención. 3. Gestión integral del riesgo en salud, identificando los grupos de riesgo,

seguimiento de cohortes, diseñando modelos predictivos, evaluando la efectividad de los servicios y garantizando la interoperabilidad de los sistemas de información.

4. Delimitación territorial que comprende lo urbano, la alta ruralidad y la población dispersa.

5. Redes integradas de prestadores de servicios de salud con su componente primario y complementario.

6. Definición del rol del asegurador hacia la gestión del riesgo financiero, interacción con otros actores y la gestión de las redes de prestación de servicios.

7. Redefinición del esquema de incentivos, para favorecer la integralidad en la atención y los resultados en salud.

8. Sistema de información centrado en el ciudadano, la familia y la comunidad. 9. Componente de recurso humano que propone la formación y armonización

para el desarrollo del modelo y mejoramiento de las condiciones laborales. 10. Fortalecimiento de la investigación, innovación, y apropiación del conocimiento

específicamente en los temas relacionados con rectoría del sistema, sostenibilidad financiera, gestión de recursos, sistemas de información, políticas públicas, acceso uso y calidad del servicio y en Salud Pública.

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Tabla 2. Actividad 2. Elaborar cronograma de las intervenciones de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial en respuesta al Plan de Mercurio para el Sector Salud (PHgSS).

Actividad: Elaborar cronograma de las intervenciones de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial en respuesta al Plan de Mercurio del Sector Salud (PHgSS).

Meta: Un (1) cronograma consolidado de las intervenciones por parte de las entidades del sector salud del orden nacional y territorial en respuesta al Plan de Mercurio del Sector Salud (PHgSS).

Indicador: Número de cronogramas consolidados

Responsable: Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección de Promoción y Prevención, Subdirección de Salud Ambiental.

Plazos: Diciembre de 2019

Frecuencia: Única

4.2 PROGRAMA DE GESTIÓN Desde la perspectiva de una gestión estratégica, este programa busca evidenciar las acciones que el sector salud realiza en relación con la gestión institucional sectorial e intersectorial en relación con algunas de las etapas del ciclo del mercurio, así como con los temas orientados a la protección de la salud humana. El programa de gestión no se limita a asumir la responsabilidad sobre los procesos y actividades propuestas en el Plan Único Nacional de Mercurio, sino que va más allá, proponiendo un ejercicio de responsabilidad que se enmarca en una estrategia de anticipación, adaptación, trabajo en equipo y mejoramiento continuo (14). En el Programa de Gestión, se plantean las siguientes seis (6) actividades: 1. Consolidar la relación de la reglamentación vigente del sector que propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio. 2. Identificar, caracterizar, intervenir y realizar seguimiento a factores de riesgos y población posiblemente afectada por exposición a mercurio, captada por los sistemas de información (Vigilancia en salud pública, prestación de servicios, aseguramiento, vigilancia sanitaria).

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3. Desarrollar proyectos o iniciativas intersectoriales enfocados a la eliminación del mercurio y la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana. 4. Identificar y/o realizar estudios e investigaciones asociados a la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana por exposición a mercurio. 5. Impulsar la gestión del conocimiento en relación con la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana frente a la exposición a mercurio.

6. Gestionar Recursos. 4.2.1 Actividad 1. Consolidar la relación de la reglamentación vigente que propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio. El MSPS en cabeza del sector salud, realizará una revisión y consolidación de la reglamentación vigente que se ha expedido o se encuentra en trámite de expedición, desde o en articulación con el sector salud y que se relaciona con alguna de las etapas del ciclo del mercurio y propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio. Tabla 3. Actividad 1. Consolidar la relación de la reglamentación vigente que propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio.

Actividad: Consolidar la relación de la reglamentación vigente que propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio.

Meta: Contar con un (01) consolidado de la reglamentación vigente emitida desde o en articulación con el sector salud, que propende por la protección de la salud en relación con la exposición al mercurio.

Indicador: Número de consolidados de reglamentación vigente

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social

Plazos: Diciembre de 2018

Frecuencia: Única

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4.2.2 Actividad 2. Identificar, caracterizar, intervenir y realizar seguimiento a factores de riesgos y población posiblemente afectada por exposición a mercurio, captada por los sistemas de información (Vigilancia en salud pública, prestación de servicios, aseguramiento, vigilancia sanitaria). El MSPS y las entidades del sector salud del orden nacional y territorial, en el marco de sus competencias, darán cuenta de la información disponible en relación con la identificación, caracterización, intervención y seguimiento de los factores de riesgo (agua para consumo humano y alimentos), así como de la información disponible en relación con las afectaciones a la salud humana por la exposición al mercurio (reporte de casos de notificación de intoxicaciones por mercurio, brotes de intoxicación por mercurio, eventos en salud por exposición al mercurio). Para tal fin se tendrán en cuenta insumos tales como: (i) Sistemas de información disponibles (SIVIGILA, SIVICAP, RIPS, SUISA, entre otros), (ii) resultados de procedimientos y operaciones de inspección, vigilancia, seguimiento y control. (iii) Información disponible de otras fuentes. (iv) Caracterización y análisis de las etapas del ciclo del Hg. (v) Recopilación de información sobre liberaciones al ambiente. (vi) Monitoreo de la evolución de los resultados y de las acciones implementadas en cada sector. Tabla 4. Actividad 2. Identificar, caracterizar, intervenir y realizar seguimiento a factores de riesgos y población posiblemente afectada por exposición a mercurio, captada por los sistemas de información (Vigilancia en salud pública, prestación de servicios, aseguramiento, vigilancia sanitaria).

Actividad:

Identificar, caracterizar, intervenir y realizar seguimiento a factores de riesgos y población posiblemente afectada por exposición a mercurio, captada por los sistemas de información (Vigilancia en salud pública, prestación de servicios, aseguramiento, vigilancia sanitaria).

Meta:

(01) reporte consolidado que dé cuenta de la identificación, caracterización, intervención y seguimiento a factores de riesgos y población posiblemente afectada por exposición a mercurio, captada por los sistemas de información (Vigilancia en salud pública, prestación de servicios, aseguramiento, vigilancia sanitaria).

Indicador: Número de reportes consolidados

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social, INS, INVIMA, DTS.

Plazos: Año 2023.

Frecuencia: Anual

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4.2.3 Actividad 3. Desarrollar proyectos o iniciativas intersectoriales enfocados a la eliminación del mercurio y la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana. Se podrá promover a nivel sectorial e intersectorial, el fortalecimiento y desarrollo coordinado de proyectos, programas y/o iniciativas que lidera cada una de las entidades, con el fin de gestionar la eliminación del mercurio y contribuir a la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana, estableciendo sinergias tanto en el direccionamiento estratégico como en la operatividad/ejecución, con el fin de generar una mayor eficiencia en los resultados (14). La ejecución de proyectos y actividades operativas conjuntas entre los sectores y organizaciones externas, favorece la efectividad frente al logro de los objetivos comunes. Es así como a través de esta actividad se quiere fortalecer la articulación intersectorial para identificar aliados estratégicos con intereses y causas orientadas a la eliminación del mercurio y la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana. Se pretende entonces que el sector salud participe activamente en el fortalecimiento y desarrollo coordinado de proyectos, programas y/o iniciativas, estableciendo sinergias tanto en el direccionamiento estratégico como en la operatividad, con el fin de generar una mayor eficiencia en los resultados. Tabla 5. Actividad 3. Desarrollar proyectos o iniciativas intersectoriales enfocadas a la eliminación del mercurio y la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana.

Actividad: Desarrollar proyectos o iniciativas intersectoriales enfocadas a la eliminación del mercurio y la disminución de riesgos y afectaciones a la salud humana.

Meta: Ser participante en como mínimo un (01) proyecto, programa y/o iniciativa intersectorial.

Indicador: Número de proyectos, programas y/o iniciativas intersectoriales con participación del sector salud.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social, INS, INVIMA, DTS.

Plazos: Año 2019.

Frecuencia: Única

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4.2.4 Actividad 4. Identificar y/o realizar estudios e investigaciones asociados a la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana por exposición a mercurio. La investigación aplicada a la salud pública se convierte en una estrategia de gran utilidad que gracias a su rigor de índole intelectual, experimental y de carácter sistemático y científico, ayuda a incrementar los conocimientos sobre los determinantes de la salud y las características de los desenlaces (evento de interés en salud); a la vez que aporta información útil para orientar las políticas de salud pública y encontrar alternativas de solución para los problemas que afectan a la población. A través esta actividad, se busca incentivar el desarrollo de investigaciones relacionadas con la caracterización de riesgos, las afectaciones a la salud humana por la exposición ambiental y ocupacional al mercurio y las acciones orientadas a la protección de la salud. Es importante tener en cuenta que los estudios que se realicen alrededor de la temática se deben enmarcar dentro de la investigación aplicada, conocida como investigación práctica o empírica, la cual está caracterizada por buscar la generación de conocimiento con aplicación directa a los problemas de la sociedad o el sector productivo (14). Para el desarrollo de las actividades de investigación aplicada, se contará con actores idóneos que posean la trayectoria y experiencia para la ejecución de los estudios. Se podrán revisar las investigaciones realizadas con anterioridad, así como también será válido el intercambio de experiencias, ya que las mismas pueden tener un potencial impacto de aplicación y brindarían herramientas para la identificación de alternativas de solución (14). Para efectos de esta actividad, se priorizaran las investigaciones relacionadas con: exposición a mercurio a través de alimentos (pescado), dietas ricas en selenio y demás sustancias que contrarresten los efectos del mercurio, exposición a mercurio y efectos en salud en niños y en lactantes (exposición a través de leche materna), prevención de la exposición a mercurio, signos de alarma y demás experiencias exitosas en relación con acciones de promoción y prevención en salud relacionadas con el mercurio. Adicionalmente el MSPS en articulación con la academia y demás actores identificados, velará por la generación de redes de conocimiento con funcionamiento permanente, que a través de la evidencia científica aporten a la caracterización de la problemática relacionada con la exposición al mercurio, así como a la identificación y propuesta de alternativas de solución.

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Tabla 6. Actividad 4. Identificar y/o realizar estudios e investigaciones asociados a la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana por exposición a mercurio.

Actividad: Identificar y/o realizar estudios e investigaciones asociados a la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana por exposición a mercurio.

Meta: Contar con un (01) espacio actualizado en la página web del MSPS donde se consoliden los informes, reportes de avance y resultados de las investigaciones identificadas y/o realizadas.

Indicador: Número de espacios actualizados en la página web con información de investigaciones sobre mercurio.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social, INS, INVIMA, DTS.

Plazos: Año 2023.

Frecuencia: Anual

4.2.5 Actividad 5. Impulsar la gestión del conocimiento en relación con la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana frente a la exposición a mercurio. Esta actividad enmarca acciones como el diseño, promoción y ejecución de programas orientados a la sensibilización, divulgación, capacitación, entrenamiento e intercambio de experiencias, enfocadas a la reducción y eliminación del mercurio, incluyendo la información respecto a la identificación de riesgos y la protección de la salud humana. Para el desarrollo de esta actividad es necesario tener en cuenta las diferentes características que comprenden el proceso de generación y apropiación del conocimiento, entre lo cual se encuentra (15):

• Ser organizado e intencionado • Estar constituido por una red en la que participan grupos sociales, personas que

trabajan en ciencia y tecnología y ciudadanos. • Realizar mediaciones para establecer articulaciones entre los distintos actores. • Posibilitar el empoderamiento de la sociedad civil a partir del conocimiento. • Generar trabajo colaborativo y acuerdos a partir de los contextos e intereses de los

involucrados. • Recopilación de información de los estudios previos realizados • Seleccionar la mejor metodologías para la implementación del conocimiento

generado, y • Socializar los resultados encontrados.

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Adicionalmente, en al marco del MIAS, se considera como parte de la Gestión Integral del Riesgo en Salud la comunicación del riesgo a la población, así como el análisis de la percepción que esta tiene del mismo, con el fin de implementar estrategias promocionales y preventivas que se pueden aplicar de manera efectiva a conglomerados de población indivisibles buscando actuar sobre algunos de los determinantes proximales y distales de la salud para disminuir la probabilidad de aparición de nueva morbilidad y controlar la probabilidad de ocurrencia de eventos producidos por deficiencias en los servicios de salud (12). Frente a la problemática de exposición y afectación por mercurio, se busca también que a través de esta actividad se pueda potenciar la participación comunitaria, brindando herramientas para el empoderamiento ciudadano en relación con la identificación de los deberes y derechos, así como el reconocimiento del entorno y las acciones que pueden desarrollar para propender por la protección de los recursos naturales y la salud, a través de la modificación o implementación de hábitos y prácticas de cuidado y autocuidado. En el caso del sector salud y dada la problemática nacional relacionada con la afectación en salud derivada de la minería del oro en algunas zonas del país, esta actividad deberá desarrollar de manera importante el componente de desarrollo de capacidades dirigido a los profesionales de la salud para prevenir, diagnosticar, tratar y vigilar los riesgos para la salud relacionados con la exposición al mercurio y los compuestos de mercurio. Se desarrollaran también de manera importante las acciones dirigidas a la población general en relación con la educación en salud ambiental y acciones de promoción y prevención de riesgos frente a la identificación de potenciales factores de exposición y signos de alarma por afectaciones a la salud. Tabla 7. Actividad 5. Impulsar la gestión del conocimiento en relación con la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana frente a la exposición a mercurio.

Actividad: Impulsar la gestión del conocimiento en relación con la caracterización de riesgos, las afectaciones y la protección de la salud humana frente a la exposición a mercurio.

Meta: Contar con un (1) programa sectorial para impulsar la gestión del conocimiento.

Indicador: Indicador 1. Número de programas. Indicador 2. Reporte de seguimiento del programa.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social, INS, INVIMA, DTS.

Plazos: Indicador 1: Año 2019. Indicado 2: A partir de 2020 reporte anual hasta el año 2023

Frecuencia: Indicador 1. Única / Indicador 2. Anual a partir del año 2020

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4.2.6 Actividad 6. Gestionar Recursos. El MSPS y las entidades del sector salud del orden nacional y territorial, a través de esta actividad realizaran la gestión de los recursos financieros, tecnológicos, humanos, de tipo nacional o internacional para el desarrollo de las actividades contempladas en el Plan Sectorial de Mercurio para el Sector Salud. En este sentido los informes de la gestión de los recursos darán cuenta de: • Identificación de necesidades • Identificación de fuentes de financiación nacionales e internacionales (Propios, de cooperación o convenios). • Formulación presupuestal de planes, programas, proyectos o acciones. • Ejecución presupuestal Tabla 8. Actividad 6. Gestionar Recursos.

Actividad: Gestionar Recursos.

Meta: Un (01) informe consolidado de gestión de recursos para el mercurio.

Indicador: Número de informes.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social, INS, INVIMA, DTS.

Plazos: Año 2023

Frecuencia: Anual

4.3 PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PLAN DE MERCURIO PARA EL SECTOR SALUD A través del programa de seguimiento y evaluación, el sector salud en cabeza del MSPS da las orientaciones frente al reporte de las actividades definidas en el PHgSS. Este programa se convierte entonces en el mecanismo fundamental que permite la rendición de cuentas del PHgSS, brindando información que será insumo para la toma de decisiones y para el reporte del cumplimiento de los compromisos concertados en el PUNHg, la ley 1658 de 2013 y la Ley 1892 de 2018 (convenio de Minamata).

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El programa se encarga entonces de velar por la rendición de cuentas y el cumplimiento de las actividades y metas propuestas, permitiendo visibilizar de manera periódica el avance de las mismas y evidenciando si se han llevado a cabo o no, las tareas conforme a lo acordado. Además brinda oportunidades para que las partes interesadas identifiquen aspectos a mejorar y realicen los cambios o adaptación de acuerdo a las necesidades cambiantes y encaminando las tareas al logro y resultados esperados. En el Programa de Seguimiento y Evaluación del Plan, se plantean tres (3) actividades así:

1. Establecer el procedimiento para el seguimiento y evaluación del PHgSS.

2. Analizar los avances del PHgSS.

3. Proponer acciones de mejora. 4.3.1 Actividad 1. Establecer el procedimiento para el seguimiento y evaluación del PHgSS.

El seguimiento se caracteriza por tratarse de un proceso continuo y periódico que se centra en la evaluación del cumplimiento de los diversos aspectos de la ejecución del Plan a través de la evaluación de los indicadores planteados; por su parte la evaluación, corresponde a la apreciación, lo sistemática y objetiva del Plan cuyo objetivo es determinar la pertinencia y el logro de los objetivos, así como la eficiencia, la eficacia, el impacto y la sostenibilidad para su desarrollo (16). Para el reporte se utilizara la matriz de seguimiento y evaluación establecida por el MSPS la cual deberá ser diligenciada por INS, INVIMA y MSPS junto con sus dependencias. El primer reporte se realizará en un plazo máximo de dos (02) meses, contados a partir de la suscripción del PUNHg y atendiendo así al programa de seguimiento y evaluación de dicho Plan. Este reporte será considerado como la línea de base del sector salud frente a su gestión para aportar a la protección de la salud y el cuidado del ambiente en relación con la exposición al mercurio. Posteriormente, los reportes se realizarán anualmente, hasta dar cuenta de la finalización del plazo establecido en la Ley 1658 de 2013, es decir el año 2023. El MSPS a través de la instancia definida para realizar el direccionamiento estratégico, seguimiento operativo y de gestión del PHgSS, se encargará de la consolidación de la información correspondiente a los reportes internos de la entidad, así como de la información proveniente de las entidades territoriales. En caso de requerirse, podrá citar mesas de trabajo sectoriales, para coordinar y hacer seguimiento a la ejecución de las actividades programadas.

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Tabla 9. Actividad 1. Establecer el procedimiento para el seguimiento y evaluación del PHgSS.

Actividad: Establecer el procedimiento para el seguimiento y evaluación del PHgSS.

Meta: Contar con un (1) reportes consolidados del seguimiento y evaluación del PHgSS.

Indicador: Número de reportes consolidados.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social

Plazos: Año 2023

Frecuencia: Anual

4.3.2 Actividad 2. Analizar los avances del PHgSS. El análisis en el marco del seguimiento y la evaluación, proporciona información y conocimientos que se utilizan para evaluar el progreso general frente al logro de los resultados. Como resultado del análisis se espera identificar hallazgos, conclusiones, recomendaciones y extraer lecciones de la experiencia que pueden utilizarse para mejorar el desempeño y como base para la toma de decisiones y el fomento del aprendizaje (17). A partir de los resultados del seguimiento y evaluación del PHgSS, se realizará un análisis para detectar las experiencias exitosas y las eventuales deficiencias, obstáculos y necesidades de ajuste en la ejecución, a efecto de introducir los ajustes o cambios pertinentes y oportunos para el logro de los resultados. El análisis del reporte, se realizará por parte de la instancia de seguimiento estratégico, operativo y de gestión designada en el programa de Fortalecimiento Institucional. Tabla 10. Actividad 2. Analizar los avances del PHgSS.

Actividad: Analizar los avances del PHgSS.

Meta: Un (01) documentos sobre el análisis de los resultados del seguimiento y evaluación del PHgSS.

Indicador: Número de documentos de análisis.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social a través de su Instancia de seguimiento estratégico, operativo y de gestión.

Plazos: Año 2023

Frecuencia: Anual

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4.3.3 Actividad 3. Proponer acciones de mejora. Se entiende por acción de mejora a aquella medida o conjunto de ellas que se toman con el fin de optimizar los rendimientos y garantizar la evaluación autónoma y objetiva de la gestión, de forma independiente para proponer las recomendaciones y sugerencias que contribuyan al mejoramiento y optimización de los programas. Las acciones de mejora se proponen tras haber identificado situaciones “potencialmente susceptibles de presentar resultados más positivos” o que contribuyan en mayor medida en beneficio de las partes interesadas. Las acciones de mejora no tienen por qué obedecer exclusivamente a la resolución de una situación negativa, sino que pueden perseguir otras consecuencias positivas, además de las que ya sean consideradas como adecuadas. Esta actividad busca proponer las recomendaciones y sugerencias que contribuyan al mejoramiento y optimización de los programas del PHgSS, resultante del análisis de los avances del mismo. La proposición de acciones de mejora, se realizara en el marco de la instancia de seguimiento estratégico, operativo y de gestión designada en el programa de Fortalecimiento Institucional.

Tabla 11. Actividad 3. Proponer acciones de mejora.

Actividad: Proponer acciones de mejora.

Meta: Un (01) documento con las propuestas de acciones de mejora.

Indicador: Número de documentos con propuestas de acciones de mejora.

Responsable Ministerio de Salud y Protección Social a través de su Instancia de seguimiento estratégico, operativo y de gestión.

Plazos: Año 2023

Frecuencia: Anual

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