OLEH:Eka Resti Zulvanita DeviPembimbing:dr.Sita Ayu Arumi Sp.OGPRESENTASI KASUSKISTA ENDOMETRIOSIS

BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITASNama: Nn.KNUmur: 23 tahunPendidikan: D3Pekerjaan: MahasiswiStatus Perkawinan: Belum MenikahAlamat: Jl.Utan Panjang 5Tanggal Masuk RS: 09-Juni-2015No. Rekam Medis: 042283

Anamnesis

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan nyeri saat menstruasi yang sangat hebat sekali sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus menerus selama haid, Haid berlangsung selama 7 hari, ganti pembalut tiga sampai empat kali dalam satu hari. Kemampuan pasien menjalankan aktifitasnya setiap hari berkurang dikarenakan sakitnya. Pasien tidak rutin berobat di dokter, bila keluhan timbul pasien hanya menahan sakit dengan beristirahat, atapun minum air hangat, namun keluhan tidak berkurang. Pasien tidak mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, mual muntah maupun gangguan pada buang air kecil. Namun pasien mengeluhkan nyeri saat buang air besar,khususnya pada waktu haid. Tidak ada riwayat pengeluaran darah di luar siklus menstruasi.

Riwayat HaidMenarche: 14 tahunLamanya haid: 5-7 hariSiklus: teratur, 27 hari Banyaknya: 3-5 kali ganti pembalut/hariNyeri haid: adaRiwayat keputihan: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: baikKesadaran: compos mentis (E4M6V5 GCS 15)Tanda-tanda vital:Nadi: 88x/menit, regular, isi cukup, kuatTekanan darah: 120/80 mmHgLaju napas: 20 x/menit, lambat dalamSuhu: 36.6 C per aksilaStatus Antropometri:Berat Badan: 55 kgTinggi Badan: 150 cmIMT: 24,4 kg/m2 (ideal)

PEMERIKSAAN FISIKKepala: Normosefal, tidak teraba massa, rambut tidak mudah dicabutMata: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, lapang pandang sesuai pemeriksa,gerakan bola mata bebas ke segala arahTHT: normotia, normosepta, faring tidak hiperemisMulut: mukosa bibir lembab, tidak ada ulkus dalam rongga mulutLeher: kelenjar getah bening tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIKInspeksi:Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)Auskultasi:Bising usus positif normalPerkusi:Timpani, shifting dullness (-),Palpasi:nyeri tekan (+), tidak teraba massa

PEMERIKSAAN FISIKStatus Genitalia Eksterna:Mons pubis: Distribusi rambut pubis merataLabia mayora: Massa (-), hiperemis (-)Labia minora: Massa (-), hiperemis (-)Introitus vagina: Fluksus (-), fluor albus (-), massa (-), hiperemis (-), pembesaran kelenjar bartholini (-)Orifisium uretra eksterna: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANGUterus: Retroflexi Uterus 7,4 x 4,02 x 5 cm Miometrium homogenEndometrium : Reguler, tebal 3,7 mmAdneksa kanan : ovarium kanan 2,72 x 3,67 mm,tampak massa kistik dg echo interna kasar ukuran diameter 3cm Adneksa kiri : ovarium kiri 2,57 x2 mmRongga pelvis: cairan bebas tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HematologiHemoglobin12,4 g/dl12,0 - 16,0 g/dLLeukosit9160 /ul4.800 10.800/uLHematokrit36 %37 47%Trombosit320 000/ul150.000 400.000/uLEritrosit4,4 juta/ul4,3 6.0 juta/uLMCV8280 96 fLMCH2827 32 pgMCHC3432 36 g/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UrinalisisWarnaKuningKuningKejernihanAgak KeruhJernihpH6,54,6 8,0Berat Jenis1,0251,010 1,030Protein+/positif 1NegatifGlukosa-NegatifBilirubin-NegatifNitrit-NegatifKeton-NegatifUrobilinogen-NegatifEritrosit1 1 1< 2Leukosit-Negatif

RESUMEWanita, Nn.23 Th,datang dengan KU: nyeri haid yang sangat hebat sudah 2 bulanPF: KU baik, Kes:CM,TTV :Dbn,status generalis: dbnPemeriksaan Status Genitalia EksternaInspeksiMons pubis: Distribusi rambut pubis merataLabia mayora: Massa (-), hiperemis (-)Labia minora: Massa (-), hiperemis (-)Introitus vagina: Fluksus (-), fluor albus (-), massa (-), hiperemis (-), pembesaran kelenjar bartholini (-)Orifisium uretra eksterna: Dalam batas normal

Penunjang:USG: kesan kista endometriosis Ovarium kananLab dan urinalisis dbn

DIAGNOSA KERJASuspect Kista EndometriosisTATALAKSANANONMEDIKAMENTOSAMengedukasi Pasien untuk menerapkan pola hidup sehat dan seimbang.

MEDIKAMENTOSAPil Diane 35 1x1Asam Mefenamat 3x500 mg /hr

PROGNOSISQuo ad Vitam: ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: dubia

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIEndometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar endometrium kavum uteri, baik itu kelenjar maupun stromanya. Sebagian besar susunan endometriosis terdapat dipelvis yaitu ovarium, peritoneum, ligamentum utero sakral, kavum douglasi dan septum rekto vaginal

Endometriosis adalah suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri.ENDOMETRIOSIS

Endometriosis adalah suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri.Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stromaENDOMETRIOSISKISTAENDOMETRIOSISSuatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium ,terdiri dari jaringan endometrium bebas dengan dinding kista yang dilapisi oleh jaringan fibrotik serta jaringan reaktif

Endometriosis ????Di luar siklus haid, jaringan ini dapat berubah menjadi jaringan parut, dimana bila letaknya adalah di saluran telur atau rahim, jaringan parut ini dapat menghambat proses pembuahan dan menyebabkan kemandulan (infertilitas) pada wanita tersebut.Penyebab Endometriosis yang pasti belum diketahui, walaupun sudah ada beberapa teori yang berusaha menjelaskan penyebabnya. Faktor keturunan menjadi salah satu faktor risiko terjadinya Endometriosis.

Endometriosis ??Kelainan ini diduga diturunkan secara genetis dan ditemukan 6x lebih sering pada wanita yang mempunyai ibu atau saudara perempuan dengan keluhan ini dibandingkan yang tidak.Endometriosis dapat terjadi kapan saja sepanjang usia reproduksi wanita dan menjadi masalah besar karena bisa mengakibatkan terjadinya infertilitas.

ETIOLOGI ENDOMETRIOSISPenyebab endometriosis secara pasti belum diketahui, tapi ada beberapa teori yang diajukan selama ini, yaitu :

Menstruasi retrogradGangguan sistem kekebalanKelainan genetisJaringan endometrium menyebarFaktor lingkungan

EPIDEMIOLOGIInsiden endometriosis sulit untuk dinilai karena endometriosis umumnya bersifat asimtomatik dan modalitas pencitraan kurang sensitif untuk penegakan diagnosis.

PATOFISIOLOGIBeberapa teori tentang patofisiologi endometriosis : Teori Menstruasi RetrogradTeori Penyebaran Limfatik atau HematogenTeori Metaplasia SelomikTeori InduksiTeori Baru : Hormonal dependence, Perananan sistem imun

1. Teori Regurgitasi dan Implantasi Haid(Sampson,1927)

Biasanya darah haid keluar dari kavum uteri melalui vagina, namun kadang-kadang darah haid mengalir dari kavum uteri melalui tuba fallopi ke kavum peritoneum, dan berimplantasi pada permukaan peritoneum.

2. Faktor Genetik dan Imunologikfaktor genetik dan imunologik berperan terhadap timbulnya endometriosis.

Ditemukan penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang menderita endometriosis.

Pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis ditemukan aktivitas sel makrofag yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cells dan penurunan aktivitas sel-sel limfosit.

Makrofag akan mengaktifkan jaringan endometriosis dan penurunan sistem imunologik tubuh akan menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh tanpa hambatan.

Makin banyak regurgitasi darah haid, makin banyak pula sistem pertahanan tubuh yang terpakai.

3. Teori Metaplasia (Meier - 1919)

lesi endometriosis terbentuk akibat metaplasia dari sel-sel epitel coelom yang berasal dari saluran Muller. Sel-sel ini berdiferensiasi menjadi sel-sel peritoneal, pleura dan sel-sel pada permukaan ovarium.

4. Teori Induksi

darah haid atau rangsangan atau paparan lain memicu sel-sel peritoneum sehingga terjadi perubahan sel-sel asal yang tidak berdiferensiasi menjadi sel-sel endometrium yang berdiferensiasi dan memiliki kemampuan untuk berimplantasi

5. Teori Aliran Limfe (Halban-1924)

kemungkinan kejadian endometriosis jarak jauh berdasarkan aliran limfe yang membawa dan akhirnya dapat tumbuh di tempat yang baru.

DIAGNOSISANAMNESIS Gejala yang sering ditemukan : 1. Dismenore2. Dispareunia3. Nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid4. Polimenorea dan hipermenorea5. Infertilitas

ContPEMERIKSAAN FISISPada pemeriksaan bimanual, dapat ditemukan nyeri tekan.Pada pemeriksaan ginekologi, khususnya pada pemeriksaan vaginorekto abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan ada benda-benda padat sebesar butir beras sampai butir jagung.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, urin rutin, kultur urin dan vaginal swab Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Laparoskopi : Gambaran dari endometriosis pada pemeriksaan laparoskopi ini sangat variable dan bisa ditemukan berwarna merah, putih dan hitam.

ContPemeriksaan HistopatologiPada pemeriksaan histopatologik ditemukan ciri-ciri khas endometriosis, yaitu tampak kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit pigmen hemosiderin dan sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi jaringan normal di sekelilingnya (jaringan endometriosis)

KLASIFIKASI

DIAGNOSIS BANDING Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis banding dengan kista ovarium, sedang endometriosis dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.

PENANGANANPemberian AnalgetikPengobatan Hormonal :- Androgen- GnRH analaog- Pil Kontrasepsi Kombinasi- Progestogen- Danazol3. Pengobatan dengan pembedahan

PROGNOSISsetelah terapi konservatif, dilaporkan kadar kekambuhan bervariasi namun umumnya lebih 10% dalam 3 tahun dan lebih 35% dalam 5 tahun. Kadar rekurensi setelah terapi medis juga bervariasi dan dilaporkan hampir sama dengan terapi pembedahan.

ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS/ADENOMIOSISAdenomiosis

Usia

Ingin Punya AnakLuasPenyakitKistaOvariumPenanganan berdasarkan:Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis/AdenomiosisKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)Remaja Nyeri pelvis kronis Pemeriksaan rektal USG rektal Endoskopi transrektal MRINSAIDs + Pil KBHistologi (+)Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi EndometriosisHistologi (-)3-6 bln gagalPil KBEvaluasi Tr. Digestifus/UrologiPenanganan NyeriNyeri (+)Nyeri (-)Lanjutkan Pil KB GnRH Agonist + add back terapi DMPA Pil KBTerapi alternatif nyeri/KomplementariUlang Laparoskopi3-6 bln gagal3-6 bln gagal3-6 bln gagal3-6 bln gagalKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)Ingin anakHistologi (+) Paten 1 ~ 2 tubaLaparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi Endometriosis + KromotubasiIUI + CCHistologi (+) Nonpaten ke-2 tubaIVFAdopsi anak6 ~ 12 bln hamil (-)Histologi (-)Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri + infertilitasUsia Reroduksi Nyeri pelvis kronis VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1 USG transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1 MRIIVFAdopsi anakKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)Histologi (+) Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi Endometriosis Usia Reroduksi + tidak ingin anak3-6 bln gagalLanjutkan terapi hormonal3-6 bln gagalRadikal HisterektomiKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)Histologi (+) Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi Endometriosis Histologi (-)Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri Perimenopause3-6 bln gagalLanjutkan terapi hormonal3-6 bln gagalRadikal HisterektomiMenopause / pascamenopause3-6 bln gagalKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)Nyeri (-)RemajaLihat Slide selanjutnyaEndometriosisNyeri (+)reproduksiPerimenopauseIngin anakTidak ingin anakDietObservasiARTIUI + CCIVFGagal 3-6 siklus3-6 bulan belum hamilNyeri progresifTerapi hormonal untuk mencegah rekurensiProgresifKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

RemajareproduksiPerimenopauseIngin anakARTIUI + CCIVFGagal 3-6 siklusTidak ingin anakRadikal HisterektomiLihat slide berikutnyaKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Reproduksi + tidak ingin anak Stadium III (moderate)Nyeri (+)Nyeri (-)Menolak terapi bedahTerapi bedahTerapi hormonalNyeri (+)Laparaskopi/laparatomiHistologis (+)Histologis (-)KistektomiRadikal HisterektomiTerapi hormonalRekurensiMenolak terapi bedahTerapi bedahTerapi hormonalKistektomi laparatomi/laparaskopi3-6 bulan Stadium IV (severe)Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSISNyeriInfertilMinimal atauPerimenopauseRinganSedang sampai BeratManajemen ekspektatifNSAIDPil oral kombinasiProgestinLaparoskopi:Diagnostik/OperatifEksisi/Ablasi/AdhesiolisisTerapi MedikamentosaGnRH agonist/Danazol/Pil Oral Kombinasi/Progestin/Aromatase InhibitorRekurensiEmpirikKlomifen + IBSIn Vitro FertilizationSuperovulation +IBSLaparoskopi:Diagnostik/OperatifEksisi/Ablasi/AdhesiolisisTerapi MedikamentosaBedah Definitif bila cukup anakKeluhan yg mencurigai ke arah EndometriosisIBS = Inseminasi Buatan SuamiNSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Deep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)RemajaUsia Peri/meno/paskamenopauseUsia ReproduksiNyeri pelvis kronisPem. RTUSG RektalEndoskopi transrektalMRITidak ingin punya anakNyeri pelvis kronisVT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1USG Transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1MRIARTIUI + CCIVFIngin punya anakGagal 3-6 siklusGagal3-6 bln gagal

BAB IIIANALISA KASUS

Nyeri haid yang sangat hebat sudah 2 bulan,nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus menerus selama haid, Haid berlangsung selama 7 hari, ganti pembalut tiga sampai empat kali dalam satu hari

Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien memiliki keluhan serupa (riwayat nyeri haid +). Hal ini memungkinkan adanya peranan genetik pada penyakit pasien2.Riwayat Kebiasaan & LingkunganPasien tidak merokok.Pasien tidak mengonsumsi alkohol maupun narkotika.Makan-makanan gorengan terutama mendoan,mie ayam,dan jarang makan sayur.Tidak suka berolahraga.

Baik Status Genitalia EksternaMons pubis: Distribusi rambut pubis merataLabia mayora: Massa (-), hiperemis (-)Labia minora: Massa (-), hiperemis (-)Introitus vagina: Fluksus (-), fluor albus (-), massa (-), hiperemis (-), pembesaran kelenjar bartholini (-)Orifisium uretra eksterna: Dalam batas normal

Lab darah + UrinDBNUSGUterus: Retroflexi Uterus 7,4 x 4,02 x 5 cm Miometrium homogenEndometrium : Reguler, tebal 3,7 mmAdneksa kanan : ovarium kanan 2,72 x 3,67 mm,tampak massa kistik dg echo interna kasar ukuran diameter 3cmAdneksa kiri : ovarium kiri 2,57 x2 mmRongga pelvis: cairan bebas tidak adaPenilaian : Suspect Kista Endometriosis Kanan

DIAGNOSISSuspect Kista Endometriosis Ovarium Kanan

Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)Nyeri (-)RemajaLihat Slide selanjutnyaEndometriosisNyeri (+)reproduksiPerimenopauseIngin anakTidak ingin anakDietObservasiARTIUI + CCIVFGagal 3-6 siklus3-6 bulan belum hamilNyeri progresifTerapi hormonal untuk mencegah rekurensiProgresifKonsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar BaliAlgoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

Carr,Bruce. William's Gynecology; Benign General Gynecology : Endometriosis. 22nd Edition. McGraw-Hill Companies. Dallas. 2008

Cunningham, G. Leveno, K. Bloom, S. Hauth, J. Rouse, D. Spong, C. Williams Obstetry : Maternal Anatomy. 23rd Edition. McGraw-Hill Companies. Dallas. 2010

DHooghe, T. Hill, J. Berek & Novaks Gynecology; Reproductive Endocrinology : Endometriosis. 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore. 2007.

Curtis, M. Overholt, S. Hopkins, M. Glass Office Gynecology : Endometriosis. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore. 2006.

Muse, K. Sarajari, S. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th Edition. McGraw-Hill Companies. Dallas. 2007

Prabowo, R.P. Ilmu Kandungan : Endmetriosis. Edisi 2. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008.

TERIMA KASIH