PURPURA PURPURA POSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONAL

Trombocitopenia aguda grave, entre los 5 a 10 días posteirores a la transfusión de

cualquier componente sanguíneo.

Es una complicación poco frecuente pero muy grave.

Puede ir acompañada de diátesis hemorrágica grave, y HIC en las primeras 24-28

horas.

Mecanismos patogénicos:

PURPURA POSTRANSFUSIONAL

1) El Ag. HPA-1a se encuentra en forma solulble en el plasma de todos los

componentes sanguíneos. Se puede adsorber sobre las plaquetas HPA-1a negativo del

paciente.

2) El Ag HPA-1a soluble puede unirse al Ac anti-HPA-1a correspondiente y formar

complejos inmunes que secundariamente se fijan a las plaquetas e inducen su

destrucción.

3) La transfusión desencadenaría una respuesta autoinmune (autoAc) a la vez que

aloinmune (respuesta anamnéstica) con incremento de Ac anti-HPA-1a.

Mujeres entre 60-70 años de edad con antecedentes de una o más gestaciones están

preinmunizadas.

Tratamiento:

PURPURA POSTRANSFUSIONALPURPURA POSTRANSFUSIONAL

Detección:

AloAc plaquetarios HPA-1a (>85%) en el suero de los pacientes.

AloAc plaquetarios menos comunes HPA-1b, HPA-3a, HPA-4a, HPA-5a, HPA-5b, HPA-15.

� Los esteroides y el recambio plasmático con respuestas muy heterogéneas antes de laincorporación de la Igs ev

� Igs ev (1-2grs/kg/día, 2-5 días).

� La transfusión de plaquetas resultan ineficaces en la mayoría de los casos, pero pueden sernecesarias frente a un sangrado.

� Las plaquetas HPA-1a negativo no son más eficaces que las HPA-1a positivo frente a sangrado.

�Incide más la dosis que el fenotipo en la eficacia de la transfusión .

� No hay evidencia que la transfusión de plaquetas sea responsable de aumentar la gravedad y/o

prolongar la trombocitopenia.

REFRACTARIEDAD PLAQUETARIAPLAQUETARIA

RefractariedadRefractariedad PlaquetariaPlaquetaria

Se dice que el paciente es refractario cuando las transfusiones

de plaquetas no producen el incremento esperado del recuento

plaquetario.

En general se define como fallo en el incremento esperadodespués de dos transfusiones sucesivas de plaquetas ABOcompatibles, de menos de 72 hs de almacenamiento

Aloinmunización no es sinónimo de Refractariedad. Solo un 17-29%de pacientes con Ac anti-HLA o anti-HPA reúnen una estrictadefinición de refractariedad.

Etiología de Etiología de RefractariedadRefractariedad PlaquetariaPlaquetaria

Factores dependientes del paciente

No Inmunes Inmunes

� Aloanticuerpos anti HLA

� Aloanticuerpos anti HPA

� Anticuerpos ABO

� Fiebre / Infección

� CID

� TMO

� Esplenomegalia

Factores dependientes del producto transfundido

� Anticuerpos ABO

� Ac inducidos por drogas

� CI circulantes

� Autoanticuerpos

� Esplenomegalia

� Fármacos

� Hemorragia activa

� Terapia con Anfotericina

� Enf VenoOclusiva

� Nro de PLQ transfundidas

� Edad de las PLQ (lesión x almacenamiento)

� ABO Incompatibilidad

ANTE LA SOSPECHA DE REFRACTARIEDADANTE LA SOSPECHA DE REFRACTARIEDAD…..…..

�� Valoración del paciente y de los posibles factores clínicos o de Valoración del paciente y de los posibles factores clínicos o de

consumo (no inmunes).consumo (no inmunes).

�� Investigar sobre el riesgo de Investigar sobre el riesgo de aloinmunizaciónaloinmunización�� Investigar sobre el riesgo de Investigar sobre el riesgo de aloinmunizaciónaloinmunización

�� Solicitar Estudio de Solicitar Estudio de RefractariedadRefractariedad PlaquetariaPlaquetaria

�� Investigación de causas inmunes Investigación de causas inmunes �� anticuerpos anti HLA I / HPAanticuerpos anti HLA I / HPA

Incremento del Recuento Corregido (IRC)

IPP/(µl) x1011 x Superficie Corporal (m2)

Diagnóstico de Diagnóstico de RefractariedadRefractariedad plaquetariaplaquetaria

Fórmulas para definir Fórmulas para definir RefractariedadRefractariedad plaquetariaplaquetaria(Calculado 1h post transfusión)(Calculado 1h post transfusión)

Incremento de Plaquetas post transfusión (IPP) = Rto de PLQ post/µl – Rto de PLQ pre/µl.

IPP/(µl) x10 x Superficie Corporal (m )

IRC= ------------------------------------------------------------------

N° de PLQ transfundidas x 1011

Recuperación de plaquetas postransfusional

IPP (u/l) x103 x VolemiaRPP (%)= ----------------------------------------------

N° de PLQ transfundidas x 1011

Criterios para definir Refractariedad. (1h post transfusión)

Incremento del Recuento Corregido (IRC) � < 7500/mm3

Recuperación de Plaquetas Postransfusional (RPP) � < 20%

Paciente con sospecha de Refractariedad Plaquetaria

Cálculo de IRC o RPP

1h 20 h

IRC < 7500 <4500

Diagnóstico de Diagnóstico de RefractariedadRefractariedad plaquetariaplaquetaria

IRC < 7500 <4500

RPP <20 – 30 % < 20%

Valorar factores clínicos (no inmunes) e inmunes

Los pacientes con refractariedad de origen no inmune suelen presentar una buena recuperación (IRC 1hs) y una menor sobrevida plaquetaria (IRC 18-24hs).

Los pacientes con refractariedad inmunológica presentan una disminución de la sobrevida y la recuperación plaquetaria.

Soporte Soporte TransfusionalTransfusional en la en la RefractariedadRefractariedadPlaquetariaPlaquetaria

�� Aumentar la dosisAumentar la dosis

�� Acortar los intervalos de administración (aumentar la frecuencia)Acortar los intervalos de administración (aumentar la frecuencia)

�� Administrar CP de menos de 72 hs de almacenamientoAdministrar CP de menos de 72 hs de almacenamiento

�� Administrar CP ABO compatiblesAdministrar CP ABO compatibles

�� De disponer de donantes compatibles, administrar CP con De disponer de donantes compatibles, administrar CP con crosscross

match match plaquetarioplaquetario negativonegativo

Estrategia TerapéuticaEstrategia Terapéutica

Factores clínicos (no inmunes)

� Corrección si es posible

Confirmados No Confirmados Factores inmunes

Detección de Acs anti HLA� Corrección si es posible

� Aumentar la frecuencia

� Aumentar la dosis

Detección de Acs anti HLA

Acs anti HLA + Acs anti HLA -

Búsqueda de donantes compatibles Investigar Ac anti HPA

De carecer de donantes compatibles � Plaquetas de Pool.

Estrategia terapéutica y Soporte Estrategia terapéutica y Soporte TransfusionalTransfusional

De persistir la De persistir la refractariedadrefractariedad……

�� Restringir las TRF de PLQ. No transfundir profilácticamenteRestringir las TRF de PLQ. No transfundir profilácticamente

Transfusión terapéutica con dosis superioresTransfusión terapéutica con dosis superiores�� Transfusión terapéutica con dosis superioresTransfusión terapéutica con dosis superiores

�� Aumentar la frecuencia de transfusiónAumentar la frecuencia de transfusión

�� Monitorizar el paciente estrictamenteMonitorizar el paciente estrictamente

�� Valorar continuamente la situación clínicaValorar continuamente la situación clínica

�� Repetir el estudio Repetir el estudio inmunohematológicoinmunohematológico periódicamente.periódicamente.

Estrategia terapéutica y Soporte Estrategia terapéutica y Soporte TransfusionalTransfusional

Recordar:Recordar:

�� Existe una aparición secuencial de anticuerposExiste una aparición secuencial de anticuerpos

Anti HLA Anti HLA �� Anti HPAAnti HPA

�� Pensar en la posibilidad de Pensar en la posibilidad de autoanticuerposautoanticuerpos panreactivospanreactivos�� Pensar en la posibilidad de Pensar en la posibilidad de autoanticuerposautoanticuerpos panreactivospanreactivos

�� Pensar en la posibilidad de anticuerpos inducidos por fármacosPensar en la posibilidad de anticuerpos inducidos por fármacos

�� Alternativas varias ante la no respuestaAlternativas varias ante la no respuesta

EsplenectomíaEsplenectomía

RPTRPT

InmunosupresoresInmunosupresores

RituximabRituximab

InmunoadsorciónInmunoadsorción con columnas de afinidadcon columnas de afinidad

La mejor manera de controlar la La mejor manera de controlar la aloinmunizaciónaloinmunizaciónplaquetariaplaquetaria es previniendo que esta ocurra:es previniendo que esta ocurra:

Como prevenir la aloinmunización contra plaquetas

�� Utilizando plaquetas Utilizando plaquetas leucorreducidasleucorreducidas..

�� Plaquetas irradiadas con luz UV.Plaquetas irradiadas con luz UV.

�� El uso de plaquetas de un solo donante ayuda en la El uso de plaquetas de un solo donante ayuda en la prevención de prevención de aloinmunizaciónaloinmunización..

Prueba cruzada negativa (Cross matching plaquetario)

Permite una rápida y efectiva selección de donantes compatibles. Ventajas: en pacientes

con HLA poco frecuentes es imposible tener un pool de donantes HLA idénticos, la prueba

de compatibilidad puede ser una opción en estos casos. Desventajas: La prueba de

compatibilidad se limita a la vida útil de las plaquetas (5 días), a su vez se debe actualizar

cada 72 hs debido a la posibilidad de un cambio en la reactividad de los aloanticuerpos

Búsqueda de Plaquetas HLA compatibles Búsqueda de Plaquetas HLA compatibles

cada 72 hs debido a la posibilidad de un cambio en la reactividad de los aloanticuerpos

plaquetarios.

Fenotipo HLA parecido o igual al receptor (HLA matching):

Existe una buena correlación entre el IRC post-transfusión y el HLA parecido entre

donante y receptor.

Carentes del Ag HLA o HPA contra el cual está dirigido el Ac (Antibody specifity prediction)

Conociendo la especificidad del AloAc anti HLA o HPA se puede transfundir plaquetas

carente del Ag correspondiente. Desventaja: es necesario un grupo muy amplio de

donantes fenotipados.

Laboratorio en la Laboratorio en la InmunohematologíaInmunohematología PlaquetariaPlaquetaria

� Prueba Linfocitotoxicidad (LCT)

� Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT)

� Inmunofluorescencia (LUMINEX)

Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA)

� Inmunofluorescencia (LUMINEX)

�� EnzimoinmunoensayoEnzimoinmunoensayo (ELISA)(ELISA)

� Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico con Ac monoclonal (MAIPA)

� Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT)

Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)

� Tipificación Serológica.

� Tipificación Molecular (PCR)

Laboratorio en la Laboratorio en la Inmunohematología PlaquetariaInmunohematología Plaquetaria

Prueba Linfocitotoxicidad (LCT): Detecta Ac que se unen y lisan los linfocitos del

donante en presencia de complemento. La lisis de los linfocitos se visualiza con un

colorante eosina. Solo se detectan Ac citotóxicos (Ac anti HLA y autoanticuerpos).

Ac anti HPA no fijan complemento y nos son identificados por LCT.

Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA)

Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT): Por microscopia de

fluorescencia detecta Ac anti HLA o Ac anti HPA. Es más sensible que LCT.

Inmunofluorescencia (LUMINEX): Detecta Ac anti HLA utilizando microesferas depoliestireno recubiertas con Ag HLA recombinantes o purificados marcadas confluorocromos. La reacción se pone de manifiesto con un Ac contra la Ig humanaconjugada con PE.

Es la técnica más sensible para detección de Ac anti HLA, discrima hasta 100 perlas enun solo tubo.

Permite detectar Ac anti HPA usando Ag purificados y la plataforma Luminex.

Enzimoinmunoensayo (ELISA): Detecta Ac Anti HLA específicosunidos a los Ag purificado o recombinantes inmovilizados a la placaque se detectan con un Ac anti Ig humana conjugado con unaenzima. La reacción es detectada con un sustrato específico queproduce un cambio de color.

Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico por Acmonoclonal (MAIPA): Detecta Ac anti HPA en forma sensible yespecífica. Desventaja es que requiere Ac monoclonales muy biencaracterizados y específicos para los diversos HPA.

TécnicaTécnica dede adherenciaadherencia enen fasefase sólidasólida.. ElEl kitkit contienecontiene microplacasmicroplacas recubiertasrecubiertas

dede AcsAcs monoclonalesmonoclonales antiplaquetariosantiplaquetarios específicosespecíficos

AC PLAQUETARIO AC PLAQUETARIO

GR humanos sensibilizados con IgG

Ac monoclonal de

Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT)

Detecta Ac anti HLA y Ac anti HPA.

Microplaca recubiertacon Ac PLQ específico

AC PLAQUETARIO (suero del paciente)AC PLAQUETARIO (suero del paciente)

PLQ de Donante

Ac monoclonal de ratón anti IgG

humana

•Monocapa de plaquetas de donante inmovilizada por centrifugación a la superficie de los pocillos recubiertos de Ac monoclonales de ratón plaqueta -específicos.

RESULTADOSRESULTADOS

Control

NegativoControl

Positivo

ReacciónReacciónReacción

Negativa

Reacción

Negativa

Reacción

Positiva

RESULTADOSRESULTADOSTratamiento con CloroquinaTratamiento con Cloroquina

ControlNegativo

ControlPositivo

ReacciónReacción

Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA.

ReacciónNegativaReacciónNegativa

La cloroquina borra los Acs anti HLA transformando la reacción positiva en negativa.

Tipificación Molecular

�

Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)

Tipificación Serológica

� Existen poco Acs Monoclonales para todos los Ag plaquetarios.

� Muchos de los Ac se encuentran contaminados con Acs HLA.

� PCR: Permite detectar el polimorfismo genético de los Ag HPA. Es más confiable y sensible ya que trabaja con ADN, no son necesarias las plaquetas.

Existen distintas técnicas:

� (SSP): Amplificación directa con primers complementarios a una secuenciaespecífica de cada alelo. La identificación del alelo se realiza por la presencia oausencia del producto amplificado.

� (SSO): Amplificación directa con primers complementarios a una secuenciaaltamente conservada de cada alelo. La identificación se realiza con sondasoligonucleótidos marcados (biotina) que reconocen secuencias polimórficas en losalelos.

Instrumento Luminex: El producto de PCR marcado con biotina y las sondas

alelo específicas unidas a microesferas con distintos fluorocromos. La R-

ficoeritrina conjugada con estreptavidina se porduce la fluorescencia que se mide

en el Luminex.

Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanPediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan

Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan

Aspectos Generales �Sospecha clínica� Interconsulta Servicio de Medicina Transfusional� Investigación de Factores clínicos – Estudio de Refractariedadplaquetaria (ERP)� ERP � CPAF isogrupo de menos de 72 hs de almacenamiento � ERP � CPAF isogrupo de menos de 72 hs de almacenamiento a dosis habitual

�Laboratorio IH� Solicitud a Lab de HLA de realización de detección de Acs anti HLA x técnicas de fluorescencia (Luminex)� MASPAT (Ensayo en fase sólida para la detección de Acsplaquetarios) � Cross-Matching

� SoporteTRF

Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan

� Observamos una mayor prevalencia de aloinmunización plaquetaria en pacientes que ingresan al hospital derivados de distintos centros del país, con antecedentes de múltiples transfusiones previas al ingreso.

� Patología de base: Aplasia de MO / TMO

� Resulta dificultoso la detección de Acs anti HLA

� Ausencia de base de datos de donantes caracterizados por su perfil antigénico anti HLA

� En consecuencia � Técnica de MASPAT� Contribuye al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria� Búsqueda de concentrados plaquetarios compatibles

Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan

Caso clínicoPaciente BGA (A457831) de 10 años oriunda de Paraguay con diagnostico de Mielodisplasia politransfundida en su lugar de origen.Clínica: BEG, sin fiebre ni signos de infección, sin organomegaliasSospecha de refractariedad plaquetariaSospecha de refractariedad plaquetariaPeso: 42.5 kgLab:

fecha 10/5 12/5 14/5 15/5 16/5 18/5

Rec plaq 15000 6000 4000 5000 2000 34000

Ts CPAF 5U 5U 5U 5U 8U 8u

Estudio de Refractariedad

Rto Plaq preTRF: 5000/µLRto Plaq post TRF (1 H):13000/µLPeso: 42.5 kgSC: 1.31 m2

Componente CPAF isogrupo <72 hsRec. plaq: 131* 103/ml

Estudio de refractariedad plaquetaria

Rec. plaq: 131* 103/mlVolumen: 172 ml Rec. plaq. Total: 2,253* 10 11

Equivalente en unidades de CP: 4.5

� Incremento del Recuento Corregido

IRC= (PLQ post/µL– PLQ pre/µL) x1011 x Superficie Corporal (m2 )

------------------------------------------------------------------

No de PLQ transfundidas x 1011

IRC= (13000-5000/µL) x 1.31 m2 = 4651-----------------------------------------------------------

2.253*10 11

Paciente Refractario

Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan

RESULTADOSRESULTADOS

ControlNegativo

ControlControlPositivo

ReacciónNegativaReacciónNegativa

ReacciónPositiva

Experiencia en el Hospital Nacional de Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan

RESULTADOSRESULTADOS

Tratamiento con Tratamiento con CloroquinCloroquinaa

ControlNegativo

ControlControlPositivo

ReacciónNegativaReacciónNegativa La cloroquina borra

los Acs anti HLA transformando la reacción positiva en negativa.

Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA

ConclusionesConclusiones

� Rápida detección de Ac HLA / Ac HPA.

� Resultados fáciles de interpretar.

� Ayuda al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria.� Ayuda al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria.

� Permite realizar la prueba cruzada. (Cross matching plaquetario compatible)

� Permite la individualización de embarazadas con desarrollo de TANF.

Necesidades y propuestas de desarrollo pendientes Necesidades y propuestas de desarrollo pendientes

Desarrollar protocolo de estudio para prevenir, diagnosticar y

ayudar en el tratamiento de TANF.

Tipificar pacientes y donantes para los Ag HPA.

Identificar Ac plaquetarios específicos y conocer prevalencia de especificidades en nuestra población.

Muchas Gracias !!

solangediez@hotmail.com

gabymarcarian@hotmail.com