１．「脂質異常症」

江草玄士クリニック

院長 江草玄士

平成29年度地域包括診療加算・地域包括診療料に係る

かかりつけ医研修会

はじめに脂質異常症は高LDL-コレステロール

(C)血症、高トリグリセライド（ＴＧ）血症、

低HDL-C血症など血中脂質の異常を

きたす生活習慣病であり、動脈硬化の

重要な危険因子である。

本講義では、脂質異常症診療の進め方について、最近の話題も交えながら

概説する。図表1

動脈硬化の進展経過

脂肪線条 粥状プラーク 不安定プラークプラーク破綻→

血栓

心筋梗塞 脳梗塞

図表2

動脈硬化イベントに関与する多数の危険因子

加齢高LDL-C血症喫煙高血圧糖尿病（炎症）

高血圧、炎症

喫煙糖尿病肥満高TG血症

プラーク形成

プラーク破綻

血栓形成

危険因子

図表3

危険因子が多いほど冠動脈疾患の発症率は増加する

（Framingham Study）：男性（55歳）

：女性（55歳）

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

冠動脈疾患発症の危険率（10年間）

（％）

コレステロール 0 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

血 圧 0 0 ＋ ＋ ＋ ＋

喫 煙 0 0 0 ＋ ＋ ＋

糖尿病 0 0 0 0 ＋ ＋

左室肥大（ECG） 0 0 0 0 0 ＋

コレステロール《0：血清総コレステロール 180mg/dl, HDL-C 男性；45mg/dl, 女性；55mg/dl, ＋：血清総コレステロール 250mg/dl, HDL-C 35mg/dl》

血圧《0：収縮期血圧 120mmHg, ＋：収縮期血圧 150mmHg》, 喫煙《0：非喫煙者, ＋：喫煙者または過去1年以内の喫煙者》

糖尿病《0：耐糖能正常, ＋：インスリンまたは経口糖尿病薬で治療を受けている患者、または空腹時血糖 140mg/dl以上》

左室肥大（ECG）《0：心電図所見で左室肥大なし, ＋：心電図所見で左室肥大あり》

(Anderson KM et al., Am Heart J,121. 1991より改変)

臨床上制圧すべきは：・高LDL-C血症・高血圧症・糖尿病・喫煙＊加えて内臓脂肪型肥満

危険因子の包括的管理

図表4

人間ドック受検者の脂質異常頻度

8.9

16.1

21.8

25.5

32.6

11.3

13.414.9 15 14.4

1995

高C血症 (≧220mg/dl)

高TG血症(≧200mg/dl)

1990 1995 2000 2005 2014年

（笹森 斉他：人間ドック30,2015より作成）

10

20

30%

0

図表5

心筋梗塞の年齢調整発症率（Takashima AMI registry, 人口10万人当り）

年齢調整発症率

（人口

10万人当り）

120

100

80

60

40

20

0’90～’92 ’93～’95 ’96～’98 ’99～’01

Year

男性

女性

(Rumana N: Am J Epidemiol,167.2008より改変引用） 図表6

脂質異常症:スクリーニングのための診断基準（空腹時採血）

LDL-C

140mg/dL

以上 高LDL-C血症

120-

139mg/dL境界域高LDL-C血症

HDL-C40mg/dL

未満低HDL-C血症

トリグリセライド150mg/dL

以上高トリグリセライド血症

non HDL-C

170mg/dL

以上高non HDL-C血症

150-

169mg/dL境界域non HDL-C血症

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017） 図表7

non HDLコレステロールとは？

non HDL-コレステロール(TC-HDL‐C)

Friedwald推定式（TC-HDL-C-TG/5）

TGリッチリポ蛋白

Lp（a）, sdLDL, LDL

動脈硬化惹起性リポ蛋白を包括

(VLDL) 1.006 (IDL) 1.019 (LDL) 1.063 (HDL)

食後採血でも評価可能高TG血症の時に有用およそLDL-C+30mg/dl

図表8

LDLコレステロール管理目標設定のためのフローチャート

脂質異常症のスクリーニング

1 ）糖尿病2 ）慢性腎臓病（CKD）3 ）非心原性脳梗塞4 ）末梢動脈疾患（PAD)

冠動脈疾患の既往があるか？なし

あり

ありカテゴリーⅢ

なし

NIPPON DATA80 による10年間の冠動脈

疾患による死亡確率（絶対リスク）

追加リスクの有無

追加リスクなし

以下のうち1つ以上あり1)低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dL）2)早発性冠動脈疾患家族歴(第1度近親者かつ男性55歳未満、女性65歳未満）

3)耐糖能異常

0.5%未満 カテゴリーⅠ カテゴリーⅡ0.5以上2.0%未満 カテゴリーⅡ カテゴリーⅢ

2.0%以上 カテゴリーⅢ カテゴリーⅢ

冠動脈疾患の一次予防のための絶対リスクに基づく管理区分

以下のいずれかがあるか？

二次予防

（日本動脈硬化学会：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012より引用） 図表9

冠動脈疾患予防からみたLDLコレステロール管理目標設定のための吹田スコアを用いたフローチャート

注） 家族性高コレステロール血症および家族性Ⅲ型高脂血症と診断される場合は、このチャートは用いずに第５章｢家族性高コレステロール血症｣、第６章｢原発性脂質異常症｣の章をそれぞれ参照すること。

脂質異常症のスクリーニング

冠動脈疾患の既往があるか？ 二次予防

以下のいずれかがあるか？ 高リスク

Yes

Yes

1）糖尿病（耐糖能異常は含まない）2）慢性腎臓病（CKD）3）非心原性脳梗塞4）末梢動脈疾患（PAD）

No

No

吹田スコアの得点 予想される10年間の冠動脈疾患発症リスク 分類

40以下 2％未満 低リスク

41～55 2～9％未満 中リスク

56以上 9％以上 高リスク

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017）

吹田スコアの特徴＊冠動脈疾患がアウトカム＊LDL-C：5段階で検討

図表10

吹田スコアによる冠動脈疾患発症予測モデル

①年齢

35～44 30

45～54 38

55～64 45

65～69 51

70以上 53

⑥ LDL-C

<100 0

100～139 5

140～159 7

160～179 10

≧180 11

⑦耐糖能異常

あり 5

⑧ 早発性冠動脈疾患家族歴

あり 5

②性別

男性 0

女性 -7

③喫煙

喫煙有 5

④血圧

SBP<120かつDBP<80 -7

SBP120～139かつ/またはDBP80～89 0

SBP140～159かつ/またはDBP90～99 4

SBP≧160かつ/またはDBP≧100 6

⑤ HDL-C

＜40 0

40～59 -5

≧60 -6

吹田スコア（LDLモデル詳細）

①～⑧の合計得点

10年以内の冠

動脈疾患発症確率

発症確率の範囲 発症確率の

中央値最小値 最大値

≦35 ＜1％ 1.0％ 0.5％

36～40 1％ 1.3％ 1.9％ 1.6％

41～45 2％ 2.1％ 3.1％ 2.6％

46～50 3％ 3.4％ 5.0％ 4.2％

51～55 5％ 5.0％ 8.1％ 6.6％

56～60 9％ 8.9％ 13.0％ 11.0％

61～65 14％ 14.0％ 20.6％ 17.3％

66～70 22％ 22.4％ 26.7％ 24.6％

≧70 ＞28% 28.1％ ≧28.1％

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017）

図表11

一次予防患者例 スコア

年齢：６２歳 ４５

男性 ０

喫煙：あり ５

血圧：146/84 ４

LDL-C: 162mg/dl １０

HDL-C: 48mg/dl －５

早発性冠動脈疾患家族歴: なし ０

耐糖能異常：なし ０

スコア合計 ５９

図表12

冠動脈疾患予防からみたLDLコレステロール管理目標設定のための吹田スコアを用いたフローチャート

注） 家族性高コレステロール血症および家族性Ⅲ型高脂血症と診断される場合は、このチャートは用いずに第５章｢家族性高コレステロール血症｣、第６章｢原発性脂質異常症｣の章をそれぞれ参照すること。

脂質異常症のスクリーニング

冠動脈疾患の既往があるか？ 二次予防

以下のいずれかがあるか？ 高リスク

Yes

Yes

1）糖尿病（耐糖能異常は含まない）2）慢性腎臓病（CKD）3）非心原性脳梗塞4）末梢動脈疾患（PAD）

No

No

吹田スコアの得点 予想される10年間の冠動脈疾患発症リスク 分類

40以下 2％未満 低リスク

41～55 2～9％未満 中リスク

56以上 9％以上 高リスク

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017） 図表13

冠動脈疾患予防からみたLDLコレステロール管理目標設定のためのフローチャート（危険因子を用いた簡易版）

注） LDL-Cについては、120～139mg/dL、140～159mg/dL、160～179mg/dLの三通りの場合を想定し、上記の危険因子と合わせて冠動脈疾患の発症確率の推計に用いた。LDL-Cが180mg/dL以上の場合は危険因子の個数に関わらず高リスクとするが、家族性高コレステロー血症または家族性Ⅲ型高脂血症と診断される場合はこのチャートは用いずに第５章｢家族性高コレステロール血症｣、第６章｢原発性脂質異常症｣の章をそれぞれ参照（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017）

脂質異常症のスクリーニング （LDLコレステロール 120mg/dL以上）

冠動脈疾患の既往があるか？ 二次予防

以下のいずれかがあるか？ 高リスク

Yes

Yes

1）糖尿病（耐糖能異常は含まない） 2）慢性腎臓病（CKD） 3）非心原性脳梗塞 4）末梢動脈疾患（PAD）

No

No以下の危険因子の個数をカウントする

①喫煙 ②高血圧 ③低HDL-C血症 ④耐糖能異常⑤早発性冠動脈疾患家族歴（第1度近親者かつ発症時の年齢が男性 55歳未満、女性 65歳未満注：家族歴等不明の場合は、０個としてカウントする。）

危険因子の個数男性 女性

40～59歳 60～74歳 40～59歳 60～74歳

0個 低リスク 中リスク 低リスク 中リスク

1個 中リスク 高リスク 低リスク 中リスク

2個以上 高リスク 高リスク 中リスク 高リスク

図表14

リスク区分別脂質管理目標値

治療方針の原則 管理区分脂質管理目標値（mg/dL）

LDL-C non HDL-C TG HDL-C

一次予防まず生活習慣の改善を行った後、薬物療法の適用を考慮する

低リスク <160 <190

<150 ≧40

中リスク <140 <170

高リスク <120 <150

二次予防生活習慣の是正とともに薬物療法を考慮する

冠動脈疾患の既往

<100

(<70)＊<130

(<100)＊

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017

＊家族性高コレステロール血症、急性冠症候群の時に考慮。糖尿病患者でも他のハイリスク病態合併時はこれに準ずる。 図表15

管理目標に関する注意点

＊一次予防：非薬物療法が基本

LDL-C≧180mg/dlでは薬物療法、FHの可能性を考慮

＊まずLDL-C管理を目指し、達成後はnon HDL-C

管理をめざす

＊管理目標値はあくまで到達努力目標値

LDL-C低下率：一次予防低・中リスクでは20～30%

二次予防では50%以上も目標値となりうる

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017より）図表16

生活習慣の改善が危険因子治療の基本

1. 禁煙、受動喫煙の回避

2. 適正なCal摂取、標準体重維持

3. 脂身、乳脂肪、卵黄の摂取を抑え、魚類、大豆製品の摂取増加

4. 野菜、未精製穀類、海藻の摂取増加

5. 減塩

6. アルコール摂取制限

7. 1日30分以上の有酸素運動励行図表17

脂質異常症の食事療法

・健常者では食事中C摂取量と血中C値の関連

を示す十分な根拠がない：C摂取制限の必要

はない。（厚生労働省：日本人の食事摂取基準 2015)

・高LDL-C血症患者：伝統的日本食の推奨

飽和脂肪酸摂取制限(4.5-7.0%)

トランス脂肪酸摂取制限

コレステロール摂取制限(200mg/dl以下)

（食事療法の反応性は個人差が大きい）図表18

トランス脂肪酸（天然油脂を水素添加で固形化する時に産生される）

• 冠動脈疾患リスク増大

LDL-C上昇、HDL-C低下作用、インスリン抵抗性増

強、内臓脂肪蓄積,高感度CRP上昇（炎症）

• 認知症リスク増大

• 不妊症のリスクが高まる

米国：2018年以降トランス脂肪酸の発生源となる油の

全面禁止

日本：日本人の摂取量は全カロリー中0.3％程度で

WHO基準1%を超えておらず規制はない。

↡

図表19

脂質異常症治療薬の薬効による分類分 類 LDL-C TG HDL-C non HDL-C 主な一般名

スタチン ↓↓～↓↓↓ ↓ －～↑ ↓↓～↓↓↓プラバスタチン、シンバスタチン、

フルバスタチン、アトルバスタチン、

ピタバスタチン、ロスバスタチン

小腸コレステロールトランスポーター

阻害薬↓↓ ↓ ↑ ↓↓ エゼチミブ

陰イオン交換樹脂 ↓↓ ↑ ↑ ↓↓ コレスチミド、コレスチラミン

プロブコール ↓ － ↓↓ ↓ プロブコール

フィブラート系薬 ↓ ↓↓↓ ↑↑ ↓ベザフィブラート、フェノフィブラート、

ペマフィブラート、クリノフィブラート、クロフィブラート

多価不飽和脂肪酸 － ↓ － －イコサぺント酸エチル、オメガ-3脂肪酸エチル

ニコチン酸誘導体 ↓ ↓↓ ↑ ↓ニセリトロール、ニコモール、

ニコチン酸トコフェロール

PCSK9阻害薬 ↓↓↓↓ ↓～↓↓ －～↑ ↓↓↓↓ エボロクマブ、アリロクマブ

MTP阻害薬＊ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ロミタピド

↓↓↓↓：≦-50%、↓↓↓：-50～-30％、↓↓：-20～-30％、↓：-10～-20％

↑：10～20％。、↑↑：20～30％、－：-10～10％ （動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017）

*ホモFH患者が適応

図表20

脂質異常症治療薬の主な副作用

スタチン 横紋筋融解症、ミオパチー症状

耐糖能低下

陰イオン交換 胃腸障害

樹脂

エゼチミブ 胃腸障害、肝障害、CPK上昇

フィブラート系 横紋筋融解症、肝障害、

腎機能障害（Cre≧2.0、CKD G4:禁）

プロブコール QT延長、多形性心室頻拍

多価不飽和脂肪酸 胃腸障害、出血傾向

PCSK9阻害剤 注射局所障害（長期安全性不明）

図表21

LDL-C低下によるイベント抑制効果

(CTT Collaboration.Lancet 376,2010.より改変)

スタチンによるLDL-C 39mg/dl低下ごとのリスク低下（26研究、170,000人）

冠動脈イベント 0.76（0.73-0.79）

脳梗塞 0.80（0.70-0.88）

脳出血 1.10（0.86-1.42）

図表22

スタチンによるLDL-C低下療法：癌との関連

癌発症率

スタチン群 コントロール群 相対危険度

5,221(87,087) 5,210(87,062) 1.00(0.96-1.04)

癌死亡率

スタチン群 コントロール群 相対危険度

1,812(86,411) 1,839(86,387) 0.98(0.92-1.05)

27研究、17万5000人のメタ解析

(CTT Collaboration. PLoS ONE 7,2012より改変）図表23

高TG血症への対応

＊高TG血症に随伴する病態：糖尿病、メタボリックシンドローム、インスリン抵抗性増強、HDL-C低下、レムナント増加、sd LDL増加、血栓形成傾向が複雑に関与

＊摂取エネルギー制限＋運動療法が治療の基本

＊高TG血症に対するフィブラートのイベント抑制効果：

冠動脈疾患の二次予防効果あり（メタ解析）

＊治療の進め方：まずnon HDL-C管理をスタチンで

行い、その後フィブラート、n-3系脂肪酸製剤の併用

を考慮

＊治療抵抗性の異常高値例：専門医療機関へ紹介図表24

HDL-Cの考え方＊CAD発症率：HDL-Cが高いほど低く、HDL-Cが

低いほど高い。

＊HDL-C<40mg/dlでCAD合併率が高くなる。

＊HDL-C低値の原因：肥満、喫煙、運動不足、糖尿病、

高糖質食など（高TG血症に随伴）。

＊高HDL-C血症：大部分はCETP欠損症であり、

動脈硬化抑制作用がない機能不全型HDLが増加。

アルコール過剰摂取によるHDL-C増加もCETP抑制が関与

＊低HDL-C血症：生活習慣改善が治療の主役。

＊LDL-C低値でもHDL-C低値はCADのリスク：

LDL-C/HDL-C比が注目図表25

LDL-C/HDL-C比と急性心筋梗塞発症リスク

グラフ タイトル

<1.6 1.6～2.1 2.1～2.6 ≧2.6

1.0

2.0

3.0

1.0 0.99

1.51

3.50

P:0.03

0

P=0.53

P=0.98

男性8,714名、63.7歳、2.7年追跡LDL-C/HDL-C比≧2.5はAMIのリスク上昇LDL-C/HDL-C比＜1.5はプラーク退縮顕著＊

＊Nicholls SJ:JAMA,297.2007

(Yokokawa H: J Atheroscler Thromb,18. 2011より改変)

LDL-C100mg/dlでもHDL-C40mg/dl未満ならリスク増大

図表26

一次予防例の薬物療法の進め方

＊生活習慣管理を十分行っても、LDL-C管理目標が

達成できない場合に薬物療法を考慮

＊低リスクにおいても、LDL-C≧180mg/dl が持続する時

薬物療法を考慮（FHの可能性は？）

＊高LDL-C血症にはスタチンが第一選択

＊リスクの高い高LDL-C血症では、スタチンに加え

エゼチミブ、あるいはEPA投与を考慮

＊低HDL-C血症を伴う高TG血症に対しては、リスクの

重みに応じフィブラート系やニコチン酸誘導体などの

併用を考慮

図表27

脂質異常症治療ガイド2013年版

症例 49歳 男性

［受診目的］ 高コレステロール血症に関する精査加療目的

［現病歴］ これまで定期的な受診や採血検査は受けておらず，

10年頃前に採血された時に高コレステロール血症を指摘

されたが，食事に注意するようにいわれたまま放置して

いた。長男が会社の健診で高コレステロール血症を指摘

され，勧められて来院。

［生活歴］ 喫煙は20本x27年，アルコールは缶ビール350mL/日

［家族歴］ 父が53歳で突然死，弟が高コレステロール血症で

治療中

［既往歴］ 特記すべきことなし

図表28

脂質異常症治療ガイド2013年版

検査所見

TC 286mg/dL，TG 132mg/dL，HDL-C 43mg/dL

LDL-C 217mg/dL (Friedewald式）

FBS 84mg/dL，HbA1c (NGSP) 5.6%

Cre 0.74mg/dL，eGFR 88.3mL/min/1.73m2

尿蛋白(－)，尿潜血(－)

安静時心電図，胸部X線異常なし

図表29

脂質異常症治療ガイド2013年版

理学的所見

身長 164cm，体重 60kg，BMI 22.3kg/m2

血圧 104/62mmHg，脈拍 54/分，整

眼瞼黄色腫なし，角膜輪あり，アキレス腱肥厚

あり，甲状腺腫なし，両側頸動脈雑音聴取なし

図表30

脂質異常症治療ガイド2013年版

角膜輪、アキレス腱肥厚

図表31

成人（15歳以上）FHヘテロ接合体診断基準

1. 高LDL-C血症（未治療時のLDL-C 180mg/dL以上）

2. 腱黄色腫（手背、肘、膝などの腱黄色腫あるいは

アキレス腱肥厚）あるいは皮膚結節性黄色腫

3. FHあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴

（2親等以内）

• 2項目以上が当てはまる場合、FHと診断する。•皮膚結節性黄色腫に眼瞼黄色腫は含まない。•早発性冠動脈疾患は男性55歳未満、女性65歳未満と定義する。

＊200～500人に1人の割合：30万人以上の患者数！＊男性では30歳代、女性では50歳代後半よりMIが増加＊FHの死因の60%は冠動脈疾患による

（馬淵 宏：医学のあゆみ、245.2013)図表32

脂質異常症治療ガイド2013年版

治療の基本方針(治療ガイド2013改訂版)

FHの治療の基本は，LDL-Cの厳格な管理による早発性の冠動脈疾患など動脈硬化性疾患の発症予防であり，早期診断と厳格な治療が必要である。

FHは冠動脈疾患のリスクが高いため，運動療法を始める前に冠動脈疾患のスクリーニングが必須である。

生活習慣の改善のみではLDL-Cの治療目標値への低下は極めて困難であり，ヘテロ接合体では強力な薬物療法，ホモ接合体ではLDLアフェレシスなどを必要とする。

成人ヘテロ接合体のLDL-Cの管理目標値は100mg/dL未満とする。この目標値に到達できない場合でも，治療前値の50%未満を目指す。

ヘテロ接合体の薬物療法は，スタチンが第一選択となるが，エゼチミブ，PCSK9阻害剤、陰イオン交換樹脂，プロブコールなどの併用も考慮する。

家族性高コレステロール血症(FH)については管理目標設定のためのフローチャートを適用しない

図表33

2001

10

200

250

TC (mg/dl)

12

2002

1 3

2004

5

0

プラバスタチン (10mg)300

5

2003

1

60歳、女性：FHヘテロ（アキレス腱肥厚（＋））

8 12 9 12

2005

3 7 10

2006

3 7 10

2007

4

アトロバスタチン(20mg)

316

166

日本人FHはスタチン反応性が良い

FHは難治であり、スタチンの有効性が低いとの誤解が、診断率が低い一因か？

図表34

日本

日本のＦＨの診断率は低い

(Nordestgaard BG: Eur Heart J, 34.2013)

スタチンでコントロールできている患者でも：①治療前のC値の再確認②家族歴の再確認③アキレス腱の触診などを行いFHの発見に努める

図表35

LDL受容体分解促進蛋白：PCSK9

PCSK9が細胞外でLDLRに結合

LDLRを分解してリソゾームに取り込む

PCSK9が細胞内でLDLRに結合

LDLR

LDLR PCSK9 リソゾームで消化

細胞外に分泌

細胞外 PCSK9

核PCSK9 mRNA

肝細胞

プロ蛋白質転換酵素ファミリー9番目の因子肝臓、小腸、腎で高発現

LDL

FHの遺伝子変異:LDL受容体(80%)、アポB(10%)

に次ぐ第3の因子ただし頻度は6%程度と低い

PCSK9機能獲得型変異はFHの原因となる機能喪失型変異は低LDL-C

となるが生命維持、健康に影響はない

図表36

PCSK9阻害剤のLDL-C低下効果（FOURIER）

(Sabatine MS : N Engl J Med, 376. 2017)

Weeks

：Evolocumab

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

LD

L C

ho

les

tero

l（m

g/d

L）

0 4 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168

No. at Risk

Placebo 13,779 13,251 13,151 12,954 12,596 12,311 10,812 6,926 3,352 790

Evolocumab 13,784 13,288 13,144 12,964 12,645 12,359 10,902 6,958 3,323 768

Absolute difference（mg/dL） 54 58 57 56 55 54 52 53 50

Percentage difference 57 61 61 59 58 57 55 56 54

P value <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

:Placebo

心血管死亡 1.08(0.88-1.25)

心筋梗塞 0.73(0.65-0.82)

脳卒中 0.79(0.66-0.95)

冠再灌流療法脳梗塞orTIA

0.78(0.71-0.86)

0.77(0.65-0.92)

N=27,564

二次予防患者でスタチン服用後もLDL-C≧70mg/dl

図表37

PCSK9阻害剤投与例

（56歳 女性 FHヘテロ＋狭心症・ステント留置後）

160

LDL-C（mg/dL）

140

120

100

80

60

40

20

0

218ロｽバスタチン 15mg

エゼチミブ 10mg

PCSK9阻害薬1回/3w

92GPT 96 95

1回/2w

FHヘテロ：二次予防の管理目標LDL-C<70mg/dl

PCＳK9阻害剤投与：厚生労働省の適正使用ガイドラインを順守

図表38

西暦2000年日本人の血清脂質調査における年齢別、男女別総コレステロール値

160

200

180

220

30～39

40～49

（歳）

（mg/dl）

60～69

70～79

80～89

50～59

総コレステロール

年 齢

男性

女性

(Arai H et al. J Atheroscler Thromb,12.2005.より改変引用) 図表39

急性心筋梗塞および脳梗塞の発症率（年間人口10万人当り、性・年齢別）

（Takashima Registry/1991～2001調査）

(Rumana N et al. Am J Epidemiol 167, 2008 及びKita Y et al. Int J Stroke 4, 2009より改変引用)

0

200

400

600

800

1,000

1,200

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≧85（歳）

（人） 急性心筋梗塞

：男性

：女性

0

200

400

600

800

1,000

1,200

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≧85（歳）

（人） 脳梗塞

：男性

：女性

図表40

女性の動脈硬化性疾患の特徴

心筋梗塞

・男性に比べ高齢発症

・急性心筋梗塞の危険因子：喫煙、糖尿病、高血圧

・症状が非典型的、診断が遅れやすく重篤化しやすい

脳梗塞

・男性に比べ高齢発症

・心原性脳塞栓が男性に比べ多い（重症、予後不良）

・女性に関連の深い危険因子：心房細動、高血圧、

糖尿病、偏頭痛

図表41

血管合併症有無別に見たスタチンのLDL-C低下(39mg/dlごと)による

心血管イベント抑制効果(27試験メタ解析）

血管合併症（－）

血管合併症（＋）

男性0.72

(0.66-0.80)

0.79(0.76-0.82)

女性0.85

(0.72-1.00)

0.84(0.77-0.91)

(CTT collaboration: Lancet 385. 2015より改変）図表42

0 0.5 1 1.5

0 0.5 1 1.5

女性に対するスタチンの動脈硬化性疾患予防効果(MEGA)

60yrs

55yrs

50yrs

ALL

0.55 (0.30-1.02)

0.65 (0.38-1.10)

0.72 (0.43-1.20)

0.74 (0.45-1.23)

0.06

0.11

0.20

0.27

冠動脈疾患

0.51 (0.31-0.83)

0.63 (0.41-0.97)

0.70 (0.46-1.06)

0.73 (0.49-1.10)

0.007

0.04

0.09

0.15

冠動脈疾患＋脳梗塞

P-value

HR (95%CI)食事＋スタチン有効 食事有効食事TX 食事＋スタチンNo (1000 person-years)

60yrs

55yrs

50yrs

ALL

47/1425 (7.38) 23/1380 (3.70)

54/2126 (5.63) 33/2039 (3.60)

56/2602 (4.76) 38/2493 (3.41)

56/2718 (4.55) 40/2638 (3.39)

HR

HR

30/1425 (4.68) 16/1380 (2.57)

35/2126 (3.63) 22/2039 (2.40)

36/2602 (3.05) 25/2493 (2.24)

36/2718 (2.91) 26/2638 (2.20)

(Mizuno K et al. Circulation,117. 2008より改変）図表43

女性への対応

①高血圧、糖尿病、喫煙などの危険因子

管理は閉経前、閉経後とも重要

②閉経前女性の脂質異常症：

非薬物療法が中心

③閉経前であっても、FH、二次予防、

一次予防ハイリスク患者は薬物療法考慮

④閉経後女性の脂質異常症：非薬物療法が

優先、ハイリスク患者には薬物療法考慮

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017に準拠）図表44

スタチンによるLDL-C低下療法の主要心血管イベントに及ぼす影響（年齢別）：

（26研究、17万人のメタ解析)

年齢層スタチン群

イベント数（年間発症率）

コントロール群

イベント数（年間発症率）

相対リスク

（LDL-C 39mg/dl低下ごと）

65歳未満 6,050 （2.9％） 7,455 （3.6％）0.78

（0.75-0.8）

65歳～75歳未満 4,032 （3.7％） 4,908 （4.6％）0.78

（0.74-0.83）

75歳以上 885 （4.8％） 989 （5.4％）0.84

（0.73-0.97）

(CTT Collaboration, Lancet 13, 2010より改変)

図表45

65歳以上の一次予防患者を対象としたスタチンの心血管疾患予防効果（メタ解析）

(n=24,674, Age 73±2.9）

（Savarese G : J Am Coll Cardiol 62. 2013）

＜心筋梗塞＞AFCAPS

ASCOT-LLA

CARDS

JUPITER

PROSPER

Subtotal（t-squared=63.3%, p=0.028）

＜脳卒中＞ASCOT-LLA

CARDS

JUPITER

MEGA

PROSPER

Subtotal（t-squared=43.7%, p=0.130）

0.38（0.18, 0.82） 7.53

0.63（0.45, 0.89） 26.49

0.41（0.22, 0.77） 10.18

0.55（0.31, 1.00） 9.82

0.91（0.72, 1.14） 45.98

0.71（0.60, 0.84）100.00

0.80（0.58, 1.11） 35.52

0.60（0.30, 1.19） 9.47

0.55（0.33, 0.93） 17.55

0.44（0.21, 0.91） 10.45

1.03（0.73, 1.45） 27.01

0.76（0.63, 0.93）100.00

1.79 5.59

Better Statins

1.00

Better Placebo

図表46

0.75

高齢者に対するスタチンの心血管疾患予防効果

スタチン群

冠動脈疾患死、非致死性心筋梗塞・致死性および非致死性脳卒中

冠動脈疾患死、非致死性心筋梗塞

致死性および非致死性脳卒中

一過性脳虚血

冠動脈疾患死、非致死性心筋梗塞・致死性および非致死性脳卒中

冠動脈疾患死、非致死性心筋梗塞

致死性および非致死性脳卒中

一過性脳虚血

0

スタチン群良好

（n=1,306）

227

166

74

47

（n=1,585）

181

126

61

30

（n=1,259）

273

211

69

64

（n=1,654）

200

145

62

38

(Shepherd J et al., Lancet 360, 2002より改変)

プラセボ群良好

0.25 0.5 1 1.25 1.5 1.75 2

プラセボ群

n=2,804、年齢：70～82歳、血管疾患またはその危険因子を有する高齢者を平均3.2年前向きに調査

(PROSPER：70-82歳) J-STARSアテローム血栓性脳梗塞65歳以上で有意な再発リスク低下二次予防

一次予防

図表47

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0 2

推計死亡率

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0 2

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

0

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0

85歳以上の高齢者における各疾患死亡率とコレステロール値との関係

：総C≧250mg/dl

：総C 190-249mg/dl

：総C＜189mg/dl

4 6 8 10

Plop-rank=0.30

心血管疾患

2 4 6 8 10

Plop-rank=0.03

感染症

4 6 8 10

Plop-rank=0.002

癌

2 4 6 8 10

Plop-rank=0.0001

総死亡

( AWE Weverling-Rijnsburger et al. Lancet,350.1997より改変)

図表48

1. 前期高齢者：高LDL-C血症に対するスタチン治療で、

冠動脈疾患、脳梗塞の一次予防および二次予防効果が期待できる。

2. 後期高齢者：高LDL-C血症に対するスタチン治療で、

冠動脈疾患の二次予防効果が期待できるが、

一次予防効果の意義は明らかでなく、主治医の判断

で個々の患者に対応する。

高齢者の高LDL-C血症に対する対応

（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017に準拠）

図表49

高齢者の動脈硬化性疾患診療：新たな注意点

１)フレイルは心血管イベントの危険因子か？＊65歳以上の非ST上昇型ACS:フレイル群は非フレイル群に

比べ心筋梗塞、脳卒中、心血管死のリスクが1.7倍増加

＊65-96歳のプレフレイル群は非フレイル群に比し4.4年の追跡

で心血管イベントが有意に増加

２)スタチンはサルコペニアの誘因となるか？＊高齢者へのスタチン投与は下肢筋力低下をきたすか十分な

エビデンスはない

＊リハビリ中の高齢者（84歳以上)ではスタチンがADL改善と

関連

図表50

高齢者の脂質異常症：治療の留意点

１．生活習慣改善：栄養状態、整形外科的疾患の

有無を勘案し、厳しすぎないよう配慮する。

２．薬物療法：

①少量から開始、副作用に注意しながら徐々に

増量

②定期的血液検査：開始3か月は毎月行い副作用、

効果をチェック

③飲み忘れがないよう服薬状況確認、一包化など

服薬コンプライアンス向上の工夫図表51

動脈硬化の評価・検査法

1.動脈硬化初期病変：

血管内皮機能障害評価（FMD）

2. 動脈の機能的変化：PWV、CAVI

3. 動脈の器質的変化：超音波検査

（頸動脈エコー）

4. 器質的変化・狭窄病変検出：CT、MRI、

MRA

図表52

62歳、男性・糖尿病歴15年、ＡＳＯ合併

薬剤選択の指標：スタチン、抗血小板剤治療方針：脳神経外科へ紹介 図表53

60歳女性、FHヘテロ左総頸動脈

2001年10月 2.0mm 2007年5月 1.7mm

スタチン治療によるIMTの改善

(TC: 316mg/dl) (TC: 200mg/dl)図表54

まとめ

１．動脈硬化性疾患(ASCVD)予防には危険因子の

包括的管理が重要

２．CAD発症予測ツールを用いた患者のCADリスク

層別化（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017)

３．治療の基本は生活習慣管理

４．高LDL-C血症の第一選択薬はスタチンであり、

リスクに応じて他剤を併用

５．FHヘテロは頻度の高い原発性高脂血症であり

CADリスクが高いので注意が必要

６．女性、高齢者の脂質異常症治療の留意点

７．頸動脈エコーの活用図表55