HIPERTENSIUNEA ÎN SARCINĂ

- complică 6-8%(0,5-7%) dintre sarcini şi reprezintă o cauză importantă de

mortalitate şi morbiditate maternă şi perinatală; complica TIII

- HT în cursul sarcinii se poate încadra în două categorii mari: hipertensiunea

preexistentă sarcinii şi hipertensiunea indusă de sarcină (HTAIS). Riscul de

apariţie a HTAIS este mai mare la femeile cu hipertensiune cronică

preexistentă

Definiţii

TA>140/90mmHg(la minimum 2 determinări efectuate la interval de 6 ore.); sau:

Tas>30mmHg și/sau Tad>15mmHg

• hipertensiunea preexistentă sarcinii - hipertensiunea (peste 140/90 mm Hg)

diagnosticată înainte de sarcină, sau în cursul primelor 20S

• hipertensiunea indusă de sarcină (HTAIS) - hipertensiunea ce este diagnosticată

pentru prima oară după 20S

Preeclamsia= gestozis=sdr EPH= SDr EPH gestozis=gestoză=disgravidie de ultim T

• Preeclampsia = hipertensiune (peste 140/90 mmHg) asociată cu prezenţa

proteiunuriei, peste 100 mg / dl într-un eşantion sau peste 300 mg / dl în urina de 24

ore.

Proteinuria se poate determina cantitativ sau calitativ cu ajutorul folosirii unui dip-

stick.

Prezenţa proteinuriei la determinarea calitativă impune o determinare cantitativă în

urina pe 24 de ore.

• Eclampsia se defineşte prin apariţia de convulsii după 20 săptămâni de gestaţie în

absenţa unei afecţiuni a SNC

• Sindromul HELLP reprezintă apariţia hemolizei (cu anemie şi creşterea bilirubinei),

creşterii transaminazelor, şi scăderii numărului de trombocite

Factorii de risc: Primiparitate, schimbarea partenerului(risc de recidivă a

preeclamsiei de 15-45% în fcț de apariția unui nou partener – 23 cr de la tată- Ag pe

suprafața oului – nu foarte bine tolerate, deci recunoscute ca non-self)Vârstă peste

40 ani, Rasa africană , Antecedente heredocolaterale de HTAIS, HTA cronică, Boală

renală cronică, Diabet, Sarcină gemelară, Hidramnios, DZ, boală autoimună, nivel

socio-economic scăzut(subnutriție, carențe proteice și vitaminice, în condițiile unui

aport alimentar excesiv de sare)

Forme clinice ale HTA induse de S în funcție de valorile TA și ale protenuriei:

Ușoară: TA≥140/90; Proteinuria: <1g/24h

Medie: TA≥160/100; Proteinuria 1-5g/24h

Severă: TA≥180/120; Proteinuria >5g/24h

Edeme:

- Edemele membrelor inferioare, posturale sunt considerate fiziologice

(patologice edeme care nu cedează la repaus)

- Edemele generalizate + HTA - patologice

- creșteri ponderale cu mai mult de 2kg/S – patologice

- Nu se dau diuretice(pt că vasoconstricție cu hipovolemie)

Preeclamsia asociază vasoconstricție cu hipovolemie!!

Edeme+proteinurie+H = patologic

Fiziopatologie

Elementul fiziopatologie central este reprezentat de vasospasm, care produce o

alterare a fluxului sanguin placentar şi o creştere a TA

Imunologice: este redusă producția de Ac blocanți materni, cu acțiune asupra

situsurilor Ag placentare; homeostazia imunologică, prin care este realizată

toleranța alogrefei fetale de către mamă, este ruptă; printre altele este

pertubată penetrarea arteriolelor spiralate de către trofoblastul extraembrionar

Endocrine: hiperproducție de hormoni placentari, în circumstanțele

abundemței trofoblastului – ar explica HT din sarcinile molare, sau incidența

mai mare a preeclamsiei eclamsei la gravidele cu sarcini multiple

Genetice: implicarea posibilă a unei gene recesive

S-a constat că în HTAIS ar exista o activitate exagerată a sistemului renină-

angiotensină-aldosteron; dar nivelurile celor 2 peptide biologic active și ale

aldosteronului sunt în mod normal ↑ în sarcină; în schimb, nivelurile reninei și

angiotensinei II sunt mai ↓ la gravidele cu HT indusă de sarcină; la gravidele

cu preeclamsie, nu se instalează starea refrectară a vaselor la angiotensină II,

fenomen prezent în sarcinile normale(la gravidele normotensive)

Perturbarea sintezei de prostaglandine: în patogenia HTAIS a mai fost

incriminată creșterea tromboxanului A2, substanță cu efect presor

intens(produs de către plachete); în acelașii timp, producția prostaciclinei

(Pgl2) puternic vasodilatatoare, de către endoteliul vascular este diminuată

Placentația anormală: în mod normal, vasele utero-placentare sunt largi,

rezistente la acțiunea agenților vasomotori, proprietăți pe care le câștigă în

urma invaziei trofoblastice a arteriolelor spiralate care determină înlocuirea

mediei lor, formată din fibre musculare netede, cu țesut fibrinoid; acest

fenomen lipsește în HTAIS - preexclamsie; consecință directă a placentației

anormale – ischemia placentară; sunt eliberați factori încă necunoscuți care

determină leziuni ale celulelor endoteliale ale vaselor; survin modificări

biochimice importante și suferința a numeroase organe; apar lacune printre

celulele capilare; în rinichi, lacunele permit depunerea de constituenți

plasmatici(plachete, fibrinogen), subendotelial; depozitele subendoteliale de

fibrinoid reduc fluxul sanguin glomerular; leziunile vasculare avansate, prin

hipoxie, determină hemoragii și necroze în parenchime(renal, hepatic,

cerebral, pulmonar etc.)

Consecinţele materne ale HTAIS includ

• afectare cardiovasculară

• afectare renală

• creşterea rezistenţei vasculare periferice

Efectele HTAIS asupra fătului sunt produse de perfuzia placentară scăzută care

poate determina:

• întârziere în creştere intrauterină a fătului

• suferinţă fetală

• deces fetal

Diagnostic clinic şi paraclinic

Elementul central al diagnosticului este reprezentat de creşterea persistentă a

valorilor tensionale, peste 140/90 mm Hg. Trebuie căutate semne clinice de

gravitate: cefalee, tulburări de vedere, durere epigastrică în bară, durere în

hipocondru drept, creşterea rapidă în greutate, oliguria, hiperreflectivitatea osteo-

tendinoasă Investigaţiile paraclinic hemoleucograma, enzime hepatice, bilirubină,

sumar de urină cu determinarea proteinuriei.

PREECLAMPSIA (E+P- poate fi absentă+H-tarziu în evoluție)

Preeclampsia reprezintă boala hipertensivă în sarcină ce produce afectarea

organismului matern.(vilozitățile coriale → preeclamsie – deci legat de sarcină; nu

vilozități→nu preeclamsie) Cel mai frecvent aceasta se traduce printr-o lezare a

vascularizaţiei renale, cu pierderea de proteine în ultrafiltratul glomerular, şi

proteinurie consecutivă. Criteriile de definire a preeclampsiei includ o TA peste

140/90 mm Hg, cu proteinurie peste 300 mg /1 în 24 de ore.

Preeclampsia poate fi uşoară sau severă. Criterii de severitate pentru preeclampsie

severă includ:

• TA peste 160 mmHg sistolică sau 110 mmHg diastolică

• Proteinurie peste 5 g în 24 ore

• Creatinină serică ridicată

• Edem pulmonar

• Oligurie (sub 500 mg diureză în 24 h)

• Hemoliză microangiopatică

• Trombocitopenie

• Afectare hepatică (TGO, TGP ridicate)

• Restricţie de creştere intrauterină

• Cefalee, tulburări de vedere, durere epigastrică

ECLAMPSIA = edem cerebral/lez cerebrale, focare hemoragice =

preeclamsie+convulsii tonico-clonice=abces convulsiv fazic

Eclampsia semnifică apariţia de convulsii tonico-clonice în timpul sarcinii sau

postpartum, la o gravidă (sau lăuză) cu HTAIS, fără antecedente de epilepsie sau

alte afecţiuni ale sistemului nervos central. în cadrul descrierii clinice, cele 4 faze ale

eclampsiei sunt deja clasice:

faza de invazie (a grimaselor): contracții ale musculaturii feței și gurii(se

succed pe parcursul mai multor secunde)

faza convulsiilor tonice: 15-20 secunde – întreaga musculatură se află în stare

de contractură tonică; gravida este în opistotonus, cu membrele inferioare în

extensie și membrele superioare flectate; gravida se află în apnee, se

cianozează progresiv

faza convulsiilor clonice: 1-2 minute – unui inspir profund îi succed mișcări

sacadate, repetate ale extremităților; membrele inferioare prezintă mișcări

bruște, dezordonate, similare celor executate de un înotător; membrele

superioare reproduc mișcările executate de un toboșar; musculatura

masticatorie efectuează mișcări sacadate, riscând să secționeze limba

fază - inconstantă, variabilă- neobligatorie - coma postaccesuală

Markeri clasici de predicție a preeclamsiei:

1.Testul postural(Roll over Test, test Gant) – test bine corelat cu starea vasculară

refractară la Angiotensina II; 28-32S;

gravida este așezată în decubit lateral stâng și se măsoară TA din 5 în 5 min, de cel

puțin 4 ori consecutiv până la stabilizarea valorilor TA; apoi, gravida este trecută în

decubit dorsal, iar TA este măsurată la 1 min și la 5 min; testul este considerat pozitiv

dacă, după trecerea în decubit dorsal, survin creșteri ale TA de 20 mmHg sau mai

mari;

75-90% cu test+ vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor luni de sarcină; din cele cu

test- doar 9% vor prezenta creșteri patologice ale TA

2. lipsa ↓ TA în TII (normal trebuie să scadă, dacă nu risc)

3. TAm > 85mmHg (deci și lipsa scăderii TAm )

4. dozarea acidului uric

Într-o sarcină normală: datorită ↑ debitului sanguin renal, se va înregistra ↑ fluxului

sanguin renal cu 25-30%, ↑ filtratului glomerular cu 50% ceea ce explică ↑ cu 50% a

clearenceului glomerular și, prin urmare, scăderea valorilor uricemiei(sub 0,40mg%)

Dinamica acidului uric este următoarea: în TI ↓, în TII nivel constant, iar în TIII ↑, fără

a atinge valorile din afara sarcinii

Gravidele care au valori ale uricemiei mai mari decât valorile din afara sarcinii,

comportă riscul instalării HTA; uricemia maternă are și o semnificație prognostică

fetală; astfel sunt considerate valori patologice și cu pronostic fetal defavorabil

următoarele valori: acid uric>3,6mg% înainte de S30

>5,2mg% după S30

5. ↓Calciuria, ↓Ca/creatinină

6. ↑Fibronectina

7. Test la ATII nu se mai face

8. ↓ Clearence-ul la SDHEA cu o lună inainte de instalarea preeclamsiei

9. det. Fact. Angiogenici în ser matern

10. modif Ecodopler a arterelor uterine materne în primul T de sarcină

Conduita:

Obiectivele tratamentului preeclamsiei sunt: să prevină eclamsia, să reducă

vasospasmul și să împiedice accidentele cardio-vasculare(AVC, EPA, IRA, oculare),

să permită nașterea unui copil viu și sănatos, să mențină val TA la val minime între

90-100mmHg

- Control prenatal al DZ, HTA cronice, af renale cronice

- Luare în evidență precoce a sarcinii

- Identificarea pacientelor cu HTA gravidică tranzitorie

- Recomandări nutriție

Cazuri cu risc(stadiu preclinic)

- control la 2 săpt a TA, a greutății; ex sumar de urină, proteinuria, urecemia,

monitorizarea fătului(scor biofizic)

- regim de viață și de muncă de protecție: evitarea oboselii fizice și psihice, a

frigului, umezelii

- regim normosodat, normocaloric și bogat în vitamine

Forme ușoare:

- dispensarizare, control săptămânal

- repaus la domiciliu

- regim normocaloric, normosodat, bogat în proteine și vitamine

- sedative(fenobarbital, benzodiazepine)

Forme medii:

- internare în spital

- repaus la pat

- monitorizare maternă: TA de 4 ori/zi, cu atenție la TAD peste 100mmHg,

măsurarea greutății – creșterea rapidă în greutate= semn de agravare,

evaluarea semnelor clinice de agravare(cefalee, tulb vizuale, dureri

epigastrice), proteinurie, explorări sanguine: uricemie, creatininemie, uree,

ionogramă

- monitorizare fetală: BCF, MAF, Test non-stres, scor biofizic, măsurare

ecografică

- regim normocaloric, normosodat, bogat în proteine, vitamine

- sedative(fenobarbial 1 fiolă im)

- hipotensoare: dihidralazină(hipopresol 25-100 mg/24h); tensiunea diastolică

trebuie scăzută sub 90 mmHg

Forme severe: numai la spital

În sarcină:

- repaus la pat(decubit lat stg)

- monitorizare maternă și fetală

- regim hipocaloric, hiposodat, bogat în proteine

- sedative

- diuretice în cazuri de oligurie funcțională sau cazuri critice ca IC sau EPA

- Sulfat de Mg (im 5g la 4 ore – sub controlul reflexelor osteotendinoase

rotuliene și a respirației)

- Hipotensoare(Hidralazine) 50-100-300mg/zi în funcție de TA(nu se scade sub

90-100mmHg presiunea diastolică)

- Întreruperea sarcinii în cazul în care nu se ameliorează fenomenele(în fct de

vârsta S), se agravează sau dacă se deteriorează starea fătului

În travaliu:

- Sulfat de Mg im

- Hidralazine 5-10mg intravenos, dacă TA trece de 160/110 mmHg ( repetată la

15-30 min la nevoie)

- Analgezice (mialgin, petidină) 50-100 mg, repetat la 2 ore

- Scurtarea expulziei

! trebuie avut în vedere posibilitatea apariției colapsului vasomotor

postpartum; la fel, scăderea TA va fi corectată și cu p eventuală pierdere

sanguină crescută și nu numai ca o revenire la normal a TA

Eclamsia:

- Pe ATI sau colaborare

- bolnava imobilizata, între dinți depărtător de gură: limba menținută cu o pensă,

în comă și între crize se menține o pipă orofaringiană

- eliberarea căilor respiratorii prin aspirație de secreții, salivă, sânge, produs de

vomă

Monitorizare: maternă(la 2 ore sau mai frecvent TA, puls, respirție, T,cantități

de urină(sonda a demeure) și datele de laborator(ionograma, uree, acid uric,

creatinină, hematocrit, hemoleucogramă, probe de coagulare, probe hepatice,

volemie) și fetală(BCF)

Tratament medicamentos:

oprirea convulsiilor:

Sulfat de Mg iv apoi im sub controlil reflexelor

osteotendinoase(prezente), respirația (peste 14/min), diurezei(peste

30ml/h), se întrerupe tratamentul la 24h după naștere

Benzodiazepinice(Diazepam) iv

Thiopemntal(Penthotal) iv

Fenitoin iv

↓TA

Hidralazină iv(TA diastolică 100-200mmHg, sistolică 150-160mmHg)

Hydergine

Sulfat de Mg

Diuretice – în iminență de EPA, IC, IRA: furosemid

Tratamentul ef secundare: în fcț de tabloul electroliților, ph, asp clinic, modif

cardiace etc. seruri bicarbonate, hidrocortizon, digitalice injectabile

Nașterea:

În caz de travaliu declanșat spontan – se rup membranele la dil 4-5 cm,

analgezice(Ptidină), eventual scurtarea expulziei prin aplicație de

forceps

Dacă nu OC – de dorit în afara comei sau convulsiilor, când s-a obținut

o TA convenabilă și s-ai redus tulburările metabolice sub anestezie

generală

Complicații: IRA, afectare hepatocelulară, trombocitopenii, CID, sdr.HELLP, criză

ecamsică/iminenșa eclamsică, HTA necontrolată, suferința fetală acută/cronică

SINDROM HELLP(Hemolysis, Elevated Liver finction, Low Platelet count) =

↑Transaminaze hepatice, afectarea ficatului matern, hemoconcentrație, anemie

hemolitică, trombocitopenie, HTAIS (20% dintre femeile cu preeclamsie se complică

cu HEELP)

- factori de risc: multiparele în vârstă, cu sarcini de vârstă gestaţională înainte

de termen.

- riscul de recidivă 20%.

- mortalitatea maternă este de 2-18%o, iar mortalitatea perinatală este 20-30%

- Simptomatologia : prezenţa preeclampsiei pe fondul căreia apar: greţuri,

vărsături, dureri în hipocondru drept, cefalee, oligurie

- Laboratorul confirmă sindromul prin prezenţa trombocitopeniei severe şi a

creşterilor transaminazelor hepatice, uneori existând şi un grad de insuficienţă

renală (creatinină peste l,2-l,5mg%).

- Complicații: Până la 25% dintre femei dezvoltă: CID, DPPNI, sindrom de

detresă respiratorie, insuficienţă hepato-renală, edem pulmonar acut,

hematom subcapsular hepatic; Feţii ce provin dintr-o mamă preeclamptică ce

a dzevoltat HELLP sindromul, pot fi afectaţi de retard de creştere intrauterină

şi detresă respiratorie, dar în general prognsoticul fetal este unul favorabil

- Conduita trebuie adaptată vârstei gestaţionale, prelungirea sarcinii în interes

fetal fiind controversată; de obicei - indicaţie de naştere prin operaţie

cezariană; Tratametul eclampsiei, sindromul HELLP fiind o complicaţie a

acesteia; Administrare de Dexametazonă care are efect pozitiv asupra

trombocitopeniei şi citolizei hepatice; Administrarea de masă trombocitară

înainte de naştere la un număr de trombocite de sub 50.000/ mm3 ; în cazul

naşterii prin operaţie cezariană, masa trombocitară se administrează pre- şi

peroperator în scopul corectării eficiente a parametrilor coagulogramei. Se mai

poate administra plasmă proaspătă şi crioprecipitat în cazurile refractare la

metodele enumerate mai sus se poate tenta plasmafereza, dar după naştere.

HIPERTENSIUNEA CRONICĂ(singură sau asociată celei induse de sarcină):

- De obicei este HTA esențială

- Față de preeclamsie sunt mai multe nașteri premature , mortalitatea perinatală

mai mare și detresa fetală mai frecventă

- Dacă HTA cronică – deci înainte de S20 – investigații: EKG, fund de

ochi(Salus+Gunn)biochimie inclusiv creatinină(dacă nivelul creatininei este

modificat se recomandă proteinurie şi clearance la creatinină pe 24 de ore)şi

acid uric, sumar de urină cu determinarea proteinuriei, doppler

vascular(velocimetrie, artera renală, art cerebrală şi vase cord)

- De obicei se agravează mai ales când se suprapune disgravidia → complicații

mai frecvente: IC, EPA, hemoragii cerebrale, apoplexia utero-placentară) →

crește mortalitatea maternă

Tratament:

Alfa-Metildopa 250 mg de 3 ori/zi crescând până la 2g(după răspuns)

+_ hidralazina, beta-blocante(propanolol)

Diuretice(după metildopa → retenție hidrosalină)

Întreruperea sarcinii înainte de termen este indicată în alterarea stării

materne sau deteriorarea stării fetale