2º simpÓsio de tromboembolismo pulmonar, hipertensÃo arterial pulmonar e vasculites pulmonares....
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2º SIMPÓSIODE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E
VASCULITES PULMONARES.
06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO
HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas –
BRASÍLIA/DF.
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Brasília, Junho de 2014
Paulo Feitosa
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TEV ocorre 1/1600 gestações
Sexta causa de mortalidade materna 20 a 30%20 a 30%
Grandes dificuldades no diagnóstico
NEJM, 2008;359(19)2025
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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PÁDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina,Ribeirão Preto, 36: 214-240, abr./dez. 2003.
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Diagnóstico de TEV durante a gestação 1/500 – 2000 gestantes;
CASO CONTROLE – TEV 395.396 mil mulheres grávidas85/100.000 casos;
COORTE – acompanhamento de 30 anos200/100.000 gestantes;
TVP – três vezes mais comum do que Embolia Pulmonar;
Incidência TEP 0.15/1000;
Mortalidade de mulheres negras 3 a 4 vezes maior que brancas
LANCET 1999; 353(9160):1258BJOG 2001; 108(1)56Ann Intern Med 2005; 143(10)697MMWR Surveill Summ 2003; 52(2)1
EpidemiologiaEpidemiologia
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Incidência de 4 a 50 vezes maior em comparação com mulheres não grávidas;
1 2 3 Pós Parto
Gravidez como fator de risco
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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Risco Associado Multíparas Insuficiência Vascular Periférica Doença Inflamatória Intestinal ITU Diabetes Obesidade Idade
Blood 2013;121(19):3953BMJ 2013;347:16099
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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CESARIANA COMORBIDADES (doenças cardíacas, doenças
inflamatórias) OBESIDADE PREMATURIDADE < 36 SENAMAS HEMORRAGIA MATURIDADE > 35 ANOS DE IDADE NATIMORTO HIPERTENSÃO ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA INFECÇÃO PÓS PARTO
Risco Associado no Puerpério
Blood 2013;121(19):3953NEJM 2014; 370(14):1307Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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Riscos maior nas primeiras 6 semanas
Risco persiste até 12 semanas
Risco Associado no Puerpério
Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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Triade de VirchowPatogênese
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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Estase
Mudanças na capacitância venosa – diminuição da velocidade do fluxo linear das veias dos
membros inferiores;- Incompetência valvular;
Compressão de grandes veias pelo útero gravídico;- compressão da veia cava inferior e veia ilíaca- decúbito lateral esquerdo melhora a circulação venosa em
MMII
SURG Gynecol Obstet. 1950;90:481
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
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Lesão Vascular
Há uma aumento de injúria vascularAlterações na superfície do úteroFórcepsCesariana
NEJM, 2008;359(19)2025
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
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Hipercoagubilidade
Aumento dos fatores I, II, VII, VIII, IX e X;Diminuição da proteína SAumento progressivo na resistência da proteína C ativadaAumento da atividade dos inibidores fibrinolíticos PAI – 1 e PAI – 2
Am J Obstet Gynecol, 1997;177(1):162.Thromb Haemost, 1997;78(4):1183
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Triade de VirchowPatogênese
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Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Não há sinais e sintomas específicos para EP na gravidez;
Sobreposição de sintomas devido as mudanças fisiológicas normais da gravidez;
Dispneia em 70% das gestantes normais; Diagnóstico é um verdadeiro desafio; Ausência de sintomas – choque – morte súbita; Pacientes grávidas foram excluídas de PIOPED II;
NEJM, 2008;359(19)2025
Clínica
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Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Estudo 38 grávidas – TEP
dispinéia 62%;dor torácica 55%;tosse 24%;sudorese 18%
• Os sintomas de TEP na gestação se assemelham às mulheres não grávidas.
Obstet Gynecol, 1999;94:730
Clínica
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Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica
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Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica
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Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoClínica
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Gasometria arterial
Dosagem de dímeros-D
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames
Laboratoriais
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Gasometria arterial
Menor sensibilidade, menor especificidade na gravidez;
Alcalose respiratória é comum na gestação;Hipoxemia com radiografia normal =
suspeição TEP;Avaliador de gravidade.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames
Laboratoriais
Chest. 1995;107:139
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Dosagem de dímeros-D
O nível aumenta durante a gravidez e diminui no puerpério;
Interpretação complicada por falta de valores normais de referência;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExames
Laboratoriais
Clin Chem. 2005;51:825
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Segurança – radiação ionizante
Efeitos na criança – retardo mental, microcefalia, retardo de crescimento;
Incidência em crianças irradiadas > 1 rad – 0-1/1000 irradiados;
O RR máximo atribuído a exposição a 1 rad = 0,003%; A exposição de até 5 rads é considerada segura; Risco de microcefalia e retardo mental maiores entre 8ª e 15ª
semanas; Risco de retardo mental é de 4% para exposições de 10 rads e
60% para exposição de 150 rads; Risco de câncer infantil é de 6% em pacientes que receberam
10 rads.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Commitee On BiologicalEffects Of Ionizing RadiationNatioal Research Council, 1990
Exame de Imagem
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• Exames diagnósticos com radiação• Seguros com valores < 50 cGy (0,5 Gy) – até 16 sem• 1cGy = 1 rad
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Radiografia de Tórax
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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Radiografia de Tórax
Os achados não são sensíveis ou específicos, maior chance de radiografia de tórax normal do que nas não grávidas;
As alterações mais específicas podem aparecer na mesma proporcionalidade das não grávidas;
Exame obrigatório em qualquer paciente grávida suspeita.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Radiology 1993;189:133-6
Exame de Imagem
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Cintilografia Pulmonar
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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Cintilografia Pulmonar
Exame de escolha para pacientes com radiografia normal;
Maior importância para exames de baixa probabilidade ou normal e alta probabilidade.
Menor incidência de média probabilidade do que a população geral.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170
Exame de Imagem
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Cintilografia Pulmonar
N = 120 pac. suspeita de TEP;○ 75% normal ou alta probabilidade
N = 43 pacientes○ 70% normal ou baixa probabilidade○ 11% alta probabilidade
Sensibilidade V/Q semelhante a Q
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170Radiology 2011;258:590Eur Radiol 2007;17;2554-60
Exame de Imagem
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AngioTC
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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AngioTC
Exame de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico;
Alto VPN;
Preferência para anormalidade na radiografia de tórax;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Obstet Gynecol 2009;114:124
Exame de Imagem
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AngioTC
N = 43 – suspeita de TEP○ 81% diagnóstico (16% positiva e 65% negativa)
N = 199 – suspeita de TEP○ VPN = 99%○ apenas 5.6% exames indeterminados
Menor sensibilidade em RX tórax normal em relação V/Q
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Radiology 2011;258:590AJR. 2010;195:w214Obstet Gynecol 2009;114:124
Exame de Imagem
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AngioRM
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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AngioRM
Sensibilidade e especificidade na gravidez ainda não avaliada;
Gadolínio é classificada como um agente não teratogênico categoria C pelo FDA
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Ann Intern Med 2010; 152:434
Exame de Imagem
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Angiografia Pulmonar
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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Angiografia Pulmonar
Foi ou é padrão ouro para diagnóstico de TEP;
Raramente usado para pacientes gestantes;
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestaçãoExame de
Imagem
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Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores
Vantagem da não emissão de radiação ionizante;Exame normal não afasta TEP;O uso rotineiro para teste inicial em pacientes com suspeita de TEP não se justifica quanto a suspeita de TVP é baixa.A USC não pode atrapalhar, em tempo, os outros exames.
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170
Exame de Imagem
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Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Arch Intern Med. 2002;162:1170
Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1200.
Algoritmo
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Tratamento
Profilaxia
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
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Tratamento (considerações)Varfarina – deve ser evitada na gestação;Pentassacarídeos Sintéticos (fondoparinux e
idraparinux) – são evitados devido a falta de dados;Monitoramento da atividade anticoagulante deve ser
mais vigilante;Suspeita clínica elevada = tratamento empírico;Suspeita clínica baixa ou moderada = avaliação
caso a caso.
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Tratamento Uso de heparina
○HBPM – SC
○UFH – IV
○UFH - SC
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Tratamento Uso de heparina
○ HBPM – SC: é preferida;
○ UFH – IV: risco elevado de hemorragia e hipotensão. Insuficiência renal;
○ UFH – SC: Insuficiência renal.
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Tratamento – Heparina
Dosagem
○ HBPM – SCDeltaparina – 200 U/kg 1 x ao dia ou 100 U/kg 12/12 horasEnoxaparina – 1 mg/kg 12/12 horas
*Nível anti Xa = 06 a 1 UI/ml
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Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
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Tratamento – Heparina
Dosagem
○ UFH – IV: Bolus 80 U/kg seguida de 18 U/kg hora (bomba de infusão). Monitorar TTPa.
○ UFH – SC: 17.500 U 12 horas. Monitorar TTPa.
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Parto
○ Heparina deve ser suspensa 24h antes. Monitorar TTPa;
○ Pacientes de alto risco troboembólico, podem ter como opção filtro de Veia Cava Inferior;
○ Não se deve fazer anestesia de bloqueio em paciente anticoagulado;
○ Ameaças de parto prematuro deve se dar preferência à UFH-IV;
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Pós Parto
○ Heparina é iniciada 12h após cesariana ou 6h após parto normal (sem sangramento significativo);
○ Pode-se usar Varfarina concomitante à Heparina;○ Heparina será suspensa quando se atingir o INR
terapêutico;○ A anticoagulação deve ser realizada pelo menos 6
semanas após o parto num total de 6 meses de terapêutica.
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Filtro de Veia Cava
InferiorIndicação
○ Anticoagulação convencional contra-indicada (sangramento ativo, cirurgia recente e AVCH)
○ Anticoagulação convencional ineficaz;○ Hemorragia importante durante a coagulação;○ Leito vascular pulmonar bastante comprometido.
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Trombolítico
○ Não existe relato de teratogenicidade com uso de trombolítico;
○ Risco de hemorragia alto;
○ Reservada para TEP Grave com risco de morte;
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TrombolíticoRevisão de série de casos
○ N = 172 mulheresTaxa de mortalidade materna - 1%Incidência de perda fetal - 6%Complicação hemorrágica materna - 8%
Tromboembolismo na gestaçãoTromboembolismo na gestação
Obstet Gynecol. Surv. 1995;50:534
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Complicações
Sangramento
Trombocitopenia
Necrose cutânea
Osteoporose
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Profilaxia
○ Farmacológica○ Compressão Pneumática Intermitente○ Meias de Compressão Graduadas○ Principais Fatores a Serem Observados
Hospitalização por doença agudaCesarianaPresença de trombofilia hereditária
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Evento Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto(6-12 semanas)
1 TEV Não Fator de risco transitório
Não HBPM/HNF (dose profilática)
Estrógeno HBPM/HNF (dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
Sem fator de risco
HBPM/HNF(dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
Sim HBPM/HNF(dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
> 1 TEV Não/Sim
HBPM/HNF (dose terapêutica)
Varfarina (dose terapêutica)
TEV prévio sem usode anticoagulante oral
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• Trocar varfarina por heparina assim que gravidez
detectada
• Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante
toda gestação.
• Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF
quando INR em níveis terapêuticos
TEV prévio em usode anticoagulante oral
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Trombofilia Pré-parto Pós parto (6-12 semanas)
Deficiência de Antitrombina
HBPM/HNF durante toda a gestação
(dose profilática)
HBPM/HNF (dose profilática)
FV Leiden +/+
Mut. Protrombina +/+
Dupla heterozigose
Outras trombofilias Não (?)
Sem TEV prévio com trombofilia conhecida
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• TEV diagnosticada durante a gestação:TEV diagnosticada durante a gestação:
HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto .
Puerpério: Varfarina
Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico
• TEV diagnosticada no puerpério:TEV diagnosticada no puerpério:
Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas.
Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico
TEV diagnosticado na gestação ou puerpério
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