2tumorile testiculare
TRANSCRIPT
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
1/41
TUMORILETESTICULARE
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
2/41
Epidemiologie
inciden de 1-2% n oncologia general masculin locul patru n rndul cancerelor genito-urinare la brbat incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de brbai pe an brbaii de ras alb.
tumorile testiculare au o localizare unilateral n marea lormajoritate, bilateralitatea sincron sau metacron fiindrarisim (3%).
afectare uor mai frecvent a testiculului drept (54-57%). n relaie cu vrsta, cancerul testicular are trei vrfuri de inciden:
- n copilrie (predomin tumora sacului vitelin)- la adultul tnar ntre 20-40 de ani (predomin carcinomulembrionar i teratocarcinomul)
- la vrstnicul peste 60 de ani (predomin seminoamele).
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
3/41
Factori de risc
Maldescensus-ul testicular criptorhidia;ectopia testicular inghinal
Cancerul testicular n antecedenteAtrofiatesticular
Factorii genetici
Factorii endocrini
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
4/41
Patogenie
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
5/41
1. Invazie local, din aproape n aproape;
2. Limfatic (particulara pentru testicul): prima staie ganglionar (ganglionii regionali) este situat la distan de
tumoraprimar i este vast: ganglionii retroperitoneali periaortici ipericavi;
adenopatiile supradiafragmatice (mediastinal, supraclavicular, axilar)
reprezint staii extraregionale;3. Sanguin:
prin invazia direct a elementelor venoase n mediastinul testiculului(calea venei spermatice);
metastazele viscerale se produc preponderent n plamn (cel mai
frecvent), ficat, oase, creier, etc.
- Seminomul, teratomul i carcinomul embrionar metastazeaz preponderentlimfatic.
- Coriocarcinomul i tumorile viteline metastazeaz preponderent hematogen.
Extensia TTG
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
6/41
Semne cliniceMasa scrotal
Modificarea volumului, consistenei Testiculul este mrit, dur, nedureros clasicul testiculgreu. Nodulul tumoral mic, nedureros, ntr-o gland perfect
normal
Chevassu - descoperire providenial. Invazia local - anexele testiculului i peretele scrotal. Orice mas tumoral scrotal care este coafat de
capul epididimului reprezint o tumor testicular(Chevassu).
O mas tumoral scrotal voluminoas necrozat,ulcerat, sngernd,fetid (fongusul malign) reprezintstadiul evolutiv local ultim.
Descoperit n stadiul local franc tumoral, boala este
deja, cu foarte rare excepii, n stadiul diseminat!
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
7/41
Semne clinice
Hidrocelulsatelit tumorii survine n 10% dincazuri, mpiedicnd examenul direct al glandei.
explorarea ecografic obligatorie. Identificarea unui nodul solid
explorarea chirurgical a testiculului
abord inghinal
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
8/41
Semne clinice
Forma pseudoinflamatorie - orhiepididimita acut.
Orice orhiepididimit acut Ecografie scrotal eec terapeutic n 2-3 sptmni - consultul urologic,.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
9/41
Semne clinice
tumefaciei n zonainghinal in cazul burseiscrotale goale prinmaldescensus
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
10/41
Semne cliniceSemneledediseminarecaracterizeaz etapa clinictardiv a bolii, trdndprezena determinrilor ladistan (metastaze
ganglionare, viscerale sauosoase).1. adenopatii inghinale,
retroperitoneale, axilare,supraclaviculare
2. sindrom algic abdominalmimnd sau ajungnd pnla abdomen acut (boalaadenopaticretroperitoneal avansat,
compresiv)
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
11/41
Semne clinice3. colica renal (ureterohidronefroza prin compresieadenopatic)4. sindroame neurologice (compresiunea adenopatic a
plexului lombar/metastaze osoase vertebrale; metastazecerebrale)
5. hepatomegalie metastatic6. sindroame toraco-pulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee,durere toracic prin metastaze pulmonare, compresiuneadenopatic mediastinal)
7. fracturi (metastaze osoase)8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic
i/sau compresia/ tromboza venei cave inferioare prinmase adenopatice retroperitoneale)
9. caexia neoplazic n formele metastatice avansate.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
12/41
Semne clinice
Semnedeactivitateendocrin
ginecomastia uni sau bilateral
coborrea spontan, tardiv a unui testicul ectopic.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
13/41
Protocolul standard de diagnostic
Examenul clinic
Ecografia testicular (scrotal/ inghinal/
abdominal) Radiografia toracic standard
Tomografia computerizat abdomino-pelvin
Markerii tumorali (AFP, -HCG, LDH seric) Examenul anatomopatologic
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
14/41
Examenul clinic InspectiaInspectia sac scrotal normal, destins cu pliurile tegumentare disparutesac scrotal normal, destins cu pliurile tegumentare disparute PalpareaPalparea bursa controlateralabursa controlaterala Fazele locale tumorala - prezena unei induraii (nodul tumoral) cu un
diametru de pn la civa centimetri, nedureroas, ce deformeazovoidul glandei.
Fazele avansate - extensia la epididim, funiculul spermatic i tegumentulscrotal . Evoluia local ndelungat este particular seminoamelor i teratoamelor
mature, realiznd o mrire global a glandei, cu respectarea formeiovoidale a acesteia (seminom)
Consisten dur i suprafa neregulat (teratom). n 10% din cazuri poate coexista un hidrocel secundar, Examenul clinic minuios rmne fundamental n diagnosticul pozitiv de
cancer testicular
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
15/41
Ecografiatesticular (scrotal/inghinal/ abdominal)
Obligatorie ecografiascrotal. Aceasta va precizacaracterul solid sauhipoecogen al leziuniidimensiunea nodululuitumoral, structura omogensau neomogen a acestuia iva aprecia gradul invazieilocale prin interesareaanexelor.
Metoda poate detecta leziuni
solide cu diametrul de 5 mm Sensibilitatea pt spaiul
retroperitoneal este mairedus datorit excesului deesut adipos i coninutuluihidro-aeric al maseiintestinale.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
16/41
Radiografiatoracic standard
ocup locul al doilea nordinea metastazriidup limfaticele
retroperitoneale. clasicul aspect al evii de
lansat baloane,
Lrgirea silueteimediastinale prinadenopatie metastatic
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
17/41
Tomografiacomputerizatab
domino-pelvin Este metoda de elecie
pentru explorareaspaiului retroperitoneal
a ganglionilor periaorticii pericavi (prima staiede diseminare a tumoriitesticulare)
deceleaza ganglioni micicu diametre de 5 mm
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
18/41
UIVUIV
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
19/41
Radiografiile osoase
Explorrile iz
ot
opic
e
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
20/41
Markerii tumorali
--FetoproteinaFetoproteina este o globulina ce reprezinta proteina serica dominantaeste o globulina ce reprezinta proteina serica dominanta
in serul fetal la mamiferein serul fetal la mamifere Dupa primul an de viata scade la valori nesemnificativeDupa primul an de viata scade la valori nesemnificative NormalNormal -- < 20 ng/ml< 20 ng/ml Timp de injumatatire de 5Timp de injumatatire de 5--7 zile7 zile Creste in: carcinoame embrionare (70%) si tumorileCreste in: carcinoame embrionare (70%) si tumorile
sacului vitelin (75%)sacului vitelin (75%) Normala: choriocarcinoame, teratoame si seminoameNormala: choriocarcinoame, teratoame si seminoame
purepure
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
21/41
Markerii tumorali
Gonadotrofinacorionica umana (HCG)Gonadotrofinacorionica umana (HCG) Glicoproteina cu doua lanturi:Glicoproteina cu doua lanturi: sisi SubunitateaSubunitatea are specificitate imunologica si esteare specificitate imunologica si este
efectul activitatii biologice a tumorilor germinaleefectul activitatii biologice a tumorilor germinale Este secretata de celulele sincitiotrofoblastice placentareEste secretata de celulele sincitiotrofoblastice placentare Vn < 1ng/mlVn < 1ng/ml TT = 24= 24--36 ore36 ore
Creste in coriocarcinoame(100%), carcinoameCreste in coriocarcinoame(100%), carcinoameembrionare (60%), tumorile sacului vitelin (25%)embrionare (60%), tumorile sacului vitelin (25%) AbsentaAbsenta seminoamele pure (prezenta in
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
22/41
Markerii tumorali
Lactic dehidrogenaza (LDH)Lactic dehidrogenaza (LDH)
Test nespecific cu utilizare redusaTest nespecific cu utilizare redusa Se coreleaza cu valoarea celorlalti markeriSe coreleaza cu valoarea celorlalti markeri Cresterea este direct proportionala cu volumul tumoralCresterea este direct proportionala cu volumul tumoral
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
23/41
Examenul anatomopatologic
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
24/41
Clasificarea histologic OMS (Mostofi)atumorilor testiculare
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
25/41
Clasificarea histologic OMS (Mostofi)atumorilor testiculare
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
26/41
Seminomul
cea mai frecvent TTG (tumora testiculara germinala) inciden maxim ntre 35-55 de ani. Macroscopic este o tumor mare, ce mareste testiculul n toate
diametrele, pstrnd forma ovoidului glandular. Pe seciune - aspect uniform, alb cenuiu, cu rare zone
hemoragice i de necroz, prezena acestora ridicnd suspiciuneade elemente non-seminomatoase.
Varieti histologice:
seminom spermatogonic (forma descris clasic) anaplazic spermatocitic.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
27/41
Carcinomul embrionar
40% din TT Cea mai frecvent TG dup seminom incidena maxim la pacienii mai tineri (20-35 ani). Potenialul agresiv al tumorii este foarte mare, evoluia sa fiind
rapid invaziv i metastazant. Macroscopic este o tumor relativ mic, cu suprafaa neregulat
prin consistena inegal, dezvoltat n plin parenchim testicular. Invazia n structurile adiacente este frecvent. Pe seciune are aspect neomogen, alb cenuiu, cu zone ntinse de
necroz hemoragic.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
28/41
Tumora sacului vitelin (yolk sac tumor,tumora sinusului endodermal sau
carcinom embrionar infantil)
Cea mai frecvent tumor testicular la copil (60%) Extrem de rar la adult n forma pur. Pe seciune tumora este nencapsulat, avnd un aspect alb
cenuiu, lobulat, cu consisten inegal, moale, mucoid,alternnd arii solide cu arii chistice.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
29/41
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
30/41
Afecteaz grupa de vrst foarte tnrIncurabil.Metastazeaz, n principal, hematogen, dar i limfatic, adesea evitndspaiul retroperitoneal.
nsoit de creterea foarte mare a -HCGTumori mici (rar peste 5 mm n diametru), moi, hemoragiceNu determin mrirea de volum a testicululuiRapid metastazante.
Coriocarcinomul
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
31/41
35-55% din TTGCompuse din dou sau mai multe subtipuri celularegerminale.Posibile toate combinaiile, cu excepia seminomuluispermatocitic.Frecvent asociere intre teratom i carcinomembrionar, numit teratocarcinom.
Tumorile germinale mixte
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
32/41
Carcinomul in situ(neoplazia germinalintratubular) a testiculului reprezint o tumorgerminal atipic.
La ora actual este considerat stadiul precursor alTGS i TGNS cu excepia seminomuluispermatocitic i al tumorii sacului vitelin.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
33/41
Diagnostic diferenial
1.Tumefacii scrotaledureroase: orhiepididimita acutnespecific, epididimita acut nespecific, epididimitacronic nodular, orhita granulomatoas, torsiunea defunicul spermatic sau hidatid Morgagni (frecvente la
copil), hernia inghino-scrotal ncarcerat sau strangulat.2. Tumefacii scrotalenedureroase: hidrocel, hematocel,
spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita
nodular.
3. Tumoriparatesticulare: tumori maligne sau benigne deepididim sau funicul spermatic.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
34/41
Stadializareatumorilor testiculare
Stadierea Boden-Gibb
Stadiul I: tumora n scrot, ce nu a depit testicululStadiul II: tumora n scrot cu adenopatii exclusiv retroperitonealeStadiul III: tumora n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal.
T-Tumoraprimar
pTx tumora primar nu poate fi desemnat (dac nu s-a facut orhidectomiaradical se codific Tx)pT0 tumora primar nu poate fi pus n evidenpTis carcinom in situ(intratubular germ cell neoplasia)
pT1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie vascular sau limfatic;tumora poate interesa tunica albuginee (nu i tunica vaginalis)pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie vascular sau limfaticsau tumor care penetreaz albugineea cu invazia tunicii vaginalispT3 tumora invadeaz cordonul spermatic invazie vascular - limfaticpT4 tumora invadeaz scrotul invazie vascular limfatic.
stadializare TNM
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
35/41
N- AdenopatiaNx ganglionii regionali nu pot fi desemnai
N0 fr metastaze n ganglionii limfaticiN1 mas ganglionar de pn la 2 cm n cea mai mare dimensiune sauganglioni multipli cu dimensiunea maxim de pn la 2 cmN2 mas ganglionar mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n dimensiunea
cea mai mare sau ganglioni multipli, oricare mai mare de 2 cm dar de maxim 5 cm ncea mai mare dimensiuneN3 mas ganglionar de peste 5 cm n dimensiunea cea mai mare.
M - Metastazela distan
Mx prezena metastazrii la distan nu poate fi desemnatM0 fr metastaze la distanM1 metastazare la distan prezent:M1a: metastazare ganglionar extraregional sau pulmonarM1b: metastazare la distan alta dect ganglionar extraregional saupulmonar.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
36/41
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
37/41
Protocol terapeutic
1. Tratamentul chirurgical2.Polichimioterapiaadjuvant3. Radioterapiaadjuvant
Trata
ment
ulc
hirurgica
lA.Orhidectomia radical
-Ablaia monobloc a testiculului, tunicii vaginale i acordonului spermatic
-Reprezint prima etap de tratament (obligatorie).
-Orhidectomia se face pe cale inghinal
- Pentru TTG in crioptorhidie, orhidectomia va fi
efectuat transperitoneal.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
38/41
B. Limfadenectomia retroperitoneal (LARP)-Este recomandat n tratamentul chirurgical al tumorilor non-seminomatoase-Const n ablaia n bloc a staiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaz
-Testiculul tumoral i a pediculului testicular homolateral, restant duporhidectomie.
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
39/41
- Procedur radical,- Sacrific ganglionii simpatici paravertebrali T12 L3 i filetele nervoase simpatice eferente
- Apare anejaculare (orgasm uscat).
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
40/41
Chimioterapiaadjuvant
- Tratamentul adjuvant de elecie al TTGNS indiferent de stadiu i alTTGS n stadiul de boal avansat (chimioterapie primar).
- Regimuri citostatice combinate - rat de supravieuire la 5 ani de 90-100% n stadiile precoce de boal i de 60-85% n stadiile avansate.
-chimioterapia deprim linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE, (A -actinomicina D; M - metotrexat; V -vinblastin; B bleomicin; P cis-Platinum; C ciclofosfamid; I ifosfamid; E - etoposid);-BEP (Bleomicin, Etoposid i Cisplatin) - cea mai eficient
- chimioterapie delinia a doua(eecul regimurilor de linia nti):vinblastin Ifosfamid Cis-Platinum (VIP) Etoposid (VeIP).
- Toxicitatea i infertilitatea efecte secundare
-
8/7/2019 2Tumorile testiculare
41/41
Radioterapiaadjuvant- rol foarte restrns- terapia adjuvant a seminoamelor pure n stadiul I si II- mielodisplazie i infertilitate.
Protocol de supraveghere
1.Examen clinic local i general - la 3 luni n primii doi ani,- la 6 luni n urmtorii trei ani i- din al 6-lea an - anual
2.Determinarea markerilor (AFP i -HCG serice) - lunar n primul an
3.Radiografie toracic o dat la 2 sau 3 luni in primul an
4 CT abdomino-pelvin - la 3 sau 6 luni n primii doi ani