3 высоцкий

ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕАМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

к.м.н. Ф.М.Высоцкийк.м.н. Ф.М.ВысоцкийМинский городской центр колопроктологииМинский городской центр колопроктологии

II II съезд врачей амбулаторной съезд врачей амбулаторной практикипрактикиг. Гомельг. Гомель

25-26 сентября 2014г.25-26 сентября 2014г.

Кровоснабжение прямой Кровоснабжение прямой кишкикишки

Заболевания прямой кишкиЗаболевания прямой кишки

• ГеморройГеморрой• Анальная трещинаАнальная трещина• ПарапроктитПарапроктит• Кондиломы перианальной области и Кондиломы перианальной области и

анального каналаанального канала• Анальный зудАнальный зуд• Выпадение прямой кишкиВыпадение прямой кишки• Рак прямой кишки и анального каналаРак прямой кишки и анального канала• Язвенный колитЯзвенный колит• Болезнь КронаБолезнь Крона

ГЕМОРРОЙГЕМОРРОЙ• Геморрой в структуре проктологических заболеваний

занимает первое место• Геморроидальной болезнью страдают пациенты

работоспособного возраста• Стандартное хирургическое лечение (геморроидэктомия

независимо от ее модификации) не позволят в короткие сроки восстановить трудоспособность пациентов. При этом: Выраженный болевой синдром (VAS-8-10) у 34—41% пациентов Кровотечения-2%; Дизурические явления-15-26%;Гнойно-

воспалительные осложнения -2% Стриктура анального канала-2%; недостаточность анального

сфинктера-1% Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии

составляет не менее 4 нед (Ан. В. К.. М 1996; Благодарный Л.А.1999.;Cormann M. 1998; Garvenda M., Walter M. 1996;)

Применяемые малоинвазивные методы лечения геморроя невозможно использовать при сопутствующей патологии анального каналаканала

историяистория

Характер кровообращения в системе геморроидального сплетения в норме и при геморрое

Нормальная гемодинамика в системе геморроидального

сплетения

Усиление артериального притока и нарушение оттока по венам приводит

к эпизодам кровотечений

Клинические признаки заболевания

• Присутствие крови во время дефекации в унитазе.• Зуд, выделение слизи и крови• Ощущение инородного тела.• Чувство неполной дефекации• Выпадение геморроидального узла (узлов) во время

дефекации• Боль после дефекации (опорожнения кишечника)-

симптом не совсем, типичен при геморрое. Может быть обусловлен или сопутствующей анальной трещине или ущемлением выпадающего внутреннего геморроидального узла мышцами, закрывающими просвет ампулы прямой кишки

Заболевания, при которых возможны Заболевания, при которых возможны симптомы, напоминающие геморройсимптомы, напоминающие геморрой

• Рак прямой и толстой Рак прямой и толстой кишкикишки

• Рака анального Рака анального каналаканала

• Ворсинчатые опухоли Ворсинчатые опухоли прямой кишкипрямой кишки

• Острая и хроническая Острая и хроническая анальная трещинаанальная трещина

• Неспецифический Неспецифический язвенный колитязвенный колит

• Свищи прямой кишкиСвищи прямой кишки• Солитарная язва Солитарная язва

прямой кишки прямой кишки • Дивертикулярная Дивертикулярная

болезнь болезнь

• Проктит (после Проктит (после облучения, инфекции облучения, инфекции и заболевания, и заболевания, передающиеся передающиеся половым путем)половым путем)

• Болезнь КронаБолезнь Крона• Выпадение прямой Выпадение прямой

кишки кишки • Выпадение Выпадение

гипертрофированного гипертрофированного анального сосочкаанального сосочка

• ЭндометриозЭндометриоз• Переднее ректоцелеПереднее ректоцеле• АнгиодисплазияАнгиодисплазия

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРОЯКЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРОЯ

• I. Стадия- Кровотечение, дискомфорт. Геморроидальные узлы видны при аноскопии, без

пролапса в анальный канал, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами


• II.стадия- Кровотечение, дискомфорт, выделения, зуд. Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального

канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно


• III. Стадия- Кровотечение, дискомфорт выделения, зуд, загрязнение одежды. Выпадение геморроидальныхузлов требует ручного вправления


• IV. Стадия-Кровотечение, дискомфорт выделения зуд, боль, загрязнение одежды. Невправимое выпадение геморроидальных узлов

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

II..консервативныеконсервативные (диета с повышенным содержанием пищевых волокон, (диета с повышенным содержанием пищевых волокон,

флеботонические препараты, свечи, мази,) флеботонические препараты, свечи, мази,) IIII..малоинвазивныемалоинвазивные

• инфракрасная коагуляцияинфракрасная коагуляция• склерозирующее лечениесклерозирующее лечение• латексное лигирование геморроидальных узлов-латексное лигирование геморроидальных узлов-• шовное лигирование геморроидальных артерий под шовное лигирование геморроидальных артерий под

контролем ультразвуковой допплерометрииконтролем ультразвуковой допплерометрии• лазерная коагуляция (лигирование) геморроидальных лазерная коагуляция (лигирование) геморроидальных

узлов (узлов (LHP)LHP) IIIIII. . хирургические методы хирургические методы

1.1. Геморроидопексия-операция ЛонгаГеморроидопексия-операция Лонга2.2. геморроидэктомия по Миллиган-Моргану,Парксу, Фергусонугеморроидэктомия по Миллиган-Моргану,Парксу, Фергусону

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯАЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ• Приступая, к выбору метода лечения геморроя, практикующий Приступая, к выбору метода лечения геморроя, практикующий

врач должен помнить, что геморроидальное сплетение является врач должен помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов заболевания» (при отсутствии клинических симптомов заболевания» (Thomson Thomson WW.1975). .1975).

• Учитывая существенную роль внутренних геморроидальных Учитывая существенную роль внутренних геморроидальных сплетений в герметизации анального канала, необходимо сплетений в герметизации анального канала, необходимо применения более щадящих методов лечения геморроидальной применения более щадящих методов лечения геморроидальной болезни, с наименьшей их травматизацией (Благодарный Л.Л., болезни, с наименьшей их травматизацией (Благодарный Л.Л., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Lierse WLierse W., 1989; ., 1989; Lin I et alLin I et al., 1989).., 1989).

• Исследования зарубежных и отечественных колопроктологов Исследования зарубежных и отечественных колопроктологов свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана не более, чем 30% пациентов геморроидальной не более, чем 30% пациентов геморроидальной болезньюболезнью[[Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Л.Л., 2000; Abcarian H., 2001; Abcarion H., Kosorok P., 2001; Yousaf Abcarian H., 2001; Abcarion H., Kosorok P., 2001; Yousaf M. et al., 2001).M. et al., 2001).

Склерозирующее лечениеСклерозирующее лечение I I--IIIIII стадии стадии ((технология склерозирующей терапии)технология склерозирующей терапии)Склерозирующие препараты:Склерозирующие препараты:• хинин-урео гидрохлоридхинин-урео гидрохлорид• 5% фенол5% фенол• 1% полидоканол1% полидоканол• этоксисклеролэтоксисклерол

Склерозирующее лечениеСклерозирующее лечение I I--IIIIII стадии стадии Эффективность Эффективность II--IIIIII стадия-(75-89%) стадия-(75-89%). . [[KanellosKanellos 1983, 1983,SimA.J.Marshall L,Kalish .,2003SimA.J.Marshall L,Kalish .,2003].].

Рецидив симптомов Рецидив симптомов II-15%; -15%; IIII-38%; -38%; IIIIII-9% -9%

Недостатки методаНедостатки метода: : необходимость повторных процедурнеобходимость повторных процедур

Возможные осложненияВозможные осложнения• болевой синдромболевой синдром• тромбоз наружных геморроидальных узловтромбоз наружных геморроидальных узлов• некроз слизистойнекроз слизистой• азооспермия, азооспермия, • острый простатитострый простатит• острый парапроктитострый парапроктит

Инфракрасная коагуляция Инфракрасная коагуляция I-III-II стадии стадии

Инфракрасная коагуляция Инфракрасная коагуляция I-III-II стадии стадии

Эффективность Эффективность II--IIII стадия- стадия- 78% [78% [Templeton Templeton J.L.1983J.L.1983;Благодарный Л.А. 2002];Благодарный Л.А. 2002]

РецидивРецидив симптомов симптомов 20% 20% [ [Благодарный Л.А.Благодарный Л.А. 2002] 2002]

Недостатки методаНедостатки метода::необходимость повторных процедурнеобходимость повторных процедур

Латексное лигирование геморроидальныхЛатексное лигирование геморроидальных узловузловII-IIIII-III стадии стадии

Латексное лигирование геморроидальныхЛатексное лигирование геморроидальных узловузловII-IIIII-III стадии стадии Эффективность леченияЭффективность лечения [[Благодарный Л.А.Благодарный Л.А. 2002] 2002]

IIII- второй стадии - - второй стадии - 90, 4%90, 4%IIIIII третьей стадии- третьей стадии-87,9%87,9% IVIV стадии- стадии- 84,5%84,5%

Эффективность –до 70% Эффективность –до 70% Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis 2000Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis 2000 Рецидив симптомовРецидив симптомов 20-40%. 20-40%. [D[D..EE..WrobleskiWrobleski.,1980.,1980]] Недостатки методаНедостатки метода::• Болевой синдром умеренно выражен, встречается в 1-50% Болевой синдром умеренно выражен, встречается в 1-50%

случаях.случаях.((HardwickHardwick et Durdeyet Durdey, 1994, , 1994, lyer VS, Shrier I, Gordon PH, 2004lyer VS, Shrier I, Gordon PH, 2004)), , требует приема аналгетиковтребует приема аналгетиков

• Самопроизвольное удаление латексной лигатурыСамопроизвольное удаление латексной лигатуры• необходимость повторных процедурнеобходимость повторных процедур• Неконтролируемое отторжение латексной лигатуры 8-15 Неконтролируемое отторжение латексной лигатуры 8-15

деньдень Возможные осложнения:Возможные осложнения:• тромбоз наружных геморроидальных узлов тромбоз наружных геморроидальных узлов • Кровотечение от 2 до 6% случаев. Кровотечение от 2 до 6% случаев. [[Благодарный Л.А.Благодарный Л.А. 2002 2002]]

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

II.стадия.стадия• консервативное лечение консервативное лечение

(нормализация функции кишечника, (нормализация функции кишечника, флеботоническая терапия),в сочетании флеботоническая терапия),в сочетании с малоинвазивными методами лечения с малоинвазивными методами лечения [[Склерозирующее Склерозирующее лечение,инфракрасная коагуляциялечение,инфракрасная коагуляция

IIII Стадия. Стадия. консервативной терапии и консервативной терапии и малоинвазивных методов малоинвазивных методов лечения.лечения.

• Склерозирующее лечениеСклерозирующее лечение• Инфракрасная коагуляцияИнфракрасная коагуляция• ЛЛигирование внутренних игирование внутренних

геморроидальных узлов латексными геморроидальных узлов латексными лигатурами лигатурами

• сочетание методов лечения сочетание методов лечения

IIIIII. Стадия. Стадия

• Склерозирующее лечениеСклерозирующее лечение• Лигирование внутренних Лигирование внутренних

геморроидальных узлов латексными геморроидальных узлов латексными лигатурами лигатурами

• Хирургическое лечениеХирургическое лечение• Сочетание методов леченияСочетание методов лечения

IVIV.стадия.стадия

• операция Лонгооперация Лонго• геморроидэктомия по Миллиган-геморроидэктомия по Миллиган-

Моргану, Моргану, • геморроидэктомия по Парксу, геморроидэктомия по Парксу, • геморроидэктомия по Фергюсону геморроидэктомия по Фергюсону

ОсложненияОсложнения1.1. Непосредственные:Непосредственные:• послеоперационное кровотечениепослеоперационное кровотечение• задержка мочи и стулазадержка мочи и стула2.2. Вторичные:Вторичные:• Позднее кровотечениеПозднее кровотечение• ПарапроктитПарапроктит• Длительное заживлениеДлительное заживление3.3. Поздние:Поздние:• Анальная трещинаАнальная трещина• СтенозСтеноз• Нарушение удержания калаНарушение удержания кала

DHAL:DHAL:НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИОПЕРАЦИИ

Шовное лигирования геморроидальных Шовное лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии(допплерометрии(DHAL)DHAL)

Этапы операции;Этапы операции;поиск и перевязка геморроидальных поиск и перевязка геморроидальных артерийартерий

DHALDHAL: : фиксация геморроидальных узлов к фиксация геморроидальных узлов к мышечной стенке нижнеампулярного мышечной стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки швамиотдела прямой кишки швами

Лазерная коагуляция Лазерная коагуляция геморроидальных узлов (геморроидальных узлов (Laser HemorrhoidoPlasty LHPLHP))

Лазерная коагуляция Лазерная коагуляция геморроидальных узлов (геморроидальных узлов (LHP)LHP)

• До До операциоперациии

• После После операциоперациии

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНААНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА• Это спонтанно возникший дефект слизистой Это спонтанно возникший дефект слизистой

оболочки анального каналаоболочки анального канала • 3-е место в структуре проктологических 3-е место в структуре проктологических

заболеваний – заболеваний – 11,7%. 11,7%. • Полиэтиологическое заболевание и возникает Полиэтиологическое заболевание и возникает

вследствие механической травмы, сосудистых вследствие механической травмы, сосудистых нарушений, изменений перианального эпителия нарушений, изменений перианального эпителия (псориаз), нейромышечная патология.(псориаз), нейромышечная патология.

----

Анальная трещинаАнальная трещина

ЛОКАЛИЗАЦИЯ Задняя стенка по средней линии – 90%Передняя и задняя стенка – 3-4%Боковые стенки анального канала – 0,5%

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ1.1. консервативноеконсервативное

• Диета обогащенная клетчаткойДиета обогащенная клетчаткой• Сидяие ванночкиСидяие ванночки• НПВС + метронидазол местноНПВС + метронидазол местно• Нитроглицерин содержащие мази (местно)Нитроглицерин содержащие мази (местно)• Инъекции Инъекции BOTOXBOTOX

2. Хирургическое2. Хирургическое• Способ РекамьеСпособ Рекамье• Иссеение трещиныИссеение трещины• Сфинктеротомия Сфинктеротомия

парапроктитпарапроктит• Острый парапроктитОстрый парапроктит• Хронический Хронический

парапроктит (свищи) парапроктит (свищи) - интрасфинкторный- интрасфинкторный - трансфинкторны- трансфинкторны - экстросфинкторный- экстросфинкторныйРектовагинальные свищиРектовагинальные свищиБо-нь КронаБо-нь Крона

КлиникаКлиника• начинается остро, после продрома (3 дня) – появляется озноб, начинается остро, после продрома (3 дня) – появляется озноб,

лихорадка, резкие боли нарастающие при ходьбе, кашле лихорадка, резкие боли нарастающие при ходьбе, кашле нарастают боли в прямой кишке, промежности, тазенарастают боли в прямой кишке, промежности, тазе

• Иногда преобладают общие с-мы: интоксикация, синдром Иногда преобладают общие с-мы: интоксикация, синдром системного вос-палительного ответа. Если не проводить лечение – системного вос-палительного ответа. Если не проводить лечение – че-рез 2-10 дней процесс распространяется на соседние клетчат. че-рез 2-10 дней процесс распространяется на соседние клетчат. пр-ва таза, прорыв в прямую кишку, или на промежности. Общее пр-ва таза, прорыв в прямую кишку, или на промежности. Общее состояние ухудшается, особенно при глубоких (ишиоректальных, состояние ухудшается, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, при этом внешних признаков тазово-прямокишечных) гнойниках, при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации практически нет. При глубоком – покраснения кожи, флюктуации практически нет. При глубоком (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.интоксикации, боли в глубине таза.

Лазерное склерозирование свищей Лазерное склерозирование свищей прямой кишки (прямой кишки (Fistula-tract Laser Closure FiLaC)

Лазерное склерозирование свищей прямой Лазерное склерозирование свищей прямой кишки кишки ((FiLaC)

Этапы операции под контролем Этапы операции под контролем 3D 3D УЗИУЗИ

Выпадение прямой кишкиВыпадение прямой кишки

• Пик заболеваемости в Пик заболеваемости в возрасте от 70 до 80 возрасте от 70 до 80 лет.лет.

• Соотношение женщин Соотношение женщин и мужчин 6:1и мужчин 6:1

АНАЛЬНЫЙ ЗУДАНАЛЬНЫЙ ЗУД

Досадная проблема как для проктологов так и Досадная проблема как для проктологов так и для их пациентовдля их пациентовПричины:Причины:•ГеморройГеморрой•Анальная трещинаАнальная трещина•СвищиСвищи•Инконтиненция (подтекание стула)Инконтиненция (подтекание стула)•Острая и пряная пищаОстрая и пряная пища•Чрезмерная гигиена промежностиЧрезмерная гигиена промежности•Новообразования (аденокарцинома, меланома)Новообразования (аденокарцинома, меланома)•Кожные заболевания (нейродермит,плоский Кожные заболевания (нейродермит,плоский лишай, контактный дерматит)лишай, контактный дерматит)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕСПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

3 высоцкий

Health & Medicine