8. 신장질환

출처 : 송경희 외, 식사요법, 2012, 파워북

1. 신장의 구조와 기능 2. 신장질환 검사 3. 신장질환

1. 신장의 구조와 기능

1) 신장의 구조 • 120~170g, 11 x 5~7.5 x 2.5cm • 좌우 각각 100~125만개의 nephron(신원) • Nephron : 사구체(여과) – 세뇨관(재흡수 및

분비) • 피질(사구체) / 수질(근위세뇨관 – 헨레고리 -

원위세뇨관 - 집합관

1. 신장의 구조와 기능

2) 신장의 기능 ① 배설 기능 • 최종 생성물 : 신우 - 요관 - 방광 – 요도 • 식이 단백질 대사산물

• 요소, 요산, creatinine 및 기타 질소는 반드시 신장을 통해 배설 (부하량, load)

• 사구체 여과량 감소 시 노폐물 축적 ② 체액의 평형 유지 • 전해질 (Na+, K+, Cl- 등) 및 수소이온농도 조절 통해 산ㆍ염기

평형 유지 ③ 혈압 조절 • Renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS)에 의해 조절 • Renin : juxtaglomerular apparatus(사구체 옆기관)에서 분비 ④ 조혈 조절 • 신장에서 Erythropoietin (당단백질 합성) : 적혈구 생성 촉진 ⑤ 무기질 평형 유지 • 칼슘, 인, 비타민 D 대사 관여 • 25(OH)3 → 1,25(OH)2D3

2. 신장질환 검사 1) 요검사(uninanalysis)

2. 신장질환 검사

2) 생화학 검사 • 요소질소(BUN, blood urine nitrogen)

• 혈 중 요소의 형태로 질소량 측정하는 방법 • 간에 의해 생성되고 신장을 통해 혈액으로부터

제거

• Creatinine • 근육 creatine phosphatase 분해산물 • 체내 일정량 생산되므로 신장 기능의 지표

• 생화학 검사 통해 영양상태, 빈혈, 골이영양증, 고인산혈증, 고칼륨혈증 등 진단

** 정상 수치 반드시 외울 것!!!

생화학검사

생화학검사

2. 신장질환 검사 3) 방사선 검사

• 결석, 방광 이상, 신장의 크기, 형태 • 초음파 검사 : 신장의 크기, 형태

3. 신장질환

1) 신증후군(nephrotic syndrome) (1) 원인

• 사구체신염, 전신성 혈관염, 간염으로 인한 신장염, 당뇨병성 신증, 악성 종양 등과 동반

(2) 증상 • 사구체 투과성 증가로 단백질 배설 • 성인 3.5g/1.73m2 이상 배설될 경우 • 저알부민혈증, 고지혈증, 부종 등 • 얼굴, 손발의 부종. 심하면 복수, 흉수로 인한 복부팽

만, 호흡곤란 • 혈액 내 면역글로부린 손실로 감염 위험 • 비타민 D 결합 단백질 손실로 구루병 • 혈액 응고 저해 단백질 결핍으로 혈전 생성 증가로 뇌

경색증, 심장 질환 발병 위험 • 치료를 위한 이뇨제 사용 시 저혈량증 발생

(3) 신증후군 식사요법 목표

• 혈압 조절, 부종 치료 • 충분한 열량 공급으로 근육 이화작용 예방 • 요단백 손실 줄이고 단백질 영양불량 치료 • 신질환 진행 지연

① 단백질

• 1일 필요량 0.6~0.8g/kg IBW에 소변 배설량 더함 • 생물가가 높은 양질 단백질 50% 이상 • 지나친 고단백 식사는 사구체 손상 유발로 신질환

진행 가속화

② 열량 • 부족한 열량 섭취는 체단백 분해 유발하여 저알

부민혈증 악화 • 35kcal/kg IBW 이상 필요

③ 나트륨과 칼륨 • 신장기능 보존 및 혈압과 부종 조절 • 나트륨 1일 2,000~4,000mg 정도로 제한 • 이뇨제 사용으로 칼륨 과다 손실 시 칼륨 보충

④ 지질 및 콜레스테롤 • 고지혈증은 신증후군 환자에게 흔함 • 심한 저알부민혈증으로 인해 TG, chol. 합성 증가 • 총 열량의 15~20%,콜레스테롤 1일 200mg • 고지혈증 3개월 이상 지속 시 약물치료 필요

2) 만성 콩팥병(Chronic Renal Failure, CRF)

(1)원인 • 주요 원인 : 당뇨, 고혈압, 만성 사구체 신염 • 기타 ; 약물, 결석, 종양 및 전신성 홍반성 낭

창(루프스, 자가면역질환) 등의 혈관질환 • 신장 손상되면 사구체 여과율 감소, 비가역적

손상되어 질환원인 소멸되어도 말기 신부전으로 진행

(2)증상 • 대사산물 축적에 의한 요독증 • 신장 내분비 및 대사 기능 장애로 인한 다양

한 기관의 이상

출처 : 미국 신장재단

(3) CRF 식사요법

목표 • 나트륨 섭취 제한으로 부종 및 혈압 조절 • 충분한 열량 공급하여 근육 이화작용 억제 • 단백질 섭취 제한으로 혈액 내 질소 분해산물 억

제, 요독증 예방, 신장질환 진행 지연

① 열량 • PCM의 가능성 높음

• 영양소 섭취량, 체내 조절 작용 감소 등으로 • IBW 35kcal/kg 이상 권장 • 탄수화물과 식물성 지방 이용

(3) CRF 식사요법

② 단백질 • 0.55~0.75g/kg • 50% 이상 생물가 높은 단백질 • 단백질 섭취 엄격 제한 경우 0.3g/kg을 채식 위

주의 식사와 함께 제공 ③ 나트륨

• 부종, 고혈압 동반 : 1000~3000mg 이하 ④ 칼륨

• 소변량 감소하면 고칼륨혈증 위험 : 40~70mEq • 칼륨 원자량 39

• 고칼륨혈증(hyperkalemia) : 근육마비, 혈압 저하, 부정맥 등의 심장장애

고칼륨혈증(Hyperkalemia) 1. 정의

• plasma potassium 농도가 5.5mEq/L 이상 • 임상증상은 6.5mEq/L 이상부터 나타남

2. 임상증상 • EKG 변화 • Ascending muscular weakness : 다리부터 힘이 없어지기 시작

하여 결국 호흡을 못하게 됨 (cf: hypokalemia는 하지 약화)

3. 원인 • Distal flow 감소

• 신장의 K+ 분비 능력이 있어도 이를 배설시킬 충분한 distal flow가 부족한 경우로 Effective circulating volume 부족 , 저단백식(urea 감소)

• Aldosterone 결핍 또는 저항 • 신장의 distal tubule 에서 K+ 배설이 감소한 경우 • Primary hypoaldosteronism (Renin 증가) : Addison’s disease 등 • Secondary hypoaldosteronism (Renin 감소) : hyporeninemia, NSAIDs 두 경우 모두 aldosterone 수준 감소시켜 Na+흡수/K+배설 감소

저칼륨혈증(Hypokalemia)

1. 정의 • plasma potassium 농도가 3.5mEq/L 미만 • 임상증상은 3.0mEq/L 이하부터 나타남

2. 임상증상 • EKG 변화 • 전신 쇠약감, myalgia(근육통), 하지의 약화, 다뇨 등 • 지속 시 근육의 점진적 약화로 hypoventilation,

complete paralysis 생길 수 있음 3. 원인

• 콩팥성 원인 • 콩팥에서의 K+ 배설증가가 원인이므로 소변의 K+ 배설량 증

가 • 콩팥외 원인

• 콩팥이 정상인 경우 생긴다면 콩팥에서 K+ 재흡수 일어나 소변에서의 K+ 배설량 감소

따라서 hypokalemia에서 가장 먼저 해야 할 검사는 urine K+ 측정

(3) CRF 식사요법

⑤ 칼슘과 인 • 고인산증 : 부갑상선항진증, 신성 골이양증 • CRF 초기부터 엄격한 인 섭취제한 • P : 10mg/kg IBW 이하 (칼슘과의 비율 중요) • Ca : 1400~1600mg 정도 유지

⑥ 비타민과 무기질 • 영양소 제한으로 부족 • 수용성 비타민, 철분 등 부족 : 엽산과 철분 포함

된 신장질환용 비타민 보충제, 활성 비타민 D 보충

⑦ 지방 • 지방 섭취량 : 25~35% • 포화지방산 함유된 버터, 크림, 육류 섭취 제한

3) 급성 콩팥병(Acute Renal Failure)

수 시간~ 수 주 내에 신 기능 급격히 저하 – 외상, 약물 오남용, 패혈증 등에 의해 세뇨관 손상

되어 GFR 감소되는 질환 (1) 원인 (p.195)

① 신전성(prerenal) : 60~70% • 저혈압, 체액 부족, 출혈, 화상, 감염, 이뇨제, 혈관협착,

심부전 등 ② 신성(renal) : 25~40%

• 세뇨관 손상 : 허혈, 약제, 식중독 • 신장 손상 : 악성 고혈압, 혈관염, SLE, 사구체병증 • 신장 내 폐색 : 색전증, 감염, 악성종양, 신결석 등

③ 신후성(postrenal) : 5~10% • 요도 폐쇄 : 혈괴, 결석, 종양 • 방광 출입구 폐쇄 : 신경성 방광, 전립선 비대증

3) 급성 신부전(Acute Renal Failure)

(2) 증상 • 핍뇨 : 소변 배설량 400mL 이하 상태 • 수분 저류, 나트륨, 칼륨, 인, 마그네슘 등 축적 • 질소 노폐물 축적으로 요독증

요독증(uremia)의 증상

• 피로, 권태, 정신 집중 감퇴 • 가려움증, 근육경력 등 • 피부 건조, 황색 및 황갈색 피부 • 호흡에서 암모니아 냄새 • 식욕감퇴, 오심, 구토, 설사와 변비 등 • 신경계, 심혈관계, 호흡계의 광범위한 장애로 인한 사망

3) 급성 콩팥병(Acute Renal Failure)

(3) 식사요법 ① 열량

• 35~50kcal/kg : 충분히 섭취 (체중감소, 이화작용 방지) • 초기 요독증으로 구토, 식욕저하 증상 나타나면 경관급식, 정

맥영양 실시 ② 수분 및 나트륨

• 체액 부족 나타나지 않도록 • 체액량 교정 후 배설량에 불감손실량(500mL) 합한 양 • 혈중 전해질 량 측정 • 혈압, 체액 과다 예방 위해 나트륨 1000~3000mg 이하

③ 단백질 • 비투석 : 0.6~0.8g/kg • 투석 : 1.0~1.5g/kg • 지속적 신대체요법 : 1.5~2.0g/kg 까지 증량

④ 칼륨 • 고칼륨혈증 : 40~70mEq • 이뇨기에는 저칼륨혈증 나타날 수 있으므로 규칙적 혈액검사

허용 수분 섭취량

수분의 종류 ① 실온에서 액체 상태 (음료수, 우유, 국 국물, 얼음,

아이스크림 등) ② 과일, 채소 등 식품 자체의 수분 ③ 식품 대사 수분

수분 섭취량의 조절 • 체내 불감손실량 : ②+③과 거의 일치 • 허용수분 섭취량 : 전일 소변량 + 500mL

• 실온에서 액체 상태인 수분으로 계산

예) 전일 소변량 300mL인 경우 허용수분량은 800mL • 우유 1컵(200mL), 약 먹는 물 1회 100 x3회 (300mL),

국 국물 1회 100 x3회 (300mL)

4) 혈액투석(hemodialysis)

(1) 방법 • 말기 신부전증 치료 방법 • 기계 이용하여 혈액 속 과잉 수분과 노폐물을 반

투과막을 통해 투석액으로 여과 또는 제거 • 투석 횟수, 잔여 신기능, 환자의 체격에 따라 식

사 변화 • 투석 횟수 : 4~5시간/회, 2~3회/주 • 영양소 손실로 영양불량 유발 가능성

(2) 특징

• 일반인에 비해 사망률, 이환율 보다 높으며, 평균 여명도 1/4~1/3

• 주 원인은 합병증 및 영양불량

(3) 혈액투석 식사요법

① 열량 • 30~35kcal/kg IBW

② 단백질 • 1.0~1.2g/kg IBW (Positive nitrogen balance) • 50% 이상 생물가 높은 식품

③ 나트륨 및 수분 • 나트륨 2000~3000mg 이하 권장 • 나트륨 섭취 감소 → 갈증 감소 → 체중증가 및

혈압 상승 억제 • 투석 간 체중 증가가 건조 체중의 4~6% 이내가

되도록

(3) 혈액투석 식사요법

④ 칼륨 • 투석액의 농도에 따라 조정되나 1일

40~60mEq(1600~2400mg) • 칼륨 분자량 39. ( 1600/39 = 약 41mEq) • 나트륨 분자량 23, 인 31, 칼슘 40

⑤ 칼슘 및 인 • 15~17mg 이하/kg IBW • 식사조절 및 인산결합제, 칼슘보충제 등 사용 필

요

⑥ 수용성 비타민과 기타 무기질 • CRF와 동일

소금 1g에 해당하는 양념의 양

5) 지속성 복막투석 (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

(1) 방법 • 복막 내 투석액 주입하고 복막 통해 체내 수분과

노폐물 제거하는 자가투석 방법 • 수술 통해 복강 내 catheter 설치하고 2L의 투석

액(포도당 농도 1.5~4.25%)을 하루 4~5회 교환

(2) 특징 • 장점 : 지속적인 투석으로 일정 상태 유지되어 식

사 제한에서 자유로움 • 단점 : 합병증으로 복막염 발생, 고지혈증 • 영양권장량은 체격, 잔여 신장기능, 투석액 교환

횟수, 투석액의 양, 농도 고려

5) 지속성 복막투석 (3) 식사요법

① 단백질 • 손실 단백질은 약 6~10g/day • 양의 질소평형 위해 1.2~1.3g/kg IBW • 투석액의 복강 내 잔류로 복부 팽만감 및 복압 상승 →

소화력 저하시켜 단백질 섭취 부족 빈번

② 열량 • 30~35kcal/kg IBW • 투석액으로부터의 dextrose는 중성 지방, 체중 상승 원

인되므로 열량 섭취 조절 식사에서 필요한 열량 = 총 열량 요구량 – 투석액으로부터 오는 열량 투석액으로부터 얻는 열량 = dextrose 농도(g/L) x 3.4kcal x 투석액량(L)

5) 지속성 복막투석 (3) 식사요법

③ 나트륨 및 수분 • 나트륨 3000~4000mg

• 혈압 및 수분 조절 불충분 시 2000mg 이하 제한 • 고혈압, 부종 이외 경우 수분 제한 필요하지 않음

④ 칼륨 • 고칼륨혈증 제외하고 칼륨 제한 필요하지 않음 • 제한 시 60~70mEq(2400~2800mg)

⑤ 인 • 복막투석 만으로 인 충분 제거 안되므로 섭취 제한 • 17mg 이하/kg IBW • 인산결합제, 칼슘보충제 사용

⑥ 수용성 비타민과 기타 무기질 • CRF와 동일

신장질환의 영양섭취량

단백질 (g/kg)

열량 (kcal/kg)

Na (mg)

K (mEq)

인(mg/kg)

신증후군 0.6~0.8 + 소변 배설량

35이상 2000~4000 혈중농도에 따라

만성신부전 0.55~0.75 35이상 1000~3000 40~70 10이하

혈액투석 1.0~1.2 30~35 2000~3000 40~60 17이하

복막투석 1.2~1.3 30~35

(투석액으로부터 흡수 열량 포함)

3000~4000 60~70 17이하

6) 신결석증(nephronophthiasis)

(1) 원인과 증세 • 신결석 : 소변 성분의 결정 • 원인

• 소변량 감소, 요로 폐색, 결석 형성 물질 농도 증가

• 치료 • 요 중 결정 물질의 용해와 배설 촉진 및 생성 억제

• 증상 • 결석이 요도 침해, 통관 시 심한 통증, 혈뇨, 발열, 구토,

창백, 발한 등

6) 신결석증(nephronophthiasis)

(2) 종류 • 75% 정도 : 칼슘수산염과 칼슘인산염의 혼합형 • 15% : 마그네슘 암모늄 • 약 10% : 요산과 시스틴 결석 • 발병률

• 남자가 여자보다 3~4배 • 20~50대 흔하며, 어린이 드묾

(3) 영양치료 • 결석 원인 별 식사요법

수산(옥살산) 많은 식품 : 시금치, 근대, 아스파라거스, 고구마, 두부, 콩, 부추, 케일, 호박, 근대, 커피, 무화과, 홍차, 후추, 자두, 죽순, 초콜릿 코코아등

4. 신장질환을 위한 식품교환표

• 목적 : 만성신부전 환자가 자신의 식단 계획할 수 있도록 만든 표

• 현재 1997년 개정된 신장질환 환자용 식품교환표 사용

• 특징 – 단백질, 나트륨, 칼륨, 인 및 열량 고려

• 식품교환표는 탄수화물, 단백질, 지방, 열량

– 채소군 1단위의 단백질 함량이 1g • 식품교환표는 2g (열량은 20kcal로 동일)

– 채소군과 과일군을 칼륨함량에 따라 3군으로 분류 • 식품교환표는 단백질군만 지방 함량에 따라 3군으로 분류

– 열량보충군 추가 (7군으로 분류)

곡류군

곡류군 주의식품

어육류군

어육류군 주의식품

햄,런천미트, 소시지, 치즈, 멸치, 해산물 등은 나트륨 함량도 높음

채소군 1

채소군 2

채소군 3

지방군

주의식품

우유군

과일군 1

과일군 2

과일군 3

열량보충

주의식품