3. ametropias
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AMETROPÍAS
ALFREDO GARCIA LAYANA
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZAVISUAL
RELACIÓN CON OTROS TEMAS
• Concepto de oftalmología. Anatomía y fisiologíaoculares
• Patología del cristalino
• Distrofias y degeneraciones de la córnea
• Síndrome traumático del segmento anterior
• Degeneraciones centrales y miopía degenerativa
• Patología de la visión binocular
OBJETIVOS DE LA CLASE
• Aprender a determinar la agudeza visual de lejos y decerca, estimando si un déficit visual tiene origenrefractivo
• Describir los síntomas, los signos y las complicacionesasociadas a la miopía, la hipermetropía y la presbicia
• Conocer los criterios generales para indicar la cirugíarefractiva, sus limitaciones y complicaciones másimportantes
• PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• COMPENSACIÓN ÓPTICA
• CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• DEFECTOS DE REFRACCIÓN
• Refracción: cambio de dirección de la luz alpasar entre 2 medios transparentes.Depende:– borde: recto, curvo, etc.– diferencia densidad entre 2 medios.
• Medios transparentes:– lentes.– meniscos.– prismas.
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Lentes:– medio transparente con
una o dos caras curvas.– tipos:
• una cara:– plano-cóncava.– plano-convexa.
• dos caras:– bicóncava.– biconvexa.
bicóncava.
biconvexa.
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Meniscos:– Lentes convexo-cóncavas.
– Tipos:
• Menisco cóncavo
• Menisco convexo
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Prisma:
– formado por 2 carasplanas no paralelas.
– modifica los rayos haciala base del prisma.
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Dioptría:– medida óptica de la
potencia de una lente.– se define como la inversa
de la distancia focal: dioptría = 1/f– depende de :
• la curvatura de lalente.
• índice de refracciónlente.
f
-f
(Foco real)
(Foco virtual)
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Lentes:
– esféricas: enfocan en unpunto. Actúan en todoslos ejes.
– cilíndricas: enfocan enuna raya. Actúan modi-ficando sólo un eje.
esférica.
cilíndrica.
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Agudeza visual:– Mínimum separable: distancia mínima en la que 2
objetos pueden verse como separados: 1 minuto.
fotoreceptores
(máxima discriminación teórica es 0,004 mm)
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Agudeza visual:– se mide con
optotipos.– test construidos
según el ángulo devisión.
– medición:
A.V. = 1 / ángulo
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Agudeza visual:
– Equivalencias
10,0º0,120/2006/60
4,0º0,2520/806/24
3,0º0,3320/606/18
2,0º0,520/406/12
1,5º0,6620/306/9
1,0º1,020/206/6
ÁnguloDecimalPiesMetros
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Poder dióptrico del ojo: alrededor de 58-60dioptrías.– córnea: 43 dioptrías (+48, -5 D).– cristalino: 17 dioptrías en reposo (12-22).
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Acomodación ocular:
+ Miosis
+ Convergencia
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Acomodación ocular:
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Acomodación ocular:
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Refracción subjetiva:• Agujero estenopeico
- Realizar en caso de mala AV
- Disminuye la dispersión de la imagen y mejora la AV encaso de ametropía
* Miopía o astigmatismo irregular
* Con opacidad de medios también puede mejorar algo
* Con enfermedad retiniana o de la vía óptica no mejorará
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• Refracción subjetiva:• Cicloplejía
- versus la refracción manifiesta:
- Se debe emplear en:
* Niños* Personas jóvenes en su primera graduación* Personas con alteraciones de refracción difíciles de precisar* Antes de cirugía refractiva
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• COMPENSACIÓN ÓPTICA
• CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• DEFECTOS DE REFRACCIÓN
AMETROPÍAS
• Concepto:
• Son alteraciones del ojo como sistema óptico porlas que no se enfocan los objetos en la retina.
• Tipos:– hipermetropía.– miopía.– astigmatismo.– (presbicia).
AMETROPÍAS
• Miopía:
- Defecto de refracción por el que los rayos que inciden enel ojo paralelos se enfocaran por delante de la retina
- El sujeto vera mal objetossituados a cierta distancia
- Los rayos que entran divergentes formaran el focomás cercano a la retina
- Existe un punto próximo dondesu visión será correcta
f
emétrope
f
miope
AMETROPÍAS
• Miopía:• Clasificación óptica
- Axial
- De curvatura
- De índice
* Aumento de la potencia dióptrica del cristalino
* Aumento de la curvatura de la córnea o el cristalino
* Falsa miopía por espasmo del músculo ciliar
AMETROPÍAS
• Miopía:• Clasificación
- Miopía simple
* No se asocian lesionesdegenerativas
* No supera las 5-6 dioptrías
AMETROPÍAS
• Miopía:• Clasificación
- Miopía degenerativa
* Anteriores las de la periferiaretiniana a la región macular
* Más frecuente en mujeres
* Altamente hereditaria
AMETROPÍAS
• Miopía:• Etiología
- Hipertensión ocular
- Uso de la acomodación
* No demostrada
* Algunos estudios apuntan a una PIO mayor en miopes
* Los hipotensores no influyen en el desarrollo de la miopía
* Posible influencia
* El empleo de bifocales o la atropina no varían la evolución
* Parece que el efecto de proximidad es el elemento que puedeinfluir en la aparición y evolución de la miopía
AMETROPÍAS
• Miopía:• Etiología
- Deprivación visual
* Confirmado en modelos animales
* Posible expresión clínica (opacidadescorneales o cataratas infantiles)
* No explica la mayoría de los casos
- Factores hereditarios
* Intervienen de forma sustancial
* Existe un tipo de herencia variable
AMETROPÍAS
• Miopía:• Epidemiología
- Porcentaje de individuos miopes es mayor en:
* La raza oriental
* Individuos con estudios superiores
- La prevalencia de la miopía crecerá en las próximasdécadas
- La miopía es la responsable del 5 al 10% de todas lascausas de ceguera legal en los países desarrollados
AMETROPÍAS
• Miopía:• Progresión
- Pronóstico difícil para conocer el defecto dióptrico finalen una miopía
- Pronóstico hacia la miopía magna
- La miopía de inicio tardío essigno de catarata incipiente
- El progreso del defecto más allá de los 40 años, siendomás evidente en casos con mayor defecto
* Antecedentes familiares* Incremento rápido del defecto en la primera década
AMETROPÍAS
• Miopía:• Clínica
- Mala visión de lejos
- Entorna los párpados para hacer el efecto estenopeico
- Alteración función de los fotoreceptores
- Peor visión al anochecer:
* Dilatación de la pupila (efecto opuesto al estenopeico)* La refracción en la zona periférica del cristalino es másmiopizante* Las longitudes de onda cercanas al azul tienden arefractarse más
AMETROPÍAS
• Miopía:• Asociaciones
- Simple: sin otras anomalíasoculares
- Acompañan a miopía elevada
- Opacidades corneales sufridasen los primeros años se asociancon elongación del globo ocular
* Anomalías de la papila* Retinopatía de la prematuridad, etc
AMETROPÍAS
• Miopía:• Complicaciones
- Individuos con miopía superior a 5 o 6 dioptrías debensometerse a revisiones periódicas
- Enfermedades en ojos con miopía elevada
* Glaucoma pigmentario y crónicosimple
* Catarata subcapsular posterior
* Maculopatía en más de 10dioptrías
* Desprendimiento de retina pordegeneraciones periféricasvitreorretinianas
AMETROPÍAS
• Miopía:• Prevención y medidas generales
- Iluminación apropiada durante el trabajo
- Descanso periódico de la lectura
- Relajar la acomodación mirando de lejos
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:
- Defecto de refracción por el que los rayos que incidenen el ojo paralelos se enfocaran por detrás de la retina
- No es un defecto progresivo
- Defecto muy frecuente pero denormal con pocas dioptrías
- Carece de complicaciones graves a excepción de loscasos extremos cercanos a la microftalmía
f
f
emétrope
hipermétrope
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Etiología
- Desajuste en el sistema óptico del ojo
- Asociada a veces con ojos pequeños
* Longitud axial normal
* Diámetro del ojo y de la córnea menor de lo normal
* Rara vez la longitud axial es menor de 20 mm
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Etiología
- Acortamiento de forma patológica
* Compresión externa al globo
* Edema que desplaza la mácula anteriormente
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Etiología
- Hipermetropía de índice
- Hipermetropía de curvatura
* Por cambios cristalinianos
* Por córnea plana
- Hipermetropía por desplazamiento
* Desplazamiento posterior del cristalino
- Estos casos son menos frecuentes
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Clasificación
- Hipermetropía manifiesta facultativa
- Hipermetropía manifiesta absoluta
* Compensable con la acomodación
* No compensable con la acomodación
- Hipermetropía latente (oculta)
* Sólo con cicloplejia
- Según el comportamiento de la acomodación
hipermétrope
h. latente
h. manifiesta
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Clínica
- Niños* No hay déficit visual* Cefaleas y cansancios con el esfuerzo visual* Estrabismo acomodativo* Retraso en el aprendizaje o con dislexia falsa
- El estado de la acomodación determinará los síntomas
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Clínica
- Adultos jóvenes
* Astenopía
* Mala visión próxima intermitente
* Falsa miopía por espasmo muscular
* Mala visión de cerca
* Al cabo de un tiempo también afecta a la visión de lejos
- La mayor parte se presenta entorno a los 40 años
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Clínica
- Los ojos con hipermetropía elevada
* Presentan cámara anterior poco profunda
* Riesgo de glaucoma e ángulo estrecho
* Poseen un aspecto de seudopapiledema en el fondo de ojo
AMETROPÍAS
• Hipermetropía:• Tratamiento
- Sólo los niños con síntomas y errores mayores de 3dioptrías requieren corrección óptica
- Corrección entre 1 y 2 dioptrías menos que larefracción bajo ciclopléjico
- Niños con esotropía
* Corrección completa tras atropina
- Defectos bajos sin síntomas ni desequilibriosmusculares no deben ser corregidos
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:
- Los rayos de luz no llegan a formar un foco
- Sólo se emplea el concepto en situaciones donde eldefecto se hace significativo
- Todos los individuospresentan algún grado deastigmatismo
- El sistema óptico no tiene lamisma capacidad refractivaen todos los meridianos
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:• Clasificación
- Astigmatismo regular
* Produce dos líneas focalesperpendiculares en vez de un puntofocal
* Intervalo focal donde los rayosestán más concentrados (círculo
de menor difusión)
* Corregible con lentes cilíndricas
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:• Clasificación
- Astigmatismo irregular
* No existen focos definidos
* No es corregible con lentes convencionales
* Patología corneal
• Queratocono, queratoplastia o cicatrices
* Necesario uso de lentes de contacto rígidas
• Regulariza la superficie corneal
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:• Clasificación
- Clasificación según su relación con la retina* Simple: uno de los focos está en la retina
* Compuesto: asociado a defecto esférico
* Mixto: un foco es hipermétrope y el otro es miope
Simple Compuesto Mixto
miope
hipermétrope
miope
hipermétrope
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:• Clasificación
- Según los meridianos principales
* Directo o a favor de la regla
* Inverso o en contra de la regla
* Oblicuo
- La primera forma más frecuente en jóvenes y lasegunda en personas mayores
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:• Etiología
- El origen del astigmatismo regular está en la córnea
- Se trata de un astigmatismo de curvatura
- El cristalino puede dar efectos similares, pero conmenor frecuencia e intensidad
- El astigmatismo es un defecto queaparece en edades tempranas
- Adquirida: posquirúrgico* Cirugía de catarata y queratoplastia
* Tensión y cercanía de la sutura a lapupila
AMETROPÍAS
• Astigmatismo:• Clínica
- Los síntomas varían según la cuantía y el tipo
- Los defectos altos
- En astigmatismos inferiores
* Mala visión que mejora con entorno palpebral
* Uso de acomodación provoca síntomas de astenopíaacomodativa
* Buena agudeza visual
* Predomina astenopía y visión borrosa pasajera
* Los síntomas no están en proporción con el defecto
• Presbicia:
- Dificultades en la visiónpróxima cuando la amplitud dela acomodación es inferior a 3dioptrías
- Inicio: 40 a 45 años- Los síntomas son:
* Alejamiento del plano de lectura
* Dificultad para el trabajo de cerca
* Retraso en el reenfoque de lejos tras el uso continuado de laacomodación
* Estos síntomas se acentúan con poca luz y al final del día
AMETROPÍAS
AMETROPÍAS
• Anisometropía:
- Diferencia en el error refractivo de los dos ojos
- No se pueden definir los límites de la anisometropía
- Predispone en la infancia a ambliopía y a estrabismo
- Suele ser un trastorno congénito
- Los factores que influyen en los límites son:
* Capacidad de fusión* Correcciones ópticas previas* Tipo de defecto* Edad* Cambios refractivos
AMETROPÍAS
• Anisometropía:• Clínica
- Visión binocular
- Límite de tolerancia 2-3 D ??
- La visión puede ser monocular, binocular o alternante
* Si las diferencias no son muy marcadas
- Visión alternante
* Frecuente en anisometropías miópicas en la infancia* Anisometropías hipermetrópicas tienen mayor tendencia a laambliopía por carecer de alternancia
• PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• COMPENSACIÓN ÓPTICA
• CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• DEFECTOS DE REFRACCIÓN
COMPENSACIÓN ÓPTICA
• Miopía:
- Con lentes negativas:
f
f
lente divergente
- La prescripción
- En miopías superiores
* Prescripción de otras gafas hipocorregidas para trabajosprolongados de cerca
* Mejorar la visión al máximo* Desarrollar relación acomodación-convergencia normal
COMPENSACIÓN ÓPTICA
• Miopía:
- El déficit visual por maculopatíamiópica puede mejorarse conayudas ópticas para baja visión
-Las lentes de contacto
* Mejor capacidad visual proporcional algrado de miopía (menor minificación)* Permite la corrección de anisometropías
* Mayor eficacia si el escotoma es reducido
• Astigmatismo:
- Lentes cilíndricas o tóricas:máximo valor tolerado
- La tolerancia depende de:
- Lentes de contacto no siemprecorrigen el defecto totalmente
* Las dioptrías* El eje (peor si es oblicuo)* La relación binocular* El defecto esférico asociado
COMPENSACIÓN ÓPTICA
• Presbicia:
- Determinar el defecto que presenta la visión de lejos yconsiderar la edad y las ocupaciones del individuo
- Para corregir el defecto de lejos y de cerca:
* Prescripción de dos gafas (de lejos y de cerca)
* Gafas bifocales
* Los cristales multifocales progresivos
* Lentes de contacto
* “Monovisión” o anfimetropía
COMPENSACIÓN ÓPTICA
• Anisometropía:• Tratamiento
- Considerar la elaboración de las gafas
- Penalización del ojo con menor defecto paracompensar corrección en ambliopía moderada
COMPENSACIÓN ÓPTICA
- Prevención de la ambliopía: oclusión si necesaria
- Las LC y cirugía refractiva evitan la aniseiconía
• La prescipción óptica
+ 2.0090º- 1.00+ 4.25Astig. Hiper. Comp +Presbicia
+ 2.0090º-1.00- 4.25Astig. Miop. Comp. +Presbicia
90º- 4.00+1.00Astig. Mixto
-90º+ 1.00+ 4.25Astig. Hiper. Comp.
-90º- 1.00- 4.25Astig. Miópico comp.
---+ 4.25Hipermetropía simple
---- 4.25Miopía simple
AdiciónEjeCilindroEsferaTipo de ametropía
+ 6.25
- 2.25
Esf. C
COMPENSACIÓN ÓPTICA
C. ÓPTICA: LENTES DE CONTACTO
• Tipos: según material
- Duras permeables al gas
- Blandas o hidrofílicas
* Esféricas (también terapéuticas)
* Tóricas
* Esféricas
* Tóricas
- Duras de PMMA
(Según uso: convencional, o extendido)
(Según reemplazo: diario, semanal, mensual, anual)
• Indicaciones:• Ópticas
- Astigmatismo regular e irregular* Asociado con queratocono o postquirúrgico
* Corregir con lente de contacto dura
- Anisometropía* No se consigue la visión binocular con gafas
* Tras cirugía de cataratas (afaquia)
- Miopía, hipermetropía sin y con astigmatismo
- Presbicia
C. ÓPTICA: LENTES DE CONTACTO
• Complicaciones:
* Inyección perilímbica y leve reacciónconjuntival papilar
* Conjuntivitis papilar
* Sequedad ocular
- Conjuntivales
C. ÓPTICA: LENTES DE CONTACTO
• Complicaciones:
- Corneales
*edema epitelial,*infiltrados corneales estériles,*vascularización corneal,*queratitis infecciosa
C. ÓPTICA: LENTES DE CONTACTO
• PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS
• COMPENSACIÓN ÓPTICA
• CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• DEFECTOS DE REFRACCIÓN
• Cirugía refractiva disminuye/elimina ladependencia de compensación óptica, sin más.
• Es una cirugía electiva.• Tipos:
– Corneal:• Cirugía incisional: queratotomía radial y arcuata• Queratomileusis (láser): LASIK, PRK/LASEK• Termoqueratoplastia• Anillos intraestromales
– Intraocular:• Fáquica• Pseudofáquica
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Queratotomía radial:– consiste en cortes
radiales con unaprofundidad del 90%.
– abomban la periferia yaplanan la parte central.
– útil para miopías leves(con/sin astigmatismo).
– poco utilizada actual-mente.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Queratotomía radial:
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Queratotomía radial:
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Queratotomía arcuata:
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Queratomileusis con Láser excimer:
– Basada en la ley de espesores
– Indicaciones:• Miopía (< 12 D?)• Hipermetropía (<6 D)• Astigmatismo (<6 D)• Presbicia???
– Tipos:• Lamelar: LASIK• Superficial: PRK o LASEK (refracciones menores)
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• EFECTO NORMAL DEL LASIK Y PRK/LASEK
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
CORRECCIÓN MIÓPICA CORRECCIÓN HIPERMETRÓPICA
• LASIK (láser assisted insitu keratomileusis)– Crea un colgajo– extrae con láser parte de
estroma.– técnica actualmente más
utilizada.– hasta 10 D dioptrías de
miopía y hasta 6 dehipermetropía (con/sinastigmatismo).
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• LASIK: técnica.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• LASIK: técnica.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• LASIK: técnica.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• LASIK: complicaciones específicas
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
Pliegues Crecimiento epitelial
• LASIK: complicaciones específicas
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
Queratitits lamelardifusa
• LASIK: complicaciones específicas
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
24 h del trauma 48 h del trauma
1 d de esteroide
3 d del trauma
2 d deesteroide
10 d del trauma
9 d deesteroide
• PRK/LASEK: técnica
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• PRK/LASEK: complicaciones específicas
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
Opacidad corneal
• COMPLICACIONES COMUNES A LASIK YPRK/LASEK:– Muy frecuente: Alteración de la superificie ocular– Muy raro: Ectasia e infección
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• COMPLICACIONES COMUNES A LASIK YPRK/LASEK:– Refractivas: hiper/hipocorrección, descentramiento
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• COMPLICACIONES COMUNES A LASIK YPRK/LASEK:– Refractivas: astigmatismo irregular, alteración visión
nocturna
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• TERMOQUERATOPLASTIA:– Tipos:
• De no contacto• De contacto
– Indicaciones:• Hipermetropía moderada• Presbicia
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Anillos intraestromales:– En miopía moderada– En córneas delgadas o con sospecha de ectasia
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Lentes intraocularesfáquicas:– para ametropías altas.– cirugía intraocular.– cirugía reversible.– diversos tipos de lentes:
• soporte angular.• soporte iris.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Lentes intraocularesfáquicas:– para ametropías altas.– cirugía intraocular.– cirugía reversible.– diversos tipos de lentes:
• soporte angular.• soporte iris.• precristalinianas.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Lentes intraoculares pseudofáquicas:– Para catarata o ametropías altas.– cirugía intraocular e irreversible.– diversos tipos de lentes:
• Monofocales (± anfimetropía).• Multifocales y “acomodativas”.
– Complicaciones: opacificación capsular y retinianas (capsulotomíaláser YAG)
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR
• Los defectos refractivos en un niño pueden dar lugar afalta de desarrollo visual irreversible, por lo que debenser evaluados y tratados por un especialista.
• Los ojos con defectos de refracción asocian una mayorprobabilidad de patología ocular, por lo que deben serexplorados con asiduidad, en especial si >40 años.
• Las lentes de contacto y la cirugía refractiva aportanbeneficios funcionales importantes pero tambiénpresentan riesgos que se deben informar al pacientepreviamente.
DUDAS YPREGUNTAS