BAB I

STUDI KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. IY

Umur : 11 tahun 5 bln

Berat Badan : 24 Kg

Status Gizi : Bherman 100% (gizi Baik)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Ayah : Tn. DY

Nama Ibu : Ny. HR

Pekerjaan Ayah : Swasta

Pekerjaan Ibu : IRT

Pendidikan Ayah : SMA

Pendidikan Ibu : SMA

Alamat : Kayu Pulo

MRS : 25 oktober 2015

KRS : 27 oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 25 oktober 2015

1.2 ANAMNESIS

Anamnesis yang dilakukan secara heteroanamnesa (ayah dan ibu pasien).

a. Keluhan Utama

Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit di antar oleh ayah dan ibunya dengan keluhan demam

± 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Demam mulai dirasakan pada pagi hari.

Demam dirasakan terus menerus disertai adanya rasa menggigil dan berkeringat.

Menurut anamnesis yang dilakukan kepada ibu, anaknya belum diberikan obat

Malaria Berat 1

penurun panas. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 6 jam sebelum

masuk rumah sakit, muntah sebanyak 3x berisi makanan, berwarna putih

kekuningan, setiap kali muntah ± satu gelas air vit, tidak terdapat lendir dan darah.

Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa anaknya tidak dapat makan dan minum

sehingga membuat anaknya sangat lemas sampai tidak dapat untuk berjalan.

Keluhan juga disertai dengan nyeri kepala sejak keluhan demam dirasakan, nyeri

pada kepala dirasakan menyeluruh, dan seperti berputar. Keluhan seperti batuk,

pilek, serta riwayat kejang tidak ada. Pasien buang air besar baik agak padat dan

berwarna kuning, sedangkan buang air kecil juga lancar berwarna kuning.

c.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah sakit malaria tropika +4 tahun 2013 dan 2008, dan

pengobatannya tuntas, pasien minum obat dengan rutin, tetapi setelah obat habis

pasien sudah tidak kembali kontrol lagi.

Riwayat DBD tidak perna

Riwayat Tifoid tidak perna

Riwayat batuk-batuk lama dan pengobatan TB tidak ada baik pada pasien

maupun keluarga.

Riwayat kejang disertai demam tidak ada

Riwayat asma dan sesak nafas tidak ada

d. Riwayat Kehamilan

Menurut ibu pasien, selama hamil ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 3 kali di

dokter praktek. Ibu pasien mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2 kali, dan

mendapatkan multivitamin dan obat penambah darah. Selama kehamilan ibu perna

terkena malaria tropika +2 dan tersiana +2 dan mendapat pengobatan yang tuntas.

Pada saat hamil ibu mengkonsumsi makanan 3-4 kali sehari namun makanan

variatif (nasi, sayur seperti kangkung, bayam dan daun singkong, lauk seperti ikan,

ayam, dan daging).

e. Riwayat Kelahiran

Malaria Berat 2

Ibu melahirkan pasien di RS Dok II secara spontan, pada umur kehamilan 9

menjelang 10 bulan. Berat badan lahir 3600 gram.

f. Riwayat Neonatal

Saat lahir, pasien menangis, kulit berwarna kemerahan. Tidak ada kejang dan tidak

ada gangguan minum.

g. Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap.

h. Riwayat Tumbuh Kembang dan Gigi

- Usia 0-3 bulan

Pasien sudah bisa mengangkat kepala setinggi 450, menggerakkan kepala dari

kiri/kanan ke tengah, melihat dan menatap wajah ibunya.

- Usia 4-6 bulan

Pasien sudah bisa telungkup ke telentang, mempertahankan posisi kepala tetap

tegak dan stabil.

- Usia 8 bulan

Gigi pasien sudah tumbuh

- Usia 9 bulan

Pasien dapat duduk sendiri, merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang,

bermain tepuk tangan.

- Usia 12 bulan

Pasien sudah bisa berdiri selama 30 detik, memasukkan benda ke mulut, mengenal

anggota keluarga, takut pada orang yang belum dikenal.

- Umur 18 bulan

Pasien bisa berdiri sendiri, membungkuk memungut mainan dan kemudian berdiri

kembali. Pasien sudah bisa memanggil ayah dan ibu secara jelas.

- Umur 24 bulan

Malaria Berat 3

Berdiri sendiri tanpa berpegangan, berjalan tanpa terhuyung-huyung, bertepuk

tangan, melambai-lambai, makan nasi sendiri.

- Umur 36 bulan

Mencoret-coret pensil pada kertas, pasien tidak bisa bicara dengan baik

menggunakan 2 kata, tidak dapat jalan naik tangga sendiri.

- Umur 5 tahun

Pasien sudah mulai bersekolah di TK (Taman Kanak-kanak). Pasien bersekolah TK

hanya 1 tahun dan setelah itu pasien masuk SD. Di sekolah TK, pasien termasuk

anak yang aktif.

- Umur 6 tahun

Pasien mulai bersekolah di SD (Sekolah Dasar), dan pasien pandai bergaul dengan

teman-teman barunya.

- Umur 9 tahun

Saat ini pasien sudah berusia 11 tahun dan merupakan siswa kelas 6 SD di

argapura. Dalam hal pelajaran, pasien merupakan siswa yang tidak terlalu

menonjol, namun pasien cukup bisa memahami apa yang diajarkan di sekolah.

i. Riwayat Gizi

Setelah lahir, pasien mendapat ASI sampai 1 tahun 8 bulan. Makanan yang

dimakan bervariatif yaitu dimulai dari bubur, nasi, sayur, ikan, ayam, telur, daging,

buah dan makanan ringan.

j. Riwayat Keluarga

Menurut pengakuan ibu pasien, dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan.

k. Riwayat Kepribadian

Sebelum sakit, pasien termasuk anak yang aktif. Sering bermain bersama

saudara dan tetangganya.

l. Riwayat Sosial

Malaria Berat 4

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya serta 3 kakak dan 1 adiknya.

Rumah pasien berada pada kawasan pantai dan rumah semi permanen. Menurut

pengakuan orang tua, pasien tidur tidak menggunakan kelambu namun sebelum

tidur orang tua pasien menyemprot kamar dengan anti nyamuk. Adanya sampah

disekitar rumah beserta genangan air disangkal oleh orang tua pasien.

m. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria

Pasien tinggal di papua yang merupakan daerah endemik malaria.

n. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir

Dalam satu bulan terakhir pasien tidak pernah minum obat malaria. Pasien terakhir

minum obat malaria pada tahun 2013.

o. Riwayat mendapat transfusi darah

Pasien belum pernah mendapatkan transfusi darah.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan Umum : Tampak lemas

KesadaranCompos Mentis

Deskripsi :

Komunikasi kurang tetapi masih

dapat diajak untuk tanya jawab,

rasa awas terhadap lingkungan biasa

Nadi110 x / menit

Deskripsi Frekuensi:

Irama : Reguler

Tekanan Darah 90/50 mmHgDilakukan pada lengan sebelah kiri.

Malaria Berat 5

Temperatur Aksila : 38,7 °C Rektal tidak diperiksa

PernapasanFrekuensi 28x / menit

Deskripsi : sedikit cepat

Irama : Reguler

Frekuensi : normal

Sifat:Abdominotorakal

Berat Badan24 kg

Ditimbang pada hari pertama pasien

masuk ruangan

Panjang Badan 128,5 cm

Diukur pada hari pertama pasien masuk

ruangan

Status Gizi

Berat badan : 24 kg

Panjang badan : 128,5 cm

Umur : 11 tahun 5 bulan

Kesan : Bherman 100% (gizi Baik)

Kepala : Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-), oral candidiasis(-),

edem palpebra (-/-)

THT : Telinga : serumen (-), secret (-)

Hidung : secret (-), pernapasan cuping hidung (-), Tenggorokan

: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks

a. Paru

Malaria Berat 6

Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Kelainan dinding dada (-)

Kelainan bentuk dada (-); ikut gerak

napas, retraksi (-)

Simetris,

Kelainan bentuk tulang belakang

(-)

Palpasi Statis:

Pembesaran KGB Supraklavikula (-),

Posisi mediastinum (dbn), nyeri tekan

(-), krepitasi (-), emfisema subkutis (-),

Dinamis : Fokal fremitus Dex=Sin :

normal

Statis :

nyeri tekan (-), krepitasi

(-), emfisema subkutis (-),

Fokal fremitus Dex=Sin normal.

Perkusi Sonor normal pada ke dua lapang paru Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi Suara napas Vesikuler (+/+), suara napas

tambahan (-)

Suara napas Vesikuler (+/+),

suara napas tambahan (-)

b. Jantung

Depan Belakang

Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat Tidak ada deformitas tulang

belakang

Palpasi Iktus Cordis teraba di dalam ruangan

interkostal V 1 jari lateral dari linea

midclavicularis sinistra;

Iktus Cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)

Heaves (-)

Tidak diperiksa

Malaria Berat 7

Perkusi Batas kiri jantung : 1 jari sebelah lateral

dari midlineclavicula sinistra pada ruangan

interkostal V. Batas kanan jantung : 1-2 jari

lateral dari linea parasternal dextra.

Tidak diperiksa

Auskultasi Bunyi S1 – S2 Irreguler, Bunyi jantung

tambahan Gallop: (-); Murmur (-)

Tidak diperiksa

3.3 Abdomen

Inspeksi Supel, Simetris, Datar, Kelainan kulit (-), Jejas`(-) ; vena umbilikus (dbn)

Auskultasi Suara bising usus (+) 6 x/menit, suara pembuluh darah / bruit (-)

Palpasi Palpasi superfisial dalam batas normal :

- Hepar/Lien: Tidak teraba/S3

- Renal: Ballotement tes (-) : teraba (-); nyeri (-)

- Nyeri tekan abdomen (-)

Perkusi Timpani, Nyeri ketok (-); Shifting dullness (-);

Ekstremitas: Akral : Teraba hangat

Superior : Capillary refill time <3 detik; Sianosis (-), Clubbing

fingers(-)

Inferior : Nyeri tungkai (-), jejas (-), deformitas sendi (-), edema

tungkai (-)

Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)

Malaria Berat 8

- - -

- - -

- - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

Malaria Berat 9

Jenis pemeriksaan

Darah

25-10-2015

(Jam 11.26)

27-10-2015

Hemoglobin (g/dl) 10,8 -

Hematrokit (%) 28,4% -

MCV (µm3) 66 -

MCH (pg) 25 -

MCHC (g/dl) 38 -

Leukosit 7560/mm3 -

Eritrosit 4310/mm3 -

Trombosit 146000/ mm3 -

DDR PF +4 ± 75 p/lp Negative

GDS 95 -

1.4 RESUME

Seorang laki-laki, umur 11 tahun 5 bulan, BB 24 kg, datang dengan keluhan

demam sejak 6 jam yang lalu (minggu, 25/10/15). Demam pertama kali dikeluhkan

oleh pasien pada minggu pagi, dimana demam nya dirasakan terus menerus serta

disertai keringat dan menggigil. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak

3x, dimana 1x muntah kira-kira 1 gelas vit, terdapat makanan, berwarna kekuningan,

darah dan lendir tidak ada, akibat mual dan muntah tersebut pasien tidak dapat makan

minum sehingga membuat pasien lemas. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang

timbul sejak minggu pagi, nyeri kepala dirasakan seperti berputar dan terasa oada

seluruh bagian kepala. Buang air besar lancar, padat, tanpa darah dan lendir. Buang air

kecil lancar dan berwarna kuning.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),

pembesaran hepar (-) dan pembesaran lien scuffner 3, kulit tidak anemis dan ikterik,

serta tidak di dapatkan tanda-tanda pendarahan. Dari pemeriksaan laboratorium

didapatkan malaria tropika +4 (75 p/lp), Hb 10,8 g/dl, leokosit 7560, eritrosit 4310,

thrombosit 146.000

Malaria Berat 10

1.5 DAFTAR MASALAH

1. Demam

2. Mual

3. Muntah

4. Tidak dapat makan-minum

5. Badan lemas

6. Nyeri kepala

1.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Dengue

2. Demam Tifoid

1.7 DIAGNOSIS KERJA

Malaria berat dengan hiperparasitemia, low intake, vomiting prefuse.

1.8 PERENCANAAN

a. Perencanaan diagnostik

Darah Lengkap ( Hb, Leukosit, Trombosit, Hematokrit)

DDR

b. Perencanaan terapi

IVFD D5 ½ NS 17 tpm makro

Injeksi Artesunat 58 mg (IV) (0-12-24 jam)

Injeksi ranitidine 2 x 24 mg (IV)

Injeksi paracetamol 3 x 240 mg (IV)

Primaquin 1 x 18 mg tab

Rencana pemberian darplex 1 x 2½ tab (3 hari) jika pasien sudah dapat makan

minum

c. Perencanaan edukasi

Malaria Berat 11

Edukasi keluarga tentang keadaan dan penyakit pasien

Edukasi tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

Edukasi keluarga agar mematuhi pengobatan

Edukasi keluarga untuk tidur memakai kelambu

Edukasi keluarga untuk menjaga kebersihan rumah dan halaman

1.9 PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : ad bonam

b. Quo ad functionam : ad bonam

c. Quo ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP PASIEN SELAMA DIRAWAT

Nama Hari / Tanggal

S O A P

I.Y 25/10/2015

KU: Demam

RPS : pasien datang dengan keluhan demam, demam sudah ± 6 jam SMRS., panas terus menerus dan belum minum obat penurun panas, menggigil (+), keringat dingin (+), batuk (-), pilek (-), muntah (+) 3x dengan volume setiap muntah ± ½ gelas vit, terdapat makanan, berwarna putih kekuningan, lendir (-), darah (-), mual (+), BAB (+) baik, BAK (+) baik dan berwarna kuning, pasien juga tidak bias makan dan

KU : Tampak lemas KES : CM

TTV : TD : 90/50 mmHg, SB : 38,1

RR : 28 x / mnt

K/L : normocepali, UUB datar, mata tidak cowong, CA: (-/-), SI (-/-), PCH (-), P>KGB (-)

THORAKS : simetris, retraksi (-), sonor, SN

Malaria tropika + 4

IVFD RL 17 tpm makro

Inj Artesunat 58 mg

Inj Ranitidin 2 x 24 mg

Inj paracetamol 3 X 240 mg

Primakuin 1 x 18 mg

Domperidon syr 3 x 1 cth

Malaria Berat 12

minum, sakit kepala (+) seperti berputar, riwayat kejang (-).

RPD : malaria (+) terakhir didapatkan pada tahun 2013, ISPA (+), demam thifoid (-), Demam berdarah (-).

RPK : -

Vesikuler (+), rhonki (-), whizing (-)

COR :IC (+), Thrill (-), pekak, BJ I-II regular

ABDOMEN : Datar, supel, p> hepar/lien (ttb/SC3), turgor kembali cepat, perkusi timpani, auskultasi BU (+) normal

EKSTREMITAS : akral hangat, edema (-), CRT < 3 detik

Kulit : anemis (-), sianosis (-), ikterik (-)

Nama Hari / Tanggal

S O A P

I.Y 26/10/2015

Demam (-), muntah (-), mual (-), Batuk(-), pilek(-), menggigil(-), keringat dingin(-), BAK/BAB baik, makan/minum(+) tetapi masih sedikit, nyeri kepala(-), nyeri perut(-), sesak (-), ikterus (-).

Ku : TSS

Kesadaran : CM

TTV:TD = 100/50 mmHg

RR= 26x/mnt

N = 96x/mnt

SB = 36,2

K/L= normocepali, uub: datar, CA(-/-), SI (-/-), P> KGB (-), PCH (-)

Malaria berat dengan plasmodium falsifarum +4, low intake, vomiting prefuse

IVFD RL 17 tpm makro → IVFD D5

NS

17 tpm makro

Inj Artesunat 58 mg (24jam) pukul 14:00

Inj

Malaria Berat 13

THORAKS : paruI = simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-)

P = vokal fremitus dekstra = sinistra

P = sonor

A = SN Vesikuler, rhonki (-), wheezing(–)

COR : I = IC +

P= thril (-)

P= pekak

A= BJ I-II reg

ABDOMEN : I: datarA: BU +P: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien (ttb/SC3), turgor baik.P: timpani

EKSTREMITAS : Akral hangat, udem(-), CRT < 3

Kulit: sianosis (-), anemis (-), ikterus (-)

Ranitidin 2 x 24 mg (stop)

Inj paracetamol 3 X 240 mg (K/P)

Domperidon syr 3 x 1 cth (stop)

Cek DDR ulang post injeksi artesunat 24 jam

Persiapan Darplex 1 X 2½ tab (3 hari)

Edukasi cek DDR ulang post minum darplex 3 hari

Nama Hari / Tanggal

S O A P

Malaria Berat 14

I.Y 27/10/2015

Demam (-), muntah (-), mual (-), Batuk(-), pilek(-), menggigil(-), keringat dingin(-), BAK/BAB baik, makan/minum(+), nyeri kepala(-), nyeri perut(-), sesak (-), ikterus (-).

Ku : TSS

Kesadaran : CM

TTV:TD = 100/50 mmHg

RR= 26x/mnt

N = 96x/mnt

SB = 36,2

K/L= normocepali, uub: datar, CA(-/-), SI (-/-), P> KGB (-), PCH (-)

THORAKS : paruI = simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-)

P = vokal fremitus dekstra = sinistra

P = sonor

A = SN Vesikuler, rhonki (-), wheezing(–)

COR : I = IC +

P= thril (-)

P= pekak

A= BJ I-II reg

ABDOMEN : I: datarA: BU (+)P: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien (ttb/SC3), turgor baik.P: timpani

EKSTREMITAS : Akral hangat, udem(-), CRT < 3.

Malaria berat dengan plasmodium falsifarum +4, low intake, vomiting prefuse

Darplex 1 X 2½ tab (3 hari)

Edukasi cek DDR post minum darplex 3 hari

BPL

Malaria Berat 15

Kulit: sianosis (-), anemis (-), ikterus (-)

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Malaria adalah penyakit menular endemik di banyak daerah hangat di dunia, disebabkan

oleh protozoa obligat intra sel genus Plasmodium biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk

anopheles yang terinfeksi.1 Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil,

berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau

pegal-pegal. Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:

1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;

2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;

3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;

4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;

5. riwayat mendapat transfusi darah

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Malaria Berat 16

1. Demam (>37,5 ºC aksila)

2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3. Pembesaran limpa (splenomegali)

4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Diagnosis malaria ditegakan berdasarkan anamnesis dimana pada anamnesis didapatkan

keluhan demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah diare

dan nyeri otot. Pemeriksaan fisik dimana didapatkan suhu tubuh >37,5ºc, konjungtiva atau

telapak tangan pucat, sklera ikterik, hepatosplenomegali. Serta diagnosis pasti dari malaria

harus ditegakan berdasarkan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis. Pada kasus ini,

penegakan diagnosis malaria telah sesuai dengan teori dimana pada kasus didapatkan hasil

anamnesis pasien datang dengan keluhan demam yang tinggi disertai menggigil dan

berkeringat serta mual-muntah, dan sakit kepala. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan

suhu tubuh pasien 38,1ºc dan didapatkan pembesaran limpa (splenomegali). Serta yang

terpenting pada pemeriksaan darah yang merupakan gold standar penegakan diagnosis malaria

didapatkan hasil plasmodium falsifarum +4 (± 75 p/lp).

Malaria berat adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan

minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium (WHO, 2010):2

1. Perubahan kesadaran

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)

3. Tidak bisa makan dan minum

4. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam

5. Distres pernafasan

6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mmHg (pada anak: <50 mmHg)

7. Ikterus disertai disfungsi organ vital

8. Hemoglobinuria

9. Perdarahan spontan abnormal

10. Edema paru (radiologi)

Gambaran laboratorium :

1. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)

Malaria Berat 17

2. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).

3. Anemia berat (Hb <5 gr% atau hematokrit <15%)

4. Hiperparasitemia (parasit >2 % per 100.000/μL di daerah endemis rendah atau > 5%

per 100.000/μl di daerah endemis tinggi)

5. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)

6. Hemoglobinuria

7. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%)

Pada kasus didiagnosa malaria berat karena pada anamnesis didapatkan pasien

mengalami muntah-mual serta tak dapat makan-minum sejak 6 jam sebelum dibawa kerumah

sakit. Dari anamnesa juga di dapatkan gejalah kelemahan otot dimana pasien tak dapat

beraktifitas seperti biasa (tidak dapat berjalan kecuali dgn bantuan). Dari hasil laboratorium

juga didapatkan hasil bahwa pada darah pasien terdapat hiperparasitemia dimana terdapat ± 75

p/lp. Dimana jika pada infeksi falcifarum kemudian ditemukan salah satu atau lebih gejala

klinis atau hasil laboratorium dengan criteria yang telah ditentukan menurut WHO maka pada

kasus tersebut digolongkan malaria berat.

2.2 Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa intraseluler obligat dan genus plasmodium, termasuk

plasmodium Falciparum, plasmodium malariae, plasmodiun ovale, plasmodium vivax, serta

plasmodium knowlesi3

Pada kasus yang diambil, malaria disebabkan oleh plasmodium falcifarum. Hal ini

diketahui setelah pasien melakukan pemeriksaan DDR dan ditemukan parasit dalam darahnya

yaitu plasmodium falcifarum (++++) dengan jumlah plasmodium ±75 p/lp.

2.3 Epidemiologi

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis dan subtropics

serta menyerang Negara dengan penduduk padat. Penyakit malaria masih ditemukan di

seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana

Indonesia bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di

Malaria Berat 18

beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk

dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.4

API dari tahun 2008 – 2009 menurun dari 2,47 per 1000 penduduk menjadi 1,85 per 1000

penduduk. Bila dilihat per provinsi dari tahun 2008 – 2009 provinsi dengan API yang tertinggi

adalah Papua Barat, NTT dan Papua terdapat 12 provinsi yang diatas angka API nasional.3

Dalam anamnesis pada kasus dapat diketahui bahwa pasien tinggal di Papua yang

merupakan daerah endemis malaria.

Kelompok yang rentan seperti anak-anak umur 1-9 tahun dan bumil, didapatkan angka

positif malaria yang cukup tinggi (1,9%) dibandingkan pada kelompok umur lainnya.4

Pada kasus diatas dimana anak berusia 11 tahun 5 bulan yang berarti tidak termasuk

kelompok yang rentan terinfeksi malaria.

Alur Penemuan Penderita Malaria5

Malaria Berat 19

Pasien datang dengan Gejala klinis demam atau riwayat demam dalam 7 hari terakhir

(Dapat disertai nyeri kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal)

Periksa darah malaria dengan mikroskop atau RDT

2.4 Pembahasan Anamnesis

Pada anamnesis di dapatkan keluhan utama adalah demam sejak 6 jam, demam dirasakan

terus menerus. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pada malaria keluhan utamanya

berupa demam. Dimana periode demam diselingi periode bebas demam tetapi karena pasien

baru merasakan demam selama 6 jam sehingga demam yang dirasakan pasien tidak kunjung

turun. Demam juga diikuti dengan fase menggigil dan berkeringat. Sedangkan menurut

kepustakaan bahwa demam pada malaria memiliki Periode paroksisme yang terdiri 3 stadium.6

1. Stadium dingin (cold stage) :

gigi gemertak, nadi cepat, sianosis

2. Stadium demam (hot stage) : muka merah,

nyeri kepala, mual muntah, suhu sammpai 41o C

3. Stadium berkeringat (sweating stage) :

cepat, kadang suhu turun sampai dibawah normal

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan

bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau

limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis

Malaria Berat 20

hasil positif

MALARIA

Hasil negatif

Ulang Pemeriksaan darah malaria setiap 24 jam hingga 48 jam

Hasil Positif

Cari Etiologi Demam yang lain

Terapi sesuai etiologi

MALARIA

Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang

merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat

plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan

waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P.malariae 72 jam. Demam pada P.

falciparum dapat terjadi setiap hari, P.vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae

demam timbul selang waktu 2 hari.

Kemudian keluhan lain mual-muntah, tidak dapat makan dan minum, serta sakit kepala,

sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa gejala

klinis yang biasa menyertai pada malaria adalah sakit kepala, muntah-mual, diare dan nyeri

otot. Hanya saja pada kasus ini pasien tidak diare.

2.5 Pembahasan pemeriksaan fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Nyeri

tekan regio abdomen (-), pembesaran hepar (-) dan limfa (S3).

Menurut teori bahwa limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini akan

menyebabkan limpa membesar.

Limpa membesar mengalami pembendungan dan pigmentasi sehingga mudah pecah.

Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam magrofag dan sering terjadi fagositosis, baik yang

terjadi pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi

Malaria Berat 21

hyperplasia reticulum disertai peningkatan magrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di

daerah tropis atau penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama

dengan peningkatan kadar IgM. Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin

menimbulkan respon imunologis yang tidak lazim pada malaria kronis.7

Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar. Sel kuffer seperti sel dalam system

retikuloendotelial terlibat dalam respon fagositosis. Sebagai akibatnya hati menjadi berwarna

kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi infiltrasi difus oleh sel

mononukleus merupakan bagian dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis.7 tetapi pada

pasien tidak didapatkan pembesaran hepar.

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan

darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.

2.6.1 Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk

diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan

darah tebal dan tipis.

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah sakit/Puskesmas/lapangan

untuk menentukan:

1) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);

2) Spesies dan stadium Plasmodium;

3) Kepadatan parasit:

1. Semi Kuantitatif 8

(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan

pandang besar)

(+) = positif 1 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 100 LPB)

(++) = positif 2 (ditemukan 11 –100 parasit dalam 100 LPB)

(+++) = positif 3 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Malaria Berat 22

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %

- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %

- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

Pada kasus ditemukan bahwa pada hasil pemeriksaan DDR didapatkan

plasmodium falcifarum (++++) yang berarti ditemukan 75 parasit/lapang

pandang.

2. Kuantitatif8

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit)

atau sediaan darah tipis (eritrosit).

3. Morfologi dari Parasit Malaria9

Plasmodium Falciparum

1. Tropozoit muda (bentuk accole)

2. Trofozoit muda, infeksi ganda

3. Trofozoit muda berkromatin ganda dengan titik maurer

4. Trofozoit tua dengan titik maurer dengan SDM yang mengkerut

5. Skizon matang dengan merozoit dan pigmen menggumpal

6. Makrogametosit dengan sitoplasma kebiruan dan kromatin padat

7. Mikrogametosit dengan sitoplasma kemerahan dan kromatin tidak padat

Malaria Berat 23

Gambar 2: Plasmodium palcifarum

2.6.2 Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)10

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat,

pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium

mikroskopis. Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar

terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan

RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program

Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P.

Falcifarum.

2.6.3 Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing DNA10

Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. pemeriksaan ini

penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P. falcifarum. Selain itu

dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium yang jumlah parasitnya rendah

Malaria Berat 24

atau di bawah batas ambang mikroskopis. Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga

sangat penting dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor

atau indigenous.

2.6.4. Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu

dilakukan adalah:10

1) pengukuran hemoglobin dan hematokrit;

2) penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;

3) kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah); dan

4) urinalisis.

Akan tetapi dalam kasus hanya dilakukan pemeriksaan mikroskop. Dimana pemeriksaan

dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk diagnosis pasti malaria.

Pada kasus dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop berupa semi kuantitatif dan

didapatkan hasil Plasmodium falcifarum positif dua (pf ++++) yang berarti ditemukan 75

parasit/lapang pandang.

2.7 Penatalaksanaan malaria

2.7.1 Kebutuhan cairan anak menurut Holiday dan segar

- 10 kg I x 100 cc/kgBB/hari

- 10 kg II x 50 cc/kgBB/hari

- 10 kg III x 20 cc/kgBB/hari

Jadi pada kasus jumlah kebutuhan cairan anak usia 11 tahun 5 bulan dengan berat badan 24 kg

adalah:

- 10 kg x 100 cc/kgBB/hari = 1000 cc/hari

Malaria Berat 25

- 10 kg x 50 cc/kgBB/hari = 500 cc/hari

- 4kg x 20 cc/kgBB/hari = 80 cc/hari

Total kebutuhan cairan = 1580 cc/hari

Jadi jumlah kebutuhan cairan yang dibutuhkan pada anak dengan berat badan 24 kg

adalah 1580 cc/hari hal ini sesuai dengan penatalaksanaan pada kasus dimana berat badan

anak 24 kg dan mendapat terapi cairan 1580 cc/24 jam atau 17 tpm makro.

Pedoman Tatalaksana Malaria 2013

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh

semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun

tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta

memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan

perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih

dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan

berat badan. Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)

kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua

atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi

dan berbeda cara terjadinya resistensi.

Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah

terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria

harus:

a. aman dan toleran untuk semua umur;

b. efektif dan cepat kerjanya;

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan

d. harga murah dan terjangkau.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan

aminokuinolin, yaitu:

Malaria Berat 26

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination =FDC) yang terdiri atas

Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). Satu tablet FDC mengandung 40 mg

dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per – oral selama tiga

hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4

mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB.

2. Artesunat -Amodiakuin

Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria

dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet

amodiakuin 150 mg.

A. Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi :

1. Pemberian obat anti malaria

2. Penanganan komplikasi

3. Tindakan penunjang

4. Pengobatan simptomatik

1) Lini pertama

Table 1: Pengobatan lini pertama malaria Falcifarum menurut berat badan dengan DHP dan

primakuin

H

A

R

I

Jenis

obat

Jumlah tablet sehari menurut berat badan

≤5 kg 6-10kg 11-17

kg

18-30

kg

31-

40kg

41-59 kg ≥60kg

0-1 bln 2-11

bln

1-4

thn

5-9 thn 10-14

thn

≥15 thn ≥15

thn

Malaria Berat 27

1-

3

DHP ¼ ½ 1 1 ½ 2 3 4

1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 3

Table 2: Pengobatan lini pertama malaria Falcifarum menurut berat badan dengan Artesunat +

amodiakuin dan primakuin

H

A

R

I

Jenis obat Jumlah tablet sehari menurut berat badan

≤5

kg

6-

10kg

11-

17

kg

18-30

kg

31-

40kg

41-59

kg

50-59

kg

≥60

kg

0-

1

bln

2-11

bln

1-4

thn

5-9

thn

10-14

thn

≥15

thn

≥15

thn

≥15

thn

1-

3

Artesunat ¼ ½ 1 1 ½ 2 3 4 4

Amodiaku

in

¼ ½ 1 1 ½ 2 3 4 4

1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3

Kemasan dan cara pemberian artesunat

Artesunate parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam

artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk

membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan

Malaria Berat 28

larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak

3-5 cc. Artesunat (AS) diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per-iv, sebanyak 3 kali jam

ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv setiap 24 jam sampai penderita

mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m)

dengan dosis yang sama. Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan

dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3

hari + primakuin.

Pengobatan malaria pada pasien ini sudah sesuai dengan teori yaitu diberikan artesunat

91,2 mg per-iv sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan setiap 24 jam sampai

pasien mampu minum obat oral

Kemasan dan cara pemberian artemeter

Pengobatan malaria berat di tingkat Puskesmas dilakukan dengan memberikan

artemeter ataupun kina hidroklorida intramuscular sebagai dosis awal sebelum merujuk

ke RS rujukan. Apabila rujukan tidak memungkinkan, pengobatan dilanjutkan dengan

pemberian dosis lengkap artemeter intra muscular. Pengobatan malaria berat untuk ibu

hamil di Puskesmas dilakukan dengan memberikan kina HCl pada trimester 1 secara

intra muscular dan artemeter injeksiuntuk trimester 2 dan 3.

Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter

dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB intramuskular.

Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB intramuskular satu kali sehari sampai

penderita mampu minum obat. Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka

pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya

selama 3 hari + primakuin.

Obat alternatif malaria berat

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral

Malaria Berat 29

Kina perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang

tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan pada ibu hamil trimester pertama. Obat ini

dikemas dalam bentuk ampul kina hidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg/2 ml.

Pemberian Kina hidroklorida pada malaria berat secara intramuskuler untuk pra rujukan.

Dosis anak-anak: Kina HCl 25 % (perinfus) dosis 10 mg/kgBB (jika umur <2 bulan : 6-8

mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB

diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

2.5 Penatalaksanaan Malaria Berat5

Malaria Berat 30

Malaria Berat

Tanpa fasilitas rawat inap

Berikan pengobatan pra rujukan

Rujuk

Dengan fasilitas rawat inap terbatas

Berikan pengobatan artesunat intravena atau artemeter intramuscular dilanjutkan dengan ACT oral

Tidak ada gangguan fungsi ginjal, pernafasan, perdarahan spontan dan blackwater fever

Lanjutkan evaluasi pengobatan setiap hari hingga sediaan darah negative dan pada hari ke 7, 14, 21, dan 28

Dilanjutkan pengobatan sampai selesai

Ada gangguan fungsi ginjal, pernafasan, perdarahan spontan dan blackwater fever atau klinis memburuk atau fasilitas pelayanan terbatas

Rujuk

Sebelum merujuk - berikan O2- pertahankan jalan nafas- pasang infuse- Beri dextrose bila hipoglikemia- Beri antikonvulsan bila kejang- Pasang kateter urin

*Sumber: Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria

Malaria Berat 31

Diagnosis banding pada pasien ini yaitu demam dengue, dan demam tifoid,. Pada

Demam Dengue (DD) didapatkan gejala klasik yaitu demam tinggi terus menerus selama 2-7

hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji

torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit

pada demam berdarah dengue, tes serologi (antigen dan antibodi). Berdasarkan gejala

klinis terdapat kemiripan yaitu demam tinggi terus menerus, nyeri kepala, sering muntah,

namun diagnosis demam dengue ini di singkirkan karena pada pasien tidak ditemukan uji

tourniquet positif, penurunan jumlah trombosit, dan peninggian hemoglobin dan hematokrit.

Pada demam tifoid didapatkan gejalah klasik seperti demam tanpa sebeb yang jelas,

nyeri perut, nyeri kepala, anoreksia, mialgia, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi, lidah

kotor dengan warna putih, serta radang tenggorokan. Berdasarkan gejala klinis didapatkan

kemiripan yaitu demam, mual, muntah, nyeri kepala, anoreksia, mialgia, kembung. Namun

diagnosis hepatitis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan darah ditemukan plasmodium

dimana plasmodium hanya ditemukan pada penyakit malaria.

Prognosis pada pasien Malaria berat akan buruk apabila adanya keterlambatan berobat,

keterlambatan atau kesalahan diagnosa dan kegagalan mengatasi kegawatan. Pada pasien ini

prognosisnya yaitu bonam (baik) dimana selama observasi tanda-tanda vital tidak ditemukan

tanda-tanda syok, pasien dapat kembali beraktivitas seperti semula dan sembuh.

Malaria Berat 32

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Pasien ini didiagnosa malaria berat dengan black water fever, gagal ginjal akut,

dan ikterus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Terapi yang diberikan IVFD D5 ½ NS 20 tpm makro Injeksi Sanmol 3x400 mg (drip)

Injeksi Artesunat 92 mg (IV) (0-12-24-48 jam), Injeksi Cefotaxime 3x 500 mg (IV) Pro

transfusi PRC 2 kolf 150 cc, Pre Lasix 38 mg sebelum transfusi.

Prognosis pada pasien ini yaitu bonam karena setelah pengobatan pasien pulang

dengan sembuh.

3.2 Saran

1. Dengan penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan cepat dan tepat akan

mengurangi mortilitas pasien Malaria Berat

2. Melakukan penyuluhan dan menambah pengetahuan kepada masyarakat mengenai

Malaria dan pencegahannya.

3. Memakai kelambu saat tidur

4. Membunuh jentik nyamuk pada penampungan air

5. Membersihkan rumah dan pekarangan secara berkala.

Malaria Berat 33