ECG de 12 derivacionesBloqueos de rama y hemibloqueos

Sanatorio de los ArcosServicio de Cardiología

2008

Bloqueos de rama y hemibloqueos

• Valor

– Ayuda a identificar a pacientes de alto riesgo de presentar bloqueo A-V completo

• Hemibloqueos, bloqueos de rama y bloqueos AV son precursores del bloqueos A-V completo

– ALERTA Y PREPARADO/A

Revisión anatómica

• Anatomía

– Haz de His– Rama izquierda

• Fascículo anterior– largo, fino; irrigado solamente por la arteria DA

• Fascículo posterior– más corto, grueso; irrigado por la arteria CD y Cx

– Rama derecha

Definiciones

• Hemibloqueos

– También llamados bloqueos fasciculares– Se bloquea uno de los 2 fascículos de la rama

izquierda

• Bloqueo de rama troncular– Se bloquea en forma completa la rama izquierda o la

rama derecha

Hemibloqueos

• Fascículo posterior

– Mucho más difícil de bloquearse enfermedad másgrave

– Menos común pero más preocupante– Abastece la mayoría de la pared inferior del VI– Si hay hemibloqueo posterior, el eje eléctrico se

desvía hacia la derecha

Hemibloqueos

• Fascículo anterior

– Más fácil de bloquearse; Más común– Abastece la pared superior del VI– Al bloquearse, desvía el eje eléctrico hacia la izquierda

Hemibloqueos – Criterios diagnósticos

• Hemibloqueo anterior

– Desviación patológica del eje hacia la izquierda

• q pequeña en DI• r pequeña en DIII

– QRS normal o con BRD

• Hemibloqueo posterior

– Desviación del eje a la derecha

• r pequeña en DI• q pequeña en DIII

– QRS normal o con BRD• habitualmente sin BRD

– “en ausencia de HVD”

Predisponentes del Bloqueo A-V completo

• Cualquier tipo de bloqueo A-V de 2° grado• Enfermedad de ambas ramas• Enfermedad de 2 o más hemirramas• Ejemplos:

– PR prolongado + HBAI– BRD + HBAI– BRD + HBPI– PR prolongado + HBAI + BRD

Predisponentes del Bloqueo A-V completo

• Si se reconocen los predisponentes para B A-V completo, evaluar luego:

– Tener un alto índice de sospecha de desarrollo de B A-V completo

– Colocación de MPT (a demanda)– La administración de lidocaína u otros antiarrítmicos pueden

derivar en un B A-V completo• La lidocaína está contraindicada en pacientes con predisposición para el

B A-V completo a menos que se esté preparado con vía central colocadapara una rápida colocación de MPD

Bloqueos de rama

• Pueden ser una condiciónpreexistente

• Pueden ser provocados porun SCA

• Si lo provoca un IAM– 60-70% está asociado con

Insuficiencia Cardíaca– 40-60% mortalidad sin

reperfusión

Bloqueos de rama

• Pueden producir– Elevación del ST– Depresión del ST– Ondas T altas– Inversión de ondas T– Q anchas

• Puede ocultar– Elevación del ST– Depresión del ST– Ondas T altas– Inversión de ondas T– Q anchas

Puede simular u ocultar evidencias de IAM

Bloqueos de rama: problemas

– Crítico para reperfundir pacientes con bloqueo de rama producido por un SCA

– Más difícil de identificar un SCA en el ECG

– Un bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo es una indicaciónde terapia trombolítica en presencia de un SCA

Bloqueos de rama: reconocimiento

• Criterio fundamental

– Ancho del QRS• > 120 ms (ó 0.12 seg)

– Ritmo supraventricular

Bloqueos de rama: reconocimiento

Conducción ventricular normal

• Conducción normal

– Fibras de la rama izquierda comienzan la conducción

– El impulso viaja a través del septum interventricular de izquierda a derecha

• Hacia electrodos + crea una pequeña onda r

– Atraviesa ambos ventrículos despolarizándolossimultáneamente

– El impulso se aleja de los electrodos + y generan un complejo básicamente negativo

Bloqueo de rama derecha

• Bloqueo de rama derecha en V1– No se modifica el trayecto inicial

del impulso• Pequeña onda r

– El impulso despolariza el VI desde la rama derecha

– El VD se despolariza a través del músculo

• Ancho del complejo

– El impulso se dirige hacia loselectrodos + creando unadeflexión positiva

r-S-R´

Bloqueo de rama izquierda

• Bloqueo de rama izquierda en V1– Deflexión inicial alterada cuando el

impulso viaja desde el VD al VI• Onda Q o pequeña onda q

– El VD se despolariza sin dificultad• Puede producir pequeña onda r

– Viaja a través del septum paradespolarizar el VI

• Onda S profunda

Reconocimiento de bloqueos de rama

• Fuerzas terminales en V1– Dirección de la deflexión previa al punto J

punto J

Bloqueos de rama: ejemplos

• Utilizar V1 para el diagnóstico• Buscar las fuerzas finales• Identificar la dirección de las fuerzas

finales– Hacia abajo BRI– Hacia arriba BRD

• Simulando un volante– Giro a la derecha señal hacia arriba– Giro a la izquierda señal hacia abajo

Bloqueos de rama: ejemplos

Bloqueos de rama: ejemplos