COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA

DIABETES

Dra Rosa Pando Álvarez

Servicio de Endocrinología

Hospital Nacional Dos de Mayo

DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.

Prevención Tratamiento

–10 10 Años

Dx

Complicaciones macrovascularesComplicaciones macrovasculares

Complicaciones microvascularesComplicaciones microvasculares

0

IGT/IFG Diabetes de tipo 2

Historia natural de la DM tipo 2- Complicaciones macrovasculares

Glucemia

Función de las células

Resistencia a la insulina

La progresión del metabolismo de la glucosa en el DM-2

Normal metabolismo de la glucosa

Metabolismo Alterado de la glucosa

I T G

DM-2

100 %100%

150 %

70 -100 %

70 %

50 %

30 % 50 % 50 %

40 %

10 %

SensibilidadInsulina

SecreciónInsulina

EnfermedadMacrovascular

Lesli RDG. ed Molecular Pathogenesis of Diabetes Mellitus Karger,1997:22:131-156

Enfermedad cardiovascular (ECV) en diabetes

• Causa principal de morbilidad y mortalidad

• Enfermedad cardíaca coronaria (ECC) x 2–4 veces

• Enfermedad cerebrovascular x 1.4–2.2 veces

• Enfermedad vascular periférica > 10 veces

• 75–80% ingresos al hospital y muerte

• No ha disminuido en las últimas 3 décadas

• Macroangiopatia: Ateroesclerosis en la pared arterial. Endurecimiento de la pared. No produce Obstrucción.

• Ateroesclerosis: Enf. Isquémica CV

• Progresion de la Placa Ateroesclerótica:– Estrías amarillas– Macrófagos– Lípidos extracelulares– Colágeno– Ruptura: Friabilidad de la placa:

Trombosis (Obstrucción)

Complicaciones MacrovascularEC,CV,VP

Probablemente relacionado IR ,dislipidemia

e hipertensión inherente en la diabetes

1Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes (2nd ed). Blackwell Science; 1997. Pickup JC & Williams G, eds. 2Bonora E, et al. Diabetes Care 2002; 25:1135–1141. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649.

4Beck-Nielsen H & The EGIR. Drugs 1999; 58(Suppl. 1):7–10. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:8–12.6NCEP ATP III. JAMA 2001; 285:2486–2497.

Resistencia a la insulina – la relación entre ECV y la diabetes tipo 2

• Hasta 75% de la mortalidad en la diabetes tipo 2 se debe a ECV1

• La resistencia a la insulina es factor pronóstico independiente para ECV2

• La resistencia a la insulina está muy relacionada con varios factores de riesgo CVD3

• La resistencia a la insulina se puede desarrollar 20+ años antes de la aparición de la diabetes tipo 24: ~50% pacientes recién diagnosticados muestran signos de ECV5

• NCEP reconoce la diabetes tipo 2 como riesgo equivalente a la cardiopatía coronaria6

Muestra aleatoria de la población en general (n = 888)Trastornos metabólicos: Intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensiónP < 0.001 para diferencias entre todas las categorías

Adaptado por Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649.

Pre

vale

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sist

enci

a a

la in

suli

na

esti

mad

a po

r H

OM

A (

%)

100

0

80

60

40

20

0 1 2 3 4Número de trastornos metabólicos

La prevalencia de la resistencia a la insulina se correlaciona con un número creciente de trastornos

metabólicos

La proporción de LDL denso, pequeño, se asocia con la resistencia a la insulina

0

200

220

Patrón A Intermedia Patrón B

Con

cen

trac

ion

es d

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ucos

a p

lasm

átic

a en

equ

ilib

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din

ámic

o (

mg/

dl)

Reaven GM, et al. J Clin Invest 1993; 92:141–146.

Barras de error = SD

Diámetro (Å) medio de LDL (± SD) : Patrón A = 268 ± 4; intermedio = 261 ± 3; Patrón B = 250 ± 4 *P < 0.002 vs. Patrón A o intermedio

n = 52 29 19 Más pequeño, más denso Más grande, más ligero

*

180

160

140

120

100

80

60

40

20

La resistencia a la insulina está relacionada con varios factores de riesgo de ECV

Resistencia a la insulina

Dislipidemia

Microalbuminuria

ECV

Inflamación vascularHipertensión

Ateroesclerosis

Disfunción endotelial

Adaptado por McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.

PCR

Mecanismos que contribuyen a la Enfermedad Arterial en la Diabetes Mellitus

Adapted from Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.

Patología Macrovascular en la DM• Las lesiones ateromatosas = No DM graves, extensas, curso más agresivo, edad mas

temprana• EC, DCV isquémico, vasculopatía periférica 2-4

veces > diabéticos• ~20-25% I.C son personas con DM• Principal causa de mortalidad DM-2• Mujeres con DM alto riesgo ECV como hombres • Prediabeticos (ITG) mayor frecuencia de ECV• La albuminuria aumenta el riesgo de un evento CV

Cardiopatia isquemica

• Angina• IMA• Insuficiencia cardiaca

Miocardiopatia (incluso en ausencia aterosclerosis coronaria)Alteración contractibilidad V.IsquierdoCorrelaciona con la duración DM y grado complicacionesmicrovascularesAgravamiento disfunción V.I lleva a Insuficiencia cardiaca

SICASilente

Corazón y diabetes mellitus

EnfermedadCoronaria

InsuficienciaCardiaca

Enfermedaddel músculo cardiaco

NeuropatíaAutonómica

Microangiopatía

Enfermedad coronaria y diabetes mellitusSíndrome coronario agudo

Mayor mortalidad intrahospitalaria

Infarto Agudo del miocardio Infarto Agudo del miocardio (IAM)(IAM)

DiabéticosDiabéticos No No diabéticosdiabéticos

Con elevación del segmento STCon elevación del segmento ST

Sin elevación del segmento STSin elevación del segmento ST

Angina inestableAngina inestable

11,7%11,7%

6,3%6,3%

3,9%3,9%

6,4%6,4%

5,1%5,1%

2,9%2,9%

Incremento del riesgo atribuible a la DM 5,4 versus 1,3Franklin K, et al. Arch Intern Med 2004; 164:1457-1463

UKPDS: los niveles elevados de glucemia aumentan el riesgo

de las complicaciones de la diabetes

20

40

60

80

Incidencia por

1000 años-paciente

Estudio de la población: Blancos, asiáticos indios y afrocaribeños, pacientes de UKPDS (n = 4,585) Ajustado por edades, sexo y grupo étnico

Barras de error = 95% CI

5 6 7 8 9 10 11

Infarto del

miocardio

Enfermedad

microvascular

Media actualizada de HbA1c (%)

00

Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

DCV y DM• 2-7% DCV son DM. Frecuente edad <65 años• En DM el DCV isquemico es mas frecuente que el hemorrágico,

HSA. El 25% tienen Dx DM inicial

• Factores Demográficos que aumentan riesgo:

Edad, raza negra y amarilla (DM como No DM)

Prevalencia en mujeres DM es semejante varones

Mayor frecuencia de HTA , dislipidemia

>Duración de la DM (ECV aterosclerótica)

Antecedente previo de ACV

• Aumento de la morbimortalidad en DM con DCV

Evidencias sobre la asociación de la hiperglucemiaPostprandial y morbilidad y mortalidad cardiovascular

DECODEDECODE11

Pacific and Indean Ocean, 1992Pacific and Indean Ocean, 199222

Funagata Diabetes Study, 1999Funagata Diabetes Study, 199933

Whitehalt, Paris Helsinski Study, Whitehalt, Paris Helsinski Study, 1998199844

Diabetes Intervention Study, 1996Diabetes Intervention Study, 199655

The Rancho Bernardo Study, 1998The Rancho Bernardo Study, 199866

La hiperglucemia postprandial (HPP) se asocia con un La hiperglucemia postprandial (HPP) se asocia con un incremento del riesgo de muerte, independiente de la incremento del riesgo de muerte, independiente de la glucemia basal.glucemia basal.

La HPP duplica el riesgo de mortalidad.La HPP duplica el riesgo de mortalidad.

La intolerancia a la glucosa y no la glucosa basal alterada, La intolerancia a la glucosa y no la glucosa basal alterada, es un potente factor de riesgo de morbilidad y mortalidad es un potente factor de riesgo de morbilidad y mortalidad CV.CV.

La HPP se asocia a un aumento del riesgo de morbilidad y La HPP se asocia a un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad CV.mortalidad CV.

La HPP pero no la basal, se asocia con ECV. La HPP pero no la basal, se asocia con ECV.

La HPP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad CV en La HPP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad CV en más del doble.más del doble.

1) DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-21 / 2) Shaw JE, et al. Diabetologia 1999; 42:1050-54 / 3) Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999; 22:920-24 / 4)Balkau B, et al. Diabetes care 1998; 21:360-67 / 5) Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996; 39:1577-83 / 6) Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998; 21:1236-39

HIPERGLICEMIA Y MORTALIDADHIPERGLICEMIA Y MORTALIDADCARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de ayuno.ayuno.

Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no CV.CV.

La mayor cantidad de muertes se dió en sujetos con intolerancia a La mayor cantidad de muertes se dió en sujetos con intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas normal.la glucosa y glicemia de ayunas normal.

DECODE STUDY GROUP DECODE STUDY GROUP Arch Intern Med 2001Arch Intern Med 2001

Memoria celular post hiperglucemia

El ambiente glucémico provoca alteraciones

celulares que se perpetúan a largo plazo.

Aún después de un control adecuado. La

hiperglucemia permanece en la memoria de la célula

y es constantemente recordada (Memoria Metabólica).

TRATAMIENTO

controlar el peso, reduzca ingestión de sal, dejar de fumar, evitar el uso AINE

Opciones Terapéuticas

• Reducción de los F.R (Prevención)

Obesidad y la inactividad física

DM• Control glicemia

(memoria metabólica)• IECA• Revascularización

DM con IMA

• Control glicemico estricto (Infusión insulina)

• Tratamiento trombolitica

• Aspirina

• BB

• Revascularización

BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Mejora la glucemia y sus consecuencias metabólicas.

Propiedades antiinflamatorias

Disminuye la anaerobiosis del tejido miocárdico.

Corrige la hipercoagulabilidad:

Disminuye el tomboxano A2 y el PAI-1.

DISMINUYEMORBILIDAD Y LA MORTALIDAD

(DURANTE EL INGRESO Y A LARGO PLAZO)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DM EN PERSONAS CON COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

METFORMINAMETFORMINA

Actualmente se ha comunicado reducción de la mortalidad CV Actualmente se ha comunicado reducción de la mortalidad CV

asociado al uso de metformina asociado al uso de metformina versusversus con el uso de otro con el uso de otro

antidiabéticos orales. antidiabéticos orales. (*)(*)

Estudios poblacionales en diabéticos con IC, demostraron que los Estudios poblacionales en diabéticos con IC, demostraron que los

tratados con metformina sola o en combinación presentan menortratados con metformina sola o en combinación presentan menor

mortalidad y por todas las causas versus SU. mortalidad y por todas las causas versus SU. (**)(**)

El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalización El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalización

por IC. por IC. (***)(***)

(*) Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Arch Inter Med 2008; 168:2070-2080.(**) Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708.Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708. (***) Eurich DT, McAlister FA, Blackbum DF, Majundar SR, Tsuyuki RT, Vamey J, et al. BMJ 207; 335:497.

Rol de la EnfermedadVascular Periférica

• Relacionadas a la duración de la diabetes

• 4-6 veces más prevalente en pacientes

diabéticos entre 45-76 años

• Ocurre en edades más tempranas

• Son mas agresivas

• Más probable de conducir a amputación

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICAINSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Clínica Diabéticos No diabéticos

Frecuencia, edad y Más común, paciente Menos común,

evolución más joven, paciente más

evolución más evolución menos

rápida rápida.

Varón/Mujer 2:1 30:1

Oclusión Multisegmentaria Segmento único

Vasos adyacentes a Afectados No afectados

la oclusión

Colaterales Afectados Generalmente

Unilateralidad/bilateralidad Bilateral Unilateral

Vasos afectados Tibiales, peroneos y Aorta, iliaca, femoral

vasos pequeños

Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3% Significativamente con la amputación menor

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICADETECCIONDETECCION

SINTOMAS: Claudicación Intermitente:Dolor con distancias largas: más de 500 m

distancias medianas: 200 a 500 mdistancias cortas menos de 100 m

Dolor localizado en :glúteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral )pantorrilla ( fémoro-poplitea )

Pies fríos.Dolor nocturno en pie o piernaDolor en reposo de los mismos.Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colganteRubor del pie colgante.Coloración oscura de algún dedo.

SIGNOS: Disminución o ausencia de pulsos:Dorsal pedioRetrotibialPopliteoFemoral

Palidez del pie al elevarlo.Llene venoso retardado al bajarlo: más de 25 segundosAtrofia del tejido subcutáneo.Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.Piel lustrosaPérdida de vello en dorso de pie y dedos.

ULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICOULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICO

PIE DIABÉTICO PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONESCLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

1 2 3

A. Úlcera previa Lesión superficial Lesión penetrante Lesión penetrante

curada hasta tendón hasta hueso

B. Infección Infección Infección Infección

C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D. Infección e Infección e Infección e Infección e

isquemia isquemia isquemia isquemia

Texas Univ. Classif.Diabetes Care 21,855-9.1998

• Síntomas de claudicación intermitente o dolor al reposo• Ausencia de pulsos pedios, tibiales posteriores• Temperatura y coloración de la piel (rubor de pendencia)• Llenado capilar, ausencia de vellos, cambios distróficos en

los músculos ínteróseos . • Engrosamiento ungueal, micosis• Índice de presión tobillo/brazo > 0.9 (normal)• Ulceras en sacabocado

Evaluación vascularEvaluación vascular

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

EVALUACION DE LOS PULSOS

Rubor de la piel, ulceras en sacabocados, ausencia de vello

EVALUACION DE LA ISQUEMIAEVALUACION DE LA ISQUEMIA

Examen clínico meticuloso Pruebas arteriales:

• Indice maleolo - braquial• Doppler• Oximetría transcutánea regional (Te PO2)

• Ultrasonido Doppler color• Arteriografía (convencional - Por sustracción digital• Cateter IV de imagen ultrasónica• Angioscopia de fibra óptica

Prevención de Amputación

• Los mayores avances en salvar el pie y la

prevención de amputación han resultado de:

– Manejo Multidisciplinario

– Cuidado podiátrico

– Educación a pacientes y proveedores

– Cirugía vascular : by pass extremo distal

– Innovaciones en curaciones de heridas